医院医保基金管理制度十篇

医院医保基金管理制度篇1

关键词：医保基金管理；现状；存在的问题；对策

作者简介：罗健，湖南师范大学公共管理学院教授（湖南 长沙 410081）

郭文，湖南第一师范学院副教授（湖南 长沙 410204）

改革开放以来，我国的市场经济体制经历了一个不断发展的过程，与市场经济体制相配套的社会保障体系，也得到了高度重视和长足发展，医疗保险为保障我国社会成员的健康，完善社会主义市场经济体制，体现社会主义的优越性做出了巨大的贡献。医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金的科学管理和高效使用，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能力，完善基本医疗保险基金管理体制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持续发展的必然要求。然而，我国经济与社会的快速变迁、人口老龄化的日趋严重、通货膨胀加剧等压力使得医疗保险基金风险加大。而且，与其他社保基金管理相比，医疗保险基金不稳定性因素更多，支付压力和动态变化也更大，管理难度更大，这使得当前我国基本医疗保险运行面临的问题更加突出。在此背景下，本文拟从整体的视角通过探讨医疗保险基金的现状、分析问题存在的原因并寻求解决这些问题的宏观对策。

一、我国医疗保险基金运行现状

医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险基金运行现状如下：

1. 医疗保险费用增长过快

我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的3倍以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高，老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数额，可能是原来的几倍、数十倍。

2. 骗取、套取医疗保费现象频发

近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。

3. 医疗保险基金筹资不到位

医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象比较严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为短视，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳养老保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。

二、我国医疗保险基金存在问题的原因分析

目前，随着医疗保险制度改革的不断深入、全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金整体规模显著扩大，使得医疗保险基金面临的问题日益显现。目前，医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立状况。①具体原因为以下几个方面：

1. 人口结构变化导致医保基金危机

我国人口结构的变化对医保基金的影响，主要体现在人口老龄化所带来的问题，其中一个显著表现就是人口老龄化增加医疗保险基金的可持续运行风险。据统计，到2013年底，中国老年人口总数将超过2亿，到2025年，老年人口总数将超过3亿，2033年超过4亿。人口结构对于医疗保险基金的影响主要体现在老年人群体的扩大就意味着人群中患病率提高，以及慢性疾病增加，从而也就加大医疗保险基金的支出。与其他社保基金相比，医疗保险基金的管理更具有复杂性和不稳定性。目前，我国60岁及以上的老人不需要缴纳医疗保险，而心血管疾病、癌症等老年群体患病率在不断上升，参保人员平时很少支出，一旦生病，一次需要国家支出很多，并且老年群体平均医疗费用是30岁以下年轻人的3倍以上，老年人口数量的骤增以及我国医疗保险覆盖面积的扩大都增加了医疗保险基金的支出数量，这些都使医疗保险基金的风险更加大。

2. 基金管理和监督机制不健全

医疗保险基金管理主要存在两个方面的问题，第一，医疗保险基金经办管理方面，各地医疗保险基金经办机构简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术，已难以跟上快速发展的全民医疗保险的步伐。例如，全民医疗保险，使得参保人员急剧增加，参保对象需求释放量显著扩大，伴随全民医疗保险制度的完善与大病保障制度的构建，参保对象需求还将释放，医疗保险支出也会大大增加；医疗保险费的筹集不到位、拖欠严重、骗取医疗保险金现象较普遍；而且，基金管理制度不完善，各级政府在基本医疗保险基金的征收、使用、管理上分别由不同部门负责，难以形成有力的协作，且各个地市的社会经济发展情况存在差异，政府经费短缺，从而挤占医疗保险基金，基金风险分担机制不足等。上述问题的出现，使得我国医疗保险基金面临的风险复杂多变，基金抗风险能力降低，甚至一些地区医疗保险基金开始出现亏损，例如广州医疗保险年亏损2亿元；上海2002~2007年，医疗保险基金帐户5年亏损20亿，年亏损2亿元。②第二，定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，但定点医院对住院病人的身份确认把关不严，致使一些非参保人员混入医保病人中，随意开销医疗费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。这些管理、监督制度的缺乏都会阻碍我国医疗保险基金的有效运行。

3. 过度医疗问题的困扰

医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。无疑过度消费医疗保险基金阻碍医疗保险基金的可持续运行、发展。

三、改善医疗保险基金管理的建议

一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势。③④医疗保险基金管理是整个医疗保障制度的核心和可持续运行的根本，⑤是医疗保险制度完善的重要手段，它对医疗保险基金进行风险管理，既对保障参保人员接受基本公共卫生与医疗服务，又对整个社会安定团结、和谐发展都具有重要的现实意义。目前，我国全民医疗保险的实施，使得医疗保险基金管理的重要性日益凸显。

1. 医疗保险基金管理实施城乡一体化

我国医疗保障由城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗组成，三部分保险各自管理医疗保险基金。基金管理部门不一，导致基金管理效率低下。⑥进一步完善医疗保险制度，有必要尽快全面开展医疗保障的城乡一体化，需要合并分立运行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，设立统一的城乡居民医疗保险，并尽快启动城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗整合衔接，将三者的医疗保险基金等整合成城乡居民医疗保险基金，各险种基金由“单兵作战”走向“联合作战”。通过将“三个板块”的基金合并为“一个板块”，建立城乡一体化的居民医疗保险基金，扩大基金的调剂范围，进一步提高医疗保险基金抗风险能力。另外，随着我国社会经济的发展，人口流动、跨区就医已经成为社会发展的常态。2012年全国流动人口已达2.36亿，其中跨省流动人口占到了67%，人口流动迁徙矛盾日益凸显。由于经济发展不一致，导致医疗保险统筹层差异很大，不同区县、不同地市的医疗保险缴费水平不同，医疗保险基金规模差异大。绝大部分跨省就医的患者只能回参保地报销，给医疗保险基金管理增加了难度。目前，需要尽快出台与实施医疗保险关系转移接续具体实施办法，避免参保人员地域流动给其医疗保险权益带来的损失，确保参保人员医疗保险关系和待遇的可持续性，促进医疗保险基金管理水平的提高。医疗保险基金跨区就医可即时结算，实行统一政策、统一标准、统一管理、统一经办流程，能有效地提升医疗保险基金管理效率，这需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决。

2. 改善医疗保险基金筹资渠道，优化医疗保险经办机构服务水平

公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统。⑦医疗保险基金的筹集关系到医疗保险保障范围和保障水平，是医疗保险改革的核心。⑧筹资问题关系到医疗保险基金和医疗保险制度的可持续发展，政府医疗保险基金经管部门通过医疗保险基金的制度安排，建立多元化医疗保险基金的筹资渠道，让政府财政和医疗保险基金参保人员共同承担医疗保险基金风险。多元化的筹资渠道符合大数法则原理，并且可以减少政府负担。从公共管理的角度，政府需要更多地运用市场力量，促进第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少政府压力。因此，政府负有提供医疗公共服务的义务⑨，应根据经济发展水平、城镇居民、农民以及财政能力，强化政府责任，在政府主导下建立医疗保险基金的筹资稳定增长的长效机制。在此基础上，合理厘定医疗保险筹集费率，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医疗保险基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现医疗保险基金结余和待遇水平提高的相互促进，达到医疗保障制度可持续发展的目的。此外，应探索约束医疗服务提供者的医疗服务费用，使得参保人员利益得到有效地维护。因此，医疗保险经办部门与医药服务提供方（医院/药店）谈判机制的构建也极为重要，这关系到参保人员享受科学合理的基本公共卫生与医疗服务价格、医药价格，需要形成长效机制，从而达到医疗保险基金支付压力减少的目的。因此，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办部门应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式来有效监督医药提供方。这需要尽快确定医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理体制，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。

