医保模式论文范文10篇

医保模式论文范文篇1

一、论文一:理解“政策不作为

”McConnelA,HartP.2019.Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’[J].PolicySciences,52(4):645-661.自拉斯韦尔的政策科学传统肇始,公共政策理论的发展主要立基于对政策活动(policyactivity)和政策干预(policyintervention)的研究。无论是著名的多源流模型、倡导者联盟框架,还是政策学习与政策扩散理论,都有意无意地暗含着一个基本的前提:政策主体的主观能动性(agency)。换言之,现代公共政策理论的认识论基础之一是研究可观测的、有目的性的、真实的政策行动(policyaction)(Peters,2019)。最近,澳大利亚悉尼大学的AllanMcConnel和荷兰乌特勒支大学的Paul􀆳tHart在著名国际学术期刊PolicySciences发表的一篇论文大大开拓了人们的理论视野。在这篇题为Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’的论文中,两位作者聚焦政策不作为(policyinaction)概念,系统梳理了公共政策研究的理论脉络,提出政策不作为的类型学,并提倡:要深化对当代公共政策过程的理解,可以更深入地关注在面对社会问题时为什么政策制定者有时什么都不做(donothing)。在早期研究公共政策的政治学家中,戴伊(ThomasDye)曾给出了一个言简意赅的著名定义:政府决定做或者不做的事情就是公共政策(Dye,1972:2)。不过,后来的理论发展似乎并没有过多关注到政府选择不做的那些事情。事实上,在当代社会,所谓的政策不作为常常出现在公民的日常话语中,并往往同疏忽、懒政、惰政、卸责等负面标签相联系。在社交媒体发达、社会观点多元化的时代里,西方政策制定者在面对全球气候变化、生态环境灾难、跨国难民危机、控枪等棘手政策问题时的踟蹰不前和进退失据也常常被诟病为政策不作为。因此,这一现象本身并不新鲜,反倒俯拾皆是。然而,为什么如此重要的政策现象很少作为理论研究的对象呢?两位作者指出,这缘于政策不作为现象的反事实(counterfactual)本质给学术研究造成障碍(McConnelandHart,2019)。换成俗话来说就是:你说政府什么都没有做,但政府可能说,其实我们已经做了能做的一切。因此,判别什么是政府可以做但没有做的事情成为理论分析的关键。在这里,作者借鉴了政治学思辨中的“可能性原则”(thepossibilityprinciple;MahoneyandGoertz,2004),即:面对任何社会问题时,排除掉极端的政策场景,政府通常都有一系列现实中可行的对策;在这种情况下,当政府选择什么都不做时,就可以被认为是主观上的政策不作为。两位作者进而给出了一个正式的学术定义:对于决策者个人、公共组织、政府和政策网络来说,当一个在其管辖范围内的政策问题有若干可能的政策干预予以应对时而没有做出干预,即为政策不作为。为了更好地分析政策不作为的原因和后果,AllanMcConnel和Paul􀆳tHart对这一现象做了类型学划分,分别包括:蓄意不作为(calculatedinaction)、意识形态性不作为(ideologicalinaction)、被迫不作为(imposedinaction)、勉强不作为(reluctant上述的分类对政策不作为的可能类型做了比较全面系统的阐述,作者随后又对各种不作为的成因做了归纳,包括个人驱动型、公共组织驱动型、政府驱动型和网络驱动型。论文对不作为的类型学、驱动力、后果等都做了详细的论证,受本文篇幅所限,笔者不一一赘述。总的来说,这篇纯理论推演型的学术论文对于公共政策和管理学者如何进行理论的演绎和归纳从而开拓全新的研究视野做了很好的示范,作者对于公共政策理论脉络的把握非常精深,并展现出高度的敏锐性和创新能力。假以时日,相信本文会吸引很多各国同行开始关注各自国家和政策领域内的政策不作为现象。在中国的场景下,公共政策中的不作为并不罕见,本文或许可以启发很多国内外的中国研究学者来分析在中国大陆的体制背景下,公共政策不作为的原因、过程和后果。简单而言,若干中国特色很有可能让中国场景下的政策不作为表现出和西方不同的特征,包括:强调中央集中统一领导与条块分割并存、官员晋升锦标赛、马克思主义在意识形态领域的指导地位、财政分权与再集权、治理懒政惰政问题等等。当然,对政策不作为进行深入分析,需要一套扎实可靠的研究方法,并突破方法论的障碍。首先,如何捕捉现实世界中的政策不作为?没有政策干预是不是一定导致负面后果?有意维持现状是不是等同于政策不作为?其次,对政策不作为现象进行解释,少不了“因变量—自变量”的思维框架。因为实证研究的缺乏,学者们一时尚无法用量化研究的途径进行假设检验。那么,首先从探索性的扎根理论和扎实的个案研究开始,或许是一条可行的路径。如果能够经由质性研究归纳出若干可以解释政策不作为的因素,便可以将它们作为命题进行更大样本情景下的检验。最后,公共政策是一门“入世”的学问,我们当然不应满足于解释这一现象,同时应该带着现实观照,试图评估政策不作为造成的后果(McConnelandHart,2019)。

