医保经办机构竞争性机制构建论文

摘要：医保经办机构作为“天然”的政府垄断性事务经办组织，随着医保制度的改革完善和“全民医保”时代的来临，其缺陷和弊端日益开始暴露出来。在医疗卫生体制深化完善的过程中，特别是伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医、保、患三者关系也面临重构。在这样一个新形势下，医保经办机构需要引入竞争机制，通过探索第三方托管、发展非营利性医保机构和鼓励跨统筹区经办等形式，打破垄断，优化经办，提升能力，构建和谐。

关键词：医疗保险；经办机构；竞争；第三方托管；非营利性

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中引入“竞争”的理念，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。政府购买医疗保障服务彰显了我国政府职能正在向服务型政府的转型，是提高政府投入效率，让群众得实惠的有效措施。《意见》前瞻性的理论指引表明：只有将医保机构推向市场，走有竞争的改革之路，才能提升经办机构能力，提高政府的投入效应。

一、我国医保机构“无竞争”下的经办弊端在我国，由于医保制度改革推进的时间不长，社会医疗保险经办主要由医保部门具体行使政府的“公共职能”，尚不具备“市场化”特征，一直处于“没竞争”、“不敢竞争”的天然优势中，从某种程度上说，医保经办机构就顺势成为了一个“天然”的垄断性事务经办组织。随着我国城镇职工、城镇居民和“新农合”等医疗保障制度框架的构建，公平和效率已逐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准，参保人员维权意识和多样化需求的加强，使得医保经办机构依赖于“行政”的管理手段已不能适应服务需求，弊端逐渐显现。

1.1服务理念差医保经办主要是由政府部门的对外服务窗口具体负责，明显带有一定程度的“机关病”：一是窗口设置不合理。经办服务根据职能划分，无法均衡各窗口的业务量，导致了部分窗口闲置，部分窗口忙碌，“排队等待”现象屡见不鲜。二是业务流程不透明。经办流程只停留于单位内部或个别人员清楚，没有建立告知和审核制度，大部分单位需要依靠专人负责具体经办，增加了企业运行成本。三是经办手续繁琐。没有建立有效的经办资格认可制度，所有业务经办均需申请后加盖单位公章，利用网络资源进行经办和支付的手段更是没有应用普及。四是服务手段单一。医保经办没有实行精细化管理，没有针对不同的群体设置不同的服务方式，无法满足社会各类人群的服务需求。

1.2运行效率低一方面经办服务缺乏工作模型研究。岗位设置和部门职能未能按照实际需求设计，往往都带有一定的常规性，导致关联业务常常涉及多个部门，不便于参保人员的业务经办。而且单部门办理时还存在着工作时限的制约，使得业务办理难、效率低下。另一方面人才培养缺乏有效的激励机制。经办机构往往不注重人员技能的培养，使得多数人员技术单一，综合服务能力较差。再加上没有有效的激励措施，服务缺乏主动性和积极性，导致经办队伍专业化不足，人员素质普遍不高，经办机构“养人办事”现象严重，工作效率比较低。

1.3制度不科学制度设计时，没有通过前瞻性理论研究和实际的精算测算，使得制度之间衔接不够医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。

1.4责任不到位根据医、保、患三方博弈论，各方只有在履行好各自的职能的基础上，才能达到利益的最大化，达到一个相互制约的平衡关系。但是现实领域中，由于医保经办机构在行使政府监督和干预职能上还存在着不同程度的责任缺失，导致了该平衡的破坏，朝着有损参保人员利益的方向倾斜，参保人员对医保的怨言颇多，不利于医保工作的开展。

二、医保经办机构竞争性理论在我国，医保经办机构作为政府的对外服务部门，其主要职责就是医疗保险的服务和经办，伴随服务的医保制度安排及政策成为医保经办机构的核心任务，服务能力包括：（1）医保各项事务；（2）医保制度的理解与宣传；（3）协调供需双方的意见；（4）服务的人本性和对故障的处理。从组织行为学的角度看，一旦组织目标确定后，如何通过组织和个体行为去实现目标，就成为了医保经办机构价值观的体现。目前我国医保经办机构由于存在着政府经办的优越性和单一经办的垄断性，其行为的无可替代导致了政府应有价值难以体现，要从根本上改变这种现象，必须建立有效的竞争机制，将医保经办机构参与市场竞争。

