缺损范文10篇

缺损范文篇1

据新浪科技讯2006年11月18日消息，龙芯处理器的英文名称已定为“Loongson”，产品今后在业界将以Loongson品牌推广，而在学术界会继续使用Godson。Loong为中文“龙”的音译，先前龙芯的英文名称Godson曾被国人根据发音亲切地称为“狗剩”。[1]

Godson英文原义为“教子”，延伸为上帝之子、龙的传人之意；Loong为中文“龙”的音译。中国的龙与西方的Dragon在来源、神性、意蕴、功能等方面多有不同，中国龙取象广博，形态神奇，主要象征和谐、正义与吉祥；西方的Dragon取象窄狭，外貌丑陋，主要代表魔怪、邪恶与祸祟。

可见，中华文化里的龙和西方文化中的dragon有着截然不同的形象和喻义，由此我们处理此类文化意象词语的翻译时必须注意目标语读者的可接受性，又要兼顾原语所承载的文化信息。中华文化里有关龙的词语还有“望子成龙”，“卧虎藏龙”，“四小龙”等等，龙在汉语里几乎无处不在，我们自称为龙的传人，是因为中国龙贯穿了整个中国历史，是随着各民族的融合而逐步增加各氏族图腾的因素，吸取了氏族图腾动物形象中最神奇的部分而完成，它具有鹿、蛇、虎、鹰、鲤等动物的特征，由此逐渐发展为带有幻想的集合图腾，成为中华民族共同敬奉的、延续时间最长的图腾神。[2]因此，“望子成龙”常常被翻译成“tolongtoseeone’ssonbecomeadragon”[3]，电影《卧虎藏龙》的英文名为“CrouchingTiger,HiddenDragon”，而“亚洲四小龙”却通常译为“thefourAsiantigers”。[4]诸如此类有关中国龙的英译,均在某种程度上对中国龙的形象进行了转换，也就是说译者在翻译中遇到了文化缺损这一难题而作出的策略。

本文以中国龙的英译为切入点，从归化和异化的角度分析翻译中的文化缺损和形象转换，并提出对翻译中文化不等值现象的处理策略。

2.归化，异化与文化缺损

各民族的历史文化是由各自特定的历史发展进程和社会遗产的积淀而形成的。英汉民族的历史发展进程不同，因此所形成的历史文化内涵就必然有差异。即使是在同一种文化下，也会出现不同的亚文化，所以说文化之间的差异是绝对的。但是这种差异也包含着相似性，也并不排除完全重合的情况，否则翻译就无法进行。因此，我们说不同民族在文化上是“绝对歧异，相对相似”。正因为中国的龙和西方的dragon在某种程度上有一定的相似，所以最初的翻译者就把两者基本等同起来，比如，中国龙取蛇身，而dragon在西方其实就是大蛇serpent，这是其一；其二，两者均为虚幻神化之物。然而究其文化根源，正如本文开篇所述，两者在本质上实乃截然不同。因此，在翻译这类具有民族文化特色的词语时，我们就必须慎之又慎，在归化异化等翻译手法中寻求最佳的词语和表达方式。

所谓归化，即归化翻译法（domesticatingtranslation）是指抓住原文语用意义，从目的语中选取与原文语用意义相同的表达来翻译。而异化，也就是异化翻译法（foreignizingtranslation）则是保留原文的表达结构和表达方法，甚至包括形象，将异国文化的表现法介绍到目的语中转换方法。[5]例如，将“望子成龙”译成“tohopeone’schildrenwillhaveabrightfuture”或者“tolongtoseeone’ssonbecomeadragon”，前者采用的就是“归化”（Domestication），后者就属于“异化”（Foreignization）。而将“tokilltwobirdswithonestone”译成“一箭双雕”是为“归化”，译成“一石二鸟”就是“异化”。

一般说来，归化翻译法侧重目标语读者的可接受性，实质上是将原语文本纳入到目标语文化体系框架下进行转换，最大限度地打破文本的地域性，使得译文容易为目标语读者理解和接收。然而，“归化”是将一种文化中的独特成分转化为另一种文化中人们所熟悉的内容，表面上避免了文化冲突，实现了文化的交流，实际上这样就往往造成了对原语文化的损害，从而不利于文化之间的渗透与融合。因为不同文化拥有的共核非常小，那么文化间的空缺和不对称（包括相似部分）就占主体地位，所以译者在翻译中就不可避免的经常使用“异化”。虽然异化翻译法可能会由于文化上的空缺导致暂时的不可理解或难于接受，但是从长久的角度来看，交流和融合是迟早的。例如，汉语中的一些词语随着我国文化对外传播力度的增加而逐渐融合到其他的语言之中，成为它们的“外来语”。如英语中的tea茶、kowtow磕头、kungfu功夫、papertiger纸老虎、CultureRevolution。而随着我国的不断对外开放，汉语中也接纳了很多英语的表达方式，如：拷贝copy、因特网internet、迷你裙miniskirt。各种表达方式的输入和输出，丰富了各国的语言和文化，加快了语言文化的渗透与融合。3.形象转换

在翻译过程中，由于不同的民族在历史地理、宗教信仰、风俗习惯和价值观念上都各不相同，因此许多事物的形象在不同的语言中就有差异。例如英语中的“asstrongasahorse”就是用马来代表身体强壮的形象，而汉语里相对应的就是“身壮如牛”。既然英汉两种语言中事物的形象存在差异，那么在英汉互译时就要处理好形象的保留与转换。有的可以直接引进，以保留异国情调；有的却要适当归化，即进行形象转换，以免译文读者产生误会或不适当的联想；有的只能干脆放弃形象，代之以释义。这样做当然是不得已，因为两种语言的差异太大，又没有相应的形象可以转换，如果勉强为之，往往会弄巧成拙，事倍功半。

翻译中的形象转换大致有以下几种：

3.1形象相同，喻义一致

尽管汉民族和英语民族在思维方式、语言体系、价值观念等方面相去甚远，但由于人类有许多共同的生活经历，尤其是有共同的认知系统和感受，加之伴随着人类文化的相互交流和融合，因而英语民族和汉民族之间在文化上就存在许多共性，即文化共核，表现在比喻方面就有诸多重合之处（culturaloverlaps）。如：crocodiletears（鳄鱼的眼泪），sourgrapes（酸葡萄），ostrichpolicy（鸵鸟政策），火上浇油（pouroilonfire），loseface（丢脸）。众多诸如此类的词语已经为英汉民族所接受并通用，因为许多事物令人产生的联想和喻义是一致的。

3.2形象转换，喻义等同

正如前文所述，英汉两种民族在语言和文化上是“绝对歧异，相对相似”，且“个性”多于“共性”，所以两种语言均有其独特的表达方式和形象联想。在这种情况下，为了目标语读者的理解和接受，译者在翻译时往往采用归化的手法，在目标语文化里找到喻义对应甚至等同的形象。如astimidasahare，中文里一般译成“胆小如鼠”，以“鼠”代“兔”。这是因为在西方人心目中，兔子是胆小鬼的代名词；而在中国文化里，兔子代表的是迅捷机敏。类似的例子还有：“cryupwindandsellvinegar（挂羊头，卖狗肉），fishintheair（水中捞月），remainadeadletter（石沉大海）等等。此外，对于亚洲四小龙的英译也争议颇多，我国译者曾经通常译作“fourAsiantigers”（转换形象，归化翻译法），而有的学着则认为应该就直接译作“fourAsiandragons”[6]，虽然中国龙与西方dragon差异甚大，但伴随中华文化的对外传播，西方人士已基本上认识到了两者在本质上的差异并渐渐普及，此有哈佛大学教授EzraF.Vogel所著、哈佛大学出版社出版的TheFourLittleDragons一书为证。[7]当然对于本文开篇所举龙芯一例，在学术界继续使用其最初英译“Godson”就避免了使用dragon，这一点在商标翻译和品牌推广上原本无可厚非，但国人根据Godson谐音成“狗剩”，显然就有损其在国内市场的开拓，何况中华文化里就没有God，从而就有了下文中的Loongson。

3.3音译意译，音义俱存

以上的形象转换，是狭义意义上的替代，原文和译文中的形象都比较具体的物象。然而由于英汉语言和文化的丰富多彩，原文中有的形象要么具有极强的民族特色，要么隐喻含义很深，在目标语文化中均无法找到对应物，这时就不得不使用音译，或者意译，或者音译意译结合，以求达到交流的目的。例如当初miniskirt刚刚流行的时候，中国根本就没有此类事物，只好部分音译部分意译地翻译成“迷你裙”，此译一出，音义兼备，大受欢迎。如今minicab（迷你轿车）、minicassette（迷你盒式录音机）、MINIAC（迷你计算机、最小型自动计算机）等微型事物越来越多。同样地，如今我国自主研发的龙芯处理器的英文更名为“Loongson”果然令国人耳目一新，龙芯——Loongson，似乎只是外国人拼读其拼音；实际上，它还内含着龙的儿子之意“thesonofLoong”，甚至是龙的传人之意。

缺损范文篇2

1口腔肿瘤术后下颌骨缺损及其并发症

1.1口腔肿瘤术后下颌骨缺损

口腔颌面部具有一个丰富的淋巴系统，口腔癌一般都有下颌骨骨膜的侵犯。Sudhir对22例口腔癌是否侵犯下颌骨进行探究，分别用X线、CT检查，发现有21例均有下颌骨的侵犯，并且和术后组织学相对照，其阳性率是一致的［2］。Tsuchimochi等用99mTcMDP骨扫描显示肿瘤引起了下颌骨松质骨的侵犯［3］。因此从肿瘤外科原则出发，必须作下颌骨切除，势必会引起下颌骨的缺损。

1.2下颌骨缺损的并发症

下颌骨缺损不仅仅影响面部美容，更重要的是可以引起如言语、吞咽、呼吸等功能的障碍。McConnel等对下颌骨切除后的病人进行口咽吞咽效率(OPSE)的检测，发现平均的OPSE值明显低于正常值，30个病例中有8例不能进食，其余只能进点流质［4］。Haribhakti也证实了下颌骨缺损可引起呼吸困难、睡眠质量差、下齿槽神经损伤的各种并发症，使患者的生活质量大大降低［5］。

2组织工程学骨再造的主要探究进展

组织工程学(tissueengineering)是生物医学工程中的一个新的分支，是应用生命科学工程学的原理和技术，设计、构造、改良、培育和保养活组织，以修复或重建组织器官的结构，维持或改善组织器官功能的一门新兴的边缘学科。其基本方法是将体外扩增的正常组织细胞，吸附到一种生物相容性良好并可被机体吸收的生物材料上，然后植入机体缺损部位，细胞在生物材料逐渐降解吸收过程中形成新的组织，达到修复缺损，重建功能的目的。Vacanti［6］等运用组织工程技术在裸鼠身上再生软骨，国外已有较多的有关软骨组织的组织工程［7］；国内曹谊林教授首次采用组织工程技术在裸鼠体内再生了带血管的骨组织，并用于修复骨缺损，为骨组织缺损的修复提供了一条新的思路和途径。

骨组织的再生要求有三个基本的生物学因素参和，即细胞、生长和分化因子、细胞外基质材料，这也是当今组织工程探究中的三大课题。源细胞经过培养可以分化成成骨细胞；生长分化诱导因子可以促进成骨细胞的分化增殖，保持成骨细胞不衰老；生物可降解材料可作为细胞支架，支持细胞的附着、迁移和分化［8］。

2.1种子细胞(成骨细胞)

2.1.1来源的选择

理想的骨组织工程学种子细胞应具备下列特征摘要：(1)取材轻易，对机体损伤小；(2)在体外培养中易定向分化为成骨细胞和具有较强的传代繁殖力；(3)植入机体后能适应受区的环境并保持成骨活性，有以下四种来源［9］。

2.1.1.1胚胎骨摘要：

目前较多使用的是胚胎或新生动物骨或人胚胎骨。由骨分离出的细胞主要含有4种成分摘要：骨内膜细胞、骨外膜细胞、骨细胞、未分化的间充质细胞。在体外培养中表现为两种形态摘要：可贴壁的成纤维细胞样细胞和不贴壁的圆球型细胞。利用骨作为来源获得的细胞在体外较易定向分化为成骨细胞，且具有生长迅速，传代繁殖快的优点。但此法会对患者造成手术损伤且供源有限。