二、论文二:行为公共管理的“助推”

在现实中效果如何?LinosE,QuanLT,KirkmanE.2020.Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement[J].JournalofPolicyAnalysisandManagement,39(1):243-265.近年来,行为公共管理理论(behavioralpublicadministration)得到越来越多的关注,它把心理学和管理学的研究成果应用到公共部门管理的场景中,对政策客体和行政对象的行为能够做出更为细致的分析和预测,尤其是在政民互动领域,行为公共管理学可以帮助提供更为科学的对策,提高政府公共服务的有效性和公民体验。在行为公共管理理论中,助推(nudging)概念居于非常重要的地位,它的基本假设就是,面对公共政策和政府公共管理行为,公民个体并非全然没有遵从的动力;事实上,在胡萝卜(经济诱因)和大棒(行政强制/惩罚)之外,还有一套介于中间的政府工具,它们既不像胡萝卜那样诉诸于物质利益以图实现人们行为的改变,也不像大棒那样给人生硬粗暴之感,这类被称为“助推”的柔性工具从细微处着眼,通过一些现实生活中司空见惯的“小把戏”影响人们的认知过程,从而自发地调整行为模式,最终实现公共政策和管理的目标(ThalerandSunstein,2008;John,2018)。近年来的发表的一些实证研究已经发现,简化行政流程、减少繁文缛节(red-tape)不但能够节约行政资源,而且可以“助推”行政对象改变行为、改善用户体验、提高合规遵从(compliance)(JakobsenandSerritzlew,2016;Möllenkampetal.,2019)。最近,在政策分析的国际顶尖期刊JournalofPolicyAnalysisandManagement发表了由美国加州大学伯克利分校ElizabethLinos、LisaQuan和英国行为洞察力团队(TheBehaviouralInsightsTeam)ElspethKirkman联合发表的论文Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement。这篇论文无论是对行为公共管理理论的把握,还是在实验研究方法上的使用,均属上乘。不但验证了关于助推的一些重要理论解释,还提出了一定程度的修正。对于公共管理实验研究方法有兴趣的读者,一定会从这篇论文中取得很大收获;即便对于并不专攻这一领域的青年学者和研究生而言,精读本文的导言和文献回顾部分也可以学到很多:教给你如何整理和把握浩如烟海的理论叙事,发现其中的不足,进而言简意赅地完成一个高质量的文献回顾。三位作者首先对遵从合规理论(compliancetheory)做了简要的回顾。早期理论认为,公民对公共政策的遵从行为主要取决于其对遵从收益和不遵从成本之间的权衡。后来的研究发现,公民的情感反应、社会规范乃至个人价值观念更为深刻地影响着遵从行为。最近十多年来遵从理论转换角度,主要聚焦为何有人不遵从公共政2019—2020)207　策?这些研究认为,不合理的行政流程和法规设计给公民造成了行政负担(administrativeburden),进而提高了学习成本、心理成本和遵从成本,间接影响了公共政策的有效性,致使很多政策和政府服务得不到目标群体的响应。这篇论文站在行为公共管理理论的角度指出,良性的政民互动不是简单的胡萝卜或者大棒的问题,而是要同时减少公民对公共政策的学习成本和遵从成本(Linosetal.,2020)。这篇论文的研究对象是美国社区私人房屋的建筑标准合规问题。文中提到,美国社区存在很多的住宅僭建和危房问题,带来了一系列诸如公共卫生、人身安全乃至治安问题。当年著名的卡特里娜飓风造成巨大伤亡,也与不少房屋结构不合规有关。然而,原有的“督查—警告—整改—再督查—验收”的行政流程旷日持久,为政府财政和人手分配带来沉重负担,而且业主的遵从合规也效果不彰。三位作者用行为公共管理的思路对现有行政流程进行检视后发现,站在公民的角度,其实这些看似缜密的流程存在不少缺陷,客观上增加了业主合规的学习成本和心理成本。因此,优化现有流程可以很好地降低上述成本,从而鼓励自愿遵从(voluntarycompliance),实现政府和公民的双赢。这篇论文的研究方法非常新颖,研究团队在路易斯安那州新奥尔良、肯塔基州路易斯维尔和田纳西州查塔努加这三个城市展开了现场实验。实验选址基于地方政府的兴趣意愿和配合保障,而实验的内容非常简单:重新设计违建通知书的内容、形式和寄送时间点。这看似简单的实验干预背后却隐含着一系列重要的行为公共管理技术,包括文本易读性、量身定做、心理暗示、时间点等。总体来说,上述三个干预实验虽然针对合规执法流程中的不同节点、不同类型的业主,但实验内容都深入参考了行为公共管理的技术方法,从一些“不起眼”的细节入手,优化政民互动模式,以期降低公民的合规学习成本和心理成本。在三个实验中,研究团队均使用了随机对照实验(randomcontrolledtrial)来增强随机性和因果推论的效力。实验结果显示,上述的实验在新奥尔良市、路易斯维尔市和查塔努加市将房屋合规率分别提高了14.7%、3.3%和9.2%,为当地政府节省了6%至15%的行政预算,效果可谓非常显著。这篇研究还与传统公共管理理论对话,指出优化行政流程不应该简单地等同于减少行政环节,事实上,在新奥尔良市和查塔努加市的实验证明,创造性地增加一个行政环节非但没有增加成本降低效率,反倒让整个流程更加优化(Linosetal.,2020)。可见,行为公共管理“助推”的很多创见对传统的公共管理思维做出很大发展。正如评介开头所言,这篇论文无论是对行为公共管理理论和技术的把握还是实验方法的使用,都为广大中国学者提供了一个高质量的样板。事实上,在中国广阔的地方政府创新场景中,类似的实践并不罕见,很多行政部门流程再造的改革乃至小小的“便民服务”本质上都可以从“助推”的视角来理解(张书维等,2019)。诸如门诊网上挂号和网上预约、“一站式服务”、政务APP等等,都在潜移默化地影响着公民的思维方式和行为习惯,也帮助提升了政府的回应性和政民互动的体验。对于中国学者而言,深入研究这些创新,不但可以更好地总结在“助推”上的中国经验、向国际同行讲好“中国故事”,也能够站在更为科学客观的角度为地方政府提供决策参考和改革建议,帮助它们更好地使用行为公共管理的理论和技术,用更低廉的成本和更亲民的方法,实现更好的公共管理绩效。

