多发性骨髓瘤诊断十篇

多发性骨髓瘤诊断篇1

[关键词] 多发性骨髓瘤；影像学诊断；X线片；CT；MRI

[中图分类号] R43 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（b）-0007-02

[Abstract] Objective To explore the imaging diagnostic value of multiple myeloma，in order to improve the imaging diagnostic level of multiple myeloma.Methods Different kinds of imaging data， such as X-ray films，CT and MRI of 20 cases of patients diagnosed as multiple myeloma in our hospital from July，2008 to July，2013 by bone marrow puncture or pathological examination were analyzed， and the influence of the corresponding characteristics of diagnostics was concluded.Results By X-ray examination，it was found that of the 20 patients，15 cases（75%）had various types of osteolytic damage；the damage parts were mainly in the head （18 cases）， thoracic vertebra（16 cases），lumbar vertebra（16 cases），ribs（10 cases）， and the pelvis（10 cases）；12 cases of patients complicated by osteoporosis. And 12 cases by CT examination，not only for X-ray film imaging diagnosis were reviewed， it was concluded that bone damage； rib， pelvic，vertebral appendages damage，soft tissue damage and other problems of 5 cases were detected by CT but the X-ray failed to clearly show.The final 8 cases underwent spinal MRI， including 1 case of normal type，3 cases of focal type，3 cases of diffuse type， 1 case of focal type and diffuse type，1 case of salt and pepper type（positive rate 90%）.Conclusion For imaging diagnosis of multiple myeloma tumor characteristics， imaging judgment provides effective data support for clinical practice.CT examination with high density resolution， as the supplement of X-ray examination，can be given to the patients diagnosed by X-ray examination and needed treatment，or whose symptoms were not detected by X-ray examination but the patients were suspected to have the disease in clinical practice.MRI examination can be given to patients who have good economic conditions or need observing lesions because of complex symptoms.The diagnostic coincidence rate can be improved through the combined use of clinical， imaging examination， laboratory examination， and pathological data.

[Key words] Multiple spinal cord tumor； Imaging diagnosis； X-ray film； CT； MRI

多发性骨髓瘤是以原发性恶性浆细胞在骨髓里没有节制的增殖并伴随单克隆免疫球蛋白的生成为特征的浆细胞恶性肿瘤，也被称为浆细胞瘤。是仅次于非霍奇金淋巴瘤和白血病的造血系统非常罕见的第三恶性肿瘤，病因不明，多见于老年患者。其临床表现有广泛的骨骼破坏、高血钙、肾功能损害、贫血和免疫系统损害常反复感染、或是凝血障碍、淀粉样变等情况。由于其主要侵犯位置，为患者的头颅、脊柱、肋骨还有骨盆等，有利于影像学检查的特征。像X线平片和CT扫描、MRI的应用就为患者的诊断提供了十分有利的数据[1]。但是由于疾病发展易与其他型骨髓病变产生相似点造成误诊，因此，为了加强诊断准确率，该研究收集分析了在2008年7月―2013年7月入该院治疗的经过骨穿或是通过病检被证实确诊为多发性骨髓瘤的20例患者的不同影像技术资料，X线片、CT以及MRI，得出相应的影响诊断学特点，并展开了分析与探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院治疗的经过骨穿或是通过病检被证实确诊为多发性骨髓瘤的20例患者。在20例患者中其中男性患者12例，女性患者8例，年龄在36～85岁之间，平均年龄为64岁，其中50岁以上患者占有96.2%，病例显示，入院初诊表现都以疼痛为主要症状，其中全身骨痛16例，腰背疼14例，腰疼伴有下肢痛4例，肩痛4例，胸痛2例，除了疼痛表现之外，还有患者有头晕、乏力、心悸等现象。病程为6 d～6个月之间。通过检查发现，20例患者中，贫血10例，肺感染3例，肾功能衰竭3例，高血压冠心病2例，消化道出血2例，且骨质疏松问题也很有严重，骨质疏松患者达12例。

1.2 影像学检查

20例患者全部进行X线平片的影像学检查与判断。X线平片采用Aristos MX DR-X光机，其中12例患者还进行CT检查，采用Brilliance全身螺旋CT扫描机进行轴位扫描，其中8例患者再进行MRI检查。MRI采用Avanto1.5T永磁型核磁共振机，根据医师的不同要求进行不同位置的检测。

2 结果

2.1 X线片检查结果

20例患者中，经过X线检查，其中15例（75%）患者出现了各类型的溶骨性损害，其损害部位主要在头颅（18例）、胸椎（16例）、腰椎（16例）、肋骨（10例），其中4例为膨胀性，骨盆（10例），肩胛骨（4例），锁骨、肱骨和股骨各3例，其被破坏边缘有些许古硬化，其中12例的患者还伴有骨质疏松的并发症，严重骨质疏松症6例。见图1。

2.2 CT检查结果

CT检查患者12例，检查部位17个，除了2例患者胸椎检查正常外，都见到了各类型的骨质损坏，和骨质疏松。和X线片所见数据一致。且不仅对于X线片的影像学诊断有检视，得出骨破坏，还有7例，检测出X线片未能明确显示、检出的肋骨、骨盆、椎体附件破坏和一些软组织破坏等问题，使其得到确诊。见图2。

2.3 MRI检查结果

用脊柱MRI检查的患者8例，按照Stable等分型，其中正常型1例，其中灶型3例，弥漫型3例，灶型+弥漫型1例，椒盐型1例，呈斑点状高信号，表示骨髓脂肪已经被肿瘤部分替代，严重者已全部替代。见图3、图4。

3 讨论

多发性骨髓瘤是来源于终末分化的B淋巴细胞的恶性肿瘤，其显著特征为患者骨髓中大量浆细胞克隆性增生，通过产生异常的、无功能性的免疫球蛋白进行对正常浆细胞代谢活动的干扰，造成了患者的骨质破坏和骨髓衰竭[2]。多发性骨髓瘤的发病机理还不完全清楚[3]，而且好发于富含红髓的部位，多发病变高于单发病变，该研究就探讨的是多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤占血液系统原发肿瘤的10%，占全身恶性肿瘤的1%，临床表现复杂多样，且并发症多，确诊前的漏诊、误诊现象严重。很多患者出现腰疼、背部疼痛的诊断为腰肌劳损、骨质疏松等，对于多发性骨髓瘤的诊断主要依托临床怀疑和最终的实验室检查、影像学检查。因此医生一定要做好对病史和病况的询问的细致，做到有效的临床判断。一旦怀疑可能是多发性脊髓瘤要及早进行影像学检查或是骨髓穿刺，避免误诊和误治。

常规X线检查，其征象虽然辅助，但都以溶骨性改变为基础。因此在不同发展阶段，其征象表现也不同，早期X线上骨质无明显变化，随着病情发展，表现为骨质疏松，最终出现骨质损坏，根据骨髓瘤发病位置的不同，骨质破坏的表现也不同。像颅骨破坏的表现多为多发性点片状、虫蚀状和穿凿样改变。边界较强，肋骨骨质破坏常表现为皂泡状或膨胀性改变。常规X线检查是最为普遍的影像检查。而CT扫描检查能显示出骨质破坏的细微变化，像该次研究资料就显示有7例在X线片中并无显示，而在CT检查中得到显现。因此在进行X线检测确诊需要治疗或是未显示但临床可疑的患者可疑采取具有较高的密度分辨率的CT检查，作为X线片的补充，辅助诊断。因为X线检查是基于骨髓瘤细胞侵犯骨组织后的骨骼改变，因此对于没累计骨骼组织时的病灶就无法发现，而当X线检查发现骨质遭到破坏时，也属于发病的后期[4]。

经过临床观察和数据分析，得出MRI是现今确诊多发性骨髓瘤的最佳影像学检查方法，它能够直观、清晰的现实骨髓形态及信号，有效区分出红骨髓和黄骨髓、正常骨髓和病变骨髓，这不仅利于研究多发性骨髓瘤的生理演变过程，还能为诊断骨髓疾病提供有效依据，其敏感性值得我们重视。但由于MRI的检查费用要较高一些，很多患者产生排斥心理，医师应详细解答。像20例患者中有严重者，癌细胞已经扩散严重，延误了最佳的诊治时机[5]。

综上，多发性脊髓瘤有利于影像诊断的特征，影像学的判断为临床提供了有效的数据支持，在进行X线检测确诊需要治疗或是未显示但临床可疑的患者可疑采取具有较高的密度分辨率的CT检查，作为X线片的补充，而有条件的或情况较复杂需要观察病变的采取MRI检查[6]。通过临床、影像、实验室和病理资料的多方联合提高诊断符合率和诊断的准确性，为患者的诊治争取更多可能。

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多发性骨髓瘤诊断篇2

[中图分类号] R445[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-030-03

随着年龄的增长，多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)的发病率渐高，其起病缓慢，症状、体征多样化，临床漏诊、误诊率高，预后差，早期诊断相对困难[1~3]。在我国，人口的年龄构成正趋向于老龄化，因而有必要寻求一条符合循证影像医学的途径，对该病进行早期筛选、确诊、疗效观察、预后估计。MRI作为一种先进的影像学诊断技术，正在MM的诊断中发挥越来越重要的作用。

1 MM的病理及骨质破坏机制

MM是以原发性恶性浆细胞在骨髓中无节制的增殖伴有异常的单克隆免疫球蛋白的生成为特征的浆细胞恶性肿瘤[4]，常破坏骨组织，引起多发溶骨性病变，以脊柱、肋骨、颅骨、骨盆较为常见[5]。多发性骨髓瘤的病因尚不明确。我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，低于西方发达国家（约为4/10万）。发病年龄大多为50～60岁，40岁以下者较少见，男女之比为3∶2。

MM造成的骨质损害多种多样，它与骨髓细胞分泌破骨细胞活动因子有关，包括淋巴毒素、白细胞介素1、白细胞介素6和肿瘤坏死因子。白细胞介素1抑制骨细胞的胶原合成，增强胶原酶及基质降解酶(因子)的基因表达，激活破骨细胞，造成骨质疏松、骨质破坏和病理性骨折，而白细胞介素6是一种骨髓瘤细胞生长因子，增多的骨髓瘤细胞可以合成更多的破骨细胞活动因子，导致骨髓有更多的破骨细胞聚集与破骨活动，分泌更多的白细胞介素6。许多参与血管形成并具有趋化活性或丝裂原活性的分子如FGF、VEGF、HGF、IGF-1等也参与MM的发生、发展[6]。

