保险管理学范文10篇

保险管理学范文篇1

关键词：企业管理;养老保险;优化措施

随着我国经济社会的快速发展，企业各方面的制度也日益趋于完善。社会保障政策历来都是人民群众关注的焦点，直接关于其切身利益，特别是养老保险。所以经营组织需安装我国有关规定制定相应的员工养老保险体系，定期为员工缴费。如今，如何推动养老保险管理的发展与改革，显然已变成社会改革中的重要问题。

1养老保险概述

养老保险(社会基本养老保险)为我国依照相关规定，基于为人民提供保障而制定的化解劳动者退休或者由于年龄大而失去劳动力的基本生活需求困扰的社保制度。其作为社保体系中不可或缺的构成因素，作为社保五大保险种类之一，能够全面为老年基础生活需要提供安全保障，并且提供安稳的生活来源。企业养老保险有强制、互惠、社会的特点，其属于国家规定务必执行，无论是组织还是个人全部应遵守规定。

2企业养老保险的重要性

根据中国公民组成情况，从20世纪开始社会则展开了计划生育规定，因此中国家庭人口的重要组成部分即为独生儿女。如今中国社会人口老年人比例日益增多，而子女养老的问题也成为了棘手问题[1]。因此我国养老保险规定为子女分担了责任，由此使得企业养老保险的关键性凸显出来。重点体现为，其内部员工能够循环交替，超过规定年龄的员工则可以退休，而年轻刚入职的员工则能够在此工作。养老保险体制能够强化企业内部组织的科学化。同时健全的养老保险体制能够在对社会稳定有着非常大的帮助，能够安稳人心，避免社会浮动动荡。与此同时，养老保险体制在公司企业中实施能够调动员工工作热情，提高其工作积极性，促进公司快速发展，取得更多的经济效益，让员工在工作年限内能够踏实积极地共走[2]。整体上来说，企业开展养老保险能够避免退休造成的运作压力，并且对国家发展与安稳也有好的影响与作用。

3企业养老保险管理问题

3.1管理制度漏洞。当今政策指出，自缴纳养老保险金满15年，并且到规定下岗年限则可以每月得到生活保障金。部分缴纳保险时间起步晚的员工与某些公司领导的保险将规定缴费最低年数的金额全部交完，无所事事地等待退休年龄。同时，很多公司的员工会私通他人将个人资料和数据更改成与实际不符，但符合退休规定，以此保证其交纳保险年数非常多，以提高自身养老金等。这些出现的状况全部是由于管理制度漏洞而发生的，这样使得养老保险制度实施效果不佳，打破了一定公平原则，也不利于企业管理[3]。3.2相关部门监管力度不高。很多公司为提高利润，降低成本，经常出现员工实际所需参保人数多于上报人数，将实际缴费全部金额造假，申请上报的上缴金额也比汇总得出的金额低，而汇总得出的金额也比现实工资少[4]。同时，因为企业交纳保险费比率是13/50，个人经营体是1/5，这两个方法记录个人账户是2/25。所以，企业更希望工作人员自己缴纳保险，自己承担2/25，这样公司将1/5的个人缴纳保险费用全部纳入成本，将缴税放置在抵扣后，不仅减少税金缴纳，同时还减少保险费用的缴纳。面对这么多问题，仍旧没有有关部门建立有关规定加以监管，使得偷税漏缴问题层出不穷。3.3社保管理部门不专业。根据调查的公司汇总的有关数据发现，这些公司中人事负责缴纳养老保险的超过1/2，然后为财务不到1/8，但是社保部门仅仅为不到1/10，剩余的则是行政进行管理。由此看出，有公司开展养老保险机制时会发生部门分工不科学的问题。而养老保险管理，需要公司里设有专门管理的小组加以控管，并非其他部门兼管。即使公司人事部具有管理职员保障制度、社保等权利，然而其核心职能是人资规划、职位设定、培训等。所以，大部分公司因为内部制度不成熟，抑或为降低支出，使得养老保险管理不专业、管理业务不熟练等状况频发出现。3.4企业没按时缴费，缴费情况隐晦。有些公司尤其是私营组织没有按照规定缴纳养老保险费用，只要达到效益最大化的目的，则抓住“法律空子”及有些职工保险观念不足等问题想法设法逃避缴纳费用，能躲则躲。同时很多公司企业缴费情况及信息并不公开，非常隐晦，使得很多职工无法详细了解与明确自己的投保情况。这种信息保密的现象，催生了违法乱纪的漏缴保险费用的行为，为养老保险制度的实施与推行带来严重阻碍。

4企业养老保险管理措施

4.1改变职工退休年龄。原有的养老保险年龄相关制度，逐渐与社会经济发展形势不符，严重影响当前企业和公司得发展。由于原来的要求是不公正的，给企业经济生产等方面造成很大的负担。因此实际管理过程中，应在无其他情况的基础上一定程度上延迟企业员工退休年龄，由此延长职工就业时长，以提升公司得经济效益，还能够加速公司生产生产节奏，减少公司由于养老保险导致的人民币负担。与世界平均退休年龄比较，中国公司退休职工比较年轻，此情况和目前社会人口老龄化无法适应，当然也无法更好地促进社会经济的发展。如今员工能够任意挑选行业职位，因此就算特殊工种同样需要延长年龄。这样能够保证社会的安稳，避免出现混乱。4.2强化内部管理。企业应加强对内部职工的思想培训，将养老保险知识纳入课程中，让每个职工都知晓缴纳保险的重要性。同时公司应积极定时为员工缴费，根据实际规定和法规，遵守规定开展工作。如今企业假报、漏报等问题较为突出，若所有企业遵纪守法进行缴费，则基金能够提高1/10。公司的社交群或者信息平台中，应定时更新养老保险的最新政策与新闻，第一时间让员工了解，这样不仅保证资讯的透明，还能够让员工与规定的合作效果提升。与此同时，公司应构建管理养老保险的专业部门，招聘此方面经验丰富且比较专业的人加以管理[5]。4.3健全管理制度。若要健全管理制度，企业应做好以下几项措施：(1)扩大养老保险小组的人数，加强其建设力度，在实际中解决问题。定期研究并分析目前企业养老保险制度的利弊，查缺补漏；(2)此项保险制度应确保退休职工的经济来源，安稳内部职工，增添公司内部活动，调动员工积极性，创造更大的效益，减轻缴费负担；(3)企业应根据自己特点，明确管理分工，建立社保信息化体系，提高社保服务质量。4.4构建养老保险管理监督制度。根据目前企业养老保险的弊端，特别为公司内有关部门对养老保险缴费数据、计算时出现造假、私通等问题，应构建有关监督制度，因此确保基金及时缴纳，以此完善管理[6]。政府相关部门健全养老保险制度，严格监督企业的缴纳和制度实施情况，对于违法违纪的企业予以严重批评与惩罚。与此同时，企业需要强化和财政、审计等部门的联系，让监管力度更大，第一时间将养老保险管理问题解决，使得企业管理更加公平公正化，以此促进企业健康发展，取得更高的经济效益。

5结语

企业养老保险作为社会保障体系中不可或缺的构成之一，其和当今社会的发展有着密切的联系。但是目前企业养老保险管理中存在着很多的问题，使得制度实施效果不佳。只有通过强化员工养老保险意识，建立专业管理小组，延缓退休年龄、健全管理制度、加强监管力度等方式，才能化解这些隐患和问题，以此推动企业健康发展，也带动整个经济社会的蓬勃发展。

参考文献

[1]石斌.浅谈社会养老保险管理在企业中的问题和对策[A].中国武汉决策信息研究开发中心、决策与信息杂志社、北京大学经济管理学院.“决策论坛——区域发展与公共政策研究学术研讨会”论文集(上)[C].中国武汉决策信息研究开发中心、决策与信息杂志社、北京大学经济管理学院,2016.

[2]王薇.提高铁路企业养老保险管理服务水平面临的问题与对策[A].改革发展新时期铁路社会保险管理研究交流论文集[C].2014.

[3]张晋梅.企业养老保险基金征缴与管理存在的问题及对策[J].经济师,2014(9).

[4]汤永洪.浅谈我国企业在基本养老保险管理方面存在的问题及对策[J].现代经济信息,2013(15).

[5]贾增聚.当前企业养老保险基金征缴管理中存在的主要问题及对策[J].山东审计,2011(3).

