就医范文10篇

就医范文篇1

一、异地就医管理的主要方式

随着城市化进程不断加快,投资热点不断转移,社会人口流动和迁移变得越发频繁,异地工作、异地安置等现象大量出现。改革开放三十年来,我国城市化率从20%左右提高到44.9%,城镇人口达到5.9亿。在城市化过程中形成的进城务工人员不仅壮大了城镇职工的队伍,同时也对异地就医提出了新的要求。加上中国已进入老龄化社会,据国家统计局2007年抽样调查数据显示,我国65岁及以上人口为10636万,占全国总人口的比重达到8.1%。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因,也大大增加了异地求医的需求,使异地就医服务压力不断增大,异地就医管理服务问题日益凸显。

据统计,全国各统筹地区共有异地居住人员450万,约占医疗保险参保总人数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。目前,异地就医主要分为三种情况:一是一次性的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗,和病人主动转移到外地就医。主要引发的问题是不能及时结算医疗费用,需要个人垫付,不方便,且增加了个人负担。二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗,包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地聘用人员,再有就是整个单位都处在流动状态,比如建筑业等。主要问题是不能参加医疗保险、或者要垫付医疗费用。三是长期异地安置退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子女无户口迁移的人员,约占异地就医的90%。主要问题是就医结算不及时,不方便,个人负担重。异地就医的三种情况,涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面,解决起来绝非易事。

我国异地就医管理方式是逐步发展完善的过程,经历了从医保部门尽力限制异地就医的发生到考虑跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门实施的异地就医管理方式看,主要有三类:经办机构直接管理、异地协作管理和异地联网结算管理。异地就医管理这种从区域封闭走向区域联合的趋势,反映医保部门管理思路的开拓与发展,也反映了广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求,更体现了医保部门管理服务理念的提升和政府服务意识的增强。

二、异地就医管理存在的主要问题

1.宏观卫生医疗体制问题

(1)统筹层次过低,统筹单元过多。目前,我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级,医疗保险统筹层次过低,统筹单元过多,约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求,也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

(2)卫生资源配置不平衡。卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均等在一定程度上使得异地就医管理服务问题更加突出。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示,41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重要方面。

(3)属地化管理局限。异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。目前医疗机构基本实行属地化管理,属地管理政策把参保人员的医保关系都捆绑在参保地,导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接,相互之间很难实现政策联动。对于异地协管、异地托管等尚无明确的规定和实施细则,国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。因此,在异地管理的责任分担、异地定点医院的确立标准等诸多方面不能为异地患者提供顺畅周到的服务。

2.异地就医管理层面问题

(1)各地区医疗保险政策差异性大,异地就医结算难。尽管各地医疗保险制度改革的法律和政策基础是国务院44号文件,但是在各地的探索和改革实践中,具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平制定的,政策差别比较大。如存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊特殊病、门诊慢性病等不一样,更为重要的是各地的医保药品、诊疗项目、服务设施三大目录的不一致,直接影响到异地就医患者的报销费用。据调查,参保人员异地就医的实际费用负担往往要超出参保地。数据显示,62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一,在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程,不符合本地规定的就不予报销,造成结算和报销困难。

就医范文篇2

关键词：就医行为；就医模式；影响因素；综述

在美国，从60年代开始，对就医行为的研究已经受到学者们的关注，并取得一系列的研究成果。但是在中国，直到90年代，才开始对就医行为研究。对就医行为的研究，由于学科背景的不同，研究的角度也不同，但主要是从医学、经济学和社会学角度进行的。就社会学对其研究，也包含社会心理学和社会阶层等多个角度进行。我国众多的农村人口和农民所面临的众多就医过程中的问题，使得对农民就医行为的研究在我国显得格外重要。

一、就医行为的理解

患病行为(IllnessBehavior)是当一个人生病时，为了达到确认疾病存在和寻求减轻疾病痛苦的目的而主动采取的行动（Kasl&Cobb，1966）。[1]戴维?麦肯尼克认为：“患病行为是个体以各种方式，对身体征兆作出反应，对体内状况进行监测，确定和解释躯体症状，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源。”[2]

但是也有学者指出，求医行为泛指一切处于非健康状态下的人群为寻求平衡健康状况而做出的行为。求医行为有广义和狭义之分，广义是指任何寻求健康状况的行为，而狭义的定义是指去专门的医疗机构寻求医疗康复。[3]

随着人们生活水平的提高和医疗卫生水平的进步，就医再也不是我们传统意义上身体上不舒服了，于是去医院，向医生说明情况；然后医生开药。就医这个概念的覆盖范围被加大了，我们可以把就医行理解为个人为寻求自身身体心理健康而寻求医疗资源的行动。以往被认为是自我保健的内容也被包括其中，包涵了更广阔的就医地点和更丰富的医疗服务提供人员。求医行为可以划分为“预防行为、门诊行为、住院行为和护理行为”。[4]

二、就医者行为模式

就医者行为模式即指就医者购买动机和购买行为，即从需求到购买的全过程。[4]

（一）患病行为的社会心理模式：

在美国，英国和法国等地进行的研究表明，外行人一般认为健康状态就是不存在疾病的状态（Calnan，1987；Williams，1983），是一种躯体和心理的平衡感或幸福感(Herzlich，1973；Herzlich&Pierret，198)，可以展开日常工作或者是上述看法的综合(Baumann，1961；Twaddle，1969)。相反，患病被认为是存在患病状况，感觉不好，躯体和心理的不平衡状态，以及功能性失能（不能进行正常活动）。

因此在外行人看来，疾病是部分地偏离了建立在常识和日常经验基础上的正常标准的状况。戴维?麦肯尼迪和埃德蒙德?沃尔卡特（1961）认为每种疾病都显示出与症状和患病危险程度有关的特殊特点。患病认知取决于在特定人群中这种症状的常见度如何，人们是否熟悉这种患病症状的表征。患病危险指的是这种疾病所导致结果的相对可预测性和疾病带来的威胁或损失的多少。当一个特定的症状可以被人们非常容易的识别出来并被认为是没有危险的时候，这种情况就称为常见病，不会引起足够的重视，也许就不会就医。[2]

（二）安德森模式

一个人在决定利用卫生服务是要涉及预置、能力和需要三方面的因素。预置因素（predisposing）包括社会人口学变量，以及对卫生保健的态度和信念；能力因素（enabling）包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源的可及性；在需要（need）（健康状况、失能或诊断）的刺激下，预置和能力因素构成了决定人们是否寻求卫生服务的条件。[5]

应该注意的是，安德森的模型属于预测模型，改模型的主要目的是最大限度地解释变异程度，而不管为什么某种变项这样预测。预测模型通过预测卫生服务利用的水平和帮助研究者描述观察到的模式，给出了有意义的提示，但模型本身不解释为什么这些因素会对为生服务利用产生影响，只解释产生了什么影响。相对于预测模型来将的过程模型会告诉我们为什么会发生某种求医行为。

三、影响就医行为因素的分析

（一）麦肯尼克通用理论

麦肯尼克在60年代早期与沃尔卡特合作，建立了求医行为的通用理论。他认为人的求医行为取决于10个因素：（1）疾病症状的可见性和认知；（2）所认知到症状的危险程度；（3）疾病影响家庭、工作和其他社会活动的程度；（4）症状出现频率的持续程度；（5）对疾病的忍受程度；（6）能得到的信息、知识和文化假设；（7）导致拒绝的基本需要；（8）其他与患病反应相竞争的需要；（9）一旦症状得到认知后，是否有其他对疾病的解释；（10）治疗资源的可得性、物质可及性、求医行为所带来的心理压力和经济支出。除了这10个决定因素外，麦肯尼克指出它们在两个不同的水平上也起作用：他人定义和自我定义。他人定义是指由患者之外的其他人定义某个人的症状为疾病，以这些症状引起这个人的注意；自我定义是指患者本人自己进行判断。作为求医行为的通用理论，麦肯尼克的理论存在不足。但是作为病人求医行为初步决策的认知研究，麦肯尼克的理论提供了一个很好的病人决策过程解释。[2]

麦肯尼克的通用理论列举了影响就医行为的各个方面。但是并不是说这些影响因素对就医行为的影响效果是一样的。在不同的经济与文化条件下，所占主导性的影响因素是不同的。

（二）就医行为选择的心理因素

高其法主要从影响患者就医行为的心理因素进行分析，他认为主要的心理影响因素有：

参照点的选择与偏好逆转：恢复健康和就医所需的支出的比较；框架效应与启发式偏向：相比较而言，大医院的正面信息容易获得，这就增加了人们对大医院的偏好程度；医保支付机制：我国的医保支付机制实际上是鼓励参保居民进大医院进行医疗；收入敏感度递减：收入高的人群非常愿意到大医院就诊，对他们来说，健康比金钱更重要，而收入低的人群则会更多地考虑价格的影响。[6]

笔者认为，参照点的选择确定、医保支付机制和收入敏感度的影响，主要是源于经济水平的影响。即经济条件高，则患者更倾向于考虑就医地点的医疗水平，而少考虑其他因素。至于框架效应与启发式偏向的产生，国内已有实证研究进行证明：患者更倾向于实力强、美誉度高、服务态度好的意愿就诊。[7]