Jantunen E等[7]进行组织学研究揭示在骨髓瘤细胞周围存在过度的骨吸收，并有严重的骨形成抑制。一旦骨髓瘤细胞侵犯了骨髓，就会黏附到基质细胞上，诱导破骨细胞活化因子的分泌，包括IL-6、IL-1β和肿瘤坏死因子-β，这些因子促进基质细胞和成骨细胞分泌肿瘤坏死因子相关诱导细胞因子，或称为TRANCE（属于肿瘤坏死因子家族的成员[8]），它可以诱导破骨母细胞分化和成熟[9]，TRANCE的活性能被骨保护素阻滞，TRANCE和骨保护素精巧的平衡调节着健康个体的成骨活动，MM患者的这种调节被打乱，是通过共结合(蛋白)聚糖（产生于浆细胞表面）增多使TRANCE过度表达和骨保护素失活。未受抑制的破骨活动促进了基质细胞因子的产生和释放，这直接和间接的导致了MM的进一步增殖，骨组织的破坏促进MM细胞的生长和MM细胞促进骨破坏形成恶性循环，从而导致严重的骨量减少和脊柱压缩性骨折。

2 MRI诊断MM的应用及研究进展

2.1 MM的MRI表现

正常骨髓含有较多的脂肪成分，正常骨髓在MRI上常表现为短T1、中等T2信号，MRI对骨髓的改变（成分、数量、分布）很敏感。MM在T1WI上显示较好，多表现为高信号背景下的出现不同信号强度的低信号；在T2WI序列上未经治疗的病变表现为高信号，而对治疗有反应时则表现为信号不同程度的减低；STIR序列由于脂肪信号被抑制，病灶高信号较T2WI更明显[10,11]，MR增强扫描有利于同其他病变的鉴别诊断。是否可以采用Flair、DWI等其他序列以有利于同其他病变的鉴别诊断，这也是我们应该进一步研究的方面。

1996年Stabler等[12]通过细胞学对照将MM的MRI表现分为正常型、弥漫型、局灶型、混合型、“盐和胡椒”型共5 种类型。①正常型：椎体T1WI呈等信号或稍高信号;②弥漫型：椎体T1WI表现为弥漫性低信号，T2WI为高信号；③局灶型：T1WI呈大小数目不等、形态不规则的低信号，T2WI为高信号；④混合型：椎体T1WI呈弥漫性低信号背景下可见灶状更低信号灶，T2WI呈不均匀高信号；⑤“盐和胡椒”型：椎体T1WI呈弥漫性斑点状高或低的混合信号，T2WI呈弥漫性斑点状低或等的混合信号。不同研究者[13-15]对MM的MRI表现进行观察分型，得到的结果与Stabler等[12]的结果一致性较好。龙莉玲、张华等[13，14]认为该分类法在某种程度上具有一定的代表性,可基本覆盖MM的MRI 表现形式,且避免了各型之间的重叠。

2.2 MRI分型和MM的临床分期、病理相关性

MRI 分型与临床分期的相关性：Stabler等[12]报道,MRI表现为正常型及“盐和胡椒型”的病例其骨髓浸润较轻，均见于临床Ⅰ期MM，其骨髓浆细胞的百分比较低（8.4±2.5）；而弥漫型等其他类型均见于Ⅱ、Ⅲ期MM，其骨髓浸润程度相对较轻重，其骨髓浆细胞的百分比较高（30.5±6.7、45.2±11.2）。从而提示MM的MRI表现类型与临床分期之间可能存在某种程度的联系，根据MM的MRI表现类型有助于临床分期和预后。并发性骨折多发生在临床Ⅱ、Ⅲ期的MM，且多为MRI浸润型的病例。故可认为，MRI为弥漫型的Ⅲ期MM者发生骨折的危险性较高，应予以高度重视[13，14]。

MRI 分型与病理的相关性：Stabler等[12]报道当骨髓内少量浆细胞浸润时，骨髓内脂肪细胞的数量正常或轻度增多，脂肪与水的比例变化不大，其MRI信号无异常改变，为正常型；弥漫型、局灶型、混合型的骨髓浸润系骨髓内正常的脂肪细胞被病理性的浆细胞替代而减少或浆细胞聚集形成瘤结节所致，T1WI上受累的骨髓呈弥漫性或结节状低信号或两者相混合；而“盐和胡椒”型系骨髓中弥漫不均的小颗粒状瘤细胞小灶与周围脂肪细胞及部分红骨髓相互混杂，形成T1WI黑白相间的点状或小颗粒状混杂信号影。

2.3 MM在MRI上同转移瘤的鉴别诊断

脊柱是MM与转移瘤的好发部位，MRI表现相似，同志勤等[16]提供了以下几点鉴别诊断。①病变分布的区别：MM累及脊柱时为连续多个椎体受累，脊柱各段受侵分布比例与转移瘤无明显差别，而转移瘤椎体受累常呈跳跃性分布[3]，且同一病例的多个椎体呈不同表现，这可能与原发肿瘤的多次播散有关，在脊柱其他病变中很少见，故可认为是脊柱转移瘤的特征之一。由于原发灶的不同，脊柱转移部位也有所不同（甲状腺癌易转移到颈椎，肺癌易转移到胸椎，前列腺癌及子宫附件肿瘤易转移到腰骶椎等），此点与椎体供血和静脉引流有关[17]。而MM 脊柱受累分布无此特点，可能是MM浸润与椎体血供间并无明显相关性，有待进一步证实。②病灶MRI信号特点：转移瘤受累椎体呈长T1低信号，病变完全或部分取代了正常椎体松质骨应有的短T1高信号，在上下正常高信号椎体的衬托下，椎体转移瘤十分明显。而MM由于广泛的骨髓浸润，其正常的黄骨髓残留较少，因而缺乏对比[18]，在弥漫型MM中表现明显，受累椎体信号混杂，病灶境界不清。当患者有慢性消耗性疾病或贫血时，黄骨髓转化为红骨髓，此时MRI信号呈长T1、长T2改变，如合并转移瘤或MM时，信号变化对诊断无特异性帮助。MM局灶性破坏常呈圆形及类圆形，大小多在0.5~3.0 cm范围内，并在T2WI上呈中央等信号，病灶周围低信号环绕，压脂像对局造性病灶显示较为清晰。由于转移瘤病灶周围骨小梁破坏时部分黏液和其他细胞结构充填所致含水量较多，在T2WI上转移灶周围常有条状高信号环包绕（晕征）。Schweitzer ME等[17]研究表明：晕征的敏感度为75.0%，特异性为99.1%，准确度为86.0%。所以它的出现将高度提示转移瘤，可与MM进行鉴别。③椎体形态与附件破坏：椎体形态的改变在MM与转移瘤均有发生[17]， MM的椎体变形的发生率较低，转移瘤的椎体变形的发生率较高，这可能患者就诊时症状出现早晚不一有关。MM和椎体转移瘤均可累及附件，转移瘤的发生率较高,MM的发生率较低，发生率与文献报道相近[19]。④椎旁软组织影：通过本组观察，MM和转移瘤椎体破坏所形成的软组织肿块的形态也有一些差异，MM所形成的软组织肿块多围绕椎管发展，累及硬膜外间隙，硬膜囊狭窄，附件形态基本保持完整，转移瘤所形成的软组织肿块常以破坏椎体为中心发展，而无 “围管性”特点。孟悛非等[20]的研究认为，脊椎转移瘤最初侵犯椎体, 平片椎弓根征是椎体病变向后扩展的结果，椎弓根征对转移瘤与骨髓瘤无鉴别意义。

2.4 MRI诊断MM同其他诊断方法的比较

骨骼X线平片一直是MM诊断的有用的检查方法。首先，用X线平片对MM患者所有骨骼病损进行筛查更可行，更为实用，并能显示出病理性骨折、骨皮质破坏和基质矿物化。而且75% MM患者在X线平片上表现异常，但大约50%的患者发生于骨骼X线平片异常之前[21]。

CT对于骨破坏很敏感， Mahnken AH等[22]认为多层螺旋CT对于溶骨性病变的显示优于常规X线摄影，与MRI相结合，有利于疾病程度的分期，并且MDCT对于骨折危险区的估计优于MRI。

在诊断多发性骨髓瘤方面，核医学检查的优点是：①能够通过全身扫描方便地观察到患者全体骨骼的情况；②不同的影像表现可以用作疾病分期的依据；③可以用来判断疗效的好坏。其缺点是，特异性差，需结合其他影像学检查作出正确诊断[23]。

临床上常以局部骨髓活检为确诊MM 的依据，首选髂骨作穿刺活检的对象。由于MM 患者髂骨MRI检查示以局灶型占多数，而针刺活检范围有限，故单次活检出现假阴性的结果难以避免，而多次穿刺活检虽可增加活检的阳性率，但势必增加患者的痛苦和感染的机会，如果结合骨盆MRI 表现来活检，可减少穿刺的次数和假阴性的概率。当骨髓的MRI 表现异常(尤其为局灶型) 而穿刺活检的结果正常时，提示应多次反复检查骨髓以避免假阴性的结果。这也是骨髓MRI 检查的意义之一[13,14]。Avva R等[24]研究认为：通过MR描述的局灶性病变在CT引导下穿刺增加了活检的安全性，特别是脊柱骨活检，还使细胞学和细胞发生学的信息的阳性结果提高了20%（相对于随机髂骨嵴活检）。

MRI诊断MM的主要优势：①MRI比常规X线摄影或骨密度测定敏感度高[25,26]；②MRI表现和患者预后有相关性[27]，并能预测无症状骨髓瘤患者的非进展存活率[28~31]；③ MRI改变与MM的化疗效果有良好的相关性[31,32]；④可预测并发性骨折的危险性, 如弥漫性病变的骨折危险性增加[33]；⑤可指导病理活检病人的确定以及穿刺部位的确定。

随着MRI相关技术的进步，包括MRI设备的发展，MRI序列的改进，MRI图像后处理系统的研发，以及MR工作者素质的提高，MRI在循证影像医学中的作用将得到更大的提高。同时,必须重视多学科的协作，例如：MRI与分子生物学的结合，可推进MM的基因诊断和基因治疗的发展；MRI与病理解剖学的结合，可描绘MM的MRI病理图谱(或图库)；MRI与基因工程和介入学的结合，可建立一种无放射性、准确、可靠的MM介入治疗技术等。

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多发性骨髓瘤诊断篇3

【关键词】免疫； 电泳技术； 骨髓瘤

【中图分类号】R392 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0412-02

1 对象与方法

1.1研究对象：31例多发性骨髓瘤患者系2012年9月-2013年9月在我院门诊及住院病人，均符合国内诊断MM的标准。其中男20例，女11例，年龄42-85岁，平均年龄63岁。免疫球蛋白正常对照组采用的是健康体检者，男20例，女11例，年龄42―75岁，共31例。

1.2 方法

1.2.1 检测方法：血清蛋白定量，总蛋白：双缩脲法；免疫球蛋白定量，散射比浊法；血清蛋白电泳，琼脂糖凝胶电泳；免疫固定电泳，血清蛋白经琼脂糖凝胶电泳后，在第一条泳道内加入蛋白固定剂，其余五条泳道内加入相应的抗IgG、A、M等重链及抗κ和抗λ两型轻链的抗体血清，经孵育、漂洗、染色后判读相应的抗原抗体反应形成的沉淀带，由此可确定M蛋白的类型。

