骨髓纤维化十篇

骨髓纤维化篇1

[关键词] 临床观察；沙利度胺；原发性骨髓纤维化；骨髓形态

[中图分类号] R551.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-131-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical effect observation of thalidomide on treating the bone marrow morphology of primary myelofibrosis. Methods 60 patients with primary myelofibrosis in clinical from August 2007 to May 2010 in our hospital were divided into control group and observation group according to random number table method，30 cases in each group.The whole patients received hydroxyurea treatment，and the observation group also received thalidomide therapy.After 6 months' treatment of the two groups，the index change levels of the size of spleen，size of liver， platelet count，hemoglobin count， white blood cell count etc in before and after treatment were compared among the two groups.In the observation group，the myelogram changes of on admission， after 1 year's treatment，after 3 years' treatment and after 5 years' treatment were evaluated. Results After treatment，in the two groups，the index change levels of the size of spleen，size of liver，platelet count，hemoglobin count，white blood cell count etc all improved，but those index change levels of the observation group were significantly better than those of the control group，the differences had statistical significance （P

[Key words] Clinical observation；Thalidomide；Primary myelofibrosis；Bone marrow morphology

原发性骨髓纤维化属于骨髓增殖性肿瘤，是造血干细胞的克隆性疾病，与原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等并列[1]。原发性骨髓纤维化存在肝脾肿大，可见泪滴样红血细胞，临床特征为髓外造血、骨髓纤维组织增生、贫血。大量研究表明，沙利度胺治疗原发性骨髓纤维化观察骨髓形态发现沙利度胺可作用于巨核细胞，可显著改善患者的临床状态，临床效果确切[2]。探析原发性骨髓纤维化应用沙利度胺治疗对骨髓形态改变的影响及临床效果十分重要，故临床选择2007年8月～ 2010年5月本院收治的原发性骨髓纤维化患者进行沙利度胺治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床选择2007年8月～2010年5月本院收治的原发性骨髓纤维化患者60例，其中男39例，女21例，年龄25～64岁，平均（53.6±2.5）岁，纳入标准：符合中华医学会血液疾病科学会制定的原发性骨髓纤维化的诊断标准[3]，经骨髓病理活检、骨髓细胞学、外周血涂片等检查确诊。全部患者均知情同意，自愿参加本研究，经医学伦理委员会通过。骨髓病理分期：骨-骨髓硬化期（OMS期）12例，斑状增生期（中间期）24例，骨髓纤维化期（MF期）24例；观察组中男19例，女11例，患者年龄25～65岁，平均（52.6±2.4）岁，骨髓病理分期：骨-骨髓硬化期（OMS期）6例，斑状增生期（中间期）12例，骨髓纤维化期（MF期）12例，对照组中男20例，女10例，年龄25～64岁，平均年龄（53.5±2.5）岁，骨髓病理分期：骨-骨髓硬化期（OMS期）6例，斑状增生期（中间期）12例，骨髓纤维化期（MF期）12例，两组患者上述资料年龄、性别、病理分期等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组予以羟基脲疗法，服用1.0～3.0g/d羟基脲，观察组在此基础上予以沙利度胺疗法与羟基脲联合疗法，即服用沙利度胺50mg/次，3次/d；服用1.0～3.0/d羟基脲，两组均治疗半年，比较两组治疗前后的脾脏大小、肝脏大小、血小板计数、血红蛋白计数、白细胞计数等指标变化水平；局部麻醉髂后上棘，予以骨髓活检针应用一步法取得骨髓标本，Bouin液固定，乙醇梯度脱水后包埋，制成3um切片进行HGF染色，评估观察组的入院时骨髓象、治疗1年后骨髓象、治疗3年后骨髓象、治疗5年后骨髓象变化。

1.3 药物

药物沙利度胺片（常州制药厂，H32026129）；羟基脲片（北京赛科药业有限责任公司，H11020100）。

1.4 观察指标评估标准[4]

正常脾脏大小：长10～12cm；血小板计数：（100～300）×109/L；血红蛋白：成年男性120～150g/L；正常女性110～150g/L；白细胞计数：（4.0～10.0）×109/L。

1.5 统计学处理

分析全部数据进行SPSS19.0软件系统处理分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P

2 结果

2.1 两组治疗前后各项临床指标的评估比较

两组治疗后的脾脏大小、血小板计数、血红蛋白计数、白细胞计数等指标变化水平均有改善，但观察组治疗后的脾脏大小、血小板计数、血红蛋白计数、白细胞计数等指标变化水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 观察组患者骨髓象变化

观察组患者入院时骨髓象、治疗1年后骨髓象、治疗3年后骨髓象、治疗5年后骨髓象变化：入院时患者骨髓组织、髂后上嵴造血组织均被纤维组织替代，为骨-骨髓硬化期；治疗1年患者主要为纤维组织增生，骨髓增生减少，为骨-骨髓硬化期；治疗3年患者红系细胞增生，骨髓增生增多，主要为中、晚幼红细胞增生，多核巨核细胞明显增多，为中间期；治疗5年患者骨髓增生活跃，少数造血主质内主要为粒细胞增生，均有各阶段粒细胞，主要为成熟粒细胞增生，显示浆细胞和嗜酸粒细胞；各阶段均见红系细胞，分布形态均正常，巨核细胞呈多形性改变，数目显著增多，主要为多分叶核巨核细胞增多，病理分期：骨髓纤维化期，见图1。

3 讨论

正常骨髓成熟巨核细胞通常在小梁间区间隙内单个散在分布，且不会出现集聚现象，也不会相互密接，低倍视野内正常值为8～15个/单位，但原发性骨髓纤维化患者中骨髓巨核细胞的异常在整个疾病的发生、进展中均可见，原发性骨髓纤维化患者的MF期多种骨髓造血祖细胞数目升高，尤其以巨核系细胞为主[5-6]；中间期巨核细胞系多形性更加明显，巨核细胞的数目显著上升；OMS期骨髓广泛骨硬化及纤维化，巨核细胞仍增多[7-8]。原发性骨髓纤维化患者早期无明显网状纤维或胶原纤维增生，常表现为血小板明显增多，极易漏诊，需进行早期骨髓形态观察，骨髓涂片可清晰观察细胞形态，是评估粒、红两系病态造血的最佳指标，骨髓印片是对骨髓切片造血功能的初步反馈，不受骨髓稀释的影响，可观察巨核细胞簇和巨核细胞的完整形态。

本研究探析原发性骨髓纤维化患者应用沙利度胺疗法对骨髓形态的观察，结果显示：入院时患者骨髓组织、髂后上嵴造血组织均被纤维组织替代，为骨-骨髓硬化期；治疗1年患者主要为纤维组织增生，骨髓增生减少，为骨-骨髓硬化期；治疗3年患者红系细胞增生，骨髓增生增多，主要为中、晚幼红细胞增生，多核巨核细胞明显增多，为中间期；治疗5年患者骨髓增生活跃，少数造血主质内主要为粒细胞增生，均有各阶段粒细胞，主要为成熟粒细胞增生，显示浆细胞和嗜酸粒细胞；各阶段均见红系细胞，分布形态均正常，巨核细胞呈多形性改变，数目显著增多，主要为多分叶核巨核细胞增多，病理分期：骨髓纤维化期，与刘洁等[9]的研究结果大体一致；正常骨髓中的成熟细胞进入外周血液循环前必须快速通过巨核细胞的分界膜系统[10-11]；而在原发性骨髓纤维化中，多形核中性粒细胞被陷入巨核细胞的分界膜系统，这种假扣押导致中性粒细胞的破坏及凋亡，在巨核细胞内相互作用或出现病理共生现象[12-13]，导致巨核细胞内P选择素分布异常，进而破坏巨核细胞贮存器[14]，血小板转化生长因子及衍生生长因子释放入骨髓微环境，激活成纤维细胞，进而出现骨髓纤维化[15-16]。沙利度胺的作用机理为调节免疫、免疫抑制作用，可对溶酶体膜进行稳定，对中性粒细胞的趋化性进行抑制，出现抗炎功能，同时具有5-羟色胺、组胺、抗前列腺素作用[17-18]。

综上所述，沙利度胺治疗原发性骨髓纤维化可作用于巨核细胞，可显著改善患者的临床状态，临床效果确切，值得临床推广。

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骨髓纤维化篇2

[关键词] 骨髓间充质干细胞；肺纤维化；成纤维细胞；肺泡损伤

[中图分类号] R256.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（b）-0034-04

[Abstract] Pulmonary fibrosis caused by various reasons is a chronic inflammatory interstitial lung disease. There are many medicine used in clinic including hormone， immunosuppressor， cytotoxic agents， antifibrotic drug， immunomodulator and so on， but clinical experience confirms that the curative effect is not so good. Therefore， it is important to ascertain the pathogenic mechanism of pulmonary fibrosis， and seek valid treatment method. In recent years， bone marrow-derived mesenchymal stem cell （BMSCs） transplantation as a novel bio-therapy method has become one of the hotest points in the field of medicine. BMSCs may offer the means of recapitulating several mechanisms （inhibiting inflammatory response， promoting epithelial tissue repair， reducing the collagen deposition， inhibiting the expression of matrix metalloproteinases， etc， that are sufficient for alleviating pulmonary fibrosis. And BMSCs could become the seed cells treating pulmonary fibrosis because of the typical biological character. But recent research finds that there are some differences between the opportunity to BMSCs implantation and therapeutic effect. This review will provide an overview on the role of bone marrow-mesenchymal stem cell in pulmonary fibrosis.