影响就医行为的心理模式从心理的角度分析了影响就医行为的各个方面。总的来讲，就是患者自己对成本与收益的权衡过程。在收益与成本的博弈过程中，患者决定自己的就医行为。

（三）国内实证研究影响因素

关于影响患者就医行为的因素，周曾同、邹峥嵘(1994)认为有如下因素：医药费支付方式、医药费承受能力、患者对医院服务满意程度、患者对医护人员信任程度、疾病严重程度和性别六个方面。[8]邢海燕等(2002)认为影响居民就医行为的因素很多，包括居民的年龄、文化程度、收入水平、经常就诊单位、疾病严重程度、离卫生组织的距离、医疗保障形式等等。[9]

以上两调查认为的影响因素囊括了各个方面，有经济因素、心理因素、客观环境等。但是其各部分所产生的影响重要程度是不相同的。例如经济因素在我国农村现有的条件下，一般是最主要的影响因素是经济方面的：

彭奕华和徐新等调查显示居民认为是否选择就医的主要影响因素中第一考虑因素是医药费太贵,经济支付能力差。[10]张娜和程跃刚在苏北的调查也发现，经济因素是影响农民就医的主要原因。[11]

由于经济因素和年龄、性别等的高度相关，所以也有学者对年龄、性别等对就医影响进行分析：

贾彦茹和韦丽琴经过调查发现：农村老年人的经济水平相对较低,经济上的相对独立性也较差，从而使得农村老年人医疗需要量和医疗服务的利用比较低。因为农村老年人一旦丧失劳动能力以后,无固定的经济来源,靠子女和社会救济非常有限；[12]赵琦等通过调查苏北慢性咳嗽病患者的就医情况认为，年龄是影响农民就医的重要因素；[13]刘冬梅和费杨等也认为女性获得的医疗服务质量不如男性；[14]修燕等(2003)研究性别因素对农村结核病患者就医行为的影响，发现女性患者一般首先选择村诊所，治疗无效时再转诊上级医院；男性患者直接就诊乡级以上医院者多。这主要是由于男性在家庭中的地位有关。[15]

究其根本原因，在于农村环境下性别、年龄和经济因素呈高度相关性：年龄大的老人一般经济条件也差；在一个家庭中，壮年的男性劳动力是家庭的经济支柱，占有最重要的地位。

当然，病症不同，各种因素影响的影响重要程度也不同：刘冬梅和费杨在对结合病患者的就医行为研究是发现女性潜在结核病患者比男性更多地寻求医疗服务。[14]这与周曾同、邢海燕等研究结果中女性比男性利用医疗服务资源少的结论是不相符合的。至于在不同病症下，性别产生的影响重要程度的不同，没有具体的研究加以证明。

虽然国内的实证调查从多个角度分析了影响农民就医的因素。但是就根本来说，影响农民就医的因素还是经济方面的因素。例如，正是由于经济原因，才会影响到农民的就医心理。也是由于经济因素，才会影响到女性就医行为上与男性的区别。

四、就医过程

（一）患病经历理论

萨奇曼（1965）完整地研究了病人首次与医生接触后发生的一系列事件，他描述患病经历的各个阶段。根据萨奇曼的研究成果，当人们认识到自己生病后，要根据他们对自己独特的患病经历解释，经历5个不同的阶段。这5个阶段分别是（1）症状体验（2）承担病人角色（3）接触医疗保健（4）依赖性患者角色（5）痊愈和康复[16]

在第一阶段，人们可能尝试通过民间医学方法或者自沃治疗的方法给自己治病。如果人们接受了症状体验，并认识到是患病的表现，他就会进入第二阶段。如果人们去寻求医学专业人员的帮助，则进入了接触医疗保健阶段，他们试图使其病人角色地位合法化，并与医生讨论治疗过程。如果医生和病人都同意实施治疗是必要的，那么病人进入第四个阶段。第五阶段，病人被期待放弃病人的角色恢复正常的社会角色。[2]

萨奇曼的理论，主要是从医患的交往过程来分析的，其中还包含诸多的心理因素，如患者自己和医生对病症的定位等。

（二）“三模式”论

安建民(1995)对群体就医行为按其实际发生过程可分为如下三种模式：

模式一：被动就医型特征:发病―→初级医疗机构初诊―→由下而上，逐级转诊

模式二：病情引导型特征:发病―→据病情选择就诊医院―→一次性到达就诊单位

模式三：自我保健型特征:无病或小病―→保健性检查欲望―→体检性就医[17]

笔者认为，模式一和模式二产生区别的最主要因素是病情的严重程度和突发程度。当病情严重并且是突发的时候，患者倾向于一次性到达就诊单位。当然国内也有研究从性别的角度来对模式一和模式二的区别进行分析。例如修燕等(2003)研究发现男性患者较女性患者相比，直接就诊乡级以上医院者多；[15]至于模式三所发生的转变，笔者认为，更主要的是经济条件的进步、人们对自身健康状况的关注程度提高、和医疗卫生服务水平发展所引起的。

对比患病经历模式和“三模式”我们可以看出，萨曼奇的理论更多的是从就医者的心理历程分析就医过程，而“三模式”论则是从就医地点进行分析。两者不是截然对立的，而是分析就医过程中的两个角度。在就医过程中，两种模式经常是同时进行的。

五、农民的求医行为的特点

国内的调查多为实证调查，尤其对农民就医行为的特点研究的比较多。

张娜和程跃刚在苏北的调查，以及刘仲翔等经过调查后指出，现阶段农村居民就医行为有以下特点：

（1）由于经济原因，有病不看的现象很普遍较长时间来，因为经济原因有病未就诊的情况很普遍；（2）小病不看，大病上医院；[11]（3）村民对乡村医生缺乏信任，乡村医患关系普遍较紧张。从农民来说，他们对乡村医生医术水平持有怀疑，同时感到乡村医生的药价太高，甚至怀疑乡村医生卖假药，从而导致医患关系出现紧张；（4）农村疾病谱的变化对农民求医行为影响很大。不少农民在患小病的时候，一般不太在意，随便在村卫生室拿点药，等到病情严重的时候才去医院看，这时候就需要住院治疗，各种检查、治疗和药物对他们来说又过于昂贵，所以，他们一般就选择去医院看病，回家养病；（5）少数农民有求神行为。[18]

就医范文篇3

1.1强化护理人员安全风险意识，建立安全预警机制

因绝大多数患儿不能将不适症状与医务人员直接沟通，就医过程也不能很好配合，病情主要通过医务人员细致耐心的观察、检查和护理获得信息，稍有疏忽将造成漏诊、延误病情，给患儿的安全造成威胁[3]。对策：（1）严密观察患儿的面色、精神状况，对诉有发热或精神状况差的常规监测体温，对体温在38.5度以上候诊患儿诊前立即采取物理降温措施；（2）制定出儿科各种急危重症优先就诊的制度并张贴，导医严格把关并积极做好宣传。

1.2提高护理业务水平，确保护理安全

通过组织业务学习、定期培训和考试，使导医护士对儿科多发病以及各种疑难病种的观察能力、判断能力逐渐提高，并且能熟练应对门诊就诊病人应急抢救工作。

1.3增强服务意识，掌握与患儿及家长的沟通技巧

对于能与护士沟通的患儿，护士应给予充分的关心体贴，解除患儿的恐惧心理而获得患儿积极的配合，保障诊疗工作能顺利进行，对家长提出的疑问要耐心仔细地解释到位，以最终领会其用意为目的，要经常用通俗易懂的语言面对患儿及家长开展健康教育，使他们了解疾病相关知识，同时也淡化等待的时间，使患儿及家长保持良好的情绪，营造良好的就医环境。

2加强护理操作的管理

2.1严格按照程序仔细预诊分诊

预诊分诊是儿童门诊特有的护理程序，它有别于成人的是，小儿在不同年龄阶段患病有其独特的临床表现，起病急、变化快，加之小儿传染病较多，自己又不会表达，护士若专业水平有限或不按操作程序分诊就不能在第一时间内迅速准确地给予挂号前分诊，很多时候或因分诊不准确或挂号有误导致急诊患儿延误抢救时机，或传染性疾病未及时采取隔离措施导致院内发生交叉感染或感染流行，由此分诊护士所具备的责任心和专业素质很重要，对每一个患儿应通过问诊及望诊（观察）迅速果断地按轻重缓急分诊[4]。

2.2加强候诊巡视，保证候诊安全

患儿在候诊时有时因等待时间过长而发生病情变化，如高热抽搐、虚脱等，因此要求护士加强对候诊病人的巡视，维持、疏导就诊秩序，事先预见到患儿的病情变化，以提前安排就诊，确保候诊期间患儿安全，无意外发生。

2.3严格操作规程，提高操作水平

在进行治疗护理操作时，要严格执行“三查七对”，遇有疑问的地方必须待弄清楚后方能进行，坚决杜绝因怕麻烦或怕耽误时间而擅自处理。

3加强门诊环境设施管理

3.1加强环境消毒，防止交叉感染

由于婴幼儿自身免疫力低下，很容易遭受外界侵袭而继发感染，因此环境清洁无污染很重要，大厅每日保持通风换气，诊室每日空气消毒，地面每日适时保洁。

3.2保证环境安全

（1）排除环境中的障碍物、利器、电源插孔；（2）禁止孩子攀爬窗台、座椅及扶梯上玩耍。

4加强宣教及告知

医院就诊流程、预约挂号制度、婴幼儿常见病的预防护理等。

5开展优质护理服务提升服务质量

（1）候诊区及走廊配备充足的座椅保证家长及患儿就坐；（2）在候诊区设置爱心哺乳区方便哺乳；（3）指导并协助家长为患儿物理降温，提供降温冰袋；（4）为患儿提供图书画册；（5）提供开水纸杯。

6小结

一年来，门诊儿科就诊区秩序良好，未发生服务态度及就诊秩序方面的投诉（去年就诊秩序方面科内投诉4例），门诊人次比上年增加4007人次，约10%，对门诊患儿就医安全管理候诊中的患儿严密观察病情，发热患儿诊前筛查体温及时采取降温措施，危重患儿提前就诊或绿色通道转诊（转送儿科），未发生不良事件。

作者:裴学玲 叶萍 单位:新疆昌吉州人民医院

参考文献

[1]吴丽娜.护理安全管理方法与措施[J].齐鲁护理杂志,2012,18(12):40-41.

