医药分业立法研究

随着我国医疗体制改革的不断推进，我国的医疗制度得到了相应发展。但是，目前患者看病贵、看病难的问题依然没有得到很好的解决。高昂的看病费用为患者及家庭带来巨大的经济负担，而药品价格虚高是导致看病贵的主要原因之一。基于此，探讨医疗保险制度背景下的医药分业立法研究，通过切断药品厂商、商和医生、医院之间的利益关系，对降低药品价格，规范药品合理使用，缓解患者经济负担具有积极意义。

一、医药合业制度弊端分析

（一）医药合业不利于药品的流通和合理药价的形成。药品自制药厂生产出来之后便开始在各种因素的影响下不断的流通，指导最终环节确定药品价格。在该过程中，药厂虚报药品生产成本、医药代表受贿、医疗机构为追求高利润提高医疗费用标准以及医生开处方时开贵药和收回扣等行为均对药品的最终价格产生影响［1］。也就是说药品自从进入市场流通之后，流通的每个环节医药主体为了追求最大利益均会抬高药品价格，而最终由患者来买单。药品的整个流通过程中整体来说包括6个环节，分别为药厂、商、经销商、流通企业、医院以及患者［2］。由于每个环节均会导致药品价格的上涨，因此药品定价不合理的主要因素之一便是药品生产销售流通环节太多。以阿莫西林为例，该药品在出厂时的价格仅为5元，中间一级和二级分别获得5元的提成，到医院后给医生处方回扣15元，药方统计费5元，此外医药代表还要扣除5元，还要留给医院12元的利润，最终患者购买价格为52元，高于出厂价格近10倍，见图1。基于该药品销售模式，患者本来应该为受到保障的弱势群体，反而成为利益损失受害者，严重违背我国医疗体制改革的目标。（二）医药合业制度下各主体难以形成健康的相互关系。医药合业制度中主要涉及药品生产厂家、销售商、医生及医院、患者以及具有补偿和监管责任的保险公司。在现有医药合业制度下，医生、医院与药品的生产厂家和销售商总是紧密联系在一起的，相互之间存在密切的利益关系［3］。生产厂家和销售商通过行贿等违法违规行为诱使医生和医院选择其出厂的药品来开具处方，牟取暴利，而医生和医院则赚取回扣。这一过程中导致药品价格远高于成本价格，但是医生和医院对这种恶劣行为不闻不问，甚至部分医院还将其与医院的奖金绩效挂钩，最终在药品厂商、商和医生、医院的双方利益驱动下，患者不得不为各主体的利润买单。此外，医院和患者之间由于信息不对称问题，患者不具备评估医生开具处方的能力，只能对医生开具的处方被动接受，缴纳高额的医疗费用。同时医疗机构特别是公立医院具有一定的垄断地位，叠加行业的特殊性和专业性，其往往可以自己制定相应的医药费用标准。而患儿基于对医疗服务的高度依赖性，为了能够尽快恢复身体健康，即便了解医药费用过高也只能被动的接受［4］。

二、医药分业制度实施的必要性分析

（一）医药分业制度可以有效降低患者医药费用。医药分业制度的实施将切断传统药品供应的中间环节，有效降低药品生产商的推销费用及药品商的攻关费用等，还可以控制医生为赚取回扣多开药、开贵药的现象。通过降低医药行业的恶性竞争，打破医疗机构的市场垄断地位，更好的规范医药市场秩序，进而大幅降低医药价格，保障患者的根本利益［5］。首先，医药分业法律制度应该对各医药主体的贪污贿赂腐败行为实行有效监管；其次，应该通过对医药企业产业结构进行优化来提高药品质量，降低药品生产成本，促进医药企业在正常竞争环境下健康发展；再次，有助于患者能够从药师和医生两个角度来了解药品的药理作用和相应价格，通过患者对药品价格和疗效的反馈进一步改善当前看病贵的问题。（二）医药分业制度有助于药品和药房规范管理。在医药分业制度下，采用药品零售方式取代传统药房拿药垄断形式，可以有效解决药价虚高以及“以药养医”的畸形医药关系，进而促进药品流通秩序更加规范，加快我国医疗体制改革进程。通过利用社会药房取代医疗机构药房，可以从根本上切断药品厂商、商和医生之间的利益关系。一方面对医生处方权更好的进行监控和约束，另一方面患者可以主动选择药品和药店，打破了医院的垄断地位，有效规避医生吃回扣的不良行为［6］。在药学管理方面，医药分业制度有助于提高医疗机构药师的地位，从而促进我国医疗机构药学相关服务质量的提高。药学服务作为药师的基本职业准则，有助于患者能够更好的了解相关药物的药理作用，更好更快恢复身体健康［7］。因此，通过药师与医生之间的协同配合可以在保障患者用药安全的基础上，有效提高诊疗效果。

