医保资金论文范文10篇

医保资金论文范文篇1

1资金管理存在的问题

1.1医院财务人员素质不够专业。医院医保财务人员，在资金管理方面，起到最主要的作用，但现今医院财务人员，多从医院普通财务人员调岗或从社会招聘，缺乏新医改专业财务人员。这类财务人员的缺点主要有[1]，①以书本知识为主，无法适应新医改后资金管理现阶段的发展需要，只是照本宣科；②培训不足，财务人员主要对本专业的知识感兴趣，对于新医改政策解读不足，没有进行专门的培训用来学习新医改后的知识，仅仅依靠会计知识来进行记账；而忽略了新医改形势下，资金的统筹规划与管理。1.2医院财务领导者缺乏专业素质。医院财务领导多由副院长兼职，这类领导多为医学专业出身，对于医学方面有很强的理论和实践知识，但在财务方面欠缺专业知识。这类医院财务领导，在新医改之前，本就对财务管理经验有一些的匮乏，新医改后，在资金管理方面更加不足。1.3医保资金管理制度不完善。许多医院财务管理制度，还是沿用老式财务管理制度，制定时间比较久远，仅仅改了个名头，这类管理制度对于医院财务管理适用。新医改后，新形势下，医保资金管理面临的对象虽然不变，内容却发生了根本改变，这类制度不再适用医保资金管理的要求[2]。1.4医保管理部门与财务部门沟通不畅。新医改后，医保审批最主要的两个部门，一是医保管理部门，二是财务部门。两个部门配合紧密，才能发挥最大作用。医保管理部门的责任是根据医保资金情况，向上一级部门申请拨付，财务部门的主要责任，是负责医保资金支付进行详细记录，准确记录资金的流向。但是在实际的医保资金的管理中，两个部门虽然做好了本职工作，并没有经过合理正确的沟通，仅仅做了简单的记录，并没有主动进行各个账目的核对。这就极容易出现医保资金流向在某一环节上出现错误，造成医保资金管理混乱的情况，甚至出现失真。1.5医保资金管理缺乏监督监控机制。医院医保资金管理，还是遵循内部管理机制，医院内部人员对于资金管理中，有决定性作用，存在单一性与不确定性。并没有制定合理的审批制度，这样容易造成医保资金拨付的违规现象出现，给医院资金运用制造危险。1.6医院信息化系统的落后。国家十二五规划指出，要建立健全全民医保体系，建设全国性医保联网，推行异地就医及时结算。这就对医疗信息系统要求越来越高。但是国内医院大多投入资金主抓对医疗器械的升级换代，对于医疗信息化的建设投入资金不足，重视不够。尤其是医院信息化建设专业人才缺乏，相关硬件配套设施不够先进，且不愿投入资金购买[3]。新医改国家推出的政策与改革逐年前进，这就导致出现，医院上传的医保收费项目，与医保机构数据存在差异，出现医保财务管理数据错误。

2新医改背景下医院医保资金管理存在的问题对策

2.1提升医保财务人员全面素质。医保财务人员素质提高，是建设新医改后医院资金管理的重要措施。通过专业的培训，提升医保财务人员职业道德、专业业务能力以及政治觉悟。主要方法：①学习新医改政策法规，并由专门人员解读，使其自觉遵守医疗法律法规，提高道德修养；②培训医保财务人员财务软件使用知识，学习专业财务管理技能，学习规范核算医保扣款、汇款、核对情况，确保医保资金合法、合理、合规[4]。2.2提高财务领导素质。组织财务主管领导的学习医保财务管理知识，把新医改后医保资金财务管理当成任职必修课。在政治觉悟、工作方向等全方位提高。2.3健全医保资金管理制度。摒弃老式财务管理制度，建立新医改后，新形势下的医保资金管理制度。强化医保资金管理的重要性，制度具备大局观，与新形式下的医改息息相关[5]。2.4医保管理部门与财务部门沟通合作。医保管理部门，应积极与财务管理部门沟通，根据月审结果仔细核对医保财务数据，与医保机构信息是否具有一致性。如果出现差额，应根据明细找出差额原因。并对原因进行进一步的分析，及时纠正财务人员的错误，确保医院医保财务数据，与医疗系统数据的一致性。医保管理部门与财务部门应进行对接培训，使双方学习彼此的工作程序，加强新医改后的政策、法规培训，提高服务意识[6]。2.5医保资金管理建立健全监督监控机制。提高医保资金管理并不是短时间能解决的问题，这就需要建立健全监督监控机制，严格全面监督医保资金管理人员在医保资金运作中的工作行为，使资金运作更加合理、合规。医保资金管理监督人员，应对资金运作中不合规行为进行制止，并进行纠正[7]。如果工作人员不改正，应予以严惩。这样才能提高医保资金更加科学合理的运用。2.6加强医院信息化的建设。互联网的发展已经渗透到各个行业，医疗信息化是社会发展的必然趋势[8]。在全国统一异地医保结算的大形势下，医院应该把医保信息化建设，放到重要位置，加大资金投入，更新升级硬件设备，并引进专业信息化人才，制定信息化建设的任务，加快信息化建设的步伐。在确保医院医保资金正常运转情况下，实行与医疗机构信息系进行对接，确保在系统信息化建成时医保结算金额的准确性[9]。并提前培训信息化系统管理人员，信息化系统建成后，对系统进行定时维护。