2.1.1.2骨外膜摘要：

骨外膜分为内外两层。其中内层含有较多的骨原细胞和成骨细胞。已有较多的探究证实［10］来源于骨膜的细胞具有很强的传代繁殖和定向分化成骨细胞的能力，植入机体后能适应受区的环境，保持成骨活性，并最终通过软骨成骨而修复骨缺损，是目前广泛应用的成骨细胞来源。

2.1.1.3骨髓摘要：

骨髓分造血和基质两大系统，其成骨能力来源于基质，骨髓基质细胞称作成纤维细胞集落形成单位，它具有多向分化潜能。骨髓具有取材方便、对供体损伤小、有流动性和可经皮注射等优点，具有广阔的发展前景。

2.1.1.4骨外组织摘要：

骨外组织如表皮细胞、成纤维细胞，这些起源于胚胎时期间充质的骨外部位的骨祖细胞称作诱导性祖细胞(IOPC)。此法取材轻易，对人体的创伤较小，体外培养传代繁殖力较强，提供了一条新的成骨细胞来源。

2.1.2成骨细胞和生物降解聚合物的体外培养

Attawia［11］等将成骨细胞种植在聚羟乙酸支架上，并在含10%胎牛血清的培养液中培养。7～10天后，成骨细胞粘附到聚合物支架上，并发生增殖，培养液中有钙化骨形成。Cooper［12］也进行了类似的探究，将成骨细胞分别种植到PMA、CPH、PMA/CPH共聚物上，2周的体外培养期间，成骨细胞发生了粘附、增殖，表达了较高的碱性磷酸酶活性，并有胶原合成。这些探究说明摘要：种植到支架上的成骨细胞在合适的营养环境中，能和聚合物很好地结合，并保持其增殖和成骨功能。

2.1.3成骨细胞形成骨组织的最佳细胞浓度

种子细胞的选择是组织工程修复缺损的关键步骤。适当的种子细胞浓度既可以直接修复缺损，又可以通过分泌细胞生长因子，促进间充质未分化细胞向种子细胞转化，加速愈合［13］。浓度过低，基质和细胞因子分泌不足，将限制细胞的生长。浓度过高，细胞之间将过早发生接触抑制，在取材上也有困难。夏万尧、曹谊林等的实验选择浓度从10×106/ml～70×106/ml的细胞进行探究，并作HE、Safranin染色观察，结果确定接种细胞浓度为50×106/ml时形成的软骨组织最佳［4］。至于骨组织形成的最佳细胞浓度尚有待进一步探究和探索。

2.1.4成骨细胞和环境的关系

2.1.4.1成骨细胞和细胞基质(ECM)的关系摘要：

成骨细胞的ECM包括无机和有机两部分，无机盐以羟基磷在石形式存在，主要功能为增强骨组织的力学强度；有机成分以Ⅰ型胶原为主，还包括骨钙素，骨桥蛋白，骨连接蛋白，纤维连接蛋白，层粘连蛋白等无定形基质。目前认为有机成分在成骨细胞增殖、分化过程中发挥重要功能。Nolan［15］等证实成骨细胞在脱钙骨基质上有很强的粘附和增殖能力。其中Ⅰ型胶原可刺激多潜能间充质细胞向成骨细胞方向转化，并促进成骨细胞表达碱性磷酸酶。

2.1.4.2成骨细胞和物理力的关系摘要：

把细胞基质结合物放入铸模里，使它们承受减切力、张力和其他一些在生长过程中受到的已知力，这也是设计和组织工程所需要的。施加物理力是形成和推动基因活动的重要因素，探究证实机械应力可促进成骨细胞表达β1Intergrin,从而增加成骨量［16］。

2.1.4.3成骨细胞和血管内皮细胞的关系摘要：在骨的改建过程中，成骨和血管化是密切相关的。血管内皮细胞可合成和分泌一系列可溶性的调节介质，包括生长因子和细胞因子，这些因子具有控制成骨细胞增殖、分化等功能；另一方面，Wang［17］等证实成骨细胞能分泌血管内皮细胞生长因子(VEGF)、FGF等促血管形成因子，功能于内皮细胞，促进血管形成。

2.2生物可降解材料

生物可降解材料又称为细胞外支架材料，理想的材料应具备下列条件摘要：(1)良好的生物相容性；(2)良好的生物降解性，材料可最终被受植床组织完全替代；(3)易加工成型，并具一定的强度，抑制后能保持原状；(4)材料表面易于细胞粘附且不影响其增殖分化。

组织工程中应用的材料有天然材料和人工合成的高分子聚合物材料。天然材料如胶原、脱矿骨等；目前最受人青睐的材料是一些合成的生物降解聚合物如聚乳酸(PLA)、聚乙醇酸(PGA)和PLA/PGA共聚物。PLA和PGA具有良好的生物相容性和生物降解性，其代谢产物可通过代谢途径或经肾脏排出体外。学者们对这类材料探究取得了较大的进展，如Whang等［18］采用层压技术将聚合物制成三维立体多孔结构，其孔隙率达90%，孔的平均大小在16～32microm，组织形态学观察其成骨量要明显高于对照组，这样的微孔结构给种植细胞提供了较大的粘附面并有利于粘附的细胞和四周环境交换营养、气体和废物排泄。

最近有学者用脱乙酰的甲壳质(chitosan)和磷酸三钙(TCP)复合的海绵球作为成骨细胞培养的基质，发现该材料促进了成骨细胞的增殖和分化，有较高的碱性磷酸酶的表达及矿物化；光镜和电镜显示成骨细胞很好地附着在海绵球表面，并在14天时看到骨样物质的沉积［19］。

2.3生长调节因子

生长调节因子主要是生长因子和细胞因子。在组织工程中，某些种子细胞在体外传代培养后，经过一段时间后，细胞极易衰老，而生长因子能调节骨种子细胞的增殖和分化。对成骨细胞起着重要调节功能的生长因子有转化生长因子β(TGFβ)，胰岛素样生长因子(IGF)，骨形态发生蛋白(BMP)，碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，血小板衍生生长因子(PDGF)等。

成骨细胞本身可合成分泌TGFβ，细胞膜上有TGFβ的特异性受体，TGFβ功能于体外培养的成骨细胞，抑制其DNA的合成和AKP活性，促进胶原蛋白和非胶原蛋白的合成［20］。bFGF起着形态发生因子和促有丝分裂功能，刺激骨细胞的DNA合成，减弱OC、AKP的mRNA表达。PDGF可促进成骨细胞增殖，但对胶原合成无影响。BMP可诱导血管四周间充质细胞不可逆地向成骨细胞系方向转化，提高成骨细胞的AKP活性。IGF在骨组织中含量较高，约(1mg/kg)，可刺激成骨细胞增殖，促进胶原蛋白的合成。

Strayhorn［21］等采用鼠成骨前细胞株MC3T3E1和Northern杂交分析法探究了各类生长因子对成骨细胞增殖及相关基因的表达，显示单用PDGF抑制IGFmRNA的表达，阻断了骨钙素基因的表达，而单用IGF及BMP增加相关基因的表达。探究同时发现PDGF/IGF合用明显增强增殖分化相关基因的mRNA表达，促进了骨的形成。由此可见，生长因子之间的协同或拮抗功能还是很明显的，单一生长因子的功能或其浓度和剂量的改变是否会影响成骨细胞的增殖分化尚待进一步探究。

2.4临床前试验探究

临床前试验也即动物实验，其目的在于了解成骨细胞在体内的生长代谢、成骨情况以及生物材料的特性。

2.4.1成骨细胞—生物降解材料复合物移植于皮下的成骨功能

Levy［22］等在体外培养探究的基础上，将成骨细胞—PGA复合体移植到裸鼠背部皮下观察其成骨情况。植入后6周观察有软骨形成，在侵入的血管四周有新生的骨组织；20周时，可见大块骨组织形成。由此可见，成骨细胞—生物材料植入体内后先形成软骨，然后经历血管侵入和形态发生而形成骨组织。

2.4.2成骨细胞—生物降解材料复合物移植修复缺损

Lewandrowski［23］等用种植有成骨细胞聚合物修复骨缺损，以单纯聚合物植入作对照，发现实验组在术后1周即出现编织骨组织形成，至第4周时，新生骨组织渐趋成熟，至第8周时，缺损完全为骨组织充填，生物材料已完全降解吸收，未见免疫细胞浸润，Safrainin0染色阳性。

用带血管蒂的骨修复骨质缺损有很多优点，但这种移植材料取材极有限，能否利用组织工程技术来制造这种带蒂的骨修复材料又是当今的一大热点。已有学者［24］从胎牛肱骨骨膜分离的成骨细胞种植到聚合物支架上，体外培养2周后，将成骨细胞—聚合物复合体移植到无胸腺大鼠的右股血管四周，术后9周形成了新生的骨组织，最终形成了带血管蒂的小梁骨。

3组织工程学在颌骨缺损修复中的应用

下颌骨缺损的修复(尤其是肿瘤性的)一直是口腔颌面外科的难题，探究合适的骨缺损修复材料显得尤为必要。Henning［25］等在制作小猪下颌骨缺损模型的基础上，把聚乳酸和成骨细胞的复合物植入缺损区，再加上bFGF，采用三维模式观察骨组织的生长情况。结果发现新生骨组织均可在此支架上附着，并提出了较适宜的bFGF浓度为8μg/ml。组织工程骨再造在颌骨缺损修复的临床前试验有待进一步探究。

4组织工程骨再造的应用前景和存在新问题

以细胞和生物降解聚合物复合移植来恢复、保持和改善组织功能为特征的组织工程学技术为骨的修复提供了新的方法［26］，和其他骨修复方法相比具有以下优点摘要：(1)需要的供体组织少(细胞可在体外培养、增殖)；(2)可根据修复缺损的需要将植入物制成精确的三维外形。我们可以通过成骨细胞和生物降解材料的混合培养、骨的塑形及动物实验来进行特定形态骨再造的探究，以此可以修复大量的肿瘤性骨缺损的病例，其应用前景是光明的，但仍存在下列新问题摘要：(1)现有的合成性生物降解聚合物强度不足，受力时易变形，这样会损伤移植的细胞，材料性能有待进一步探究；(2)种子细胞的衰老新问题，尚需进一步探究生长因子对成骨细胞的功能；(3)对于非凡解剖形态的颌骨部位，如何将细胞—生物材料复合体固定到骨缺损区也是一个重要新问题。

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缺损范文篇3

1资料与方法

1．1临床资料

本组10例，男性7例，女性3例；年龄19～40岁。伤因：冲床轧伤6例，注塑机或重物压伤4例；损伤部位：示指离断伴虎口软组织4例；示中指掌骨段离断伴手掌部软组织缺损3例，其中1例食指指体完整，2例中指指体完整；环小指掌指关节撕脱离断3例。均采用废弃指剔骨皮瓣修复手部创面，皮瓣面积为2．5～3cm×4～5．5cm。

1．2手术方法

在臂丛麻醉妥后，常规消毒清创后，首先在供区找出了供吻合的指动脉及小静脉、指神经，标记备用，测量创面皮肤缺损的大小和形态。切取废弃指的剔骨皮瓣，于非优势血管侧沿正中线切开，沿肌腱表面将指骨及肌腱剔出，注意保护皮瓣的血管、神经。皮瓣覆盖创面后，动静脉吻合比例为1:2，尽量多吻合皮瓣内神经，以恢复感觉。若皮瓣内无动脉可修复，则行静脉动脉化皮瓣，皮瓣近端的皮下静脉与患指动脉近端吻合，皮瓣的近端静脉与患指皮下静脉吻合，即静脉动脉化，一般多吻合2~3根静脉［1］。

1.3典型病例

患者：女性，42岁，于2010年10月左手被冲床压砸致伤。示中指掌骨中段离断伴手掌部软组织缺损1例，食指指体完整。手掌部软组织缺损，掌骨骨折端裸露，伤后1小时入院，在臂从神经麻醉下行手术，彻底清创。因示指近节毁损，残指无原位再植条件，故于第2掌骨颈处以远去除，修整骨残端，清创中指桡侧创面，中指桡侧至示指残端处残留创面约3．8cm×2．2cm创面，骨与肌腱外露，无再植条件，将示指残指于桡侧正中切开，剔出指骨与伸、屈肌腱修整成带神经、血管的游离皮瓣约4．0cm×2．5cm。在显微镜下分离、清创、标志出指动脉1根，静脉2根及指神经，将皮瓣总覆盖于创面，缝合，在显微镜下行中指桡侧指总动脉与皮瓣动脉端吻合，指背静脉2条与皮瓣静脉端吻合。桡侧指神经与皮瓣神经外膜吻合，术后皮瓣血循环良好，给予石膏托制动，三抗治疗1周。术后2月随诊，皮瓣成活，外形、质地、厚薄均良好，感觉恢复满意，患手外形及功能良好。见图1~3。