[Key words] Bone marrow-derived mesenchymal stem cell； Pulmonary fibrosis； Fibroblast； Alveolar damage

肺纤维化为慢性进展性、消耗性疾病，致死率较高，预后差，确诊后平均生存年限均小于5年。近年来患病率逐年升高，每10万人患病例数从6.8例增加至16.3例，其最终导致肺功能丧失呼吸衰竭，严重影响人们的生活[1]。引起肺间质纤维化的危险因素众多，其中主要包括吸入灰尘、粉尘、烟尘；长期大量吸烟；服用或接触胺碘酮、博来霉素等相关药物；以及基础疾病如结缔组织或血管炎性疾病等[2]。当外界危险因素作用于机体后至肺纤维化形成大概可分为3个阶段：①急性肺毒性阶段：即外界毒性刺激可引起DNA双链的断裂，并且引起肺泡上皮细胞凋亡和坏死；②炎症阶段：免疫细胞进入肺内并且释放各种各样的可促进肺纤维化形成的细胞因子；③胶原蛋白沉积阶段：当肺纤维化发生时，正常的肺间质增大，被增殖的纤维母细胞和平滑肌细胞填充，基质金属蛋白酶表达增高并且参与受损肺组织结构的重建。研究表明，骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）移植可对损伤的肺组织具有保护作用，并且通过阻断肺纤维化形成的信号通路来抑制纤维化的发生[3]。本文将通过以下几个方面具体介绍BMSCs在肺纤维化中的作用。

1 骨髓间充质干细胞的生物学特性

当肺组织损伤时，BMSCs可感知损伤信号，并且迁移并定植到受损组织参与组织损伤与修复。经尾静脉或器官移植的BMSCs可定植于肺、心、脾、肝、小肠等器官，并且可最早、最大量的定植于肺组织。Lee等[4]研究表明，经小鼠尾静脉注射荧光标记的BMSCs，可检测到BMSCs在肺脏组织内的迁移和定植率是最高的，1 h后可高达83%，24 h定植率为42%，随时间延长含量降低，而在心脏、脾脏、肝脏、小肠1 h定植含量小于1%，24 h后含量几乎为零。Zangi[5]实验研究也得到类似结果。在博来霉素诱导的肺纤维化小鼠模型中发现，受损肺组织部位的细胞可产生一种可溶性细胞因子如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等调节骨髓池中的干细胞数量，从而通过SDF-1/CXCR4轴刺激BMSCs增殖并且迁移至损伤的肺组织，发挥减轻博来霉素导致的肺组织损害的作用。BMSCs的这种可感知受损信号并迁移至损伤部位的功能为其在肺纤维化中的运用提供理论基础。

2 骨髓间充质干细胞可分化为Ⅱ型肺泡上皮细胞

BMSCs具有多向分化潜能，体外培养发现，在不同的培养条件下BMSCs可增殖分化为不同类型细胞，如Ⅱ型肺泡上皮细胞，来参与受损组织的修复[6]。肺部上皮细胞分为Ⅰ型、Ⅱ型肺泡上皮细胞，正常情况下Ⅰ型肺泡上皮细胞只占肺泡上皮细胞群的40%左右，其主要作用为水和离子的转运、宿主防御、肿瘤抑制；其余为Ⅱ型肺泡上皮细胞，其除了可以合成和分泌肺泡表面活性物质、细胞因子、生长因子受体、酶及其他基质蛋白外，还能在肺泡上皮损伤后增殖分化成为Ⅰ型肺泡细胞对肺组织进行修复，Ⅱ型肺泡上皮细胞具有干细胞的功能，可参与肺的损伤与修复，有“修复细胞”的美誉[7-8]。在肺纤维化发生早期阶段，外界有毒物质刺激使肺泡结构受损，Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤、凋亡和坏死，这也是肺纤维化早期重要的特征，当其出现过度凋亡时就容易造成肺组织修复异常，从而导致肺纤维化的发生和肺实质的重构[9]。肺纤维化发展过程中，MSCs可分化为Ⅱ型肺泡上皮细胞，并且在一定程度上修复受损肺组织部位的干细胞池[10]，使肺泡表面受损的肺泡上皮细胞来源增加，从而增加其损伤修复能力从而来缓解肺纤维化的发生。同时BMSCs还具有抗肺上皮细胞凋亡作用，它能抑制促凋亡蛋白Bax的表达，减少肺损伤的Ⅱ型肺泡上皮细胞的凋亡[11-12]。当Ⅱ型肺泡上皮细胞出现过度凋亡时容易造成肺组织修复异常，从而导致肺纤维化的发生和肺实质的重构，而BMSCs可阻断该过程的发生对肺组织具有保护作用。

3 骨髓间充质干细胞抑制炎性反应及旁分泌功能

在肺纤维化早期阶段，BMSCs可通过抑制前炎症信号通路和上调抗炎通路来保护受损的肺组织[13-14]。Oriz等[15]报道称，BMSCs可产生高水平的IL-1受体拮抗剂，从而阻断IL-1的前炎症细胞因子，降低前炎症细胞因子、血管生成因子、一氧化氮等。同时MSCs可降低支气管肺泡灌洗液中的巨噬细胞炎症蛋白-2和TNF-α水平来保护受损的肺部组织，并且提升血浆和支气管肺泡灌洗液中的IL-10的水平。IL-10为单核细胞分泌的一种抗炎细胞因子，它可下调T1细胞因子的表达[16-17]。在博来霉素诱导的肺纤维化发生时，BMSCs可通过分泌IL-1ra细胞因子来降低纤维化后期胶原蛋白的堆积和基质金属蛋白酶的水平[18]。IL-1ra是一种细胞因子，在肺部损伤时，它能够和主要的炎症因子IL-1β和IL-1特异性的竞争受体，发挥抗炎效应。在博来霉素诱导的肺纤维化早期，由于博来霉素的刺激作用，大量细胞因子如INF-α、IL-2、IL-1β、IL-4水平升高，BMSCs移植后可大大降低这些细胞因子的水平，从而减弱和抑制炎性反应，缓解肺纤维化的发生。另外，BMSCs还具有旁分泌多种细胞因子的功能，如肝细胞生长因子、干细胞因子、基质源因子1α、转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α等，调节促炎/抗炎因子的平衡，进而来调节内皮细胞和上皮细胞的通透性，降低炎性反应，加强组织修复[19-20]。并且BMSCs本身具免疫原性，可减轻宿主的免疫排斥反应，进而减弱肺纤维化发生时的炎性反应，起到保护肺组织的作用。

4 骨髓间充质干细胞对肌成纤维细胞活化和细胞外基质的影响

肺纤维化的典型表现为进行性的细胞外基质沉积，肺间质增多，肺组织结构破坏，肺功能逐步丧失[21]。肌成纤维细胞活化是肺纤维化发生的关键环节，高表达α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA），肌成纤维细胞来源主要由上皮-间质转化和原位成纤维细胞的激活与转化[22-23]。TGF-β在促进肌成纤维细胞活化中起关键作用。外源性的移植BMSCs可阻断TGF-β/Smad通路，来减少肌成纤维细胞活化，进而抑制肺纤维化的进程[24-25]。博来霉素诱导的肺纤维化动物模型肺组织高表达基质金属蛋白酶如MMP2、MMP9、MMP3使胶原蛋白堆积，早期经尾静脉注射BMSCs可减少成纤维细胞向肌成纤维细胞的转化，并抑制基质金属蛋白酶的表达，从而降低胶原蛋白的沉积，减缓肺纤维化。

5 骨髓间充质干细胞或可诱导加重肺纤维化

一些学者认为[26]，BMSCs也许是病理状态下肺纤维发生时纤维母细胞主要来源。肺纤维化的形成过程十分复杂，其中包括外周血单核细胞分化成的纤维细胞和成纤维细胞样的祖细胞。体外研究发现[27]，BMSCs可产生Wnt蛋白和TGF-β，从而使成纤维细胞增殖和细胞外基质的形成，这更增加了BMSCs促进纤维母细胞堆积和胶原沉积的可能性。有研究证明[28]一定条件诱导下，BMSCs可向成纤维细胞分化，以表皮生长因子对体外生长的BMSCs进行诱导分化，培养14 d后细胞呈现均一的纤维细胞样带有长突起的纺锤形细胞，Ⅰ、Ⅲ型胶原染色均为阳性。He等[29]亦证实在碱性成纤维细胞生长因子的诱导下BMSCs分化为成纤维细胞，如此可以推测临床上如果在肺纤维部位移植BMSCs，其在局部生长因子刺激下或可直接分化为肺成纤维细胞。也有研究证明在一定条件下BMSCs可分化为肌成纤维母细胞、合成细胞外基质、表达α-SMA，进而促进纤维化的发生[30]。

