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西藏农牧区医疗制度研究

西藏地处我国青藏高原西南部,高寒、缺氧、多山、紫外线强,高原特殊的气候对人体内的各个器官都有重大影响。在西藏高原病的发病率始终保持在全球第一的位置,同时,西藏地广人稀,而且其居住分散,医疗机构等基础设施无法得到相应的配置,西藏又以高山为主的地形,大雪封山的现象时有发生,交通条件受到阻碍,突发的疾病往往得不到及时治疗。在此背景下,2012年,政府发布《西藏自治区农牧区医疗管理办法》,提出以政府为主导,政府、集体和个人多方筹资,以家庭账户和大病统筹为主的西藏农牧区基本医疗保障制度[1]。西藏具有特殊的医疗环境,因此了解其发展现状、取得的成效以及存在问题,有利于更好地推动西藏医疗事业的发展。

1西藏农牧区医疗制度运行现状

随着西藏农牧区医疗政策的完善,现已基本成熟,其内容主要包括:1.1农牧区医疗基金筹集。根据查阅西藏年鉴,发现农牧区医疗制度的基金筹集是以中央财政的投入为主,同时农牧民个人出资为辅,中央财政对西藏农牧民医疗补助的扶持力度在不断加大(见表1)。1.2农牧民看病报销情况。农牧民看病的情况主要分为两个类型:门诊就医和住院治疗。(1)农牧民门诊就医时发生的医疗费用报销情况门诊就医采用的是时结时报的方式,即在产生费用的时候直接抵消,其中所抵扣的费用是从新农合中筹资的费用,超过报销范围的则需要自费,西藏农牧民在当地定点医疗机构发生门诊就医费用时,可凭借《西藏自治区农牧区医疗家庭账户本》在其门诊家庭账户基金中进行现场核销。(2)农牧民住院治疗的就医费用报销情况(见表2)农牧民在定点医疗机构住院所发生的费用,根据住院等级的不同,报销情况不同,其中住院等级主要分为乡镇、县级、地市级三类,本着资源的合理利用原则,报销比例在逐级递降。农牧民在各级医院的住院中产生的费用,没有对报销起付线的要求,直接按照程序,进行按比例报销,在不同类型的医疗机构住院产生的费用,其报销情况也不同。针对产生费用采取的报销方式为:住院医疗费用产生的当时先由农牧民个人进行垫付,而出院后凭《农牧区医疗家庭账户本》、转诊转院、入出院情况、医药票据等全部医疗证明材料到户籍所在的县级农牧区医疗管理经办机构进行报销补偿。1.3农牧区医疗基金管理方式。对农牧区医疗基金采取的管理方式,主要是各个县以其个体为单位进行统筹管理,责任落实到具体的每个县中,责任划分明确。同时实行专户专账,专项管理的模式,专项资金不得以任何原因为由进行挪用,并且对各项基金账目做到日清月结、每季度上报和半年统计上报两种方式并存。同时,成立了以政府主管,建立自治区级农牧区医疗协调领导小组,设立了办公室进行协调管理;同时各地(市)、县、乡的卫生局都成立了相应的农牧区医疗协调领导小组、农牧区医疗经办机构,由全国人民代表大会成立,纪检监察、审计、财政、卫生和其他农牧业代表和其他农牧业和医疗监督机构,对医疗管理实施计划或规则进行详细明确,并且将农牧区医疗工作的开展情况纳入政府工作的年终考核[3]。

2西藏农牧区医疗制度运行成效

通过对西藏自治区现存医疗制度的分析,这种医疗运行的模式主要有以下成效。2.1农牧区医疗制度的参合率不断提高。参与农牧区医疗制度的人数,在农牧区的医疗系统中明显增加。2015年,农牧民总人数为2387800人,有8093户,其中参加农牧区医疗制度的总人数为2297800人,参合率达到96.23%。在西藏自治区农牧区医疗制度覆盖了74个县(市)、682个乡和村,全区3603个村卫生室[4]。2.2大病补偿医疗保险制度不断完善在2011年,西藏自治区创立了大病补偿医疗保险制度,其中西藏农牧民人均投入保险费用10元,主要用于特殊病种的大额医疗费用报销,而关于特殊病种,国家已出台专门文件进行归纳,对于超过农牧区医疗报销最高限额5万元之后的部分,则由西藏人财保险分公司给予赔付,最多可达到赔付额度7万元。从近几年的大病补偿中可以看出,在2012年中产生22起获得7万元的封顶赔付。2.3药品“零差率”销售。西藏全区共有682个乡(镇)卫生院,建立2个大型社区卫生服务中心、建成3603个村卫生室,对于全部的医疗机构统一实施药品制度,取消了药品的中间环节,对药品进行“零差率”销售。关于药品的采购,采取政府向市场购买的形式,企业进行竞拍,政府统一定价,并且政府出面进行集中采购,各地方对于所需的药品进行上报,统计实施统一配送的形式。药品种类集中于常用药品,方便农牧民少花钱,买放心药。这项政策的实施使得药品总体价格平均降幅达到15%,这其中财政对于西藏农牧民补贴2407.21万元,降低药费支出,达到缓解了农牧民群众看病压力。2.4医疗救助“一体化”西藏农牧区医疗制度建立在不断地全面完善,其中医疗救助率先在全国实现了城乡一体化进程,主要是针对贫困人口、伤病患者、无力支付医疗费用的人进行治疗。方式主要以政府部门为主导和社会参与,为贫困人口看病实施救助,恢复其基本的生存能力。其宗旨是从根本上解决贫困居民的看病问题,增强对医疗制度的信心。

