严重范文10篇

严重范文篇1

吉林省东丰县一位当过6年班主任的老师，以本校为例，给记者算了一笔账：初一入学人数有110人左右，到了初二上学期，还能有100人，而初二结束时，就剩60人左右了；中考前，只剩30人。

东北师范大学农村教育研究所对辽宁、吉林、黑龙江、河南、山东、湖北6省14县的17所农村初级中学进行的一份调查显示，学生平均辍学率超过40%。“有的县，为了降低统计报表中的辍学率，将升学有望的学生单独组成班级，其余的组成职业技术班，其实是让学生放任自流，但可以拿到毕业证。”参与调查的一位专家告诉记者，农村初中隐性辍学的现象比较严重。

老师们普遍反映，初二学生流失最多，因为在这个时期，能不能考上高中已见眉目。一方面，一些学生学习跟不上，产生了厌学情绪；另一方面，有些家长面对成绩，认为孩子升学没希望，不如回家种地，或者学点手艺，打工挣钱。

“主要是厌学的太多。10个流失生中，也就1个是家长不让念的，其余9个，都是孩子学不进去，家长也没招儿。”双辽市某校一位张姓教师表示，在这一点上，《义务教育法》无能为力。

严重范文篇2

吉林省东丰县一位当过6年班主任的老师，以本校为例，给记者算了一笔账：初一入学人数有110人左右，到了初二上学期，还能有100人，而初二结束时，就剩60人左右了；中考前，只剩30人。

东北师范大学农村教育研究所对辽宁、吉林、黑龙江、河南、山东、湖北6省14县的17所农村初级中学进行的一份调查显示，学生平均辍学率超过40%。“有的县，为了降低统计报表中的辍学率，将升学有望的学生单独组成班级，其余的组成职业技术班，其实是让学生放任自流，但可以拿到毕业证。”参与调查的一位专家告诉记者，农村初中隐性辍学的现象比较严重。

老师们普遍反映，初二学生流失最多，因为在这个时期，能不能考上高中已见眉目。一方面，一些学生学习跟不上，产生了厌学情绪；另一方面，有些家长面对成绩，认为孩子升学没希望，不如回家种地，或者学点手艺，打工挣钱。

“主要是厌学的太多。10个流失生中，也就1个是家长不让念的，其余9个，都是孩子学不进去，家长也没招儿。”双辽市某校一位张姓教师表示，在这一点上，《义务教育法》无能为力。

严重范文篇3

关键词：临床药师；药学服务；烧伤；营养支持

烧伤是由热力所致的人体组织或器官损伤，重度烧伤可累及全身各个系统和组织。烧伤后大面积创面及坏死组织会引起机体应激、免疫反应，易引起感染及全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），甚至多器官功能衰竭综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），死亡率极高[1]。其治疗过程主要包括急救、复苏、抗感染、创面处理、营养支持、康复锻炼及心理治疗等，其中营养支持治疗有助于维持正氮平衡，维护器官结构与功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合[2]，对提高严重烧伤患者的治愈率，降低死亡率具有积极意义。而正确的药学服务会使营养支持治疗更加规范合理，药物使用更加安全、有效和经济。下面就本院临床药师对严重烧伤患者营养支持治疗的药学服务进行归纳总结，以探讨营养支持治疗过程中药学服务的内容和方法。

1资料与方法

以2013～2014年本院烧伤科治疗的严重烧伤患者为资料，总结临床药师对营养支持治疗的药学服务内容，共包括热能与营养素的需要量、营养支持的药物选择、营养支持途径、并发症的防治以及其他特殊营养物质应用等方面，对每个环节涉及到的患者信息、治疗过程简单交代，重点阐述了临床药师对药品使用的监护和指导。

2药学服务点及内容

2.1热能与营养物质的需要量

患者1：女，22岁，身高1.65m，已婚，因“大面积烧伤”于2013年5月2日下午1点入院。事故是当日上午11点由于汽车轮毂拋光车间的金属粉尘浓度超标而引起的爆炸。爆炸中患者头、面、颈、躯干、臀部及四肢被烧伤，入院诊断：全身多处爆燃火焰烧伤95%TBSA（深Ⅱ°：2%，深Ⅲ°：93%）；肺部爆震伤；吸入性损伤（重度）；烧伤休克（重度）。经过2d的抢救治疗，患者平稳渡过了休克期，继续积极的补液、支持治疗。由于烧伤后的高代谢反应，患者需要热量增加，人体能量的供给主要依靠脂肪、糖、蛋白质3大营养素，比例为：蛋白质15%～20%，糖50%～65%，脂肪20%～30%。医嘱显示：中/长链脂肪乳250mL，深静脉输入，qd；8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250mL，深静脉输入，bid，临床药师根据烧伤热量公式[3]：kJ•d－1＝4184×体表面积（m2）＋104.6×烧伤面积（%），体表面积（m2）＝[身高（m）－0.6]×1.5，计算患者每日需要热量约1600kcal，而中/长链脂肪乳250mL可提供477kcal热量，占总热量的30%，符合能量比例。但是8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500mL含氮仅7g，产生热量为：7×6.25×4＝175kcal，仅提供11%热量，药师建议医师给药频次改为4次•d－1，医师采纳，同时，也能满足氮的补充，因为为防止或纠正负氮平衡，应持续稳定地补充氨基酸，每提供100～150kcal能量的同时，应提供1g氮[4][根据计算患者应该补充氮为10.7～16g，而1000mL8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）含氮14g]。同时要求医师给予10%及50%葡萄糖溶液提供其他能量。糖的输注速度要求控制在5～6mg/（kg•min），过快则不能充分利用。建议医师增加胰岛素的使用，相关研究表明[5]：在大量输注葡萄糖时，尤其在重症患者，需补充适量胰岛素[胰岛素：葡萄糖＝1U：（4～6g）]，以控制血糖水平。维生素的缺少可延缓创面愈合，脂溶性维生素机体有一定的储备，但是水溶性维生素无储备，并且在应激时人体的需要量增加，建议在肠外营养常规加入。烧伤患者的钠、钾、磷需要量比正常人高，尤其组织恢复时需要钾离子更多，钾离子的补充有利于氮的利用[6]，医师及时给予了转化糖及钠钾镁钙葡萄糖注射液补充，但是烧伤患者由于分解代谢和长期利用内源性组织的需要，会造成微量元素丢失，建议添加微量元素，医师采纳。