拓宽医疗保险基金筹资渠道能够解决人口老龄化带来的资金压力，整合社会各界的力量，要保证国家财政兜底的主导地位。与此同时，做好医疗保险基金保值增值工作也十分重要，由于医疗保险基金中的个人账户资金的逐渐累积，基金的投资问题变得越来越重要。明确我国社保基金本身所具有的特性、基金的投资渠道以及投资组合的基本原则，结合目前社保基金在我国金融市场上面临的风险与困境，在低风险、高收益、高流动性等原则下进行恰当的投资组合，才能找出更好的投资策略，以便在较小的风险下得到更大的收益。

3. 规范医药生产流通渠道，降低医药成本

新中国成立后，我国实行计划经济体制，按照国家计划生产，药品流通实施统购统销，价格统一控制，分级管理。经过改革开放以来30多年的发展，我国己形成化学药品原料药及制剂、中药、生物及生化制药等结构完整，科研、教育、设计、生产等门类齐全的工业体系和遍布城乡的医药流通网络。目前，药品从出厂到最终的消费，一般有6~7个流通环节，需经过批发企业、零售（连锁）企业或医院、药房等多个环节，增加了药品的流通费用。因此，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键。例如，规范医药生产企业，提升产业集中度，加快发展技术含量和附加值高的专利药、生物医药等高端药品，提高医药企业现代化管理水平，完善新药注册审批制度、药品价格管理体系、药品质量安全监管体系等方面，达到增强医药企业核心竞争力，降低医药成本的目的；药品由国家或者省域集中招标，其他药物则根据药品价格，由省级、地区、县级、医院集中招标采购。分级招标管理必须建立全国联网的电脑化药品信息储存系统，它以招标方式和严厉的惩罚措施，包括建立诚信档案、黑名单等来保证医院药品的供应和提高药品质量，同时保证医院比较低的医药费用价格，使患者的医药费用维持适当水平。

4. 加强对医院的监管，必要时采取第三方介入

医院过度医疗问题最主要的还是要靠医改的深化，特别是公立医院管办分立体制和机制的建立，以及医院间实现竞争，以加强对医院的监管，必要时采取第三方介入等。目前，我国政府社会医疗保障、卫生行政、食品药品监督管理、卫生监督执法等部门是医院的监督管理机构，它们行使政府对医院的行政管理职能，没有设立对医院监督管理的第三方监管机构。受计划经济时代的影响，我国政府之职能部门与医院还属于上下级关系，多头监督管理使得在医院内外部的监督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府职能部门重医院建设，重医院形象树立，轻医院经营管理，这使得医疗服务市场的发展还很不完善。因此，需要成立独立的第三方监管机构对医院进行监督管理。例如，托管，医院由专业性的第三方去进行经营，深入下放医院的自，进一步扩大医院的人员管理权、医疗经营决策权、相关资产的购置权等一系列权利，明确医院的所有者和经营者双方的权责，才能推进医院效益最大化。

5. 制定和完善相关法律法规

其一是进一步完善《医疗保险基金管理条例》。我国医疗保险基金既有维护社会稳定，促进社会和谐发展的公益性，又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。目前，涉及医疗保险基金管理的政策法规缺位与虚位并存，政策执行力弱，可操作性差，实效性不高，专门的法律法规缺乏，以致医疗保险基金管理出现一些漏洞。为此，建议国务院尽快完善《医疗保险基金管理条例》，使医疗保险基金管理有法可依，特别是“三险合一”的基金，达到从资金储存的源头上规范医疗保险资金的方法。国务院医疗保险部门可指定只一家由国家管理的银行来专门存储医疗保险基金，各地医疗保险管理部门都要在国家指定的银行开户、筹集与支付，全部医疗保险基金都必须存储在国家指定的银行开设的医疗保险账户中。同时，应实施一整套规范的拨款、筹资、支付和审批规范，由国家指定的银行和医疗保险管理部门分别设专门机构管理，职责明确，互相监管，杜绝漏洞。如不严格执行《医疗保险基金管理条例》规定，相关责任方应受到惩处。

其二是建议制定《规范医疗保险指定医院（药店）行为条例》。基本医疗卫生服务是一种公共产品，规范医疗保险指定医院（药店）行为制定准入标准，从而提供良好的基本医疗卫生服务，是政府题中应有之义。政府作为一种最权威的社会力量，在规范医疗保险指定医院（药店）行为中具有不可推卸的责任，才能不断提高我国基本医疗卫生服务的效率。可是，目前我国还没有一部相关的法律法规来制约医院（药店），既流失了医疗保险基金，又导致医疗保险正常运行秩序受到冲击，广大参保人员利益得不到保障。建议国务院尽快制定医疗保险指定医院（药店）行为规范条例，实施医院/药店医疗保险准入制度，规范医院/药店销售、财务等管理，对个别履约不力、违纪严重的医院/药店予以经济制裁，严重者取消其定点医院（药店）资格，对于涉法情况依法追究相关人员的法律责任。

注释：

①申曙光、侯小娟：《我国社会医疗保险制度的碎片化与制度整合目标》，《广东社会科学》2012年第3期。

②《广州医保去年亏空近2亿政府表示承担资金缺口》，人民网，， 2012年8月21日。

③Hossain，S I：“Tackling Health Transition in China”，The Word Bank，1997.

④Bogg L：“Health Care Financing in China：Equity in Transition”，Stockholm：Karolinska University Press，Division of International Health，Department of Public Health Sciences，2002，pp.78-79.

⑤罗健、方亦兵：《我国医疗保险基金抗风险能力现状及其影响因素》，《求索》2013年第3期。

⑥邓微、朱雄君：《实现湖南省城乡居民医疗保险统筹发展的若干思考》，《湖南社会科学》2011年第5期。

⑦Hsiao W C：“Why Is a Systemic View of Health Financing Necessary”，Health Affairs，Vol.26，No.4，2007.

医院医保基金管理制度篇2

关键词：医疗保险；支付方式；内控措施

医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了 新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。

1医疗保险费用支付的类别

根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。

2医保支付制度对医院管理的影响

2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。

2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。

2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。

3对策及措施

3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。

3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。

3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。

参考文献：

［1］江鸿，梅文华，夏苏建．医保支付方式改革对医院管理的影响与对策研究［J］．中国社会医学杂志，2014，32（2）：6－7．

［2］周绿林，李绍华．医疗保险学［M］．北京：科学出版社，2013．

［3］王峦，荆丽梅，梁鸿，等．医保支付方式影响医疗机构运行的机理探讨［J］．中国卫生经济，2013，32（5）：39－42．

［4］张源，谭卉妍，吴洋，等．我国基本医疗保险支付方式存在的突出问题及对策［J］．中国卫生经济，2015，34（3）：23－25

［5］胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等．江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索［J］．中国医院管理，2011，31（2）：48－51．

［6］陆新娟．总额预付制与医院医保管理［J］．江苏卫生事业管理，2015，26（3）：16－17．

［7］李则．镇江医保十院九超支［J］．中国医院院长，2013（1）：34－37．

医院医保基金管理制度篇3

论文关键词：医院 医保管理 医保会计核算

现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。

一、医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款—医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

二、医院医保管理存在的问题

1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。 　三、医院医保管理与医保会计核算的关系

1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。

2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

四、强化医保管理与会计核算的策略

1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。

2.规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款——审报统筹金额，贷：医疗，药品收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款——审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款——审核扣款。月末，将其转入应收医疗款——审报统筹金额。月末，应收医疗款——审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。