3西藏农牧民看病难的症结分析

虽然西藏农牧区的医疗制度取得了良好的效果,但在实施过程中存在不可避免的缺点,目前的主要问题是:3.1药品价格问题。在西藏农牧民的医疗制度中,药品实行的是“零差率”销售,由政府统一监管,但通过走访调查发现有25%的人对于药品价格的变化不清楚。国家药品“零差率”销售政策的目标为提高农民的健康指数和生活水平,但在具体的实施中,产生了偏差,新农村合作医疗制度中对药品进行了分类,其中A类药品也被称为主力药品,如感冒、呼吸系统类药等,此类药品可以享受全报的资格;B类药品,称辅助性的药品,例如妇科、抗生素类药等,这类药品按照80%的比例进行报销,剩余的20%需要自我支付,不在报销之中;C类药品也被称附属性药品,如心脑血管、血液类等,这类就需要全部自付费用[5]。在这种药品的等级划分中,存在着许多的人为因素,使得农牧民对药品价格的变化无明显察觉,从而挫伤了农牧民参合的积极性,导致农牧民对制度评价较低的一个因素。3.2检查费用高。据西藏当地人民医院和藏医院的有关负责人介绍,由于医疗条件的限制,根据病人的具体情况决定是否住院,因此住院病人的数量仅占当日门诊看病总人数量的3%-5%,从而导致约有80%以上的病人要在门诊进行治疗,并且伴随一些简单的辅助检查,但这类型的检查未纳入医疗报销的范围。同时存在重复性检查现象,如果病人从其他医院转院过来的情况,对于这些辅助性检查还要再检查一次,这无疑增加了经济负担,因此对那些家庭无稳定经济来源的农牧民来说看病就是贵。据调查,随着农牧区新农合的不断推广,各基层医疗卫生机构的基础设施也在不断完善,由于西藏地理因素,居住地之间相距较远,所以每个县级医院都配有急救车,各乡级医院配有救护车,这对于急救工作得到了很大的提高。但这种高昂的救护车救护费用并不包括在新农合报销的范围中,使农牧民无法在急救服务体系中享受,存在高昂的经济负担。3.3“保大病重病”目标没实现。西藏农牧区的医疗制度主要是以“低水平,广覆盖”为原则进行起步的,为了鼓励农牧民充分使用基层医疗卫生设施服务,防止“小病大治”的现象,引导农牧民小病首先在基层进行治疗,避免资源的不均衡运用,新的医疗费用报销率设置,从低到高,报销比例逐渐下降。但是,对于重大病情必须在市级以上的医疗机构进行治疗,在此情况下层级之间的医疗报销比例不平衡现象特别突出,使得无法支付医疗费用,没有渠道进行支援,重病患者的康复无法得到保障,从而违背了西藏农牧区医疗制度中的“以保大病重病为主”原则,违背了对于发生率较低,但费用较高的疾病进行保险的基本原理。3.4偏远地区农村居民就医难。医疗机构的远近距离影响医疗卫生服务利用的使用情况。调查显示,在西藏有36.6%的村委会距最近医院(含乡卫生院)的距离在10km以上,其中居住地离最近的医疗服务点5km以上的有13.7%;开车需要1h以上到达医疗服务点的有27.1%,而30min以上的也要31.7%[6]。地理位置的影响使得西藏的医疗服务很难落实到个人,生活条件艰苦,医疗技术人员很难配备到未,使得至今仍有4.1%的村没有村卫生室医疗技术人员。偏远地区公共卫生和基本医疗服务难以实施,突显出偏远地区农牧民就医难问题。

