医保扶贫重点工作进展情况汇报

基本医疗有保障是脱贫攻坚的硬指标，也是硬任务，在脱贫攻坚面临收官的关键时刻，紧盯医保扶贫标准，聚焦短板弱项，深查细改存在问题，确保建档立卡贫困人口和边缘户参保缴费率100%，特殊人群缴费资助率100%，建档立卡贫困人员医保待遇享受率100%，一站式结报率100%。医保扶贫政策全面落实，反馈问题全部整改。

一、工作完成情况

（一）着力扩大医疗保障覆盖面，工作基础不断夯实。按照国家和省市基本医疗有保障统一部署，与扶贫、卫健等部门横向联动，组织县镇村三级纵向筛查，对全县5680户19282名贫困人口进行精准信息采集，实时将扶贫系统内核准身份信息的新增贫困人口纳入保障范围，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题。实现了边缘人口、老弱病残等特殊困难人群参保全覆盖，确保全县贫困人口信息核对准确、登记准确、录入准确，为医保扶贫政策落实提供数据支撑。止目前，全县城乡居民已参保206089人，累计征缴医疗保险费5152.23万元，完成年度预算任务5256.53万元的98.02%，建档立卡贫困人口和边缘人口100%参保。通过医疗救助形式资助参加2020年城乡居民医疗保险特殊人群33436人303.45万元，其中：全额资助3010人75.25万元，差额资助30426人228.2万元。建档立卡贫困户参保资助率100%。

（二）着力巩固医疗保障受益度，三重保障落实到位。3家县级医院和14家镇卫生院全部配置基本医保、大病保险、医疗救助报销专职人员，对建档立卡贫困户进行精准识别，严格执行就医登记、诊疗服务、费用公示等医保扶贫惠民政策，及时审核报销贫困人口看病就医费用，确保贫困人口就医有保障，政策全兑现。1-7月，全县建档立卡贫困人口住院3385人，住院率17.5%，住院总费用1146.99万元，基本医保报销665.23万元，大病保险报销64.76万元，医疗救助报销197.02万元，经“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障报销后，政策范围内报销比例达到92.41%。门诊慢特病报销1626人次，报销医疗费用54.05万元，政策范围内报销比例达69.54%。贫困人员医保待遇100%享受，有效解决了贫困人口就医经济负担和报销难问题。

（三）着力规范医疗保障合理性，基金监管有力有效。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，明确年度总额控制目标，注重日常稽核检查和基金安全预警，2019年抽查住院病历2600多份，引入第三方机构评审我县5家定点医疗机构病历800份，查出问题病历568份，涉及违规金额27.5万元。经过不懈努力，全县建档立卡贫困人口住院率偏高和基金支出过快的态势得到有效遏制。2020年1-7月全县建档立卡贫困人员住院3385人次，三重保障报销927万元。较2019年同期减少2780人次，828.93万元，下降47.21%，县镇定点医疗机构控费成效明显，不规范诊疗行为逐渐降低，不合理收费明显减少，定点医疗机构多角度监管机制基本形成。

（四）着力提升医保政策知晓率，社会宣传注重实效。认真开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，通过新闻、相关网站、医保微信公众平台等媒体宣传信息。新的医保政策出台后，对以往各类宣传标语、展板、彩页等内容及时更换。督促指导全县定点医药机构统一更换和规范医保结算标识、政策宣传栏，张贴医保政策宣传彩页和打击欺诈骗保宣传海报等措施加强医保政策宣传。同时，筹资11.2万余元，印制各类宣传折页、彩页、明白卡52600张、宣传抽纸7000盒、宣传口杯70000只，为5680户建档立卡贫困户制作发放了医保扶贫资料袋，督促农户将《医保扶贫政策25问》《医保扶贫明白卡》《城乡居民基本医疗保险政策问答》以及参保缴费凭证、住院费用结算单、社会保障卡等相关医保资料统一装袋存放，方便随时查阅学习相关医保政策，确保医保政策进村入户，家喻户晓。