保险管理学范文篇2

[关键词]医疗保险制度；评估；指标体系

由于特定的历史背景和发展阶段，我国医保制度改革在很长一段时间内主要着眼于快速推进制度建设，对制度实施效果进行的评估主要针对不同人群分别开展，比如城镇居民医保评估、新农合试点评估等，评估办法注重定性评价，定量分析相对较弱，还没有形成统一、科学的全民医保评价指标体系。本文在既往相关理论和国内外文献研究的基础上，提出我国医疗保险制度评估的概念框架与指标体系。

1医疗保险制度评估的目的与基本原则

对医疗保险制度进行评估的目的，一是保障我国基本医疗保险制度的正确发展方向，二是监测基本医疗保险的正常运行，三是为基本医疗保险的动态发展提供连续性数据监测。围绕上述目标，构建医疗保险评估指标体系，既要着眼未来和长远，又要立足当下的实践和数据可得性，尽可能务实、可操作，避免空洞、抽象、没有方向性。

2医疗保险制度评估框架与指标体系

将社会学关注的“公平、效率、质量”与管理学关注的管理主要环节“制度、经办、运行、制约因素”两种思维模式进行融合，对医疗保险制度的评估，可以从“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“运行结果”和“宏观环境和制约因素”四个维度（三级指标）进行，以达到尽可能贴切和恰当地反映各方面对医疗保险制度的期望，实现其社会目标和管理目标。2.1制度的公平“制度的公平。”下设“制度覆盖的公平性”、“筹资水平及公平性”和“待遇水平及公平性”三个二级指标，希望能够抓住医疗保险作为一项社会制度的主要方面，同时也反映了世界卫生组织关于全民健康覆盖（UniversalHealthCoverage,UHC）策略的“广度（覆盖面）、宽度（保障范围）和深度（待遇水平）”三个维度（见表1）。2.2管理的效率和透明。管理是医疗保险制度的核心内容；作为一项公共管理制度，“效率和透明”是管理学和社会学角度共同追求的原则和目标。对“管理的效率和透明”进行评估：一是强调医疗保险管理的重要性；二是希望通过评估体系，促使社会医疗保险的管理不断向着有效率的方向改进；三是从社会治理的角度，推动社会医疗保险的管理逐渐向着科学化和民主化的方向发展（见表2）。运行结果”下设“医疗服务提供和利用”、“医疗费用负担”、“医疗服务质量”和“居民对医疗服务和保险经办的满意度”四个二级指标。“医疗服务提供和利用”和“医疗费用负担”两个指标体现了医疗保险制度运行的结果，也与医疗服务提供体系和患者的需求模式有关。“医疗服务质量”关系到所有参保人的生命和健康，是社会公众关注的头等大事；社会医疗保险作为全体国民医疗服务的购买方，所购买产品和服务的“质量”和“价格”，是不能回避的方面。考虑到医疗保险与医疗机构对“医疗服务质量”评估侧重点有所不同，在此没有选择门诊服务和常见病的治疗，而是从与生命相关、医疗服务中容易出问题的环节，选取“死亡”、“重返”、“抢救”、“感染”事件的7个指标，对医疗机构的重要手术和重大疾病治疗进行评估（见表3）。2.4宏观环境与制约因素。本部分原意是评估医疗保险制度在社会和经济发展方面的效果和影响：其一，医疗保险制度的发展、医疗资源的消耗、医疗服务的结果（比如国民健康水平的提高）受人口与社会、经济、医疗资源配置水平、国民健康素养等诸多因素的影响；其二，医疗保险制度的发展又在一定程度上影响医疗资源的消耗、人口与社会、经济、医疗资源配置水平、国民健康素养等。本研究提出的“制度的公平”、“管理的效率和透明”和“运行结果”，是基于保险制度本身或者受保险制度的直接影响，而且往往又受“人口与社会发展”、“经济与劳动生产率”、“医疗资源的配置水平”、“医疗费用水平”和“国民健康素养”的制约，或者双方相互影响。但这种联系往往不是很直接或很紧密，很难量化描述，孰因孰果不容易确定。表4“宏观环境与制约因素”下设指标设置“宏观环境与制约因素”评价指标，不是直接去评价医疗保险制度的运行或绩效情况，而是希望将前面三部分的内容放在宏观环境的大背景下进行客观分析。尤其在有了多年评估数据以后，将医保制度各方面评估情况与“宏观环境与制约因素”的大前提结合起来，会使不同阶段医保制度的分析评价更科学、更合理（见表4）。

3对指标体系的补充说明

从医疗保险业务的经办流程看，本评估体系的指标设置，实现了医疗保险的“覆盖率、筹资、经办、支付”等核心业务环节与医疗保险对医疗行为的引导、激励作用及对医疗资源的配置作用的结合。同时，没有纳入医疗服务支付方式、人次人头比、药占比、耗材占比等方面的指标，是因为这些都是微观层面阶段性、一过性的措施，尚到不了医疗保险评估指标体系的层次。本研究设计的“基金流向”、“诊次和单病种费用”、“就诊人次和出院人次”等指标，都可体现这些内容。

4医疗保险制度评估的应用

保险管理学范文篇3

【关键词】社会医疗保险；典型地区；医院医保管理

我国在建立城镇职工医疗保险制度之时要求建立专门的医院医保管理部门，医院医保管理部门的设立是定点医疗机构的准入要求之一，也就是说，医院医保管理随着基本医疗保险制度改革应运而生。据社会保障公报显示，2005—2015年间我国城镇职工医疗保险所覆盖的人群由1．38亿增长到2．89亿，城镇居民医疗保险所覆盖的人群由0增长到3．77亿，新农合所覆盖人群由1．79亿增长到6．7亿人口。随着医保覆盖面的扩大，医保基金日渐扩大，医保已成为医疗机构业务收入的重要部分。医疗服务提供者与购买者之间必然需要润滑剂，医保管理部门就需要发挥衔接、桥梁的作用。但目前医院医保管理上仍存在许多特殊问题，如管理工作不规范、工作内容冗杂、工作人员升迁机会较少、工作积极性低［1］。目前，医院医保管理尚未形成完整的学科体系，现有研究多从医院内部管理出发研究其存在的问题，很少从医疗服务体制的角度来分析。本研究以实行社会保险制度的典型地区德国、法国、日本和我国台湾地区为例，比较不同体制下的医院医保管理制度，对我国大陆地区医院医保管理制度的发展具有一定启示。

1医院医疗保险管理的典型地区经验

1．1德国。德国推行社会医疗保险制度模式，一方面国家通过政策、法律进行总体的宏观调控使医疗资源能够公平、合理地进行配置，让居民享有更好的卫生服务；另一方面，市场有法定保险机构和私人保险机构，国家以强制性的方式要求职工购买法定医疗保险，这部分人通过合同方式与法定保险机构签订合同，而私人保险机构则根据自身意愿来进行选择［2］，这种强制性的保险制度模式使得其覆盖了99．8％的德国人口。经过历史的演变，德国目前有7类法定医疗保险经办机构，无统一的医保经办机构，无论是法定保险机构还是私人保险机构，患者都可自由选择投保基金。德国的医保经办机构是非营利性的，其运作模式是垂直管理，自我筹集并管理基金，设有管理委员会和董事会，有独立的财权和人事权利，与政府其他开支项区分开，管理委员会由投保人和企业雇主代表组成，可投票协商任免董事会成员，董事会则负责组织日常事务。其还加入了医疗保险公司协会进行行业自律，受到联邦医保局、医师协会等监管。医疗保险机构与医生、医院以及被保险人都各自签订了合同［3］，以保证医生服务价值能够充分体现以及投保人能享有公平、有效的基本医疗服务。1．2法国。法国推行全民医疗保险制度，主要由基本医疗保险制度、补充医疗保险及私人保险制度三部分组成，覆盖了法国绝大多数人口［4］。投保者持有社会保险卡到事先签约的主治医生处看病，如有需要再转诊到国家公共医疗系统里的医疗服务提供机构进行治疗。大部分的公立、私立医院都是协议医疗机构，其区别主要在于患者就诊时疾病报销的比例。法国医保主管机构是法国社会医疗保险局，主要负责统一协定医疗服务的报销标准。医保基金的管理是由非营利性的基金会进行统一管理，采取理事会的管理模式，理事会包括投保人、委员会代表，基金会的管理费是从保险基金中按一定比例进行拨付。医疗保险基金的来源主要包括单位、雇员以及国家税收，其通过社会保险和家庭补助征收联合会下地方的征收联盟进行统一征收，各基层基金委员会再根据上报申请将保费汇入投保人的账户中。保险基金收支两条线，互相制约，受到立法机关、社会医疗保险局的监管。1．3日本。日本实行全民保险制度，具有强制性，其主要分为三类：健康保险、国民健康保险以及老人保健。健康保险的投保对象为企业雇员，其又分为政府主管和工会主管，政府主管的投保人多数为中小企业的雇员，工会主管的则是大企业或同行业多数企业组成的工会组织进行管理。国民健康保险面向的投保对象是农民和自营个体户。参与全民保险制度的投保人只需支付20％～30％的医疗费用［5］。老人保健则是针对国家日益老龄化的趋势所设立，由个人、国家及保险机构共同负担，个人所负担的费用不超过10％。日本的全民保险福利性高，除了日常的医疗费用外，其产生的额外费用如伙食费、探视的慰问费也一并支付。医保基金中由投保人缴纳的保险费和税收组成。日本的医疗保险主管机构是劳动厚生省，其负责政策的制定、监督及管理，医疗保险管理实行行会管理，由投保人、企业单位代表组成，具有独立性，负责日常的保险业务，其按照劳动厚生省制定的费用标准向医疗服务提供者支付费用，受到基金会和团体联合会的监管。1．4中国台湾地区。我国台湾实行全民健康保险制度，属于强制性社会保险，以政府主导、运行，覆盖率达99％的台湾人口，投保人均享有公平的基本卫生服务，可使用健康保险IC卡到任意1家特约医疗院享受医疗服务［6］，在就诊时根据投保人职业身份缴纳挂号费及部分需负担的费用，而不以所患疾病区别缴纳费用，持有“新希望卡”的弱势群体则只需缴纳挂号费，部分负担费用可全免或减低［7］。台湾医保的主管机构是卫生署，下设4个平行组织，下属的中央健康保险局负责日常的医保基金的运作以及其他日常业务，它受监理委员会的监管。投保人统一将保费交至中央健康保险局，费用协定委员会与医疗服务提供者根据其费用申报情况与其协商并支付、分配医保基金，医疗服务提供一方根据患者就诊记录向健保局申请给付费用，健保局则根据服务方申请费用与事先划定的费用总额进行对比，如果申请费用低于给定的费用则全额支付，否则按比例给付，争议审议委员会负责解决中央健康保险局与投保人、医疗服务提供者之间出现的争议。