2.2营养药物的选择

每个患者的身体素质、基础疾病以及烧伤程度各不相同，药物选择至关重要。正确的药物可以减少患者的痛苦、减轻经济负担，提高药物使用安全性、经济性和有效性，对患者的抢救工作也具重要意义。患者2：男，56岁，身高1.73m，体重73kg，在某饭店厨房煤气爆炸事故中烧伤，于2013年4月8日入院。入院诊断：全身多处爆燃伤55%TBSA（深Ⅱ°：8%，Ⅲ°：47%）；吸入性损伤（重度）；烧伤休克（重度）；肺爆震伤。入院次日，医师经验的给予肠内营养混悬液（TPF，能全力）500mL（1.5g），管饲喂养，2次•d－1，第2日患者出现反复腹泻、腹痛等反应，立即停止喂养。药师和医师讨论：患者出现无法耐受情况，可以先给予肠外营养过度，患者大面积烧伤应激反应严重，应选择中/长链脂肪乳。使用中/长链脂肪乳2d患者无明显不适反应，第3日继续给予肠内营养混悬液（TPF，能全力）250mL，小剂量，低速喂养，但是次日还是出现了腹泻症状，药师建议喂养肠内营养粉剂（TP，安素），因不含可导致腹泻的乳糖，使用3d，患者未诉腹胀等不良反应，随后逐渐减少肠外营养，增加肠内营养速度和用量，最终完成了营养支持方案。

2.3营养支持途径选择

正确的药物必须采用恰当的给药途径，方可提高药物的利用率，发挥药物的最大疗效，同时还可以减少不良反应的发生。患者3：男，32岁，身高1.68m，体重64kg，因汽车自燃而烧伤，于2014年3月7日入院。入院诊断：烧伤面积34%TBSA（深Ⅱ°：4%，Ⅲ°：30%）。入院第3日医师给予中/长链脂肪乳250mL，深静脉输入，qd。药师了解到，患者之前没有胃部疾病，并且肠胃功能一直很好，于是建议医师开始选择肠内营养，根据王敏等[7]的研究表明：只要胃肠道功能允许，要首选肠内营养，肠内营养不能达到营养要求的，再增加肠外营养的支持，或两者联合，这是因为肠内营养增加了肠道IgA的分泌及改善了肠道的机械和免疫屏障。同时，早期胃肠营养还能够促进胃肠道蠕动及改善胃肠道血液灌注状态，减少腹胀、腹泻等消化不良及应激性溃疡的发生[8]。次日，医师使用肠内营养，没有出现不良反应，并且效果良好。临床药师提醒护士肠内营养液可能发生堵塞，尤其是含有膳食纤维的混悬液，要每隔一段时间用适量温水冲洗导管；喂养时候床头抬高30～45度等注意事项，以防止吸入性肺炎的发生，得到护士长的认同。

2.4并发症的预防

由于患者因素、药品不良反应以及置管技术和导管质量的差异、营养液配制及输注技术差别等原因均会造成并发症的发生，如管道并发症，恶心、呕吐等胃肠道并发症，水、电解质失衡代谢并发症等。既给患者带来了痛苦，也增加了医务人员的负担，甚至威胁到患者生命安全。如果能做到事前预防，则可以降低风险。

2.4.1肠内营养支持主要并发症

①管道并发症a.鼻、咽、食管损伤、炎症：不用粗、硬管道，放置时间适当，插管频繁可能导致患者刺激、引起呛咳、肺部感染等；留管时间过长，可降低鼻黏膜正常生理功能，导致鼻黏膜水肿、溃烂、咽喉部溃疡，甚至发生病理改变。建议护士加强口腔、鼻腔的护理，预防感染；必要时使用复方薄荷脑滴鼻剂，保护鼻黏膜。b.管道堵塞：鼻饲后用温开水冲洗管道，并用纱布包裹好管外口。②胃肠道并发症包括腹泻、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。其可能原因包括营养液渗透压太高，对乳糖、脂肪不耐受，肠麻痹、胃排空障碍及输注速度过快、量过大，抗菌药物使肠道菌群失调、营养液污染等。营养液温度不适宜也可能导致胃肠道并发症，温度过低易导致肠痉挛，引起消化不良、腹痛、腹泻，过高易烫伤消化道黏膜[9]。必要时，遵医嘱给予胃动力药和止泻药。护理中需要精确地调控渗透压、温度、速度、药物使用等环节，从源头上减少胃肠道并发症的发生。③代谢并发症a.水、电解质失衡：可发生缺水、水多、低Na+、高Na+、低K+、高K+等，应根据具体原因，调整营养液配方；b.高血糖患者加用胰岛素，低血糖患者增加葡萄糖用量，高碳酸血症患者、减少糖供应量，热量不足、适当增加脂肪用量等；c.必须脂肪酸缺乏，加用长链脂肪如含植物油制剂。

2.4.2肠外营养支持主要并发症

包括气胸、血气胸、纵隔积水、动静脉损伤、脓毒症甚至发生多器官功能障碍综合征（MODS）以及各种代谢并发症。预防措施：①严格执行中心静脉置管的技术操作规范；②在插管、营养液的配制、输注、导管外口护理各环节均应严格按无菌操作；③及时检测肝肾功能、电解质、血糖等，注意病情观察，预防代谢性并发症的发生。

2.5免疫调节制剂的使用

营养支持和免疫调节对于烧伤后促进蛋白质的合成，促进创面的早期愈合，增强机体免疫力，减少烧伤并发症的发生，降低患者死亡率具有重要的意义，是抢救严重烧伤患者不可缺少的治疗措施之一。患者2中，由于开始使用了肠内营养混悬液（TPF，能全力）500mL（1.5g），管饲喂养，出现反复腹泻反应，药师建议给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）以调整肠道菌群平衡，根据文献报道[10]，严重烧伤患者加入双歧因子及双歧杆菌较单纯肠内营养更能保护胃肠道功能，并且能改善机体免疫力和降低炎症反应。大面积烧伤患者的营养支持除了脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等常用制剂外，给予适当的免疫调节制剂非常有必要。①重组人生长激素（rhGH）能够减轻机体的自噬现象，加速蛋白质的合成，促进机体的正氮平衡，加快血红蛋白的合成，从而达到纠正贫血及低蛋白血症的目的，促进创面愈合，但易加重烧伤后的高血糖反应[11-12]，需要严密监测血糖的变化，必要时给予胰岛素治疗。②谷氨酰胺能为机体提供必需的氮源，促进蛋白质合成；对防止肠道黏膜萎缩，保持正常肠道黏膜重量、结构及蛋白质含量、增强肠道细胞活性、改善脑机能、提高机体的抗氧化能力都有积极意义。③精氨酸代谢后在肠内产生较多的氨气，可抑制肠道细菌生长繁殖，对于预防肠源性感染有重要意义。其他还有胰岛素、胸腺肽和核苷酸等。