6 骨髓间充质干细胞植入时机的选择与疗效差异

有学者认为[31-32]，不同时机植入BMSCs对治疗肺纤维化的疗效不尽相同。崔瑗等[31]的实验研究为监测不同时间BMSCs对博来霉素诱导的肺纤维化动物模型的影响，实验发现用博来霉素刺激实验动物造模后分别于第1天和第7天给予尾静脉移植BMSCs，对模型动物肺组织病理分析发现，诱导肺纤维化模型后第1天给予干预比第7天给予干预治疗效果要明显；并且在肺损伤第1天给予BMSCs干预治疗的动物模型肺组织内可检测到外源性来源的BMSCs细胞，而在第7天给药组却没有类似结果。分析其原因可能与博来霉素刺激后第7天给予移植BMSCs干预肺脏对BMSCs的趋化作用降低有关。Epperly等[30]的报道证明，损伤后中晚期植入携带绿色荧光蛋白基因的BMSCs细胞在接受照射的受体小鼠内经历了一个从巨噬细胞到成纤维细胞的转变，该时期正是其肺泡纤维化迅速发展的时期，因此晚期植入BMSCs甚至可能起到促进肺纤维化作用。由上可以得出这样的结论BMSCs 对于肺纤维的治疗作用有可能越是在肺组织损伤的早期移植MSCs，其控制肺纤维化的效果越好。

目前BMSCs移植在肺纤维化治疗中作用效果的研究仍未定论，综合现有文献结论笔者认为，在肺纤维早期肺泡上皮损伤及炎症阶段BMSCs通过其自身的优势可发挥一定抗纤维化作用；随着肺纤维化的进程的发展，在肺纤维化中后期BMSCs移植或可加重肺纤维化的程度。因此未来BMSCs移植在肺纤维化治疗方面的运用仍需进一步的研究，探明BMSCs移植的最佳时机及移植的最佳剂量并进而研究其作用机制，以期找到治疗肺纤维化的合理的治疗方案。

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骨髓纤维化篇3

【关键词】 参一胶囊；泼尼松；骨髓纤维化

PMF此前又称为慢性特发性骨髓纤维化（chroniidiopathic myelofibrosis， CIMF）， 是一种起源于造血干细胞阶段的克隆性MPN， 其特征是外周血涂片可见幼稚粒、红细胞， 髓外造血引起的脏器肿大以及骨髓纤维化。人参皂苷Rg3是参一胶囊的主要成分， 是日本天然药物化学家北川勋于1980年从人参中鉴定并提纯的药用成分。自从发现Rg3具有抗肿瘤作用以来， 世界各国的学者对其进行了大量的试验研究， 也逐步揭示了Rg3的抗癌作用机理：参一胶囊是肿瘤新生血管抑制剂， 可以抑制VEGF表达， 抑制肿瘤的侵袭转移， 基础实验和临床试验显示， 参一胶囊对胃癌、大肠癌、妇科肿瘤以及白血病等多种恶性肿瘤有明确的抗肿瘤作用， 作者应用参一胶囊联合泼尼松治疗10例PMF患者， 取得明显疗效， 将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2008年1月～2013年4月治疗的CIMF患者10例， 根据贫血、脾大表现外周血涂片、骨髓涂片及骨髓活检组织病理学检查， 都符合原发性骨髓纤维化诊断标准（WHO2008）。男6例、女4例， 平均年龄为50岁（25～76岁）， 治疗前病程1月～13年， 中位病程1年， 有2例进行短期传统治疗（十一酸睾酮、羟基脲、骨化醇、沙利度胺、干扰素等治疗等）疗效欠佳。10例患者都有不同程度贫血：血红蛋白（Hb）为（35～110）g/L；血小板（PLT）（10～484×109）/L， 其中5例减少在（10～85）×109/L、3例正常在（100～172）×109/L，2例增高分别为（350×109/L、484×109/L）；白细胞（WBC）（2.6～14.8）×109/L， 其中4例减少在（2.6～3.8）×109/L， 4例正常（4.2～ 7.8）×109/L， 2例增高（13.5～14.8）×109/L； 5例外周血涂片发现幼稚粒细胞（0.02～0.12）的， 4例发现有核红细胞（0.01～0.15）；泪滴状红细胞10例；肝脏增大2例（肋下4.0～6.0 cm）； 10例均有明显脾脏增大（肋下5.5～20.0 cm）。

1. 2 治疗方法 均为初治患者， 参一胶囊（吉林亚泰制药有限公司生产）2片/次， 2次/d， 泼尼松（prednisone， P）石家庄华署制药厂， 30 mg/次， 1次/d， 观察至少3个月， 可根据病情变化逐渐减量至维持。注意观察不良反应， 若不能耐受则停药， 改用其他方案。3个月为1个疗程， 并评价疗效。

1. 3 检测指标 主要指标的检测：2次/周进行血常规检查， 包括Hb测定、WBC计数及分类、PLT计数， 每周1次行外周血涂片以了解细胞形态， 每2～4周1次肝、肾功能及肝脾彩超检查， 根据患者病情的变化决定骨髓细胞学及骨髓病理活检复查的时间。

1. 4 疗效判断 根据骨髓纤维化伴有髓样化生治疗反应的国际工作组（IWG）共识标准进行评价分为（2006年标准）：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、临床改善（CI）、疾病进展（PD）、疾病稳定（SD）、复发。

2 结果

2. 1 治疗反应 10例患者其中1例中途退出， 共9例患者完成1个疗程， 其中4例达到临床改善标准（CI）、3例稳定（SD）、2例部分缓解。具体如下（见表1）：10例贫血患者4例治疗后Hb达90.0 g/L以上， Hb分别较治疗前上升45 g/L、35 g/L、29 g/L、25 g/L， 5例无效， 其中包括1例Hb增长15 g/L但仍需反复输注红细胞， 贫血治疗有效率为40%。治疗前PLT分别为60×109/L、84×109/L的2例患者治疗后已达正常水平， 而治疗前PLT

2. 2 耐受性及不良反应 10例患者中有1例治疗1周后失访， 其中6例分别出现下述不良反应， 见表2， 余无特殊不适。

3 讨论

PMF是一组异质性疾病， 患者预后差别极大， 随着造血干细胞移植（SCT）在CIM患者应用的日益增多， 以及来那度胺等免疫抑制剂和JAK2V617F靶向治疗药物临床试验的完成， 临床预后有所改善， 但患者一般年龄较大加上经济原因， 无法耐受移植及高昂的药费， 而常规的治疗方法包括沙利度胺等， 疗效一般， 且多伴明显不良反应。研究表明PMF骨髓基质有一复杂的结构， 其特征在于胶原总量的增加包括基质和胶原蛋白， 同时包括过度沉积的纤维粘连蛋白、肌腱蛋白、显著的新生血管和相关连的内皮细胞增殖， 从而导致骨髓血流量增快， 疾病活动期尤为明显， 这些复杂的结构特征及基质蛋白增多主要由于一些生长因子形成增多所致特别是者血管内皮生长因子（VEGF）， 转化生长因子 β（TGFβ）和碱性成纤维细胞生长因（bFGF）明显增高[1， 2]， 同时合并骨髓微血管密度增加[3]， 上述均与骨髓纤维组织增生有关。沙利度胺一直用来治疗一些血管新生明显和炎症性疾病， PMF有明显的血管新生， 而且国内外研究表明沙利度胺可改善贫血、血小板减少、脾肿大[4]， 国外使用剂量较大， 随着剂量的增加不良反应也随之增加， 老年人无法耐受。故寻求不良反应小耐受性好的药物是目前研究热点， 参一胶囊是从人参中提取的一种单体成分， 高勇等人早在2001年究通过体外鸡胚绒毛尿囊膜（CAM） 实验和荷瘤小鼠体内实验， 证实对肿瘤生长及肿瘤新生血管形成有明显抑制作用[5]， 后用免疫组化证实Rg3可明显抑制肿瘤组织bFGF、TGFβ的表达从而抑制新生血管形成[6]。人参具有大补元气、固脱生津之功， 是古往今来治疗虚证之要药， 能补阳中之阴、阴中之阳， 补益脾胃， 益气补血， 减少放化疗毒副作用。人参皂甙Rg3能增强NK细胞吞噬活性，增加整体大鼠血清溶血素含量和抗体生成细胞数从而增强体液免疫功能， 并部分增强特异性免疫功能[7]， 增强机体的抗肿瘤能力， 从而提高患者的生存质量， 值得临床推广。CIMF患者大都合并白细胞减少， 免疫功能低下， 使用该药可能减少感染发生率， 治疗10例CIMF， 其中4例达到临床改善标准（CI）、3例稳定（SD）、2例部分缓解。脾脏均有不同程度回缩并变软， 且有4例脾回缩1/2以上， 目前我们观察的病例数较少， 还有待于临床进一步研究及推广。总之， 参一胶囊联合激素方案安全， 口服方便， 无不良反应， 或有轻度不良反应， 不必停药， 不影响治疗减轻症状， 改善生活质量， 值得临床推广应用。