2对完善我国大陆地区医院医保的启示

我国医院医保管理部门的目前功能定位主要有贯彻医保政策［8］、与医保经办机构的合作和沟通［9］、收费信息系统维护、有关医保事务的联络［10］、医保业务的核查和考核以及协助医院领导决策。现存问题包括：①医保管理工作仍不规范，无统一的政策制度，导致医保经办机构对政策解读有不同规定，医保工作较为混乱［11］；②医院医保管理部门工作内容冗杂且工作量大，不仅需要向参保人员、医务人员解释医保报销费用、政策等问题，还要解决其存在的矛盾与分歧；③由于在传统的医院管理中，临床医学仍是核心，所以对医院医保重视不够，常由医学专业人员担任医保办主任，以解决高年资医生的职务问题，有着管理、财务、信息等学科背景的非医学专业人员往往充当着辅助人员的角色，升迁机会较少，导致工作积极性低［1］。根据上述不同国家和地区的医院医保管理模式比较，对完善我国目前医院医保管理制度具有一定的启示。见表1。2．1统一政策制度，探索新的管理模式。法国医院医保管理分为三级管理，分别是全国、大区及省级机构，全国负责医疗保险的立法管理，而大区一级则负责与医疗服务提供机构签署相关报销费用的协定，省一级则负责具体事务的管理，如报销费用、发放补助金等。我国台湾地区则是根据医保的具体内容由4个不同的平行组织进行管理，医保中国社会医学杂志2020年10月第37卷第5期ChineseJournalofSocialMedicine，October2020，Vol．37，No．5964管理工作内容分工明确，权责划分清晰，能更好地规范管理内容和管理机构，各个机构也能互相制约、互相监督。目前，虽然我国统筹地区基本医疗保险基本已实现地市级统筹，但仍需实现统一政策制度，以避免多个医保经办机构有多个制度规定，造成医保工作的混乱。加之医院医保管理部门工作事务繁多、冗杂，对此，建议医保经办机构的管理可实行分级管理，由国家统一调控。在医保局最新的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中已明确提出，鼓励按照分级管理思路探索省级统筹模式。根据工作内容划分部门并逐步扩大统筹范围，统一政策制度，出台统一的医保政策解读，规范医保管理工作，减轻医院医保的负担以及化解政策多样化所带来的矛盾。2．2落实公立医院管办分离，提高医院医保管理地位。在德国、法国、日本，医疗服务提供一方与政府都是可以进行协商的不同主体，契约关系使得两者可通过平等协商确定医保的支付标准、医疗服务质量等事项。国务院办公厅于2017年的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》虽已提出要建立健全医院治理体系，明确政府对公立医院的举办及监管功能，但目前，我国公立医院管办不分的现象仍普遍存在，公立医院作为卫生部门的附属机构，缺乏独立决策权和法人的自主权，忽视了市场的作用，不重视医保所能发挥的经济杠杆作用，导致医院医保管理地位较低。医院医保经办机构作为提高医院服务质量的重要组成部分，绝大部分医院却仅在医务科、财务和物价科或医院管理科等下挂“医保办”［1］，较少参与医院管理的决策。因此，建议从医院管理体制下手，真正实现所有权与经营权的分离，激发医院管理的主动性和创新性，使公立医院重视市场以及医保所能发挥的作用，从而提高医院医保的管理地位。2．3提供专业化培训，提高医保人才专业化素养。法国设有专门学校、机构，根据专业划分为医保人才提供初级、高级的强制性培训，培训对象有医疗专家、行政骨干以及医保机构的领导等。我国台湾地区则积极引进专家学者使管理机构充满活力，保持科学性。而我国大陆地区由于临床医学仍是核心，许多管理层的职务都是由医学专业人员转岗担任，但医院医保管理作为一项专业化的工作，需要有管理、财务、信息等多重学科背景的专业人员完成［12］。提高医保人才专业化素养，可以使其更好地承担医保管理的职责。因此，建议完善大专院校医保专业人才的培养制度，一方面将基金运营管理、公共管理学、数据管理等课程设为必修课，另一方面对现有医保管理部门的人员要提供完整的专业化培训，提高他们的专业能力，以更好地承担医保管理工作。2．4加强医保信息化服务建设，改善患者就医体验。在法国及我国台湾地区的医疗保险服务体系中，投保人凭着社会保险卡、IC卡便可以完成结算支付业务，投保人可以在规定的所有医院享受医保待遇，这一完善的信息化服务除了可以改善就医体验外，还加强了对医疗费用支出的监管力度。鉴于我国目前仍未建立完善的异地服务和结算体系，使得医院医保部门需要应付不同地区的医保经办机构，工作内容繁琐，容易造成矛盾。因此，建立一套完善的全国医保信息化服务系统尤为重要，将医保申请、费用结算、支付保费的流程信息化，使参保者在异地就医中能得到完善的医保保障以及更好的就医体验［13］。2．5探索第三方医保外包服务模式，提高医保管理工作效率。在德国、法国、日本，医院经办机构更多是一个独立的非营利性的机构或组织，其自身就有着人事权和财务权，一般由投保者、雇主等代表组成的董事会统一负责管理，一方面有独立的开支管理，可以降低政府的事务支出［3］；另一方面与医疗服务机构、政府是3个不同的主体，可以提高机构运行效率。目前，我国医保经办机构仍主要以行政管理模式运行，不重视实际工作效率而拘于形式化，医院医保部门僵硬的设置方式使得政府支出增加，服务精神缺失。现已有医疗机构探索类似上述地区的第三方外包服务，第三方主要由专业卫生信息人才进行运作和管理，作为辅助一方帮助医疗机构完善医院内部评价系统，从而更好地提供医疗服务。我国不同规模的医疗服务提供一方对于医保管理服务的外包有着不同需求，大医院可能会需要专业的信息审核机制，规模较小的医院将相关医保管理服务外包出去可减少医院自身的事务性支出。但第三方的医保服务模式仍在发展初期，其良好发展还需要配套的法律及相关监管措施，除了要受到政府部门的法律监管，还可加入雇主、投保者、医疗服务提供者所选代表或诸如联合会的团体监管，以保证医保基金的良好运作。

综上所述，本文根据典型地区医院医疗保险管理制度运行模式，针对目前我国医院医保管理中存在的问题，如医保管理不规范、工作内容繁多、医院医保管理部门地位低、管理人员专业不匹配等问题，对完善医院医保管理制度提出以下启示及建议：统一政策制度、提高医院医保管理地位、提高管理人员的专业素养、加强医保信息化的建设以及探索第三方医保外包服务模式。

参考文献

［1］方立忆，靳启国，柳伟华，等．山东省综合医院医疗保险管理人员配置现状与对策分析［J］．山东医学高等专科学校学报，2012，34（5）：398－400．

［2］轲瑶．吉林省社会医疗保险管理局的组织机构改革探析［D］．吉林：东北师范大学，2015．

［3］隋学礼．德国医保的特色———国家调控与市场化运行［J］．北京航空航天大学学报（社会科学版），2014，27（3）：6－12．

［4］李久辉，樊民胜．法国医疗保险制度的改革对我们的启示［J］．医学与哲学（人文社会医学版）2010，8（31），46－48．

［5］崔万有．日本社会保障研究［M］．北京：北京师范大学出版社，2009：18－20．

［6］蒲皆秀．台湾地区医疗卫生管理考察体会［J］．海南医学，2013，24（5）：755－757

［7］朱婷．中国大陆全民医保与台湾地区全民健保福利性之比较［J］．西北人口，2012，33（4）：47－51．

［8］周明开，何蓓．构建医疗保险平稳运行的“坚强桥梁”———苏州市区定点医院医保办机构职能情况调查［J］．中国药物经济学，2008（5）：73－78．

［9］李品．浅析新医改背景下医保办的职能与作用［J］．现代经济信息，2010，6（2）：198．

［10］刘俊美，张彩林．浅析医院医保办在医保管理方面的作用［J］．雪莲，2015（27）：120．

［11］佟峰，孟繁会．医院医保办医疗纠纷原因分析及防范措施［J］．齐鲁护理杂志，2011，17（21）：116－117．

［12］刘聪，袁涛．医院医保从业人员能力建设刍议［J］．中国医疗保险，2017（9）：47－50．

保险管理学范文篇4

1县级养老保险经办机构内部管理存在的问题

通过对青阳县及周边县的城乡居民养老保经办机构进行调研，发现县级城乡居民养老保险经办机构在内部管理方面存在以下几个方面问题：一是内控意识薄弱，主要表现在对内控的理解存在偏差、对经办各环节缺少风险防范意识；部分单位负责人和从事业务操作人员认为加强内控工作就是加强财务会计的监督管理工作，出现重视财务忽视业务的错误认识。二是经办规程制度执行力度不够，目前国家和省主管理部门都制定了一系列规章制度，并对养老保险经办机构内控进行规范，但是由于相关人员不够重视，导致相关规章制度执行力度不够，造成经办机构的内部控制形同虚设。三是管理混乱等问题，目前养老保险经办机构内部多设置参保登记、财务、征收、待遇核定等科室，对养老保险进行登记、征缴、发放以及管理等工作，但是由于经办分散，相互制约和沟通不够，各个环节都存在风险。

