医保一体化机制革新探索

本文作者：傅子恒作者单位：上海财经大学公共经济与管理学院

一、引言

建立覆盖城乡的、统一的社会保障体系，已经列为我国政府未来十年发展的目标。近年来，许多地区因地制宜进行了积极的探索，如各地以“新农保”、“新农合”为名推行的农村社会保障试点;对于城镇低收入群体，各地推出了财政转移支付支持的专项救助扶助措施。一些地区探索出的适合本地实际的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、乐山，浙江嘉兴，江苏常熟、无锡等地还进行了城乡医保统一制度建设的探索。这些带有地域与时代特色的经验做法，经一些学者的总结而上升到理论认识的高度，给其他地区提供了宝贵的经验借鉴。其中，广东省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，将城乡统合、社会医疗福利水平整体提升与激励、监督机制相结合，取得了突出的成效，值得研究总结以及进一步的探索。本文试图对这一模式进行全方位解剖以揭示其成功的途径，同时也指出了其不足之处，并提出了相应的建议。

二、“城乡统一”与“三位一体”———“湛江模式”解读与评价

“湛江模式”的创新之处在于以下三个方面:一是参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”，成为全国为数不多的基本医疗保障制度城乡初步统合的城市;二是由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设，医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹，在不增加个人负担的前提下，使得参保者医保水平大幅提高;三是社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+商业公司“联合管理”，医保资金使用与管理以及参保人报销效率得以明显提升(见图1和图2)。

在我国现行的基本医疗保障制度中，城镇医疗保障与农村医疗保险是两个完全割裂、相互独立的体系。以户籍作为“身份认定”标准，城镇居民适用城镇职工基本医疗保险管理办法，实行“个人账户”与“社会统筹”相结合的制度，个人缴费按各自户籍或工作所在城市平均收入的一定比例动态(年度)确定与调整，医保资金的最终落实按照个人+社会(单位)+财政三方统筹。农村基本医疗保险一般实行个人固定缴费办法，医保资金通过财政补助+农民合作方式进行统筹，城乡医保在保障模式、管理体制、保障水平等各个层面都呈现“二元性”特征，农保水平较城镇差距较大。在城镇与农村保险制度中，商业保险作为一种独立的体系，只起到满足差异化需求的、补充的作用。

根据城乡经济发展结构和人口特征，我国社保一般实行“2+2”制度板块模式:以农业人口为主的市县区域，城镇居民占比较小的，可以将城镇居民医保并入新农合，实行“新农合+城镇职工医保”的基本医疗保障体系;以城市人口为主的市区，农业人口比例较小，一般将新农合并入城镇居民医保，实行“城镇居民医保+城镇职工医保”模式的城市居民基本医疗保障体系。“湛江模式”介于二者之间，其创新之处在于两制“并轨”+引入商业保险介入基本医疗保障体系+政府与商业机构联合经营、管理，构成“湛江模式”的核心。

湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，首先解决了因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的居民参保积极性不高、财政统筹基金调剂能力较弱的问题。“湛江模式”的制度设计做到了政府、商业保险公司、医院等医疗服务机构、参保个人(患者)等各市场主体“多方共赢”:政府财政投入与个人医疗费用支出节约，而患者医疗保障水平得以提高;商业保险公司优化了自身的经营模式，提升了“协同效应”;医疗服务机构扩大了经营规模，提高了收入;医疗保障资金的监督与管理效率与效果得以优化。此外，就行业规范而言，新模式也起到了优化医疗资源配置的作用，为解决由信息不对称等原因导致的道德风险、逆向选择等行业失范问题的治理积累了经验。

参保人医疗保障水平提升体现在以下方面:一是医疗费用报销限额提高①;二是居民参保覆盖率与就医比率提高而人均住院费用降低①;三是居民参保覆盖率大幅提升②;四是参保人员费用报销方便程度大为提升:新机制对患者报销实行“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”。依托这“四个一”，湛江居民可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，并且做到报销“立等可取”，解决了长期困扰居民因居住地与医疗资源分布不均限制造成的看病不便等疑难问题。

创新带来了政府医疗投入以及管理成本的节约，同时改进了管理效率。与商业保险公司合作之后，依托后者在人力成本、管理网络、办公平台等方面既有的资源，政府相关投入减少了约800多万元。同时，新机制在不增加编制的情况下，带来了行政管理费用的节约③。与此同时，通过合作，政府部门还降低了独自推行基层医疗卫生服务和构建卫生信息平台的风险，避免了不必要的人员扩编以及低层次上的系统重复建设，节约了资源，同时提高了医疗监管水平。