3讨论

看病难、看病贵，一直是影响我国人民的主要医疗问题，新医改关系着国家十几亿人民的健康，关系着千家万户的幸福，是重大民生问题。新医改实施以来，旧医疗制度，处在不断完善与改革当中，支付方式逐步改变，由后付制转变为预付制。支付方式的改变，也使得患者就医量增加，进而对医院的发展产生了巨大的影响。因此，面对庞大的患者以及新医改后的支付方式，管理医院医保资金成了当今医院的主要内容。如果在医保资金管理中存在问题，不光会影响医院正常的运作，而且会给患者带来巨大的经济压力，严重影响人民的生活健康。所以，解决新医改后，出现的医保资金管理中的问题，不仅能维持医院正常的运行，而且能让人民的生活更加幸福安定。

参考文献

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[8]陈桂敏.新医改背景下如何加强与完善医院财务管理[J].会计师,2018,293(14):22-23.

医保资金论文范文篇2

关键词：医保资金;会计管理;体系引言：医保

资金是我国社会保障体系建设的重要组成资金，医保资金主要来源于企事业单位和职工缴纳的医疗保险，主要用于职工个人的医疗资金支出和均衡社会资源，帮助更有需要的人民群众享受国家医保福利待遇，不断提升人民群众的生活质量与水平。在我国医改逐步深入的背景下，医保资金的管理越来越成为社会关注的热点，将有限的资源用于人民群众的生活需要中去，发挥医保资金资源的有效性，使得医保资金能够最大限度的提升人民群众的普遍福利待遇，是医保资金管理的主要目标。会计管理体系的建设是医保资金管理的重要手段与抓手，是能够全周期提升医保资金管理水平的主要工具。医保资金会计管理体系建设是医保资金管理提升的基础，同时也将进一步促进我国医保资金对于人民群众的使用效率提升。

一、医保资金会计管理体系建设的重要意义

（一）会计管理体系建设是医保资金全周期管理的必然选择。医保资金在我国社会保障体系中重要的组成部分，对于人民群众享受医疗保障待遇起着关键的重要作用。医保资金也是均衡我国医疗资源，优化配置医疗资源的重要支撑。对于医保资金的管理，在我国的管理体系建设中往往存在很多制约因素与不确定因素，如资金的征缴问题、资金的使用效率问题等等。医保资金的有效使用需要从全周期加强管理，并不断提升医保资金的管理质量。会计管理体系建设是医保资金全周期管理的主要抓手，通过发挥会计在经济活动反应与监督职能的基础上，以医保资金缴纳、使用、监督等流程为管理对象，实现对医保资金的全周期管理，进而优化医保资金的使用与配置，提高医保资金在社会发展中的重要作用。（二）会计管理体系建设是提高医保资金使用效率的必然选择。医保资金是我国在社会主义初级阶段发展的社会保障体系的主要内容，医保资金通过对企事业单位的征缴规定与要求，将资金集中起来，并通过制度体系建设，将资金用于人民群众，提升社会整体医疗保障水平。这其中医保资金资源的配置是医保资金管理的最终目标。在医保资金的管理过程中，会计管理体系建设是医保资金使用效率提升的必然选择。当前，我国会计管理已由核算型向管理型转变，并在进行着深刻的变革，管理会计已成为我国会计人员未来发展的主流方向，特别是在会计信息系统快速发展的情况下，建立会计管理体系，将会计的管理职能充分发挥出来，能够对医保资金管理质量与效率的提升起到促进与支撑作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）医保资金会计管理体系建设是提升国家治理水平的必然选择。医保资金在我国医疗服务质量的提升与人民群众福利待遇的普遍提升中发挥了重要的基础作用，是我国国家治理水平能力质量不断提升的重要支撑。医保资金的有效使用是人民群众对国家信任与依赖的重要基础。医保资金会计管理体系建设是对我国医保资金的系统化管理，特别是会计在对经济活动的全方位呈现和全过程监督的作用发挥，将进一步帮助我国医保体系建设者与管理者充分掌握医保资金的征缴与使用情况，并在会计分析判断中发现医保资金管理中存在的主要问题，为国家不断提升医保资金在人民群众中的重要作用发挥更大的效能，指导我国医保资金管理制度，乃至国家治理层面提升，起到更大的促进作用。