[2]谢敬,朱晓麟,蔚丽.护理安全管理路径在门诊护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(5):587-589.

就医范文篇4

Abstract:Ourcountryhasenteredtheagingsocietythatproportionofelderlypopulationisincreasing.Inthispaper,wewillanalyzetheroleandsignificanceofsocialcapitaltopromotetheelderlyformedicaltreatmentonthebasisofsocialcapitaltheoryandthestatusoftheelderlywithmedicaltreatment,butitcannotignorethenegativeeffectsoftheabuseofsocialcapitalonmedicaltreatmentfortheelderly,soweshouldfacilitatetheelderlyformedicaltreatment.

关键词：社会资本；老年人；就医

Keywords:socialcapital；elderly；gotoseethedoctor

0引言

人口老龄化是全球面临的挑战，随着人口老龄化的发展，健康老龄化问题日益凸显，老年人就医问题也越来越受到关注。

1社会资本与就医的相关研究概述

社会资本作为一个明确的概念提出是在20世纪70年代，由法国的社会学家皮埃尔·布迪厄提出的。皮埃尔·布迪厄指出：“社会资本是现实或潜在的资源集合体，这些资源与拥有或多或少制度化的共同熟识和认可的关系网络有关，换言之，与一个群体中的成员身份有关。它从集体拥有的角度为每个成员提供支持，在这个词汇的多种意义上，它是为其成员提供获得信用的信任状”。[1]詹姆斯·科尔曼把社会资本界定为“个人拥有的社会结构资源”，“它并不是一个简单的实体，而是由具有两种特征的多种不同实体构成的：它们全部由社会结构的某个方面组成，它们促进了处在该结构内的个体的某些行动”。[2]罗伯特·D·普特南指出：“与物质资本和人力资本相比，社会资本指的是社会组织的特征，例如：信任、规范和网络，它们能够通过推动协调和行动来提高社会效率。社会资本提高了投资于物质资本和人力资本的收益。”[3]社会资源的首倡者林南认为，社会资本是从嵌入于社会网络的资源中获得的。社会资源根植于社会网络和社会关系中，因此，社会资本可被定义为嵌入于一种社会结构中的可以在有目的的行动中涉取或动员的资源。[4]

就医行为是指就医者在医疗消费过程中所形成的行为习惯。[5]国外一些医学社会学的学者尝试发现求医行为与人们寻求其他一般服务行为的关系。安德森和阿迪（Andersen&Aday）指出影响就诊的一个非常重要的变量，是某一特定医生能否作为病人固定的保健服务提供者。他认为拥有固定的保健来源是求医行为的重要变量。

伯尼斯·佩斯克索里多（BernicePescosolido）在研究求医行为理论时，强调在获得医疗保健过程中社会网络的重要性，他描述了各种社会中人们生病后潜在的寻求咨询的种种选择。认为人们寻求卫生保健的策略是通过与人们互动而获得帮助的机会，是社会所组织的一种行为。他强调社会网络是求医行为的主要影响因素。

2目前老年人就医现状

根据国家统计局2007年度统计公报公布的数字，截至2007年底，我国60岁及以上的老年人口为1，0636亿，占总人口数的11.6%，己超过了10.0%的国际警戒线。2000年中国城乡老年人口状况一次性抽样调查显示，在中国近1.3亿的老年人中，尚在工作比例为33.0%，不工作比例为67.0%，收入微薄，经济保障程度低。在城市中有近3成的老人享受不到离退休金，而农村地区只有4.0%的老年人有离退休金，大多数没有固定的收入来源。治病就医成为老年人最担心的问题，在城乡中的比例分别为57.0%、50.2%。[6]本文利用我国2008年第四次国家卫生服务调查的统计结果对我国老年人的求医行为进行描述。

2.1老年人就医比例偏低从全国的情况来看，55-64岁年龄组的两周未就诊率在所有年龄组中处于第2位，65岁及以上年龄组处于第3位；从地域来看，城市地区，55-64岁年龄组处于第5位，65岁及以上年龄组处于第6位，农村地区，55-64岁年龄组处于第2位，65岁及以上年龄组处于第3位。农村老年人的两周未就诊率高于城市和全国的水平，与2003年的调查结果相反[7-8]。总体而言，跟其他年龄组的人相比，老年人有病不就医的现象比较严重。城市男性老年人未就诊比例与女性接近，农村地区男性未就诊比例高于女性。从全国水平来看，60-69岁组的未就诊比例最高，为39.8%，70-79岁组最低，为34.1%。

2.2老年人的医疗服务提供不足目前，我国的社会养老还跟不上社会发展的需要，资金和费用受到限制，许多养老机构不具备必要的医疗条件，没有正常的检验、诊断、治疗设备。大部分医疗机构对老年患者提供门诊和病重时的短期住院，针对老年人的专科医院和专科门诊规模小、数量少，也没有老年人的保险，而在美国有针对老年人和残疾人的医疗照顾。社区卫生服务近年来因政府的关注得到了发展，随着社会经济的进一步发展，社区卫生服务的发展必将迎来新的高潮，但由于实施时间较短以及资金、设备、人力资源有限等多方面原因，其发展不平衡，所以业务能力较低，仅能满足周边有生活自理能力的老年人的一般医疗服务需求，许多老人患病仍需由家属带至医院诊治。北京等经济较发达地区近年来做出了积极的探索，为今后的老年人就医创造了新路径。因此，随着政府投入的增加，医疗保障体系的健全，患者选择医院就医的余地越来越大，老年人得到健康保障的途径将会越来越多。

3社会资本对促进老年人就医的作用与意义

不同行动者拥有不同的资源以及拥有获取资源的不同途径。

拥有许多资源的人，其目的达成相对容易。相反，资源较少或没有资源的人，其目的是很难达成甚至不可能达成。处于不同年龄阶段、不同文化层次的老年人所掌握的资源的多寡，获取资源的手段各不相同。例如一个农村老年人和城市老年人，所能控制的资源，以及获取资源的手段肯定不一样。一般来说城市老年人所处地域医疗资源更丰富，这是因为在我国有80.0%的卫生资源集中在城市。老年人的社会资本（即老年人对于就医的信息网络、社会网络、机会能力获得的多寡、运用得是否得当）对于老年人就医起着重要的作用。

3.1社会资本有助于老年人获得就医信息，扩大就医的选择性

由于医学知识的高专业技术性导致了医患之间的信息不对称，老年人就医时缺少的是有效可靠的就医信息，尤其是不与子女共同生活的老年人。社会资本作为根植于社会关系和社会网络中的可增值的制度化的资本形式，具有共享网络信息和资源的特点。这种情况就造成许多就医信息交流仍属于非制度化或半制度化的阶段，缺乏一定的公开性、易得性。老年人就医时也普遍感到最缺少的是及时有效、真实可靠的需求信息。目前，老年人获取就医信息的来源主要是情感网络（亲戚、子女、朋友）。而通过自己的子女、亲戚朋友等“弱关系”网络，可以帮助建立起一个可信度比较高的信息网络，出于血缘等关系，请他们帮助分析、筛选信息，显然是老年人得力的帮手和参谋。

3.2社会资本有利降低老年人的就医成本从社会资本是基于信任的社会网络关系来说，社会资本具有两种基本形式：信任和社会网络。这两种基本形式是相互依存的：信任在社会网络中产生，又是社会网络的“软件”；社会网络是信任生成并发挥作用的基础，可以说是“硬件”的支撑。从经济学角度来理解，获取任何信息、传送任何信息都是需要花费成本的。社会资本和社会网络正因为它们能够节省成本、加速信息流动而具有了特殊的价值。对于就医的老年人而言，通过社会关系网络可以缩短就医的时间，以较低的成本获得某些有助于自身就医的资源。一般而言，这些资源包括“信息”与“影响”两大方面，“信息”是在关系网络中传递的关于医疗机构的信息，“影响”则是在就医过程中所能发挥的作用。如下两个因素可以来理解这一作用：其一，在传统上，中国是一个人情社会，这一点费孝通在《乡土中国》中提出了著名的“差序格局”论，即人与人的关系是“以己为中心，和别人所联系成的社会关系，不像团体中的分子一般，大家立在一个平面上，而是像水的波纹一般，一圈圈推出去，越推越远，也越推越薄。”[9]其二，我国医疗体制还不够健全，关系网络在一定程度上可以帮助老年人降低在就医过程中的成本。