2结果

10例病人，皮瓣全部成活，术后近1年的随诊，皮瓣的外形，质地良好，感觉恢复满意，有出汗，两点分辨觉8～10mm。按中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准评定［2］，均为优级。

3讨论

缺损范文篇4

【关键词】桡神经；皮神经营养血管；筋膜皮瓣软组织缺损；修复重建

手部皮肤软组织缺损常伴有骨骼、肌腱外露，需要用皮瓣进行修复。随着对上肢皮神经及其营养血管详细解剖研究的基础深入，应用皮神经营养血管皮瓣修复手部创面已在临床广泛应用，我科从2000年2月～2006年2月以来，应用桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣转移修复手部软组织缺损30例，皮瓣全部成活，取得较好的临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料：本组30例，男12例，女18例，年龄18～46岁。机器绞轧伤15例，切割伤9例，交通事故4例，烧烫伤瘢痕挛缩2例；其中拇指桡背侧皮肤缺损13例，拇指尺背侧皮肤缺损9例，食、中指近中节皮肤缺损8例，合并肌腱损伤13例，合并骨折6例。急诊手术11例，择期手术19例。

1.2手术方法：皮瓣切取时不驱血，在电脑止血带下进行，皮瓣位于第一掌骨的桡背侧，以拇指掌指关节桡侧至桡骨茎突的连线为轴，在轴线上按受区缺损面积设计皮瓣，以拇指掌指关节的桡侧为旋转点，皮瓣的桡侧至大鱼际肌的边缘，尺侧至第一掌骨的尺侧缘，近端位于桡骨茎突以远，远端至拇指的掌指关节。首先在皮肤缺损处获取缺损的形状皮样，以旋转点至皮肤缺损的近端长度为皮瓣的蒂长，将获取的皮样置于皮蒂的近端，以皮样切取皮瓣。首先作近端切口，在拇短伸肌的尺侧找到桡神经浅支的手背桡侧支并向近端游离一定长度，然后将整个皮瓣于深筋膜下切取，至大鱼际肌表面时，在肌膜下切取。皮瓣面积略大于创面3～5mm，皮神经要保留在皮瓣内，皮蒂筋膜的宽度与皮瓣的宽度一致，因皮神经干有纵行的皮神经旁血管网及皮神经干内血管网，并支配营养附近的皮肤，所以术中不用分离血管蒂。然后，切开旋转点与皮肤缺损之间的皮肤，沿真皮下向两侧分离约1cm，将切取的皮瓣旋转180度后移位于受区缝合。有需要时可将皮瓣内皮神经与拇指的指固有神经缝合。

2结果

术后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面积最大为5.5cm×3.5cm，最小为3.5cm×2.5cm，皮瓣平均蒂长7cm。5例皮瓣边缘出现青紫，其中4例拆除缝线后皮瓣血供好转，1例远端发生1cm×0.5cm区域坏死，经2周换药后伤口愈合。本组患者6例骨折行克氏针内固定3例。术后3个月X线显示骨折临床愈合。12例患者行皮神经吻合成功，其中6例恢复受区保护性感觉。本组供区直接缝合18例，全厚皮片移植覆盖12例。全部病例获4个月～16年随访，所有病例皮瓣外观、血运、质地、色泽、弹性较好，无须二期修整。皮瓣供受区无重要并发症发生，无痛性神经瘤发生。

3讨论

依靠皮神经血供为成活基础的新类型皮瓣，于本世纪90年代初期开始见诸报道[1]。此类皮瓣的血供可靠，且有重建创面感觉功能的条件，可顺、逆行移位，有些部位甚至可进行远位游离移植，所以近年临床应用的术式颇多，研究发展较快。

皮神经营养血管皮瓣，是按皮神经的分布区域作为皮瓣供区设计方案的依据。血供来源是皮神经节段动脉。所以沿皮神经干的两列纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。这两个供血主渠道是：（1）皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合构成；（2）皮神经干内血管网，由神经营养动脉上行支吻合构成的外膜动脉。上述两纵行主要渠道都有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通，这就是沿皮神经干两侧较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据[2]。

由于创伤造成的手部皮肤软组织缺损，以往临床上通常采用腹部随意皮瓣修复，应用腹部皮瓣修复病程长，患者体位不舒适，外形臃肿效果也并不理想；而以尺动脉、桡动脉皮瓣切取修复创面虽效果好，但切取后对手部血供影响大，牺牲一条主要动脉，目前已不常使用，而手掌、手背及虎口区中小面积皮肤缺损伴深部组织外露者，使用桡神经浅支营养动脉皮瓣修复以上创面，操作简便，解剖位置恒定，在术口易于根据其体表投影寻找桡神经浅支，且血管蒂长短适中，位置表浅，加之鼻烟窝与虎口背部有丰富的动、静脉网，深部有桡动脉穿过，桡动脉浅支营养动脉在鼻烟窝有丰富的吻合支，术后发生血管危象较少，皮瓣存活率高，由于桡神经浅支与其他皮神经之间存在分布区重叠，皮瓣切取后感觉障碍不明显，故使用桡神经浅支营养动脉岛状筋膜皮瓣修复虎口区及附近缺损十分理想[3，4]。

桡神经浅支血供呈节段分布，下1/3段各来源于桡动脉、茎突反动脉、肌支动脉。在桡骨茎突上方（5.5±0.3）cm处从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间浅出深筋膜，下行1～2cm分内、外侧支。外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第一掌背皮神经。拇指桡背侧皮神经行走于腕掌关节、拇指掌指关节、指间关节的桡侧至甲根部。拇指尺背侧皮神经行走沿第一掌骨尺侧、拇指掌指关节、指间关节尺侧至甲根部。第一掌背皮神经行走于第二掌骨、食指掌指关节、近节指骨的桡侧。内侧支分第二、三掌背皮神经，分别行走于第二、三掌骨，第三、四掌骨之间至指蹼间分支支配相对应的近节手指皮肤。桡神经浅支及其分支的营养血管来源于桡动脉、尺动脉、骨间背动脉、掌背动脉等，在神经旁相互吻合形成纵向血管网，并与皮下血管网相吻合，该血管网为该复合皮瓣的设计提供了解剖学依据[5，6]。

桡神经浅支营养血管岛状瓣靠神经营养血管内穿支动脉得到血供，由于该伴行血管细小，环绕桡神经浅支行走，为保护起伴行血管及避免损伤周围血管，切取皮瓣的蒂部是最好的保留神经周围足够宽度的筋膜。本组病例中我们术中保留蒂部的筋膜约1～1.5cm宽，钟世镇等[7，8]提出沿皮瓣神经干内有两条纵行吻合血管：（1）皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合形成；（2）皮神经干内血管网，由神经营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉，这两条纵行渠道都有无数侧支与邻近皮下血管网沟通，这就是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。所以手术前须根据受区情况，先绘出皮瓣切取的范围，必须在深筋膜下连同主支血管及其周围的吻合网一起分离，以保证皮瓣血管的完整性，手术时跨越腕关节和掌指关节时切口宜做成弧形或锯齿形，预防因疤痕挛缩造成的关节活动障碍。同时切取皮瓣时，尽量将头静脉保留至血管蒂中，最后可将其远端与邻近浅静脉吻合，这样可以减轻术后皮瓣的淤血，有利于皮瓣成活。

该皮瓣的优点：（1）皮瓣血管蒂恒定，变异少，位置表浅，手术简便易行。（2）不牺牲主干血管，创伤小。（3）皮瓣的供、受区在同一区域，质地相近，厚薄适中，适合于手指创面的修复、拇指再造及虎口扩大形成。本组患者中无1例需要二期进行皮瓣修整术，术后均反映满意。（4）具有良好的感觉功能。

因皮神经多不与营养血管成束，切取时蒂部最好保持宽1～1.5cm并连同深、浅筋膜，以增加皮瓣的供血且避免损伤营养血管。此外皮瓣切取面积有限，使其适应证受到一定的限制，术后前臂疤痕影响美观，且可能存在桡神经浅支配区感觉麻木。

参考文献：

[1]王波，王达利.皮神经和静脉营养血管逆行岛状筋膜皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2006，3：110.

[2]候春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：科学技术出版社，2000.167.

[3]吕玉明，李健.皮神经营养血管筋膜皮瓣在四肢创面修复中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，6：25.

[4]余国荣，奚翠薄，覃松，等.上肢皮神经及其营养血管皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，19：35.

[5]金韵，王正东，关宝丽.桡丽经浅支血液供应解剖学研究与神经移植的应用[J].中国临床康复，2003，7：1646.

[6]李国建,穆立昌.桡神经浅支营养血管逆行筋膜皮瓣修复手部创面[J].实用手外科杂志，2003，12（4）：244.

缺损范文篇5

牙齿是口腔保健的第一步，注意牙齿保健能对健康十分有益，并且是长寿的重大秘诀。中年过后，许多人都会有这样的感觉：牙齿酸痛、松动、咀嚼无力、食物嵌塞、牙龈发炎等。因而，要想自己有一副健康的牙齿相伴终生，中年过后要特别注意牙齿的保健。但是牙科专家在临床就诊中发现，在日常生活中，护牙健齿的错误观念困扰着中老年人。对此，要提醒老年朋友，要科学地保护牙齿，切莫陷入牙齿保健的误区，达不到牙齿保健的目的，甚至会损害牙齿。

1.1温水刷牙

温齿，是指用温水（水温35℃左右的水）刷牙和漱口。如果刷牙或漱口时不注意水温，长期用凉水刷牙，就会出现牙龈萎缩、牙齿松动脱落等现象。经常给牙齿和牙龈以骤冷骤热的刺激，则可能导致牙齿和牙龈出现各种疾病，使牙齿寿命缩短。牙齿的寿命要比人体的寿命短，其根源是出在“凉水刷牙”这一习惯上。?因此坚持温水刷牙这对中老年人来说，尤为重要。

1.2牙齿运动操

中老年人必须坚持牙齿的运动，可以坚持做一些牙保健操。比如双唇紧闭，就像平时含水漱口那样，每次鼓漱30-40次，让唇颊部位不断地拍击牙齿和牙周，每天坚持锻炼。还可以加以手指按摩，就是漱口以后用干净的食指由牙龈向牙冠垂直按摩，由内而外，由上而下，自左向右依次进行，然后改用水平方向按摩，同样有次序进行，每次按摩5-10分钟，时间不宜过长，但要每天坚持按摩。还有，用两只手掌的大鱼际在颞下颌关节部位以及嚼肌区反复按摩，以促进关节和周围肌肉的健康，增强咀嚼功能。不要以为这些保健动作无关紧要，但是确实是很有科学道理的运动，能够增强牙齿的生理性刺激，促进牙齿周围的血液循环，如果长期坚持，对牙齿的健康以及延长寿命大有益处。

1.3正确刷牙

刷牙的方法有很多种，有些方法既合理又方便，但是每一种方法有它一定的特点，也仅适用于不同年龄和不同个体情况，没有一种刷牙法方式能够适合于所有的人。因此中老年人应该有根据自己的情况制定正确的刷牙方式的习惯，如将牙刷毛与牙面接触，刷毛顶端指向冠方，然后沿牙面向牙龈轻微拂刷，类似咀嚼纤维性食物对牙面的摩擦动作。这种方法不仅能清洁牙面和刺激牙龈组织的血液循环，还能增进牙周组织健康。

1.4定期检查与清洗

中年以后是人们牙齿容易出现问题的高峰时期，因此中老年人必须制定一套完整的牙齿定期检查与清洗计划，以便于及时发现问题。这就需要中老年人每隔一段时间做一次检查与清洗，真正做到牙齿有病早治，无病早防。