二、医保资金会计管理体系建设的主要问题

（一）医保资金会计管理体系基础建设仍需提升。医保资金会计管理体系是对医保资金全周期管理的体系，覆盖资金的征缴、政策的制定、资金的投入、资金的划拨等流程。在医保资金的会计管理体系建设中，不同的区域发展并不均衡。有的区域在医保资金会计管理体系的认识方面较为初级，会计管理仍然停留于会计核算，没有在会计数据整理与分析上下功夫，使得医保资金的使用效率较低。也有的区域在国家政策执行方面没有应用会计管理体系这一有力抓手，没有通过会计反应与监督，发现政策制定中存在的主要问题，难以对国家政策制定提出有改进意义的建议，使得医保资金使用政策的改进与提升缺乏抓手。还有的区域没有建立会计管理体系系列制度，在医保资金的核算与管理方面，特别是程序流程方面缺乏制度规定，造成无规可依的尴尬局面。（二）医保资金会计管理体系有效实施仍需提升。医保资金会计管理体系建设的重要意义在于有效实施，通过实施会计管理，促进医保资金用到最有需要的地方，以提升资金的使用效率和人民群众的生活质量水平。在我国医保资金会计管理体系建设实施中，有的区域医保资金会计人员安于现状，对于资金的管理停留于最基本的会计核算，没有发挥会计对政策制定乃至实施的促进与决策依据作用。也有的区域在医保资金会计管理体系实施中，没有建立完善的信息化系统与平台，在医保资金使用方面的数据集成与分析作用发挥较弱，难以对实践提升产生积极的促进作用，同时会计管理的效率相对较低，难以达到预期。（三）医保资金会计管理体系评价改进仍需提升。医保资金会计管理体系是一个不断提升与改进的体系，需要依据国家发展政策导向不断完善，以发挥医保资金的最大效用。在医保资金会计管理体系建设与发展中，有的区域对于会计管理体系没有建立评价改进机制，使得会计管理体系常年保持一个状态发展，没有与时俱进，难以发挥预期效果。也有的区域在会计管理体系评价中，走马观花，流于形式，没有发现实际存在的问题，没有对问题提出有效的实施改进意见，使得评价效果甚微。还有的区域在医保资金会计管理体系改进提升中，缺乏决策机制建设，对于发现的问题，停留于纸面，没有通过集体决策，采取正确的措施，将会计管理体系改进完善意见落实到位，使得评价机制有始无终，没有发挥应有的效果。

三、加强医保资金会计管理体系建设的主要措施

医保资金论文范文篇3

职称工资导致争职称现象

我国医务人员技术职称与工资挂钩制度，是上世纪50年代从苏联引进的模式。据国家卫计委2016年统计年鉴，国内有综合医院1.8万家，专科医院6642家，各类医疗门诊21.6万家。卫生专业技术人才达860万人，每年有70万以上的专技人员进入晋升技术职称渠道。每位医师要晋升高一级职称，都要面临临床、教学、科研三个方面的考核。在同级医生之间能拉开差距的主要是科研与论文,晋升人员的论文要求在国内省部级CN期刊，国外SCI期刊发表,同时重的数量和影响因子、被引用数等要素。主管部门为把复杂的评审过程简单化，逐步演变为以作为衡量人才专业水平的重要评价指标，疏忽了对晋升人员临床表现、专业能力、工作业绩、实际贡献、行业自律、同行评议及病人服务满意度等方面评价的内涵，导致有论文、能力一般的医师晋级到专家行列，享受高级待遇。一些经验丰富的医生、由于论文未达标却在原地踏步。评价标准严重脱离了人才成长的规律与科技创新的要求。为此，国务院在深化公立医院人事制度改革方面提出了：要建立以专业技术人员医疗服务水平、质量、业绩为导向，以社会和业内同行认可为核心的人才选拔评价要求，尤其对工作在艰苦地区和临床一线的医生，不再将论文、外语、资历、学历作为晋升的唯一标准，无形中增加了一线医生职称晋升与薪酬提升的机会，进一步调动了各类人才工作积极性与创新活力，是新时代人才选拔评价的一项有力举措。

美国不推行医生职称与工资挂钩

美国90%以上的临床医生，统称住院医生、经治医生或主治医生，科室主任。推行在职业医生继续教育，不搞职称评审。每年医学毕业生约有17000人，没有医院、私人诊所或保险公司会与他们签订雇用合同。只有通过国家执业医师考试拿到执业许可执照，他们才有权选择自己是从事临床医学或教学科研的执业方向且只能二选其一。美国医生的薪酬是根据该医生的任职期间业绩与医疗安全记录，由应聘双方共同商定。一般在私立医院从事临床工作的医生工资较高，选择公立医院、教学医院任职的医生薪酬相对偏低。从事颅脑外科、胸心外科、骨外科及整形外科的临床医生薪酬相对较高，从事内科、五官科、小儿科及社区保健医生的薪酬较低，甚至相差一倍以上。医生的工资不存在与职称挂钩现象。从事临床工作的医生不承担任何医疗科研或教学任务，也不必写论文。每个人专业职称是由各个州医师行业协会，根据其本人任职期间继续教育的成绩，进行第三方评价。在美国，选择从事医学教育与科研工作的医师约160万人，只占医生人数的7%～9%，这些供职教学医院医生晋升的方式，按照高校职称晋升的程序、从助理教授到副教授再到教授，不存在一个医生既当教授又兼临床主任医生的双职称现象。如果有医生在任职期间或退休之后，发现有直接或间接收受病人的钱财、医药回扣等等行为，被一律视同犯罪，要面临检察官的起诉。医生与患者的关系，纯粹是服务与被服务的关系，相对和谐。