3.3社会资本有利于帮助老年人获取更好的医疗服务福山在其《信任》一书中把信任表述为一种社会资本，即在社会或群体成员之间的信任普及程度。根据信任程度不同，他将社会归结为两种，一种是低信任程度的社会，是指信任只限于血亲之中，如父子之间，仅仅在这个范围中存在信任就是低信任社会，另外一种是高信任社会，高信任社会就是信任超越血亲关系的社会，就是在一个超越亲朋好友、血亲之外的更大的群体大家仍然有信任。他认为，一个具有高度信任的群体，群体的道德水准比较高，信任比较普及的群体有非常多的好处，可以长期降低社会成本。在老年人就医的过程看，具体来说，从网络成员的作用看可分为两类：一类是“直接帮助者”，另一类是“间接帮助者”。通过医患双方都比较依赖、信任的熟人即“间接帮助者”的介绍，医生对患者的身体、心理以及生活环境能有比较全面的了解，因为在这种情况下，患者不会有心理负担，彼此心里都感到踏实，这对确诊是有帮助的。如果熟悉了解你的人是一家医院的医生，即“直接帮助者”，他能认识你、了解你，那么，就医时医生可能对这个人的过往史比较了解，对患者的家庭生活习惯都清楚，更好的诊断并对症下药或做检查，避免大处方、大检查。

4社会资本的滥用对于老年人就医的消极作用

社会资本作为一把“双刃剑”，除了其积极作用外，也要看到滥用社会资本的消极后果。个人或团体拥有的社会资本密度过大，必然带来社会关系的不平衡，会影响社会公正。我国医疗资源相对缺乏，城乡卫生资源分配不均，加之社会资本本身的局限性，如果将社会资本过度化，就会使社会资本在居民就医中产生消极影响，主要表现在：第一，影响社会公正。社会资本对团体内部资源的加强，必然使内外部成员在信息的获取上存在差异，加之权力因素的引入、个人或团体拥有的社会资本分化、社会关系不平衡等诸因素，必将影响社会公正。尽管社会同时从医疗机构和患者的角度去考虑就医问题，但是我国医疗体制仍然不健全，而且医疗费用快速增长，中低收入者的承受能力有限，往往这些人的社会资本有限，不一定能获得较好的医疗服务。尤其是现在农村社会资本的存量在减少，使原本的城乡卫生资源的分配不均有扩大效应。而且现在农村许多年轻人外出打工，平时老年人身边没有子女，亲戚朋友也不是一直在身边的，能动用的社会资本也很有限。第二，产生不良观念。就诊前想方设法找关系、求熟人介绍医院和医生，为的是心里踏实，住院后主动请医生吃饭，为的是双方拉近距离，增进信任感。这种不信任心理是产生医患冲突的潜在原因。患者如果没有通过熟人就医，在心理上会对医生有不信任感，有可能让患者误以为看病一定要找熟人，一味依赖亲友关系，花费大量时间和精力去建造社会资本而错过治疗的最佳时机。再加上有些老年人行动不便，如果需要转院的话很不方便，所以通过熟人就医还是有必要的。

因此，通过社会资本就医，有助于获取就医信息，降低老年人的就医成本，让他们获得较好的医疗服务，也可以减轻老年人的心理负担，因为许多老年人不愿意打扰子女的生活。但是，这对于低收入老年人的限制较大，这些人的社会资本有限，很有可能自我医疗的比例比较大。所以，笔者认为，应该加大对老年人基本医疗的投入，尤其是农村老年人，成立专门针对老年人的医疗机构，方便老年人就医。

参考文献：

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[7]卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.

就医范文篇5

,,,,,,"(住院/特门)"

"参保人",,"性别",,"年龄",,"身份证号"

"参保单位:",,,,,,"社保号"

"申请就医的医院名称:"

"住院时间:年月日至年月日",,,,,,"联系电话"

"申请理由:"

,,,"申请人:",,,"年月日"

"审批意见:"

,,,,"审批人:",,"年月日"

"核对身份意见:"

"核对人:","年月",,,"日核对人:",,"年月日"

"办事处或驻院办公室:",,,,"经办签名:",,,"收表日期:"

"第二页"

"注意事项:"

"一,办理申请时,请附疾病诊断证明书,门诊急诊病历复印件.没有办理长期居住异地"

"手续的,请提供临时居住地及与居住地亲人关系的证明材料."

"二,请在出院3天内持身份证办理核对身份及报销手续.自出院日起计超过90天不办理"

"报销手续的视为自动放弃,不予办理报销手续."

"三,按医院级别支付标准:"

"医院级别",,"人员身份","起付标准(元)",,"统筹基金支付比例","补充基金支付比例"

"一级医院",,"在职",400,,"98%","90%"

,,"退休",300,,"100%"

"二级医院",,"在职",600,,"90%"

,,"退休",500,,"93%"

"三级医院",,"在职",1200,,"85%(恶性肿瘤,心脑疾病手术治疗,肝,肾,骨髓移植按90%)"

,,"退休",1000

"四,凡转到市外医院的按以下比例支付:"

"1,经市内定点医疗机构转诊并经社保局核准,到市外指定医疗机构住院的,纳入基本"

"医疗保险的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付;"

"2,因病情需要,经社保局核准后直接到市外指定医疗机构住院的,纳入基本医疗保险"

"的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的90%支付;"

"3,经社保局核准到市外非指定医疗机构住院的,纳入基本医疗保险的费用按市内同级"

就医范文篇6

【关键词】差异化；医保报销；分级诊疗；就医行为；适度医疗；医疗保险

近年来，我国卫生健康事业取得长足发展，基本医疗保险实现全覆盖，居民医疗需求一度呈明显增长之势，但仍存在医疗资源配置不均衡、“看病难、看病贵”等社会问题。为此，一系列医保改革政策出台，差异化医保报销政策便是其一。传统意义上，基本医疗保险承担着医疗服务购买、居民健康保障的重要作用。如今，其功能定位不断升级，除被动支付医疗费用外，更是通过医保支付方式多样化、医保报销比例差异化变革发挥着优化医疗服务资源配置的重大作用。差异化医保报销政策是指在各级医疗机构间实行差异化报销比例，医疗机构层级越低，报销比例越高，反之亦然，旨在调整患者就医流向、形成合理的就医行为，以促进分级诊疗体系建设。这一政策施行效果如何，引起了诸多学者的研究。基于此，本文对相关研究进行梳理，分析差异化医保报销政策实施效果。事实证明，该政策与分级诊疗体系建设相辅相成，在刺激居民医疗需求行为、引导患者就医流向方面具有一定成效。然后剖析其引导作用受限的诸多因素，由此提出更好地发挥差异化医保报销政策效果的举措。

1差异化医保报销政策与分级诊疗体系建设相辅相成

分级诊疗制度是新医改的关键一环。2015年国务院办公厅正式发文《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出“不同级别医疗机构实行医保差异化支付政策”的举措[1]。此后，一系列配套措施接连出台，差异化医保报销政策与分级诊疗体系建设相互作用、相辅相成。一方面，差异化医保报销政策既能通过经济报销奖励引导患者遵守“健康守门人”制度下的基层首诊，又可通过降低报销比例的方式对不遵守制度、直接前往二、三级医院就医的患者进行经济制约[2]。另一方面，“健康守门人”制度下社区或家庭医生不仅为患者提供诊疗服务，还与患者建立了“”关系，指导患者寻找合适的医疗服务机构，提高分级诊疗的“匹配”度[3]。

2差异化医保报销政策实施效果

自差异化医保报销政策在我国各地试点、实施以来，相关研究络绎不绝，研究结果之间也不乏差异。通过对相关研究进行分析，寻找“差异化报销比例”这一经济因素对患者就医行为产生作用的内在逻辑，进而就“患者就医流向影响因素”这一问题进一步探究，以期从多角度出发对医保政策的调整提供可能的视角。

2.1差异化医保报销政策刺激医疗需求行为

诸多研究广泛证实了医疗保险刺激医疗需求行为[4]。安德森模型揭示了家庭资源医疗保险、社区医疗资源等对个体就医选择在内的医疗卫生服务利用行为的影响作用[5]，为研究医疗需求行为提供了理论分析框架。差异化医保报销政策旨在强化分级诊疗中各级医院的功能定位，同样会对居民医疗需求行为有所影响。一方面，基层就诊医保报销比例的提升释放了相应人群的医疗需求，减少了我国部分居民“有病不敢去医院”“小病拖，大病挨”的情形，使看病更加容易。另一方面，差异化报销政策中三级医院医保报销的严要求，对“大医院门诊患者人满为患”现象有一定抑制作用，使疑难杂症患者“看病难”问题有所缓解。由此可见，该政策在缓解我国医疗卫生领域困扰已久的“看病难、看病贵”问题上颇有成效。此外，差异化医保报销政策对我国健康扶贫战略下“小病不出乡，大病不出县”目标的实现也有所裨益。同时，这一“倾斜性保险扶贫政策”，能够有效补偿贫困人口的医疗保险需求，起到积极的减贫效果[6]。