2牙齿缺损修复和治疗

人到中年身体各种机能会随着年龄的增长而逐渐下降，牙齿就会出现缺损。据中华口腔医学会调查报告显示:我国45岁以上中老年人中79%以上都有不同程度的牙齿缺失。中老年人对咀嚼食物尤为重要，牙齿咀嚼的好坏是避免消化不良的主要因素。由于牙齿咀嚼差带来消化不良等其他病变在临床上已经是屡见不鲜。因此中老年人千万不能忽视牙齿缺失问题，要尽早进行牙齿缺损的修复与治疗。

2.1牙齿缺损修复的原则

牙体缺损修复治疗设计时要遵循生物、机械与美观三大原则，具体操作时要综合分析与考虑，使其统一协调。所谓的生物原则就是修复体要达到对所修复牙及周围口腔组织的生理保健要求；机械原则就是要求对制备体建立良好的抗力形，修复体要有足够的固位力以及修复体要具备良好的机械强度；美观原则就是注重于前牙的形态颜色等与相邻天然牙的协调。但是具体操作时要综合分析与考虑，尽可能使其统一协调。

2.2中老年常见的牙齿缺损与修复治疗

楔状缺损是中老年人常见的牙齿硬组织慢性损害性疾病，楔形缺损的治疗分为对症和修复两方面的内容。对症治疗与牙内科方法相同，近年来对楔形缺损的修复方式和材料的应用研究越来越广泛，取得了较大进展。目前临床上常用的修复方式有四种：直接充填修复；制备倒凹，充填修复；缺损面打磨，短斜面制备，充填修复；使用排龈线，充填修复。另外，牙科基础科技和设备的普遍提高也为楔形缺损修复提供了技术支持。随着口腔修复材料的发展及粘结技术的提高，纳米技术也在楔形缺损牙修复中得以尝试和应用，为牙齿楔形缺损的治疗描绘了广阔的前景。牙周病也是中老年中常见的牙齿问题。一般来说，牙龈炎只需要洁治（洗牙）就够了，而牙周炎的治疗包括多个方面，洁治、刮治、牙周手术、调[牙合]、修复、正畸等，通常是一个系统的过程。洁治（洗牙）就是除去牙冠部直视下可见的牙石和牙菌斑。不少患者还要进行牙周手术，翻开牙龈彻底清除病变组织，除龈下牙石后，对内壁的病理性肉芽用探针蘸腐蚀性药物（如碘酚）进入牙周袋达到治疗效果。牙周病患者多伴有牙齿的松动，在牙周基础治疗后可以通过结扎或固定夹板，将松动牙连接并固定在邻近稳固的牙齿上，使几个牙齿形成一个整体，合理分配咬合力，充分发挥牙周组织的代偿能力，保存牙列。

缺损范文篇6

关键词：牙修复调合即刻

(一)可摘局部义齿

可摘局部义齿是一种应用广泛，有效且通用性强的修复方法，它适用于几乎所有的牙列缺损情况，具有对基牙要求低，制作简单，价格低廉，修理方便等优点。可摘局部义齿主要由基托、人工牙、连接体和固位体组成，包括组织面，磨光面和牙合面三个面，各个面都有其制作要求。

1.牙合面的形态和口腔准备为了尽可能的避免修复后的牙列存在咬合失调，从而导致口一颌系统功能紊乱与不适，必须使局部义齿有良好的牙合面形态，这就需要：

(1)建立广泛接触的牙尖交错牙合，使修复后的牙列在正中咬合时双侧后牙有尽可能多的牙齿接触，这样不仅咀嚼效率会随着接触点数目的增加而提高，而且参与咬合的牙齿的牙周膜感受器增加后，有助于尽快达到神经肌肉功能的协调。

(2)控制牙合力趋于轴向。

(3)消除牙合干扰。

(4)调整咬合，使患者从息止颌位自然闭合到肌位时双侧双尖牙与磨牙能同时保持接触。

(5)生理耐受阈的估计。

2.口腔预备与颌关系记录

(1)牙体预备：包括调牙合使牙合关系协调稳定，修改牙体外形，消除妨碍义齿就位的倒凹，预备牙合支托凹及隙卡沟等。

(2)记录牙合关系：牙合关系的记录方法与患者缺失的情况有关，余留牙齿多且有稳定广泛的接触关系者记录方法比多数牙齿缺失者简单方便得多。

3.选择牙合架根据患者的牙合关系记录及非正中运动型的分析情况，选择不同的牙合架用于修复时排牙与调牙合，有利于完成符合患者牙合关系与口颌系统神经肌肉功能状况的义齿。对于缺牙不多，正中咬合关系稳定的患者可以考虑使用简单牙合架，多见于牙支持式的义齿。对于缺失牙齿多的患者，常常没有稳定的正中咬合关系，余留牙的牙形也多存在问题需要修复前进行修改，这种情况下宜选择半可调节牙合架，并配合使用面弓来转移颞颌关节与上颌的三维关系，多见于粘膜支持式义齿和混合支持式义齿。

4.试牙与初戴比较复杂的可摘局部义齿排牙完成后，需要在患者口腔内试戴，检查义齿的稳定性与咬合关系，注意保持正中牙合于正中关系牙合相协调。

试戴合适后，装盒热处理，打磨抛光完成。义齿初戴时复查稳定性与咬合关系，对热处理后的误差进行调牙合修改，保证良好的正中咬合关系，没有早接触与牙合干扰。初戴一周后复诊检查有无压痛处并予以修改，再次检查牙合关系并给予必要的调整。

(二)固定局部义齿修复

固定义齿又称固定桥，是利用缺牙间隙两侧余留牙作为固位体支持人工牙的修复体，义齿粘固在基牙上后患者不能自行摘戴。固定义齿具有咀嚼效率高，患者容易适应，美观对发音影响小等优点。固定义齿属于牙支持型义齿，对基牙要求较高：

(1)牙体：牙冠高度大小与负荷成比例，牙根长大粗壮；龋齿已经充填，无严重的磨耗和钙化不良，长轴倾斜度不超过24°。

(2)牙髓：活髓牙最好，无髓牙作为基牙必须经过完善的根管治疗，固位体设计应当保护牙尖，预防牙折。有夜磨牙、紧咬牙习惯，或者牙合力大者不宜选择无髓牙作为基牙。

(3)牙周：基牙牙周膜面积越大，支持力越大。牙龈健康，牙周支持组织无病理性改变，松动度在生理范围之内，牙槽骨结构正常，牙槽突吸收不超过根长1/3。

多基牙固定桥的基牙选择还要考虑基牙的共同就位道。多基牙固定桥在行使功能时，由于各个基牙联接成整体，形成一个类似多根牙的状况，有多方向的制约作用，不仅支持力量增加，并且对抗非轴向力的能力增强，使应力分布较为均匀。

(三)固定-活动联合修复

牙列缺损的修复方法除了传统的固定和可摘修复以外，近年来又推出固定一可摘联合修复体，它不仅有可摘局部义齿可以摘戴、修理方便、对基牙要求较低的优点，还有固定义齿美观咀嚼效率高的优点。常用的固定一活动联合修复体有套筒冠义齿，附着体义齿，具体制作过程与要求见相关章节内容。固定一活动联合修复体的咬合关系接近于自然牙，应避免牙尖交错牙合的早接触和前伸、侧向运动的牙合干扰，适当降低牙尖高度减轻非轴向力对基牙的损伤。

此外，末端游离的牙列缺损还可以利用种植体作为基牙进行固定修复，或者固定一活动联合修复，同样为了保护种植体，需要采取适当减轻牙合力的措施。

(四)全口义齿修复

全口义齿是针对上下牙列缺失患者的修复方法。全口义齿的修复效果主要取决于义齿的固位情况，牙列缺失以后患者不能再依赖自然牙获得固位，而需要依靠义齿基托与上下颌粘膜紧密接触产生的大气压力和两者之间的吸附力获得固牙合位。此外，符合患者颌位关系的咬合关系，正确的排牙与基托外形也是关键。尽可能地利用所有因素使义齿获得最大的固位力是全口义齿修复的关键。

全口义齿的一般修复步骤主要有：口腔检查，制取印模，灌制模型，确定颌位关系，选牙与排牙，义齿试戴与咬合调整，装盒完成和义齿初戴。

参考文献

[1]翁肇嘉，宫萍，谭震.影响拔牙后即刻种植因素.国外医学：口腔医学分册，2004，31(4)：317-319.

[2]张万泉.羟基磷灰石颗粒植入牙槽窝，即刻义齿修复60例报告.华西口腔医学杂志，1992，10(1)：56.

缺损范文篇7

【关键词】骨和骨组织;骨移植;生物力学

为寻找理想的人工骨组织材料，本实验将多孔双相钙磷陶瓷（BCP）同重组骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）/透明质酸钠（HA）和纤维蛋白复合凝胶（HAFG）缓释体系结合，制成BCP/HAFG-rhBMP-2人工骨材料，进行修复长骨大段骨缺损的实验。

1材料与方法

1.1人工骨材料的制备

（1）BCP由东南大学材料科学与工程学院生物材料研究组研制提供。该BCP材料呈白色多孔状结构，孔道彼此连通，孔径约为300μm，孔隙率为80%。试验中将BCP制成长10mm，直径4mm圆柱体。

（2）BCP/HAFG-rhBMP-2人工骨的制备:在BCP植入前用特制双管注射器将混有等量rhBMP-2的HAFG复合凝胶缓慢滴注入BCP，使其在BCP表面涂布均匀。待复合凝胶由流体状变为灰白色半钢性状态时植入缺损部位。同法制备并植入BCP/HAFG人工骨。（3）BCP/rhBMP-2工骨的制备:利用部分真空吸入法［1］将rhBMP-2和BCP结合在一起。制成的每支人工骨中约含rhBMP-21mg，植入前人工骨在密封包装下环氧乙烷气体消毒24h。

1.2实验动物及分组

新西兰兔60只，体重2.5～3.2kg，雌雄不限。随机分为3组:A组为BCP/HAFG-rhBMP-2组;B组为BPC/rhBMP-2组;C组为BPC/HAFG组。

1.3实验方法

用质量分数为3%的戊巴比妥钠（1ml·kg-1）静脉麻醉后，每兔随机选用左右侧前肢，经剃毛、消毒，取桡侧切口切开皮肤及皮下组织，显露桡骨干中段，用单片小锯锯下10mm连带骨膜骨段，然后按组分别植入相应人工骨材料。术后给予庆大霉素10000U·kg-1，每日2次肌肉注射，连续注射3d。常规条件下喂养观察。

1.4大体观察

观察动物的饮食、活动、伤口反应，术后第2、4、8、12周分批处死动物并取材，观察植入材料的表面、局部成骨及炎症反应等情况。

1.5X线观察

术后第4、8、12周摄片，由3人盲法按照Lane-sandhuX射线评分标准［2］进行评分。

1.6碱性磷酸酶（AKP）活性检测术后第2、4、8、12周3组各取5只动物，全麻后，从心脏抽血3ml离心，使用AKP试剂盒行血清AKP活性测定。

1.7桡骨生物力学检测

术后12周时，每组各取5个标本及正常桡骨标本作力学强度测试。以材料植入处为中心截取桡骨长约1.4cm。经牙托粉两端包埋后，置于MTS-858minibionixII型生物力学测试机上进行垂直压缩试验。加载速度为1mm·min-1，最大位移设定3mm。每隔0.1s记录一次数据。

1.8组织病理学观察

将每次所获取的桡骨标本作好标记置于10%甲醛中固定24h后，经EDTA脱钙、梯度酒精脱水、石蜡包埋，沿桡骨纵轴连续切片，厚度为6μm，HE染色，光学显微镜下观察。

1.9扫描电镜观察

于术后第2、4、8、12周每组各取3个标本，2.5%戊二醛（pH7.2～7.4）固定2h，然后用PBS缓冲液冲洗2次，1%锇酸PBS液固定2h，再用PBS缓冲液冲洗2次，乙腈逐级脱水，真空干燥，表面离子溅射喷金处理，HITACHIS-520扫描电镜下观察标本的超微结构。