2.6关注不良反应

不良反应是药品的固有属性，不能阻止不良反应的发生但可以减少不良反应的发生，严重烧伤患者机体免疫力低下，轻的或短暂的不良反应都可能关联到患者生命安全，尽可能的探讨不良反应低而疗效显著的药品是医务人员的职责。患者4，男，46岁，因房屋失火造成大面积烧伤于2014年6月14日入住本院烧伤科，入院诊断：全身多处火焰烧伤78%TBSA（深Ⅱ°1%，深Ⅲ°77%）；重度吸入性损伤；烧伤低血容量性休克。入院当日使用了人血白蛋白、羟乙基淀粉等药物抢救治疗，临床药师查阅资料发现，根据段红杰等[13]的研究，人血白蛋白可通过改善器官血液灌注、抑制炎症反应、结合药物等对多种疾病状态下的器官功能起保护作用。但是羟乙基淀粉对低血容量患者进行液体复苏的有效性与安全性在国内学术界存在一定质疑和争议，根据相关研究[14-16]：在烧伤早期患者的低血容量性改变方面，羟乙基淀粉对轻症有一定疗效，对大面积烧伤患者并无明确的有效性，相反可导致明确的不良反应包括病死率增加、肾功能损害风险增加等。药师和医师讨论后还是暂停羟乙基淀粉的使用，同时要求药品保障组抓紧购买血浆等血液制品。患者5，女，58岁，因操作不当引起油锅失火，造成烧伤面积35%，主要集中在上肢和脸部，于2013年11月23日入本院烧伤科，因患者有糖尿病史，医师选择了果糖给患者提供能量，认为果糖磷酸化和转化为葡萄糖不需要胰岛素参与，对糖尿病患者更有利，药师持相同观点，但是药师同时认为果糖代谢时消耗肝内高能磷化物，对肝脏不利；且果糖代谢至乳酸后，不能全部进入三羧酸循环，当大量果糖进入体内后，血中乳酸量增加，易引起弱酸性酸中毒。药师几次和医师沟通后，医师改用了葡萄糖注射液，同时加用了胰岛素。

2.7用药教育

营养支持的成功离不开细节的管理和患者的支持，对医务人员和患者的用药教育非常有必要，医务人员用药教育主要包括：①营养制剂配制时严格按操作规程进行，做到无菌操作，在百级水平层流洁净工作台操作。现配现用，24h输完，最多不超过48h，如不立即使用，应将混合液放4℃冰箱保存[17]。混合液入3L装静脉营养袋中，恒速滴注。混合顺序非常重要，需特别注意微量元素和电解质加入到氨基酸中不可直接加入到脂肪乳中；钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中，防止发生磷酸钙沉淀；在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳；混合液中不得加入其他药物。②注意用药监测，输注脂肪乳期间成人的血清三酰甘油不得超过3mmol•L－1，儿童不得超过1.7mmol•L－1；脂肪廓清时间为5～6h，密切注意血糖、酸碱平衡、血浆渗透压和电解质状态，患者肝、肾功能等情况；出现发热、寒战、皮疹和呼吸困难等不良反应时应立即停止输液。患者的教育主要包括：①饮食指导：严重烧伤患者一般第1～2日禁食，给予流质由少到多，应清淡易消化，以后据病情逐渐恢复至正常饮食；②心理疏导：烧伤患者恢复期因毁容、瘢痕挛缩、增生、瘙痒、肢体功能受限、残余创面导致患者身心受创，可产生不同程度的负面情绪反应，包括恐惧、焦虑、抑郁、自怜，悲观及创伤后应激紊乱[18]。对患者讲解营养支持的重要性及可能出现的不良反应，从心理上消除主观造成的不适。

3小结

大面积烧伤患者治疗是综合内科和外科的全身治疗，营养支持是治疗中的重要措施之一，促进了综合治疗的进程。掌握正确的营养支持基础理论，选择恰当的药物和支持途径，并注意并发症的预防、其他免疫调节制剂的合理使用，同时加强用药过程的血清三酰甘油、酸碱平衡和电解质等的监测，掌握不良反应的处置方法和对医务人员与患者必要的用药教育，才能保证营养支持的顺利进行。临床药师应以上述环节为服务的内容和方法，建立医、药、护三方共同合作的模式，使营养支持治疗更加规范合理，药物使用更加安全、有效和经济。提高营养支持治疗质量，使烧伤救治工作更加平稳、顺利、有效。同时，“医、药、护”相互协作服务于患者，体现了临床药师的价值。

作者:师超 谭海龙 单位:中国人民解放军海军总医院药剂科

参考文献

[1]卞婧，毛璐，李静，等.对一例大面积烧伤病人的药学监护[J].药学服务与研究，2012，12（3）：165，171，179.

[2]杨宗城.烧伤治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005：421-460.

[3]黄跃生.实用烧伤临床治疗学[M].郑州：郑州大学出版社，2013：372.

[4]云雄，王晶晶，谢静，等.胃癌患者围手术期营养支持作用探讨[J].中南药学，2014，12（8）：817-819.

[5]吕根法，石宏伟.烧伤后糖和蛋白质代谢紊乱与胰岛素调节作用[J].解放军药学学报，2012，28（6）：533-535.

[6]王晓枫，陈霞，吴艳燕.165例烧伤患者营养支持药物使用分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14（11）：998-1000.

[7]王敏，陈冬琳，邓立新，等.临床药师对慢性阻塞性肺疾病加重期患者营养支持的药学监护[J].中南药学，2015，13（2）：215-217.

[8]姚兴伟，陈向军，王静，等.小儿重度烧伤早期胃肠道营养支持治疗的临床研究[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2014，9（1）：42-46.

[9]崔玲宏，王小霞.严重烧伤患者肠内营养及护理[J].中国误诊学杂志，2012，12（3）：521-522.

[10]田甜，常春娟，胡国栋，等.营养支持疗法在严重烧伤治疗中的作用[J].医学与哲学（B），2013，34（7B）：67-68，84.

[11]陶白江，曾丁，孙可，等.危重烧伤患者74例的营养支持和免疫调节治疗体会[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2011，6（5）：768-771.

[12]崔强.人重组生长激素在老年重度烧伤患者救治中的应用[J].中国老年学杂志，2013，33（14）：3457-3458.

[13]段红杰，柴家科，邓虎平.人血白蛋白的功能及其在危重病治疗中的应用[J].解放军医学杂志，2012，37（10）：926-929.

[14]罗高兴，彭毅志，吴军.建议暂停羟乙基淀粉在严重烧伤休克期中的应用[J].中华烧伤杂志，2013，29（5）：421-423.

[15]郇京宁.烧伤休克液体复苏研究进展[J].中华烧伤杂志，2013，29（3）：285-288.

[16]HartogCS，KohlM，ReinhartK.Asystematicreviewofthird-generationhydroxyethylstarch（HES130/0.4）inresus-citation：safetynotadequatelyaddressed[J].AnesthAnalg，2011，112（3）：635-645.