2.2差异化医保报销政策引导患者就医流向

“差异化医保报销政策对患者就医流向是否具有引导作用”这一问题，学界不乏争议，但得出了较为一致的看法。综合来看，这一政策能够对患者就医流向产生作用，但作用效果各地之间有所不同，或微乎其微、或较为显著。同时，由于患者就医流向是多种因素综合作用的结果，差异化医保报销政策下患者就医流向总体呈现出病种差异、年龄差异和城乡差异。实证研究结果显示，患者的医疗需求行为受到差异化医保报销政策的调节和促进作用，医疗机构的报销比例越高，吸引居民就医的能力越强[4]。基于此，差异化医保报销政策实施较为完善的县市，在控制居民县域外就医方面有所成效[7]，三级医院“战时”状态得以缓解，住院患者增加，门诊患者流动至基层，分级诊疗效果有所显现[2]。其中，就病种而言，下移至基层的门诊患者多表现为症状轻、病情缓、疾病平均花费较低，如常见病、慢性病患者。基层就诊既可以减少花费，也能够节省看病时间。但对此也不乏争议，有观点认为，基层医疗卫生机构在门诊慢病方面的作用使其更具有“药房”性质[3]。对不限病种的门诊统筹来说，患者仍较青睐于医疗服务水平更高的三级医院[8]。这部分患者期望以同样的价格得到质量更高的医疗服务，以取得更好的诊疗效果。就年龄因素而言，相较于幼儿、青年及高龄老年患者，少年、中年及低龄老年患者的医疗需求行为更易受到差异化医保报销政策的影响，这与各年龄阶段的时间成本、距离成本、价格敏感程度有关[9]。就城乡而言，由于差异化医保报销政策下各级医疗机构比例差距不明显，加之城镇居民相较农村居民对价格因素敏感程度较低、对医疗服务质量敏感程度较高的特性，差异化医保报销政策很难对城镇居民的合理就医起到足够的引导作用[10]。也就是说，在收入允许的情况下，城镇居民仍会优先选择医院就诊，而非到基层社区医院就诊，这也印证了分级诊疗体系在城市推进的困难程度更高[4]。

3差异化医保报销政策引导效果有限缘由

前述分析不难发现，差异化医保报销政策对患者就医流向的引导作用有限，这是由于患者的医疗需求行为往往是多种因素综合作用的结果。除医保报销比例这一经济因素外，医疗服务本身的刚需性、患者的就医惯性、城乡基层医疗机构的薄弱性均塑造着患者的就医行为。具体而言，医疗需求往往具有突发性、不可预测性，医疗服务具有刚需性，这时候，居民自身的收入水平和医疗机构的医疗服务价格就并非患者就医选择的首要因素。同时，收入对居民医疗需求行为的分化作用也不容忽视。在居民收入水平提高的情况下，很有可能忽略医保报销政策，直接自费前往高质量的医疗机构就医[4]，这对分级诊疗体系的建设不利，但也进一步说明，单纯依赖差异化医保报销比例难以实现引导患者合理就医的目标。此外，患者日积月累形成的就医习惯也会对其医疗需求行为有所影响[7]。患者的就医选择往往是深思熟虑的结果，包括对医疗机构环境、设备、服务水平、信任度等方面的考量，由于对比不同医疗机构花费的时间、精力、金钱成本较高，患者往往具有就医惯性。另一方面，差异化医保报销政策虽意在引导患者合理就医，进而避免过度医疗，但从患方角度出发，很少有人清楚该政策下的深层含义，难以为此改变自身就医习惯。不仅如此，适度医疗的具体操作往往随着医保政策的变化而发生改变，医生与患者之间就“是否适度”的问题也往往存在认知差异[11]。可见，只单纯推行差异化医保报销政策，不使居民理解政策的深刻含义，也难以取得政策预期效果。究其根本，差异化医保报销政策下基层就诊吸引力有限的原因在于其医疗服务能力薄弱[12]。这是我国医疗卫生人力资源、资金资源、技术资源长期配置不均衡下的弊病。正因如此，基层医疗卫生机构缺乏患者信任、能力饱受诟病，尤其是在交通日益便利、信息愈加畅通的当下。然而，这一因素在城乡之间的影响效果仍存在差异。农村地区由于医疗服务机构的选择性不多，基层村级、乡镇级医疗卫生机构仍发挥着满足大部分居民日常就诊需求的作用；城市地区优质医疗服务的可及性更高，选择基层社区医疗机构就诊的意愿更小。有研究调查城乡居民首诊医疗机构的选择，发现近半数农村居民倾向于首选基层医疗机构就诊，而超半数城市居民则更愿意选择三级医院首诊[13]。

4基于差异化医保报销政策引导作用的改革建议

事实证明，“差异化医保报销政策”这一试图利用经济杠杆引导患者就医行为的举措有一定效果，但基于患者就医行为的主观性、就医选择影响因素的多样性，这一政策还远远不能达到引导患者合理就医、实现分级诊疗的最终目标。同时，由于这一政策工具的可操作性强，实施较为简单，在我国各地试点、实施以来不乏滥用情形。如东莞的“强制基层首诊”政策，徒增了患者的就医负担[14]。此外，差异化医保报销政策的施行过程也暴露了我国医疗卫生领域存在的一些弊病，诸如居民对医保政策的理解不深入、城乡基层医疗机构水平不高、各级医院利益之争等，值得进一步思考与解决。

4.1注重政策宣传，引导居民形成适度医疗的健康观念

在我国，政策的制定往往遵循自上而下的设计原则，这也容易导致政策向下施行的过程中民众不理解、政策效果难以达到的情形。为解决这一问题，官方媒体的舆论导向作用不容忽视。新媒体时代下，媒体的宣传工作也要发生相应变化，宣传的对象、形式、力度都要恰到好处，以促进医疗政策的深入人心、医疗卫生行业的良性发展[15]。差异化医保报销政策推行方面，政策导向意在使居民就医流向更加合理，进而推进分级诊疗体系建设。同时，避免过度医疗现象大行其道，引导居民形成适度医疗的健康观念。因此，为更好地发挥政策效果，医疗服务供方在面向患者时，可向其适当宣传差异化医保报销政策实行的逻辑，让居民意识到在基层医疗机构首诊可享受较大额度的医保报销比例、基层医疗机构介绍转诊可享受更高报销比例的大医院优质医疗服务等，只有民众切实体会到政策红利，才会更加理解并执行政策。同时，相较于其他渠道，医疗机构卫生服务人员的介绍更为深入人心。

4.2引导优质医疗资源下沉，提升城乡基层医疗机构首诊率

根本而言，差异化医保报销政策下“基层首诊”推行的难题在于其医疗服务水平不高，尽管基层医疗卫生机构在我国医疗体系中承担的疾病诊治功能要求不高，但却是“健康守门人”制度施行的关键所在。就医时，患者不选择乡级医疗机构的主要原因是对其技术水平的不信任[7]，不仅如此，我国基层医疗服务能力薄弱还体现在药品供应不齐全、医疗设备不健全、卫生人才不长久、信息水平不发达等方面。基层医疗卫生机构的外在激励及内在激励不强，是形成这一局面的重要原因。由此，充分发挥我国基本医疗保险政策的市场调节作用，引导优质医疗资源下沉，提高基层医疗机构的服务能力及服务质量十分必要[4,8,16]，进而提升基层首诊率。具体而言，可借鉴国外在分级诊疗体系建设中的经验。譬如，美国社区医院吸引了更多医疗卫生人才及病源，原因有两方面，一是美国的医学教育推行同质化教育，以期减少各医疗机构卫生人才在技术水平方面的差异，同时，辅以社区就业的政策引导。这一举措为我国提高城乡基层医疗卫生服务能力提供了相应借鉴，如对医学生实施定向培养、对基层就业给予高薪奖励、加快医保改革、推进基层医疗机构规范化建设、辅以综合配套措施等[17]。

4.3建立利益共同体，减少各医疗机构间利益之争

就医范文篇7

关键词：药学服务；模式；就医体验；用药指导

医疗机构需要转变药学服务理念，由保障药品供应为中心向以患者为中心转移[1]。目前医疗机构的药学服务存在患者排队等候取药困难、药师服务能力不足、缺乏用药教育等问题[2，3]。我院通过内部流程再造，建立了“腹膜透析液配送到家、病区药品运送至护士站、出院带药用药教育药师下送至床旁”（以下简称“三送”）的药学服务新模式，简化了患者就医流程、解决居家腹透患者的取药困难；让护士“少跑腿”有更多的时间专心从事优质护理工作；让药学工作更加贴近临床提升了患者的用药依从性，让患者得到更好的就医体验。本文就我院2018年开展“三送”药学服务情况及成效进行阐述、总结，旨在探讨拓展药学服务模式对解决患者就医困难、改善患者就医感受和体验的必要性和有效性，供同行参考。