医院医保基金管理制度篇4

关键词：医院；医保管理方法；会计核算分析

中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

随着医疗体制的深入改革，医保在全国范围内逐渐得以普及，并让广大民众从中受益。医院是医疗保险体制改革当中的重要载体，能够在一定程度上推动医疗的深入改革。在新形势下，医院只有做好医保管理，并强化会计核算工作，才能够有效提升医疗服务质量，让医疗保险的覆盖面不断扩大，大大减轻患者就诊时的经济压力，推动医疗体制的深入改革。

二、医院医保管理现状分析

1.医保管理缺乏重视

很多医院领导没有充分地认识到医保工作的重要性，在医院的发展过程只注重医院的运营效率，对于医保管理的重视度不足，更谈不将医保管理纳入医院的重点管理工作范畴。还有的医院没有设立专门的医保管理部门，使得医保与非医保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，权责不明，管理效率低下。其次，医保管理工作人员对自身的权责范围不清楚，在日常管理工作过程中，不能熟悉掌握医保的流程与相关政策，对患者就医造成了误导，严重影响到患者的正常就诊。

2.医保卡管理不健全

当前医院在医保管理工作中，对于医保卡持有者的管理不足，导致很多非医保患者持有医保卡进行就诊，使得医院的管理体制混乱。很多患者为了节省住院费用，通常会持有他人的医保卡进行就诊，这种现象在住院检查及医院门诊中尤为突出，不仅严重影响到医保制度的正常执行，而且会对其他的医保患者造成较大影响。而存在此类现象，也说明了医院对于医保卡的管理不健全，在住院检查及门诊治疗中存在较大的管理漏洞[1]。

3.医保信息管理不足

当前，我国绝大多数的医院已经逐步实现了信息化管理，医院的日常管理效率得到了大大的提升。但医院在发展过程中，对于医保信息的管理重视度不足，没有形成专项资金投入，导致医院的医保信息统计与分析较为低效，且真实性有待考察，不能真正为医院提供客观的医保数据，使得医院的管理效率不能得到有效提升。

三、医保管理与会计核算间的关系

1.会计核算在医保工作中的关键作用

医院的医疗保险制度，是社会保障系统中的核心要素，同时也是医院医疗卫生工作的重要内容。在这当中，会计核算的作用可谓举足轻重。当前，医疗保障系统及其制度已经得到了逐渐的完善，在这种大环境下，医院想要强化医保管理，还需要对会计核算的流程进行优化，并完善其核算方法，才能够真正满足医院财务管理的相关要求，保证医疗基金收支平衡，让医院的经济效益与社会效益能够得到保障。

2.会计核算在医院医保管理工作中的局限

目前，医院的医保基金在会计核算中采用的是收付实现制，费用与收入在归属期间，与现金收支有着极为密切的关系。通过会计核算就能够更加真实、准确地反应出现金流量的变化状况，并对医院医疗保险实际基金的结余加以反应[2]。但即便如此，医院的会计核算制度也存在一定的缺陷，导致当前的损益难以得到准确、及时地反应。由于收付实现制的财务信息缺乏完整性，只能依据医疗保险基金进出状况对基金的收入及支出核算。因此，无法有效地反应出基金收支当期损益。同时，收入只对实际缴纳的数额进行核算，而欠缴数额却未在账面上进行反应，导致不能有效地获取应收未收的账款信息。

四、提高医保管理及会计核算工作效率

1.建立健全管理制度

医院要结合自身的实际发展与工作需求，健全医保管理制度，并对会计核算方法加以优化，让医保管理工作与会计核算工作实现相互协调与统一，进而有效提升医院的运营效率。同时，医院要对岗位进行优化设置，坚持统一管理的原则，实现权责分配，对于涉及医保管理与会计核算的相关岗位加以合理设置，以保证各项管理制度能够落实到位，另外，还要强化考核制度，并对制度执行中的各个环节进行考核，尤其是关于经济指标的考核更是要提高重视度。

2.强化会计人员管理

医院要提高会计核算效率，还需要加强人才培养，有效提升财务管理人员的业务技能与专业素养，培养一支作风优良、业务扎实、素质过硬的财务人才队伍。让财务人员能够对各环节涉及到的会计知识进行熟练掌握，并深入了解医院的各项业务，能够在医保管理制度下有效完成会计核算工作，确保会计核算信息的真实性。

3.优化账务处理流程

在医院的会计核算工作中，为提供详尽的会计信息，可在应收医疗款的科目下方增设对应的明细科目。在医疗业务发生时，医院要结合实际垫付的金额进行核算，确保保证金核算的精准性[3]。若出现费用不合理现象，在医疗保险机构加以扣除时，针对于此部分的费用，还需索要相关的文件加以审核。每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。同时，若医院医疗保险结构有预留保险金，则需要建立“医保保证金”的往来科目，在每月进行拨款时，把实际扣除的保证金在医疗保险机构对应的往来账目中进行结转，并在下一年度医保机构拨付上一年的保证金时候进行结转。

五、结束语

医院在发展过程中，需要提高医保管理效率，并优化内部结构，有效提升医保管理部门的工作效率、管理水平，以实现新时代的医院发展需求，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务，促进医疗体制的深入改革。医疗保险资金为医院的主要收入之一，也是医院管理体制中的重要组成部分，医疗保险管理部门需要协同财务部门，优化会计核算方式，并配置综合素养较高的财务人员进行医保资金的核算，及时发现问题与解决问题，实现医保资金的有效控制管理。

参考文献：

[1]刘保童，宋龙达.统计学在医院会计核算中的应用初探[J].商业经济，2013，（18）：39-40.

医院医保基金管理制度篇5

关键词：医院；会计制度；差异；改变

2011年4月，国家财政部印发了《新旧医院会计制度有关衔接问题的处理规定》，其目的在于明确保证新旧医院会计制度的顺利过渡，保证新制度的有关问题得以贯彻落实，该规定明确提出了医院落实新医院会计制度的步骤和流程。2012年1月1日，财政部印发的新《医院会计制度》正式实施，该制度在多个方面继承了原有的制度内容，但也对现行的会计制度进行了创新，对一些会计实务中出现的具体问题进行全面的考虑，强化了成本核算和控制，规范了收支核算管理，加强了对医院资产管理和财务风险的预防和控制，更加真实地反映了医院的资产负债情况，对现代医院会计制度的建立与完善有重要的指导作用，值得学习和研究。

一、医院施行新会计制度的意义

（一）有利于通过完善核算方式转变医院运营机制

新制度在财务管理的范围、资产和负债的核算、收入费用确认等方面进行比较大的完善和修订，医院日常财务运行将有较大的变化。例如，在单位的预算管理方面，医院要求通过核定收支的方式明确预算调整的范围，强化了财务预算的要求，对核定的财政补助等内容在预算执行中不予以调整，对一些发展计划要进行调整也需要严格履行程序，做到收支的同步。新制度在预算管理方面为医院转变运行机制提供了保障。另外，在收支和结余管理上，新制度严格执行物价政策和收费政策，规范医院的收入管理，通过实施工资总额和管理费用比率控制，强化支出的管理，扭转其自行支配的问题，对结余的管理也是通过将其纳入预算管理的方法，消除医院通过诱导医疗服务进行创收的动机。新制度在成本核算体系中要求管理费用不再分摊，完善药品和材料的成本，建立起成本费用预算管理制度，要求健全完善成本定额管理制度和费用审核的机制，遏制不必要的成本费用支出，降低医院的运营成本。