2.0统计学处理

采用SPSS11.5统计软件包，每组测得的X线评分、AKP水平及生物力学评分采用方差及SNK分析，统计学显著水平为α=0.05。

2结果

2.1大体观察

术后动物前肢不能负重，跛行，术后1周恢复正常活动。所有动物切口均Ⅰ期愈合。术后2周时，A、B组材料植入区有明显骨痂生成，而C组材料外周为纤维结缔组织包裹。术后8周，A组材料已部分降解，新生骨组织的形成量明显高于B、C组。12周A组骨缺损完全修复，而其他组骨缺损处仍可见到未吸收的材料及骨缺损（图1）。

BCP/HAFG-rhBMP-2组骨缺损完全修复，骨皮质塑形良好（左）;BPC/HAFG组材料未完全降解，缺损部分修复（中）;BCP/rhBMP-2组骨缺损大部分愈合，仍可见少量未降解材料（右）

2.2组织学观察结果

术后2周时，A、B组材料外周新骨开始形成，材料与新骨直接结合，材料内部孔隙中有纤维结缔组织间充质细胞进入（图2）。C组材料外周为纤维结缔组织包裹，偶见炎性细胞浸润，材料内部可见纤维结缔组织填充。术后4周，各组骨缺损植入体孔隙中均有软骨细胞生成，其中A组软骨细胞量明显高于B、C组，材料均未见明显降解。术后8周，A组材料已部分降解，材料内、外新骨继续增多。B、C组植入的材料少量降解，成骨较稀少，主要位于材料的边缘区域。12周时，A组材料已基本降解，新生骨组织的形成量明显高于B、C组。孔隙中有大量成熟的条索状板层骨形成，骨细胞排列规则，骨小梁较粗大，分布均匀，其间有骨髓组织，中心区板层骨较多，软骨较少（图3）。B、C组植入物孔隙中也出现板层骨，但以周边为主，其间偶见少量骨髓组织，中心区板层骨及软骨均较少。

2.3AKP活性的变化

术后不同时间点3组AKP测定结果，见表1。在第2周，B组较A组和C组均明显增高（P<0.05）;随着术后时间的延长，各组AKP活性逐渐降低，其中B组降低较快，8周时A组AKP活性较其他两组高，差异有显著性（P<0.05）;A组与C组的AKP降低幅度较平缓。在第2～12周时间段内，第12周与第2周相比较，A组降低了65.13%，B组降低了71.03%，C组降低了58.59%。12周时各组AKP活性均恢复至正常水平。表13组术后各时间点AKP活性的变化（略）

BPC/HAFG-rhBMP-2材料与新骨之间及材料内部孔隙中有纤维结缔组织和间充质细胞进入新生骨组织的骨小梁规则，骨髓腔及骨髓已形成，软骨细胞较。

2.4生物力学测试结果

术后12周时A、B、C组植入材料和正常桡骨组的极限抗压强度分别为（538±12.7）N、（368±24.0）N、（256±8.4）N和（547±14.8）N。A组的极限抗压强度与正常桡骨非常接近，无显著性差异（P>0.05），且两者的抗压强度均明显高于B组和C组，统计学分析差异有显著性（P<0.05）。

2.5扫描电镜检查

术后2周A、B组可见排列致密的胶原纤维及大量钙盐结晶及小梁状新骨形成，C组未见明显钙结晶沉淀。4周时A组材料与骨界面形成骨组织与宿主骨结合，但新骨结构疏松，随时间延长，骨组织逐渐转向致密。到12周时A组材料已基本被成熟骨组织所代替，新骨结构与宿主骨无明显差别（图4）。而C和B组骨小梁结构疏松细小（图5），材料仍未完全被降解，材料与骨组织间形成较大间隙（图6）。

2.6X线检查

（1）B组:4周时材料与骨界面形成骨组织与宿主骨小梁粗大，密集，较少见到骨吸收陷窝材料仍未完全被降解，可见羟基磷灰石结晶，材料与骨组织间形成较大间隙骨紧密结合，骨缺损内见密度较高的BCP影，周围有中等量骨痂形成;8周时BCP影密度降低，周围骨痂形成较前有所增多;12周时BCP影部分消失，骨缺损大部分愈合，骨髓腔部分再通（图7）。

（2）A组:4周时移植材料与两骨端融合，骨缺损区有较多骨痂形成;8周时部分骨缺损已愈合，骨髓腔部分再通;12周时全部骨缺损已愈合，皮质骨塑形良好，骨髓腔完全再通（图8）。

（3）C组:4周时BCP影清晰;8周时BCP影密度降低，有少量骨痂形成;12周时大部分骨缺损仍存在（图9）。Lane-sandhuX射线评分结果见表2。表23组术后各时间点X射线评分结果（略）

3讨论

3.1骨缺损的形成及治疗

由于某种因素如外伤、感染、肿瘤等而使骨丧失了一些骨质，形成较大的间隙，称为骨缺损。骨缺损修复最常用的方法是自体骨或异体骨移植，但自体骨移植的不足是取骨数量受限、影响供骨区生物力学强度和功能、增加患者创伤和痛苦;异体骨具有自体骨一些优越的组织特点及可减少手术次数，但其存在免疫排斥反应，并有感染HIV和肝炎病毒等可能，而且制样、处理和存贮的成本很高。为克服自体骨和异体骨移植的缺点，人们开始探索利用生物材料修复骨缺损。目前，用于骨缺损修复的生物材料主要有两大类，一类为人工合成生物材料，如聚乳酸（PLA）、钙磷陶瓷、聚乙醇烯（PVA）等;另一类为天然高分子材料，如胶原、骨生长因子（BMP）、明胶等。其中聚乳酸类因缺乏骨传导性、机械强度差及降解产物酸性大等缺点，使其在应用上受到了限制。与其相比生物活性陶瓷具有较好的生物相容性和骨传导性能。因而近年来国内外对生物活性陶瓷骨替代材料的研究日趋增多。目前对该类材料的研究主要着眼于利用先进的加工技术将其与各种活性因子进行复合，以获得更好的骨缺损修复能力。

3.2BCP/HAFG-rhBMP-2复合人工骨生物学特性及成骨作用

多孔双相钙磷陶瓷材料以钙、磷为主要成分，与骨基质中的无机成分相似。大量实验证明它具有良好的生物相容性和降解性，但缺乏骨诱导活性［3］。试验中将双相钙磷陶瓷多孔支架与HAFG-rhBMP-2缓释体系进行了复合，从而使该材料在具有良好的生物相容性及骨传导作用的基础上，又获得了较持久的体内诱导成骨能力。骨形态发生蛋白（bonemorphogenicprotein，BMP）是一种广泛分布于各种动物骨组织中的酸性多肽，具有骨诱导活性。但单纯的BMP在体内易被蛋白酶分解，其生物学活性难以得到持续性发挥［4］。为了克服这一问题，目前的研究主要是利用有机高分子化合物制成BMP缓释微球以获得体内缓释的效果，但在微球的制备工艺中常需要有机溶剂等理化因素的处理，这使BMP的生物活性受到了影响。本实验中选择HAFG复合凝胶作为rhBMP-2的缓释载体，利用纤维蛋白原发生快速γ交联和缓慢的α交联后形成半刚性三维网状纤维蛋白凝块，能将HA/rhBMP-2固定于纤维蛋白凝块网孔内的特性，大大降低了HA在植入局部的溶散率，同时还避免了组织液及纤维蛋白酶过快地进入纤维蛋白凝块内部，从而使HAFG-rhBMP-2复合凝胶缓释体系能在机体内存留较长的时间［5］。

BPC/HAFG-BMP-2复合型人工骨的作用机制及优点如下。（1）生物相容性:本试验将BCP与HAFG进行复合，使材料在成分及结构上与天然骨更为接近，再加上透明质酸及纤维蛋白凝胶聚合时释放各种生物活性因子，使得细胞更易于在材料表面黏附、增殖并分泌基质。因此该复合材料具有比单纯BCP更为良好的生物相容性。（2）骨诱导性:实验中将rhBMP-2与HAFG制成缓释体系后再和BCP进行了复合。由于HA带大量的负电荷，能与带正电的rhBMP-2形成较好结合，再加上三维网状纤维蛋白凝块具有较强的吸附及降低HA/BMP溶散的作用，使得rhBMP-2可随着复合凝胶的降解缓慢释放，能较长时间保持局部有效浓度。试验中对AKP检测及组织学的观察结果均提示BPC/HAFG-rhBMP-2复合型人工骨的诱导成骨活性较BPC/rhBMP-2人工骨更为持久。（2）生物降解性:由于羟基磷灰石和磷酸三钙（tricalciumphos-phate，TCP）在体内降解速度过快，与新骨生长速度不匹配，同时也影响材料植入后的稳固性能［6］。试验中利用羟基磷灰石的高强度、高生物活性及稳定性，将其与TCP合成BCP系统，使得材料在体内的降解与新骨的生长更为匹配。（3）骨传导性:BCP主要是依靠它的三维多孔结构，尤其是它的合适孔径和孔隙间的连通，为成骨细胞的长入提供支撑作用［7］。

因此，BPC/HAFG-rhBMP-2人工骨是一种较理想的骨移植替代材料，具有较高的临床实用价值。但多孔BCP本身在力学强度及脆性方面还有一定的缺陷，所以将其作为负重骨缺损的修复材料还需要作进一步探讨。

［致谢］本研究中的BCP材料由东南大学材料科学与工程学院生物材料研究组董寅生老师提供。

【参考文献】

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［3］AlamMI，AsahinaI，OhmamiudaK，etal.Evaluationofce-ramicscomposedofdifferenthydroxyapatitetotricalciumphosphateratiosascarriersforrhBMP-2［J］.Biomaterials，2001，22（12）:1643-1651.

［4］ChenB，LinH，WangJ，etal.Homogeneousosteogenesisandboneregenerationbydemineralizedbonematrixloadingwithcollagen-targetingbonemorphogeneticprotein-2［J］.Bioma-terial，2007，28（6）:1027-1035.

［5］WadstromJ，TengbladA.Fibringluereducesthedissolutionrateofsodiumhyaluronate［J］.UpsJMedSci.1993，98（2）:159-167.

缺损范文篇8

【关键词】指关节；掌指关节；软组织缺损；修复；外科皮瓣

手部关节部位软组织缺损，常用各种岛状皮瓣或局部转移皮瓣等方法修复。但因局部或邻近组织同时损伤或其他原因，则难以应用这两类皮瓣治疗。2000~2005年我们应用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游离移植修复皮瓣修复掌指及指关节软组织缺损20例，取得较为满意的疗效，报告如下。

一、资料与方法

1.1一般资料本组共20例，男16例，女4例，年龄18~60岁，平均35.6岁。左手5例，右手15例。12例为绞伤，8例为碾挫伤所致。示、中指近侧指关节及掌指关节软组织缺损14例，中、环指5例，环、小指1例。急诊手术8例，二期12例。

1.2应用解剖第一趾蹼皮瓣是指趾外侧面、第二趾内侧面及趾蹼部的皮肤和皮下组织所构成的皮瓣，皮瓣的动脉为来自足背动脉的第一跖背动脉。第一跖背动脉自足背动脉发出后在第一跖骨间隙内前行，有同名静脉伴行，沿途发细小分支至骨间肌，至跖趾关节附近分出三支趾动脉，内侧两支分布于趾背面两侧，外侧一支分布于第二趾背面的内侧。第一趾蹼皮瓣的静脉回流，主要通过浅组静脉，在趾外侧和第二趾内侧面的趾背均可见到粗大的趾背静脉汇入跖背静脉，回流至足背静脉弓。

1.3手术方法（1）首先用多普勒探查，第一跖背动脉属于GillbertⅠ、Ⅱ型方可切取。（2）皮瓣设计：以受区创面大小加上0.5cm画出皮瓣，皮瓣面积2.0cm×4.0cm~4.0cm×6.0cm。（3）手术步骤：①皮瓣切取时先做足背切口，显露大隐静脉、足背静脉弓和进入趾蹼皮瓣的趾背静脉，结扎其分支；在第一跖骨间隙处找到腓深神经和第一跖背动脉，游离第一跖背动脉，结扎其分支；查视第一跖背动脉的长度及外径而决定截取平面，若长度不足可向上游离至足底深动脉和足背动脉，然后截断；沿皮瓣周边切开，使跖背动脉、跖背静脉、腓深神经支都包括在皮瓣中。②受区彻底清创后，解剖出指总动脉及指背静脉，将皮瓣血管蒂切断后移植至受区创面，第一跖背动脉和指总动脉直接吻合、跖背静脉和指背静脉吻合。③供区创面用全厚皮片植皮。