严重范文篇4

1.1一般资料

本组36例患者中男28例,女8例。年龄13～72岁,平均34.5岁。致伤原因以车祸、高空坠落、刀刺伤为主。受伤至处理时间最短10min,最长40min。其中10～15min25例,15～40min11例。

1.2临床表现

损伤严重评分:经ALS-90评定ISS分值在5～21之间,平均在30.30分。合并休克(失血性、创伤性)20例,不同程度昏迷12例。腹部损伤情况:开放性伤6例,闭合性伤30例。其中脾破裂18例、肝破裂9例,肠破裂5例,肾挫裂伤4例。合并颅脑损伤12例,胸外伤8例,四肢及脊柱骨盆骨裂6例。院前急救成功33例,死亡3例,成功率为91.7%。

1.3死亡原因

3例死亡病例从受伤到处置均在30min以上,其中2例因合并严重脑外伤,1例合并胸外伤多发性骨折等,经现场抢救无效死亡。

2院前救护体会

2.1现场稳定

外伤性死亡的50%都发生在未能得到及时救治和护理的情况下,现场稳定对提高伤者存活率有重大的意义,但时间不宜超过10min,严重腹外伤的院前急救主要是高级创伤生命支持(ATLS)以及开放性腹外伤及肠管脱出的紧急处理。ATLS包括气道处理、呼吸支持、循环支持[2]。在对患者做好ATLS的同时还要进行现场评估,首先要确诊是否存在多发伤,如有腹外多发伤时应先处理危及生命的损伤如颅脑外伤、胸部外伤等。其次对心输出功能、组织灌输的改变及体液丢失情况进行评估,医护人员赶到现场后应争分夺秒进行抢救,遵守先救后治的原则,做到配合默契、分工协作,在医生对伤情进行初步判断的同时,护士应立即在上肢开辟两条以上的静脉通道,快速输液,尽快恢复有效循环,然后根据血压、脉搏、皮肤、粘膜、肢体温度等情况评估液体丢失量,决定补液的速度和量。静脉输液要求选用一次性留置套管针,腹外伤的输液应在上肢而不应在下肢,因为盆腔腹部内脏血管损伤者,经下肢输液在液体进入右心房前大量液体经过损伤血管会进入盆腔、腹腔;腹腔内静脉损失者血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉[3]。所以此时下肢输液会影响休克的恢复,这点值得引起注意。液体的选择上,林格氏液及平衡液被认为是低血容量休克早期最理想最安全的液体,严重休克者15～30min内输入1000～2000mL,以达到迅速扩容的目的。目前按“加”、“减”、“乘”、“除”法四字方针抗休克是最有效的措施,即加大晶体用量,减少胶体用量,成倍的补给丢失者,除掉过分依赖升压药[4]。对于严重腹外伤休克伴颅脑损伤昏迷者,选何种液体进行复苏不仅关系到患者生命特征的稳定,更关系到患者脑功能的保护。我们选用7.5%NaCl溶液200mL15～20min灌输,可迅速改善休克,一般2～10min内可提升血压至正常水平。7.5%NaCl溶液复苏休克,其作用主要是通过吸收细胞外液或肠道内水分而扩充血浆容量,增加心搏出量。高渗NaCl液与平衡液复苏休克,均能有效恢复血容量,但后者常使颅内压升高,因而对伴有颅内压升高的休克患者,选用7.5%的NaCl溶液紧急复苏更为有利。有最新报道,高渗盐复合液(高渗盐水羟乙基淀粉)对低血容量性休克合并颅脑损伤的救治中复苏效果及降低颅内压作用更显著且持久,既能快速恢复血压,又不会加重脑水肿[5]。对开放性腹外伤及肠管脱出者应立即现场止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部压力带法、填塞止血法、疼痛引发的休克仅次于大出血应立即处理,一般肌注杜冷丁100mg或吗啡5～10mg,但病情不明或呼吸困难者禁用。开放性伤口应严密包扎,脱出的脏器应以浸入生理盐水的无菌敷料覆盖并包扎。现场基本稳定后应设法使患者安全平稳地转送医院,搬动患者前需特别注意的是:应仔细检查是否合并脊柱及四肢骨折,有四肢骨折者应夹板固定,疑有脊柱骨折者至少要有3人以上平衡搬移患者至上置硬板的担架上,搬动时不能扭曲患者的身体,以免损伤脊髓神经。

2.2转运途中的护理

严重腹外伤病员尤其是闭合性腹外伤者,早期休克症状腹部体征可有不明显,随着时间的延长,以及救护车的颠簸会迅速加重出血,所以患者抬上救护车后应立即吩咐驾驶员注意平稳驾驶,避免人为加重病情;严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、皮肤、粘膜、腹部体征等情况的变化;时刻保持输液管道的通畅;根据病情分别行鼻导管、面罩、气管插管呼吸机给氧;安放合适的体位,合并休克者取平卧位,适当垫高下肢;合并颅内高压昏迷者侧卧位,头部抬高15～30度位。

一旦病情有所缓解就应进行第二阶段评估,包括很好的了解病史、事故损伤机制和部位,对严重创伤患者逐一进行全面检诊,为了避免抢救过程的漏诊,应牢记(CRASH-PLAN)检查指导,即(循环系统C-呼吸系统R-腹部A-脊柱S-头颅H-骨盆P-下肢L-动脉A-神经系统N)[4]。对闭合性损伤疑有腹腔内脏损伤者可行诊断性穿刺,尽可能在黄金1h内做到早诊断早治疗。近年来我中心在每辆救护车上配备了多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、气管插管、心电图等各种抢救监护设备,大大提高了各种急危病重的院前抢救成功率。如本组一例从高空坠落致腹外伤合并失血性创伤性休克,10min后查BP、呼吸不规则、心跳微弱、就地气管插管开放气道,无菌纱布压迫止血,并快速建立多条静脉通道,转运途中通过监护仪及时发现心脏停跳,经除颤、胸外心脏按压,肾上腺素等注射后复跳,立即联系中心调度通知医院做好输血及手术准备,30min后经手术止血获救。

所以,在对严重腹外伤为主的损伤的院前急救过程中,我们认为快速出救,全面检诊、及时正确的现场救治和精湛细致的护理是抢救患者生命的关键。

[参考文献]

[1]黄子通.急诊救护指南[M].广州:广东科技出版社,2003:380-387.

[2]王一镗,李德馨,林桂芳,等.实用急诊医学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:198-199,146,201.

[3]王庸晋.急救护理学[M].上海:上海科技出版社,2001:9-10.

[4]龙怡,李辉,曾红科,等.高渗盐复合液抗颅脑损伤并低血容量性休克[J].中华急诊医学杂志,2008,12:130.

严重范文篇5

倘若病人出现的是鹿骨部位损伤并伴有休克情况，必须要做好病人的呼吸道清理，保证病人的呼吸道顺畅。

1.1根据情况进行伤口处理

在处理伤口的时候，必须要先检查病人的实际情况再开展对应的措施。倘若严重创伤的伤口是在外部，要仔细观察伤口的感染情况；倘若病人受伤面积过大，才进行消毒以后，要实施加压止血；倘若病人出现四肢开放性骨折、皮肤撕裂、动脉损伤等情况，必须要先摁住附近的主要血管，同时为了预防神经的损伤，实施包扎以后，每半小时左后必须放松一下。

1.2保持有效循环血量

病人在受到创伤的时候通常都伴有出血性休克的症状，必须马上实施液体复苏。在实施液体复苏的时候要构建有效的静脉通路。倘若病人有效循环血量无法达到正常水平，在实施止血的时候必须要根据病人的情况实施输液补充。而病人血压一直无法达到标准，就必须采取紧急静脉输血，以此来减缓病人血容量不足的情况。在为病人补充容量与血液的时候，还要考虑到凝血因子的补充。

