股骨交锁髓钉瞄准器术中变形移位探讨论文

【关键词】股骨交锁髓钉瞄准器股骨交锁髓内钉固定于股骨干骨折具有抗压应力及旋转应力强、可早期活动、应力遮挡小、适用范围广等优点，已广泛应用于临床，取得了良好的临床治疗效果［1，2］。但手术操作中常常因瞄准器变形移位，导致压杆不能准确压在髓内钉上或远端锁钉交锁失败而影响手术。本研究通过分析我院2001年10月至2007年8月使用股骨交锁髓内钉治疗股骨干骨折共146例手术，探讨术中瞄准器变形的原因及对策。医学论文网1资料与方法1.1临床资料我科于2001年10月至2007年8月使用股骨交锁髓内钉治疗股骨干骨折共146例，其中男105例，女41例；年龄18～79岁，平均35.4岁。应用Orthofix交锁髓内钉22例，改良的Orthofix交锁髓内钉124例，均为带有三维瞄准器的交锁髓内钉。1.2方法5例患者因合并有其他损伤而采用全麻，其余患者均采用硬膜外麻醉。早期45例采用平卧位，后101例采用健侧卧位。8例采用闭合复位，138例采用小切口切开复位。骨折复位后，取大转子上纵行切口，以梨状窝为入钉点，依次扩髓，扩髓至比髓内钉大1mm，用近端扩髓器扩股骨近端。将选好的髓内钉推入髓腔内，在瞄准器引导下先安装2枚远端锁钉，后安装近端锁钉，再安装髓内钉钉尾帽，检查骨折复位及内固定情况，满意后冲洗、关闭切口。为避免瞄准器变形，2005年12月我科在原手术操作常规的基础上对手术另作如下规范：瞄准器各关节部位上紧；患侧髋关节稍内收以免过度压迫瞄准器上段，必要时扩大髓内钉入钉处的切口以减小髋部软组织对瞄准器上段的压迫；钻孔及上钉时要避免外力使瞄准器变形；压杆处皮肤切口要能同时容纳一个指头探入，以确保钻孔在股骨前面平坦部位；钻压杆孔及锁钉孔的钻头要锋利，钻时要避免在钻头上施加过大的压力，钻孔时可置一手指在套筒外来判断钻孔时是否发生滑移。在钻孔后上钉前要确定钻孔位置准确无滑移。2结果本组共146例手术，手术时间55～265min，平均132min；出血量300～1400mL，平均560mL。共有24例术中因瞄准器变形移位而导致操作失误，其中7例因瞄准器上段受压致瞄准器上段与髓内钉接合部向内成角，压杆向内移位，致压杆不能准确压在髓内钉上；15例因钻压杆孔时钻头在股骨上滑移导致压杆移位；2例因钻远端锁钉孔时钻头在股骨上滑移导致锁钉孔移位。全部病例在纠正变形移位原因后顺利完成手术。我科于2005年12月制定了避免瞄准器变形移位的手术操作规范，此前共手术95例，2005年12月以后共手术51例。术中瞄准器发生变形移位致操作失误的病例分别为21例和3例；平均手术时间分别为148min(55～265min)和102min(55～185min)；平均的出血量分别为576mL(400～1400mL)和529mL(300～1200mL)。统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，结果显示，两组在手术时间及操作失误的发生率上有显著差异(P＜0.05)。即通过规范手术操作后，手术时间明显缩短，因瞄准器变形而导致操作失误的例数减少。3讨论在使用交锁髓内钉对股骨干部位进行内固定时，远端锁钉的置入是较为困难的。瞄准器的设计就是为了解决锁钉置入髓内钉锁孔难的问题。瞄准器的作用机制：在三维空间上，瞄准器长杆与髓内钉连结，调节瞄准器的长度与所用髓内钉型号一致，即可确保锁钉的长轴与锁孔的长轴平行并在同一平面上，通过瞄准器压杆对髓内钉的挤压使两长轴重叠，达到引导锁钉准确置入髓内钉锁孔内的目的。但由于瞄准器是多关节组合而成的一个器械，关节部位在受到外力影响时可能发生变形，钻头套筒与瞄准器杆结合部位也容易发生变形移位。这些变形移位会导致压杆不能准确压在髓内钉上或不能将远端锁钉置入髓内钉锁孔内，从而影响手术的顺利进行，甚至导致远端锁钉锁入失败。术中瞄准器变形主要分为三个部位的变形移位：a)瞄准器上段受压发生的内收变形；b)置入压杆时发生变形移位；c)置入锁钉时发生变形移位。