（五）着力完善医保台账准确率，扶贫成果得到巩固。聚焦决战决胜脱贫攻坚，持续做好“冲刺清零”筛查工作，对建档立卡贫困人口未参保、未报销问题，早排查、早落实，确保应参尽参，应报尽报。继续完善基本医保、大病保险、医疗救助、参保资助和享受待遇台账，做到建档立卡贫困人口身份标识准确，参保信息、享受待遇信息完整，与扶贫部门信息衔接一致。积极推进参保群众在本县定点医疗机构就医后，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，衔接落实好异地就医直接结算政策，确保建档立卡贫困人口全部享受医疗保障各项待遇。高度重视脱贫攻坚“回头看”、中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”、国家、省市脱贫攻坚成效考核反馈问题的落实整改，确保医保领域所有问题全部整改到位。

二、问题整改情况

（一）责任清单认领和省委第九巡视组专项巡视反馈问题整改情况。

问题1：有的政策宣传不到位，政策引导不细致。部分群众对分级诊疗制度不清楚，不知道分级诊疗政策、就医报销政策和“先诊疗后付费”“一站式”结报政策，不清楚有病去哪看、找谁看，得了慢病怎么办的现象。个别群众有病乱投医，甚至因看到广告到民营医院就医而产生过多不能报销费用。

整改措施：一是开展政策培训。紧紧围绕《市2020年医疗保障脱贫攻坚政策25问》、《市2020年医保扶贫明白卡》以及异地就医备案和报销流程、门诊“两病”、门诊慢特病申请办理规定等相关内容，对各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医等进行层层培训。二是印发宣传资料。精心制作各类医保宣传材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事群众发放。三是做实入户宣讲。围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，充分发挥各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医的作用，对建档立卡贫困人员面对面、一对一宣讲医保政策。四是强化社会宣传。动员全县各定点医药机构通过电子屏、设置宣传栏、宣传展板、咨询台、悬挂标语横幅、张贴海报等，宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊“两病”、门诊慢特病补助政策及申报流程等现行医保政策。五是开展新媒体宣传。积极在新闻、政务网、医保公众微信平台、手机短信等媒体广泛工作信息，推广医疗保障脱贫攻坚工作方面好的经验做法，营造良好宣传氛围。

问题2：个别医务人员对医保政策不掌握、不熟悉。存在三大目录执行不严格，收治标准把关不严等问题，个别农村签约医生存在工作不到位的问题，有的家庭医生按时走访不到位。个别地区建档立卡贫困人口平均住院率达到了39.46%(去年一季度77%)。

整改措施：一是强化政策宣传。组织全局骨干力量分5组到各镇，对驻村镇干部、驻村工作队员、镇卫生院医护人员、村医进行医保政策培训，加大医保政策知晓率和认知度。二是严格培训测试。4月底前，已督促各定点医疗机构完成了医保医师政策法规培训，并拟定测试试卷，于4月29日前完成了政策法规问答培训和测试工作。三是加大处罚力度。与卫健部门加强对家庭医生签约工作沟通协调，对“签而不约”的家庭医生视情节程度，扣除一定比例的家庭医生签约服务补助经费。四是加强日常监管。对定点医疗机构把关不严，低标准收治、诱导住院、空床住院、小病大养等行为进行严格监管，对违约行为进行行政处罚，力促建档立卡贫困人口住院率巩固在合理水平。

问题3：医保基金监管手段和能力不足。缺乏审核、稽查专业人员，医疗费用审核报销存在“浑水摸鱼、跑冒滴漏”等现象。

整改措施：一是提升监管能力。邀请了县市场监管局执法人员对医保基金监管人员进行监管方面业务知识培训，提升监管队伍执法能力。二是多方参与监管。采取政府购买服务的方式，引入兰州三特健康评估公司，充分发挥第三方力量专业优势作用，督促定点医疗机构强化内部医保管理能力，提升基金监管效能。三是加大稽核力度。对全县定点医疗机构协议履行情况进行督查，严格规范医疗费用稽查审核流程，多渠道建立约束机制，确保基金安全运行。四是建立长效机制。完善基本医保、大病保险、医疗救助手工结报“一受理、二复核、三审批”的内控机制，坚决杜绝“浑水摸鱼、跑冒滴漏”等现象发生。