（二）有利于深化医院管理机制的改革

新医院财务会计制度要求三级医院必须设置总会计师，施行医院负责人和总会计师领导下的财务管理体制，这种改变符合了医院改革的未来方向，有利于推进公立医院管办分离的机制建设。历史上，医院的法人治理结构问题较为突出，总会计师是否可以成为领导班子有较大的异议，总会计师制度可以完善公立医院法人治理结构，可以代表国有资产的出资人履行对资产、财务的管理职责，在医院的发展战略、预算、投资、绩效、审计监督等方面做出一些有益的尝试。同时，新医院财务会计制度也有利于控制医疗费用，减少医疗服务诱导行为，加强收入和支出的管理，降低医院的运行成本，进一步收紧一些不合理的政策措施，严格控制人员的经费等，对医疗体制改革也起到了促进作用。

（三）有利于真实反映医院的运行成本，降低财务风险

医院的财政补助收支核算进一步加强了财政专项补助结转使用的管理，以财政补助收支情况表的方式更加清晰地反映核算期间内财政补助规模和收支的情况。在固定资产方面，医院也需要对资金来源于财政、科教项目的固定资产进行确认待冲基金，通过计提折旧、摊销等方式进行分期冲减，不需要通过提取修购基金进行支出的确认。这样的规定将大幅减少医院的折旧和摊销成本，真实反映出医院的自身运营成本，有利于医院了解自身的财务情况。同时，为了加强医院的资产负债管理，严格控制财务的风险和压力，新制度对医院的大型医疗设备等购置要求通过主管部门和有关部门的批准，医院不得借入非流动负债，如果确有需要应该由政府偿还，医院的投资也进行加强控制，新制度明确医院对外投资的前提、程序、范围和风险控制等，加强医院的风险管理。

二、新旧医院会计制度的具体差异

（一）在资产类项目上的核算差异

1.应收款的坏账计提差异。新制度改变旧制度中“应收医疗款”和“应收在院病人医药费”两个项目，直接以“应收医疗款”和“其他应收款”进行计提，计提的比例也较之前项目减少，旧制度允许应收款的坏账计提比例为3%～5%，新制度改成不超过科目余额的2%～4%。在计提的方法上，新制度允许采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法，与一般的企业没有差异，较旧制度也更加多样化，对于账龄超过3年确认无法收回的款项可以作为坏账损失处理，因违规治疗等原因导致医保部门拒付的金额也可以列入坏账损失。

2.药品分类、计价、收支核算的差异。在新制度下，药品作为库存物资的二级科目列入“库存物资”的科目中，这种分类更加符合实际的情况，更加合理。药品作为医院重要库存物资，其计价的变化也将对其财务形成较大的影响。旧制度下，药品采用售价进行核算，售价和进价的差异记入“药品进销差价”。新制度下药品的计价以进价核算，更加科学。不同于旧制度将药品收支与医疗收支分开核算，新制度考虑大医疗的理念，将药品收支并入医疗收支中，管理费也不再单独分摊，将医疗的支出和管理支出分开核算，更加准确地反映医疗的成本和管理的成本。

3.固定资产和基建工程的核算差异。新制度对于固定资产的价值要求增加，一般设备单价需要达到1000万元，专用设备的价值需要达到1500万元，旧制度的要求分别为500万和800万。同时，固定资产也以累计折旧核算其对核算期内成本的影响，更加清晰地反映出固定资产的净值，避免固定资产的虚高。考虑到医院的基建项目较多，过去这一块的核算游离于医院整体会计核算的体系之外，不利于医院会计信息的完整和准确，本次新制度明确要求医院应当在按照国家有关规定单独核算基本建设投资的时候，将医院的基建工程项目并入其财务会计账目体系中，这样才能够强化全面收支的管理。

（二）在负债类项目上的核算差异

整体而言，新制度在负债类项目上的改变主要集中于应缴社会保障费、应交税费、应付票据和应付福利费等项目中，影响低于资产类项目的变化。新制度扩大了“应付社会保障费”的核算范围，增加了个人承担的住房公积金，这样该项目就涵括了个人承担的养老保险金、医疗保险金、失业保险金、住房公积金等项目。这样能够更加真实地反映社会保障费中单位承担的成本。考虑到医院未来可能不仅仅是从事医疗业务活动，也可能会有科研教学的内容，这些科研教学的业务需要承担营业税等，因此新制度增设了“应交税费”。另外，“应付票据”科目的增设也是考虑到医院日常采购中可能发生的票据融资行为，“应付福利费”则是用以核算医院提取的职工福利费。

（三）在收支核算类项目上的核算差异

新制度对医院的收入按照项目进行分别核算，分成医疗收支、财政补助收支、科教项目收支等内容，各自结转。其中，将科教项目进行单独的核算是符合目前及未来医院整体经营战略的考虑，有利于提升医院收入数据的准确性，真实反映出医院的收支情况，避免旧制度下科教资金纳入专用基金管理导致医院收支不准确的问题。另外，新制度也将药品收支纳入医疗收支中，以明细科目“卫生材料收入”、“结算差额”、“药事服务费收入”等进行核算，有利于其与医保机构的结算。

（四）在净资产类项目上的核算差异

1.增设、取消了部分专用基金。新制度下根据医疗收入的一定比例提取了医疗风险基金，该基金用于支付医疗事故赔偿及医院购买医疗风险保险的支出，这符合会计谨慎性的原则，旧制度仅在实际发生时列支于医疗支出中，这样不符合医院的实务。新制度要求更加真实地反映出固定资产的净值，增设了“累计折旧”科目。这样的处理也必然要求旧制度下的修购基金需要取消，因为该修购基金无法真实反映固定资产的净值，容易导致医院的净资产虚增的情况，难以真实反映出医院的整体资产负债率。

2.新增待冲基金、财政补助结转（余）、科教项目结转（余）等科目。待冲基金可以让医院区分财政资金和非财政资金的资产，因财政资金形成的资产在摊销的时候不计入成本，增设“待冲基金”可以提现这一信息。财政补助结转（余）这一科目是用于对财政拨款结转和结余资金的管理，对于一些科研项目结余资金和教学项目结余的资金。新制度增设了“科教项目结转（余）”这一科目，可以对一些非财政科教项目的结转资金进行管理。

三、医院做好新旧会计制度衔接的探讨

（一）做好财务制度衔接的基础工作，保证医院可以按照新制度实行记账

首先，医院需要对自身的资产、负债有全面的盘点，核实其财务实际情况，对固定资产等项目的资金来源、使用年限、尚可使用的年限等内容计提足够的固定资产折旧，为其追溯确认待冲基金做好事前准备。其次，医院内部需要对现有的科目余额表进行分类调整并转入新账目中，对原有的项目进行分析，建立工作底稿，完整记录调整的过程，保存相应的会计资料以备查。因新旧制度导致的需要对部分科目进行追溯调整的，医院也需要根据相关的制度进行追溯调整并对基建项目增设相关的科目。最后，在以上的步骤实施完毕后，医院需要编制资产负债表，进行仔细的核对，减少失误。

（二）探索新的财务评价体系，完善医院的财务队伍建设，夯实信息基础

新制度下的公立医院需要利用好现有的财务监督，以此形成的评价结果应当纳入公立医疗机构的综合评价体系，优化医院的财务监督，形成以公益性为导向的公立医疗机构综合评价体系。在新制度的要求下，医院需要培养好其财务会计人员。新制度下的医院财务会计的精细化和复杂化均有所提升，对一些经济事项也需要仔细甄别和判断其数据。在医改逐步深化的背景下，医院需要提升财务信息的准确性和及时性，因此其财务队伍的建设和信息基础的建设都是至关重要的。未来医院的财务制度不断完善和优化也需要医院通过实务推动。

新医院会计制度的实施将有效地提升医院财务信息的合理性，医院的财务信息也将更加准确、全面和客观。本文通过分析新旧会计制度的差异，希望能够对相关的医院会计从业人员起到一定的帮助。

参考文献：

[1]杨建玲.新旧医院会计制度的区别[J]财经界，2013（06）.