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骨髓纤维化篇4

【关键词】非骨化性纤维瘤;X线表现;诊断

【中图分类号】R445.4 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0223-01

非骨化性纤维瘤(NOF)是一种少见的良性骨肿瘤,现公认为是一种源自成熟的骨髓结缔组织的非骨化或非成骨性的肿瘤性病变[1],其发病率较低,常见于青少年,四肢长骨为其好发部位,尤以胫骨、股骨最为多见。病程经过缓慢,症状轻微。本文对我院2003年1月～2008年1月经病理证实的50例非骨化性纤维瘤的X线检查结果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:50例均为我院收治的非骨化性纤维瘤患者,男31例,女19例;年龄16～35岁,平均31.4岁;病程最短5个月～2年,平均7个月;临床表现:病变部位有不同程度疼痛,均为间歇性,有压痛,劳累时痛可加重,邻近关节功能多不受影响,均无红肿及运动障碍,无皮温、皮肤颜色改变征象。

1.2 方法:均采用岛津630mAX线机,摄片条件70KV,20mAS,用滤线栅,距离90cm,进行普通X线平片对患部行正侧位投照和病灶局部体层摄影,均摄有2～5张X线平片。

2 结果

X线表现:非骨化性纤维瘤按X线表现可以分为皮质型及骨髓型,其中皮质型29例,骨髓型21例;具体表现如下:

2.1 皮质型:发生于胫骨者17例(上段10例、下段7例),股骨下段8例,尺桡骨远段4例;病灶大小自0.5cm×0.8cm至3.5cm×6.0cm,多发生于长管状骨的干骺区或骨干,病灶长轴与骨干长轴平行,以侵犯骨皮质为主,表现为单房或多房,偏心性,轻度膨胀性的破坏区,呈单囊或多囊状,多为椭圆形或分叶状。病变区密度均降低,其内均未见骨性间隔。边缘有较窄的硬化线及骨壳形成,硬化环以髓腔侧明显,病灶内大多有小的骨性间隔,未见明显骨质破坏。见图1。

2.2 髓腔型:发生于胫骨者13例(上段8例、下段5例),股骨下段7例,尺桡骨远段1例;病灶多较皮质型大,自1.5cm×1.8cm至3.2cm×7.2cm,病变主要侵犯骨髓腔,除发生于胫骨者为多囊型,其余为单囊型,整个骨干呈轻度膨胀性透亮区,为多房状,密度均匀,有不规则的骨嵴,髓腔扩大,边缘可有薄的硬化,无骨膜反应。周围软组织无明显改变。见图2。

2.3 病理表现:手术切除的病灶处骨皮质变薄或膨胀呈粗麻布网眼状,髓内有黄色或淡黄色组织填充,局部骨皮质变薄肿胀,周围有硬化骨质或纤维骨质包绕,与正常骨组织界限明显。镜下可见丰富的梭形细胞纤维组织,夹杂有多核巨细胞,偶尔可见泡沫细胞,瘤组织内无新生骨形成。见图3。

3 讨论

非骨化性纤维瘤为一种起源于成熟的骨结缔组织的良性肿瘤[2],无成骨倾向,故又称为非生骨性纤维瘤,文献上曾把此瘤称作孤立性黄色瘤、黄色纤维瘤、巨细胞性骨囊肿等,但由于都不能反映其本质而被摒弃,本病由Jaffe氏首先命名,其发病率占骨肿瘤及瘤样病变的0.84%～1.22%[3],尤以股骨下端及胫骨上端多见,少见于腓骨、肱骨、尺骨、桡骨、肋骨等。本病起病缓慢,症状轻微,可有局部疼痛和肿胀,有时无任何症状,因外伤或病理性骨折而发现。病因尚不清楚,本病有其特征性的组织学特点,即瘤内无成骨活动,只有肿瘤邻近的骨组织才有反应性骨质增生。肿瘤肉眼观察为呈编织状或漩涡状排列的棱形黄褐色结缔组织细胞构成,在细胞之间夹杂有多少不等的胶原纤维束,并有数量不等的多核巨细胞,也可有泡沫状细胞。医学界大致认为本病来源于骨髓结缔组织[4]。

国内有学者依据病变的起源、发生部位、生长扩展方式及鉴别诊断等多方面的因素,将本病X线表现分为皮质型(偏心型)及髓腔型(中心型)[5]。皮质型多发生于长管骨的干骺区,呈偏心性生长,以侵犯骨皮质或皮质下为主,病灶长轴与长骨长轴平行,长径一般明显大于横径,病灶分为单囊型和多囊型,病灶表现为骨皮质变薄膨胀,病灶内无死骨和钙化,周围无骨膜反应,不伴有软组织肿块。如为多囊型病灶内可见纤细而不规则的骨间隔或骨嵴。病灶边缘可见硬化缘,以髓腔侧明显。骨髓型起源于骨髓腔,在骨内呈中心性生长,亦呈单囊型和多囊型,并常侵犯骨的整个横径。髓腔型多发于长骨干骺部及骨端,常侵犯骨横径的大部或全部,在骨内呈中心型扩展,病变主要侵犯骨松质,在骨内呈中心性生长,向长轴方向扩展可累及长骨骨干。骨髓型表现为单囊或多囊状骨质破坏区,多囊者有不规则的骨性间隔或骨嵴,病灶边缘硬化较轻,一般无骨膜反应,如合并病理骨折,可见骨膜反应。

同时还应注意本病主要应与以下疾病相鉴别:纤维性骨皮质缺损症、骨皮质内脓疡、骨巨细胞瘤、多发性骨囊肿、骨样骨瘤、软骨粘液样纤维瘤、骨纤维异常增殖症、动脉瘤样骨囊肿等。

综上所述,非骨化性纤维瘤为一种良性结缔组织肿瘤,具有较有特征性的影像表现,诊断时应结合临床表现及X线特点,根据情况可进一步采用CT、MR I检查。当然确诊仍需病理诊断。

参考文献

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骨髓纤维化篇5

【关键词】 腰腿痛;腰椎间盘;组织学

腰椎间盘突出症是临床上常见疾病之一,表现为反复发作的腰腿疼痛,严重影响患者学习和生活。临床治疗常不能达到理想结果。笔者对188例手术的腰椎间盘突出症腰椎间盘组织学进行了观察。

1 资料和方法

1.1临床资料

收集本院自2002年1月至2008年12月手188例诊断为腰椎间盘突出症的手术治疗且资料完整病例。其中男88例,女100例,年龄28~76岁,平均46.58岁。出现临床病症4个月~6年。罹患椎间盘节段L3~412例,L4~5102例, L5~S1 100例。

1.2病理学检查 取术中送检灰白纤维及髓核组织,4%中尔马林固定,酒精递度脱水,常规石蜡包埋,4 μm连续切片,HE染色,光镜下观察。正常对照组标本取自非腰腿疼经前路手术标本。

2 结果

2.1 正常腰椎间盘组织观察 正常对照组见纤维环及软骨细胞分布均匀,排列规则,纤维环纤维组织排列平行,无变性,软骨细胞核小,细胞结构清楚,无明显异常异构。

2.2 腰腿痛的腰椎间盘组织学观察 188例患病组腰椎间盘组织中可见纤维环组织纤维有变性,各种细胞分布不均,细胞数量少,且出现下列病理组织学特征:120例髓核组织中软骨细胞胞浆内外物质崩解,嗜双色无结构细颗粒(图1),占63.82%;21例髓核组织中软骨细胞胞质内有钙盐沉着(图2),占11.17%;13例多灶性纤维环及髓核组织内小血管出现(图3),占6.91%;8例神经组织伴周围纤维组织长入椎间盘(图4),占4.26%;26例椎间盘组织周围有炎性肉芽组织形成,局灶见椎间盘组织有吸收(图5),占13.84%。

图1 软骨细胞胞浆内出现无结构颗粒,HE染色,×200

图2 软骨细胞局灶钙盐沉着,HE染色,×200

图3 神经纤维束长入髓核组织内,周围伴有炎性肉芽组织,HE染色,×200

图4 髓核组织内的新生小血管,HE染色,×200

图5 周围有炎性肉芽组织形成,软骨细胞的吸收,HE染色,×200

3 讨论

椎间盘是构成椎体的重要组织,它周围有坚硬的纤维环,中间由髓核组织及上下的软骨终板构成,在一定范围内伸缩和旋转,并缓冲上下肢体传来的力量。婴儿时期纤维环外层可有部分血供,至成人退化消失,成为人体最大的无血供组织,依赖软骨终板中的众多微小孔隙传导营养物质[1-2]。随着年龄增长,椎间盘含水量减少,硬度增加,纤维组织细胞更新下降,平行排列的弹性纤维减少呈玻璃样变性,髓核组织和纤维环之间出现宽度不同的过度区,纤维环不能均匀承受外来的切线应力时,纤维间出现显性或隐性裂隙,纤维环向后侧的薄弱处膨出或突出。