瞄准器上段由于受到股骨上方的软组织压迫，瞄准器与髓内钉结合部位可能发生向内成角，导致瞄准器内收变形，压杆的位置相应内移，而从髓内钉的内侧穿过，不能准确压在髓内钉上。因此术中患侧髋关节要尽量保持在稍内收体位，如发现髋关节外上方软组织较厚，对瞄准器上段压迫明显，可扩大入钉处的切口以减小压迫移位。由于医生为了避免扩大切口而导致手术创伤过大，置入压杆前对这种变形又无较好的判断方法，因此这种变形往往在压杆未压住髓内钉或置入锁钉失败后才发现。我科2005年12月后发生的3例术中压杆失败病例均因这一原因而起。术中出现压杆或交锁失败后，首先要检查压杆部位和锁钉置入部位本身有无变形移位，如排除了这两个因素，则要考虑瞄准器上段受压变形移位的情况，并通过上述方法解决。置入压杆时发生移位是瞄准器变形移位影响手术进程最常见的原因。导致压杆滑移的主要原因是套筒未置于股骨前方平坦部位，钻孔时钻头顺股骨斜面滑移，导致压杆置入时发生偏差。另外切口太小并且不在套筒垂直路径上，软组织的压力亦可使套筒偏移，最后导致压杆置入发生偏差。压杆发生偏差不能压在髓内钉上即导致远端锁钉置入位置偏后而失败。解决办法是在大腿正中作长度约3cm的切口，用手指确定股骨正中的平坦部位，通过旋转髓内钉将瞄准器位置调整至压杆的股骨开口部位，正好在股骨前方的平坦部位，同时避免软组织对套筒的压迫。钻头要锋利，钻孔时要避免在钻头上施加过大的压力。钻孔后可再次用手指确定是否有滑移。通过采用以上方法，我科在手术中未再发生因这种移位而影响手术进程的病例。置入锁钉时变形移位的原因与置入压杆时发生变形移位的原因相似，也是因钻头的滑移或组织压迫套筒致其变形移位。由于置入压杆后，锁钉置入部位已确定，不可能通过调整将锁钉钻孔置入相对平坦的部位。因此钻头锋利更为重要，钻孔后要探查证实钻孔部位无滑移。切口应稍大，这样做不仅方便用手指去确定外套筒有无移位，还避免了软组织压迫套筒导致移位。股骨髓内钉的选择对瞄准器变形有一定影响，如髓内钉太短，压杆钻孔部位远离干骺端，此部位股骨前方为圆弧形，且皮质骨较厚，钻孔时常需施加一定外力，容易导致钻头滑移。因此，股骨髓内钉长度的选择应按照标准，其远端应在髌骨上缘与骨骺线之间。我科在规范手术操作之后，51例手术中仍有3例因瞄准器变形移位而导致压杆失败，术中按照以上原则及思路检查手术操作并作相应调整后，都迅速得以解决。许多作者对远端锁钉的锁入进行了分析研究，有些作者［3］认为髓内钉变形是瞄准器压杆不能准确压在髓内钉上及锁钉锁入困难的主要原因。24例在进行远端锁钉置入时出现操作失误，通过术中扩大切口，C型臂X线机辅助检查等方法寻找操作失误的原因，均发现为瞄准器变形移位所致。术中纠正瞄准器变形移位后，均顺利置入远端锁钉。我们认为由于髓内钉的硬度极高，本身不容易变形，髓内钉有一个与股骨相适应的弧形，当两者弧形不一致时会发生轻微变形，但其矢状面的变形可以用瞄准器的压杆得到很好的矫正。而其冠状面呈直线与髓腔相一致，更不易变形。由于髓内钉与压杆的接触面大于6mm，即使稍有变形，也不影响压杆准确压在髓内钉上。而瞄准器是多关节构造，受到外力容易变形。因此瞄准器变形移位才是远端锁钉锁入困难的主要原因，控制瞄准器的变形移位是远端锁钉置入的关键。我们的认识与陈滨［4］的观察结果是相似的。【参考文献】［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2002：686702.［2］KlemruKW，BornerM.Interlockingnailingofcomplexfractureofthefemurandtibia［J］.ClinOrthopRelatRes，1986，(212)：89100.［3］左进步，武勇，齐进如.带瞄准器的带锁髓内治疗下股骨干骨折(附55例报告)［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(2)：119121.［4］陈滨，王钢，郭刚.无影像增强系统下肢髓内钉远端钉瞄准器辅助置入75例分析［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：180183.