1.2.2 数据分析 ：收集患者数据，并分析整理数据。

1.2.3 统计学处理：数据使用SPSS17.0软件进行分析，统计方法使用t检验，P

2 结果

2.1 血清蛋白定量分析：31例MM患者中23例患者总蛋白含量升高，7例患者总蛋白含量正常，1例患者总蛋白含量降低；16例患者白蛋白降低；21例患者球蛋白含量升高。

2.2免疫球蛋白定量检测：各类型MM患者的免疫球蛋白与正常对照组免疫球蛋白比较：IgG型中IgG含量明显增高，P

2.3 血清蛋白电泳分析：经血清蛋白电泳检测后，31例MM患者中25例检测出β或γ区出现浓染、狭窄而界限分明的M带。扫描后M蛋白呈底部狭窄，高而尖的蛋白峰。其中IgG型19例，14例M带出现在γ区，3例出现在β区，2例出现在β与γ区之间。IgA型5例，其中4例M蛋白出现在γ区，1例出现在β区。轻链型1例，出现在β区。

2.4 免疫固定电泳分析：31例MM患者血清经免疫固定电泳分型后，结果显示：IgG占67.7%，（κ型17例，占54.8%，λ型4例，占12.9%）。IgA占22.6%，（κ型4例，占12.9%，λ型3例，占9.7%），单纯λ轻链型1例，占3.2%，单纯κ轻链型2例，占6.5%。

3 讨论

MM起病多徐缓，患者可有数月至10多年的无症状期。在此期，可有血沉增快、高球蛋白或原因不明的蛋白尿，为“临床前期”。MM的临床表现复杂多样，主要由于恶性增生的浆细胞所致的骨骼破坏、髓外组织浸润以及M球蛋白增多所致的各种表现，如骨痛、溶骨损害、贫血、肾功能不全、高钙血症等，但这些症状均不特异。所以选择能辅助临床早期诊断MM的检验方法是极其重要的工作。

3.1 血清蛋白定量对MM的意义：MM的总蛋白、白蛋白、球蛋白定量结果显示：31例MM患者中23例总蛋白升高，占74.2%，且以球蛋白升高为主，即总蛋白增高，而白蛋白含量不变或减低，导致A/G比值倒置[11]。表明常规血清蛋白定量检测对MM诊断具有一定的提示作用，须引起足够重视。因此，对中年以上患者，平时若遇到此类患者应引起高度警惕，并作相关检查以排除MM 。

3.2 免疫球蛋白定量对MM的意义：本实验中各型MM免疫球蛋白含量显示：在IgG型MM中，IgG含量较正常对照组高，IgA、IgM较正常对照组低，P均

3.3 血清蛋白电泳对MM的意义：由于MM细胞增殖不同以及分泌异常免疫球蛋白的种类和数量不一致，一般除通过骨髓像分析、组织活检、X线摄片来确认外，血清蛋白电泳及免疫学方法已成为确诊MM的重要手段。M蛋白多见于γ区，也可在β区或α区。

在本组实验中，31例MM患者中25例血清蛋白电泳检测出M蛋白且多出现在γ区，检出率为80.6%。由此可知血清蛋白电泳中M蛋白的检查是早期筛查MM的较敏感方法。因此在血清蛋白电泳图谱中，未出现M蛋白峰也不能排除MM病，这类病人需结合其他检测进一步分析判断。

3.4 免疫固定电泳对MM的意义：由于M蛋白的电泳特征均一，血清蛋白电泳可检出M蛋白，但不能检出M蛋白的类型，而免疫固定电泳可检出M蛋白的类型。血清蛋白电泳因其灵敏度高、速度快且图谱清晰直观，是很好的M蛋白临床筛查实验；免疫固定电泳对M蛋白检出率高于血清蛋白电泳，因其特异性好、灵敏度高，对MM的诊断分型和临床分期具有重要意义。所以平时若遇到高蛋白血症、白/球蛋白比例明显倒置时，应引起高度重视。需进行免疫固定电泳分析，以明确诊断及分型。特别是不能检测到M蛋白，可能为无分泌型或轻链型骨髓瘤。

参考文献

[1]张书霞，郝润英，姚海针，等.多发性骨髓瘤的临床特点及实验室结果的回顾性分析[J].河北医药，2011，11（33）：3488-3489.

多发性骨髓瘤诊断篇4

【关键词】多发性骨髓瘤;误诊;临床分析

Clinical misdiagnosis analysis of Multiple myeloma

WANG Gen jie.

Blood branch of first People’s Hospital in Shangqiu,Henan,Shangqiu 476100,China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical misdiagnosis of multiple myeloma and analyzed.Methods Review our department from January 2004 to December 2,009 year admitted 571 cases of multiple myeloma.Misdiagnosed cases of which 326 cases occurred,were analyzed.Results The misdiagnosis rate was 57.09%,misdiagnosed as bone and joint,muscle diseases in 117 cases,accounting for 35.88%; 48 cases of blood diseases,accounting for 14.72%; 66 cases of urinary system diseases,accounting for 20.24%; 31 cases of infectious diseases,accounting for 9.50%; circulatory diseases in 18 cases,accounting for 5.52%; 22 cases of digestive diseases,accounting for 6.74%; nervous system diseases,12 cases,accounting for 3.68%; four cases of skin diseases,accounting for 1.22%; 8 cases of autoimmune diseases,accounted for 2.45%.Conclusion The onset of multiple myeloma because of hiding,the slow course of the disease,symptoms are not typical,diverse and complex clinical manifestations and bone marrow of multiple myeloma tumor cells are often distributed unevenly,and some patients had repeated,multi site Guchuan be bined with the lack of medical awareness of multiple myeloma,the doctor of laboratory test results can not be correctly analyzed.Vigilance against the disease is not high,only to be satisfied with the first symptom,or an outstanding performance has not been asked to conduct a comprehensive and detailed medical history,the system checks failed to conduct a comprehensive analysis of multi system damage is caused by various factors of misdiagnosis.

【Key words】Multiple myeloma; Misdiagnosis; Clinical analysis

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤,是以单克隆免疫球蛋白增高为特征的恶性浆细胞增殖性疾病。在所有肿瘤中所占比例为1%,占造血系统恶性肿瘤的10%~15%[1]。MM好发于中老年人,随着人口的老龄化,发病率逐年上升。由于本病起病隐匿,临床表现多种多样,当临床表现不典型或以某一系统症状为突出表现时,极易误诊误治,延误救治时机。国内报道首诊诊断正确者仅占29.1%,误诊率大约为70%[2]。为了提高对本病的诊断,减少误诊、误治。对326例误诊病例进行回顾性分析,现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾我科2004年1月至2009年12月收治的多发性骨髓瘤571例。其中发生误诊病例326例,误诊率达57.09%。误诊病例中男224例,女102例,年龄57~84岁,平均68.7岁。出现首发症状就诊到最后确诊时间最短3个月,最长4年。

1.2 临床诊断 所有患者均符合国内MM的诊断标准,具有下述三项特征:骨髓中检出异常浆细胞等于或多于15%,并有幼稚浆细胞(浆细胞瘤)出现或组织活检证实为骨髓瘤;血清异常单克隆免疫球蛋白,即M蛋白>30 g/L,或尿M蛋白>10 g/L;广泛骨质疏松及溶骨性损害。所有患者均进行以下检查:血常规,尿常规,血沉,肝、肾功能,血脂,血免疫球蛋白,尿本周蛋白,骨髓涂片,X线检查(头颅、骨盆、脊柱、胸部),β微球蛋白。按肿瘤细胞分泌的免疫球蛋白分型:IgG型164例、IgA型80例,轻链型63例,无分泌型29例。

2 结果

对326例误诊多发性骨髓瘤病例进行总结,骨关节、肌肉类疾病117例,占35.88%;血液系统疾病48例,占 14.72%;泌尿系统疾病66例,占20.24%;感染性疾病31例,占9.50%;循环系统疾病 18 例,占5.52%;消化系统疾病22 例,占6.74%;神经系统疾病12例,占3.68%;皮肤类疾病4例,占1.22%;自身免疫性疾病8例,占2.45%。具体见表1。

3 讨论

多发性骨髓瘤的发病年龄多见于中年和老年,以50~60岁之间为多,

由于本病起病隐匿,临床表现多种多样,当患者出现腰痛、骨痛、贫血、乏力、手脚麻木、肺炎等临床症状时,常常到肾内科、骨科、神经科、呼吸科等科室进行首诊,很少首诊直接到在血液科就诊,因而常常会出现误诊,初期误诊率高达70%。

由于骨髓瘤细胞可浸润并分泌破骨细胞激素。造成破骨细胞对骨的吸收溶解增加,而不伴新骨形成的增加,导致溶骨性损害[4]。引起骨质疏松、骨质破坏、病理性骨折。临床上患者常常表现为骨痛为首发症状,多易误诊为骨关节、肌肉类疾病,本组误诊为骨关节、肌肉类疾病117例,占35.88%。

由于骨髓瘤细胞进行大量的恶性增生,分泌大量异常单克隆球蛋白,抑制正常多克隆免疫球蛋白分泌及白细胞生长。使机体体液免疫和细胞免疫均受抑制。临床上患者可以表现为免疫力下降易出现多系统的感染,常见为呼吸系统及泌尿系统感染,本组误诊感染性疾病31例,占9.50%。

多发性骨髓瘤时由于骨髓瘤细胞大量分泌单克隆免疫球蛋白,轻链蛋白分子较小,大量轻链免疫球蛋白从肾小球滤过,通过肾小球滤过、肾小管重吸收及沉积于肾小管上皮细胞,引起上皮细胞变性坏死,加之高血钙、高黏滞血症、淀粉样变以及骨髓瘤细胞浸润肾脏等,肾脏损害和肾功能障碍是MM的主要并发症及早期表现,本组误诊泌尿系统疾病66例,占20.24%。

骨髓腔内由于骨髓瘤细胞恶性增生、大量异常浆细胞增生,浸润排挤了正常的造血组织,抑制正常骨髓造血,影响了造血功能以及肾功能损害而引起不同程度的贫血[5],血液系统疾病以贫血的临床表现相对较多,故易误诊为各种贫血。本组误诊为血液系统疾病48例,占 14.72%。

因肿瘤浸润或病理性骨折可引起骨髓神经根或周围神经受压症状,常被误诊为脑出血、脊髓肿瘤,坐骨神经痛、格林一巴利氏综合征等。由于高黏滞血症及并发周围神经淀粉样变或正常免疫球蛋白减少致磷脂代谢异常。出现周围神经的节段性脱髓鞘轴突变性,引起周围神经病变,误诊为多发性神经炎。本组误诊为神经系统疾病12例,占3.68%。

多发性骨髓瘤因起病隐匿,病程缓慢,症状不典型,多样化、复杂化的临床表现和多发性骨髓瘤细胞往往分布不均,有些患者需经过多次、多部位骨穿才能明确[6]。加之医生缺乏对多发性骨髓瘤的认识,医生对实验室检查结果不能正确分析。对该病警惕性不高,仅满足于首发症状,或某一突出表现,并未进行全面细致的询问病史,系统的检查未能对多系统损害进行综合分析是造成误诊的多方面因素。

参考文献

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[4] 中国多发性骨髓瘤诊治指南.中华内科杂志,2008,47(10):869 872.