腰椎间盘退行性变始于髓核组织,髓核组织细胞及其基

作者单位:225500姜堰市中医院病理科

质成分最初退变[3],目前对于髓核组织中各个阶段基质成分特性和变化已有充分认识,但对于细胞本身形态变化的规律性相对较少[4]。本组病例观察发现腰椎间盘组织中软骨细胞的变性最为常见,占63.82%,呈多灶性,表现为胞体内区域大小不等的纤维素性崩解,并可融合成大片状,最终累及胞核。这可能是椎体细胞蛋白发生变性,退行性变时期的早期变化。钙盐沉着相对少见,可能是继发于变性,且钙化处出现新生血管,可解释沉着物质的来源。

成人椎间组织是公认的无血供组织,但本组病例中可见到纤维环表面的血管结构,髓核组织中有血管浸润。关于血管的来源,有人认为椎间可能来源上下椎体,软骨终板在各种情况下发生隐性骨折,椎体组织透过软骨终板侵及髓核组织[5]。也有人认为是突出的周围血管渐渐浸润突起表面[6]。本组织病例上述二种情况均可见到。

在本组织病例中,部分患者自觉疼痛症状明显,但影像学检查未发现明显的压迫症状,少部分患者在手术后自觉症状未见明显好转。本组5例可见明显神经组织长入椎间组织,周围伴有炎性肉芽组织,少量炎细胞浸润且见局灶肉芽组织浸入神经束膜中。腰椎间盘突出症引起的疼痛原因十分复杂,机械性压迫只能解释部分现象。近来研究表明[7],突出的椎间细胞可合成和分泌多种炎症介质,如TNF-2,IL-1,PGE-2,NO等。这些炎症介质通过级联反应的放大作用加剧炎症反应,且可使神经的敏感性加强。神经组织长入椎间组织很少报道,其产生的机理和作用仍不清楚,可能是随着纤维组织及血管同时进入。

本组病例中仍可观察到腰椎间盘组织的吸收,以突出的腰椎间盘组织为明显。软骨细胞周围及胞浆中可见炎细胞及组织细胞,腰椎间盘突出症患者症状的减轻是否与此有关,仍待进一步研究。总之,腰椎间盘突出症中腰腿痛的产生十分复杂,腰椎间盘突出症组织学上的变化可解释其现象,临床上在保守或手术时应综合考虑采用适应的方法。

参 考 文 献

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骨髓纤维化篇6

【关键词】 骨肿瘤；非骨化性纤维瘤

病人，女，11岁，维吾尔族。因“右小腿近膝关节部外侧隐痛不适1月”来院诊治，经拍X线片检查后以“右侧腓骨近端骨囊肿”收住院治疗。专科检查：右小腿膝关节部软组织无肿胀，皮肤无破损及色素沉着。右腓骨近端外侧有压痛，下肢髋关节、膝关节、踝关节及各足趾活动好，无畸形，皮肤感觉无异常。X线检查：右腓骨近端类圆形低密度影，密度均匀，偏心性生长。考虑为骨囊肿。实验室检查：常规及生化未见异常。临床诊断：右腓骨骨囊肿。手术所见：右腓骨头下约5.0 cm 处，外侧腓骨骨皮质稍突出，确定为骨囊肿部位，在此处开一2 cm×1 cm 之骨窗至髓腔，见：腔内有黄色病变组织，骨质部分破坏，以刮匙清除骨窗内坏死组织，刮除死骨及黄色病变组织留作病理检查。病理检查：病变组织呈丛状、漩涡状排列，间质多量含铁血黄素沉积，灶性黄色瘤细胞，局部可见少量死骨形成。病理诊断：右腓骨非骨化性纤维瘤。经2年随访，患者无特殊不适，行走正常，多次拍片未见复发。

讨论

骨髓纤维化篇7

实验动物：6～12个月龄新西兰大白兔36只，雌雄不限，体重2～3kg。

实验方法：

⑴自体纤维蛋白原的制备：用10ml无菌注射器自兔股动脉抽取动脉血约10ml，注入10ml无菌试管内，每个无菌试管内预先注入1ml的10%枸橼酸钠溶液并涂布整个试管壁，所得兔血经3200rpm离心10分钟后去除沉淀的血细胞，保留上清(即兔血浆)。向兔血浆中按体积比例5:1加入4℃的饱和硫酸铵溶液，立即出现乳白色的絮状沉淀。经3200rpm离心3分钟后去除上清，所得的乳白色沉淀即为兔的纤维蛋白原，-20℃保存备用。

⑵骨髓间充质干细胞的分离及培养：无菌条件下，从自体新西兰大白兔双侧股骨转子用骨髓穿刺针穿刺，10ml无菌注射器抽出骨髓约5ml，离心后标本从上至下依次为:稀释液层、呈乳白色絮状的有核细胞层、分离液层及管底的红细胞层，小心吸取富含有核细胞的界面层，骨髓间充质干细胞即包含在该层细胞中；用MDME培养基洗涤1次加入DMEM完全培养基制成单细胞悬液，计数细胞，测定细胞活力。以5×104/ml的密度接种于75ml培养瓶中，置于5%CO2、饱和湿度、37℃培养箱中。培养第2天首次换液，换液时将培养液中悬浮的细胞离心收集后置入原瓶内继续培养，以后隔天换液1次，倒置显微镜下逐日观察细胞形态及生长情况。

⑶纤维蛋白胶、骨髓间充质干细胞及BMP-2混合物的制作：原代骨髓间充质干细胞培养第10天左右，倒置显微镜下呈融合状，收集原代的MSCs，用DMEM培养液制成1×106/ml的细胞悬液，并将纤维蛋白原解冻后预加温至37℃，备用。向24孔板的的每孔中滴入100μl骨髓间充质干细胞悬液，加入200μl的纤维蛋白原溶解于细胞悬液中。再先后加入预先加热至37℃的40mmol/ml氯化钙溶液60μl及50IU/ml的凝血酶溶液40μl，然后置于37℃恒温箱中数分钟至纤维蛋白胶凝块形成，最后在置入半月板缺损处时快速用微量注射器将已溶于1μl无菌蒸馏水的5mgBMP-2注入其上，即制成纤维蛋白胶、骨髓间充质干细胞及BMP-2混合物。

⑷动物模型的制作：6～12个月龄新西兰大白兔36只，雌雄不限，体重2～3kg，随机分成A、B两组，每组18只。以质量分数25mg/ml的戊巴比妥钠对实验动物进行耳缘静脉注射麻醉(1ml/kg)。无菌条件下，取双膝髌韧带内侧弧形切口，沿髌骨内上缘至胫骨结节处切开皮肤，在髌韧带内侧切开关节囊，将髌骨向外侧脱位，屈曲膝关节，以小拉钩显露半月板前角、体部及股骨髁软骨面，用无菌手术刀片于半月板体部无血运区作一长约0.5cm，宽约0.1cm纵形全层裂伤。A组(36膝)每只对其双膝随机采取一侧于半月板损伤区注入纤维蛋白胶(FG组)，另一侧为空白对照组(NT组)，对损伤区不做任何处理；B组(36膝)对其双膝随机采取一侧于半月板损伤区注入纤维蛋白胶与骨髓间充质干细胞混合物(FM组)，另一侧于膝关节半月板损伤区注入纤维蛋白胶+骨髓间充质干细胞+骨形态发生蛋白混合物(FMB组)，所有半月板损伤区均依靠凝胶的黏附性与缺损周围组织紧密黏连，不予缝合。逐层关闭切口，1-0线缝合，所有术肢不行固定。术后每只兔子给予8万U庆大霉素，连续7天。

⑸组织取材及检测方法：分别于术后4周、8周、12周以静脉气栓法将实验动物处死，分别取下半月板，修去多余的组织，半月板损伤区修复情况行大体观察、光镜组织学检查及电镜检查。①大体观察：观察伤口有无感染，关节有无充血、水肿及黏连；半月板损伤区的修复情况，纤维蛋白胶有无脱落，损伤区有无新生组织及其平整性、光泽度及其与周围组织的结合情况，将观察到的全部半月板愈合情况，按评定指标对其进行效果评定，并进行统计学分析。②光镜组织学检查：观察新生组织的结构组成，半月板损伤区纤维软骨的数量变化，基质分泌及胶原纤维的结构，以及FG支架的吸收情况，12周时行GAG组织化学染色，光学显微镜下观察修复组织中GAG染色的情况，以周围正常纤维软骨组织饱和着色定为100%，组织不着色定为0%，色度高低对应GAG含量，计算机HPIAS-1000高清晰度彩色病理图象分析系统进行分析，统计学处理。组织取材后，修剪组织块，制成切片，HE染色及甲苯胺蓝染色。

