颌面全麻病人术中护理思考

全麻术中知晓是指全麻后患者能回忆起术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中患者意识存在的标志，是全麻的并发症［1］。现代全麻技术的可控性和安全性虽已大大提高，但并不能完全避免并发症发生，虽然术中知晓的发生率并不高，但知晓所致的心理应激或不愉快的精神刺激可能对患者身体和精神造成明显的伤害，甚至可能产生创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）等严重的不良后果［2］，近年来，术中知晓越来越受到医护人员的关注，预防其发生仍是一项十分重要的工作。

1资料与方法

1．1一般资料

随机选取2011年1～9月颌面外科全麻下行择期手术的患者330例，男198例，年龄16～72岁，女132例，年龄18～65岁。入选标准：无精神疾患，能进行正常的汉语交流。全麻诱导用药：咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯、异丙酚、阿曲库铵，术中瑞芬太尼、异丙酚靶控输注和七氟醚维持，202例鼻腔气管插管，128例口腔气管插管，所有病人术中均未进行神经电生理监测。

1．2方法

术后1～3d内以问卷形式随访一次，按文献［3］的方法，对每个病人均按顺序询问5个问题：①您记得进入手术间了吗？②您记得护士给您扎针吗？③您在手术间睡着前记得的最后一件事是什么？④您醒来记得的第一件事是什么？⑤在这两件事之间您记得发生了什么事吗？对于可疑知晓的病人，进一步询问知晓的内容，包括感觉（听觉、视觉和疼觉）、运动功能情况、精神反应等，并与主管麻醉医生核对知晓内容的真实程度，推测术中知晓可能的发生时间。参照Sandin等［4］的方法，将术中知晓的诊断标准分为3类，A类：肯定的知晓，该类病人能明确地回忆起术中发生的事件。B类：较肯定的知晓，随访护士确信病人回忆的内容是真实的，但未能找到明确的证据。C类：可能的知晓，病人自诉有术中知晓发生，但不能回忆起具体的内容。

2结果

随访的330例病人中，4例有术中知晓，知晓率为1．2％，其中1例感知疼痛，同时还能听到医师谈话，发生在缝合皮肤时；2例在手术准备结束时仅听到医务人员谈话；1例仅有做梦感，但对内容记忆不清，不同手术类型病人术中知晓发生率见表1。

3术中知晓发生的原因及护理措施

3．1术前访视

有研究表明，术前焦虑将增加手术过程的危险性和术后并发症发生的概率，也可能增加发生术中知晓的概率。所以术前护士应积极探视病人，主动与患者进行思想交流及沟通，回答患者提出的各种问题，从而有针对性地对病人进行疏导、劝慰，询问患者既往有无麻醉知晓发生史。可将手术室环境拍成相册，让病人充分了解手术间环境及某些大型医疗设备，将某些手术特殊体位引起的术后不适告知病人，以缓解患者紧张、恐惧、焦虑心理，避免发生术中知晓给患者造成心理阴影。

3．2麻醉诱导中护理

麻醉诱导期间可能由于病人紧张、焦虑或麻醉深度不够会导致术中知晓发生增加，因此手术当天最好由术前访视患者的护士担任巡回工作，患者进入手术室护士应亲切、热情、友好、微笑的对待，这样会给患者以安全感并消除其疑虑。在施行麻醉前护士应为患者创造一个舒适安全的环境，关闭手术室的门，停止谈话，保持安静。麻醉诱导中，护士应在患者身旁，给患者以精神上的支持，减轻患者心理上的恐惧，麻醉诱导不宜过浅，如遇到插管困难时，应提醒麻醉医生增加麻醉诱导药或吸入麻醉药的剂量，从而可减少术中知晓的发生。

3．3术中护理

因麻醉医师过早停药使麻醉过浅，麻醉用药量的相对不足，麻醉深度不够，从而导致术中知晓增加，因此护士应认真配合麻醉医生，通过每分钟通气量、心血管体征、眼征、皮肤体征等进行麻醉深度的判断。各项操作动作要轻柔，把设备报警声调为最低音，减少设备发出的噪音，保持手术环境的安静。在切皮、深部探查、创面冲洗等较强烈刺激操作时，提前提醒麻醉医生，适量追加镇痛药以加深镇痛作用。把患者都看作具有不同程度记忆能力的人，提醒参与手术的人员在术中不要谈论与手术无关的话题，因为在一定的麻醉深度下，听觉仍可能存在，更不要评论患者或谈论患者的隐私，尤其对一些恶性肿瘤及一些破坏性的手术和预后不良的患者更加要注意，一些伤害性的言论如果被病人记住，对医生和病人都会产生不良的结果，患者知晓后也会产生一系列的生理心理上不良反应，不利于患者的康复。

3．4术后随访

术后1～3d内护士应及时回访，了解病人是否有术中知晓，如发现病人有知晓，应对病人进行充分解释，提供机会让他们同医务人员交谈，可预防或改善术后应激紊乱。同时要做好病人家属工作，使病房环境保持安静，排除外界干扰因素，让病人充分休息，避免睡眠模式改变。也可以应用音乐疗法，让患者欣赏自己喜欢的音乐，这样可以放松心情，缓解交感神经的过度紧张，抑制各种压力反应。术后给予充分的镇痛，减少疼痛应激引起的恐惧、焦虑、抑郁等不良心理反应。对于出现谵妄的病人要避免自伤或伤害他人，指导病人早期行疼痛治疗、吸氧治疗以控制应激反应。

4讨论

全麻术中知晓是一种严重的全麻并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍。近年来逐渐被大家重视，但是目前对其认识和研究还不完全，存在许多需要进一步改进之处，因此护士应做好术前访视，麻醉诱导中注意保持环境安静、友好热情的态度可减轻患者的焦虑和紧张，配合好麻醉医生的麻醉工作，术中不谈论和手术无关的问题，术后及时做好回访。我们应提早发现及预防，再辅以有效的术中监测来避免或减少术中知晓的发生。患者在手术当日，护士应充分了解患者的需求，对患者给予真心的关怀，让患者回忆起自己在手术室的经历时，不是痛苦、无助，而是充满人情味的温暖回忆。应充分重视术中知晓对患者的影响，整个手术过程，患者应在良好的睡眠状态中度过，如此才能积极消除术中知晓对患者的不良影响，使患者平安度过手术期，以利于患者术后的康复。