（二）省整改办暗访发现问题整改情况。

问题4：部分乡村干部对慢病报销政策理解有偏差、宣传不到位，导致患高血压等慢特疾病贫困群众对申请办理程序不了解，长期服药但未办理慢性病卡无法报销。

整改措施：一是强化慢病政策宣传。就门诊慢特病、门诊“两病”申请办理规定等医疗保障政策内容,对各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员,镇村医务人员等进行层层培训。并要求他们进村入户,对建档立卡贫困人员面对面,一对一宣讲门诊慢特病及门诊“两病”申报认定政策。二是开通认定绿色通道。对建档立卡贫困人口门诊慢特病认定开通绿色通道,可随时申报、随时认定并享受待遇。对高血压病、糖尿病伴并发症等16种门诊慢特病,不再将住院病历作为唯一的申报资料,可提交由具备门诊慢特病诊断的医保医师出具的诊断证明作为申报资料，并将一次处方量延长至30-60天。三是落实政策宣传引导。通过家庭签约医生排查,实地入户调查,对符合门诊慢特病纳入标准的,应办尽办并及时报销；对不符合门诊慢特病纳入标准,但符合“两病”门诊用药保障政策的,及时纳入“两病”门诊用药保障范围;对不符合门诊慢特病也不符合门诊“两病”条件的人员加强医保政策宣传引导工作,做好入村入户解释工作。

问题5：市区2019年国家脱贫攻坚成效考核反馈，区由于政策宣传不到位，镇村未脱贫户对到户产业资金入股、分红情况和享受的参合补助均不知晓，甚至不知道自己是否脱贫。

整改措施：一是做实入户宣讲。将各类医保宣传材料发放至全县5680户建档立卡贫困户家中，统一装入医保资料袋中，围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，对建档立卡贫困人口开展政策宣讲，重点讲清参保资助政策、定点医疗机构报销和差异性报销的政策规定、报销流程等内容，进一步提高建档立卡贫困人口政策知晓率。二是强化社会宣传。动员各定点医疗机构通过电子屏、宣传栏、宣传展板、咨询台等方式，广泛宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊慢特病病种及申报流程等现行医保政策。充分利用各类新媒体，大力宣传门诊“两病”和门诊慢病绿色通道等方面的典型经验，营造创先争优、奋发向上的浓厚氛围。

（三）全市省委第九巡视组脱贫攻坚专项巡视整改情况汇报会议反馈问题（5月12日）整改情况。

问题6：有些医院贫困人口的住院率出现畸高畸低的现象,最高的季度达到69%以上,最低的时候只有4%左右。

整改措施：一是加强政策宣传。精心制作各类医保宣传材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事群众免费发放。围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，对建档立卡贫困人员面对面、一对一宣讲医保政策。二是引导理性就医。通过广泛宣传，切实提高群众对医保政策的知晓率和认知度，引导群众理性就医、合理就诊。各定点医疗机构通过现场讲座、网络视频、展览展示等多种宣传形式，以慢性病的诊断和治疗、常见药物的合理应用为重点，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，提高群众医疗风险意识。三是强化日常监管。加大定点医药机构稽查力度，不定期深入医疗机构，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，严厉查处诱导住院、小病大养、过度检查、违规用药、重复收费等欺诈骗保行为，既不能吊高胃口、过度保障，又不能降低标准，影响就医。

问题7：主管部门对医保基金监管需要进一步加强,一度时期过度医疗等问题很普遍,相关案件问责处罚偏轻,只是对责任人进行了约谈、对单位进行了罚款。

整改措施：一是健全监管体系。建立医保基金社会监督员制度，从人大代表、政协委员、镇村干部、参保人员、媒体记者等社会各界人士中聘请20名医保基金社会监督员，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，一旦发现问题或苗头即向医保部门反映。同时，完善并兑现欺诈骗保举报奖励制度，加大骗保案件曝光查处力度。二是提升经办能力。对现有医保工作人员加强医保政策业务和监管能力业务培训，不断提升经办人员的业务水平和管理能力，提高对定点医疗机构的稽核和医疗费用的审核能力，以适应新时期医保基金监管工作的需要。在执行医保政策方面，采取合理合规的措施，既不能过度医疗、过度保障，又不能降低医保标准、影响群众看病，更不能出现因病返贫的问题。三是加大监管力度。采取政府购买服务的方式，引入第三方机构参与日常监管，督促定点医疗机构强化内部管理，提升基金监管效能。对医疗机构小病大养、过度检查、挂床住院等违规医疗行为进行严格管理，严厉处罚。四是规范资金运行。定期或不定期地对医保基金管理使用情况进行专项监督，发现问题及时堵塞漏洞，认真加以整改，对在审计、专项督查和日常检查中发现的重大案件线索及时报告县纪委监委，对相关责任人员予以严肃问责。