[2]尹志平.浅谈新旧医院会计制度衔接中的相关问题探讨[J].全国商情：经济理论研究，2012（08S）.

医院医保基金管理制度篇6

一、存在的主要问题：

（一）、制定政策没有举行听证会，没有征求有关方面意见，不符合现行法规。医保改革是当前社会的热点、难点问题，已引起上至党中央下至百姓全社会的广泛关注，但市本次对医保政策进行调整事先没有举行听证会，没有听取参保人员意见，更没有征求医疗机构的意见，草率制定政策。而且月份印发文件，要求从月起执行，又无切实可行的实施办法，让医疗机构难以执行。市现行医保政策以市政府82号令和合政[]146号文件为主要依据，本次以市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组文件形式修改市政府令和市政府文件，违背了现行的法规。

（二）、调整内容既不符合参保人员利益，又会严重损害医疗机构的利益。本次调整政策的主要内容就是将各医院特殊病门诊结余资金收回，而对医院住院病人超支部分没有明确给予相应补偿；同时将特病门诊费用由预付制改为后付制，对办理特病门诊卡病人未就医的不再拨付费用。实际情况是各医院住院病人统筹支付费用普遍超支，据统计医院住院病人统筹支付部分平均为4703元，最高的达到5403.8元，远远高于医保拨付的4294元，所以各医院按照“总量控制”的原则，努力设法控制特病门诊费用，以适度弥补住院超支费用。如果按照市新的政策实施，取消门诊、住院间相互统筹的空间，则各医院医保费用肯定超支，因为据统计几家医院特病门诊统筹费用人均3567.5元(按就诊人数计算,未就诊人数不计),远远超过医保拨付1900元的标准,更谈不上弥补住院超支。在国家对公立医疗机构补偿机制未作重大调整之前，实际上将医保基金超支的风险转嫁给医院，让医院承担部分超支医疗费用，这是不合理的。在现行医院补偿机制下，医院通过为参保人员提供医疗服务取得合法收入，来弥补政府投入严重不足问题，没有能力也不应该承担医保基金超支部分。市医保部门印发的文件就是“霸王条款”。

（三）、制定政策的指导方针与采取办法互相矛盾，缺乏连续性。医保政策的指导方针是要求医院实行总量控制，即“统筹支付”，各医院也按照此方针进行日常管理和控制，在医保费用的控制上投入大量人力、物力，取得了一定成效，如年地区参保病人住院人均费用明显下降，但此次调整将医院以前年度门诊结余费用收回，住院超支又不予补助，违背了医改政策的指导思想，政策没有连续性，有损政府在医院和参保人员中的形象。

（四）、市医保基金超支的原因复杂。其中主要一条就是历史政策造成的。医保支付范围太宽，取消乙类药品个人部分自付的规定，全额由医保统筹支付，许多高档药品、检查项目和器材都纳入医保支付范围，如大型检查核磁等、抗肿瘤药18000多元一支也进入支付医保目录，据了解全国仅有市不分甲乙类药物全额由医统筹支付，这样虽然减轻了病人的负担，但无疑会增加医保基金和医院的负担；同时由于自付比例降低了，病人自我约束力也大大降低，给医院控制费用带来极大困难；特殊病种仅限8种，除特殊病种外门诊费用不能报销，存在参保病人门诊挤住院现象，医院在控制住院问题上经常与病人发生纠纷，但收效甚微。

（五）、医保付费方式不合理，不符合国家总体医保政策。后付制使医院垫付大量资金，几千万的资金在滚动，影响医疗机构正常财务运转，阻碍医院甚至医疗事业发展。按照上一年度住院人均统筹费用作为支付下一年度统筹基金的标准，将会造成“谁少用谁受罚”的结果。

（六）、调整政策依据不一致。合医改[]1号文件断章取义按国发[]44号文件规定统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工平均的4倍，提高统筹基金封顶线到50000万元。国务院文件原文为“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工平均的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均的4倍左右”。（其中起付标准即为“门槛费”）封顶线和“门槛费”是相对应的，市本次只提高封顶线而没有相应提高“门槛费”，片面理解国务院文件的指导思想，将医保基金负担转嫁到医院，但医院根本无力承担。

（七）、医保日常管理问题。医保管理部门政策解释对医疗机构和患者不一致，把矛盾转嫁给医院，造成新的医患矛盾；市医保中心为医保基金运行做了大量工作，但极少数工作人员态度蛮横，扣减“医院违规费用”无合法依据，扣减费用中存在明显错误又不听取医院的反映，不看病史资料，仅凭个人主观印象随意扣减，不提供明细资料，医院无法了解真实扣减原因，弄得医院和临床医生难以掌握住院标准。少数医疗机构和一些民营医院采取分解住院人次、降低住院标准，甚至返还自付费用、发放补贴等方式诱导病人住院，骗取医保基金，医保管理部门监管、处罚不力。

（八）到年长达年时间医保中心从未进行费用决算，导致年决算时由于时间跨度长，数据量大，医疗机构和医保中心双方数据完整性、准确性不能有效保证。

二、主要建议：

为进一步完善地区医保政策，针对市本次调整内容，九家医院共同提出如下建议，供有关部门参考：

（一）、尽快修订年药品目录，甲乙类区别结算，而不能沿用目前受人为因素影响太大的药品分级限制使用管理的办法。现已实行网上结算，可将药品及耗材划分为不同结算报销档次，由软件控制结算，可以控制管理者、医生、患者的主观因素，有利于科学的客观管理，同时可以对病人起到约束作用，控制应用大量高档高价药品，抑制医疗费用上涨。

（二）、尽快制定单病种入院标准，以有利于医疗机构医疗行为的自觉把握和控制。入院标准制定可以采取由卫生部门或医疗保障部门制定的办法，也可采取由医疗机构根据临床经验制定由卫生部门或医疗保障部门审批的办法。

（三）、建立专家会审反馈制度，研究制定医疗服务的专业技术标准和诊疗项目目录，实行临床标准化质量管理，使医疗机构明确清晰地、有章可依地进行内部管理，有利于减少医、患矛盾，医、保矛盾，促进社会和谐。

（四）、改革付费方式。地方医保政策必须遵循国家劳动保障部门规定，基金应先预付部分费用给医院，大病救助、重病、大病采取实付制，并加快研究单病种付费。

（五）、改革特殊门诊鉴定及报销制度。改变目前松散的特殊门诊鉴定制度，制定各病种统一的鉴定标准，严格特殊病资格鉴定管理，制定全市统一的特殊门诊检查、化验、用药目录，以有利于统一严格管理。实行按病种数、年龄分档次报销，拨款额度应符合基本医疗需求。

（六）、政策制定必须合法可行。医疗保险关系着市民的切身利益，政策办法的制定需要高度协调医、患、保三方关系，兼顾三方利益，需要在大量调查研究完备的基础上，必要时可以邀请经济学、法学、行政部门、医疗部门、各阶层群众等各界代表听证讨论，才可以制定、修订政策。

