胃食管反流病治疗研究论文

【关键词】GERD抑酸Hp根治胃失和降

胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的一组临床症状和食管的组织损害。主要表现为烧心、反流、胸骨后疼痛三大症状。酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)[1]。通过内镜观察食管黏膜是否有破损,可分为内镜阳性GERD(即RE)和内镜阴性GERD,后者又称非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdiseaseNERD)。内镜检查可以对RE进行确诊,并评价食管炎的程度、以及是否存在Barrett’s食管（BE）。在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论并通过的关于GERD的亚太共识中,认为胃镜是诊断NERD的金标准。1/3的GERD病人有食管黏膜破损,可以通过常规内镜检出[2]。GERD的发病机制比较复杂，目前尚未完全明确。近年来，随着医学界对胃食管反流病的研究的深入，治疗取得了较好的疗效。

1西医药治疗

抑酸治疗是该病的主导措施,一般分为初始治疗和维持治疗。在初始治疗中,抑酸剂以质子泵抑制剂（PPI）为首选药物,奥美拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑是最常用的质子泵抑制剂,既可迅速缓解症状,又可减轻反流物对食管黏膜的损伤,尤其适用于伴有糜烂性食管炎的患者,维持治疗是巩固疗效、预防复发的长期策略,也是达到长期控制症状、预防并发症及临床治愈的现实途径。因为GERD是一种时发时愈的慢性疾病,一般初始治疗缓解,但停药半年后复发率可达80%左右，故通常均需要采取维持治疗。可根据患者的病情,个性化的分割应用PPI原剂量或减量进行间歇性或按需治疗[3]。如反酸、反食特别严重甚至呕吐者，应用促动力药物可迅速抑制症状，此类药物主要有甲氧氯普胺,为多巴胺受体拮抗剂,可以使下食管括约肌压力升高,促进胃排空,但其可进入血脑屏障引起椎体外系反应。多潘立酮为外周性多巴胺拮抗剂,能增强食管下括约肌张力促进食管和胃排空,无椎体外系反应。西沙比利为5HT受体激动剂,可加强并协调胃肠运动,防止食物滞流与反流,加强胃和十二指肠酸的排空，但因其临床试验发现易引起心律失常，现已被作用机制类似但副作用相对较少的莫沙比利取代。对于GERD引起的糜烂、溃疡者,可联合胃黏膜保护剂，具有明显保护胃及食管的黏膜作用,并可轻度抑制胃酸分泌，磷酸铝凝胶及铝碳酸镁是治疗GERD中最常用的黏膜保护剂[4]。总的来看,西药对快速改善该病的反流症状并长期巩固之,具有较好的疗效,但还存在不少问题。因长期服药，其毒副作用可导致肝损害。药物长久使用会导致敏感性下降，必须加大剂量才能抑制反流症状。且约有20%～30%的GERD患者虽经标准剂量的PPI治疗后,却无任何疗效反应,症状持续不能缓解。分析其原因有:①与个体差异性有关；②与内脏高敏感有关；③存在非酸反流和夜间酸突破。也就是说,有将近1/3或1/4的患者,西医尚无有效的治疗方法[3]。

2关于Hp根除

治疗GERD是否要根除Hp目前无定论[5]，Hp感染可能对食管具有“保护”作用,而且可以提高抑酸药物的抑酸效果;另一方面Hp感染阳性的GERD患者长期维持质子泵抑制剂治疗有可能导致胃腺萎缩。因此,临床应从整体观念出发,因地制宜地结合患者的实际情况选择Hp根除治疗。若GERD患者合并有中、重度胃炎(包括萎缩性胃炎)、消化性溃疡、食管黏膜相关淋巴组织淋巴瘤者,Hp根除治疗是十分必要的。对于食管癌高发区、食管病变严重及无其他已经确认根除指征的患者可以不予处理。而对于胃癌高发区、具有胃癌家族史并有其他根除指征的患者应该予以根除[6]。欧洲幽门螺杆菌研究组建议对GERD患者感染的Hp进行根除治疗,同时也指出根除治疗并没有强有力的科学根据。诱发GERD的因素较多,包括生活、睡眠、情绪、药物刺激等。对于GERD患者中Hp镜检阳性者，Hp真正根除后GERD的复发率可显著降低这一事实已被临床普遍认可[4]。由于大多数抗菌药物在胃内低pH环境中活性降低,不能穿透黏液层到达细菌部位,因此迄今为止尚无单一药物能有效根除Hp,因而发展了将抑酸分泌药、抗菌药物或协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。根除Hp的治疗方案大体上可分为一种质子泵或一种胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的两种,组成3联疗法,对初次治疗失败者,可用质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗生素药物的四联疗法。