多发性骨髓瘤诊断篇5

【关键词】 多发性骨髓瘤;误诊;临床分析

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，mm)是恶性克隆性浆细胞病，多发于中老年人。近几年来，mm的发病率在许多国家(包括我国)都呈上升趋势，mm约占全部恶性肿瘤的1%,约占造血系统恶性肿瘤的10%[1，2]。由于mm临床表现多样，特异性差，加之医生认知不足，极易导致误诊、漏诊。本文对mm误诊病例30例进行回顾性分析，以期减少临床误诊。

1 临床资料

2006年1月至2009年8月我科共收治曾被误诊的mm病例30例，男性18例，年龄38～76岁，中位年龄60岁;女性12例，年龄47～72岁，中位年龄56岁。诊断标准按张之南主编《血液病诊断及疗效标准》诊断[1]。

2 误诊情况

首诊误诊30例，误诊病种多种多样，误诊时间10d～2年不等，常见误诊疾病涉及骨骼、呼吸、肾脏、心血管、血液等多系统疾病。具体为骨折2例，腰椎间盘突出症5例，骨质疏松2例，骨转移癌1例，腰肌劳损1例，颈椎病1例，脑供血不足2例，腔隙性脑梗死1例，肺部感染3例，营养性贫血3例，泌尿系感染1例，慢性肾功能不全5例，慢性肾小球肾炎2例，带状疱疹1例，具体误诊情况见表1。多数患者常因首发症状而被误诊为相关系统疾病。

2.1 骨痛 骨髓瘤细胞浸润并分泌破骨细胞激活因子如il?6、il?3、il?5、il?11、il?18、tnf等，导致溶骨损害[2,3]。本组病例中有11例最初就诊于骨科，其中1例患者表现为广泛的骨质疏松、病理性骨折，因无贫血、肾功能损害、球蛋白升高等典型临床表现，曾两次于骨科住院，长达1年时间才确诊。

2.2 肾损害 由于大量免疫球蛋白轻链、高血钙、高粘滞血症，淀粉样变以及骨髓瘤细胞浸润肾脏等，患者常有不同程度的肾脏损害[4,5]。本组病例有8例最初因蛋白尿、肾功能异常就诊于肾内科。mm极少数情况下可发生急性肾功能衰竭，如及时治疗，尚可逆转。我院就诊的一位急性肾功能衰竭的mm患者经硼替佐米和地塞米松联合化疗肾功能恢复并达完全缓解。

2.3 贫血 在骨髓瘤细胞恶性增殖的情况下，造血功能被抑制。绝大多数患者均有不同程度的贫血[4?6]。本组病例中3例最初误诊为营养性贫血。 表1 多发性骨髓瘤30例误诊病例表

就诊科室临床特点总例数 误诊病名误诊例数骨科骨痛11 腰椎间盘突出5 骨折2 骨质疏松2 骨转移癌1 腰肌劳损1肾内科尿常规异常

肾功能损害8 慢性肾功能不全5 慢性肾小球肾炎2 泌尿系感染1神经内科头昏 头晕4 脑供血不足2 腔隙性脑梗死1 颈椎病1呼吸内科感染3 肺部感染3血液内科头昏 乏力3 营养性贫血3皮肤科皮肤疱疹1 带状疱疹1

2.4 感染 异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，导致患者反复感染[5,6]。本组病例中有3例最初诊断为肺部感染，1例泌尿系统感染，1例带状疱疹。

2.5 其它表现 免疫球蛋白过多导致高血液粘滞度，影响血液循环引起组织缺氧，导致头昏、眩晕、意识障碍、胸闷等症状[2,5]。本组有2例被诊断为脑供血不足，1例诊断为颈椎病，1例诊断为腔隙性脑梗死。

3 讨 论

mm是以浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病，主要表现为骨髓瘤细胞增生、浸润和破坏骨组织及髓外其他组织，出现骨痛、病理性骨折、出血、贫血以及骨髓瘤细胞产生大量异常免疫球蛋白(m蛋白)而出现感染、高钙血症、肾脏病变、高粘滞血症、淀粉样变等[1,2]，因此临床表现复杂多样，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生常错误地根据单一的症状而诊断为某一疾病，未系统全面的分析病情，导致误诊、漏诊。

3.1 误诊原因分析

1) 临床表现多样化，症状缺乏特异性。mm患者多以全身骨痛、头晕乏力及发热为首发表现。骨痛常见于腰部、胸背部，早期程度相对较轻，部分病人经解热镇痛类药物治疗可缓解，极易误诊为骨质疏松、腰肌劳损、腰颈椎病等中老年人常见病。头晕乏力是内科系统疾病常见症状，常误诊为脑供血不足、腔隙性脑梗死等疾病。有的患者肾衰竭，化验贫血但未引起足够重视。骨髓瘤感染一般以肺部、泌尿系统等单一部位为主，多数抗感染治疗有效，不易引起特别重视。

2)对mm复杂多样的临床表现缺乏系统分析，局限于专科问题，忽略了对其它异常结果的分析。由于仅根据症状下诊断，对有骨痛、蛋白尿、感染等临床表现的病人，常使用止痛剂、糖皮质激素、抗生素等治疗，满足于暂时产生的疗效;未应用“一元论”原则，把肾脏损害、贫血、反复感染、骨痛等多系统的症状有机联系起来分析，未及时开展进一步医技检查，从而导致误诊。

3)mm多见于中老年人，易误诊为骨质疏松、腰椎间盘突出症、脑血管意外、冠心病、营养性贫血等老年人多发病。

4)有些患者满足于骨痛、感染等症状的好转，或因恐惧心理，拒绝行骨穿、免疫固定电泳等进一步检查。

3.2 防止误诊的对策 多发性骨髓瘤临床表现复杂，极易漏诊、误诊。但只要提高警惕、抓住要点，及时进行相关检查，早期诊断还是可行的。临床工作中，对以下情况应警惕mm的可能性：①原因不明的骨痛、全身广泛骨质疏松、病理性骨折;②长期反复感染不易控制;③有出血症状但血小板计数正常;④不明原因贫血，尤其贫血程度与其初诊疾病严重程度不符;⑤原因不明的水肿、蛋白尿以及严重的肾脏损害，尤其是血压不高，低蛋白血症明显，贫血与肾功能不全的程度不相平行者;⑥原因不明的头晕乏力、肢体麻木，出现心脏等器官功能损害及神经系统症状者;⑥原因不明的血沉加快、球蛋白异常增高者。在前述疑点的基础上，应行血、尿免疫固定电泳、骨髓穿刺活检、骨骼x线等进一步检查。

我们体会，只要临床医师提高对本病的认识和警惕，加强对临床资料和实验检查的综合分析，可以减少误诊、漏诊，使患者得到及时治疗。

【参考文献】

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多发性骨髓瘤诊断篇6

【摘要】 目的 为探讨免疫固定电泳(IFE)对骨髓瘤性肾脏疾病诊断的价值。方法 采用免疫球蛋白(G、A、M)定量测定、血清蛋白电泳、免疫固定电泳，对161例肾内科肾衰和肾病综合症患者进行检测。免疫球蛋白采用免疫散射比浊法测定，血清蛋白电泳采用琼脂糖电泳，免疫固定电泳采用琼脂糖电泳+免疫固定技术。结果 161例患者血清经蛋白电泳筛选出11例M蛋白，检出率为6.8%。有18例患者血清经免疫固定均出现M蛋白，检出率为11.1%。18例患者血清经免疫固定电泳均出现致密深染单克隆M蛋白，结合Ig定量检测并依据判断标准确认为MM。结论 血清免疫固定电泳(IFE)能明确提示骨髓瘤肾病，适于作为肾脏疾病的常规检查项目，在诊断和鉴别诊断骨髓瘤肾损害中有重要意义。

【关键词】 免疫固定;电泳;骨髓瘤肾病

多发性骨髓瘤(MM)临床常表现为骨质疏松或溶骨病变、贫血、感染、肾功能损害。骨髓瘤肾病是多发性骨髓瘤引起的肾损害，占本病肿瘤发病的1%～2%，占血液系统肿瘤的10%。多发性骨髓瘤肾损害是MM最常见和严重的并发症之一，初诊时50%的患者存在肾功能不全。MM对肾的损害是多因素作用的结果。本文对2006-2008年18例以肾脏疾病首诊的MM患者回顾性分析，以探讨免疫固定电泳(IFE)对骨髓瘤性肾脏疾病诊断的价值，提高肾内科医师对该病的认识，避免误诊和漏诊，提高MM的生存率。

1 材料和方法

1.1 标本来源 选择我院2006-2008年肾内科住院患者161例，原发性肾病综合征患者95例，肾衰患者(CRF)66例。男85例，女76例，年龄36～85岁。其中18例经免疫固定电泳(IFE)均出现致密深染单克隆M蛋白。正常对照组36例经体检证实无肾脏疾病和其他慢性疾病。

1.2 仪器 法国Sebia Hydrasys 全自动电泳分析仪和配套试剂，进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳检测。免疫球蛋白检测利用美国Beckman Array-360特种蛋白分析仪及该公司生产的校准液、质控液及抗体试剂。

1.3 方法 抽取晨空腹静脉血，分离血清，避免溶血和脂血。

1.3.1 免疫球蛋白检测为免疫散射比浊法，均严格按试剂盒说明书进行操作。

1.3.2 血清蛋白电泳 取10μL血清标本于加样梳在琼脂糖凝胶板上电泳，干燥，染色，脱色，烘干，扫描，报告结果。

1.3.3 免疫固定电泳 (1)加样：取按操作规程稀释的患者血清10 μL加于加样梳小孔内，用pH8.8琼脂糖(4人份)进行电泳以分离蛋白质。(2)免疫固定加抗血清：电泳后分别加固定液12μL，后再加IgG、IgA、IgM 及KAP和LAM抗血清各12μL，25℃ 孵育5min，再用厚滤纸覆盖与凝胶片上吸去表面的固定液和水分，65℃烘干6min。(3)染色-脱色：将烘干的凝胶片置于染色缸内用结晶紫染色液染色，然后用0.5%柠檬酸脱色液进行脱色以除去剩余染料。(4)观片：烘干胶片，观察结果。