新机制推动了医疗服务机构职能优化并朝着资源分配“均等化”方向改进:基层机构拓展了业务范围，获取更多的客户，提升了自身的服务水平，增加了收入与发展后劲;大型医疗机构部分缓解了服务压力，优化了服务结构，控制了支出成本，提升了患者满意度④。商业保险公司拓展了潜在的发展空间。仅从有形收入角度来看，被引入的人保健康公司2009年度暂时呈现收支倒挂状态，尚没有实现“保本微利”、收支基本平衡中略有节余的目标。但在与政府合作中，公司的业务模式与品牌效应得以拓展与强化。人保健康公司为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。通过参与医保，宣传了企业形象，推广了服务，赢得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻户晓，在强化品牌中扩展了其他险种的市场机遇，带来了整体“协同效应”的提升。

创新同时促进了医疗行业的规范发展。一是新模式在参保者缴费水平不变、医疗支出降低、医保水平提升的同时，减少了医疗资金投入过度依赖政府财政资金投入的压力，所有超过基本报销范围之外的大额医疗补助均由商业保险公司承担，分散了政府身上过于集中的风险，风险多元化分担有利于行业的长期良性循环。二是新制度引入商业保险公司“医保专员”全程参与监督，对全市每家二级以上医院派驻“驻院代表”进行专门管理，对小医院定期与不定期派人巡视，那些违规医疗服务单位将被及时停止定点服务资格。这种机制安排在防止医疗机构创造“引致需求”以及医护人员“道德风险”(如违背病患事实虚开大处方、进行无用检查等)方面起到了积极的防护作用，从而有效控制了医疗费用的不必要支出，维护了政府与患者利益。

三、基本医疗保障城乡“一体化”制度创新———“湛江模式”的启示

湛江的探索给其他城市尤其是农村医保建设留下了许多启示，提供了可供效仿与复制的范例。笔者认为其启示可以总结为以下几个方面:

启示之一:我国医疗保障制度建设仍处于“起步”与“追赶”阶段，各地区因发展阶段不同体现出的巨大的差异性条件，给制度创新提供了广阔的空间。我国社会保障制度应该实行地区差异化的目标模式，还是应实行“大一统”的目标模式，目前理论界尚未达成最终共识，但是无论是哪一种模式，根据我国改革开放一惯的“渐进性”特征，包括医疗保障在内的社会保障建设必定是以地区探索突破为路径，再进行整体协同，实现先进带动后进、最终共同进步的目标。政策鼓励探索创新，换言之，探索创新面临的政策环境是宽松的。

启示之二:制度创新其实并没有那么难以实现。“湛江模式”中仅仅通过“政府购买”方式引进外部商业机构，即“牵一发而动全身”，带来了效益与效率双重的“杠杆”效应，它所强烈昭示的“示范效应”以及“可复制性”，正说明各地都具备实施的条件，而其他地区是否愿意创新偿试，关键取决于地方政府的态度与决心。

启示之三:创新探索的前提是相关责任主体思想观念与认识的更新。对政府而言，应该开拓视野，力求在更广阔的范围内进行资源调配，将商业化公司纳入宏观调控的工具选择;对商业机构而言，作为市场的经营主体，如何与政府与其他利益方良性互动，寻找与扩展新的业务模式，从长远角度衡量利弊得失，实现自身整体综合利益最大化，同样存在一个眼界的扩展问题。市场经济中，基于“外部性”的存在，政府职责重在公共产品与服务的提供，商业机构致力于满足市场的多样化需求，而如果能够超越“外部性”，发现将“外部性”进行“内部化”处理的有效途径，找寻到将政府管理与市场调节进行统合的“交集”，就是创新。

启示之四:“创意”需要具体细致的协调行动进行落实，政府在制度设计、机制改革中的职责与角色只能强化，不能弱化。公共决策体系是多方互动、博弈的结果，在社会委托体制中，政府既是委托责任主体，也是受托责任主体。政府接受公众的全面委托利用行政资源进行公共管理，同时将其中的部分管理职能委托给市场其他主体代为行使，其职责在于以下几个方面:一是机构设置与人员配备，二是基础财政投入，三是专项资金的统筹、监管以及运用，四是各市场主体间的利益协调，五是规则制订与资源的宏观规划、引导与调配。“湛江模式”成功的最根本保证就是政府主导①。