4西藏农牧区医疗制度发展趋势

4.1医疗救助与农牧区医疗制度衔接。随着农牧民医疗制度的不断完善,目前定点医疗机构在患者住院期间就开始实施报销模式,从病人住院时,所产生的医疗费用即时进行报销,在最终结算时,只需交纳自付的部分,报销部分进行直接抵免,减去了中间的经办环节,节约人力成本。在同样的情况下,医疗救助服务也可以利用合作医疗的平台来实施直接救济。从制度上看,医疗救助与新农合制度管理体制的衔接,其前提条件是民政和卫生两部门的信息可以共享,首先对于管理的体系进行有效衔接,熟悉彼此的业务流程,从而简化医疗救助的审批程序,降低人力成本的浪费,同时及时地解决了患者的经济负担,有助于专心接受治疗。从供需角度上看,医疗救助与新农合医疗制度供需方都需要监管衔接,如何对提供新农合和医疗救助服务定点医疗机构的监管,严防医务工作人员利用其职务之便进行伪造病例、提供不必要的医疗服务项目套取资金;对于需求方来说,对救助对象、救助标准进行明确界定,争取做到积极就医,从根本上缓解农牧民就医难问题。4.2西藏农牧区医疗制度市场化。面对新农合报销水平低、保障性不足的问题,首先联想到应该增加投入,但增加的投入到底由谁来负担?西藏的农牧民医疗制度的筹资中其原则主要是以政府出资为主,个人出资为辅助。面对这种情况,西藏农牧区医疗制度应该实行市场化,引入商业医疗保险模式,主要针对大病统筹,增强医疗资金的运转能力,同时提高了医疗救治的效率,降低了管理成本,减少了财政负担的压力,同时缓解了农牧民看病贵的经济压力。同时进行协同管理。把医疗定点医院与私人医院进行对接,把私人医院的部分服务项目纳入报销范围,合理调配医疗资源,处理好协同工作,统一建立病人健康档案,详细记录病人病情和进行医疗检查,规范统一的医疗检查项目,避免重复检查,节约经济成本,做到医疗信息的资源共享。同时界定地方性疾病,建立地方病救助基金,费用由中央与省(市)两级财政共同负担。有条件的地区,建立弱势群体门诊费用补偿机制,实施门诊补偿,努力提高医疗救助力度。4.3加快信息化建设,提高西藏农牧区医疗管理水平。各级农牧区医疗经办机构和医疗定点机构应当做好医疗费用的结算工作,加强西藏农牧区医疗资源信息化建设。在一些县内,针对农牧民就医开展“一卡通”的办法,实现县辖区域内医疗费用即时结算。大力扶持西藏区内异地(县外)就医结算能力建设,逐步实现区内异地就医即时结算。加强医疗经办机构建设,提高经办机构服务能力。呼吁并与西藏自治区有关部门协调,力争落实实各级农牧区医疗管理及经办人员编制问题。明确设立各县(市、区)、乡(镇)农牧区医疗管理办公室,解决人员编制问题;明确自治区级和各地(市)级农牧区医疗管理办公室专职人员编制;明确将自治区地(市)、县三级管理和经办机构人员经费和工作经费纳入财政预算。4.4改善偏远地区居民就医难问题。由于地理因素的影响,西藏缺乏规模性的卫生医疗服务,同时市场力量不愿进入医疗卫生服务领域,使得政府在这方面的管理显的尤为重要。引入医疗技术人才,针对不发达、落后的地方,驻扎赤脚医生,保证每个村中都有多名医疗知识和技术达标的医疗人员,并主要针对儿童、老人,进行长期上门诊治,了解身体健康状况,进行疾病预防工作,加强在西藏当地的智力援藏,解决人员安置问题。定期对人员进行轮岗制培训,并针对近期工作中的问题进行探讨,解决问题。同时保证相连的几个村之间有一个基本的医疗服务站点,配备救护车,减免救护车的救护费用,加强农牧民就医的意识,努力创造就医条件,克服困难,共同努力做好农牧民医疗诊治的工作,解决看病难的问题。

作者:曹迪 王娟丽 单位:西藏民族大学

参考文献

[1]谢圣元.农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思[J].中国卫生经济,2005(4):44-46.

[2]西藏年鉴编辑委员会.西藏年鉴2015[M].拉萨:西藏人民出版社.2015:67-68.

[3]旦增顿珠.山南地区农牧区医疗制度建设与问题研究[J].西藏大学学报.2012(2):57-60.

[4]扎西达娃.西藏农牧区医疗制度发展与现状研究[J].中国卫生经济.2016(6):43-46.

[5]吴桐.西藏农牧区医疗制度现状和建议[J].中国卫生管理.2016(5):25-28.

[6]邓燕云,杨明洪.西藏自治区农牧区医疗实践与模式分析[J].成都行政学院学报.2007(3):65-68.

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