2建议与对策

2.1强化组织机构控制。我县居保中心根据实际情况，内设综合管理股、业务股、系统信息股、基金财务股四个股室。在股室内进行人员岗位细分，财务会计与出纳分设，业务上对业务受理、复核、待遇核定分设受理，对每个业务流程结束都需要分管领导和业务主管签字，重大事项须经集体研究决定，建立科学民主、公开透明的决策程序和实施信息通报制度。遵循“便民、快捷、高效”的原则，明确业务权限，科学确定工作岗位和人员，建立了业务经办和财务会计岗位责任制，业务经办人员做好参保人登记管理、个人账户管理；待遇核发和系统信息经办管理人员需要共同做好养老保险待遇审核、待遇支付等工作，财务会计人员根据业务提供的材料和会计核算的相关要求做好会计凭证填制、会计账簿登记、编制会计报表及财务报告等工作，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。2.2加强业务运行控制。为加强单位管理，落实岗位职责，强化服务职能，提高办事效率，树立良好的部门形象，结合我县居保中心实际情况，制定了相关的工作制度。另外县居保中心制定了详细的业务经办流程，参保登记、信息变更、转移接续的审批手续完备、材料齐全。县居保中心按规定为每位参保人建立个人账户，录入参保人员个人基本信息包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭住址、参保日期等，按规定给每位参保人账户计息，并将缴费额与政府对个人缴费补贴同时记入个人账户。按规定为终止缴费人员办理注销登记，结算个人账户资金余额，以发放的形式退到其城乡专用存折中。居保中心按照档案管理制度的要求将经办过程中涉及的相关资料留存、立卷、归档和保管，保证原始资料得到很好的保存。2.3完善和加强基金财务控制工作。我县居保中心将城乡居民养老保险基金纳入财政社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独记账、核算。按有关规定对基金实现保值增值、定期结息。收入户存款当月全部划入基金财政专户，月末零余额管理，每月做好基金支付表，向财政申请拨付发放资金，确保城乡居保待遇按时足额发放，并严格做到个人账户养老金由个人账户储存额支付，与基础养老金分账管理。根据档案管理要求，建立会计档案管理制度，按照规定对会计资料进行立卷、归档、保管。根据县居保中心实际情况建立票据管理制度，对于银行票据的取得、使用、保管等由专人负责，负责保管票据的人员有单独的保管保险箱。票据的填开严格按照有关要求填开。票据领用须登记登记簿，写明领用人、领用时间等。根据《国务院关于国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理的规定》等有关法律法规，结合县居保中心实际，制订了《青阳县城乡居民社会养老保险管理中心印章管理办法》。县居保中心的公章、财务章以及法人印鉴由专人分别保管，印章印鉴按规定的用途、范围使用，报单位负责人审批使用。印章印鉴有专门的保管设备。2.4建立完善城乡居民社保卡管理制度，做好信息系统控制。切实做好城乡居民社保卡发行和应用工作，结合我县实际，制定了社会保障卡管理、发放制度，并严格执行，使持卡人员方便使用社保卡享受养老金领取、保费缴纳、个人权益查询、银行金融服务等基本业务功能。按照有关规定建立了计算机场地设施安全管理制度，确保业务信息与外部互联网实现安全隔离，互联网计算机中不保存涉密信息。建立了信息系统和网路安全防护系统，对计算机病毒实时进行检测。对于接入专网的移动存储设备，都是先杀毒，再插入，确保计算机不被病毒感染。信息系统经办人员，每个人都有自己系统用户名，系统操作后会留下经办人员姓名，明确了各个操作人员的责任。对于已经离职的经办人员，已及时的将其系统用户名申报注销。2.5建立和完善内部控制的管理与监督。为了提高内控执行能力，确保社会保险基金安全，我县结合城乡居保经办的实际情况制定内部控制制度，并在单位内公开，由局基金监管领导小组负责组织实施内部控制监督检查工作。另外县居保中心还建立稽核制度，制定稽核计划，对城乡居保的参保资格、待遇领取资格、财政补助资金到位、虚报冒领、重复领取待遇等情况重点稽查，发现的问题均已及时处理。按照有关要求县居保中心按规定定期向社会披露有关社会保险的政策法规、办事程序和有关业务财务信息，定期向参保人发放权益告知单或者通知参保人到村（居）等服务大厅用社保卡自主查询个人帐户情况。

作者:胡再青 单位:安徽省青阳县城乡居民社会养老保险管理中心

参考文献：

[1]杨镜.城乡居民养老保险县级经办机构基金管理对策分析[J].现代经济信息,2016,(20):74.

保险管理学范文篇5

关键词:社会保险；课程改革；管理；实务

“社会保险”是劳动与社会保障专业的主干课程，旨在使学生掌握社会保险的基础理论和知识，培养社会保险实践问题诊断与解决技能，为从事社会保险管理经办及相关工作奠定专业基础。从以往的教学效果看，因“理论与实践”、“学习与研究”之间的脱节，学生对社会保险的新趋势、新理论、新政策掌握不足，缺乏实践能力及政策分析能力，难以适应社会保险管理经办工作标准化、信息化、专业化发展的要求，学习成果难以被政府、公司、高校等认可。为适应社会保险事业发展的需求，拓宽学生就业与发展渠道，需要探索社会保险课程的改革，分析改革需求，明确改革目标，转变课程建设理念，改革课程内容与教学方法，以更好地培养社会保险管理与实务人才。

1社会保险课程改革需求的提出

1.1社会保险管理经办人才缺口增加，但社会保障专业人员占比不足。中华人民共和国成立70年来，我国社会保障实现了从部分覆盖走向全民福祉的发展目标[1]，作为核心的社会保险事业蓬勃发展，织就了全世界范围内规模最大的安全网，但社会保险管理经办队伍的工作负荷越来越重，经办机构工作人员与参保人次的比例远低于国际平均水平[2]，迫切需要从提升专业化水平的角度提升效率，对社会保险人才的数量、质量提出更高要求。然而，社会保险事业管理部门反映，在已有的专业队伍中，社会保障专业背景的人员占比较低，缺乏既懂技术又懂业务的复合型人才。1.2社会保险课程传统教学方式的效果有限，新兴实训教学的内容相对滞后。目前，社会保险课程的教学方式以多媒体讲授为主，并重点讲授三部分内容：侧重理论的教材知识、侧重实践发展的热点讨论、聚焦实务的政策分析与操作，课程内容体系覆盖理论、前沿热点、政策设计与实务，但单向、灌输式的教学方式效果有限[3]。国内部分院校的社保专业开始建立实验教学中心，发展场景化实训，但因开发周期长、更新慢，实训软件与实践也存在一定脱节[4]。1.3校政企缺乏合作，社会保险课程内容不能有效对接社会需求。社会保险课程的内容与地方人社局、社会保险事业管理中心等实务部门和用人单位的人力资源管理工作紧密关联。面临机关事业单位养老金制度并轨、医疗保险制度整合与医疗保障治理体系优化、社会保险费用征缴改革等不断涌现的新问题、新工作，实务部门也急需加强政策学习，创造性地探索地方解决方案。然而，相关院校与实务部门缺乏有效合作，社会保险人才的培养也未能有效对接社会需求，专业的区域影响力不足。

2社会保险课程改革目标的讨论

2.1培养懂政策、懂业务、懂技术的应用型社会保险专业人才课程应搭建理论、政策与实务的桥梁，凸显实践性强的教学模块，深化学生对理论的理解，提升学生的社会保险业务流程操作能力和结合社会保险的用工筹划、薪酬规划等人力资源管理能力。2.2培养学术基础扎实、精通实践的社会保险管理储备人才课程应搭建虚拟决策场景，凸显社会保险实务及政策制定领域的焦点问题，如医保异地结算、社会保险费改税争议、延迟退休决策等，学生在系统学习相关问题的理论基础上结合国内外实践展开讨论，从而锻炼决策能力和理论功底。2.3改革课程教学方法，推动深化专业人才培养方式的变革应改革教学方法：第一，强化实训教学，提高学生的实操能力，推动应用型人才培养。第二，强化参与式学习，以情景决策、案例编写分析等方式，推动学生主动、创造性地探索实践难题的解决，使以往单向、个体的学习过程变成双向的、集体共同创造、整合的知识构建过程。2.4加强校政企合作，探索地区社会保险人才的有效培养方式应加强校政企在案例开发、专业队伍能力培训等方面的合作，挖掘本土政策改革与社会保险实务案例，为地方社会保险工作部门输送实习实践人才，提高社会保险课程对地区实践的影响力。