1.3随时进行病情监测

对病人实施护理的时候，护士要认真观察病人的各项生命体征，比如尿量、神志以及瞳孔等，只要发现病人生命体征出现减少的情况就必须马上处理。进行治疗的时候必须要保持病人的姿势平稳，并且重点检查病人的可疑位置，根据情况采取辅助检查。针对多发创伤要仔细观察，以防出现漏诊的情况，在检查的时候倘若发生不明原因的休克或低血压要考虑病人是否为腹内器官损伤，在实施抗休克治疗的时候要配合胸部腔穿刺与辅助检查。

1.4心理护理

因为创伤属于意外，病人的情绪容易恐惧和焦虑，不仅要对病人实施对应的治疗措施，还必须与病人进行交流。护士要尽力稳定病人的情绪，仔细照顾，促进病人重新树立自信心，并且要做好病人家属与社会的支持工作。这样才可以促进病人配合医生治疗，保持良好的心理状态，从而获得最好的治疗成效。

2结果

90例严重创伤病人，经过采取科学合理的治疗与护理之后，抢救脱险的病人为87例，死亡的病人为3例，抢救成功率为96．8％。有效抢救时间为20～50分钟，比之间的平均值提升了15分钟左右。通过上面的数据能够充分证明在严重床上病人的急救进程中，采取连续性与针对性的护理措施能够显著的提升抢救成功率。

3讨论

护士在实施护理措施的时候，对待病人以及病人家属的态度必须要和蔼且热情，以防家属过于焦急，从而发生争执，耽误抢救的时机。护理人员在日常的工作中必须要熟练掌握急救中的各类急救操作，比如静脉穿刺、雾化吸入以及肠胃减压等各种技术，从而减少急救的时间。在急救手术完成以后，必须要对抢救室实施整理与清洁，物品要摆放有序，以便下一位病人使用，对急救药品必须严格核对，以防用药错误导致病人病情加剧。

严重范文篇6

为认真贯彻省市关于重性精神病病人排查工作要求，全面做好全区重性精神病病人排查工作并建立健康档案，为后续落实管理措施打好坚实的基础。

二、工作范围和内容

（一）工作范围。在全区9个街道办事处开展排查行动。全区总人口数595124人（市2010年第六次全国人口普查公布数字），推算病人总数7141人（15岁以上人口重性精神病患病率1%，精神发育迟缓0.5%，15岁以上人口占总人口数80%）；其中肇事肇祸倾向病人数1428人（按推算病人总数的20%计算）。

（二）工作内容。本次排查的重性精神疾病共6种，包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍以及癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞。

各街道办事处、各社区卫生服务机构要按照要求互相配合开展重症精神病病人线索调查、诊断复核与危险度评估，并按要求为病人建立健康档案，纳入基本公共卫生重性精神疾病管理项目服务范围。

二、组织实施

（一）组织管理。根据全区重性精神病人排查行动领导小组统一部署和要求，由区卫生局全面负责，统筹协调安排各街道办事处、各社区卫生服务机构开展重性精神病病人线索调查、诊断、危险性评估和建立健康档案等工作；由公安分局配合做好肇事肇祸人员信息，核对排查病例数据，确保按要求完成辖区内全部排查任务。

（二）资金安排与使用。根据上级专项经费安排，此次排查行动各级经费分解如下：每排查发现一例确诊的重性精神病病人补助街道办事处20元，补助由专项经费兑付；区精神卫生中心每诊断一例确诊的重性精神病病人补助15元，补助由市级专项经费兑付；社区卫生服务机构每排查一例确诊的重性精神病病人并建立健康档案补助20元。

三、执行时间

本次排查行动从开始到结束全面完成重性精神病病人排查工作并上报排查病例数。

四、监督和评估

区卫生局、区财政局要加强对各街道办事处、各社区卫生服务机构的协调，加强经费使用监督。

严重范文篇7

随着护理学研究范围的扩大，对临床护理的要求愈来愈高，因此，开展护理讨论，拓展护士思路，为患者为患者拟定一种切实可行的护理措施，成为提高疾病护理质量的又一种途径。我们于2008年5月14日10∶00由护理部主任、全员各科护士长及本科护士为1例因打架引起多脏器严重损伤的特种型患者进行了一次护理讨论，现报告如下。

1临床资料

患者，男，28岁，回族。因55天前被人殴打致重伤，在当地医院治疗，于2008年4月15日转至我院，门诊以“严重颅脑外伤、多发性肋骨骨折、褥疮”收入我科。入院查体：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，T36.7℃,P94次/min，R23次/min，BP120/70mmHg。查体：患者极度消瘦，已置胃管给予鼻饲，气管切开，骶尾部见褥疮约8cm×8cm，深约1cm，创面呈坏死溃疡期，两髋骨各见2cm×2cm褥疮，创面呈浅度溃疡期，双下肢肌肉萎缩，双足下垂，留置导尿，尿道外口有脓性分泌物，入院后给予消炎对症，创面换药，静脉高营养支持。在整个治疗护理过程中患者经常出现烦躁、抽搐。

2护理

体检护理部主任组织大家入危重病房，对患者进行全面护理体检：体温36.4℃，脉搏94次/min，呼吸22次/min，血压118/75mmHg。患者神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，气管切开处皮肤发红，左鼻腔置鼻饲管，右上肢和右下肢呈屈曲状，无法伸直，骶尾部褥疮约6cm×6cm，深0.8cm，创面干燥，创缘完整，两髋骨褥疮1.5cm×1.5cm，创面干燥，双下肢肌肉萎缩，双足下垂，导尿管通畅，尿色清，口腔、会阴及全身皮肤清洁。左足背建一路静脉通道，床单元清洁、平整，无碎屑，无皱褶。

3护理难点

3.1褥疮问题患者消瘦，由外院带入褥疮严重，虽经每日两次换药后创面较前好转，但骶尾部褥疮面积大而深，需要植皮手术，另患者家庭经济困难，无法给予患者更多的营养支持，影响褥疮愈合。