二、结果

20例皮瓣全部成活，切口均一期愈合。经过6个月~5年随访，修复创面外形、局部血液循环良好，痛、触觉恢复，两点辨别觉8~11mm，手指关节活动度基本正常。根据手外科协会手功能评定标准，20例均达到优级，且均恢复原工作，供区游离植皮后愈合好，行走自如。公务员之家

三、讨论

指关节及掌指关节软组织缺损常伴有骨、关节囊、肌腱外露，需带血供组织瓣覆盖且植皮必须具备良好的两点辨别觉和耐磨性及弹性，皮瓣厚度适宜，以满足手的精细动作的完成和防止新的损伤。而取自相似部位的第一趾蹼皮瓣则同时具备了上述条件。（1）皮瓣的优点：①皮瓣供区部位隐蔽、皮肤柔软、皮下脂肪少，性质与手部相仿，有可靠的可供吻接的血管和神经，供区不影响功能，是一个优良的小皮瓣供区。②本术式中受区为相临两指指关节或掌指关节软组织缺损，一个皮瓣即可解决，手术方便；③皮瓣质地、血管口径与受区相近；④与其他皮瓣相比，具有不加重创手损伤、损伤小等优点。术后外形、感觉、局部血液循环良好；⑤在创手局部条件差，无法做随意或邻指岛状皮瓣及其他微型游离皮瓣的情况下，本术式是一个良好的方法。（2）缺点：①本皮瓣由于要吻合口径较小的动、静脉，故具有较大的手术风险；②需切断桡神经浅支或尺神经腕背支，致患手背小面积皮肤感觉缺失。（3）手术成功的关键因素：①软组织缺损多为外伤所致，彻底清创，清除坏死组织是手术成功的必要条件，如清除不彻底，则会导致创口感染，血管栓塞而致皮瓣坏死。②游离植皮时，应严格遵守无创原则，精湛的血管吻合技术是手术成功的关键。③术后严密观察，及时正确处理血管危象是手术成功的保障。

【参考文献】

1钟世镇，徐达传.显微外科解剖学基础.北京：科学出版社，1995，210-213.

缺损范文篇9

关键词农民工权益缺损法律保障

经济发展的市面化、全球化，使得人数活动变化全球发展的必定形势。乡村充裕工作力涌向城市进行务工，一范畴是对乡村传统乡土经济秩序的改造，促使乡村产业构造做成积极调动，以此来完成乡村经济的可连续发展；另一范畴是对城市经济发展工作力缺乏的必要弥补，促使城市经济完成产业化、现代化的实践之路。乡村人数流向城市，既减免了乡村的经济压力，又增进了城市经济和全球的不断繁荣，这是一项双赢的韬略。同道夸张指出：“乡村充裕工作力向非农产业和城镇转移，是产业化和现代化的必定形势。”然而，在城市经济发展进程中，只管农民工做成了宏大的功劳和就义，但其权益的保障不断存在缺损题目，这是对农民工的不尊重和蹂躏，是全球经济进程中的不和睦之音。农民工权益的法律有效保障，不断仅是对农民工公民权的尊重，更重要的是对法律的尊重。由于法律彰显的公平、正义是为全部全球负义务，这是其不可推托的任务。

一、农民工权益法律保障缺失的表示

城乡二元模式带来的推拉效应和传统户籍政策的客观原因，成绩了农民工这个特别的全球群体，农民工是我国市面经济发展的必定产物，是国度完成现代化的基本轨道。农民工是介于农民和工人之间的一度全球特别群体，他们既非纯粹的农民又非真正意义上的工人，这就建议了这个群体的无奈和难堪事情。“他们这个群体就像是性命在孤岛上，阔别家门又徘徊在城市的门外。”一位全球学家如是说。农民工权益法律保障的缺失，一范畴把农民工不断推向全球的墙角；另一范畴又加剧了全球相对，增多了全球的动荡定因素。客观上，农民工权益缺损引起的违法犯法等全球题目，终极还是要法律往解决，权利机关的不作为终极还是要以其作为的行动往结束，这无疑于作茧自缚。

（一）全球保障政策对农民工的轻视性

全球保障政策是市面经济的“巩固器”、经济运转的“减震器”和完成全球公平的“调节器”。[1]但是本国目前的全球保障政策存在严重不足，缺乏公平性。全球保障政策只涵盖了国度机关、事业机关和部分集体企业的职工，而个体管理者、私营企业职工和“三资”企业中的农民工并未遭遇到充分的全球保障。固然广东、北京等少数省市开端实行最低性命保障，但尽大部分农民工仍然被消除在全球保障政策之外。当农民工遭遇工资不能和时足额发放、工伤典当、人格轻视等题目时，全球保障政策缺乏有效的监督机制以和对于有坑农民工权益的部门和匹夫缺乏严格的处分机制，往往使农民工连辛苦恳动的“工资”都不能拿到。

（二）法律支援政策滞后

本国自1994年树立宪律支援政策以来，已经树立政府法律支援机构2892个，共有法律支援专职职员9798名，10多年来共解答法律咨询600多万人次，办理各类法律支援事例81万余件，有130余万人取得了法律支援服务。法律支援已经变化一项保障农民工正当权益、完成公安公平、保护全球巩固的不可或缺的政策，但因法律支援经费的缺乏，法律支援辩护律师资源的不足，法律支援机构和政府部分的合作机制缺乏有效的监督，大批愿望需要法律支援的农民工权益纠纷和事例不能取得和时的解决。农民工权益被损害以后，由于交不起高额的诉讼费而丧失了国度法律辅助的权利，这对农民工来说是极大的不公平。法律的权威不是靠金钱堆积兴起的，而是靠公温和正义积攒兴起的。农民工权益受损而不诉诸于法律，却被迫选择自己不甘心的“私了”，这并不是农民工法律意识的淡薄，而是一种埋伏的不同等在作怪。由于他们和雇主之间的不同等位置，迫使其只能接收不同等的原因。

此外，当农民工权益被损害以后，保护全球公平的政府、保护工公民权益的工会、保护妇女权利的妇联理论上应当是保护农民工权益的刚强后盾，但客观上来自他们的关心却竟然看不见。广东商学院教授谢泽宪、中山大学法学院教授黄巧燕于2003年7体液过问卷调查后觉察，专人农民工权益的机关并不能全心全意地保护农民工的亲自好处，从某种水平上说，它但是一度情势罢了。为何广东省手外科医院如此之多、手外科技巧如此繁荣，究其原因，是手指工伤事故太多。每年都有上万只手指手术，每一次手术耗费数万元，这是一度很大的好处市面。农民工工伤以后的典当、性命、就业、子女文化、父母收养等一连串题目都值得我们认真思考，这不断仅是一度法律题目，更是一度全球题目。农民工工伤以后不但背负宏大的经济义务，并且负载更加沉重的实质压力，由于他们有见不得人的一面。谢泽宪教授痛心疾首地指出，“这不是他们的丑，是全球的声誉。”[2]法律把没有解决的题目扔给全球，是对全球的不尊重，更是对法律自身权威性的蹂躏。法律支援是农民工正义维权的全球下线，假如都没有了，那样农民工除非任人宰割。正义成了一扇假想的门，法律把农民工拒之门外，同时也把自己关在了门内。

（三）农民工政治权益被剥夺

农民工处于全球层次体专业的底层，由于受文化水平、身份位置、财产占领等的限制，其政治参和机会往往很少甚或被剥夺，这样使得农民工对政治性命的反应力较低甚或没有。政治性命的货物是法律，而法律则是权势政府对全球公共价值的强迫性和权威性分派。国势群体在法律的制定中具有极其重要的反应力，他们超出自己的反应力或其他行动，使法律的制定有有利自己的好处欲求，或者至少不反应自己的既得好处。农民职业为弱势群体，因其特别的全球身份而无法参和法律规矩的制定，不能使自己的志气体现在法律中，故此，自己的权利被疏忽、剥夺是“情理之中”的事情。法律对国势群体的通知就是对弱势群体的欺负，这在特定水平上折光降生界权利分派不同等的“潜规矩”。同时，农民工政治参和权利被疏忽、剥夺殃和其他范畴，诸如子女受文化、就业、培训、休息、安全保障等权利都得缺席有效和有恒的保障。

“一度全球假如不能充分关注保障题目，特别是全球脆弱成员的保障题目，很可能性要接收损坏性顺利结果的磨难。”[3]农民工权益法律保障虚置的表示，使其不断被逼向“违法犯法”的边缘。2000年震动全国的湖南张君案就是一度明证，这不能不引起全球的高度器重。

二、农民工权益法律保障缺失的深层原因

农民工是市面经济的产物，是历史和现实的反常儿，其特别的全球身份和位置建议了遭遇多劫的性命轨道。因此，农民工权益法律保障缺失的深层原因变化全球亟待探究的重大考题。公务员之家

（一）以户籍治理为关键的城乡二元模式的历史原因

农民工是在我国特定环境下发生的，是和特定的历史时代相联专业。在打算经济时代，国度履行严格的收进分派政策和户籍治理政策，这两者客观上形成了本国城乡二元化全球分别的模式，限制了农民向城市的活动。只管这种二元模式在打算经济时代为全球的巩固和发展做成了宏大的功劳，显示了特定的优胜性。但是随着改造开花的不断深进，这种二元模式的弊病愈加凸现，在特定水平上制约着市面经济的步伐。二元化的户籍治理政策制约着人数的广泛活动，特别是经济退步乡村的农民向经济繁荣城市的活动。城乡二元模式是历史形成的，它在城市和乡村之间形成不同的经济构造，这种二元化的经济构造拉大了城市全球和乡土全球之间的经济差距，以和由此而来的各种价值观、人生观。经济差距越大，就越能润泽农民涌向城市的心理，也越能加剧城乡两种秩序的相对。

城乡二元模式的相对秩序建议了农民工特别身份的形成，农民和市民不同的效益观念和价值观念也建议了两种全球群体的必定相对。由于城市秩序的特别性，城市市民享有农民可看不可和的优宽待遇，甚至对于在这种不正义的政策下而取得的待遇发生了极大的惯性依附，所以总是要竭力保护这种不正义的好处分派模式。而城内政府对农民工采用的种种限制政策表面上就是保护城市市民这种不正义的既得好处的具体表示，这种好处上的冲突下降了农民工薪资待遇的心理预期，顺有利农民工“心悦诚服”地为城市经济发展服务。同时，和城市居民较大的好处反差使其心理发生“相对剥夺感”，从而引发全球危机。城乡二元模式是历史形成的，我们不能手为转变，但农民工不能遭遇和市民同等的待遇，却是不公平的政策形成的，而政策的不公平是对公民权的最大蹂躏。

（二）执法环境差、维权本钱高、城市轻视强的全球原因

农民职业为全球特别的弱势群体，当其权益被损害以后，会做成两种选择：让步和抗争。让步是农民工舍弃自己的权利，默默接收并予以回避，或者被迫接收“工资”的“高额打折”的便宜原因并进行蒙受；抗争是农民工争取自己权益的积极表示，他们超出上访、诉讼、甚或武力等方法来为自己维权。德国法学家耶林认为，“权利，为取得此对象的手腕就是奋斗。”[4]农民工希看超出政府、人大、工会等机关争回自己的正当权益，然而这些农民工的刚强后盾有时却视而不见，来自他们的关心至多只停留在口头上，让人看缺席客观的内容。固然目前农民工讨薪取得了特定成绩，2002年全国工作监督部分共追回14亿元，但距拖欠400多亿元还有很大的差距，这不能不介绍我们政府的执法部分还存在很大的题目。执法部分力度不够的原因取决执法职员的高素质不高、中央政府的保护学说，中央政府为了自己的经济好处，甚至忍受或纵容这种事情。名扬全国的工伤维权辩护律师周立太，为争取农民工权益积极辩护，深受农民工的尊重和欢迎。但是一些企业却到中央政府埋怨：有这样的辩护律师在这里，我们呆下往了。言下之意假如政府不采用特别的措施，就要撤资。中央政府招商引资、发展经济固然无可厚非，但我们决不能为了经济好处而疏忽、蹂躏农民工的正当权益。