3社会保险课程改革建设的思路与主要内容

课程建设的基本思路：基于“理论导学、案例助学、实践促学”的教学理念，完善、修订课程教学大纲、教学内容与教学方法；依托实验室和软件资源，发展创新型的社会保险实训教学平台；挖掘地区丰富案例，模拟社会保险决策的真实复杂场景，提高学生的研究分析水平；依托实训和本土案例，探索地区社会保险工作人员的人才培养模式，提升课程教学的地区影响力。课程建设的主要内容如下：3.1建设专业实验室，发展创新型的社会保险实训教学平台。社会保险实训软件存在更新滞后等问题，却是学生熟悉社会保险经办管理实务的重要窗口，重点在于软件中案例的利用和软件内容的开发。综合考虑，应建设专业实验室，引入社会保险实训软件，提供虚拟的实验环境，提高学生的操作能力；筛选经典案例，结合课程内容进行二次开发；加强与软件公司的交流，引导学生在系统中开发编写新的案例。3.2搭建多元主体参与的复杂决策场景，建设社会保险情景剧场。多渠道整理案例，筛选政府、用人单位、不同类型的参保人、经办服务机构等多主体参与的案例，创设相对复杂的社会保险决策场景，如社会保险关系的转移接续、延迟退休的决策制定，让学生以角色扮演、课堂辩论等方式，相对真实地融入社会保险的政策制定和管理与经办的场景，结合理论知识探索复杂问题的解决办法。3.3凸显核心模块与关键流程，培养社会保险业务能力。社会保险经办管理以五险一金为核心内容，以登记缴费、个人账户管理、待遇给付为关键流程。为提高业务能力，应更新课程内容，结合关键流程讲授政策的设计，并进一步基于仿真的实训平台，贯穿“教、学、练、考”，提升学生的实战能力。3.4挖掘实务领域的经典案例与本土案例，建设社会保险实务案例库。围绕养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险的登记、缴费、待遇享受等核心内容，汇编具有典型意义的社会保险解释性案例和实操案例。3.5挖掘改革领域的经典案例和本土案例，建设社会保险政策分析案例库指导学生围绕社会保险发展与改革的热点问题、尤其是围绕地区社会保险实践中的关键问题，以实地调研、访谈、整理编写素材等方式，形成聚焦于特定主题的分享报告，再进一步开发和编写复杂情景下的社会保险政策分析与决策案例，提升学生的理论水平。3.6推动课程教学方法的改革。理论讲授的同时，增加参与式教学方法，转变学生被动的接受角色为分享经验、创造知识、解决问题的主动参与角色，并在教学过程中灵活采用，归纳起来主要有：以理论的讲授与研讨增强学生的理论基础，以解释性案例助力理论学习与实务提升，以小组工作与展示推动焦点问题的关注与研讨，以案例的开发追踪学术与实践问题，以实训方式模拟各种业务流程。同时，可利用网络课程论坛、课程微信群等工具加强教学过程中的互动。3.7建设社会保险课程群与师资队伍。将课程建设的实训平台、课程设计与课程教学方法等教学体系延伸到养老保险、医疗保险、劳动法与社会保障法等相关课程，通过教学活动学习观摩、教学团队集体研讨等方式，提高社会保险课程模块专业教师的实践教学能力。

4结论

我国社会保险事业蓬勃发展，社会保险经办管理机构队伍的建设还不能完全适应实践发展的需要，而社会保险人才的培养与实践的需求又存在一定程度的脱节，为更好地培养社会保险实务与管理储备人才，探讨社会保险课程的改革与建设具有重要意义。基于改革需求的分析和改革目标的讨论，本文探讨了社会保险课程建设的思路与主要内容，提出应改革教学理念、优化课堂理论教学、丰富课堂内外案例的开发与研讨、发展实训平台以强化实践学习，不断优化、发展课程资源、改革教学方法、更新课程内容体系等课程建设的建议。

参考文献

[1]郑功成.新中国70年社会保障发展的理论与实践逻辑[N/OL].光明日报,2019-10-8.

[2]社会保障管理体制和经办服务体系课题组.加快健全社会保险管理体制和经办服务体系[J].中国社会保障,2015(6):34-37.

[3]张歌.高等学校社会保险课程教学方法改革探索[J].韶关学院学报,2011(1):160-162.

保险管理学范文篇6

一、酒店管理方面需要面对的特殊问题

酒店的资产与其他行业资产特性有很大不同。但如果在客人买单离开酒店之前员工未及时发现客人打破餐具并上报吧台，那么打破的餐具将由员工来赔偿，员工收拾洗涮时忙中出乱不小心打破餐具也要员工自己赔偿。在星级酒店里，这些碟子盘子杯子的价格相对于员工收入来说都不菲，一般都在50元以上，这意味着员工一个月打破三个，平均十天打破一个就将向酒店赔偿200元，而这将占其工资的10%，对其收入的影响显而易见。餐饮部员工频繁接触酒店里的重要财产，瓷器餐具、玻璃器具难免会打碎一些，而这些都将由他们自己负责，对于收入本来就不多的他们无疑是雪上加霜。影响到员工收入，必将影响到其工作的积极性，从而给公司带来危害。如果这能被一个组织纳入保险范围，将对员工和公司都大有裨益。

二、保险思想在员工意外致损酒店财产管理方面应用的基本思路

酒店员工需要一种保险制度来确保其未来的收入不受较大影响，同样酒店需要一种创新的管理制度来管理这类易损财产，此时酒店员工与酒店在这一点上形成契合，管理酒店易损财产的一种保险制度应运而生，但保险公司是无法介入的。如前所述，首先由于信息不对称，他们无法认定员工给公司带来损失的行为是不小心所为还是故意所为；第二点也是最重要的一点，保险公司开发这种险种需要耗费一定的人力物力，但从中却很难获取足够的利润，这些都使保险公司不会进入这个领域，而这就需要酒店自身来提供这种保险。酒店充当非盈利性的保险人，员工则作为投保人和被保险人，保险标的为“民事赔偿损害责任”。酒店成立酒店财产意外损失保险管理小组，在前期工作准备时，先记录和计算各种财产意外损失的日发生量，然后进行分类汇总统计，计算出各项财产的平均日损失量，再结合各项财产的单价和本酒店会计部门对这些易损财产的折旧方法和速率，计算出为保证到期资产重置这一目的，员工所需缴纳的保费。保费计算公式：C=（30n×P－k）÷LC代表员工每月所需缴保费，n代表该项财产日破损量，30n代表该项财产月损失量，P代表该项财产的价格，k代表会计部门对该项财产每月计提的折旧费，L代表参保的员工人数。为了简化问题，我们首先以酒店里最常见的易损餐具高脚杯为例，来计算和演示整个保险过程。例如，2010年1月1日一家酒店将200个高脚杯投入使用，每个高脚杯的价格P为60元，会计部门运用平均折旧法将在两年内完成折旧，假定不考虑通货膨胀和高脚杯两年后的价格变动，且该酒店有服务性员工人数L为60名，高脚杯在该酒店的平均日破损量n为0.4个，计算每名员工每月在高脚杯方面需投的保费C。依以上信息这两年内酒店会计部门应从营业额内按每月提折旧费k=500元，合计两年12000元的折旧费以备2012年1月1日重置这两百个高脚杯。当然这只是会计术语，因为高脚杯的正常使用寿命并不是两年，而是远超两年，可能四年甚至十年，所以只要保证在2012年1月1日酒店依然有200个高脚杯，会计的目的重置高脚杯这项资产便是完成了，而事实也是酒店在这两年内的每一天包括2012年1月1日都是存有200个高脚杯，通过每破损一个就报损替换一个的方式实现，这样我们就明白两年来的折旧费在2012年1月1日这个时点上一次性用于完成资产重置是不现实也不可行的，而现实通用可行的方式是在这两年期间内通过边折旧边重置的方式来完成重置。所以每名员工每月在高脚杯方面需投的保费C满足以下等式：30n×P－k=L×C即：C=（30n×P－k）÷LC=(30×0.4×60-500)÷60所以C=3.67元，即员工每月在高脚杯上面需交的保费为3.67元。当然酒店为鼓励员工参保以及进一步体现公司对员工的关怀，也可以每月再划拨一定资金来贴补员工所需缴的保费。酒店可按照上述方法计算出其它易损财产如菜盘、酒杯、分酒器等的保费。同理，对于打翻菜、上错菜、被跑单，也可以根据发生的概率计算出保费，最后将费率进行加总，以确定员工每月所需缴付的总保费。每位员工每月所需缴的保费也不是很多，属于完全可以接受的范围。针对酒店易损财产的管理，保险思想的加入不仅避免发生道德滑坡，确保酒店财产不因人为受损，而且更加人性化，极大程度上避免了目前实行的管理制度所带来的消极影响。我们也可将该易损资产管理办法应用于其他行业。例如银行内部的员工，忙乱操作计算的过程中有一定的概率出错，会给银行带来损失。此时这部分损失很可能由操作人承担；陶瓷业制陶员工，精品陶瓷的价格一般都不菲，制作也非常精细复杂，需要悉心制作，但人难免出错，导致陶瓷半成品报废，而这一般也由制作人来赔偿；同样精细加工业员工，也会遇到这样的情形。这种新的管理方法将“损失分担”的保险思想运用到各行业员工意外致损公司财产的管理当中，相信对于解决员工意外致损公司财产的问题，会具有很好的现实意义。