1.4 判断标准 MM按文献标准诊断[1]。

2 结果

2.1 161例患者血清经蛋白电泳筛选出11例M蛋白，检出率为6.8%。有18例患者血清经免疫固定均出现M蛋白，检出率为11.1%。18例患者血清经免疫固定电泳均出现致密深染单克隆M蛋白，结合Ig定量检测并依据判断标准确认为MM。

2.2 三种方法对18例MM患者血清单克隆免疫球蛋白的检出率(%) 见表1。表1 三种方法对血清单克隆免疫球蛋白的检出率

2.2.1 血清蛋白电泳 见图1。

图1 血清蛋白电泳2.2.2 MM患者IFE分型图谱 见图2。

3 讨论

3.1 MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓瘤肾病是多发性骨髓瘤引起的肾损害。临床表现为肾病综合征、急性肾衰、慢性肾衰、肾小管功能不全。肾外表现有：全身骨痛、感染、贫血及出血倾向、高钙血症等。在骨髓瘤细胞的基础上出现蛋白尿、尿本-周蛋白阳性。由于异常浆细胞恶性增生程度和浸润范围不一，其临床表现复杂多样，易误诊，延误病情。张天弼[2]报道20%的MM患者误诊为肾脏病变。以肾衰为首发症状的MM 起病往往比较隐匿，是造成骨髓瘤患者死亡最常见的原因之一。诊断MM时CRF的发生率在20%～50%之间。在诸多因素影响下，MM疾病过程中迟早会出现肾损害。本研究中18例MM患者都以急、慢性肾功能衰竭为主要临床表现首诊，患者最初表现为蛋白尿或肾功能衰竭，而后才表现骨髓累及症状，极易误诊为肾小球肾炎、肾功能衰竭。另外，骨髓瘤患者体内分泌的大量轻链蛋白在肾小管部位的沉积和损伤，从而引起的肾脏病变，它也是造成CRF的主要原因[3-4]。从临床资料分析，除肾脏病变明显外，更主要是临床医师对MM的警觉性不高，对患者复杂多样的病情认识不足，仅仅考虑肾脏一般常见病、多发病的诊断，从而忽略了MM的存在。本研究中，血清蛋白电泳对单克隆免疫球蛋白的检出率为6.8%，以IgA型、游离轻链型为多易漏检，而通过IFE则可以完全检出单克隆免疫球蛋白。由此认为，在临床上遇见不明原因的CRF并出现：(1)中老年患者高血压不明显，大量蛋白尿，以低分子蛋白尿为主;(2)贫血出现早，并与肾功能衰竭程度不相平行者;(3)双肾大小正常;(4)蛋白尿合并反复尿路感染、肺部感染;(5)合并高钙血症、高尿酸血症;(6)血沉增快明显，高球蛋白血症等情形时，要高度怀疑MM的可能性，需进行免疫固定电泳，以尽早确诊。

另外，MM患者由于恶变单克隆浆细胞过度增殖，正常多克隆浆细胞受抑，以致免疫球蛋白产生减少而机体免疫功能低下，极易发生感染。本研究中，免疫球蛋白检测表现为浓度的变化，而不能提示单克隆免疫球蛋白的存在，临床医生除仔细询问病史，关注患者所叙述的每一病情环节外，要重视免疫固定电泳检测的必要性。必须指出，骨髓受累可呈局灶性、结节性分布，且骨髓组织呈胶冻状，黏滞度大，造成穿刺困难。因此，最初的骨髓报告结果呈阴性也不应立即排除MM，需多部位反复穿刺，避免假阴性出现[5-7]。而利用免疫固定电泳可以对多骨髓瘤肾病进行明确诊断。

3.2 免疫固定电泳技术是一种特异、灵敏及分辨率高的快速分离及鉴别单克隆蛋白的方法[8]。IFE对单克隆球蛋白的检出敏感性为5～10 mg·L-1，通过IFE对M蛋白准确分型，有助于MM的早期诊断和指导治疗，较骨髓细胞形态学检查具有更早诊断的优势。血清蛋白电泳只能检测M蛋白带是否存在以及所处位置(α1至γ带之间)见图1，而免疫固定电泳能鉴别M带的免疫球蛋白类型见图2。轻链型MM病人免疫球蛋白含量少，血清蛋白电泳不出现明显的单克隆条带，实验室检查易造成漏诊，用IFE检查可以提高轻链型MM的诊断。

参考文献

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多发性骨髓瘤诊断篇7

【关键词】

骨髓瘤；多发性；肾功能不全

多发性骨髓瘤是浆细胞发生病变，由于浆细胞是分化成熟的细胞，因此，该病一般为慢性过程，临床表现慢性进展、复杂、多样。而肾脏病变是其常见表现，易误诊。为减少误诊率，本文就我院从2007年至今因多发性骨髓瘤引起肾功能不全早期误诊的10例患者的临床资料进行分析，找出误诊的原因。供临床医生借鉴。

1　临床资料

11　诊断标准　多发性骨髓瘤及肾功能不全的诊断标准均符合2006年8月上海中医药大学出版社朱文玲主编的《内科疾病诊断与疗效标准》。行骨髓细胞学检查发现异常的浆细胞＞15%，血浆蛋白电泳发现m蛋白，痛疼部位的骨骼平片发现溶骨性改变。血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率＜70　ml/min，不同程度的贫血，尿常规；尿蛋白、血尿。可有水电解质失衡。

12　性别和年龄分布　10例中男7例，女3例，男女之比25∶1。年龄50～75岁，平均65岁。

13　入院诊断　10例患者均在不同的医院就诊于肾内科，均诊断为慢性肾功能不全。追查初诊病历，6例考虑为慢性肾小球肾炎进展为肾功能不全，4例原发病诊断不清。

14　病史与临床表现　原始病历提示就诊时全部患者无明显骨痛、无慢性肾炎、糖尿病、高血压、慢性间质性肾炎、原发性痛风、多囊肾等病史。均有不同程度的浮肿、少尿、贫血、血压均高于正常，在160～180/90～120　mm　hg之间。查体：均有轻度中度贫血貌，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，心肺听诊正常，双肾区叩痛阳性。

15　实验室检查　原始病历提示：①血常规改变：红细胞均减少在10～24×109/l。血红蛋白在50～80　g/l，白细胞、血小板正常。②尿常规改变：尿蛋白定性10例全部阳性。尿蛋白+++++，潜血+++，镜检　红细胞、白细胞、透明或颗粒管型为4例、2例、4例，无有型成份的0例。③肝功能正常、血离子正常、肾功能：bun12～32　mmol/l　csr234～1560　μmol/l。内生肌酐清除率均<70　ml/min。

16　疾病演变的过程　10例患者早期在就诊医院均按照肾功能不全进行治疗，在1～3个月时逐渐出现进行性骨痛，于疾病的不同时间来我院就诊。入院后检查发现，血常规：10例患

者红细胞数、血红蛋白定量均较初诊时明显减少。有8例患者出白细胞及血小板的减少。骨髓细胞检查：10例患者全部找到骨髓瘤细胞，占骨髓有核细胞的20%～35%。x线检查10例患者均有溶骨性损害，蛋白电泳均找到m蛋白，10例患者均为轻链型。

17　转归　10例患者中有7例采用m2方案治疗，3例采用mpv方案治疗。化疗后，肾脏功能都有不同程度的好转，2012年4月30日止，5例患者仍处于完全缓解状态，3例部份缓解状态，2例死亡。

2　讨论

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性变引起的疾病，多数患者以骨痛起病，因浆细胞是分泌免疫球蛋白的细胞，所以绝大部分的多发性骨髓瘤患者，血液和尿液可以检测到大量异常免疫球蛋白，也就是所谓的m蛋白。免疫球蛋白由重链和轻链组成，骨髓瘤分泌的重链和轻链不成比例，常常分泌较多的轻链，这些轻链由肾脏代谢，当分泌的轻链超过肾脏的代谢能力，就会引肾功能不全。但大多数肾功能不全的患者都同时存在骨痛，我们这组患者最大的特点是早期无明显的骨痛，考虑可能有以下几种因素：①这组患者年龄均>50岁，平时可能就存在骨质疏松。②老年人对痛疼的敏感性低。③确诊时骨髓瘤细胞数最多的也不超过35%，起病时都无血钙升高。误诊的重要原因就是患者的症状不典型，医生考虑肾功能不全的原困主要常考虑常见病、多发病。大多数的医生对多发性骨髓瘤复杂多样的临床表现认识不足，全面分析不够；以肾功能不全为首发症状起病容易掩盖或遗漏原发病。为避免类似的情况发生，我们认为在对没有任何原发性肾病，首发即为肾功能不全的患者，应全面检查，详细追问病史，如果血沉快、贫血就应早期行骨髓细胞学检查，避免误诊。

参　考　文　献

［1］　戴鸿瑞.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1992：269270.

［2］　叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1995：3536，97.

多发性骨髓瘤诊断篇8

有一天下雪后，张大爷滑了一跤，跌坐在地上，腰痛剧烈。到医院一检查，发现是腰椎压缩性骨折，同时有中度贫血和蛋白尿。经骨髓穿刺和血液检查确诊为多发性骨髓瘤。在医生的建议下，张大爷进行腰椎骨折保守治疗两周后开始接受全身化疗。

其实像张大爷这样经过几个月甚至一年以上才得到诊断的多发性骨髓瘤（MM）患者并不少见。

容易误诊、漏诊

多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，约占所有癌症的1%，占血液肿瘤的10%。在西方，MM是第二种最常见的血液肿瘤，发病率大概在2～4例/10万人，美国每年的新发病例约有20000例。由此看来，这种血液肿瘤并不罕见，可它为什么这么容易被误诊和漏诊呢？

这是因为，多发性骨髓瘤多发生于老年人，国外平均的发病年龄也在65岁左右，40岁以下发病者不足2%。该病进展缓慢，发病之初常常表现为血液以外的症状，例如骨质疏松或骨破坏导致的骨痛，大量蛋白尿导致的夜尿增多、慢性肾功能不全，贫血导致的乏力等等，常常被误认为骨关节病、“肾虚”或营养不良等。

多发性骨髓瘤的发生主要是由于生长于骨髓腔中的骨髓瘤细胞分泌一种异常的均一球蛋白，即“M蛋白”。大量M蛋白通过肾脏排泄非常容易造成肾功能不全；干扰造血造成贫血；抑制正常球蛋白发挥作用，造成患者抵抗力下降，容易感染；同时，瘤细胞过度激活负责骨重塑的破骨细胞，造成成骨-溶骨失衡。80%以上患者有骨痛症状，甚至因骨质疏松、溶骨病变容易发生病理性骨折。而这些不适，常常被认为是衰老的表现。