（七）、加速培养医保复合型人才参与医保管理。目前医疗保险已经实行实时联网管理，管理方法应更加科学化、高效化，建议培养懂政策、懂医疗、懂

法律的复合型人才参与医保的科学管理。

（八）、建议省市政策一致、管理一致，有利于提高效率。

（九）、明确医保管理机构与医疗机构之间的合约协议关系，按照合法约定来明确双方责任、义务和权力。细分管理部门的管理职责，依法行政，而医疗机构是医保三方的医疗服务供方，主要职能是为参保人员提供医疗服务，协助基金风险控制，无义务也无能力承担由于政策不合理造成的基金风险。

（十）、年11、12号文件医院具体执行细则的合理完整答复。由于月初发文，执行时间为月日，那么年一季度发生的按之前政策操作的费用如何处理？之后门诊按158元/月人拨付，超支部分如何处理，住院超支如何处理？应予以明确答复。

（十一）建立健全违规医保基金处罚反馈制度。每月对每笔处罚的医保违规扣罚基金要出具处罚依据(如依据文号、条款)，明细到人、到金额，逐月汇总反馈给医疗机构，以利整改，避免人为操作之嫌。

（十二）进一步完善医保基金公开制度，接受社会监督。市政府82号令第四十五条明确“医疗保险经办机构定期向社会公告医疗保险费征收及医疗保险统筹基金使用情况，接受社会监督”。建议市定期将医保基金的征收、支出和结余情况向社会公开，分析统筹基金超支的原因，找出解决问题的办法。

医院医保基金管理制度篇7

【关键词】医改 资金运营管理 对策

随着市场经济的不断发展，我国医药管理体制和医疗保障制度改革也进一步深化，医院发展也逐渐从粗放式经营管理向集约型管理转变。医药改革的推进弱化了医院的财政补助，同时也加剧了医疗行业的竞争。医院为增强整体竞争实力需提高财务管理水平从而实现经济效益和社会效益的协调统一，而医院资金运营管理则是现代医院财务管理的重点和难点。本为主要就医院资金运营管理现存的主要问题和对策展开探讨。

一、医院资金的主要来源

充足的资金是保证医院各部门和各业务持续运营的基本前提，它是医院经济管理和财务控制的核心。目前医院资金的来源主要有以下几个方面：（1）国家财政拨款（财政补助基金）。目前我国大部分医院属于公立医院，国家的财政拨款主要用于医院人员经费的开支、药品和卫生器材的购买、医院发展和基础设施建设等，同时也用于如白内障复明、降低贫困孕妇死亡率以及重大疾病预防控制等国家惠民工程项目。（2）医院自身事业收入（医疗服务收入），包括两部分：一是门诊医疗收入，它是医院向患者收取的检查治疗所需的医药费用；二是住院医疗收入，它是医院向需要住院医疗服务的患者收取的医药费用。（3）医院本身历年的结余资金，这部分资金可用做周转资金或用于医院的发展建设。（4）借入资金，这部分资金主要指患者的预交金以及医院向金融机构借贷的资金，这部分资金能够稳定医院的日常周转，主要作为购买卫生器材、药品材料等的补充资金，同时引进的资金也可以投资于医院的新技术和新项目。（5）其他资金来源，主要包括社会捐款、外资的引进等，这部分资金可用于医疗项目的研发或基础设施的改造。

然而随着医疗改革的不断深化，医院资金的来源也正发生着深刻的变化。例如，国家财政补助比例逐年递减，差额补助已名存实亡，药品差价收入也逐年萎缩，提高医疗服务费用又受到社会和人民承受力的制约等，这些变化都将导致医院资金来源的日益减少。面对如此严峻的形式，加强医院资金运营管理水平对于提高医院整体竞争力，保证医院正常运营和持续发展具有深刻的意义。

二、医院资金运营管理现存问题

我国医疗改革不仅降低了医院资金的来源，同时也间接突显出了目前医院在资金运营管理方面的问题，其主要表现在以下几个方面：

（一）缺乏完善的财务管理制度

目前我国大多数医院的财务资金管理建立在计划经济管理体制之上，缺乏对费用支出的有效控制。部分医院对医院独立的内部财务管理制度的制定不够重视，导致相关人员对资金的运营管理存在较大的随意性；有些医院则没有明确其财会人员的岗位职责，没有制定相关的岗位责任制度，导致财会人员不清楚自身的职责内容和职权。由于财务管理制度上的缺陷，医院对资金的运营管理缺乏严格的控制标准，有关业务不能按章办事，资金挥霍浪费现象严重，没有发挥出应有的效益。

（二）医院内部控制乏力

内部控制措施是提高医院资金运营管理水平的有效监督控制手段，然而目前大多数医院的内部控制措施往往流于形式，没有形成规范的内控体系，在内部控制的实操中更多的依赖于书本知识或根据自己的主观判断来进行操作。医院对于资金管理的监督和控制往往更多的重视资金的收入过程，而对于已收资金或已存入银行的资金缺乏过程监控，即使存在监控，也会由于内控意识和方法的问题使得对这部分资金的监控缺乏力度。由于内控乏力的问题，可能会出现部分医院领导擅自挪用医院资金甚至侵吞国有资产等现象。

（三）预算管理执行不力，资金管理松懈

在新的经济形势下，医疗改革对医院的资金运营管理水平提出了更高的要求，医院也开始意识到资金预算管理的重要性和必要性，但目前医院的预算管理仍存在许多问题。例如医院领导对预算管理重视不够，预算内容只停留在院级收支预算及投资项目预算上，缺乏全面性；预算管理工作仅是指财务部门完成上级预算任务，医院其他部门和科室都认为与己无关；资金预算方法和程序不规范等。由于长期以来的观念或历史问题使得医院的预算管理更多的是流于形式，缺乏预算对资金和合理调度管理，资金预算缺乏科学性和计划性，预算管理作用发挥不到位。

（四）资金日常管理薄弱，资金运营效率低

目前大多数医院资金闲置或不足的情况时有发生，资金日常管理薄弱现象严重，主要表现在以下几个方面：一是存货管理问题，大多数医院对于所需药品和器材的采购和存货管理成本居高不下，其主要原因在于与临床联系不够，无法按需采购和存储，并及时调整库存量，存货管理没有形成统一制度，导致医院大量资金被占用影响医院的正常运行。二是资金收付和使用管理问题。由于医院各经营环节都要直接或间接用到大量的资金，出现贪污挪用等舞弊问题的可能性也比较大，如由于内部监管不到位、收付程序不规范等都可能出现多收、少收或漏收等造成货币资金流失的现象，或是在银行收支业务中会出现私自提现、私自存款或开户，资金外循环等现象。三是多开户现象严重，资金管理处于失控状态，资金的多头管理造成资金沉淀严重，占用不合理，如医院一边从银行贷款进行项目投资或基础建设，而另一边自身银行账户里的资金却躺在那里“睡觉”。四是盲目投资，资产闲置现象严重，资金使用效率低，部分医院在创收的冲动下，在没有分析实际支付能力和投资回报率的情况下盲目购进医疗设备，或搞基础建设造成资产闲置或资金浪费。

三、加强医院资金运营管理的对策

医院是一个具有市场性和社会公益性的单位，在面临国内外市场竞争严峻挑战的同时，也要积极推进各项社会公共卫生事业的发展，为人民提供优质的医疗服务，进而促进自身发展，这些都离不开资金的支持。因此，医院应充分认识到提高资金运营管理水平的重要性和必要性。