3.2足下垂及右上、下肢屈曲的问题患者入院时已出现足下垂及右上、下肢屈曲严重，无法进行被动伸直功能锻炼。

3.3气管切开后感染的可能患者昏迷、气管切开时间较长，因清理呼吸道无效，而无法堵管。

3.4静脉通道建立困难的问题患者长期输注甘露醇等高渗液体，血管出现硬化，由于患者在输注时经常发生烦躁、抽搐，导致液体外渗，静脉破坏。

3.5疾病相关问题如家庭经济困难；患病时间长（已有3个月余）；家属对疾病预后心理准备等。

4护理部主任组织讨论

通过病情介绍和护理体检，大家对患者的病情有所了解，下面请各位发表意见，提出观点，解决护理难点。内科护士长：该患者褥疮是高危因素，原因有全身营养不良、长期卧床、创面再度受压，应置患者于气垫床，建立翻身卡，护士严格按时翻身，避免褥疮加重或预防新褥疮发生。换药时可在创面上撒上青黛10g＋滑石粉50g的混合粉末，促进伤口消炎收敛。另护理上要加强基础护理，保持床铺干净整洁。外科护士长：患者肢体功能锻炼不可大意。这影响着生命质量。护士要教会家属做肢体功能锻炼的方法，并交代其重要性，取得家属的配合，并与患者定制一双“丁”字鞋，有效地缓解足下垂。急诊科护士长：患者气管切开时间较长。气管切开处敷料每天更换2次，保持切口皮肤干燥［1］。查护理记录发现患者痰液较多时集中在清晨，能否与医生商量实施过渡性间歇堵管，即清晨吸痰后堵管，夜间睡前恢复管道通畅，堵管期间护士加强观察，确保呼吸道通畅。妇产科护士长：患者呈脑外伤后植物状态，可以采取针灸、按摩、听音乐、家属和患者多说话等方式来促进患者脑神经细胞的功能恢复，另外患者烦躁和抽搐时要做好保护性安全措施，以免意外发生。护士甲：患者静脉通道建立困难，可以采用中心静脉置管，经济困难采用静脉留置针时，也要做好输液肢体的固定，输液结束后严格按照封管方法，保护静脉。液体外渗或出现静脉炎后一定要用75%酒精湿敷穿刺部位或穿刺静脉。护士乙：重视与家属之间的沟通，一方面协助家属做好生活护理，让家属有足够时间去取得外来经济支援，一方面要告知家属这种疾病的发展和预后，让家属有一定的心理准备。

5护理部主任总结

今天为骨科的危重患者进行护理讨论，谈了许多各自的观点和建议，希望贵科能根据患者实际情况予以运用，我想今后我们要重点看贵科室的落实情况，将采纳措施后的效果于下次护理查房时反馈，让我们的护理工作讲方法、讲实效，更好地为广大患者服务。

6效应

（1）资源共享，尤其是经验分享［2］。为患者提供更切实际的护理措施，解决护理问题，也为护士长和护理骨干们提供一个学习和展示自己护理水平的平台。（2）通过讨论，促进各科室护士团结协作精神，也培养护理骨干们发现问题、分析问题、解决问题的能力，有利于护士们相互学习，取长补短，不断提高护理能力。（3）通过全院性的护理讨论，护理部了解科室危重患者的护理情况，对一些护理隐患起到防范作用，提高了危重患者的护理质量。（4）开展护理讨论，有利于培养护理人才，有利于培养出一支护理技术水平高、业务素质好、凝聚力强和特别有进取心的护理队伍［3］。

【参考文献】

1黄丽丽.可冲洗气管套管囊上分泌物定时吸引对预防吸入性肺炎的效果观察.中国实用护理杂志，2008，24：24-25.

严重范文篇8

喷雾机械优化带来污染。近年来，随着农村经济不断发展，农民外出务工人员增加，农田向种田能手、种田大户集中，在新塍镇承包种田3.33hm2以上的大户就有90多户，致使在治虫作业上，由原来的背负手动喷雾机，替换成机动高压喷雾机，使喷雾量大、喷雾距离远，造成直接污染范围面扩大。如2012年晚秋蚕期：新城街道一种田大户在9月29日用高压机械喷雾器治虫，导致一条小河对面约20m之外的陡门村8户养蚕户0.8hm2桑园受到农药污染，造成16张蚕种中毒死亡。类似这种利用高压泵治虫造成蚕中毒事故发生的近年来明显增多。

农药使用习惯难以改变。除了种田大户购置使用机动喷雾器之外，绝大部分是种植面积较少的散户，还是用背负式手动喷雾器，并且大部分利用早、晚在露水期间施药，求高浓度、快速度，达不到理想的防治效果，更没有掌握在害虫发生盛期施药，致使有些农民认为害虫“越治越多”，从而连续用药，造成重复污染。

桑园治虫污染桑叶近年来由于环境污染日趋加重，早秋蚕饲养每年有20%户颗粒无收。从2004年开始停止饲养早秋蚕，夏蚕种也只有19%养蚕户饲养，因此从春蚕结束至饲养中秋蚕有3个月的间隔。在这段时间里，桑园害虫发生时间长、品种多、频率高，特别是桑螟、桑蓟马等害虫，世代重叠，面广量大，为害严重。如不进行多次治虫，就会出现虫抢桑叶吃的现象。因此，每年7—8月要进行4次以上的治虫。有些农户为了减少治虫次数，采用高毒、残效期较长的甲胺磷等农药进行桑园治虫。如2006年新庄村12组部分养蚕户，在7月底至8月初用甲胺磷治虫，治虫后连续34d晴天无雨，导致中秋蚕大蚕用下部叶片，造成蚕中毒情况发生。另外，由于千家万户养蚕，治虫时间难以统一，桑园使用治虫农药品种随意性较大，施药观念落后，认为浓度越高、剂量越大越有效，导致桑叶农药残留大，中毒较深的蚕食叶后吐水乱爬，最终死亡。中毒较轻的蚕一般不会表现明显的症状，长期食用这些低残留毒叶，就会出现微量农药积累性中毒，老熟后往往会出现吐乱丝、吐平板丝，结薄茧或不结茧等症状。

砖瓦厂等企业的有毒物质污染20世纪80—90年代，全镇先后建起砖瓦厂8家、铝材厂6家、水泥厂1家，在此期间时有氟化物中毒事故发生。特别是秋蚕桑叶污染更为严重，在污染企业附近桑园中下部分叶片氟化物含量超过190mg/kg，大大超过了蚕正常发育的极限浓度，从而使蚕食桑缓慢，眠起不齐，龄期延长。

做好蚕作安全防护工作在春蚕生产前，市、区政府连年下发“关于认真做好蚕桑生产期间防治氟化物污染和防止杀虫双等农药中毒工作的通知”，明确提出：春蚕生产期间4月25日至5月25日砖瓦厂、水泥厂、冶炼厂等排氟企业停工1个月，确保春蚕生产安全，保证蚕农利益；并要求各级政府，明确职责，分级负责，同时在发种前，为严肃停工纪律，区政府组织有关部门，分片包干，检查停工执行情况[1]。在此基础上，镇政府根据市、区有关精神，在4月和7月连续下发“关于禁止销售和使用杀虫双等农药的通知”，要求全镇农资供应店和全镇农户，在4—10月蚕桑生产期间，禁止销售和使用杀虫双类和菊酯类农药。实行谁供货、谁负责、谁使用、谁负责的责任制度，有效控制环境污染对蚕桑生产的影响[2]。

做好部门间情报互通农业植保与蚕桑加强联系，及时掌握和了解信息[3]。近年来，8—9月是水稻防病、治虫最频繁的时期，也是中、晚秋蚕饲养最为忙碌的时期，为避免蚕桑生产受农药污染，考虑到农业生产与蚕桑生产利弊关系，在禁止使用杀虫双类与菊酯类农药的基础上，选用一些高效、低毒的农药进行防治，并在防治技术、用药安全等方面做好宣传引导工作，创造良好的养蚕环境[4]。

针对性做好桑园害虫的防控正确及时做好桑园病虫害的预测预报，在桑园治虫上做到统一时间、统一药剂、统一浓度，同时要求桑园治虫有专用药械，不用田沟水配药，推广使用桑园专用农药，如桑宝、桑虫清、护桑等残毒期短、容易掌握、使用安全的专用农药[5]。