3中医药治疗

GERD以烧心、反酸、胸骨后或心窝部烧灼样疼痛及间隙吞咽困难为其主要症状，属于中医“吞酸”、“呕吐”、“胸痹”、“胃脘痛”、“噎膈”等范畴。多由寒热食滞等诸邪内阻,导致脾胃虚弱,兼之肝郁气逆,引起脏腑失调、胃失和降上逆所致。其病机主要与肝失疏泄，胃失和降有关，治疗多以疏肝理气，和胃降逆为主。蔡淦[7]认为，本病为本虚标实之证，主要因脾虚肝失疏泄，肝火挟浊邪上泛引起，以健脾和胃，疏肝清热为基本治法，用党参、白术、茯苓等健脾益气，柴胡、佛手、枳壳疏肝理气，半夏、陈皮燥湿化痰，连翘、蒲公英清热泻火，黄连、吴茱萸辛开苦降，降逆止呕，诸药合用，则标本兼顾，共奏扶正祛邪，升清降浊之效。承伯钢[8]认为，中医辨证本病须抓住“气”字,治疗上重视脾、胃、肝三者的关系,强调“以气相求,复运气机”,把握“滞”、“虚”两端,临床上可见肝胃不和，中虚气逆两型，“以气相求,复运气机”乃本病治疗之基本原则，前者运用疏肝和胃之法无疑,药用旋复花、代赭石善开结气、重镇降气,使胃气下行;半夏、陈皮和胃止呕;枳壳、厚朴理气通下,有提高胃动力之效;左金丸清肝泻火,抑酸生肌；后者以气虚为主者,宜益气健脾,和胃降逆,选用四君子汤加陈皮、砂仁、薏苡仁、枳壳、刀豆子;若病情转至虚寒,可选用黄芪建中汤;若有水饮内生者,可加炮姜、白术、白芍,重用茯苓、泽泻。赵荣莱[9]认为，本病的总病机为胃失和降,胃气上逆。宗东垣之法,在辨证论治的基础上从调理脾胃升降功能着手,并配以宽胸快膈之法,每获良效。常用苍术健脾、运脾以升清;瓜蒌宽胸,利气,散结;合吴茱萸、丁香宽展胸阳,温胃散寒;配黄连为左金丸意,吴茱萸、黄连之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒热兼济以降气止嗳;气滞胸膈为本病必有证候,故用木香、梭罗子理气宽胸;香附生用上行胸膈;青皮疏肝泻肺、破滞气,治冷膈;石斛生津,反佐以制丁香、吴茱萸之辛温。万麟[10]等应用旋覆代赭汤加味，基本方:代赭石、生姜、旋覆花各10g,人参、吴茱萸、炙甘草各6g,半夏、黄连各9g,大枣4枚,煅瓦楞子、乌贼骨各12g,1天1剂,水煎,分2次服，治疗41例，总有效率90.2%。王杰[11]等应用降逆和胃法治疗GERD，主要药物为吴茱萸、旋覆花、代赭石、川黄连、法半夏、柴胡、炒白术、海螵蛸等，治疗36例,总有效率83.33%。此外，还有中医膏剂、擦剂、药膜等剂型治疗本病的报道。

目前，GERD还没有一个统一、公认的中医辨证分型方法和标准,不利于进行大规模的临床疗效观察，临床医师常根据自己的经验来辨证分型、选方用药。临床报道诊断和选例标准过于笼统,疗效判定标准不统一,不利于本病的准确诊治。制定符合中医辨证理论,切合临床实际的辨证分型方法和标准，以提高中医药治疗水平，加快中医药现代化进程。

【参考文献】

1万远太,王天才.胃食管反流病的诊断.实用医院临床杂志,2004,1(3):45

2李艳波,朱朝阳,梁健.胃食管反流病的诊断研究进展.重庆医科大学学报,2006,31(5)779782

3危北海.胃食管反流病中西医药治疗的现状和展望.北京中医药,2008,27(3):163164

4顾法欣.胃食管反流病的药物治疗及进展.菏泽医学专科学校学报,2005,17(2):8284

5冯桂建,胡伏莲.幽门螺杆菌与胃食管反流病.胃肠病学与肝病学杂志,2002,11(2):104109

6姜跃龙,刘新光.幽门螺杆菌与胃食管反流病研究进展.中国综合临床,2005,21(12):11471149

7刘群.蔡淦治疗胃食管反流性疾病经验.上海中医药杂志,2005,39（8）：2728.

8邓聪,任敏之.承伯钢辨治胃食管反流病的经验.四川中医,2006,24(6):67.

9翟军鹏,李晓宁,陈誩.赵荣莱教授治疗胃食管反流病经验.北京中医药,2008,27(1):1920

10万麟,董蕊,牛卓娅.旋覆代赭汤加味治疗反流性食管炎41例.陕西中医，2005，26（1）：5859

11王杰,周伟星,梁健忠.降逆和胃法治疗胃食管反流病36例.实用中医内科杂志,2005，19（5）：460