（一）发挥领导带头作用，完善财务管理制度，实施结算中心制度

医院财务管理制度及内部会计控制制度的建立和完善不仅涉及医院运营管理的方方面面，同时也依赖于医院管理层的思想意识，只有领导重视资金的运营管理，行动上带头执行资金运营管理制度，才能真正提高医院资金的运营管理能力。目前，医院在财务制度的完善方面应该重点实施结算中心制度。实施结算中心制度有利于医院资金的集中管理，能够有效防止医院资金的账外循环。对医院的所有资金实行集中管理能够才能够做到统筹兼顾，避免多头账户现象所导致的资金管理失控，同时有利于实行定额备用金制度，控制医院货币资金的使用。

（二）加强医院内部控制，建立相互制约、相互监督的机制

建立健全的内部控制制度能够有效规范医院资金的收支和使用程序，避免内控制度与实际应用相脱节，确保医院资金的安全性和完整性。在实际执行过程中，需要重点注意以下几方面的控制：一是加强对门诊和住院收入的控制力度。由于目前大多数患者都采用现金结算，加强对医院货币资金的监督和控制也愈显突出，例如定期核对财务收入和收费系统收入是否一致，防止收费舞弊行为发生。二是将不相容职务分离控制，建立相互制约、相互监督机制。明确医院各部门和岗位的职权关系，确保货币资金业务的不相容岗位相互分离、制约和监督，如现金收付及保管只能由授权的出纳员来负责处理，出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作；三是建立健全内部审计机构，发挥内审作用，对资金的运营管理做到事前有预算、事中有控制、事后有考核。

（三）实行全面预算管理，确保预算有效执行

加强资金预算管理是医院财务部门对资金管理的重点。医院资金的预算管理应根据医院实际运营情况和需要编制资金预算计划，使医院资金预算切实可行。首先，医院资金预算需要遵循“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥”原则，在保证医院各部门和科室广泛参与的基础上编制全面的资金预算方案和预算控制方案，使医院资金预算切实可行。其次，规范预算审批制度，提高医院资金预算的严厉性和约束性，树立“钱流向哪里，管理就跟到哪里”的观念，避免将医院资金盲目投资于没有进行可行分析的项目，防止不良资产的产生，保证资金运营的最佳效益和资金使用的科学性、合理性。

（四）重视资金日常管理，提高资金使用效益

医院要提高资金运营管理水平关键的是要实现资金费用开支的计划性，最大限度地发挥资金的使用效益，满足医院正常运转和发展的需要。一是加强存货管理。目前大多数医院对存货管理不善，导致过量压占资金，医院需要采取措施解决相关问题。例如加强与临床的沟通联系，有计划地对药品和相关设备、器材进行采购，利用集中采购或联合采购的方式降低物资采购成本，同时定期检查库存，利用现代计算机库存管理技术提高物资进出库以及盘点的工作效率，进而实行分类管理，从整体上减少医院的采购成本和库存管理成本。二是规范资金收付，强化资金流向监控。例如加强票据管理和银行存款管理，明确各种票据在购买、领用、背书转让等相关环节上的职责权限和程序，定期指定会计人员核对银行账户，对未达款应明查原因，及时处理，同时需要加强对现金流量的分析预测，严格控制现金流量的流入和流出。三是严格审批制度，注重实效，加强投资管理。对医院各项经济业务实行会计预审制，重大投资项目需集体决策，必须完善投资管理机制，充分发挥财务人员的资金管理职能，对相关投资进行市场调研，可行性分析、预测分析、风险评估和投资回报率分析等，以免盲目投资，造成资产闲置或资金浪费，切实提高资金使用效益。

四、结束语

加强医院资金运营管理是医院财务管理的重要组成部分，因此需要建立一套科学、合理、有效的资金运营管理体系，提高医院资金运营管理水平，加强监控杜绝舞弊和浪费现象，降低医院运营成本费用，提高资金使用效益，从而促进医院正常、稳定和可持续发展。

参考文献

[1]王岩，徐华玲.加强医院资金管理，提高资金使用效益[J].辽宁师范大学学报，2010年第33卷第6期：127-128

医院医保基金管理制度篇8

为进一步做好城镇居民和职工的基本医疗保险工作，完善基本医疗保险政策，加强医疗服务管理，经市政府同意，现提出如下意见：

一、关于城镇居民基本医疗保险

（一）城镇居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月20日前以家庭为单位在户籍所在社区或街道一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制中小学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生）每年9月20日前在所在学校一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。

（二）城镇居民参保后在一个医保年度内医疗费用医保基金报销限额：未成年人10万元；成年人5万元。

参保城镇居民年度内在医保定点医院住院治疗起付标准为：三级医院500元；二级医院300元；一级医院200元；社区卫生服务中心100元。起付线以下的费用个人自付。起付线以上符合医保三个目录范围内的费用，三级医院医保基金按55%比例支付；二级医院医保基金按65%比例支付；一级医院医保基金按70%比例支付；社区卫生服务中心医保基金按75%比例支付。

城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费的，再次参保从第一年重新计算。

参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。

参保人员自行到非医保定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。

（三）参保城镇居民患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗症、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医保中心审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的治疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。

（四）在校学生参保后发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医保中心审核后，其门诊医疗费用，100元以上的医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。

（五）未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。

成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金2000元。

（六）城镇居民医疗保险儿童用药，按照劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理。待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。

（七）参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。

（八）城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。

（九）18周岁以上，男60岁、女55周岁以下的劳动年龄段未从业人员参加城镇居民基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算（已参加养老保险的人员除外）。

二、关于城镇职工基本医疗保险

（十）灵活就业人员缴纳医疗保险费时间统一为每年6月20日前，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期。

（十一）参保职工因病在市内、外三级医院住院治疗的住院日床位费最高报销限额由15元调整为25元，低于25元按实际金额结算。

（十二）参保职工因病呈植物人状态，或四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期需支持治疗，且连续住院三个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。

设立家庭病床由患者或其家属申请，治疗科室提出定期治疗和护理方案，经分管院长审核后，报医保中心审批。医保中心确定一家管理规范的医保定点医院负责家庭病床患者治疗和护理方案的实施。在家庭病床治疗患者所需的诊疗、药品等费用纳入医保基金按季度结算。

家庭病床的日常治疗和管理逐步向符合条件的社区卫生服务中心移交。

（十三）参保职工医保基金按比例支付的门诊慢性病病种调整为：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压三期以上、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿、慢性前列腺炎、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、慢性萎缩性胃炎18种。

慢性病门诊治疗年度起付标准由500元调整为400元。

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗三种慢性病治疗费用一个年度超过400元以上的，医保基金按90%比例支付。其余15个病种，医疗费用一个年度超过400元以上按80%比例支付。

（十四）参保患者使用“乙类限制类”药品个人自付比例由15%调整为10%；使用进口甲、乙类药品个人自付比例由30%、40%，调整为20%、30%；使用进口体内置换人工器官和体内置放材料（如心脏起博器、血管支架、人工关节、人工晶体等）个人自付比例由40%调整为30%，然后再按医疗保险有关规定报销。

三、关于医疗服务管理

（十五）市直和县、市、区城镇职工和居民医疗保险基金年度结余率应控制在20%以内，超过20%以上的结余资金，用于对当年住院或慢性病患者进行二次补助。

（十六）为逐步统一市直和三区医疗保险政策，颍州、颍泉、颍东三区在*年底前将参保人员在本城内住院和市外转院、慢性病门诊治疗、异地安置人员异地就医等统一按市直政策、制度执行。2009年起，三区政府和劳动保障部门不再制定下发辖区有关城镇居民、职工基本医疗保险规范性文件，统一按市直政策、制度执行。