美国医院管理的方式

据2013年美国医院协会的资料显示：全美共有医学院校171所，医院5723家，其中教学医院1038家，有140所可授予M.D学位，31所可授予D.O学位。全美国92%医院为综合性医院和专科医院。综合性医院除了普通病房和重症监护病房之外，设有急诊室和门诊部，提供不需住院病人的诊断、治疗、门诊手术等，24小时开放服务，每位医生独立完成诊疗工作，遇到疑难病例，一律采用会诊的形式完成，医生与医生之间没有上下级关系。私立医院占美国医院总数的80%左右，是民众接受医疗服务的主体。公立医院占美国医院总数的20%左右，主要服务对象是现役、退伍军人，犯人，原住民，无医保，无合法身份弱势人群。联邦政府通过退伍军人管理部，国防部和卫生部、直接拥有213所退伍军人医院，承担退伍军人的医疗服务，经费由联邦政府及各州税收和公共资金支持。地方政府所辖的州医院（StateHospital）、县医院（CountyHospital）、还有区域医院（DistrictHos鄄pital）、护理医院（Long-termCareFacility）主要为区域内没有购买保险和其他需要照顾的特殊人群提供慢性病、心脑血管康复或精神疾病等病人医疗服务。除少部分公共资金外面，多数医疗机构与商业公司签订医疗保险协议、获得疾病保险给付资金。奥巴马任期力图为中低收入人群提供医疗保障制度的改革，未获成功。

我国公立医院改革取得阶段性进展

医保资金论文范文篇4

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

医保资金论文范文篇5

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。

医保资金论文范文篇6

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

医保资金论文范文篇7

【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。

【关键词】医疗保险制度;发展趋势

随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

2具体做法

为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。

3取得的成效

3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。

3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。

3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。

4存在问题及建议

4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。

4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。

4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。

5发展趋势

5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。

5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。

医保资金论文范文篇8

【关键词】医联体；互联网+；医疗服务质量管理

互联网与医联体的结合，极大促进了医疗资源流动，提高了诊疗效率，同时也存在互联网医疗平台各自孤立，诊疗流程整合不充分，标准不统一，监管不同步等问题。本文针对辽宁省在“互联网+”医联体模式下医疗服务质量管理方面面临的主要问题，从管理手段、运行机制、资金保障等方面提出相应对策，为提升辽宁省医联体医疗服务质量做出有益推动。

一、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理现状

在医联体建设上，辽宁省以网格化为基础推进五类医联体建设，全力构建“城市网格化、县域紧密型”医联体模式，有序推动优质医疗资源下沉。已取得的成果如下：一是补充基层短板，全面提升基层医疗服务能力。完善设置二级诊疗科目，牵头医院通过业务指导、项目协作等多种方式开展对口支援；提升基层检查检验能力，44个县（市）区建立远程医疗服务系统，批准40余个第三方检验实验室等新业态医疗机构；积极发展医养结合，提供诊疗→康复→长期护理连续性服务。二是整合医联体内部信息系统和相关平台。建设与国家平台互联互通的全民健康信息平台，建成全省统一的居民健康卡综合管理系统、12320统一预约挂号平台、支付平台等信息系统。上线27家互联网医院，大力开展智慧医疗服务。三是健全区域资源共享机制。通过建立医学检验、影像、病理中心和远程会诊等方式，推动医联体内检查检验结果互认。大力推动综合及专科类别国家和省级区域医疗中心建设，加强县级医院能力建设，推进县级重点专科建设，全省医疗服务质量控制网络组织体系基本建立。截至目前，辽宁省三级医院全部参与医联体建设，医联体总数达到388个，实现近2万家基层医疗卫生机构全覆盖，提供高质量公共卫生服务，加速全省医疗健康服务实现整合型、高质量发展。

二、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理存在的问题

（一）医联体内部融合力度不足

首先，医联体内部诊疗流程的整合度不高，各级医疗机构诊疗信息难以共享，患者转诊后的重复挂号和检查浪费了医疗资源和时间，各级医疗机构药品覆盖度不同，容易出现患者下转后没有相应药品服用的情况，影响患者下转的积极性。其次，医联体内各级医疗机构医保支付制度不统一，同一疾病的报销比例不同，追求各自的效益最大化。此外，分级诊疗停留在表面，医联体内部未确立明确有效的双向转诊标准和利益共享机制，导致医疗机构之间合作动力不足，各自为政。三级医院对基层医疗服务质量、重点学科建设等方面很难持续地带动提升。

（二）医联体内部医疗服务质量控制标准不统一

从服务质量控制标准来看，当前各级医院的医疗服务质量考核都是根据实际需要，单独或结合绩效考核实施。医联体内部不同层级医疗机构的考核标准均有较大差异，存在同一疾病的检查标准、用药及治疗规范参差不齐的现象。另外，虽然医联体内部各级医院在不同范围内开通了线上挂号、就诊等服务，但不同的监管方式下，容易出现治疗过度或不足等问题，患者难以享受到与大医院一致的医疗服务质量，进而对基层医疗机构产生信任缺失。