多发性骨髓瘤从出现异常细胞到临床发病，通常要经历数年的时间。但由于我国缺乏大规模流行病学调查资料，人群尤其是老年人的健康普查覆盖面有限，因此很难早期诊断。一旦诊断，患者往往合并了器官功能损害，多数需要接受全身化疗。多发性骨髓瘤根据肿瘤负荷大小临床分为三期，分期越晚，预后越差。50%以上的患者诊断时都是三期。因此，对MM早期识别非常重要。

新药带来希望

多发性骨髓瘤仍不可治愈。从上世纪60年代至90年代，因为新药匮乏，主要依赖马法兰和激素，治疗进展缓慢，患者平均的生存时间为3～5年。最近10年，由于一些新药的不断开发，为MM带来了前所未有的革命。其中发现和研究首个蛋白酶体抑制剂――硼替佐米（即万珂）的几位科学家还因此获得了2004年诺贝尔化学奖。目前，基于万珂的治疗方案已经成为MM患者初始治疗和复发后治疗的首选。其他的新药还包括沙利度胺、来那度胺，以及多种不同抗肿瘤机制的新药等。

沙利度胺又称反应停，是老药新用，上世纪50年代在德国上市，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，但却导致数万名肢体发育不良的“海豹畸形儿”诞生。该药一度被禁用，直到上世纪90年代，由于沙利度胺在骨髓瘤治疗中的卓越疗效再次得到认可。目前，它也是多发性骨髓瘤初始和维持治疗中的主要药物之一。另外，来那度胺也是MM新药中的佼佼者。今年6月将在中国上市，应用后可以显著推迟疾病复发时间，和万珂等药物联合应用效果更佳。新药时代，MM的疗效已大大提高。完全缓解率在新药问世之前只有5%左右，总有效率约60%～70%，目前，完全缓解率在有些临床研究中甚至可以达到30%，而总有效率在90%以上。由于这些新药的应用，MM患者总生存期已延长到了5～7年，这在所有肿瘤治疗中也是一个很大的飞跃。

自体移植推迟复发

开始治疗后，患者通常需要坚持4～6次规律化疗。疾病控制后，年轻患者（一般65岁以下）应该接受自体造血干细胞移植进一步巩固疗效，移植后通常进行口服药物如沙利度胺或来那度胺维持治疗。但自体移植并不能治愈疾病，而是推迟复发并改善生活质量。整个治疗过程需要经常进行疗效评估，主要是血和尿中M蛋白的检测，由于新药联合治疗的效果越来越好，疗效判断的标准也在不断修订。

近年来，新药不断在国外进行试验，包括组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂、来那度胺、CD38单克隆抗体，CS-1单克隆抗体、苯达莫司汀等等。在欧美一些大的血液肿瘤中心，约70%的患者是加入临床试验的，这一点与国内有很大不同。临床试验的宗旨是让患者获益，并由专人管理和随访，国内应该有越来越多的病人加入到临床试验中。

虽然多发性骨髓瘤目前还未被攻克，但还有很多种药物在进行临床前筛选或临床试验，相信只要保持疾病稳定，在不久的将来，就会有更多的药物和方法，能够最大限度地延长患者的生存期。

多发性骨髓瘤诊断篇9

[关键词] 骨肉瘤；X线；CT；MRI；影像

文章编号：1004-7484（2014）-03-1754-02

骨肉瘤是骨原发性恶性肿瘤中最常见的一种，好发于青少年长管状骨的干骺端，而发生于骨干者极少见[1]。收集我院1992-2012年经手术和病理证实的12例骨肉瘤。回顾分析长骨骨干骨肉瘤影像学资料及相关病理学表现，以提高对长骨骨干骨肉瘤诊治的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例原发性骨干骨肉瘤患者年龄为13-65岁，平均28.2岁，其中男5例，女7例。病变位于股骨干7例，肱骨干3例，胫骨干1例，腓骨干1例。临床表现骨干骨肉瘤的临床症状无特异性，仍以疼痛、肢体功能障碍等恶性肿瘤临床症状为主，另外短时间内可出现软组织肿块。病程2个月-18个月。全部患者均行X线平片、CT平扫和MRI。

1.2 资料分析 有各科室有经验的影像诊断医师、临床医师观察、分析和记录影像征象，分别确定骨质破坏的特征、浸润范围、骨膜反应、有无肿瘤骨和瘤样钙化、信号特征及病变的强化程度等，并采用双盲法对影像学特征与手术病理进行对照，进行综合分析。

2 结 果

2.1 X线表现 12例经X线检查，确诊8例，误诊2例。2例呈成骨型改变，表现为局部骨质密度增高，呈棉花团状，无明显骨质破坏区；3例呈溶骨性改变，表现为大片状溶骨性骨质破坏，边界模糊，内可见云雾状稍高密度影；1例呈混合型改变，表现为局灶性骨质密度不均匀，内可见斑片状骨质密度增高，周围可见不规则骨质破坏区。2例骨皮质增厚，8例骨皮质变薄，边缘毛糙，2例骨皮质呈虫蚀状中断破坏。骨皮质表面可见侵袭性的骨膜反应，2例呈条状或花边状，1例未见明显骨膜反应。3例周围软组织肿胀；3例出现软组织肿块，其中2例内可见云絮状瘤骨，1例可见放射状瘤骨。

2.2 CT表现 4例经CT检查，确诊3例，误诊1例。4例均表现为骨髓腔的脂肪低密度被软组织密度所取代，内可见斑片状瘤骨；其中3例肿块密度不均匀，内可见低密度坏死区。2例骨皮质呈筛孔状破坏（筛孔征），髓腔内肿瘤通过中断处与皮质外软组织肿块相连，1例骨皮质不规则变薄、毛糙。4例均可见软组织肿块。CT多层面重建示骨膜反应，其中2例呈条状花边状，例呈放射状，1例未见明显骨膜反应。1例行CT增强扫描，肿瘤组织明显强化。

2.3 MRI表现 12例经MRI检查，综合X线、MRI均可确诊。12例均表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤组织所取代，T1WI呈稍低信号，3例合并出血，局部呈稍高信号；T2WI呈高低混杂信号；髓腔内和软组织肿块内的瘤骨和骨膜反应T1WI和T2WI都呈低信号。8例骨膜反应呈放射状，2例呈散在不规则斑片状。1例中央发生坏死囊变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其中1例囊内可见液平面。12例肿瘤周围骨髓和软组织内均可见水肿区，呈不规则片状，边界模糊，T1W1呈低信号。

3 讨 论

骨肉瘤的X线表现是骨肉瘤病理变化的反映，X线平片作为初筛骨肉瘤的第一步不可动摇。对于青少年无明显诱因的四肢痛，尤其是腿痛应及时行X线检查[3]。X线表现分为成骨型、溶骨型及混合型三种类型。因常规X线软组织分辨率差，很难鉴别软组织肿块，又因骨内外骨膜增生及瘤骨形成可使骨干增粗，加上层状骨膜反应酷似骨髓炎[4]。CT具有较高的密度分辨率，对于显示瘤骨及瘤软骨钙化（尤其是砂砾状钙化或骨化）、筛孔征优于X线平片和MRI。可清晰地显示成骨性破坏、肿瘤骨和瘤样钙化的形态和细微结构，并可见软组织肿块。在确定病变范围上，X线检查无优势。CT可根据骨皮质、骨小梁破坏、断裂确定病变范围，但不精确。骨干骨肉瘤不同于干骨骺端发病者，均有软组织肿胀，这可能主要有病变范围有关。CT增强可清晰显示软组织肿块的强化方式，以及肿块是否突破骨皮质侵犯周围组织，并可确定肿块范围。MRI具有良好的组织分辨率及多方位、多序列和多参数成像的优点，可以准确确定肿瘤的范围、内部结构和对骺板、关节、血管、神经和周围组织的浸润，较早地显示髓内病变及早期骨内转移，为骨肉瘤的临床分期、制定治疗方案及预后判定提供准确的依据[5]。由于骨肉瘤的MRI表现同其他肿瘤相比并无特征性，临床做MRI主要对肿瘤侵犯范围的判断，帮助临床确定治疗方案及保肢手术的可行性。传统的X线、CT及核素骨扫描均不能良好地显示肿瘤髓内的侵犯范围，而MRI对骨肉瘤髓内侵袭范围诊断优势明显，已成为目前判断骨肉瘤浸润范围以及确定合理截骨平面的主要方法[6]。根据MRI表现确定是否保肢手术和截骨范围，可以最有效地切除肿瘤并保留肢体的功能和改善患者的生存质量。

综上所述，骨干骨肉瘤需要临床、病理与影像资料密切结合，不同影像检查技术各有特点，不可相互取代。X线是骨肉瘤的首选检查方法；CT可以发现病灶更加细微的肿瘤结构和组织变化；MRI可以准确地界定肿瘤范围，三者结合，可以提高骨肉瘤影像诊断的准确性。

参考文献

[1] 姚健，孙鼎元，王林森.原发性骨干骨肉瘤的影像学表现[J].中华骨科杂志，2000，（20）：36-39.

[2] 白荣杰，程晓光，顾翔，等.长骨干骨肉瘤X线、CT和MRI表现[J].中华放射学杂志，2011，（45）：60.

[3] 卢超，张国庆，张璐.长管状骨骨旁骨肉瘤的影像学诊断[J].中国CT和MRI杂志，2008，6（5）.

[4] 白荣杰，程晓光，顾翔，等.不典型骨髓炎的X线、CT和MR影像比较分析[J].中国临床医学影像学杂志，2008，（19）：488.

多发性骨髓瘤诊断篇10

【摘要】 本研究通过实例分析双表型急性白血病的临床、病理和生物学特征，用骨髓细胞涂片观察肿瘤细胞的形态，流式细胞术和免疫组织化学检测肿瘤细胞的免疫表型，常规染色体分析和多重巢式RTPCR检测染色体畸变。结果表明：本例以皮肤损伤和骨髓增生异常综合征为首发表现，诊断时骨髓原始细胞超过30%，合并脑膜浸润；肿瘤细胞体积大，同时表达髓系标记（cMPO、CD33和CD117）和T淋系标记（cCD3、CD5、CD7、CD4和CD8双表达），并强烈表达最早期造血祖细胞标记CD43和CD99，染色体核型正常，检测到MLL基因的部分串联重复。最后诊断为双表型急性白血病。结论：双表型白血病的前期可表现为骨髓病态造血，其临床和生物学行为具有高度侵袭性，应用免疫表型、细胞遗传学和分子特征分析有助于这类疾病的早期诊断和预后评估。

【关键词】 双表型急性白血病

Skin Lesions and Myelodysplastic Syndrome as Initial Manifestations of Biphenotypic Acute Leukemia

Abstract

The aim of this study was to investigate the clinical， pathological and biological features of biphenotypic acute leukemia. The morphology of tumor cells was observed by bone marrow examination; the immunophenotype was assayed by flow cytometry and immunohistochemistry; the chromosomal aberrations were detected by conventional chromosomal analysis and RTmultiplex nested PCR. The results showed that extramedullary skin lesions and myelodysplasia occurred before the onset of overt disease. At the time of diagnosis， this case had more than 30% blasts in bone marrow with meningeal involvement. Largesized tumor cells predominated morphologically over other cells. Flow cytometry revealed the coexpression of myeloid antigens (cMPO， CD33 and CD117) and Tlymphoid antigens (cCD3， CD5， CD7， dual expression of CD4 and CD8). Immunohistochemical staining showed that CD43 and CD99 were strong positive which define the earliest hematopoietic progenitors. Partial tandem duplication of the MLL gene could be detected with normal cytogenetic method. All abovementioned results led to the diagnosis of biphenotypic acute leukemia. It is concluded that the biphenotypic acute leukemia is an uncommon type of leukemia which may be preceded by myelodysplastic syndrome and has aggressive clinical and biological behavior. Immunophenotype， cytogenetics and molecular analysis can contribute to early diagnosis of BAL and evaluation of prognosis.