三、论文三:跨国的政策扩散和政策转移

发达国家也在学习发展中国家的经验?StoneD,deOliveiraOP,PalLA.2020.Transnationalpolicytransfer:Thecirculationofideas,poweranddevelopmentmodels[J].PolicyandSociety,39(1):1-18.当你打开由ChristopherWeible和PaulSabatier联合编撰的TheTheoriesofthePolicyProcess这本著名公共政策学著作,会赫然发现政策创新和政策扩散在政策过程理论体系中居于何等重要的位置。的确,政策创新往往触发别人的政策学习,良性的政策学习又常常带来成功经验的转移和扩散。无论是国际文献还是中国场景,关于政策转移和政策扩散的研究都不胜枚举(DolowitzandMarsh,2000;ShipanandVolden,2008;Ma,2014;Zhu,2017;ZhuandZhang,2019)。①在政策转移的文献中,多数研究关注一国范围内不同地区之间的互相学习借鉴(domesticinter-regionalpolicytransfer/diffusion;与中国有关的文献更是如此),不过也有相当数量的研究成果分析跨国/跨境的政策学习和政策转移(international/cross-boundarypolicytransfer/diffusion)。在这些研究中,似乎默认的转移模式就是发达国家之间、或者发达国家向发展中国家的转移。想来也不奇怪,二战以后的马歇尔计划和欧洲复兴计划、拉美国家的经济改革、冷战以后苏联和东欧的转轨,乃至亚非低收入国家的能力建设和政策改革等都烙上了西方思维的深刻印记,所谓的“华盛顿共识”曾几何时被奉为圭臬。在公共政策著名期刊PolicyandSociety②最新出版的一期专刊中,一批学者开始关注到另外一种朝向的跨国政策转移:发展中国家之间,乃至发展中国家向发达国家的“传经送宝”也在发生着。这期专刊的几篇优秀论文大大拓宽了政策转移和扩散的理论视野,或许可以启发很多读者。本文进行评介的是这期专刊的开篇导论,由匈牙利中欧大学的DianeStone、巴西圣保罗联邦大学的OsmanyPortodeOliveira和加拿大卡尔顿大学的LesliePal共同撰写(他们同时也是这期专刊的客座编辑)。这篇题为Transnationalpolicytransfer:Thecirculationofideas,poweranddevelopmentmodels的论文不仅是专刊的编者按,其本身也一篇高质量的理论文章。作者开宗明义,敏锐地指出,过去那种先进工业化国家主导跨国政策学习和政策转移的思维已经日渐过时了,随着发展中国家的崛起、南南合作的深化,以及全球治理的发展,南方国家(GlobalSouth,意指第三世界)也在扮演日益重要的角色,应该成为公共政策学者的研究对象。在以巴西、墨西哥为代表的拉美国家,政府已经将政策转移作为国家战略,期待透过借鉴国际经验的本土化来解决各自国内的深层次问题。三位作者认为,已有的政策转移与扩散理论固然仍有相当解释力,但是传统范畴之外的六大显著特征正在塑造着一种新的政策转移范式(Stoneetal.,2020),这六大特征包括:公共政策的转移本质上是政策理念和思维方式的转移。