（三）医疗服务质量监控实施难度大

当前，辽宁省大部分医院实行的医疗服务质量监管模式还是事后监管，以不定期随机督查、科级质控事后讲评、电子病历在线检查等方式，缺少医疗行为的实时动态监测和质控指标的实时提取。由于医联体内各级医疗机构线上预约挂号和诊疗平台独立分散，各信息平台的接口不统一规范，卫生部门难以实时获取患者各项医疗信息，还容易产生数据安全风险。另外，通过互联网就医时发生的侵权、纠纷、事故也尚无明确的法律规定，导致卫生部门的监管缺乏充分的法律依据。

（四）医联体信息化建设滞后

目前的医联体建设主要局限在对口支援、分级诊疗等方面，对信息交互平台建设的投入远远不足，无法为医疗资源共享提供充分保障。很多二级医院、基层医疗机构受资金限制，信息化建设发展缓慢，无法接入医联体信息交互平台，转诊双方的检查检验结果及转诊病人的病志很难共享，医联体基本职能无法全面开展。另外，受到各成员单位数据标准、格式不同，以及软件系统架构形态各异的限制，医联体信息平台建设过程中，一旦增加业务复杂性和交互性时便容易产生兼容困难。

（五）医联体发展建设经费紧缺

一套成熟的医疗信息平台除了要涵盖医疗全流程，还要实现数据共享、医疗服务质量实时监控功能，研发设计、接口对接、信息安全、后期维护等开支动辄百万元。此外，为保障患者顺利下转，基层医疗机构设备升级、基础设施改造的费用也很可观。政府目前的资金投入十分有限，规模较小的基层医疗机构一般难以承担，而三级综合医院也缺乏出资建设基层医疗机构的动力。

三、对策建议

（一）完善分级诊疗配套机制

完善分级诊疗配套机制，统一医联体内部诊疗流程、转诊标准和质控标准。在医联体内部，以三级医院为标杆，制定不同种类疾病的治疗规范和标准化流程，高标准提升基层医疗水平。统一转诊标准，明确不同级别医疗机构收治的病种范围。进一步完善转诊流程，重点畅通下转患者的渠道。建立电子病历库统一标准，统一数据接口、格式、患者编码、病种编码、收费代码。开展标准化质量管理，实施统一的医疗服务质量控制和考核标准，通过信息平台实时监控，规范线上线下的医疗咨询和服务行为。采用医保杠杆引导患者有效分流。医保政策朝基层倾斜，通过与大医院的差别报销吸引患者分流，使基层群众以社区卫生院的收费标准享受到大医院医疗标准的服务。加强医保政策支持，完善“互联网+医疗健康”医保管理服务，支持患者在线上发生的费用实现医保脱卡支付、实时结算。建议城镇基本医疗保险和新农合对符合转诊条件的患者只收一次门槛费，并将家庭医生签约服务费用纳入医保支付范围。持续推进DRG、DIP支付方式全覆盖，实行超支自付，结余归己奖励的政策。建立药物辅助供应机制。三级医院可在基层医疗机构设立辅助药房，健全短缺药品监测网络。结合该社区患者用药情况，有针对性地配置基药目录以外的药品，保障患者下转基层后用药的顺利衔接。线上就诊开具的处方药，自动分配距患者最近的药房配送。三级医院专家到社区坐诊，尽量开具基药目录以内的医保药品，减轻患者经济负担，改善患者盲目追求特效药的现状。

（二）以利益为纽带向推进医疗机构整合

在医联体医保总额预付制下建立利益共同体，医保不再由各医疗机构分别进行总额控制，而是打包给医联体整体，由医联体自身根据各家实际情况合理分工、自主分配、总额控制，医保结余用于医联体建设发展和提高人员待遇，以此将各机构、人员纳入利益共同体。建立医保和医院之间的良性协商谈判机制，正确引导医疗机构提高服务质量，主动控制医疗费用不合理增长。鉴于产权障碍，有些医疗机构短期内无法整合医联体内外机制，但可统筹制定医联体绩效考核指标，通过利益纽带引导各方行为。对于三级医院，可将疑难重症指数、三四级手术比例、CMI值等作为参考指标，结合RBRVS开展绩效分配；对于二级医院和基层医疗机构，可将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善作为绩效考核指标，促进医疗服务质量提升。同时，将以上考核评价结果与财政补助及医务人员绩效工资、晋升机制等进行挂钩。

（三）整合信息资源到医联体平台

积极吸引社会资本、互联网公司加入，利用其资金和技术优势，在不参与医疗具体运营决策、不改变公立医疗性质的前提下，明确投资比例，联合开发区域医联体一体化信息平台。在医联体各成员单位之间统一数据、技术和管理标准，做好对接前的技术准备，统一整合到医联体平台，设立患者身份信息数据库。医联体成员在平台上通过共享信息，整合并优化诊疗环节，规范双向转诊行为，提升患者就医满意度。加强互联网医疗信息安全监管。建立全民健康网络相关制度，降低网络安全风险。建立电子病历统一标准，并借助云存储技术延长电子病历保存时间。医生应经过实名认证和资质认证，取得患者授权，方可进行查看病历和转诊等操作。规范医生线上咨询和服务行为，明确咨询边界，从法律角度规范互联网医疗安全事故处理办法。按照疾病种类详细规范互联网诊疗的技术要求，例如传输系统的稳定性、清晰度，涉及到移动可穿戴设备或者植入式设备，需要详细规范应用标准和对象。