诉讼是农民工权益保障的法律下线，同时也是农民工最不愿意走的一条路。由于目前公安不正常环境，加之较高的诉讼费用使得农民工没有才能争回自己的正当权利。当农民工权益被损害，特别是遭遇工伤以后，农民工急需治疗费用，如若用法律途径来解决，也许能够取得更多的典当，但不能救急。农民工除非被迫接收雇主的很少的典当，并且以后的就业、性命还是一度很大的题目。公安环境不幻想，维权本钱高、风险大是法律难以保护农民工权益的基本原因。农民工打不起官司的原因还取决耗不起时间，即便阅历艰巨疾苦获得胜诉，法院履行难也是一度题目，终极的胜诉但是一张仅有心理抚慰作用而无客观意义的法律白条。因此，即便农民工知道其权益被损害，也不敢、不愿用法律途径来为自己维权。

城乡二元模式的相对秩序造成了市民对农民的某种偏见，这种偏见受历史的反应，但在现实全球中却被不断地夸张，以至于城内政府对农民工发生轻视和排挤心理。农民不是乡村的专利，市民也不是城市的专利，他们都是特定历史的产物。从法律层面上讲，农民工和城市市民享有同等的法律位置，市民享有特别的全球待遇，就是对农民工的轻视，也是对“法律眼鼻祖人同等”的亵渎。城市政策对农民工的轻视具体表示在就业限制、职业环境差、子女受文化需交纳高额的借读费、同工不同酬、保险福利无保障等权利的缺失。只管城市如此轻视，农民工还是“忍辱负重”地进行留在城市，他们不敢对各种各样有害其权益的行动讲价，由于他们怕失来往之不易的职业，这样更加剧了城市轻视的蔓延。

（三）农民工的自身原因

农民工自身高素质的约束也是其权益法律保障缺失的一度重要原因。农民工文化高素质相对较低、现代法制观念不强、自我保护意识淡薄、缺乏权利观念，当其权益遭遇损害以后，由于周济无门，只能自我承担。并且，我国的农民基于某种血统和地缘的同质作用，一般不愿打破这种互相依存的全球关专业。不同，倒是愿意舍弃一些权利，往博得一些情理，以好转同周围的全球关专业。这是我国农民传统的价值观念在作怪，这种退步的权利观念是农民工权益屡屡受损的重要原因，也是其难以接收现代法制思想、不能用法律保护自己权益的关头。此外，农民工缺乏机构性，观察散漫，这样使其无正式的全球机构依附。当其权益缺损后，由于得缺席全球机构内部资源的保护和撑持，农民工只能依附树立在低级群体网络房基上的血统、地缘或业缘的乡土机构来保护自己的权益，但客观上，这种乡土机构的力量对于他们的困境来说是非常牢固的。

三、法治视野下的公民权保障机制——农民工权益保护的法律途径

农民工权益缺损是一度全球题目，但回根结底是一度法律题目，是法律对农民工权益保障缺失造成的，是法律驾驶全球运转中的不和睦之音。因此，必需构建一种公平的和睦秩序——法治视野下的公民权保障机制，来对农民工进行国势关心，这才是清源之术、治本之道。

（一）政策公平：一种法律下线

政策公平对于转变农民工的弱势位置是基本性的。美国法学家罗尔斯在其名著《正义论》中认为，全球公平应体现两条“正义原则”，[5]一是同等原则，即每匹夫应当在全球中享有同等的自由权利；二是特征原则，即假如不得不发生某种不同等的话，这种不同等应当有有利境遇最差的众人的最大好处。罗尔斯对全球和经济中处于顺利位置的弱势者开出的便条是采用特别的积极特征待遇，一范畴保证书国度权利的对内开花，另一范畴又能够使弱势者获得最大好处，这客观上体现了一种表面上的全球公平。

农民工是不公平的政策造成的，这一弱势群体的形成，即证明了不公平已经存在。那样，按照罗尔斯的“特征原则”，国度应当采用积极措施来保障农民工的最大好处。（1）树立保障农民工权益的有效机制，加强权益缺损事情的防备措施。农民工辛苦工作的工资假如不能和时、足额的拿到，不但生存变化题目，并且会加剧其对全球的敌视心理，增多全球的动荡定因素。（2）加快乡村经济建设和城市化步伐，改造城乡二元体制，完成城乡秩序一体化。农民工权益缺损的房基性原因是其依存的乡土秩序在城市中的失落，以和由此而发生的农民工生存和成长期看的落差。故此，加快乡村经济建设进程，转变乡村经济退步的局面是一范畴；另一范畴要打破城乡二元化的不正义模式，完成乡土秩序和城市秩序的融合和重建，终极完成城乡秩序的一体化，取得一种政策上的和睦。城乡秩序一体化是指城市秩序和乡土秩序超出融合能够互相容纳，改造两种秩序上因政策造成的人造相对；越超重建使两种秩序互相渗透，新建一种新式秩序，从而取得一元化形状。除非打破城乡二元模式，性情转变我国传统的户籍治理政策，使全球资源同等而有序的分派，完成农民工权利的公平分派。除非构建公平的政策，性情完整消灭农民工受轻视的全球现实，这也是转变农民工遭遇的法律下线

（二）公民权尊重：一种道德下线

法律是一种普适性的政策。普适性请求法律必需保障每匹夫的好处，这才是其公平正义原则的体现。农民职业为全球的弱势群体，理应受到全球的尊重，法律有任务请求全球大众,往尊重农民工，这是全球的道德下线，同时也是法律的道德下线。尊重是全球关专业中最基本的伦理准则，假如人和人之间连至少的尊重都不能获得的话，那样，不被尊重的一方即是被否定了做人的尊严，这是全球不答应的，更是法律不答应的。

农民工在城市受轻视是一度广泛景象，这重要回因于法律的器重和脆弱，器重表示为法律对农民工权益缺损的“视而不见”；脆弱表示为法律对农民工权益缺损的“能干为力”。农民工所言：物质上的贫困倒在其次，实质上的受轻视却让人难以接收，不尊重的全球现实往往使其难以长期安心肠在城市职业。和此同时，农民工和市民之间的冲淡、相对形状往往给全球治安带来不良反应，因此，法律应当给农民工以市民待遇，让农民工享有和市民同等的城市尊重。从法律功利学说的立场讲，尊重农民工并保障其正当权益，既象样使农民工长期为城市经济发展服务，又能够使全球秩序取得和睦发展，进而减免全球的义务，下降法律的本钱。

农民工进城务工，是市面经济环境下不可恶化的潮流，全球应当顺应而不应禁止。我们必需承认，“在今后的几十年里，农民工和城市市民将是本国城市同性命的、长期共存的两大全球群体，除非加强他们之间的懂得、懂得和沟通，消灭他们之间的误解、隔阂和轻视，性情防止全球冲突的呈现，从而保证书本国全球的长期巩固发展。”[6]既然农民工得缺席尊重反应了其权益的保护以和全球的巩固秩序，那样，法律就应当担当此重担，调动农民工得缺席尊重的全球关专业，对于不尊重农民工的行动予以处分，用法律的手腕来保护农民工的正当权益，使农民工取得法律的尊重。例如，成立正式的农民工维权机构，制定专门的《农民工权益保障法》，履行农民工工作合同政策，扩大全球保障政策的连累面，改造文化法规、增进文化同等。

（三）权利意识：一种生存下线

农民工由于天然的脆弱性，加之受传统儒家思想的反应，往往和平，宁可自己吃点亏，也不愿得罪犯，这是乡土全球中的熟名声结。在特定水平上，忍让意识保护着全球关专业的巩固，但长期下往，却埋伏着更大的危机，这种危机是以生存作为下线。在乡土全球中，由于血统、地缘上的特别关专业，农民权利虽然受到小半有害，一般会有乡村干部或德高重视的人出面调节，保持乡土秩序整体上的一种温和。农民这种传统的权利意识在乡村尚象样生存下往，但把它移栽到城市全球中就会碰壁，由于城市全球是在竞争激烈的市面经济中发展的，市面经济决不会同意和辅助弱势者。从某种意义上讲，城市全球是以好处的互动为房基，好处的互动又是以激烈的权利意识为准则，它请求市民要有法律观念。农民工从乡土全球来到城市全球，由于其文化水平较低，缺乏法律观念，所以其权利意识当然大大上升。但是这种上升还有特定的全球原因，农民工背井离乡为的是更好地养家性命，但在城市的轻视中“忍辱负重”进行职业，由于他们怕失来往之不易的职业。这样，一范畴下降了他们召唤遇的期看值，另一范畴也增多了雇主们的剥削心理，双重因素使农民工的权利意识不断跌向生存的下线。

农民工权利意识的缺乏不断仅是其匹夫的原因，法律保障的虚置也是一度重要范畴。罗尔斯认为，“假如法律不能充说明决由全球和经济的敏捷变化所带来的新式的争端，众人就会不再把法律当做全球机构的一度机器而加以信任。”[7]农民工权益缺损而不诉诸于法律，在特定水平上也剥夺了其维权意识。

四、序言

农民职业为全球活动中的边缘弱势群体，其权益保障已经变化一度严重的全球题目，我们要构建公平、正义的和睦全球，就不能不着想农民工权益缺损题目。国度在培养全球资本、开辟农民工人力资源、革命农民工全球位置以和其生存才能的同时，加强法律对农民工权益的客观保护，才是我们全球对其公民权保障的最大福祉。

注释

[1]：《加快完善全球保障体专业，客观保证书国度长治久安》，载《新时代工作和全球保障重要教案选编》，[北京]核心教案塔斯社2002年版。

[2]蒋韦华薇：《断指之痛》，[北京]我国青年报2005年4月27日。

[3]曾湘泉：《价值理念、收进分派差距和全球保障政策构建》，载[北京]全球保障政策2002年第1期。.

[4]何勤华：《西方法学家本纪》，[北京]我国全球大学塔斯社2002年版，第200页。

[5][美]约翰?罗尔斯：《正义论》，[北京]我国全球科学塔斯社1988年版第581页。

缺损范文篇10

【关键词】麻醉；心脏手术；机器人；daVinciS手术系统；体外循环

Anesthesiafor50CasesofAtrialSeptalDefectRepairwith

daVinciSSystem

ZHOUQi,WANGGang,GAOChang-qing,CHENTing-ting

(DepartmentofCardiovascularSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China)

Abstract:OBJECTIVETosummerizetheanesthesiafortheatrialseptaldefect(ASD)repairwithdavinciSsystemundercardiopulmonarybypass(CPB).METHODSFiftypatientswereunderwentgeneralanesthesiafortherepairofASDusingdavinciSsystemunderCPB.Anesthesiawasinducedwithetomidate,lidocaine,sulfentanylandpencuronium.Aleft-sideddouble-lumenendotrachealtubewaspositionedtoallowsingle-lungventilationpostinduction.Transesophagealechocardiography(TEE),bispectralindex(BIS),hemodynamicsandbloodgaswereroutinelymonitored.RESULTSAllpatients''''ASDwasrepairedwithdavinciSsystem,nohospitalmortality.Mostpatientscouldtoleratesingle-lungventilationbeforeCPB,howeverfourteenpatientshadhypoxaemiaafterCPB,whoneededtobetreatedbycontinuouspositivealveolarpressure(CPAP)instrumentordouble-lungsventilation.Thetimeofanesthesiawas（254.2±37.6）min,aorticcross-clampwas（38.4±19.5）min,CPBwas（76.5±22.4）min,trachealintubationwas（3.2±2.5）h,ICUstaywas（1.9±1.3）dandpost-operativehospitalstaywas（6.2±2.4）d.Thevolumeofintraoperativebloodlosewas（152.5±66.2）ml,thevolumeofpostoperativedrainagewas（89.6±41.5)ml.CONCLUSIONTheanesthesiafortherepairofASDwithdavinciSsystemiscomlicatedbecauseoftheextremelyinstablehemodynamicsandrespiratoryfunctionduringCO2pneumothoraxandsingle-lungventilation,whichisanewchallengeforthetechnologyandmanagementofanesthesia.