三、医疗保险制度下我国医药分业改革的法律缺位

（一）医疗保险的立法现状。目前，我国医疗保险法主要是基于2010年颁布的《社会保险法》，主要是从大的原则性方面指导相关的医疗保险操作，相对来说可操作性不强。我国由于长时期采用计划经济模式，叠加我国医疗保险法学研究起步较晚，导致我国医疗保险法学研究相对滞后。同时，医疗保险单行条例的缺位导致在实际操作过程中只能依据国务院以及其相关部门的决定以部门规章为依据，存在普遍法律责任缺失的状况，在很大程度上削弱了法律的强制性，降低了相关法律的执行效果，进而影响了我国医疗保险的高效实施。这就要求应该制定强制有效的医疗保险法律制度，进一步规范医疗保险运行和医疗保险的改革，只有这样才能够在医患关系调节中真正发挥医疗保险的作用［8］。同时，随着我国医疗保险体系的覆盖面越来越广，财政压力大幅提高，只有充分发挥法律武器的重要作用，不断提高公共医疗机构的医疗服务水平和医疗质量，提高运营效率，缓解国家财政负担，才可以加快我国医疗体制改革的进程。（二）规范医药分业的法律空缺。我国为了解决以药养医的医疗问题，切断药品厂商、商与医院之间的利益关系，早在2000年便颁布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。该指导意见明确指出：“以逐渐规范财政医疗补助形式及调整医药价格为基础，对医疗和药品实行分开管理、分开核算的政策；用药品零售模式取代医院药房体制，对药品一律采用独立核算，依法纳税的规定”。随后我国多地开展医药分业的试点工作。经过多年的发展，虽然医药分业仍然有待于进一步攻关，但是已经呈现出多种医药分业的创新形式，比如药管中心模式、药品零利润模式以及收支两条线模式等［9］。但是，我国医药分业的实施操作缺乏具体的法律规制，在很大程度上影响了我国医药分业的实施效果。法律作为建设和完善社会行为的准则，一方面应该通过法律有效约束医疗结构的专业行为，促使医疗服务能够有效体现出公益性特征；另一方面建立完善对政府行政管理进行制约和监督的配套法律机制，促进行政机关加强对医疗机构的监管，不断提高医疗服务水平［10］。

四、我国实行医药分业制度的立法建议

（一）医疗保险制度方面。首先对医疗保险立法进行细化完善。要完善和发展我国的医疗保险，立法的细化和完善是首先应该考虑的问题。世界上的先进国家对本国医疗保险的实施均具有完善的法律保障，从保险基金集资、管理以及费用支付等方面，有效保障社会成员在医疗服务过程中权利和义务的落实。我国医疗保险立法相对滞后，保险层级太低，因此为了健全国家医疗保险法律制度，首先应该完善医疗保险立法。其次应该逐渐取消个人账户，加快医疗保险门诊统筹机制的推进。我国《社会保险法》对个人账户的使用内容做出了明确规定，但是在基本医疗保险中没有涉及个人账户使用的相关内容。为了对医疗保险进行规范，可以取消个人账户，而建立职工医疗保险的门诊统筹机制。再次医疗保险支付制度法律化。支付在医疗保险体系中具有重要地位，涉及到医疗保险基金的收支、被保险人的保障程度以及医疗服务提供者的偿付情况等。基于支付制度的重要性，应该对其进行全方位的规范。一是完善医疗服务机构和医疗保险覆盖间的谈判机制；二是构建复合式支付模式，基于不同的支付时间构建预付制和后付制。（二）医药分业制度方面。首先，改革与完善药品定价机制。主要包括两个方面：一是对药品的成本构成进行监督和调查，健全药品成本定价审核制度；二是基于我国出台的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，进一步规范医疗服务的定价制度，包括竞争定价模式、成本定价模式以及需求定价模式。其次，发展和完善信息公开制度。信息不对称是导致我国医药价格持续走高的主要原因之一，由于医疗结构的垄断地位以及医生的专业性，患者在医药信息方面难以获得公平对待。我国《药品管理法实施条例》虽然对药品的具体价格和实施时间进行了规定，但是没有保障患者弱势方的知情权，因此必须发展和完善信息公开制度，加强对医药价格信息的市场监督管理，才能更好的控制医药价格需要的现状。再次，规范和整顿药品流通秩序。对医药销售流动环节中的各种违法违规行为进行严肃处理，贯彻落实我国《反不正当竞争法》和《反垄断法》中的相关规定，规范市场竞争秩序。

作者:张鹏 单位:天津医科大学第二医院