1项目调查

1.1居家腹膜透析患者就诊、取药困难我院地处江西赣南地区，当地有近1000万人口，2017年统计约有1100多例终末期肾病患者接受腹膜透析治疗，其中100多个患者长期在我院就诊取药，传统腹膜透析液的供给模式为医疗机构→患者模式，其流程为：患者挂号→医生问诊→开具处方→患者缴费→药房发药→患者取药→运输回家。居家腹膜透析治疗的患者往往每月都需要复诊，其中门诊挂号花费时间≥5min，医生问诊时间15≥min，取药时间在60-120min左右，占医院就诊花费时间75%以上，每次腹膜透析液携带量在120袋以上，总量达250-300kg。因此腹膜透析液的体积大、质量重，取药耗时长、药品运输难成为居家腹膜透析患者的突出问题[2]。1.2护理人员病区到药房反复取药奔波、耗时我院开放病床3000张，设置有54个临床科室病区，8小时工作日内因患者用药每科（不包刮应急用药）护士领药次数至少为上午2次，下午1次，每次过程花费时间在0.5-1h不等，护士多次往反耗费大量时间，且要专人跑腿，经统计每个护士每天往返取药花费时间累计平均至少2h以上，占用了护士的时间，同时增加电梯使用频次和拥挤。1.3药师指导不够，患者出院带药缺乏用药教育我院年出院病人数约为9万人次，平均每天出院人数约为260人。传统患者出院带药模式为患者办出院时到药房窗口取药，其流程为医生开具出院带药处方→药师审核发药→患者药房取药→患者办理出院→离院。患者出院带药往往在医生查完房后，出院办理时间相对集中于每天上午10至12点，药师忙于处方调配工作，缺乏针对性对患者进行个体化用药教育。

2流程再造

2.1腹膜透析液互联网+供给模式。利用“互联网+配送”再造腹透液供给服务模式。明确医院-患者-企业三方的责任与义务，完善腹膜透析液供给质量安全保障体系，将腹膜透析液由原来的患者在医院药房取药转变为患者邀费后企业将腹透液直接配送至患者家。流程为：患者到医院就诊→处方→交费→药房接收→签订协议→药库确认患者购买数量→将腹膜透析液派送单（药品名称、规格、数量、患者地址、电话等）电子信息利用互联网发送至药品配送企业→企业（3-7d）内送达患者家→企业凭患者验收收据结算（流程见图1）。2.2病区药品第三方运送模式。引入第三方服务，创建内部服务新流程，建立药品运送安全转运及交接机制和应急用药流程预案，将住院患者用药由护士到药房取药转变为专职人员运送至护士站接收的模式。流程为：各病区医嘱通过系统传送摆药通知→药房审核计费→药师摆药→封箱贴签→专职运送→病区护士核对（流程见图2）。2.3药师到床旁做出院带药用药指导模式。转变药学服务模式，建立出院带药新流程，将出院带药由原来患者到药房窗口取药转变为送药到病房、药师到患者床旁进行用药指导。过程为：信息科建立出院带药处方模块，医务科规范出院带药新流程，流程为：医生评估患者病情→确定第2d能出院的患者→当日16：00前录入（次日出院）患者带药医嘱→药房审核调配→药品送达病区→护士核对后发至患者→药师整理患者出院带药指导信息→次日8：00-9：00→药师到床旁对患者进行用药教育→患者出院。

3项目实施

3.1腹膜透析液互联网+配送模式实施。针对腹膜透析液配送新模式药学部开展工作有：⑴与配送公司签订合作协议及企业质量保证书，因产品质量导致问题由配送公司和厂家负责，明确质量责任主体。⑵与每一位患者签订腹膜透析液送货知情同意书和送货申请书，患者提供相关住址信息。⑶明确医院-患者-企业三方的责任与义务。医院负责接收患者申请，编辑患者信息并负有对患者相关信息保密的责任，将患者药品配送信息传输给企业，约束企业按时限完成配送服务，确保药品质量，并对患者进行药品验收项目培训；企业负责按照医院提供的药品配送信息将合格的药品在规定时限内送至患者住地，提供药品验收清单及药品检验合格证，协助患者或家属做好药品验收工作，对患者信息保密；患者负责依据药品使用情况，提前一周到医院网站预约诊疗、开方交费、提供住址、电话等配送信息，做好药品验收并签字。⑷培训与回访，对第一次配送患者进行腹膜透析液质量分辨、保存环境等知识教育，送药时上门指导；每月对腹膜透析患者电话随访至少一次。⑸构建患者电子档案，包含患者姓名、药品名称、规格、数量、交费日期、配送地址、联系方式、随访日期等内容，便于追踪及后续结算。3.2病区药品第三方运送实施。针对药品运送开展工作有：⑴建立运送专职人员队伍并培训；⑵购制推车、周转箱、封贴、标识等；⑶确立运送流程，建立药品交接登记本（内容有：发出时间、调剂药师、到达科室时间、接收人签名、核对问题等）；⑷建立可追塑的运送链管理，药品运送至病区后护士在监控摄像下全程核对，避免调配差错引发的争议；⑸建立临床应急用药预案，保证临床用药安全可及[4]。3.3药师至床旁做用药教育实施。针对药师到床旁做出院带药用药指导开展的工作有：⑴组织药师依据医院处方集编制用药指导手册，主要有药品的用法、用量、用药注意事项、药物相互作用、配伍禁忌、药品贮存保管、常见不良反应等项目内容；⑵组织调剂药师参与处方点评、开展处方点评比赛等活动促进药师提高药学水平与技能；⑶组织药师制定床旁用药教育规范，开展学习培训；⑷建立由临床药师和调剂药师共同参与的微信交流群，对个体用药交待方案进行交流探讨，将所做的指导案例进行总结，形成共识与标准；⑸合理按排人力，出院带药下科进行床旁指导全部由药房调剂药师来完成，因此每天下午要根据次日出院的人数合理按排药师人数，确保床旁指导工作在8：00-9：00点间能完成。

4项目评价

4.1实施腹膜透析液供给项目。患者在医院办理取药的时间由60-120min降至20min左右，大大缩短了等候时间，不仅简化腹膜透析液配送流程，还减轻了医院库存压力，避免了患者搬运药品的运输困难，切实改变了终末期肾病患者的就医体验。在受调查的40例患者中，21例（52.5%）对供给服务表示非常满意、14例（35%）患者对供给表示满意、5例（12.5%）患者对供给表示比较满意，没有对服务不满意的，满意率达到100%，受到患者一致好评。目前已覆盖12个（区）县，占比达67%，切实解决居家腹透患者看病难的问题，改善了患者看病就医感受与体验。存在问题及对策：受医保支付方式的限止，慢病患者为了购药还要到医院就诊、记帐，对单一购药患者不够方便。解决方法：借助建立智慧医院整合医保患者预约、挂号、就诊、支付等功能，实现线上线下医疗服务有效衔接，患者在家就能完成慢病相关用药的处方、结算等，对居家腹透患者提供更加方便快捷的服务。4.2实施送药到科室的药学延伸服务项目解决。了护理人员在住院患者诊疗用药过程中从病区到药房反复取药奔波、耗时的问题，让护士“少跑腿”，“送药上门”的内部服务流程再造，在一定程度上缓解了临床医护的工作负担，“把时间还给护士，把护士还给病人”，减少了临床护士的工作量，让护士可以有更多的时间专心从事优质护理工作，提高了病区护理的工作效率，提高了患者就医满意度。该项目实施同时提升临床科室对药剂科的满意度，提高了药学人员服务质量，密切了医务人员关系[5]。存在问题及对策：由于临床医疗的特殊性，患者病情变化医生需要随时调整医嘱，特别是应急用药的可及性是送药到科不容忽视的问题。解决方法是：各临床科室根据科室病种应急用药需要科学合理配备应急备用药品，保证医疗应急用药的需要，同时充分利用气动物流的快捷传输设备，辅助传输临床急需用药。4.3实施药师床旁用药教育项目。一方面转变了药学服务模式，提升了调剂药师的服务能力和技能，另一方面通过建立出院带药处方模块，规范出院带药流程，药师为患者提供了更优质、安全、人性化的药学专业技术服务，让药学工作更加贴近临床，通过该项举措，提高了患者对服用药品信息（药物作用、用法用量、注意事项、不良反应、安全储存等）的认知，提升了患者的用药依从性，让患者得到更好的就医体验。存在问题及对策：一是调剂药师知识面和经验不足，难以胜任用药教育工作；二是医生提前评估患者确定第二天能出院的人数仅占全部出院患者的10%-20%，多数患者还是要当日才能确定是否出院；三是药房调剂工作繁重，药师人力不足，调剂药师参与下科用药教育覆盖面不够。解决方法：一是促使药师加强培训学习；二是加强与临床科室沟通，争取预出院患者覆盖率达到＞30%；三是合理按排药学人员，对配备有临床药师的临床科室，由临床药师协助来完成，其他科室由调剂药师来完成。

参考文献

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[4]徐勤，杨燕.我院病区药房药品配送模式初探[J].中国药房2010，31(37)：3496-3497.