2.1医保经办机构参与竞争的内涵所谓的“竞争”从经济学上是指经济主体在市场上为实现自身的经济利益和既定目标而不断进行的角逐过程。从定义上可以看出，“主体”和“市场”是竞争行为的关键点。当医保机构参与竞争后，原有的医、保、患三方博弈的平衡必将被打破，“经办市场”将替代医保的主体位置参与平衡关系的重构。从医保机构开放竞争的范围上来看，可以将竞争分为完全竞争和竞争经办。理想状态下的完全竞争，医保机构采取购买服务的形式将经办服务委托给第三方，本身不再参与任何经办，只承担制度政策层面的相关工作；而传统意义上的竞争经办，医保机构只是分出部分业务参与竞争，其本身仍然承担了行政和经办的双重职能。当然，竞争经办只是一个过渡性政策，完全开放的竞争才是医保机构参与竞争的最终目标。经办机构可以通过逐步开放部分竞争性经办的方式，淡出经办市场，回归单一的行政管理，但是在过渡期间，医保经办机构将作为市场的洞察者和业务的经办者，其责任的履行要求将更为严格。

2.2国外经办机构参与竞争的经验医疗保险经办作为政府公共职能的一部分，其社会性决定了政府必须参与管理，但是如何通过经办促使各方利益的最大化，这是医疗保险制度发展道路上一个难点。作为医疗保险制度的先行者，国外医保经办机构也经历了单一经办到竞争经办的过程。各国在制度的执行初期，也只允许按照原始设计进行单一经办，但是随着改革的不断深入，决策者们逐渐发现医保经办的垄断阻碍了制度的发展，因此纷纷引入了竞争机制。英国在NHS体系中引入了市场竞争机制，允许国民健康体系中的购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。

2.3我国医保经办机构参与竞争的意义

2.3.1管办分开，有利于强化政策制度并提高其执行力。

医保经办机构一旦参与竞争，其经办的主体职能都将从政府举办的医保经办机构向经办市场过渡，医保机构行政职能将与经办职能分离，实现政事分开、管办分开，有利于促进经办机构集中精力于政策制度的制度及服务工作，把握政策和制度的执行情况，制定正确的调控措施。

2.3.2有利于更好地履行“第三方”角色。脱离了经办的医保机构只是作为政策层面的制定者和监督者，其本身不存在与经办市场和医疗机构职能交叉的经办利益，具有相对的独立性和排外性。在这种情况下，医保经办机构才可以真正地履行好“第三方”责任，打破不合理现状，维护并优化医保环境，最大限度地挖掘经办市场潜力，规范经办市场和就医市场。

2.3.3有利于更好地构建医保患和谐。从目前医保之间的关系上来说，作为提供医疗服务的公立医院也是作为一个非营利事业组织而存在，医保经办机构作为政府组织的管理方，更多是依赖行政手段管理；深化医改后，伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医院和医保经办机构之间将成为平等的主体，医、保、患三者关系将面临重构，有利于促进和谐关系的提升。

2.3.4有利于提升经办机构管理服务能力。一直以来，医疗保险经办机构作为“天然”的垄断性事务经办组织，“干好干坏一个样”的思想早已根深蒂固，机构本身不存在任何的外来竞争危机，因此，其在服务质量和服务效率的提升上没有主动性和积极性。竞争机制的引入，经办机构这一“天然”的垄断性经办优势将不复存在，随着危机感的增强，必将诱发“鲶鱼效应”，对管理服务能力的提升起到积极的作用。

三、推动我国医保经办机构竞争性重组的措施我国医保经办机构竞争性重组的内涵是要通过市场行为打破其“天然的垄断性事务经办”这一优势，重构医保经办市场各主体间的平衡。基于此，在竞争范围的设计上，要充分考虑目前政府经办的现状，逐步开放医保经办市场，探索通过第三方托管、发展非营利性医保机构和鼓励跨统筹区经办的方式，走有竞争的医保经办管理之路；在竞争环境的营造上，伴随医药卫生体制改革的形式，营造“管”“办”分离的改革氛围，确保经办市场的正当竞争。