结 果

所有实验动物术后无感染，无死亡，术后1周内略有跛行，1周后恢复正常。

大体观察：所有动物关节无红肿，关节腔内有少许谈黄色关节液，清亮透明。关节囊无挛缩，无黏连，滑膜无充血，无水肿。①空白对照组(NT组)：术后4周，半月板纵行全层裂清晰可见，缺损处无填充物，表面凹凸不平，边缘清晰。术后8周，半月板缺损区有薄层膜性组织覆盖，边缘清楚，色泽灰暗。术后12周，半月板缺损区较前略有缩小，边缘不整齐，色泽较暗，缺损仍清晰可见。②单纯纤维蛋白胶组(FG组)：术后4周，半月板缺损区支架材料与周围组织未融合，支架部分塌陷，植入物表面无光泽，按压仅部分阻抗，缺损清晰可见。术后8周，半月板缺损区填充物无融合，部分缺损无填充，支架塌陷，按压无阻抗。术后12周，半月板缺损区范围缩小，底部有1/3纤维成分填充。③FG+MSCs组(FM组)：术后4周，半月板缺损区支架材料与周围组织部分融合，无明显塌陷，但表面缺乏光泽，按压部分阻抗。术后8周，半月板缺损区修复组织与周围组织融合尚可，按压部分阻抗，修复组织高度约为缺损的1/2。术后12周，半月板缺损区修复组织与周围软骨组织大部分融合，较前略有光泽，有一定阻抗，修复组织高度约为缺损的3/4。④FG+MSCs+BMP-2组(FMB组)：术后4周，半月板缺损区支架材料无脱落，与周围组织融合好，按压有阻抗，表面有光泽。术后8周，半月板缺损区修复组织与周围组织融合好，表面光滑，按压有阻抗，修复组织高度与周围组织相平。术后12周，修复组织与周围纤维软骨组织无明显界限，表面光滑，有光泽，按压阻抗与周围组织相似。

光镜组织学检查：①空白对照组(NT组)：在术后各观察期半月板始终未愈合，裂口边缘的软骨细胞处于低代谢状态，细胞体积小，软骨囊消失。②单纯纤维蛋白胶组(FG组)：术后4周半月板移植区仍见少量凝胶存在，少量纤维组织长入其中，可见少量成纤维细胞生长，创面边缘组织内的软骨细胞代谢缓慢，略有萎缩。8周时缺损处凝胶已很少，内见少量成纤维细胞，分布于裂口边缘，未见软骨细胞，有胶原纤维沉积。12周时，移植区己无凝胶，见少量成纤维细胞，胶原纤维排列紊乱。③FG+MSCs组(FM组)：术后4周，半月板移植区仍可见大量凝胶存在，有部分纤维组织长入，呈成纤维状，数量较FG组增多。8周时，凝胶基本消失，其内偶见软骨细胞。12周时，可见许多成纤维细胞，胶原纤维排列欠规则。④FG+MSCs+BMP-2组(FMB组)：术后4周移植区仍见凝胶存在，被纤维组织所充填，细胞形态呈成纤维状，数量多。术后8周，凝胶基本消失，术后12周有较多的胶原纤维形成，可见成团的软骨细胞，有软骨囊形成，并有较多的同源细胞群，愈合组织与正常组织之间以胶原纤维相连，没有间隙，胶原纤维排列规则。GAG组织化学染色结果：术后12周，缺损区修复组织及修复细胞周围可见甲苯胺蓝染以阳性物质，与周围正常纤维软骨组织GAG染色一致，表示为黏多糖物质，FG组及FM组基质染色较FMB组明显变浅且不均匀，经计算机病理彩色图象分析及统计学处理有统计学意义。

电镜检查：12周时，NT损伤边缘组织可见到调亡软骨细胞，胶原纤维粗细不等，排列不规则。FG组纤维软骨细胞有突起，细胞形状不规则，胶原纤维粗细不等，排列不规则。FM组纤维软骨细胞有突起，核糖体丰富，胶原纤维丰富排列规则。FMB组软骨细胞有突起，高尔基复合体及粗面内质网丰富，胶原纤维丰富，排列规则。FM组胶原与软骨细胞的形态明显好于FG组而不及FMB组。

统计学结果：在α=0.05的检验水准上，经Kruskal-Wallis检验，P＜0.05可以认为半月板愈合情况有差异。经两两比较不可以认为NT组与FG组、NT组与FM组、FG组与FM组之间的愈合情况有统计学意义(P＞0.05)，可以认为NT组与FMB、FG组与FMB组及12周时FM组与FMB组之间的愈合情况差异有统计学意义(P＜0.05)。GAG组织化学染色结果经q检验差异有显著意义(P＜0.01)。

讨 论

半月板损伤的临床治疗：由外伤、退行性病变、炎性疾患等原因所致的半月板损伤是常见疾病。其治疗方式可概括为以下几种：①损伤半月板留置加关节腔内药物注射治疗。对不需手术的患者，药物能促进损伤半月板的愈合，缩短修复时间；对已行半月板手术的患者，药物也能减轻手术所致的炎症反应，膝关节是否需要限制活动一段时间还没有统一的认识。②开放性半月板全切和部分切除术治疗。半月板切除术后也会引起膝关节运动的变化：切除内侧半月板会增加膝关节的内翻程度；切除外侧半月板，外翻增加了；载荷、运动功能的变化已被证明能干扰关节软骨、软骨下骨所处的生化环境，而这些变化如蛋白聚糖含量的减少；胶原、蛋白聚糖合成速度的变化；蛋白聚糖结构的改变；滑液成分的改变，与OA的形成有关。③半月板修复治疗：一般认为位于有血运区即红-红区、红-白区的撕裂才适合修补，采用半月板修补术有一定的指征。④关节镜下半月板部分切除术。关节镜手术具有手术创伤小，危险性小、术后无须制动能早期活动、病程短的优点。⑤同种异体半月板移植重建半月板。用半月板移植来取代缺损的半月板已在人、山羊、狗、的实验中取得成功。⑥组织工程用于半月板损伤的治疗。随着对细胞生化学、生长因子治疗、基因治疗、材料工程的研究，组织工程用于半月板损伤修复和替代治疗，结果令人鼓舞。

综上所述，半月板损伤经历了由不治疗到治疗、由完全切除到尽量保留、由开放手术到关节镜下手术、到移植、重建等治疗阶段；如何保全和建立半月板结构、形态的完整，保证其正常的生物力学功能，是治疗的关键和目的。

结论：①自体纤维蛋白胶具有取材方便、无免疫原性等优点，可作为一种理想的载体。②BMP-2可诱导骨髓间充质干细胞向纤维软骨细胞方向分化。③以自体纤维蛋白胶为基质材料，BMP-2可诱导MSCs转化成纤维软骨细胞用于修复半月板损伤。

参考文献

1 Ghadially FN.Experimental methods of repairing injuried menisci［J］.J Bone J Surg,1986,68(8):106-110.

2 刘晋才.电刺激半月板无血运区愈合的组织学研究［J］.中华骨科杂志,1996,1:47-48.

3 McDevitt Cahir A PhD,Mukherjee Sarmistha PhD,Kambic Helen MS,et al.E-merging concepts of the cell biology of the meniscus［J］.Curr Opin Orthop,2002,139(5):345-350.

骨髓纤维化篇8

1　中枢神经系统病理改变

地方性氟中毒患者可表现出记忆力减退，头迷、头晕、头痛、共济失调等中枢神经系统功能障碍症状，这" 些症状提示氟对中枢神经系统可有直接毒性作用。在正常情况下脑组织的氟含量虽然远低于其它软组织，但动物实验证明过量的氟可以有限制地通过血脑屏障而进入脑组织。氟中毒大鼠脑组织含量可比对照组高出1～2倍，这些结果支持氟对脑组织有直接损害作用的观点。实验研究表明，长期过量的氟摄入可引起动物大脑皮质和皮质下区脱髓鞘改变。小脑蒲金野细胞数目减少，树突稀少等病理改变［1］。对离体的脑组织的研究表明，过量的氟抑制人胎大脑神经细胞生长和功能分化。电镜观察显示慢性氟中毒新生仔鼠大脑皮质神经元线粒体减少，嵴减少，粗面内质网和游离核糖体减少。重者可见髓鞘脱失［2］。氟能透过胎儿血脑屏障，并蓄积于脑组织中。氟病区胎儿脑组织中氟含量高于非病区胎儿脑组织中的氟含量。氟病区胎儿脑组织除氟含量增加外，皮质神经细胞线粒体肿大，粗面内质网扩张，染色质边集，核膜破裂，突触数目减少，其内线粒体、微管、小泡及突触数目减少，可能导致神经元之间的联系减少及突触功能异常，继而使胎儿可能出生后的智力发育受到影响［3］。通过动物实验，借助电镜观察发现慢性氟中毒仔鼠大脑皮层神经细胞较易出现变性，线粒体扩张，嵴断裂或消失，内质网也有扩张，个别神经细胞器减少［4］。实验结果提示，氟中毒对发育中小鼠大脑有不利影响。一方面导致大脑发育相对迟缓，另一方面对神经细胞造成一定的损伤，这两方面导致大脑功能受到一定限制。