就医范文篇8

一、基本情况

截至2017年底，我县异地就医直接结算备案人员扩大到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员：异地就医直接结算工作运行平稳，共完成本地人员异地就医直接结算备案登记336人次；本区定点医疗机构异地就医直接结算总费用呈增长态势，共直接结算336人次。

二、主要措施

（一）加强“精准化”培训，提升经办水平

根据工作进展情况和培训对象不同，分批次开展精准培训工作。针对全县25个乡镇社保所经办人员，围绕精确解读异地就医直接结算政策内容、医疗费用报销标准、异地就医直接结算备案流程等内容开展培训，确保经办人员全面掌握政策，做好宣传解释及业务经办工作；针对各定点医疗机构相关负责人，系统讲解直接结算工作流程，发放异地就医住院结算系统教学光盘，制定异地就医直接结算工作应急预案，要求定点医疗机构做好院内宣传咨询工作，确保就医平稳有序。

（二）实施“一站式”办公，优化便捷流程

结合县社保中心综合柜员制改革，整合服务经办窗口，将原跨省异地就医直接结算备案登记、出省卡检测两项业务由登记、住院医疗费用审核两个窗口整合为全部由登记窗口统一办理，提供跨省异地就医备案登记“一站式”服务；根据业务调整修订办事指南，配齐相应工作人员，统一安装医保审核结算系统、社保卡跨省应用检测程序，及时申请操作权限并开展内部专项业务培训，进一步提升经办服务效能。

（三）实现“全媒介”推广，提升宣传实效

编印跨省异地就医直接结算备案登记办理指南等宣传材料，依托县社保中心、各镇街社保所等窗口单位向参保人员宣传；依托人力社保法规“统一咨询日”系列活动，深入人口集中的十字路口，举办跨省异地就医惠民政策“一对一”、“面对面”现场政策咨询和解读；利用“县人社”微信公众号、县人社宣传屏等“线上+线下”各媒介进行政策推送，实时全县异地就医直接结算政策，扩大政策覆盖面和知晓度。

三、存在问题

（一）针对长期异地居住参保人员政策宣传有待进一步强化

异地就医直接结算的前提条件是参保人须按照参保地政策进行备案登记，但由于各地医保政策规定、医保经办基础、宣传力度等差异，部分长期异地居住的参保人员，尤其是退休人员对参保地的备案登记流程不甚熟悉，甚至不了解异地就医直接结算需先进行备案登记。导致无法实现业务一次性办结。

就医范文篇9

关键词：互联网+；农村；空巢老人；就医

近年来，我国人口数量不断增加，老龄化程度持续加深，医疗服务行业面临的挑战和压力逐渐增大。与此同时，老年人就医问题愈发凸显，尤其是在医疗资源较少、医疗条件较差的农村地区。有数据显示：截至2018年底，我国60岁及以上人口约为2.5亿，占总人口的17.9%[1]。老年人各项疾病发病率日益上升，两周患病率与就诊率也逐渐增加，老年人就医问题日益严峻[2]。同时有学者研究发现，我国农村地区大多数空巢老人对医疗卫生资源及服务利用不足，部分地区老人就医难以得到保障[3]。对于农村老年人来说，其健康状况较差，患病会为之带来更多的健康问题，需更优质的医疗资源和先进的治疗手段，而农村基层诊所难以满足这些就医需求[4]。“互联网+医疗”伴随着分级诊疗日益推进，使得诸多医疗条件不发达的地区享受到更为优质的医疗资源。但在互联网普及程度尚浅的农村，农村人尤其是农村老年人对互联网知之甚少，这便阻碍了互联网医疗在农村地区的发展。本文在“互联网+医疗”背景下，在2019年6月-2019年9月，采用问卷调查方法对农村248例空巢老人进行调查，了解其就医情况及其互联网就医认知情况。

1研究对象与方法

1.1研究对象

2019年6月~9月，综合考虑各个地区的空间地理位置、经济发展水平等影响因素，采用随机抽样方法抽取河南省部分农村地区老人为研究对象。共发放问卷266份，有效问卷标准为居住地为农村且年龄60岁及以上，回收有效问卷248份，问卷有效率为93.2%。

1.2研究方法

采用问卷调查法和面对面访谈法了解农村空巢老人就医情况及其互联网就医认知情况，调查内容主要包括：空巢老人基本情况、老人就医方式选择、老人就医偏好与互联网就医情况四部分。将问卷所得数据导入SPSS23.0forWindows中，进行频数统计和频率分析。

2结果

2.1农村空巢老人人口学特征

本次调查的248名农村空巢老人中，男性128例，女性120例；年龄60~69岁125例，70~79岁83例,80~89岁38例,90岁以上2例；婚姻状况中，已婚有配偶187例，离异3例，丧偶51例，未婚7例；受教育程度中，文盲80例，小学92例，初中46例，高中23例，中专3例，大学及以上4例。

2.2农村空巢老人小病和大病就医选择

农村空巢老人患小病时的就医选择：老人患小病时，选择就医的人数为170人（占68.5%）；其中146位老人选择在村级诊所就医，有14位老人选择在乡级卫生院就医，还有其他10位老人选择在县市及省级大医院就医。在不就医的78位老人中，有35.9%的老人认为家中有常备药可以不就医，也有29.5%的老人认为可以自行解决小病，还有少数老人因“看病无陪同（7例，9.0%）”或“相信自己的身体（2例，2.6%）”而不选择就医。农村空巢老人患大病时的就医选择：老人患大病时，选择就医的人数为245人（占98.8%），远高于不就医的人数（3例）；选择就医的老人中，有124位老人选择在县级医院就医，有66位老人选择在市级医院就医，有40位老人选择在村级诊所（21例）或乡镇卫生院（19例）就医，有15位老人选择在省级及以上医院就医。在患大病但选择不就医的3位老人中，有2位老人认为大病医疗费太高支付不起，1位老人觉得去外地就医不方便。

2.3农村空巢老人就医偏好情况

在对农村空巢老人就医偏好的调查中发现：大多数老人（167例，占67.3%）认为当地乡村诊所能满足其日常医疗需要，半数老人（124例，占50.0%）对当地医疗设施比较满意。在就医关注方面，有161位（占64.9%）老人较为关注医生的医术水平。在对具体医疗花费的调查中，有148位（占59.7%）老年人在药品费上面的花费最多。在就医治疗过程中，有140位（占56.5%）老人选择在技术水平高，治疗效果好的正规医院接受治疗，其余人选择在疗养机构（14例）或在家（94例）治疗。

2.4农村空巢老人互联网就医情况

在对农村空巢老人互联网就医情况的调查中发现：大部分老人（206例，占83.1%）不了解或非常不了解这种新型就医模式及相关政策，有131位（占52.8%）老人不选择这种新型互联网就医方式。有66位（占22.6%）老人家中能上网，有23位（占9.3%）老人有过上网预约挂号、网上咨询等网络就医行为。在关于互联网医疗服务站的相关调查中，有178位（占71.8%）老人希望该医疗服务站以村为单位建立，有113位（占45.6%）老人希望医疗服务站提供医生上门就诊服务，有64位（占25.8%）老人希望医疗服务站提供健康检查服务，其他老人希望医疗服务站能提供网上专家问诊、药品供给、诊后回访等服务。

3讨论

3.1农村空巢老人就医选择受限，基层医疗条件需多方改善

农村空巢老人在面对小病时，较多老人选择就医，且大部分老人选择在村级诊所就医，原因可能是村级诊所便利；同时也有少部分老人选择不就医，可能是因为老人相信自己的身体状况、觉得小病不影响正常生活，也可能是因为老人对健康和疾病的重视程度较低。面对大病时，绝大多数老人选择就医，且选择县级及以上的大医院就医，可能是因为村级诊所条件有限，而大医院医生态度更好、医术水平更高；同时也有一部分老人选择不就医，原因可能是老人难以承担治疗大病所需的昂贵费用，也可能是交通不便，难以前往大医院就医。在治疗过程中，大部分老人选择在正规医院接受治疗，或许是因为医院硬件设施齐全、治疗效果较好；也有较多老人选择在家中进行治疗，原因可能是老人习惯家中环境，不习惯住院治疗。在医疗费用开销方面，老人的大部分就医开销是在药品上，这可能与老人常年患有慢性病且需常年吃药有关。农村老年人总体受教育程度较低，这便影响老人对健康医疗知识的认知关注；同时农村老年人医疗意识较低，主动就医行为不足，对此，村级诊所及乡镇卫生院可以做好相关医疗健康宣传工作，合理引导老年人就医理念，从而加强老年人对疾病的重视程度，提高老年人的健康意识[5-6]。对于医疗开销较大这一问题，医疗财政部门可适当加大医疗保险报销力度，降低大病医疗花费，减小因就医费用问题造成的老年人就医心理压力，减轻老年人就医经济负担，使得农村老年人看得起病[7]。此外，农村基层诊所条件有限，医疗硬件设施不够完善，这就需要相关部门加大基层诊所建设力度，增加针对老年人的相关医疗服务项目，为农村老年人提供有针对性的医疗帮助和医疗服务[8-9]；同时，市县级医院可适当下沉部分医疗资源，改善基层诊所医疗条件，使得老年人不出村就能解决其就医问题[10-11]。