3.1开放商业性托管商业性托管作为“第三方托管”的一种形式，就是将医疗保险的经办一揽子打包给第三方的商业经办机构经办。

在这样的模式下，社会医疗保险经办机构作为医疗保险政策的制定者和医疗保险经办的托管者，不参与医疗保险其他环节的经办；商业健康险公司作为托管的主体，承担着经办服务的主要责任。托管范围上，一是可以选择制度框架内的部分医疗保险险种；二是可以选择对社会医疗保险保障范围外的待遇的提高（图3中A~F部分）；三是可以对医疗服务各个环节费用监管责任进行托管，在托管谈判下用团购的手段降低成本。

商业性托管虽然可以通过谈判的手段降低管理成本，但是在具体经办过程中，必须考虑社会保险给商业保险经办带来的几个特殊问题：（1）商业健康险公司的经办力量问题。目前国内商业健康险公司团险的健康险部分重点还是放在对保险市场的拓展上，真正的专业经办人员却不多，就按普通的市级健康险公司来说，一般只有1~2名人员，这显然无法承担起医疗保险庞大的经办压力。（2）商业经办的税收问题。一旦医保经办主体变为经营性质的商业健康险公司，就须向国家纳税，而医保基金支出根本不应存在“中间环节”，在税收和基金管理的双重要求下，税收问题也将成为承办机构的障碍。如果借鉴公立医院的经营方法，将托管主体确定为财务独立的非赢利性保险机构，政府财务审计的要求也无法匹配。（3）政府经办机构人员的处理问题。管办分开也将使得政府经办机构职能变为单一的行政管理，原享受政府预算的事业单位人员的价值取向缺失，如何实行人员分流也必将成为改革的又一难点。公务员之家:

3.2发展民办非营利性医保机构根据国外医保机构的经验，新兴的非营利性医保机构将是未来医保机构竞争的生力军。鉴于民办医保机构的非营利性，经办机构必须满足3个条件：（1）经营的目的是为了压低其他经办机构的成本而不是为了获取利润；（2）经办的主体可以是企事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人，但是任何单位和个人不能因为出资而拥有经办机构的所有权；（3）经办资金来源于医保基金的财政专户的转账，任何结余资金不得向出资者分配，清算后的剩余资金应继续用于其他医保经办。政府可以通过“医保交易所”这一非政府组织，提供包括服务、沟通、评价和考核等环节，审核民办非营利性机构的经办资质，提供经办机构的预警监控，同时负责财务账目的审核和结算。

民办非营利性医保机构不同于其他医保经办机构，有权豁免营业税和单位所得税，有权额外收取其他部分费用，但是在运行中要建立健全相关的法律机制，防止披着“非营利”的外衣而出现的“合法的”谋利；要提高经办人员素质，杜绝官僚主义，确保“非营利”机构的“志愿性”经办；要明确目标、摆正单位性质，要靠“办事养人”而非“养人办事”，最大限度节省经办成本，从而达到压低经办费用目的。同时医保经办机构或者中间组织（医保交易所）要加强机构运行监督，保护参保人员的合法利益。

3.3鼓励医保机构跨统筹区经办医保机构的跨统筹区经办从商业角度上来说也是“第三方托管”的另外一种表现形式，只是托管的主体仍然是政府部门。从行为方式看，政府部门工作人员普遍缺少工作的积极性和主动性，导致了许多服务不到位的现象。医保跨统筹区经办将打破这一格局，管理好和经办优的经办机构可以接管其他地区的经办业务，在行业内部形成竞争。同时，将工资与绩效挂钩，也能充分调动工作人员的积极性。医保机构的跨统筹区经办不仅有利于推动实现国家提出的“提高医疗保险统筹层次”的要求，为未来更大范围的统筹奠定基础，而且也必将成为政府绩效工资改革的一个突破口，对机关事业单位改革将产生深远影响。

在鼓励医保机构跨统筹区经办时，要针对经办方向出台鼓励措施。目前国家提出的“提高医疗保险统筹层次”在一定意义上指的是由上级经办部门统筹下级经办，而不是下级统筹上级或者在平级地区之间的统筹，这无疑是对跨统筹区经办造成了一个不可跨越的鸿沟，而且一旦实行全国或省级统筹，跨统筹区经办也将成为无效行为。因此鼓励医保机构跨统筹区经办就必须明确根据经办情况来决定“统筹点”，而不是单单依靠行政级别决定统筹方向。

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