2　脊髓病理改变

地方性氟中毒的神经损伤，表现为脊髓受损。最初认为氟骨症的骨性压迫是其主要原因，最近研究证明氟作为一种" 原生质毒物可直接损伤神经轴突，使轴浆运行障碍。氟中毒动物的脊髓外侧运动神经元分布不均，前角外侧神经元明显缩小，轴突纤维胞体固缩，尼氏小体淡染，破碎或凝集成团，终末神经节呈断性缺失，终末神经轴突扩张或髓样变，近端轴突发生逆行性损伤，造成神经对肌肉及收缩速度的制约和肌纤维新陈代谢功能失调。导致临床运动障碍［5］。陈湛音研究饮高氟水的小白鼠，发现脊髓神经细胞空泡变性，固缩改变，噬神经现象，神经细胞间质有水肿，且随着饮水氟浓度及时间的增加而加重。脊髓实质内有灶性出血及少量渗出性出血及蛛网膜下腔出血［6］。丁罗兰等研究证明大鼠脊髓神经纤维脱髓鞘改变。神经纤维走行存在，但呈串珠样及断断续续改变。病变主要集中在胸段到腰段，部位较广，前索，侧索及后索均可见到。这些病理改变主要临床症状表现为双下肢无力、截瘫，四肢瘫的运动受累症状，传导束型感觉障碍，括约肌功能障碍，其受损脊髓节段与动物实验所观察到的脊髓受损结果相吻合［7］。因此可推论氟作为原生质毒物对脊髓可产生直接损害。

3　腓神经、尺神经的损害

对人体腓神经活检，在13名氟骨症患者踝附近取腓神经，其中有10例髓鞘纤维密度降低，神经纤维消失，有髓鞘脱离和髓鞘再生的过程。同时，还有其它特征出现，如髓鞘不规则和出现皱纹及结间结节直径明显变化，提示轴索有同样损害现象［8］。最近有人做了大鼠尺神经病理观察。饮高氟水180天大鼠的尺神经在光镜下见有髓神经纤维束断裂，排列紊乱，无规律。电子显微镜下，氟中毒大鼠尺神经有髓神经纤维和无髓神经纤维构成，有髓神经纤维鞘增厚，内见丰富微丝，线粒体减少，部分髓鞘样增厚，呈乱麻样改变。而对照组正常。认为氟中毒上肢运动功能障碍及畸形产生应该是氟对尺神经的损害以及关节及其周围软组织钙化，骨化等联合作用的结果［9］。

4　听神经病理改变

骨髓纤维化篇9

可诊断,但CT、MRI比平片更有价值。

【关键词】纤维性骨皮质缺损; 骨骼; X线计算机, 放射摄影术

中图分类号:R814文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)02-001-03

Imaging Appearance and clinical research value of Fibrous Cortical Defect

Fu ming-hua

(Department of Radiology,Liangang Hospital,Loudi,417009, China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate Imaging Appearance and clinical research value of fibrous cortical defect (FCD). Methods26 cases (29 lesions )with fibrous cortical defect were examined with radiography, and CT scan was performed in 12 cases (13 lesions),and MRI scan was performed in 3 cases (4 lesions),9 cases (10 lesions) were followed up for 1 ~ 4 years. 2 cases were proved by operation and pathology.ResultsTotal 29 lesions were found in 26 cases, of which the lesion was located at distal metaphysis of femur in 14, at proximal metaphysis of tibia in 7, at diaphysis of tibia in 4, at proximal metaphysis of femur in 3 and at proximal metaphysis of humerus in 2. Single lesion was seen in 19 patients, while multiple lesions in 7. On radiography, the lesions mostly appeared as round or oval low dense area; on tangential projection, the lesions presented as the mouth of cup or crater form; all lesions had a clear sclerosing margin at the marrow side and without periosteal reaction as well as soft tissue swelling around. On CT scan, 11 lesions were located with in cortical bone and the bone shell was not detected on the surface of defect, while 3 lesions were located at surface of cortical bone with the bone shell on the surface of defect. 7 lesions were indentation to bone marrow cavity slightly and separated with a sclerotic margin, the lesions did not protrude in to marrow cavity or expand. The soft tissue within the lesion was even in soft tissue density without calcifications. During following - up period,2 lesion enlarged and developed into nonossifying fibroma, while regression of the lesion in some extent was seen in 3, and 3 lesions remained the same. ConclusionTypical FCD can be diagnosed by X-ray plain film alone, while CT/MRI scan is superior to X-ray in displaying the lesion.

【Key words】 fibrous cortical defect; bone;x-ray computed, radiography

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组26例,其中男16例,女10例,年龄6~25岁,平均14.5岁,其中双侧对称发病3例。16例无明显临床症状,因外伤或其他原因来诊,6例有轻度间歇性顿痛,劳累后明显加重,但无局部肿胀。4例病灶较大伴有临床症状行手术搔刮治疗。9例(10个病灶)经随访观察,其中5个病灶追踪3年以上。

1.2 检查方法

X线平片检查使用X线机为FB、GT22型及GE.prestige-11型,常规摄正侧位片,部分加摄斜位、切线位。CT机为Siemens Somatom Sensation 6排螺旋CT机,扫描参数120KV/150MA/0.5S扫描层厚和层距一般为2mm,病灶较小者采用1mm薄层扫描,均摄骨窗和软组织窗观察。

2 结果

2.1 病变部位及分布 26例共29个病灶均位于长管状骨,包括股骨14个,胫骨7个,肱骨2个,干骺部19个,骨干7个,其中以股骨远侧干骺部14个,为最多见,其次为胫骨近侧干骺部5个,胫骨骨干2个,股骨近侧干骺部3个,肱骨近侧干骺部2个。单发19例,多发7例,后者均为股骨远侧干骺部双侧对称性发病。病灶长径0.7~3. 3 cm,平均1. 7 cm,横径0. 3~2. 1cm,平均1. 15 cm。

2.2 病变的X线表现

29个病灶呈类圆形或椭圆形者19个,泪滴状5个,不规则状5个,病灶长轴均与骨干一致。11个病灶切线位片显示良好,呈杯口状或碟状的骨皮质缺损;所有病灶髓腔侧可见清晰薄层硬化边,未见骨膜反应及软组织肿胀,未见钙化灶。

2.3 病变的CT表现

13个病灶CT表现:骨皮质表层(10个)或骨皮质内(3个)杯口状或碟状的缺损,病灶位于骨皮质表层者其缺损表面无骨壳,病灶局限于骨皮质内者其表面骨壳可完整。7个病灶缺损深度稍大于邻近骨皮质,病灶内缘轻度凹向髓腔并以硬化边与髓腔分隔。所有病灶均无膨胀性改变或明显侵犯骨髓腔。灶内密度接近于肌肉密度,未见钙化灶。

2.4 病变的MRI表现

3例发现4个病灶,病灶在T1WI和T2WI与肌肉信号相等或略低,周围有更低信号线围绕。

2.5 病变追踪观察

9例中4例追踪3年以上。期中4例病灶无改变,4例病灶稍有缩小,另1例双侧股骨远侧干骺部对称性发病,原双侧病灶大小为0.6cm×0. 7cm×0.9cm,3年后复查右侧病灶膨胀性扩大,约1. 1cm×1.2 cm×.6 cm,其缺损表面有骨壳包绕,且其内缘已突入骨髓腔,灶内可见残留骨嵴,有间歇性疼痛,手术病理证实为非骨化性纤维瘤。

3 讨论

3.1纤维性骨皮质缺损的发病机理

本病系局部骨化障碍、纤维组织增生或骨膜下纤维组织侵入骨皮质所致。骨缺损区主要由坚韧纤维组织构成。FCD最早由Sontag和Pyle(1941)发现,由Caffey(1955)正式命名,并为Jaffe(1958年)采用至今[1,3]。该病好发年龄为6岁-15岁,男多于女。典型好发部位为股骨远侧和胫骨近侧干骺端,尤以股骨内、后壁皮质多见,双侧可对称出现。也可见于股骨近端、胫骨远端、腓骨和上肢骨。常无明显症状,少数有间歇性钝疼,劳累后加重。局部可有轻微肿胀和压痛,邻近关节不受侵犯。本组29个病灶,干骺部26个(26/29, 89.65% ),膝关节附近21个(21/29, 72. 4%,包括股骨远侧干骺部14个,胫骨近侧干骺部7个),与文献报道相符[3]。FCD的镜下观察:主要由梭形纤维细胞构成,排列呈囊状、旋涡状和车幅状,其间可见少量胶原纤维、多核巨细胞和吞噬脂质的泡沫细胞,病灶未见骨化现象[2]。