本文作者：秦羽程兵工作单位：西北政法大学经济管理学院

保险管理学范文篇7

理解《社会保险》课程的特点，把握《社会保险》的课程教学现状，是改进《社会保险》课程教学、培养学生社会保险专业能力的重要前提。

（一）《社会保险》课程的特点作为劳动与社会保障专业的核心课程，《社会保险》课程具备以下几个方面的特点：一是理论性。现代社会保险制度的建立与发展起始于工业化时期，后来不断调整、改革和完善。在社会保险制度建立与发展的过程中，一方面受理论因素的驱使，比如新历史主义理论、马克思主义理论、政府干预理论、需求层次理论等；另一方面又产生出具有自身特点的社会保险理论，比如国家保险思想。因此，《社会保险》课程应该包含社会保险的基本理论，要求学生具备扎实的社会保险理论基础。二是政策性。社会保险工作主要是社会保险政策的制定、实施、管理与监督，因而社会保险是一项政策性很强的事业。对社会保险政策的解读是《社会保险》课程的重要内容，主要包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等主要社会保险内容。在《社会保险》课程中，应该梳理社会保险政策的发展演变过程，理解社会保险政策的经济社会背景，重点把握国内社会保险的现状，熟悉社会保险政策的实施过程与实施方法，借鉴国外社会保险政策，对未来我国的社会保险政策进行展望。三是应用性。应用性或实践性是《社会保险》课程最突出的特点之一。《社会保险》课程的讲授要求学生理论联系实际，开展调查研究，充分了解社会保险政策及实施现状，了解社会保险的需求，培养和提高学生社会保险政策运用与实施的能力。《社会保险》课程的应用性突出了学生社会保险实践能力培养的重要性。四是交叉性。社会保险与社会学、政治学、经济学、法学、管理学、保险学、财政学等学科密切关联。经济学是社会保险学的重要理论基础，尤其是福利经济学直接推动社会保险学的发展；社会保险法制的健全程度是社会保险制度成熟程度的重要体现；社会保险起始于社会问题的产生，有助于社会问题的解决，要求运用社会学的理论；社会保险作为国家一定政治制度形态下的政策安排，因而与政治学密切关联；社会保险是传统社会保障与现代商业保险精算技术的产物；此外，社会保险与公共财政密切关联。可见，《社会保险》课程的学习，需要结合多学科的理论与方法。五是动态性。社会保险的发展与改革永无止境。随着经济社会的发展变化，社会保险制度也需要随之进行调整，只有实现社会保险与经济社会的同步协调发展，才能实现二者的互利双赢。由于社会保险的动态性，《社会保险》课程的学习也需要与时俱进，不断调整和改革教学方法、完善教学内容。

（二）《社会保险》课程教学现状由于劳动与社会保障专业在我国还是一个新兴的专业，在人才培养和教学方面还处于探索过程之中，《社会保险》的课程教学也处于完善过程之中。在劳动与社会保障的人才培养过程中，各培养单位非常重视《社会保险》课程的教学，凡是设立劳动与社会保障专业的高校，将《社会保险》列为必修的专业核心课程，体现了《社会保险》课程教学的重要性。《社会保险》课程教学的实践探索，为提升劳动与社会保障专业的人才培养质量、提升学生的社会保险专业能力起到了较好的效果。但是，目前《社会保险》课程的教学依然还存在许多问题，不能完全体现《社会保险》课程的特点和规律，在体现和培养学生的专业能力方面还未完全到位。我国社会保险事业的快速发展对人才培养质量的提高不断提出新要求，迫切需要加强学生专业能力的培养，增强学生的专业适应性，帮助学生更好地适应未来的工作。受诸多因素的影响，目前《社会保险》的课程教学重理论、轻实践，造成理论与现实的脱节，影响人才培养的质量，也影响到学生的就业。《社会保险》教学过程与专业实践结合的紧密度还有待加强，在教学理念、教学内容、教学方法、教学手段等方面还存在诸多不足，在学生专业能力的提升方面还需要进一步努力。目前的《社会保险》教学依然主要遵循传统的教学模式和教学方法，呈现教学过程的程式化和教学手段的单一性、“以教师为中心，教师讲、学生听”的状态，以灌输知识为主，难以调动学生的积极性与主动性，不利于学生创新思维的培养和专业能力的提高。目前的课程教学重理论、轻实践，教学过程与实践相脱离。一些教师和学生认为理论学习就是理论学习、社会实践就是社会实践，而没有将理论与实践结合在《社会保险》课程教学中。容易导致学生毕业后与社会脱节，不能适应社会保障的实际工作，动手能力和解决问题的能力较差，缺乏发展的后劲。此外，《社会保险》课程教学还存在教学计划制定不科学、教材质量差、教学内容陈旧等问题。

二、基于专业能力提升的《社会保险》课程教学策略

结合《社会保险》课程特点和教学现状，需要从教学内容、教学方法、教学手段等方面完善课程教学。

1.明确教学内容《社会保险》课程应该包括四个方面的内容：

（1）理论知识模块。需要重点掌握社会保险、社会保险基金、社会保险管理、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等核心概念。基本理论部分主要包括两个部分：一是社会保险的外源理论，包括社会学、公共管理、法学、经济学、保险学、财政学、政治学等学科的相关理论；二是社会保险的内生理论，即社会保险制度发展过程中所形成的体现社会保险自身规律的理论，包括社会保险模式理论、社会保险管理理论等。

（2）政策分析模块。应该对我国社会保险政策的发展演变进行深入剖析，使学生掌握我国社会保险的发展历史、演变过程及影响因素。尤其是对目前的社会保险政策进行细致剖析，让学生准确把握社会保险的政策现状。具体对养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、失业保险进行剖析。此外，还应该对政策运行与实施过程中的问题进行剖析。

（3）实践操作模块。社会保险实践能力的内容包括：社会保险行政管理实践、社会保险业务经办实践、社会保险基金管理实践、社会保险基金投资实践、社会保险监督实践。在《社会保险》课程教学中，应该对实践的技能进行具体讲解和讨论，并通过适当的方式进行初步训练，使学生把握社会保险实践的基本原理与基本技能。在课程教学中，实践能力部分既可以作为课堂讲授的内容，也可以单独作为实践模块。

（4）热点聚焦模块。在社会保险制度的改革与发展过程中，存在诸多热点问题，就目前而言，包括社会保险法制建设、养老金债务、双轨制、退休年龄、公费医疗改革、医药卫生体制改革、工伤保险赔偿、社会保险基金管理等热点话题，在《社会保险》课程学习中，应该对这些热点问题进行分析和探讨，让学生充分了解社会保险的最新发展动态和趋势。

（5）国际比较模块。现代社会保险制度首先产生于西方工业化国家，并且率先在欧美国家发展完善，逐步趋于成熟。国外社会保险制度在建立、发展与改革的过程中，积累了许多有益的经验，也存在一些教训，一些国家的社会保险模式与具体制度设计值得我国参考。因此，对于国外社会保险的比较分析也是《社会保险》课程的内容模块之一。

2.改革教学方法应该改革传统的教学模式和单一的教学方法，围绕教学内容与教学目标设计科学、多样的教学方法。具体包括以下几类：

（1）参与式案例教学法。参与式案例教学法不同于一般意义上的案例教学法，更不同于传统的理论讲授法。参与式案例教学是在教师的指导下，组织学生（组成小组）通过实地调查或其他方式获得典型的案例，并对获得的案例进行准确描述，通过事先的小组讨论形成案例分析报告，在课堂上进行介绍和讨论，通过师生之间的互动和教师的指导与评价，从而提高学生分析、解决问题的能力。参与式案例教学法是对学生专业能力培养的有效途径，可以提高学生对社会保险问题的认识，增强学生的主体性，能够比较全面地训练和提升学生的专业能力。

（2）社会保险政策模拟教学法。应该围绕政策的制定、实施、反馈、修改等程序进行政策模拟教学，提高学生的政策分析能力。可以根据目前社会保险的发展状况，针对社会保险政策中存在的问题，确定某一社会保险的内容，并提出政策调研、修改的目标与要求，让学生组成政策分析小组，调研政策实施现状、政策背景、存在的问题、提出政策修正方案、实施政策修改程序及政策修正的评估，并且要求学生在课堂上进行演示和汇报整个过程。社会保险的政策模拟，既可以是对一项新政策的制定，也可以是旧政策的改革和完善。

（3）研讨式教学法。包括：

1）课堂提问讨论，由教师根据教学内容适时提出问题，让学生进行深入思考和讨论；

2）课题研讨法，设计若干社会保险方面的课题，并由学生分组进行研究，并汇报研究的过程和结果，或者也可以引导学生申报学校的相关科研项目，对学生的科研能力进行训练；

3）课堂辩论法，围绕社会保险领域一些存在争议的热点问题，让学生进行辩论，比如关于延长退休年龄的问题、筹资方式问题；

4）名著与理论研讨，布置一些社会保险领域的国内外经典名著，由学生进行认真研读，进行课堂讨论和交流。

（4）情境模拟教学法。让学生对社会保险的行政管理、社会保险筹资、资金管理、基金投资、待遇计发、社会保险监督等内容进行情境模拟，并设计政府、单位、个人以及其它主体（比如医院、投资方等）等不同角色。由学生根据社会保险的相关理论知识和政策，进行全面模拟设计，明确不同主体在社会保险中的职责、权利与义务。通过情境模拟，使学生熟悉社会保险管理与经办的全过程，全面把握养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险的实施过程。

（5）课堂讲授法。课堂讲授法是最基本的教学方法，不能因为其它教学方法的运用而忽视了课堂讲授法。教师应该通过适当的课堂讲授，使学生掌握社会保险的基本概念与理论，尤其是对社会保险相关的热点和难点问题，需要教师在课堂进行解释，帮助学生理解。通过课堂讲授，让学生进一步明白课程教学的目标、重点和难点，更加有效地进行专业学习。