Keywords：Anesthesia；Cardiacsurgery；Robotic；daVinciSSystem；Cardiopulmonarybypass

现代医学在微创外科领域发展迅猛。常规心脏手术需要正中开胸，手术创伤大且切口不美观。2000年由美国IntuitiveSurgical公司研制开发的机器人手术系统（daVinciS手术系统）应用于心脏外科，使医生在不开胸的情况下能够精确的完成心脏内的手术操作，手术创伤小，术后恢复快［1］。整个手术过程是在密闭的胸腔内进行，术中需要单肺通气和CO2气胸，因此对呼吸及循环的影响较大，给麻醉管理增加了难度。2007年1月至2008年4月，解放军总医院在国内率先应用daVinciS系统在体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）完成房间隔缺损修补术（ASDR）50例，均取得成功。现将麻醉管理方法总结如下：

1资料与方法

1.1临床资料2007年1月至2008年4月我院应用daVinciS手术系统共完成房间隔缺损修补术50例，其中男性20例，女性30例，年龄13～65（32.4±20.8）岁，体重32～78（62.5±18.3）kg，身高123～181（165.1±19.6）cm。

1.2麻醉方法术前30min皮下注射吗啡10mg和肌注东莨菪碱0.3mg。入室后监测心电图和脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下经左侧桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导采用依托咪酯0.3mg/kg、利多卡因1.0mg/kg、哌库溴铵0.15mg/kg，舒芬太尼1.0μg/kg静脉注射。在诱导后插入左侧双腔支气管插管（29F～39F）,使用纤维支气管镜确定导管的位置,在超声引导下于右侧颈内静脉靠近锁骨处穿刺并放置16G静脉套管针备上腔静脉插管用。麻醉维持采用静脉泵注异丙酚2～4mg/（kg·h），间断静注舒芬太尼和哌库溴铵，术中舒芬太尼总量为5.0～8.0μg/kg。术中持续监测心电图(ECG)、SpO2、食道超声(TEE)、动脉血气、呼气末CO2浓度（ETCO2）及中心静脉压(CVP)等指标。

在手术开始后行左侧单肺通气，潮气量(VT)为7ml/kg、呼吸频率为18次/分，维持ETCO2<40mmHg，SpO2>90%。单肺通气及CO2气胸可引起纵隔摆动，导致心率增快、血压下降，经快速静脉补液或静注去氧肾上腺素后可改善。停机后，有部分患者不能耐受单肺通气，主要表现为气道阻力及ETCO2增加，SpO2进行性下降，可以调整呼吸参数或使用气道内持续正压装置（CPAP）向右侧肺内持续供氧（PEEP=5mmHg），以维持SpO2稳定。如果SpO2继续降低，则需要与术者配合，间断行双侧肺通气。术毕充分吸净口腔及气管内分泌物后，将双腔气管插管更换为单腔气管插管。

1.3CPB方法经TEE引导于右侧股动、静脉及颈内静脉插管建立CPB通路，转流中使用膜式氧合器及负压静脉引流辅助装置，采用4∶1含血冷停搏液间断灌注进行心肌保护，CPB期间体温为30℃～33℃，灌注流量为60～70ml/（kg·min），灌注压力为60～80mmHg，ACT值大于480s。

1.4手术方法左侧单肺通气后，于右侧胸壁定位置入Trocar并插入内窥镜成像系统，观察胸腔内组织粘连情况，向胸腔内持续吹入CO2（压力为6～12mmHg）以使右侧肺充分萎缩。在视频系统监视下定位并插入左、右及第四机械臂。CPB后切开心包，套带并阻断上、下腔静脉，经胸壁于升主动脉根部插入停搏液灌注针及升主动脉阻断钳。升主动脉阻断后，切开右房显露房间隔缺损位置，采用涤纶补片或直接缝合的方法修补房缺。心脏复跳后经TEE检查心内有无残余分流及气体。停机后，使用鱼精蛋白充分中和体内肝素，使ACT值恢复至术前水平。在内窥镜下仔细检查心脏切口缝合处及胸腔壁有无出血，逐个拔出机械手臂及Trocar，放

置胸腔闭式引流管。

2结果

所有患者均在daVinciS系统的操作下完成手术，围手术期无死亡病例。SpO2在诱导后为99.2±0.6％；单肺通气后有32例（64％）患者出现SpO2降低为（94.5％±1.2％），未做特殊处理；CPB后SpO2为（92.5％±4.8％），其中有9例（18％）患者SpO2下降明显，在使用CPAP向右侧肺持续吹氧后缓解，有5例（10％）患者需要暂停手术，间断进行双肺通气维持呼吸及循环稳定。

术后1例急诊开胸探查止血；2例急诊行股动脉切开血栓取出术；1例肺部感染，经抗炎治疗后好转，其余患者均恢复顺利。平均麻醉时间（254.2±37.60）min，CPB时间（76.5±22.4）min，升主动脉阻断时间（38.4±19.5）min，术后呼吸机辅助时间（3.2±2.5）h，ICU停留时间（1.9±1.3）d。术中失血量（152.5±66.2）ml，术后引流量（89.6±41.5）ml。

3讨论

全机器人不开胸房间隔缺损修补手术是近年来微创心脏外科领域的重大发展，此项技术彻底改变了传统心脏手术的术式，使患者在不开胸的情况下完成心内畸形的矫治，手术创伤小，术后恢复迅速，治疗效果与传统的开胸手术相同［2］。由于整个手术过程是在闭合的胸腔内进行，因此与传统心脏手术的麻醉方法有很大的区别。

3.1机器人手术的特点daVinciS系统于2000年通过美国FDA认证，是目前应用于临床的最先进的机器人手术系统［3］。该系统主要由医生控制台、床旁机械臂塔和视频系统三部分组成。机械手(EndoWrist)有7个自由度，可以完成人手难以完成的动作并可过滤术者手部的震颤。视频系统采用三维成像技术，将物体放大十倍，能够清晰准确的显露术野［4］。手术过程中，术者在主控制台通过三维成像系统控制机械手臂进行手术操作。机械手臂在胸腔内操作时，需要单肺通气，并向胸腔内持续吹入CO2，以保证操作侧肺叶完全萎陷。术者要在狭小的胸腔内完成分离、插管、套带、阻断及缝合等高难度动作，对呼吸和循环稳定性要求较高，需要麻醉医生与术者经常进行交流和配合，因此团队合作对保证手术成功非常重要。

3.2呼吸管理的特点全机器人房间隔缺损修补手术操作是在右侧胸腔内完成，术中需要长时间左侧单肺通气，因此术前应详细检查和评估患者的插管条件和呼吸功能（包括胸部X线、动脉血气分析以及肺功能检查等）［5］。对于术前有长时间吸烟史的患者，应于手术前一周禁烟，并加强吹瓶训练。肥胖的患者对单肺通气的耐受能力减低，因此应鼓励患者在手术前尽量减轻体重。对于低龄患者（<10岁），由于身高和体重较小，不宜行单肺通气，因此不是机器人手术的适应证。我院目前完成的最小病例为13岁的女性患者，身高158cm，体重32kg，选择28F左侧双腔气管插管，术中能够很好的耐受单肺通气。老年患者肺的顺应性及储备功能均较差，在单肺通气时常表现为气道阻力高、PaO2和SpO2低。因此，对老年患者术前肺功能检查及评估尤为重要。

在选择双腔气管插管的型号时，我们的经验是根据患者的性别、身高、体重等因素综合考虑。在不增加气道损伤的前提下，尽量选用较大型号的导管。在单肺通气前，确定气管导管的位置很重要。我们对所有病例均使用纤维支气管镜检查导管的位置，以导管的侧孔开口距离隆突3cm或看到蓝色的支气管套囊边缘为宜。在导管位置固定好后，还应进行单肺通气试验。如果导管的位置过深，则气道阻力和ETCO2升高，SpO2降低，需要及时调整。

在单肺通气后，本组中有64％的患者出现SpO2下降，此时不需要特殊处理，均能够维持SpO2>90％。在停机后，有部分患者不能耐受单肺通气，主要表现为气道阻力升高和SpO2进行性下降，同时伴有心率增快和血压降低，需要使用CPAP或间断进行双肺通气来维持呼吸及循环的稳定，这在老年患者和术前有长时间吸烟史的患者中尤为明显，由于CPB引起的的炎症反应造成肺损伤，产生间质性肺水肿、肺不张和肺泡表面活性物质丢失［6］。因此，在麻醉过程中应尽量减少液体尤其是晶体液的输注。CPB过程中使用超滤技术，滤出体内多余的水分和炎性介质，对于肺功能的保护具有十分重要的意义［7］。值得一提的是，我们在转机前对部分患者进行单肺通气的预适应，即在麻醉诱导后进行多次的短时间单肺通气训练，能够延长患者耐受单肺通气的时间，此作用机理尚不清楚。本组中有部分老年患者在经过短时间的预适应训练后，明显延长了单肺通气的耐受时间。

3.3循环管理的特点机器人心脏手术对血流动力学的影响主要是单肺通气、CO2气胸及手术操作等原因。单肺通气使肺的V/Q失衡，PaO2和SpO2降低，肺动脉压力增高，心排量减低。CO2气胸（PCO26～12mmHg）使纵隔内压力增高，抑制心脏的收缩及舒张功能，同时加快体内CO2的蓄积，产生酸中毒，表现为血压下降，心率增快［8］。机械手臂对心脏的直接刺激可导致心律失常。因此，在麻醉的过程中应根据手术操作步骤调整呼吸参数，合理应用麻醉及血管活性药物，维持血流动力学的稳定。转机前出现的低血压，可以通过补液和静注多巴胺及去氧肾上腺素等纠正。在停机后，血流动力学的波动常与呼吸功能降低有关，在应用血管活性药物的同时还需要改善患者的呼吸功能。

3.4术中监护的特点机器人房缺修补手术中常规监测指标包括ECG、TEE、CVP、BIS、SpO2、ETCO2、有创动脉压及动脉血气等。TEE可以指导术者将股动、静脉及上腔静脉插管放置在心内的合适位置，指导术中补液及血管活性药物的使用。心脏复跳后，TEE能够检查心内是否有残留的气体及残余分流。术中BIS监测可以指导麻醉药的用量，调整适当的麻醉深度，实现术后早苏醒、早拔管的要求。术中结合ECG及TEE检查，可以及时了解心功能情况，发现室壁的运动障碍。术中SpO2、ETCO2及动脉血气分析对于指导呼吸功能的治疗是必不可少的。

3.5术后并发症的处理机器人心脏手术的创伤小，术后恢复迅速，但在术后有些特殊的并发症需要及时诊断和处理。术后出血的原因多是由于Trocar损伤到肋间血管造成的，在术后早期应注意观察胸腔引流的液量。胸腔内出血量大且不易观察，因此如果手术后出现血压下降、心率增快和红细胞比积进行性下降时，应警惕有胸腔内出血的可能。术中股动、静脉插管对血管的损伤，可以引起术后早期动脉血栓形成，多发生在术后6～24h，应及时处理。如果患者诉下肢疼痛，查体发现下肢皮肤苍白、皮温低、动脉搏动弱时，应及时做血管超声检查以明确诊断。本组中有2例患者在术后早期发现股动脉栓塞，急诊行动脉切开取栓术，术后恢复良好。多数患者在手术后肺功能都能很快恢复至正常水平，不延长术后拔管时间。老年患者在长时间单肺通气后可表现为分泌物增多，应加强抗炎及排痰治疗。

总之，daVinciS系统在心脏外科领域的应用时间尚短，目前在大陆只有一台机器在临床中应用，因此麻醉和手术技术上均不完善，需要在以后的临床工作中继续改进。

【参考文献】

［1］严振球，贺端清，袁延才.机器人辅助心脏手术的研究进展.临床军医杂志［J］.2005，33(5)：604－606.

［2］KypsonAP,ChitwoodWRJr.Roboticallyassistedcardiacsurgery［J］.IndianHeartJ,2004,56(6):618-621.

［3］MorganJA,PeacockJC,KohmotoT,etal.Robotictechniquesimprovequalityoflifeinpatientsundergoingatrialseptaldefectrepair［J］.AnnThoracSurg,2004,77(4):1328-1333.

［4］王刚，周琪，高长青，等.62例机器人心脏手术的麻醉管理［J］.临床麻醉学杂志，2008,24(7):568-570.

［5］周琪，王刚，高长青，等.机器人辅助心脏手术的麻醉管理［J］.中国体外循环杂志.2008，6（1）：29－31.

［6］MurkinJM,GanapathyS.Anesthesiaforroboticheartsurgery:Anoverview［J］.HeartSurgForum,2001,4(4):311-314.