3.2 纤维性骨皮质缺损(FCD)与非骨化性纤维瘤(NOF)的区别

FCD与NOF的关系密切,二者有相同的好发部位和相似的组织学表现。一般将病灶小而无症状和仅局限于骨皮质的病变,称为FCD,而将病灶大且有症状、病变膨胀并侵及髓腔者,称为NOF。Caffey氏1972年指出,所有NOF的早期可能就是FCD,两者是同一种疾病在不同时期的表现。但另外一些学者认为是两种疾病,认为FCD是发生在长骨干骺端、表浅的、界限清楚的、主要累及骨皮质的非肿瘤性纤维性病变,可能是骺板发育障碍,因其发生在干骺端,随着骨骼生长逐渐移向骨干。另有学者认为FCD无临床症状,可自然消失,故不认为是肿瘤性病变,可能是儿童发育期中的正常变异。笔者认为两者是两种性质不同的疾病,虽具有相同的好发部位和相似的组织学表现,且少数FCD可转化为NOF,但①发病年龄:FCD多见于6~15岁,2岁以下、15岁以上少见;而NOF常见于青少年,以8~20岁居多。②病变的X线形态及累及的部位:FCD常为两侧对称性发病,早期表现为骨皮质表层的不规则凹陷,边缘模糊,偶有靠近骨皮质的小泡样表现。进展期可表现为缺损周围逐渐出现环状硬化边,或首先出现部分硬化边,最终形成硬化环,厚约1mm;形态多由不规则形变为圆形或长圆形;亦可由长圆形变为不规则或三角形,随着正常骨化过程的进行,病灶逐渐远离骺板,同时被挤向皮质外缘;少数可向髓腔方向发展。而NOF则多为单侧发病,常表现为病灶偏于骨干的一侧,紧靠骨皮质下方,呈单房或多房的圆形或长圆形透亮区,常有硬化缘。③临床症状:FCD一般无临床症状,常因其他原因行X检查被发现,或仅有轻微疼痛,邻近关节活动不受限;NOF发病缓慢,有局部酸痛和肿胀,或可引起相邻关节不适和轻微疼痛。④转归不同:FCD具有自限自愈的临床特点,可定期密切随访观察,不必手术刮除,多数于15岁前自愈;而NOF则需手术刮除或植骨,方可治愈,术后可有复发,偶有恶变。可作为二者鉴别的要点。

3.3 FCD的影像诊断价值

3.3.1 X线平片的检查价值

X线平片仍是首选的检查方法,能确定病灶的发生部位,清楚地显示病灶的大小、形态,观察灶周的硬化边,有无骨膜反应,病灶的切线位可显示病灶凹入骨内的深度。典型的X线表现为:长骨干骺部其长轴与骨干一致的类圆形或椭圆形骨皮质缺损区,其内缘可见清晰的薄层硬化边;在显示良好的切线位片,病灶呈杯口状或碟状的骨皮质缺损。病灶浅小或与邻近骨皮质重叠者切线位片多不能显示,股骨远段外旋位或胫骨近段内旋位有利于病灶显示,必要时可透视下定位摄片,显示良好的切线位片是平片诊断的关键。

3.3.2 CT的诊断价值

CT能明确病灶在骨内的位置、骨皮质缺损的深度、有无突入骨髓腔;对显示缺损表面是否有骨壳、灶内密度、有无钙化灶、病灶的膨胀性及周围骨结构的详细情况比平片更有价值。典型的CT表现为皮质内囊状或不规则形、无膨胀性的骨质缺损区,边缘清楚,外侧骨壳可完整或缺损,邻近可有轻度软组织肿胀,无骨膜反应。

3.3.3 MRI 的诊断价值

MRI不仅能显示病灶在骨内的位置、骨皮质缺损的深度、有无突入骨髓腔;还可显示缺损周围骨硬化情况及病灶边缘有无反应性充血区。典型的MRI表现为病灶多呈长T1和中短T2信号,周围骨硬化表现为低信号线样改变,病灶内有骨性间隔呈不规则的更低信号,增强扫描病灶边可有强化,提示有反应性充血区。

3.4 FCD的随访

笔者未观察到病灶完全消失的现象,可能与本组追踪的病例尚少、时间较短有关。刘氏等[5]观察到FCD病灶完全消失时间为14个月,并将缺损修复分为原位骨化型和平复型2种类型。笔者观察到1例双侧对称性发病FCD, 2年半后,其中1个病灶扩大发展为NOF,而另1个病灶大小无改变。笔者推测,同一FCD患者的多发病灶中,有的病灶可发展为NOF,同时其它病灶可自愈或继续存留;这种推测可解释文献报道及笔者所观察的病例中, FCD病灶多发者较多见,且常呈对称性(本组26例FCD中有4例),而多发的NOF较少见的这一现象。笔者认为,缺损灶膨胀性增大,突入髓腔,表面有骨壳包绕,灶内见骨嵴等征象可能是FCD转化为NOF的影像学表现。

3.5 FCD鉴别诊断

典型的FCD单凭X线即可诊断,但对少数X线表现不典型的首诊病例,诊断仍有一定困难。本病应与下列疾病鉴别:

3.5.1 儿童干骺端结核

病灶位于干骺端的松质骨内,靠近骺板并可跨越骺板侵入骨骺,病灶以骨质破坏为主,其中可有沙砾样死骨,病灶周围骨质疏松明显。

3.5.2 骨样骨瘤

在干骺区或骨干皮质内,周围骨膜反应明显,瘤灶内可见小点状钙化影,局部疼痛和压痛明显。

3.5.3 Brodie's脓肿

常发生于骨干或干骺部,局部有疼痛及压痛,脓肿呈圆形或椭圆形,可见小块死骨,周边有骨硬化包围壁并逐渐移行到正常骨组织。

3.5.4 骨囊肿

发生于干骺端或骨端的中央部,呈中心性对称性膨胀性生长,可有硬化带,骨皮质变薄,易发生病理性骨折,临床上常无症状。综上所述,影像学表现对纤维性骨皮质缺损的诊断、鉴别诊断以及认识具有重要的临床研究价值。

参考文献

[1] 白人驹,马大庆,张雪林等.医学影像诊断学第二版,北京:人民卫生出版社,2005,722

[2] 刘子君,骨关节病理学[M].北京:人民卫生出版社, 1992. 214-218

[3] 李景学,孙鼎元,骨关节X线诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 1982. 343-344

[4] 徐德永,曹来宾,官尚君,等. 50例纤维性骨皮质缺损X线分析[J].中华放射学杂志, 1991, 25(3): 133-136

骨髓纤维化篇10

老同学遭难，岂能坐视不管？我马上发信问他能否行走，准备去他家里看望。他的回答是“现正开会，晚上还有应酬。”收到此信，我心中有数了。这位老同学仍能参加会议，并且不放弃晚上的“应酬”，病情可能较轻。于是我发短信给他：“明日带CT照片来门诊。”

次日，他开着轿车来了。我看他钻出车门动作灵活，行走步态潇洒，绝不像重症腰腿痛病人。给他做了体格检查，又仔细阅看了CT照片，都与临床表现一致，腰椎间盘只是膨出，而非突出。我将意见告诉了老同学，谁知他却皱起了眉头，说：“一会儿‘突出’，一会儿‘膨出’，还有什么‘脱出’，真把我‘忽悠’糊涂了。到底是怎么回事？”

这几个名词，都与腰椎间盘突出有关，但含义却大不一样。遗憾的是，不但病人分辨不清，就是医疗广告、药物说明书，乃至有些影像报告也是混淆模糊。于是我认真解说一番。 人体脊柱椎骨前半部分是近似圆柱形的椎体。椎间盘位于椎体之间，外形像一个小圆饼。“饼”厚约8～10毫米，上下两面是椎体的软骨面，中央的“馅”是胶状的髓核，四周包着的“饼皮”是致密的纤维环。显微镜下观察，“饼皮”纤维层呈同心圆排列，而相邻两层纤维走行方向成30-60度角倾斜交叉。最外层的纤维深扎于椎骨骨质中，里面的纤维则附着于上下软骨板。这样的结构使“饼皮”纤维环相当坚韧，“饼馅”髓核不易向四周移动。

椎间盘纤维环和髓核均含有丰富水分，具有良好弹性，可随脊柱所受压力而变化。当上下压力增加时，其高度就会下降(变扁向四周膨出)。年轻人椎间盘含水分多，弹性好，这种周期性生理变化颇明显。早晨由于卧床休息一夜，椎间盘压力减小，高度略有增加；傍晚由于站立一天，长时间受体重压力，高度稍有下降。人体共有20多个椎间盘，如每个增加1毫米，早晚身长相差即可达2～3厘米。

人的椎间盘无直接血液供应，营养全靠四周和上下软骨渗透，加上负重大，活动多，髓核和纤维环分别于20-30岁以后便发生退变。髓核和纤维环含水量下降，弹性降低，椎间盘膨出渐渐难以逆转。在水平解剖示意图上，可见椎间盘向四周均匀扩大，医生称膨出。侧位图则可见椎间盘变薄。

椎间盘后方纤维环较薄弱。受到损伤后，纤维环部分胶原纤维发生断裂，髓核向侧后方或正后方移动并突起，压迫附近坐骨神经根，引起充血、水肿以至粘连等病理变化。其典型表现是一侧腰部疼痛，经臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有时还伴有麻木，咳嗽时加重(坐骨神经痛)，影响工作和生活。严重者卧床不起，甚至痛得不能翻身，即为腰椎间盘突出。

如果某处纤维环完全破裂，髓核像破了皮的包子馅冒出来，直接压迫神经根，就叫腰椎间盘脱出。有时冒出的髓核可离开破口，随着人体脊柱活动，向上下方向移动一小段距离。