3.完善教学手段教学手段是教学实施的具体工具，教学内容的体现和教学方法的实施需要借助于相应的教学手段。

（1）完善课程教学大纲。应该围绕提升学生社会保险专业能力的目标，根据《社会保险》的课程特点，修正和完善课程教学大纲，在教学大纲中充分体现社会保险的专业能力培养，根据《社会保险》的内容模块进行具体设计和完善，并且需要根据社会保险实践发展的需要，及时调整教学大纲，更新教学内容，使《社会保险》的课程学习更加贴近社会需要。

（2）组织开展社会保险调查。社会保险调查研究能力的提升，需要学生进行社会保险的调查实践。可以在《社会保险》的课程教学中专门安排一定的课时用于学生调查，或者要求学生利用周末、平时的课余时间就近开展社会保险的调查。由于社会保险涉及每一位劳动者，容易找到调查的对象。要求学生围绕社会保险的任一主题，根据事先准备好的调查提纲，通过小组或个人进行调查。通过学生对社会保险的调查，充分了解社会保险的需求与政策现状。

（3）建立网络课堂。在信息化的背景下，大学课程教学的信息化应该成为一种重要趋势。《社会保险》课程教学的信息化是提升学生专业能力的重要手段。在条件允许的情况下，应该建立《社会保险》的网络课堂，实现《社会保险》课内教学与课外教学的结合，通过网络课堂的建立实施网络教学，使教师和学生充分利用网络课堂平台进行互动，包括作业布置与回收、课程论坛、视频学习、案例分享等。此外，还应该充分利用Email、QQ、博客、微博等网络工具加强师生互动。

（4）加强社会保险实践与实验教学。动手能力与实践操作能力是社会保险专业能力的重要内容，在《社会保险》的课程教学中，应该加强实践教学。可以组织学生到社会保险行政部门进行见习，或者到社会保险业务经办机构进行课程实习，了解社会保险管理与业务经办的具体过程。还应该在校内建立社会保险实验室，引入社会保险相关的实验软件，进行社会保险管理与经办的仿真实训。通过校外实践与校内实验相结合，提升学生的社会保险实践能力。

保险管理学范文篇8

关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务

运用我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。

一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架

1.医疗保险谈判机制的内涵

所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。

2.我国医疗保险谈判的基本框架

我国医保谈判主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容以及谈判原则等方面。谈判主体主要包括社会医疗保险经办机构和医疗保险定点医疗机构，政府行政部门主要做好宏观调控、管制的作用。谈判程序主要包括对谈判主体资格的认定、谈判的规则制定、谈判表现形式以及谈判结果的法律效应等方面。谈判主体是指具有法人资格或者具备行医资格的个人、机构；谈判规则应在以人为本的科学发展观的指导原则下，坚持效率和公平原则相结合，确保维护参保人员利益的最大化；谈判表现形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；谈判结果主要通过合同或协议的形式表现出来[2]。《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对医保的经办机构与定点医疗机构之间签订的医保服务协议内容作出了具体、明确的规定：医保经办机构应与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、医疗费用结算办法、医疗费用补偿、支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，要明确双方的责任、权利和义务，其中医保费用的支付方式和结算标准是谈判的最主要内容。医保谈判必须遵循平等、公开、共赢的原则：平等原则要求双方谈判要在平等的前提下进行，这样易于谈判双方接受和谈判的顺利展开；公开原则要求双方与对方利益相关的信息要公开，要将整个谈判过程公开，确保做到谈判公开、公正；共赢原则要求谈判双方应当避免谈判破裂，要在双方合作的基础上、不损害参保患者利益的前提下实现多方共赢[3]。

二、医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因和优势分析

1.原因分析

医疗保险谈判机制产生的根本原因是由于医疗服务提供方、购买方和参保患者三者之间存在医疗信息不对称问题，所以需要在医疗保险提供方和购买方之间通过采用协商的方式达成一致意见。具体从以下三方面分析原因：第一，从医保定点医疗机构的角度来说，随着我国社会医疗保险参保覆盖率的不断上升，医保所支付的费用占医疗机构总收入的比重出现持续上升的现象，通过争取更多的社会医保基金，将成为医疗机构筹资的重要渠道之一。第二，从医保经办机构的角度来说，加强对医疗机构医疗服务质量的监管，既是满足医保参保者健康的需求，又是提高医保基金使用效能的需要，同时有利于医保经办机构实现社会规范化管理，是转变人角色的关键。第三，从政府角度说，通过全面、高效利用我国有限的卫生资源，有利于促进国民身心健康，是政府部门实现其社会管理职责的所在[4]。

2.优势

第一，由谈判形成的价格更为合理。由于一个医保参保者的谈判能力较弱，不可能、也不具备谈判条件，与医疗服务机构进行价格谈判。只有通过医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等医保谈判机制的建立，通过谈判双方的磋商与比较，在充分讨论医疗服务成本的基础上，充分发挥医保“团购”优势，促使药品供应商和医保定点医疗机构等适度让利，把虚高的药品价格拦截在医保范围以外，有利于缓解老百姓“看病难”、“看病贵”现象，保障参保患者的健康利益[3]。同时，通过医保谈判机制，医疗保险经办机构能够代表参保患者方的利益，协商解决医患之间信息不对称问题等方面的问题。第二，谈判机制能够有效的控制医疗费用。谈判机制对医疗费用的约束机制是由于在谈判中将医保费用支付标准和支付方式(如实行按人头付费、按病种付费等)相结合，同时还需要考虑医疗服务的数量与医疗服务的价格两方面的因素。粗略的计算，医疗费用等于医疗服务的单价乘以医疗机构所提供的数量，因此政府单纯性的限制医疗服务价格的措施，可能会诱导医疗机构过度的提供医疗服务，从而加重参保患者的经济负担，带来不好的影响。另外，因为通过医保谈判机制能够进一步促进定点医疗机构之间形成良性的、有效的竞争，通过谈判双方风险共担原则，充分调动医院的积极性，促使医疗机构控制成本，从而达到降低医疗费用的目的[5]。第三，由于医疗保险经办机构拥有医疗信息和专业优势，对医保定点医疗机构多年发生医疗费用和医务人员的专业能力、医药价格有着有着详实的记录，能够切实代表参保者与医疗机构进行谈判。通过谈判机制，有利于医保经办机构提高医保基金的管理效率，提高医保基金的合理使用率，防止出现医保基金透支的现象；有利于医保定点医疗机构合理有效利用现有医疗资源，提高服务质量，降低医疗服务价格。

三、我国医疗保险谈判机制的运行现状和存在问题

1.现状

早在上个世纪90年代，我国开始对社会医疗保险进行改革，积极探索谈判机制在医疗保险中的运用。经过多年的探索实践经验，我国目前对与医疗保险谈判机制的实践经验主要表现在以下两个方面：一方面，在国家层面上，我国主要对医疗保险经办机构与定点医院、定点药店之间的协议管理，这是我国医保谈判机制的主要表现形式，包括定点协议、付费方式和医疗服务质量等方面内容的谈判。如江苏淮安在医保支付方式上实行总额控制下的按病种分值付费的结算办法的探索，形成了当地医保经办机构通过协调，定点医疗机构之间自主协商总额的分配方法，并且取得一定的成效。“两江”试点之一的镇江市，当地医保谈判机制已在医疗费用结算付费方式、医疗服务质量考核、对定点药店的监管以及社区卫生服务等方面进行积极有效的探索。另一方面，医疗保险谈判在医疗经办机构与药品供应商之间的团购谈判也有一定的实践经验。广州、青岛等地在目前医保药品目录的基础上，引进对部分昂贵的创新性药品，如肺癌分子靶向药开展了准入谈判机制，由药品生产企业、医保经办机构、医保定点医疗机构和参保患者四方开展谈判，初步形成由药品生产企业让利、医保经办部门承担统筹支付费用、医保定点医疗机构使用新药支付的模式，对于参与谈判的四方均有积极的意义[6]。

2.存在问题及原因分析

我国医保谈判机制虽在试点城市积累了一定的成功经验，但是在总体上我国医保谈判机制的发展水平较低，尚不能充分的发挥调节价格、保证质量、控制医疗成本以及缓解利益冲突等有效作用，由观念发展转化为机制需要经验总结与提炼，这是我国医保谈判机制急需解决的问题。存在这一困境的原因是多方面的，笔者主要从宏观和微观两个角度来做如下分析：宏观方面，我国医保谈判机制是基于国家宏观调控的政策下的个体层面的谈判，缺少完整规范的调控机制，难以充分协调不同谈判组成人员之间的利益关系；微观方面，我国医保谈判机制尚未完全摆脱定点协议管理的模式，主体双方缺少平等协商机制，定点医疗机构参与的积极性尚不能完全被激发。

四、探索我国医疗保险建立谈判机制的发展对策

1.建立政事分开、管办分离的谈判机制

医保经办机构和定点医疗机构之间要实时建立在以市场经济的价值规律的基础作用下的公平竞争，主要通过定点医疗机构和定点经办机构之间的广泛协商形成，既要考虑医疗保险费用超支的压力，同时又要兼顾让定点医疗机构得到合理的补偿，以确保医疗卫生事业的顺利发展，让定点医疗机构在数量、质量、成本以及效率等方面，在公正公开的市场经济竞争中实现优胜劣汰，从而达到均衡发展[7]。因此，探索我国医疗保险谈判机制，首先必须要加快实行政事分开、管办分离的谈判机制，同时要协调好医疗体制、医保体制和药品流通体制三者的关系，确保能够调动各方的积极性，公平有效的参与谈判。