（四）运用互联网技术优势，开展新型医疗服

务质量管理监管举措运用互联网技术优化患者诊疗环节，支持医联体内部业务协同、资源协同、远程医疗等功能，实现患者就诊信息互联、结果互认、转诊连续和院间资源共享等功能，做到诊疗全程高质、高效。在医联体平台上通过大数据分析的方式，深入挖掘患者全程就医难点，进一步规范诊疗流程和标准；汇总生成区域发病率、发病特征和趋势走向，实现对医联体所在区域的疾病预防、疫情预警，打造政策、业务和信息强强联合的综合性医联体。建立医疗服务评价制度。利用“互联网+”交互性显著的特点，在医联体一体化平台上建立医疗服务评价模块，患者对接诊医务人员的服务态度进行在线评价，并纳入医护人员的定期考核中，促进医疗服务质量的提升。实现医疗服务质量实时可控。医联体内各成员的诊疗数据可通过一体化平台实时上传至质管部门，质管部门能够及时监督并纠正诊疗不准确、用药不合理、文书不规范等现象，实时获取患者的反馈。深入发挥医师定期考核的作用，建立基于临床大数据的医师执业信用体系，强化医疗服务质量监管。

（五）加强企业合作，多渠道缓解基层医疗机构资金压力

除了争取政策性扶持资金外，要进一步加强医联体与企业的合作，在缓解基层医疗机构资金压力的同时，实现医联体建设与企业业务规模扩大的双赢。基层医疗机构最大的资金缺口主要是检验、检查设备的投入。一方面，可寻求相关企业为基层医疗机构提供检验、检查设备，按比例取得相关医疗收入；另一方面，基层医疗机构可将相关检查、检验服务外包给相关企业。例如，企业建立独立的医学检验中心，并配以完善的冷链物流运输体系，延伸至广泛的基层医疗机构，实现区域检验资源集中共享。由基层医生在线上下单，通过物流体系将检验标本配送至实验室并返回检验结果。企业还可通过帮助基层医疗机构搭建线上影像平台，利用影像云链接医联体内的优质医生，提高基层诊断质量。另外，积极引导社会办医院参与医联体，打破人才流动和医保报销的壁垒，发挥资金、管理及专科资源优势，促进社会办医院的健康蓬勃发展，与基层医疗机构形成有益互补。

【参考文献】

［1］任璐.基于“互联网+”城市医联体医疗质量管理现状分析与对策研究［D］.军事科学院，2020

［2］张智梁.沈阳市“医联体”改革实施的问题研究［J］.劳动保障世界，2019（29）：40-41

［3］朱敏.吴华章.辽宁省医联体建设的实践与思考［J］.医学与哲学（A），2018，39（12）：60-62

［4］景春风.无锡市区域医联体模式现状及对策研究［D］.华东政法大学硕士论文，2016

［5］廖生武.互联网+背景下区域医联体医疗质量管理创新服务模式研究［J］.中国卫生质量管理，2019，26（03）：126-129

［6］安宏博.中国分级医疗服务体系的困境及其突破——医疗联合体的构建及推广［D］.吉林大学硕士论文，2017

医保资金论文范文篇9

我校公共事业管理专业（医保方向）办学十余年，已培养了近十届毕业生，为社会输送了大批的医疗保险专业人才，主要分布于保险企业、各级医院的医保科室以及劳动社会保障部门等企事业单位。在多年的教学实践以及用人单位的信息反馈中，学生的综合素质和自主学习能力成为个人职业发展的重要影响因素，这也对专业教师实践教学内容的设计和教学活动的组织提出了很高的要求，但目前在医保专业实践教学中存在的问题十分突出。

1.医保专业教师的实践教学能力欠缺目前医保专业教研室共有教师7人，其士1人，博士在读2人，其余均为硕士毕业生，教师的理论功底深厚，科研能力较强。但突出问题是均无在职期间的企业挂职锻炼经历。由于医疗保险的专业特点是应用型较强，对于复合型人才的需求较多，加之保险行业近年来快速发展，社会环境和法律环境变化速度较快，这些特点决定了理论课教学内容较为死板，与社会实践差异较大，所以在理论教学中要求教师能够将理论知识与社会实践紧密联系。近年来专业招生数量较多，教师的教学任务繁重，每位教师承担2-3门专业课的教学任务，导致教师无法通过到相关单位的挂职锻炼提高实践教学水平，进而影响了专业课教学效果。