Key words

biphenotypic acute leukemia; myelodysplastic syndrome; immunophenotype; MLL gene partial tandem duplication

双表型急性白血病（biphenotypic acute leukemia， BAL）是一类临床少见、诊断困难、预后不良的白血病。BAL起源于骨髓多能造血干细胞，具有多系分化潜能，常同时表达髓系和B淋系或T淋系抗原，发病时多以高白细胞数伴外周血幼稚细胞［1］。以皮肤损伤和骨髓增生异常综合征为首发的双表型急性白血病在目前未见有报道。本研究通过实例分析此类型白血病的临床、病理和生物学特征。

材料和方法

病例

患儿，男，3岁10个月，因皮肤结节性红斑伴面色苍白半年、右眼睑肿物1月、发热20天于2006年5月入院。半年前患儿背部及双下肢皮肤有数个结节性红斑，面色苍白。当时查体未发现肝脾浅表淋巴结肿大。血常规检查显示全血细胞减少。抗核抗体及EBV、CMV、人细小病毒B19等病毒抗体检测均无异常。骨髓象显示：细胞少，分布不均；原始细胞占24.5%；粒系增生不良，晚幼粒细胞及以下各阶段比值减低，成熟阶段细胞浆内可见中毒性颗粒；红系增生不良，偶见中晚幼红细胞；成熟淋巴比值偏高，占40.5%；巨核细胞不减少，小巨核占4.5%，尾部可见成堆小巨核。当时诊断：骨髓增生异常综合征，不除外急性髓系白血病转化可能。输注2个单位红细胞，此后3个月患儿未接受治疗。皮肤结节性红斑缓慢增多增大，外周血三系细胞逐渐恢复正常。骨髓象复查结果：中国实验血液学杂志 J Exp Hematol 2007; 15(5)以皮肤损害和骨髓增生异常综合征首发的双表型急性白血病增生活跃；3%原幼细胞；粒系增生，以中性杆状核细胞为主，形态未见明显异常；红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，可见嗜碱性点彩、HJ小体及巨幼样改变，成熟红细胞大小明显不均，嗜多色性红细胞易见；淋系无特殊；巨核全片214个。1个月前家长无意中发现患儿右眼眶皮下肿物，MRI检查不除外泪腺瘤病变。10天后患儿开始发热，全血细胞再次减少。骨髓中发现75%瘤细胞，胸部CT检查无异常发现，超声检查示脾大，24小时尿VMA正常。经抗感染、输血等治疗，患儿右眼眶皮下肿物缩小，皮肤结节性红斑无变化，体温未恢复正常，全血细胞仍减少。入院查体：中度贫血貌。面部、躯干和四肢皮肤弥漫分布大小不等结节性红斑(图1)，质硬，无压痛。右下颌皮肤触及一个指甲盖大小肿物，质硬，无粘连。右上眼睑内侧一个黄豆大小的肿物，质硬，无粘连。左眼内眦见一个紫红色肿物。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。肝于右肋下3 cm，脾肋下未触及。入院后复查骨髓象并进行骨髓活检、皮下结节活检和脑脊液检查。最后诊断：①双表型急性白血病；②脑膜白血病。给予VDLP（长春新碱+地塞米松+吡柔比星+左旋门冬酰胺酶）诱导缓解化疗。化疗1周皮肤损伤消退，第21天骨髓幼稚细胞消失，三联鞘注1次后脑脊液中白血病细胞消失。化疗第35天粒系造血开始恢复，患儿自动出院。3个月后Hb和Plt仍无回升，且出现发热，患儿未再接受检查和治疗。

细胞形态学和细胞化学检测

骨髓涂片和脑脊液涂片经常规瑞氏染色分类计数。骨髓涂片按常规方法行髓过氧化物酶染色、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及NaF抑制实验、糖原染色。

免疫分型检测

取肝素抗凝骨髓2 ml，分离单个核细胞。采用三色直接免疫荧光标记法。所用异硫氰酸荧光素（FITC）、藻红蛋白荧光素（PE）或多甲藻叶绿素蛋白（Percp）标记的鼠抗人单克隆抗体（美国Becton Dickinson公司产品）包括髓系相关的CD13、CD33、CD14、CD16、CD56、CD64、CD117和cMPO；T系相关的cCD3、CD3、CD4、CD5、CD7和CD8；B系相关的CD10、CD19、cCD79a、cIgM、Kappa和Lambda轻链；干/祖细胞系的CD34和HLADR。向100 μl单个核细胞悬液中加入荧光抗体20 μl，置室温避光孵育20分钟，再加入溶血素2 ml，震荡置室温避光孵育10分钟后用2 ml PBS洗涤细胞2次，加入500 μl PBS重悬细胞，用流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司产品）和CellQuest软件获取并分析10 000个细胞。胞浆抗原的检测参照渗透试剂盒说明书进行。通过CD45/SSC设门识别幼稚细胞群，再分析计算该细胞群的抗原表达情况。阳性判断标准：淋系抗原阳性细胞≥30%，髓系抗原阳性细胞≥20%，胞浆抗原阳性细胞≥10%，干/祖细胞抗原阳性细胞≥20%。分型依据欧洲白血病免疫分型组的积分标准（EGIL）［2］。

免疫组织化学检测

石蜡包埋皮肤结节和骨髓的活检组织，连续切片，厚5微米。采用链酶亲和素过氧化物酶法（SABC）检测。鼠抗人单克隆抗体、SP试剂盒及DAB显色剂均购自北京中山生物技术有限公司。切片脱蜡水化；微波煮沸抗原修复2次各5分钟；3% H2O2甲醇溶液阻断内源性过氧化物酶，37℃孵育30分钟；用非免疫动物血清室温封闭30分钟；加入一抗，4℃过夜；加入二抗，37℃孵育30分钟；加入酶结合物，37℃孵育30分钟；DAB显色，苏木素复染、分化、促蓝、脱水、透明、封片。

细胞遗传学检测

取肝素抗凝骨髓2 ml，常规培养48小时，制备染色体标本，R显带，显微镜下分析20个中期细胞。按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）1995》描述核型。

融合基因检测

采用多重巢式RTPCR方法［3］筛选白血病29种染色体畸变形成的融合基因。PCR产物进行聚丙烯酰胺凝胶电泳和银染色。

结

果

骨髓和脑脊液涂片结果

骨髓 增生减低；细胞体积大的原始细胞占30.2%；早幼粒细胞及以下阶段占10.4%；红系占5.2%，各阶段细胞可见，原始红细胞比值增高，中晚幼红细胞比值明显减低，偶见核畸形，成熟红细胞形态未见异常；淋系占36.8%；巨核可见，血小板少，可见小/亚小巨核、吞噬（吞RBC、Plt）细胞、浆细胞及成纤维细胞，过氧化物酶染色阳性率3.5%（图2 A）。

脑脊液 白细胞总数123×106/L；生化指标正常；脑脊液涂片：有核细胞甚多，几全为肿瘤细胞，细胞有轻度退行性变，呈团块分布（图2 B）。

免疫组织化学结果

左大腿外侧皮肤活检组织学和免疫表型 表皮未见异常，真皮及皮下组织内见肿瘤细胞弥漫片状浸润。细胞体积大，胞浆宽、淡染，核大而圆，中位、单个核仁，清楚，核分裂像易见（图3 A-B）。肿瘤细胞侵及神经束膜。形态上符合侵袭性肿瘤，结合发病年龄考虑母细胞阶段的肿瘤。用免疫组化方法进行蛋白水平的检测。结果显示：TdT－，ALK－，CD99+，CD43+，CD3(灶状少数细胞阳性)，CD10－，CD20－，CD79a－，MPO(孤立灶状细胞阳性)，lysosome－，CD15－，Ki67(阳性>95％)（图3C-F）。ALK阴性排除了间变性大细胞淋巴瘤的可能。CD99和CD43阳性支持淋巴母细胞的分化。CD20、CD79a和CD10阴性排除B淋巴母细胞可能，而CD3灶状阳性提示肿瘤细胞起源于T淋巴母细胞，MPO灶状阳性提示肿瘤细胞同时具有髓细胞的分化。CD15阴性不支持粒细胞性白血病。Ki67的高表达支持肿瘤细胞增殖活跃。病理诊断：左大腿外侧皮肤非霍奇金淋巴瘤。WHO：前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，伴有髓细胞分化。

Figure 3. Histopathology and immunophenotype of skin lesions in the patient with biphenotypic acute leukemia. Largesized tumor cells diffusely infiltrated into dermal (AB) (HE staining; ×200). The tumor cells strongly expressed CD43 (C) and CD99 (D)， locally express CD3 (E) and MPO (F) (SABC; ×400).