2.探索符合国情的医保谈判路径

目前，我国尚未形成明确的医保谈判规则和谈判程序，要建立规范的谈判机制，一方面我国通过出台医疗保险谈判的指导性政策，引导医保经办机构和定点医保医疗机构积极开展医保谈判机制；另一方面，积极探索我国医保定点医疗机构的医保费用支付方式，制定出科学合理的费用支付方式和医疗质量控制体系，通过协调各方的关系和约束各方的行为，积极探索适合我国国情的医保谈判机制。

3.不断提高医保谈判能力随着全民医保工作的不断推进，医疗保险谈判服务管理工作越发复杂，需要越来越多的专业型人才。因此，目前需要我国更多的高等院校开设医疗保险相关专业和课程，进行医疗保险方面高等学

历教育与在职培训，培养更多的医疗保险专业型人才，使得接受专业化训练的医保管理方面的人才逐渐增多，把握医保发展规律，促进医保谈判能力的提高[8]。同时，医保定点医疗机构需不定期接受医保谈判方面知识的培训，应针对医保谈判的特点，重点加强医保谈判内容、服务协议签订、义务的履行和医疗费用控制等方面的培训，不断提高服务效率。

4.完善信息系统披露机制

目前，我国医患保三方存在严重的信息不对称问题，不利于维护自身的合理利益和推进医保谈判工作。建议医保经办机构在谈判之前，先对需谈判的主题内容进行宣传、公之于众，并进行跟踪报道或者现场直播；同时，医疗机构要及时提供医药费用、诊疗信息等相关内容共大家参考。要利用信息技术自身的优势为医保谈判过程的相应环节提供基础、可靠的技术支持，进而推动医保谈判机制的发展，促进医疗保险信息化建设。

作者:江茹 王新虹 宋厚斌 孙鸣翼 单位:连云港市第一人民医院 南京中医药大学经贸管理学院

参考文献：

[1]胡大洋.关于建立医疗保险谈判机制的几点思考[J].中国医疗保险.

[2]俞锦声.医疗保险谈判机制浅析[J].中国卫生事业管理,2011, 2:102.

[3]邢洁,郭继志,刘同芗等.科学构建医疗保险谈判机制[J].中国保险,2012,11:13.

[4]谢文媛,巢健茜.关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨[J].中国医院管理,2011,31(10):68.

[5]刘亚歌.我国医疗服务与保险支付的谈判研究[D].北京中医药大学2011年硕士论文.

[6]吴嘉怡,余伯阳.医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示[J].中国医药导报[J],2012,35(9):163.

保险管理学范文篇9

本文以中国知网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库，检索时间段为2009年1月－2013年12月，以“医疗保险谈判”和“医保谈判”作为检索词，匹配方式为精确匹配，共检索到56篇文献，其中学术论文30篇，专题报道21篇，硕士学位论文4篇，博士学位论文1篇。

2结果

2.1文献发表时间分布从文献的发表时间方面来看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。关于医疗保险谈判机制的文献研究，总体上呈上升趋势。2009年的4篇文献全部为专题报道。2010年，相关领域的学者王琬、张晓和李秀君等开始关注医疗保险谈判机制这一新生事物，并相继发表了一系列相关文章［5－7］。2011年，关于医疗保险谈判机制的文献显著增多，研究内容也逐渐丰富，涉及医疗保险支付方式、博弈视角下的谈判模型以及谈判机制的理论与实践等内容。2012年，研究内容更加丰富，较之前增加了国外先进经验以及镇江和成都模式分析等多个方面的研究。

2.2文章所提观点的论述方法情况根据文章所提观点的论述方法，可将文献分为定性论述、定性中引用少量数字、定性定量结合论述(定量数据没有经过规范统计处理)、定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)四种。其中，定性论述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量数字的有9篇(16.07%);定性定量结合论述(定量数据经过规范统计处理)的有11篇(19.64%)，见表1;纳入分析的4篇研究生学位论文和1篇博士学位论文全部都为定性定量结合论述(定量数据经过规范的统计处理)。

2.3研究者所属单位情况从研究者所属单位情况来看，研究者来源广泛，涉及到政府部门(如人力资源与社会保障部门、卫生行政部门、医疗保险管理部门等)、高校、药企、媒体和医院等。来自高校的最多，有26篇(46.43%);其次为来自各级政府部门的文献有21篇(37.50%);来自政府部门与高校和社会合作的有6篇(10.71%);来自药企、媒体和医院的最少，有3篇(5.36%)，见表2。由此可看出政府部门对于医疗保险谈判机制研究非常重视，社会各界也关注到医疗保险谈判机制。

2.4研究内容情况从研究的内容来看，目前关于医疗保险谈判机制的研究内容主要包含以下7个方面。第一，医疗保险谈判机制的内涵、发展及应用。到目前为止，对于医疗保险谈判机制尚无明确的定义。我国的一些专家学者，如牡丹江市医疗保险局的潘利、中国人民大学的王琬、江苏省医疗保险基金管理中心的胡大洋等给出了不同的定义，从所给出的定义可以看出，对于医疗保险谈判的定义主要着重于谈判的主体、谈判的内容和谈判的方法等方面。第二，医疗保险谈判的模式。目前我国的多个地区已经着手建立适合当地的医疗保险谈判机制，例如成都、镇江、淮安、靖江、牡丹江、上海、鄂州等。其中比较有代表性的是成都、镇江和淮安的医疗保险谈判模式。第三，医疗保险谈判机制的基本框架。对于基本框架所包含的内容到现在为止还没有一个确切的概念，我国很多学者都给出了自己的看法:中国人民大学的王琬认为医疗保险谈判机制的基本框架包括谈判主体、谈判程序、谈判规则和谈判内容四个方面。潍坊医学院的邢杰等认为基本框架主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容、谈判原则和谈判结果五个方面。人力资源和社会保障部社会保障研究所的王宗凡认为基本框架包括谈判主体的定位和谈判层次、谈判原则、谈判内容、谈判规则和程序、谈判结果的应用以及谈判的争议处理共六个方面。以上观点几乎涵盖了关于医疗保险谈判基本框架的所有内容。第四，医疗保险费用的支付方式。医疗保险费用的支付方式分为预付制和后付制两类。预付制主要有总额预付制、按人头付费、按病种付费和按诊断分类定额预付制(DRGs)，后付制主要有按服务项目付费和按服务单元付费。第五，医疗保险中的道德风险。预付制能够有效的抑制医疗服务中供方的诱导行为，防范医疗过程中道德风险的发生，控制医疗费用。后付制容易滋生医疗供方的诱导需求和过度医疗的道德风险。我国多数地区采用以总额预算为基础，其他支付方式为辅的支付方式。第六，医疗保险谈判的个案分析。部分学者对成都等地的医疗保险谈判模式进行了个案分析，总结了这些地区在实践中存在的问题及其成功的经验。其中比较有代表性的是对成都模式的研究，张延平总结出医疗保险谈判机制的构建规律，并提出了一套符合实际的医疗保险谈判机制的发展模式。除此之外，还有学者对成都模式的个案进行分析。第七，国外医疗保险谈判机制的经验借鉴。主要包括德国、美国等国家的相关经验。

3讨论

关于医疗保险谈判机制的研究时间较短，文献的数量较少，研究的方法较单一，理论运用还不够全面。在过去的5年里发表的56篇文章中，大多数只是对医疗保险谈判机制的内涵、发展和应用进行了研究，对谈判主体间关系的研究仅仅是停留在理论层面，对谈判方式、谈判内容、谈判机制的制约因素及政策建议等方面所做的研究仅仅是停留在表面，有待进一步阐述。对我国医疗保险谈判机制研究的主要方法为定性研究，而定量研究、实证研究、则相对较少。文章的描述方法也不够规范，有待进一步完善。虽然研究者来源广泛，但是专业研究学者较少，相关专业知识储备不够丰富，导致文章理论深度不够，大部分文献仅停留在对医疗保险谈判机制的概述层面上。大多数研究只运用了管理学的知识，有关的卫生经济学、计量经济学、谈判学、医疗保险学、卫生统计学、行政学等学科的方法理论运用得较少。然而，这些学科的综合运用在医疗保险谈判机制研究中起着至关重要的作用，只有熟练掌握并运用这些学科的知识才能构建一套合理高效的医疗保险谈判机制。研究的内容应进一步拓展，例如谈判技巧，对医疗保险谈判专业人才的培养，管理学和谈判学等多门学科知识在谈判机制中的运用等。通过对过去5年医疗保险谈判机制的研究特点进行分析，可以大致推测出医疗保险谈判机制研究在未来几年将呈现出如下趋势。

3.1研究领域进一步扩展，理论水平进一步提高随着医疗保险谈判机制在我国各地的实践，医疗保险谈判机制的构建框架将逐渐趋于成熟和完善，相关领域的研究将会大大增加，来自不同领域的研究人才会逐步增多，研究内容会更加丰富，研究方法会更加多样，研究的水平与质量也会有大幅度的提升。将医疗保险谈判机制进行理论与实践的结合将会是以后的研究重点。理论与实践相结合，从实践中来到实践中去，理论研究逐步趋向于成熟和完善，从而更好地指导医疗保险谈判机制在我国各地的实践。

保险管理学范文篇10

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。