（十七）为保证城镇居民基本医疗保险工作正常运行，县、市、区财政部门应安排必要的工作经费，列入同级财政预算，主要用于社区、学校的居民医保宣传资料和报表等工作费用。

（十八）*年下半年各县、市、区医保计算机管理系统要建立运行，实现城镇居民住院治疗费用直接在医院结算。充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用，医保中心要加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用的审批，严格控制医疗费用支出。

医院医保基金管理制度篇9

关键词：医保基金 财务管理问题对策

中图分类号：D412.67 文献标识码：A

一、医保基金财务管理中存在的问题

（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强

由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。

（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强

医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。

（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强

医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。

（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡

医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。

（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻

医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。

二、医保基金财务管理的对策分析

（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质

要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。

按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。

（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度

按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。

（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障

医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。

（四）提高基金收益率，确保基金保值增值

通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。

总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。

参考文献：

[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。

医院医保基金管理制度篇10

为切实缓解城市贫困群众的医疗困难，提高我市社会救助工作水平，根据国务院办公厅《转发民政部等部门关于建立城市医疗救助试点工作意见的通知》（〔*〕10号）和市委、市政府《关于构建城乡一体化社会救助体系的意见》（成委发〔*〕34号）精神，现就进一步完善我市城市医疗救助工作提出如下意见：

一、基本原则

（一）政府主导，社会参与。加强对城市医疗救助工作的领导，建立政府主导、民政牵头、部门协作、社会参与的城市医疗救助机制。

（二）因地制宜，量入为出。城市医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，尽量帮助城市贫困群众解决最基本的医疗服务问题。

（三）多方筹资，多途救助。通过建立城市医疗救助基金给予适当补助、医疗机构优惠、社会力量资助等形式对救助对象进行医疗救助。

二、救助对象

（一）城市低保对象中未参加城镇基本医疗保险的人员；

（二）城市低保对象中已参加城镇基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员；

（三）各级政府确定的城市其他困难群众。

三、救助办法

城市医疗救助采取门诊救助、住院救助和一次性临时救助的方式进行。

医疗救助定点机构按照城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录及医疗服务设施目录的规定，为救助对象提供基本医疗服务。城市医疗救助按照新型农村合作医疗的管理模式运作，实行分帐管理、分帐核算。

救助对象凭《*市城市居民最低生活保障金领取证》到医疗救助定点机构就医，享受医疗救助服务。

（一）关于门诊救助。由各区（市）县确定社区卫生服务中心作为门诊救助定点医疗机构。

救助对象中未参加城镇基本医疗保险的，每人每年累计门诊救助金额为30—100元，家庭成员可以共享，年度包干使用。救助对象中已参加城镇基本医疗保险的，不享受门诊救助。

（二）关于住院救助（含社区家庭病床）。市和区（市）县按照方便群众、方便管理的原则确定的医疗救助定点医院，要实施“六免、八减、三优惠、一方便”等优惠政策。由市卫生局批准设立的惠民医院为提供特殊优惠服务的特约定点医院。

1．未参加城镇基本医疗保险的救助对象在医疗救助定点医院发生的并符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，扣除各种商业保险赔付的医疗保险金、相关部门补助和社会各界捐赠的资金后，按医院级别予以救助。救助比例为：一级医院60%、二级医院40%、三级医院30%、惠民医院50%。救助对象每人每年累计最高住院救助金额原则上为5000—10000元，仅限救助对象本人住院使用，不结转下年使用。

2．未参加城镇基本医疗保险的救助对象，因病情需要转诊治疗的，需经户口所在地社区卫生服务中心确认，转诊到医疗救助定点医院住院治疗，个人按规定比例承担自付费用，其余费用通过结算方式解决。

3．未参加城镇基本医疗保险的救助对象在非医疗救助定点医院住院的，住院费用由救助对象本人全额垫付后，按规定程序办理医疗救助。救助对象发生急病，不能按正常救助程序转诊的，可先到就近医院急诊治疗，但在急诊处置后，3天内要及时转到医疗救助定点医院住院治疗；如确属病情不允许转院等特殊情况，需到所在区（市）县城市医疗救助办公室办理相关手续，并在病情稳定后及时转入医疗救助定点医院治疗。

4．资助城市低保家庭中的中小学生、婴幼儿参加少儿住院互助金，并享受少儿住院互助金报销政策。

5．资助城市低保对象参加城镇居民基本医疗保险，并享受相关的保险待遇。

（三）关于一次性救助。对因患重大疾病影响基本生活的救助对象，一个自然年度内给予不超过1000元的一次性救助；对救助对象中的孕产妇给予500元的一次性救助，用于产前检查及住院分娩。

四、资金管理

（一）建立城市医疗救助基金。通过财政预算拨款、大病统筹基金结余、专项公益金、社会各界捐赠等渠道建立城市医疗救助基金。城市医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户医疗救助基金分户专帐管理、专款专用，不得提取管理费或其他任何费用。市级建立的城市医疗救助基金，主要用于对财政困难区（市）县进行补助。

（二）加强医疗救助基金的管理。民政、财政、监察、审计等部门要加强对基金使用情况的监督检查，发现问题立即纠正，并及时向当地政府和有关部门报告。要定期向社会公布医疗救助基金的筹集和使用情况，接受社会监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，按照有关法律法规严肃处理。

（三）救助资金结算方式。根据各地情况，各医疗救助定点机构垫付的救助资金采取预拨部分，滚动结帐，每月结算1次。

1．社区卫生服务中心、医疗救助定点医院每月10日前凭统计表及原始单据到当地的城市医疗救助办公室结算上月发生的救助资金；当地医疗救助办公室审核后，由民政部门在每月20日前据实向各医疗救助定点机构拨付上月垫付的资金。

2．在非医疗救助定点机构发生了费用的救助对象，需凭出院收据、日费用清单、病历资料、《*市城市居民最低生活保障金领取证》、急诊住院证明等相关资料，于出院后的1个月内到当地城市医疗救助办公室申请医疗救助。

3．各区（市）县城市医疗救助办公室每月25日前将医疗救助情况录入救助体系信息系统，并报市城市医疗救助办公室，以利于医疗救助工作的统计和监督。

五、工作要求

（一）加强领导，抓好落实。将城市医疗救助工作纳入城乡一体化社会救助体系统一管理。城市医疗救助办公室设在民政部门，具体负责城市医疗救助日常工作，并进一步完善医疗救助各项运行、监督、管理制度和工作流程。

（二）明确职责，分工协作。民政部门负责牵头建立健全城市医疗救助管理有关规章制度，按照公开、公平、公正的原则，组织实施城市医疗救助。卫生部门要加强对医疗救助定点机构的监督管理，指导其提高服务质量，降低服务成本，落实优惠政策。劳动保障部门要配合做好城市医疗救助与城镇基本医疗保险制度的有关衔接工作，及时、准确地向民政部门提供申请医疗救助对象享受基本医疗保险、补充医疗保险的报销凭证及相关证明材料。针对已参加城镇基本医疗保险的困难人员，制定具体医疗补助办法。财政部门要会同民政部门制定城市医疗救助资金管理制度，编制年度医疗救助资金预算，做到专户管理，专款专用。审计部门要会同财政部门加大对城市医疗救助资金的财务监管和审计力度，确保医疗救助资金的安全使用，杜绝挪用等情况发生。