严重范文篇9

【摘要】目的探讨治疗RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的方法。方法采用切开复位钢板内固定和切开复位有限内固定结合外固定两种方法进行治疗。结果切开复位钢板内固定8例，优2例，良2例，可1例，差3例，优良率50％；切开复位有限内固定结合外固定10例，优3例，良4例，可1例，差2例，优良率70％。结论影响RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折疗效的因素不仅同骨折的整复和固定有关，更重要的是如何避免软组织并发症的发生。应根据骨折情况的不同，选用不同的固定方法，才能取得理想的疗效。切开复位有限内固定结合外固定技术可有效防止软组织并发症，是治疗RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的较好方法。【关键词】Pilon骨折；有限内固定；外固定Pilon骨折是指波及踝关节负重关节面和干骺端的胫骨远端粉碎性骨折，约占下肢骨折的1％～10％［1］，胫骨和踝关节骨折的4％～7％［2］。随着近年来交通运输业和工农业的迅猛发展，高能量损伤所致的Pilon骨折日趋增多，而且伤情更加复杂，使其在临床处理上比较棘手，并发症多，病废率高，是目前创伤骨科治疗中最富有挑战性的课题之一。自1995年6月至2004年6月，我院共收治RuediAllgowerⅢ型［3］患者18例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组18例，男16例，女2例；左8例，右10例；年龄21～56岁，平均27岁。损伤原因：高处坠落11例，车祸伤4例，重物砸伤3例。开放性骨折4例，闭合性骨折14例。18例均合并有不同水平、不同程度的腓骨骨折，6例合并有其他部位的损伤和骨折。1.2手术时机伤后至入院时间0.5h～2d，平均为6h；伤后至手术时间为3h～15d。其中急诊手术12例，择期手术6例。1.3手术方法在切开复位内固定组(8例)，先对胫腓骨骨折部进行充分显露，然后复位骨折，腓骨骨折用1/3管型钢板、腓骨下端解剖钢板或克氏针固定，胫骨骨折用胫骨下端外侧解剖板或三叶型钢板固定，必要时可用钢丝缝扎辅助固定。在有限内固定结合外固定组(10例)，在保护骨与软组织的基础上显露骨折，以踝关节负重关节面的平整、倾斜角度以及胫骨的长度为复位重点进行复位，用克氏针和/或松质骨螺钉为主要手段行骨折内固定。然后根据软组织损伤情况的不同，结合石膏外固定或外固定架固定。同时对胫骨干骺端有严重骨缺损的病例进行自体髂骨移植。根据皮肤和软组织的损伤和肿胀程度，确定伤口的闭合方法。对开放性骨折或有严重软组织挫伤的病例进行彻底清创，将坏死和严重挫伤的组织完全清除，大量稀释碘伏和生理盐水冲洗伤口后可在减张的情况下一期闭合，必要时可以行局部筋膜蒂皮瓣或筋膜瓣转移术。对于闭合性骨折的病例，要对患肢术后肿胀的程度有充分估计，不可在张力下强行闭合伤口，可行减张缝合。1.4术后处理术后抬高患肢，常规应用广谱抗生素预防感染，应用20％甘露醇或β七叶皂甙钠脱水治疗。加强局部创面换药，随时清除伤口的积血积液，剪除坏死组织。早期每4周复查一次X线片，根据骨折固定及愈合情况于8～12周决定是否拆除石膏或松开外固定架进行关节活动，进行踝关节不负重功能锻炼。逐渐负重时间在术后第16～20周，应避免早期负重锻炼。2结果本组18例患者全部得到随访。随访时间8～50个月，平均34个月，骨折全部愈合。采用Mazur等［4］制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定。切开复位内固定组的8例中，优2例，良2例，可1例，差3例，优良率50％。3例发生术后并发症，其中2例为伤口裂开伴浅表软组织感染，经换药后痊愈，1例皮肤坏死深部组织感染，造成胫骨外露，经局部筋膜蒂皮瓣转移修复后痊愈。有限内固定结合外固定组的10例中，优3例，良4例，可1例，差2例，优良率70％，有4例发生外固定架针道浅表软组织感染，经换药、口服抗生素等处理后痊愈，未造成严重后果。3讨论3.1高能量Pilon骨折的特点高能量Pilon骨折是由高速度、高能量暴力造成的胫骨下端或踝关节负重关节面严重压缩性或爆裂性骨折，呈现出粉碎、不稳定的特点，多有关节软骨严重损伤和关节面不平整的情况，可能涉及内、外、前、后踝等踝关节各个组成部分的损伤，对踝关节的解剖结构造成毁损性的破坏(见图1)。同时，由于高速度、高能量暴力的影响，局部软组织的挫伤也较为严重，容易出现皮肤软组织的并发症，影响骨折的治疗，造成了踝关节功能的恢复不良。图1Pilon骨折术前X线片3.2手术时机的选择由于高能量Pilon骨折的致伤力多为高速度、高能量的轴向压缩暴力和旋转、外翻等剪切力的组合，所以依据暴力方向和大小的不同，局部软组织充血、水肿和张力增高程度可以有较大差别。因此，根据软组织损伤程度的不同，采用不同的手术时机，尽可能减少软组织的并发症是高能量Pilon骨折治疗中的重要环节。我们的做法是：局部软组织条件好的病例，可在伤后8～12h内急诊手术，尽可能的钢板坚强固定；如果条件不允许，先行跟骨牵引，待软组织条件好转后，选用不同固定材料进行手术治疗；对于开放性骨折，在彻底清创的基础上，行减张缝合或一期行局部筋膜蒂皮瓣转移覆盖创面，尽可能选用有限内固定结合外固定架以保护软组织的活力，减少组织损伤。3.3手术内固定材料的选择高能量Pilon骨折大部分合并腓骨骨折，但腓骨的骨折大部分仍为较简单的骨折，在内固定选择上争议不大，可以根据情况选择腓骨下端板、1/3管型钢板或克氏针内固定。胫骨骨折绝大部分为严重的粉碎性骨折，同时伴有较严重的局部软组织挫伤，所以在治疗时要考虑牢固固定和减少软组织继发性损伤的关系。胫骨外侧解剖板或内侧的三叶型钢板固定较确实，可早期行踝关节功能锻炼，有利于关节功能的恢复，但需要较广泛的软组织剥离，易发生术后并发症。另外，对于严重粉碎性骨折的固定效果也不确实。外固定架操作简便、创伤小，可通过牵引、加压调整骨折端紧密度，便于早期功能活动，结合松质骨螺钉、克氏针等材料有限内固定，可以减少软组织的剥离，避免对骨与关节血运的进一步破坏，显著减少高能量Pilon骨折并发症的发生。但术后针道护理较麻烦并有发生针道感染、松动的可能性。同时，外固定架也可能在生活上对患者造成不便，并在心理上产生嫌恶感。鉴于高能量Pilon骨折伤情复杂，各种固定材料有各自的特点，因此在固定材料的选择上不应该千篇一律，应当根据患者软组织损伤和骨折粉碎的程度、医院的软硬件条件、手术医师对固定材料使用的熟悉状况和患者的经济承受能力选择合适的固定材料，力求踝关节功能的最大限度恢复。一般而言，对于软组织条件较好，骨折粉碎不是特别严重的病例，应尽可能选用内固定固定；对于软组织挫伤严重，骨折粉碎严重，钢板难以固定确实的患者，尽可能选用外固定架结合有限内固定进行治疗(见图2)。图2Pilon骨折术后X线片3.4术中整复和固定的原则1969年Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折内固定原则在今天仍有指导意义［3］，但是决定高能量Pilon骨折疗效的因素还和精确复位与牢固固定的前提下避免软组织并发症的发生密切相关。因此，需要强调操作过程中的微创观念，尽量减少软组织的损伤，注重腓骨的解剖复位和坚强固定，以已经恢复的腓骨为支点，借助于下胫腓韧带、骨间膜及骨折周围尚存的软组织铰链进行牵引整复，对于复位不良的关节面，在C型臂监视下，以距骨为复位模板进行复位，必要时可以行克氏针撬拨复位并用克氏针或螺钉做暂时性或最终固定，做到能满足复位固定的要求即可，不可强求骨折关节以外部分的解剖复位而加重软组织损伤。对于因压缩或撬拨复位造成的空腔或干骺端骨缺损，必须用自体松质骨或异体松质骨充分填充，防止固定后的胫距关节面发生再次塌陷。腓骨的[1][2]固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位［5］。3.5并发症的防治高能量Pilon骨折的早期并发症主要有伤口闭合困难、皮肤坏死、浅表或深部的感染，和创伤造成的软组织挫伤程度、手术操作粗糙、术前对软组织损伤程度的评估失误有一定关系，主要防治方法是认真评估患者的软组织情况，手术中精细操作，清除一切失活组织，保护有活力组织的活力，最大程度地减少软组织的损伤，不可强行闭合伤口，外侧创面可以以腓骨肌覆盖腓骨，表面游离植皮，胫侧创面可以行减张缝合，必要时可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手术以覆盖创面。术中防止骨折复位对位对线不良，防止松质骨螺钉穿透关节软骨面，可以减少创伤性关节炎的发生。一期植骨和加强固定术后患者的管理，可以克服因骨质缺损和严重粉碎性骨折造成固定失败，减少骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的发生。重视患者的术后功能锻炼指导，制定个体化的功能锻炼计划，积极督导，促进落实，可在一定程度上减少踝关节活动受限，有利于关节功能的恢复。综上所述，高能量Pilon骨折的临床疗效和骨折的类型、软组织损伤及所选用的治疗方法有关。根据骨折及软组织损伤的不同情况，积极创造条件，选择合适的手术时机、手术方法，注重软组织损伤的处理，是高能量Pilon骨折取得理想疗效的必然条件。有限内固定结合外固定治疗创伤严重的病例，能有效防止软组织并发症，疗效肯定。【参考文献】［1］KarasEH，WeinerLS.Displacedpilonfractures［J］.OrthopClinNorthAm，1994，25(4)：651.［2］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(7)：405.［3］RuediTP，GowermAU.Fracturesoflowerendofthetibialintotheanklejoint：Result9yearsafteropenreductionandinternalfixation［J］.Injury，1973，5：130.［4］MazurJM，SchwartsE，SimonSR.Anklearthrodesis：longtermfollowupwithgaitanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，1979，61(7)：964.［5］张笑，张小斌，王坤正.高能量Pilon骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13(8)：459461