3.2互联网就医接受度较低，需加大网络建设与政策宣传力度

“互联网+医疗”背景下，远程医疗、网络就医逐渐发展，但在互联网发展较为缓慢、网络覆盖率较低的农村，互联网就医这一新型就医方式却难以推进落实。在面对新型互联网就医方式时，大部分老年人难以接受新型互联网医疗方式，原因可能是其习惯传统就医方式，不方便使用网络或者不能使用网络（157例，占63.3%），也可能是对相关互联网就医政策不了解，对互联网医疗可信度有所怀疑（58例，占23.4%），也有少部分老人因担心互联网就医这种医疗方式的就医费用问题而不选择这种方式就医（33例，占13.3%）。同时，仅有少数老人会上网，会使用网络预约挂号、网上咨询等功能（23例，占9.3%），这或许与老人受教育程度有关。在推进互联网新型就医方式建设上，一方面，要加大农村互联网覆盖率，在硬件方面满足互联网医疗的要求；同时，也要引进一批具有医疗知识背景又熟练掌握互联网技术的综合人才，或是提高医院诊所医护人员自身的信息化技术水平，为互联网医疗在农村地区发展提供技术支持，从而更好地推进互联网医疗的发展[12]。另一方面，卫生与法律部门要建立健全“互联网+医疗”相关法律法规，以保障互联网医疗这种新型就医方式的规范性与有效性；同时，基层卫生医护人员可在农村地区广泛开展有关新型互联网医疗方式有关政策与健康生活方式的宣传活动，并为老年人提供互联网就医指导，使更多农村老年人深入了解并逐渐习惯这种新型就医方式，从而给老年人带来更好的就医体验，同时也增强农村老年人的健康意识以及老年人对疾病的重视程度，提高农村地区整体医疗水平与老年人总体健康水平[13]。农村空巢老人就医问题的改善以及农村地区整体医疗水平的提高，需要多方面、深层次的医疗建设与改革。推动“互联网+医疗”新型就医方式与农村基层医疗的发展，要加快互联网与各项医疗服务的有机结合，提高农村地区互联网医疗水平；同时要加快推进农村地区新型就医方式与就医政策落实，使农村老年人对互联网医疗有更深层次的认知；从而也使得老年人能够享受到更优质的医疗资源与医疗服务，进而提高农村老年人整体健康状况，提升农村老年人整体生活质量。

参考文献：

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[2]战亚玲,曹志辉.农村空巢老人卫生服务利用及影响因素分析[J].现代医院管理,2016,14(4):55-57.

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就医范文篇10

【关键词】护士，新入职;就医体验;满意度

20世纪50年代，赫兹伯格提出顾客满意理论和双因素理论，人们开始将患者满意度作为衡量医院医疗服务质量的评价指标［1］。1986年美国研究者提出，用“患者体验”研究代替“患者满意”研究，以收集并测量患者接受服务过程中的体验［2］。自此，患者体验作为从患者的视觉评价医疗服务质量的重要方面逐渐受到重视并迅速发展。护理模式的改变和“以患者为中心”的理念要求我们在创新医疗服务模式的进程中，不断提高服务质量，以提升患者的就医体验和满意度［3］。基于此，我院从2016年开始在新入职护士岗前培训中引入“如果我是患者•就医体验”项目，将护士角色换位为患者角色，使护士能切实感受患者的诉求和需要，尽可能达到患者的期望，提供优质的服务。

1资料与方法

1．1一般资料。选取我院2016年、2017年和2018年新入职护士426名。分别于2016年、2017年、2018年9－10月在岗前培训中开展“如果我是患者•就医体验”活动。2016年141名，2017年177名，2018年108名;男6名，女420名;年龄20～27岁;本科生61名，专科生365名。1．2方法。1．2．1培训内容:(1)理论知识:护理安全与风险管理、护理人文关怀能力的培养、护理文件书写、院感相关知识、5S管理。(2)专业操作技术:CPR、床旁综合能力、氧气吸入、吸痰法等。(3)服务礼仪和形象训练:语言规范、护理行为规范、仪容仪表等训练。1．2．2培训实施1．2．2．1体验小组的组成:考核前3～4周，由护理部向新入职护士讲解体验流程及注意事项，使其对就医体验有初步了解。将所有新入职护士分成7～8大组，共35～44小组，每组4名，每一大组配备1名考核老师，便于及时指导及考核。1．2．2．2考核剧本的撰写:由护理部具体负责，选择3名主管护师，1名护师，2名护士组成剧本撰写小组。撰写小组根据临床常见问题，结合新入职护士的岗前培训内容，认真讨论后确定。设置一模拟情景进行演练:患者因胫腓骨骨折就诊我院东海院区急诊科，经急诊医师夹板固定后由责任护士将患者送往骨科病区住院治疗。1．2．2．3角色安排:(1)急诊科护士(交班者)1名;(2)骨科病区护士(接班者)1名;(3)患者1名;(4)家属1名。4个人为一组，轮流体验四种角色。1．2．2．4体验内容:首先，作为一名责任护士，接诊患者时要如实收集其病史和病程，对伤肢进行妥善包扎后告知患者转运原因及转入科室，并与转入科室电话沟通，之后准确填写《急诊科患者转运交接单》，内容包括:患者个人信息(姓名、性别、年龄、诊断);转运前评估(症状体征、意识状态、生命体征、静脉输液、微泵药物、转入药物、引流管、人工气道、给氧方式、皮肤完整状况、约束及需要特别注意的事项)等。然后，在没有工友协助的情况下，正确使用平车对骨折患者进行转运，包括多处拐弯、进出电梯、上下坡等，要求在转运过程中全程关注患者的神志、生命体征、病情变化，并时时与患者进行沟通、交流解释，缓解患者紧张不安的情绪。在抵达病区后与病区护士进行转科交接班，包括协助骨折患者过床、交接患者身份、皮肤情况、生命体征、阳性体征、初步诊疗措施、皮肤等，并让病区护士如实填写《急诊科患者转运交接单》。1．3效果评价。(1)就医体验评价问卷:包括“培训内容设计是否合理”、“是否可以培养换位思考意识”、“是否能提高专业知识/技能”、“提高了哪些专业知识/技能”4个项目。对2016年、2017年、2018年新入职护士(共426名)以不记名方式发放问卷，有效回收率100%。(2)福建省《住院患者体验与满意度调查问卷》:由护理部组织人员，事先经过统一培训，向患者发放问卷并现场回收。(3)考核成绩:考核老师根据《就医体验评价表》对新入职护士给予成绩评定。从接诊、转运、病区交接、整体评价4个方面对每位新入职护士的表现给予评分，满分为100分。

2结果

2．1新入职护士对培训的评价。92．2%(393/426)的新入职护士认为培训内容设计合理;96．0%(409/426)的新入职护士认可此次培训可以培养其换位思考的意识;95．5%(407/426)的新入职护士认为能提高其专业知识和技能，其中提高其技术操作能力占93．4%(398/426)，沟通交流能力占98．1%(418/426)，临床观察能力占90．1%(384/426)。2．2住院患者体验与满意度。2016年、2017年住院患者体验与满意度得分分别为(93．09±3．13)分、(93．45±2．97)分明显高于2015年的(87．12±2．40)分，差异均有统计学意义(P＜0．05)。2018年住院患者体验与满意度得分暂无详细数据。2．3新入职护士考核成绩426名新入职护士的就医体验培训考核得分为(92．46±4．62)分，考核成绩均较为理想。

3讨论

绝大多数的新入职护士认为此次培训可以培养其换位思考的意识，患者满意度的提升也从侧面印证了该培训的效果，分析原因可能有以下几方面。(1)换位思考即指人们对各种事物或现象能从对方的角度去思考和理解［4］。该项目是基于一种体验学习的方法提升新入职护士职业能力的培训课程，通过强化体验感受，潜移默化地认识到处理好护患关系的重要性。(2)相较于传统的理论说教，采用角色互换的模式，明显激发了新入职护士的学习和参与积极性，既巩固了岗前培训的学习内容，也在专业知识、素质培养及沟通交流等多方面得到了提升。(3)新入职护士按照要求相互之间进行角色互换，以不同身份感知和体验，可让新入职护士从患者的角度去分析、体验患者的心理状态，站在患者的角度去思考问题，尤其是在面对患者的诸多要求时，可更理解患者。同时，护士也可适当地引导患者去体会作为护士的不容易，减少过高期望和不合理的医疗要求，让患者从护士的角度体会护士的感受，增加他们对医护人员的理解。医护人员主动与患者沟通，通过交流发现可能使患者产生负面情感的环节，加以改正，可以避免不良情绪蔓延形成纠纷［5］。(4)有研究显示，一次良好的就医体验远比一次满意的就医经历带给患者的满足感要长久得多［6］。经过培训之后，护士清楚知道从哪些方面与患者交流，也可通过正确的沟通方式获得患者的有效信息，包括塑造良好的形象、保持诚恳的态度、做好充分的准备等，及时帮助患者处理问题，从而进一步提升患者满意度［7］。(5)护理工作流程是影响护理质量及患者就医体验的重要因素［8］。护理部会从每年的就医体验中总结经验教训，收集新入职护士的心得体会，从其提出的意见和建议中进行创新性和可行性的汇总，逐一梳理分析，制定整改计划并落实到位，进行持续改进。同时也会将该活动的整体情况及时向医院汇报，并通过医院公众平台进行推送，以促进优质护理服务工作的开展，提高患者体验与满意度。