（四）全市脱贫攻坚检视清零行动发现的问题整改情况。

问题8：有的乡镇卫生院一站式服务窗口工作人员对贫困户住院、费用报销程序、政策等不清楚,业务不熟练。

整改措施：一是强化政策培训。将各类医保宣传材料，在定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村卫生室等显著位置摆放随时学习，同时，组织全局骨干力量分5组再次赴各镇卫生院，对医护人员、村医进行医保政策培训，加大医保政策知晓率和认知度。二是严格培训测试。在督促各定点医疗机构完成医保医师政策法规培训，并测试合格的基础上，对镇卫生院一站式服务窗口工作人员在5月25日前完成政策法规测试工作，对不合格人员通报批评，教育改正后再次测试。三是建立长效机制。督促各定点医疗机构建立医保政策定期学习培训制度，将医保政策的学习培训情况纳入考核范围，年终考核时随机测试医保政策掌握情况，对学习培训不及时、制度不健全、计划不完整、测试不合格的医疗机构通报批评，责令限期整改补课。

问题9：个别贫困户异地参保、职工医保无参保缴费凭证,个别住院病人没有住院补偿单据,也没有医保信息系统中导出的医保费明细,即使有明细,也没有公章。

整改措施：一是规范资料收集。对于异地参保的建档立卡贫困贫困人口，原则上要求提供加盖公章的如下凭证之一，参保地医保部门出具的参保凭证或缴费收据、税务部门出具的缴费凭证、银行的缴费凭证。二是严格经办管理。全县建档立卡贫困贫困人口在各定点医疗机构住院的，出院时给患者提供加盖公章的住院报销结算单和费用明细清单，并由患者本人签字确认。三是完善台账内容。加大对异地参保贫困人员和住院就医贫困人口筛查力度，补全异地参保人员缴费资料。从医保信息系统导出建档立卡贫困户住院报销信息，打印盖章后统一装入医保扶贫资料袋中。

三、存在的问题

（一）医药机构监管任务艰巨。部分定点医药机构存在收治病人把关不严、入院门槛过低、不合理用药等问题，造成低标准入院、中医适宜技术不规范、驻店药师不在岗等违反定点医药机构管理规定的行为时有发生，对医药机构服务行为和费用监管任务繁重，难度较大。

（二）服务窗口建设不够规范。在全力打造优质服务窗口、进一步优化经办流程、采取整合服务环节、压缩办理时间、为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务方面还不够规范。与人社、民政、卫健、市场监管部门沟通联系还不深入，不能完全实现推进部门数据共享，实现一网通办、一站式联办、一体化服务的目标。

（三）医保政策宣传还不全面。城乡医保政策调整幅度较大，由于政策宣传不够广泛深入，群众对现行政策知晓率不高，对报销流程、报销比例、起付标准、医疗救助、大病保险、慢特病申报、异地就医备案和结算等方面了解不清，不能引导群众理性就医。

四、下一步工作打算

（一）加强防范抓整改。既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。持续保持打击欺诈骗保的高压态势，加大案件查处力度，严厉打击诱导参保人员小病大养、虚假住院及套取、骗取医保基金的行为，确保基金安全、可持续。

（二）提升效能抓整改。规范减少异地就医备案材料、优化简化备案流程，广开备案渠道，加快实现异地就医直接结算全覆盖，从根本上减轻贫困人员垫资大，手工报销周期长的问题。全力推行“最多跑一趟”及“一站式”经办，让信息多跑路、群众少跑腿。建立健全一次性告知清单制度，形成“常态事情及时办、复杂事情承诺办、多方事情联合办、重大事情协商办”的办理程序，优质高效服务群众。

（三）深化医疗保障政策宣传。将各类医保政策宣传折页、彩页、明白卡、宣传口杯、宣传抽纸等宣传资料在县政务服务中心和各镇、各社区医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让群众及时了解掌握医保政策。适时编辑医保扶贫政策信息，通过微信群转发到各社区及镇村组三级干部和广大居民手机上。利用电视台、政务网、等网络平台，医保政策信息。将医保扶贫政策编入全县脱贫攻坚应知应会手册中，切实提高广大干部和参保群众对医保扶贫政策的知晓率。