严重范文篇10

吴庆卫今年32岁，他从小学戏，经过多年奋斗，终于成为江苏省京剧院的一名演员。吴庆卫因怀疑其妻与张某有不正当关系，非常苦闷，遂找到朋友徐荣盛，请他帮忙“教训教训”张某。徐荣盛提出：“找人帮忙可以，但要花点钱。”吴庆卫拿出2000元给徐，两人经过一阵商量，决定找几个人，用点燃的汽油瓶扔进张家院子，以示恐吓。此后，徐荣盛又找来朋友王忠、张春盛商量扔汽油瓶一事，谋划好以后，他们准备了两个装满汽油的啤酒瓶，2002年8月4日凌晨2时许，他们来到劲顺花园的张某住处外，由王忠、张春盛动手，将汽油瓶点燃并扔进院内，受到惊吓的张某家人忙起来救火，但张家的遮阳篷和纱窗仍被烧毁。在昨天的庭审中，法庭查明了吴庆卫策划放火的事实。

主持人：我注意到在这起案件中，吴庆卫、徐荣盛等人扔汽油瓶恐吓他人，只是烧坏了遮阳篷和纱窗，并没有什么大的财物及人身伤害，为什么要追究他们的刑事责任呢？

曹白瑞：放火是一种严重的犯罪，不仅烧毁公私财物，而且可能危及人身安全，社会危害性很大，所以只要行为人实施了放火行为，有造成公私财物被焚毁的危险，即使没有造成危害公共安全的严重后果，也构成放火罪。放火但没有造成财产损失、没有危害他人人身安全，只是在量刑时作为一个情节，与已经造成严重后果的有所区别，并不能影响到放火罪的构成。

主持人：吴庆卫等人扔了点燃的汽油瓶，致使张家的遮阳篷和纱窗被烧毁，为什么不以故意毁坏财物罪追究他们的刑事责任呢？

曹白瑞：行为人实施放火的同时，一般都会造成公私财物的毁坏，区分放火罪和故意毁坏财物罪的关键在于放火的行为是否危及到公共安全。放火行为危及到公共安全的，是放火罪；如果行为人只是为毁坏财物而采用了放火焚烧的方法，但是并没有危及到公共安全的，应当定为故意毁坏公私财物罪。吴庆卫等人在居民小区中扔点燃的汽油瓶，显然已危及到公共安全。

主持人：放火罪的特征之一是主观方面有故意，从本案看，吴庆卫等人扔汽油瓶的目的并不是要放火，其本意只是想恐吓他人，那么他们放火的犯罪故意是如何认定的呢？

曹白瑞：是的，放火罪的主观方面只能由故意构成，你刚才所讲的“恐吓”只是吴庆卫等人的犯罪动机，从很多放火的实际案件来看，纵火者的犯罪动机是多种多样的：有的是为了湮灭罪迹，有的是为了报复他人，有的是为了嫁祸于人等等，但动机不影响放火罪的成立。

犯罪故意包含“直接故意”和“间接故意”两种类型，吴庆卫等人并不是想放火烧张某的房屋，主观上不是直接故意。但他们明知其纵火的行为可能会发生危害公共安全的后果，并且放任这种结果的发生，就具备了间接故意的意志因素，一个重要的判断就是其完成了扔汽油瓶的行为，造成了公私财物被焚毁的危险。再举个例子说，甲为打一野兔，置可能误中正在附近采摘果实的乙不顾，开枪击中乙致其死亡，甲对乙死亡结果的发生，就是持间接故意的心理态度。公务员之家版权所有