髂后上棘骨髓活检组织学和免疫表型 骨髓腔内细胞成分减少，纤维组织增生，未见巨核细胞。红系及粒系细胞存在。可见少数体积中等的具有一定异型性的细胞增生浸润。一系列免疫组化检测显示：骨髓内见灶状CD43阳性细胞团，CD3阳性，并有CD99表达，支持灶性增生细胞为肿瘤细胞，骨髓受累。

免疫分型检测结果

CD45/SSC设门识别一群幼稚细胞占10.3%。该群细胞同时表达干/祖细胞抗原CD34（34.8%）和HLADR（62.7%）；髓系抗原cMPO（14.9%）、CD33（37.6%）和CD117（20.6%）；T淋系抗原cCD3（10.0%）、CD2（53.63%）、CD4+CD8+（9.17%）、CD5（48.6%）和CD7（77.2%）。某些髓系（CD13）和T淋系（CD3 和cTdT）标志未表达（图4）。髓系抗原积分4.0分，T淋系抗原积分4.5分。

染色体核型分析和融合基因检测结果

骨髓细胞染色体核型正常，为46XY。多重巢式RTPCR检测到混合系白血病基因的部分串联重复（MLL PTD）。

讨

论

以髓外皮肤损伤和骨髓增生异常综合征为首发表现是本例的突出特点。患儿起病时除皮肤损伤外未发现肝脾淋巴结肿大和明确占位性病变；外周血三系细胞减少、未见幼稚细胞，骨髓粒红两系细胞增生低下、淋巴样小巨核细胞明显增多、原始细胞比例占20%-30%。Polychronopoulou 等［4］分析34例骨髓增生异常综合征（MDS）患儿的外周血、骨髓穿刺和骨髓活检样本，结果显示：骨髓增生低下是儿童MDS在形态上不同于成人的显著特征，伴有红系和（或）巨核系的病态造血、幼稚前体细胞异常分布（ALIP）、骨髓纤维化或骨髓基质改变等。本例起病时的骨髓改变与上述特征相符，可诊断为MDS（RAEBT型）。结合患儿在诊断时有发热、脾大等全身表现以及骨髓75%肿瘤细胞，临床初步诊断：以髓外皮肤损伤和骨髓病态造血为首发的造血系统恶性肿瘤。

皮肤是结外淋巴瘤第二常见的部位。按照WHOEORTC分类，原发皮肤的结外淋巴瘤为外周淋巴细胞起源，近90%临床行为呈惰性，5年无病生存率75%以上。NK/T细胞、γδT细胞、CD8+T细胞和弥漫大B细胞的原发皮肤淋巴瘤虽具侵袭性，但这些病理类型罕见于儿童［5］。儿童常见的前B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（BLBL）在骨髓受累之前常侵犯结外部位，最常见皮肤，与前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（TLBL）不同，后者常侵犯淋巴结和纵隔［6］。Kahwash 等［7］报道的6例儿童皮肤LBL均为前B淋巴母细胞表型。本例临床行为呈高度侵袭性，与皮肤损伤同时出现的还有MDS，不好用原发皮肤淋巴瘤解释；以皮肤损伤和MDS首发的BLBL尚未见报道。髓细胞肉瘤（MS）是由幼稚髓细胞组成的髓外肿块，最常见的受累部位为小肠、骨、皮肤和淋巴结。MS可早于骨髓和外周血的改变，也可与MDS或急性髓细胞白血病（AML）同时存在。一旦骨髓幼稚细胞>30%，即可诊断AML。MS最常见的发病年龄为15岁以下和20-44岁之间。Breccia 等［8］报道，该中心于1995年1月-2000年12月诊治了髓细胞肉瘤12例，占该中心同期AML的2%。诊断时骨髓病态造血7例、骨髓原始细胞30%以上2例、正常骨髓象3例。MS进展至AML的平均时间5个月，平均生存时间7个月。本例发病时的皮肤损伤和骨髓病态造血，以及半年后骨髓75%肿瘤细胞均可用MS的发生演变来解释。还有一个令人困惑的问题，即患儿骨髓原始细胞比例的两次下降。两次均发生于输注红细胞后。这可能与激素的使用有关。对激素敏感的肿瘤细胞多起源于淋系造血细胞，AML也有输血或感染后自行缓解的现象［9］。总之，本例的临床表现更支持肿瘤的髓系来源，而激素部分反应也不能除外淋系可能。有必要鉴定肿瘤细胞的免疫表型。

首先利用流式细胞术分析骨髓幼稚细胞的免疫表型。本例骨髓涂片显示30%原始细胞，满足急性白血病的诊断标准。在免疫分型中，白血病细胞构成比低于形态学结果，为10%。流式细胞术对幼稚细胞的定性分析比定量分析更具有临床意义。本例幼稚细胞群表达CD34、HLADR、cMPO、CD33和CD117，具有原始髓细胞表型；同时表达CD2、cCD3、CD5、CD7，并有CD4和CD8的双表达，而无CD3和TdT的表达。WHO建议前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（preTALL/LBL）的免疫表型为：TdT、cCD3和CD7全表达；CD2、CD3、CD4、CD5、CD8和CD10不同程度表达；髓系抗原CD13和CD33常表达；CD117和cCD79a不常表达；CD4和CD8常双表达［10］。Lewis 等［11］统计19例preTALL/LBL免疫表型，结果与WHO有所不同：cCD3、CD5和CD7全表达，TdT和CD3的阳性率分别为73.3%和38.9%；少见CD4+CD8+以及CD13+、CD33+。本例表达cCD3、CD5和CD7，不表达TdT和CD3，有CD4+CD8+，符合preTALL/LBL表型。按照EGIL积分标准，本例髓系抗原积分4.0分，T淋系抗原积分4.5分，诊断：双表型急性白血病。

其次利用免疫组织化学法分析皮肤和骨髓活检组织的免疫表型。本例病理诊断有几点困难：第一，免疫组织化学标记过程中组织溶解非常严重，两个实验室重复标记才得到较为理想的结果，这可能与细胞分化度低、抗原修复条件耐受性差有关。第二，解读CD99和CD43阳性的意义。CD99除特征性表达于原始神经外胚层瘤/Ewing肉瘤（PNET/ES）外，也强表达于最早期的幼稚T淋巴母细胞，其次为CD34+CD33+髓细胞和CD34+CD10+早前B淋巴母细胞。这意味着D99虽常作为淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的特征性标记之一，但不是其特异性标记。Kang等［12］的研究显示AML有49%表达CD99。CD43常用作T细胞的标志，但无T系特异性。Kennedy 等［13］联合免疫组织化学、流式细胞术和分子遗传学技术分析4例仅CD43阳性而B系标记（CD20、CD79a）和T系标记（CD3、CD5）阴性的可疑淋巴瘤，结果无1例T细胞起源，其中1例髓细胞肉瘤、1例裸细胞间变性大细胞淋巴瘤和2例弥漫大B细胞淋巴瘤。Vodyanik［14］在人胚胎干细胞分化培养的研究中发现：CD43可定义向造血细胞分化的早期胚胎祖细胞。综上所述，CD43和CD99标记最早期造血祖细胞，它们的解读一定要结合其它T系、B系和髓系的标记。本例CD43和CD99强阳性，T系标记CD3和髓系标记MPO灶状阳性，B系标记CD20、CD79a阴性，提示肿瘤细胞可能起源于多能造血干细胞，部分向T淋系和髓系分化。本例骨髓活检组织见灶状CD43阳性细胞团，CD3阳性，并有CD99表达，支持灶性增生细胞为T淋巴母细胞，与流式细胞术检测结果相符。第三，有关双表型淋巴瘤/白血病问题。以往文献报道的病例是通过流式细胞术检测骨髓细胞确诊的。近两年来，北京大学淋巴瘤病理室通过免疫组化确诊了11例双表型淋巴瘤/白血病，有T/B淋巴细胞双表型、T/粒细胞双表型、B/粒细胞双表型和非T非B/粒细胞双表型（数据未报道）。

根据上述骨髓细胞和皮肤损伤组织的免疫表型，本例明确诊断：双表型急性白血病。除形态和免疫学方法外，细胞分子遗传学技术对于双表型白血病的诊断也是十分必要的。Owaidah等［15］利用EGIL积分标准从676例急性白血病中鉴定出23例（3.4%）BAL，83%的BAL有染色体畸变，最常见t(9;22)(q34;q11)和MLL基因重排，阳性率分别为17%和26%。t(9;22)和MLL基因重排是预后不好的最有力指标［16］。BAL的预后差与其高度的染色体畸变率有关。本例检出MLL PTD，为MLL基因重排的一种［17］，有助于BAL的诊断和预后评估。

近年来利用肿瘤干细胞模型解释肿瘤异质性。该模型认为，恶性肿瘤由大小两群细胞组成，小群细胞具有无限增殖和自我更新潜能，称为肿瘤干细胞，其维持肿瘤的生长；大群细胞为肿瘤干细胞的子代，丧失自我更新，发生定向分化。此模型已从白血病、脑肿瘤和乳腺癌等获得了证据［18］。本例肿瘤细胞强烈表达早期造血细胞标记而灶性表达系特异性标记，支持肿瘤干细胞模型。骨髓增生异常综合征向急性白血病的转化也支持肿瘤干细胞模型。MDS有30%进展至AML，不足1%进展至ALL。Disperati报道［19］了1例并复习先前文献报道的21例MDS向ALL的转化。作者认为，MDS细胞起源于多能造血干细胞，其可向髓系和淋系分化，髓系的优先分化可能与骨髓微环境诱导了MDS子代淋系定向祖细胞的凋亡有关。基于MDS和急性白血病有共同的多能造血干细胞起源，本例MDS作为BAL的前期阶段理论上是可以解释的。本例另一前期表现皮肤损伤，称非白血病期白血病皮疹（aleukemic leukemia cutis），即白血病细胞先于外周血和骨髓的皮肤浸润［20］。这种情况非常少见。如前所述，发生于AML、尤其是M4和M5的白血病皮疹，又称髓细胞肉瘤。Johansson等［21］报道MLL基因重排阳性的儿童AML，特别是小婴儿患者，可以皮肤的髓细胞肉瘤为首发症状。Onozawa等［22］首次报道1例Ph染色体阳性髓系/B淋系BAL的aleukemic leukemia cutis。至于髓系/T淋系的BAL，常见纵隔肿块起病［23］，白血病细胞的皮肤浸润未见报道。

目前尚无治疗髓系/淋系双表型白血病的统一方案。Tiribelli 等［23］报道他们治疗髓系/T淋系BAL的经验：用VDLP方案可诱导缓解，用蒽环类加大剂量阿糖胞苷可维持缓解。本例虽有MLL的串联重复，但发病年龄>1岁，化疗效果应还可以。病程早期的激素反应即可说明这点。诱导缓解采用VDLP方案。患儿于化疗1周皮肤损伤消退，第21天骨髓幼稚细胞消失，三联鞘注1次后脑脊液中白血病细胞消失。但正常造血迟迟未恢复，提示白血病细胞有可能在短期内死灰复燃。诊断治疗的延误可能影响了患儿的化疗效果。

综上所述，本例双表型急性白血病以皮肤损伤和骨髓增生异常综合征为前期表现，诊断时合并脑膜白血病。肿瘤细胞除同时表达髓系和T淋系标记外，强烈表达最早期造血祖细胞标记CD43和CD99，检测到MLL基因的部分串联重复。提示：本例白血病细胞可能起源于多能造血干细胞，临床和生物学行为具有高度侵袭性。免疫表型、细胞遗传学和分子特征有助于这类疾病的早期诊断和预后评估。

致谢：感谢北京大学医学部淋巴瘤病理室高子芬教授和首都医科大学附属北京儿童医院血液中心李志刚助理研究员的指导和帮助。

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