2.医保专业教师提高实践教学能力的内在动力不足首先，“重理论、轻实践”。在高等学校的教学理念中，对于理论教学的重视程度远远大于实践教学，仅将实践教学作为理论教学的补充，而轻视了实践教学在新时代人才培养的重要地位。这也使青年教师的重视理论教学能力的提高，而忽视了实践教学能力的培养。根深蒂固的传统教学理念根本性的影响了专业教师提高实践教学能力的内在动力。其次“，重科研、轻教学”。在国内各高校的考评体系和晋职标准中，科研成果成为了教师晋升职称和评优获奖的必备条件，科研水平的高低和科研成果的大小成为高校衡量优秀教师的首要标准。在科研先行的政策指引下，教师投入了大量的时间和精力进行科学研究，与此同时，提高教学水平和开展教学活动的时间被大量压缩，很多教师只保证完成基本的理论教学学时数，并不重视教学效果和教学反馈，更谈不上设计实践教学内容和提高实践教学能力。重视科研成为了影响专业教师提高实践教学能力的首要原因。再次“，重回报、轻奉献”。改革开放以来，在我国社会经济飞速发展的同时，高等学校的内外部环境也面临巨大的变化。在高校扩招，新管理主义的出现和教育技术变迁的历史背景下，高校教师的压力与日俱增，突出反映在教学压力、科研压力以及经济生活压力等各方面，以此产生了巨大的科研产出和职业倦怠。“高校社会外部环境及内在组织系统已成为中国教师身心健康的最主要因素”。教师在工作压力下注重投入的时间及经济成本的回报，而忽视了教学活动的情感投入。在实践教学过程中，需要专业教师投入本职工作以外的时间来提高自身的实践教学能力，比如深入企业进行长时间的挂职锻炼；设计实践教学情景；组织实践教学活动；制定各学科实践教学效果评价标准等具体工作，而这些工作不仅占用正常教学活动以外的时间，并且几乎不计回报，无疑需要教师具备对教学活动的高度热爱和奉献精神。而目前高校普遍存在的现实压力导致具备奉献精神的教师更是凤毛麟角。

3.医保专业教师实践教学条件有待提高首先，实践教学的学时偏少。在目前的教学培养方案中，对于专业基础课和专业必修课的教学大纲，都设计了一定的实践教学学时，占理论教学学时的六分之一至十分之一左右。在教学活动中，实践教学大多为4-8学时，由于学时数偏少，而近年来学生数量逐年增多，因此教学内容多设计为小组作业演示或教学案例讨论。在实践教学过程中，因受到教学内容的局限，学生参与度不高，小组作业多是小组中的少数人完成，其余学生“搭便车”，实践课成绩依赖于主要完成者的学习态度，影响了实践教学的效果。其次，实践教学场所和设备条件不足。医保专业学生的实践活动应立足于校外教学基地和实践软件实验室，但由于学生人数众多，校外活动难度较大；另外，软件实验室资金投入较大，短期内难以建立实践平台，所以教学活动的场所大都设置在理论教学的教室，教师是实践教学的设计者和组织者，而大多数学生都是被动听从教师的活动安排，导致体会度和参与度不强。

二、提高医疗保险专业教师实践教学能力的途径

1.提高专业教师对实践教学重要性的思想认识教师在教学活动中必须转变传统的教学思想，尤其是应用性学科的授课教师，在教学中要以学生的能力培养、社会的需求导向作为设计教学内容的首要目标。高校应将教师的实践教学能力视为贯穿于教书育人全过程的重要能力，在理论教学的同时重视实践教学。教师在教学工作中必须重视自身教育教学实践能力的培养，能够运用理论指导实践，依据所授课程的规划教材指导学生在学习中发现问题并解决问题。高等学校作为立足于培养为社会服务的应用复合型人才的摇篮，要求专业教师能够独立完成实践教学内容的设计和组织，具备引领学生完成实践教学内容并参与企业实践的能力。在医疗保险专业课教学中重视集体备课和教学方法研究，集思广益，探索校企合作培养医保专业教师实践能力的模式和路径。立足教学活动的长远目标，设计培训方案并贯彻实施。教师要在企业顶岗培训中总结教学智慧，指导教学内容的更新，保证专业教学质量，确保提高医保专业学生的综合素质，为社会输送高素质高质量的本科人才。

2.完善现有的实践教学计划教师的实践教学计划应包括设计教学内容、选择实施教学的方法和手段以及调整实践教学考核方式。目前医保专业课教师的实践教学内容主要有小组专题演示、案例教学、录像教学、撰写论文等形式，主要是依靠课堂完成，并且仍以教师课堂讲授为主。教师应完善现有的实践教学内容，教学活动的核心应与企业生产经营活动紧密结合。针对医保专业学生的就业方向，将实践教学内容与保险企业的经营活动相联系，以《人身保险》教学为例，实践教学设计主要应侧重在保险产品营销策略、保险产品利益分析、核保理赔操作要点、机构讲师技能培训以及办公软件使用等方面。例如在教材“人寿保险”章节内容讲授完毕后，教师可以布置学生查询国内寿险企业官方网站，下载感兴趣的寿险产品，结合课堂内容撰写产品销售计划书，在实践教学学时中向其他同学推广产品并检验效果。教师在教学环节中要起到引领和补充的作用，强调发挥学生的主观能动性，由学生主导课堂。同时强化实践教学考核结果的差异化，这是促进实践教学的实施和推行的重要保证。要加强实践教学计划的考核力度和赋分比重。我校的课程考核方式以形成性考核和终结性考核相结合，实践教学是形成性考核的主要手段，占学生总成绩10%-20%不等，而且实践教学基本不会影响终结性考核的结果，学生参与实践的主动性不高。如果将每个学生的实践教学活动作为是否能够取得课程终结成绩的指标，将极大调动每位学生的参与热情，避免存在“搭便车”现象。