启示之五:多方共赢是机制长久运行的关键。政府干预市场的手段在强化管制中也需注重激励，不同的市场主体有自已的利益，承认、尊重不同利益主体的利益差异，尽量满足不同利益主体的合理诉求，做到风险与收益基本对称，是制度设计应当考虑的基本前提。在“湛江模式”中，商业保险机构分担了政府与参保人风险，需要取得相应的收益补偿，这是“外部主体”能否被成功“引进”以及机制长期良性运转的前提。

启示之六:与创新“广度”有着巨大空间相对应，创新的“深度”没有止境。湛江社会保障部门目前正在致力于将网络化融入管理，推进用居民二代身份证取代医疗保障服务卡，记录参保人的个人信息，实现医疗保障服务“一卡通”;强化社区医保管理，推动建立统一的医疗救助“大医保”，力争将城乡医保提高到一个新水平;进一步发挥商业保险在医疗保险中的功能，完善医疗保险的监督约束机制，在方便参保人员看病的同时防止骗保等“逆向选择”现象的发生。在前进的道路上，湛江的探索继续给人们提供新的借鉴范例。

四、有待解决的问题:“湛江模式”的局限及改进建议

以面向市场需求为导向的我国医疗保障建设刚刚经历十几年的时间②，制度建设从无到有、明显带有补课性质，决定了目前的成果都只是初步性、阶段性的，“湛江模式”也不例外。站在历史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三个方面:

一是与带有“二元”分割特征的“新农保”、“新农合”相比，湛江模式在保障水平方面虽然有较大的进步，但这种保障依然是低水平的。首先，城乡“两制”并轨覆盖人群的共性是，收入属于中低水平，为了减轻参保人负担，制度设计了较低的缴费标准，人均年度几十元的限额，决定了这种保障水平不可能很高。其次，与个人账户永续累积的城市医保相比，并轨后的医疗保险依然是非累积性质的，年度缴费对应的保障只能当年享用，这种不累加、不跨期的制度设计可能降低健康居民、尤其是年轻居民的参保热情，进而可能影响资金统筹，尤其是当收入波动、或保费水平随平均收入或医疗支出增加而提高的时候。

二是机制能否长久良性运行仍待时间检验。在湛江医保体系中，从利益结构变化来看，参保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂，虽然其着眼的是长远的整体“协同效益”，站在企业投资角度，我们可以认为该项目刚刚处于“初始投资期”，尚未实现赢利，但长期来看，如果该“项目”总是处于收不敷出的“负的现金流”状态，制度的长久运行是难以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理与参保人利益保障角度，商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的风险，那就是政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。基于商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面对政府职能的部分替代(尤其是组织替代)，假如二者在合作中出现“裂缝”，当利益冲突时，政府如何避免对商业保险机构的过度依赖风险，是一个必须事前严肃思考、并必须有预案的问题。

三是更大范围的利益协调与配套落实问题。构建广泛覆盖的、适度普惠的、均等的、城乡一体化的社会保障制度涉及政府工作以及社会经济生活的方方面面。政府支持不仅限于财政投入扩大，其协调、引导以及相应的配套保障是全方位的，涉及税收、财政转移支付以及其他众多相关行政体制的改革配合。比如现行的户籍制度对就业的限定，人员的跨地区流动涉及的医保衔接问题，就业与收入分配公平问题，医疗资源不均衡问题等，都会对医疗保障制度的建设与实施直接或间接产生影响。作为服务职能的承担者，政府在更大范围内所担当的职责以及自身改革的推进，是决定包括医疗制度建设与改革最终能否成功的关键因素，当然这是一个“系统性”问题，而非湛江一市的“地区性”问题。

对于上述三个方面的问题，我们的建议是依靠持续的经济社会发展与创新进行解决。福利水平是收入的函数，经济持续增长、城乡居民就业与收入水平不断提升，是居民医疗保障水平持续提升的基础;政府强化自身职责，适度加大投入，对等补偿以确保商业保险公司的机会收益，是“多方共赢”的保障。关于如何规避对商业机构的过度依赖风险问题，我们的建议是引入竞争机制，培育多元化的市场主体防止市场垄断，以备多元化选择之需，多层次的服务机构也是市场繁荣的需要与体现。而全方位改革与时代要求不相适应的政府职能，改进政府对资源的宏观调配职能，是我们在政府自身服务职能提升方面的期待。