3.高校应建立健全实践教学激励评价机制教师的教学质量直接影响学生的培养质量，学生是教师教学的直接受众，对教师教学质量评价有绝对话语权；同行专家可以从专业的角度对教师的教学情况进行较为专业的评价，因此开拓学生、专家对教师教学质量评价的渠道对提高教学质量有着积极意义。我校建立了完备的教学评价机制，包括学生网上评教系统、大学生评教委员会、大学生信息反馈中心以及毕业生调查反馈；同行专家评价渠道主要包括教学督导听课、同行教师听课以及试卷、论文专项检查等。但对于实践教学评价体系的建立还远远不够，实践教学只是作为理论教学的补充，没有单独建立评价以及激励体系。另外，进行实践教学的最优场所不是学校的课堂，而是实验室甚至校外实习基地，这些都需要经费投入和制度保障。高校只有真正对长期进行实践教学深入探索的教师给予晋职政策倾斜和经费支持，设立实践教学奖励制度，才能激发青年教师进行实践教学研究的积极性。比如对于医保专业教师，如果在进行日常教学的同时可以参与保险企业的营销晨会或产品说明会，为此所投入的时间计为绩效工作量将极大的促进教师进行实践教学的探索。

医保资金论文范文篇10

（一）公费医疗模式计

划经济体制下，普通高校都是公办的，因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所，资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数，国家给予相应数量的拨款”，公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校，没有国家拨款，全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负，一旦有学生不幸染上重病，就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。

（二）公费医疗加商业保险模式

随着大学教育由精英制向大众型的扩展，高校招生规模不断的扩大，物价的不断上涨，高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销，部分地区的财政因不堪重负，停止了公费医疗制度。面临这种情况，常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病，如学生发生较大的意外须住院治疗，则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益，部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式，在连保上有一定的保障，常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式，通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构，在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求，同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额（6万元）。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪，常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。

（三）大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式

国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索，在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文，李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006（6），《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利，李林2008.6（4），2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》，大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展，常州市内的高校（包括高职高专）全部纳入常州市大学生医保的范围。

二、大学生医保的存在优势

目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势，表现为以下几个方面。

（一）能够保障资金的有效供给

基金的筹集采取多供给、合理分担的方式，即国家、学校、个人和社会多方共同筹资，有利于保证资金的有效供给，同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算，纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人，目前年个人缴纳标准60元/人.年（不包括财政补助金额）。并且低保的学生由财政买单，省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。

（二）扩大了大学生参保医保的范围

大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生，商业保险因保险其性质，不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正，人人平等原则。

（三）新制度在统筹支付方式，生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强

公费医疗指定门诊必须在校医务室看，住院也指定了相应的医院，导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化，完善医疗费用支付方式，统一明确报销范围，一、二级医疗机构起付标准为300元/次；三级医疗机构起付标准为600元/次；起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊，且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查，大学生对目前的大学生医保满意度比较高。

三、大学生医保目前发现的一些问题

目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势，但在实施过程中也发现一些问题和不足，具体如下：

（一）校医院医疗服务的质量有待提高

根据调查，学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗，其次是经办报销手续，政策实施四年来，在转诊、住院等就医行为上，某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况，需加强就医行为的监督。

（二）实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便

目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付，回到学校后再进行报销，目前在校的部分大学生因家境贫困，而现在医疗费用比较高，造成了较大的经济负担。

（三）对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点

随着人类文明程度不断的发展，社会开放程度在不断扩大，大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子，他们在不断走入社会，参加各种社会实践活动，虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育，但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用，在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点，容易导致学校与学生家庭的纠纷。

四、对目前大学生医保政策的建议

（一）建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转

目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金，纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡，不应当有过多结余，按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余，真正做到医保基金使用效率最大化，确保资金用于解决大学生看病的问题。

（二）不断推进基本医疗保障法制建设

我国由于社会保障起步较晚，社会保障也是近几年才才逐步完善，大学生作为社会的特殊群体，大学生医疗保障在试点推进的基础上，有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例，在强制实行大学生参保，各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下，不断提高财政补助的水平，进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例，扩大医疗保障范围，减轻参保人员的个人负担。

（三）提高门诊的报销比例

目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%，远低于住院报销平均75%以上的报销比例，导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院，其最终结果是导致医疗费用的浪费，不利于节约卫生资源。

（四）要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用

大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来，在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中，河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外，在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充，较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持，规范商业保险市场，建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种，同时高校也应鼓励商业保险的推行，提高大学生参保率。

（五）提高大学生的保险理财意识

提高大学生的保险意识迫在眉睫，有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%，比较了解的只占4.62%，这一结果与目前的医保制度背道而弛，这就要求学校在宣传上下工夫，通过海报宣传，知识讲座，校园论坛，网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心，培养学生的理财观念，让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能，使广大学生学会合法使用医疗保险。

（六）跨省医疗的联保