当分析的范围限定在一国之内时,现有的主流理论可以提供较好的解释;但当政策转移涉及到跨国主体乃至国际范畴时,情况就变得复杂。例如,主权国家之间就某些公共政策问题的交流时常带有强烈的政治色彩,并有相当的敏感性和不透明性,其中的起承转合非常复杂,研究者获取资料已殊为不易,想要解释因果机制则更加困难。此外,亚非拉发展中国家这个群体无论是政治体制、经济发展水平还是社会文化传统都千差万别,异质性极强,这些差异虽然是研究者所喜闻乐见的,但也给资料收集带来难度。这篇论文指出,要对这些新兴的跨国政策转移形式进行深入分析,需要全面了解这些政策转移的生态学(policytransferecology),包括个体、组织与网络,这样才能更好捕捉到创新的政策理念是如何跨越国境,影响着另外国家的政府,并最终影响他国人民的福祉。作为个体的政策转移推动者,非常类似于学者们耳熟能详的政策企业家概念。那些不遗余力、尽其所能推动政策变革的政治家、技术官僚、智库和意见领袖,都在一国范围内的政策转移中扮演重要角色(Zhu,2008;He,2018)。在跨国政策转移中,也有一群具有类似特征的人士,例如诺贝尔和平奖得主、孟加拉乡村银行(GrameenBank)的创始人穆罕默德•尤努斯(MuhammadYunus)在推动面向贫困人群的小额信贷创新的全球扩散中就发挥了积极作用。deOliveira(2020)在这期专刊中的另外一篇独立论文中,系统阐述了所谓政策大使的概念,尤其是在巴西的案例中,这些集专业知识和倡导能力于一身的人士在该国扶贫和社会保障制度改革中扮演了重要角色。此外,很多国家聘请的外籍顾问和著名学者(如约瑟夫•斯蒂格利茨、阿马蒂亚•森等)也加速了新的政策理念和思维在全球范围内的传播。作为组织的政策转移推动者最广为人知,例如联合国、世界银行、东盟、欧盟、金砖国家等跨国组织一直都是所谓最佳实践(bestpractices)不遗余力的倡导者。联合国千年发展目标、世界银行自1990年代开始积极推广的“治理”理念和著名的五支柱养老保障框架(thefive-pillarframework)、世界卫生组织大力倡导的全民健康覆盖(universalhealthcoverage)等政策理念经年累月,已经俨然成为超越国界的共通政策话语,深刻影响着各个国家的公共政策和制度安排。很多国家派驻到国际组织挂职的公务员回到本国后也在政策理念的传播上功不可没。除了跨国组织和超国家实体之外,智库和国际非政府组织也是重要的政策转移推动者,典型的例子包括在经济发展和全球化政策上影响深远的瑞士达沃斯世界经济论坛、投身慈善和卫生事业的盖茨基金会、在反腐败领域具有重要影响的透明国际(TransparencyInternational)等,凡此种种,不胜枚举。三位作者提出,两种类型的政策转移推动者一起构建出一个政策观念空间(ideationalspace),深刻塑造着发达国家和发展中国家的公共政策思维。文章还提到跨国政策转移的第三类推动者:网络。作为知识传递的载体,各种类型的跨国制度安排和政策网络都在客观上加速了观念的传播和交流互见。其实,上述的很多组织本质上就承担了网络的职能。如前所述,跨国政策学习和转移主体不再是一国范围内的各级政府,而往往是主权国家,因此“谁向谁学”这个问题就不可避免带有国家权力角力和意识形态之争的色彩,因为本质上政策观念的输出象征着一种权力的投射。传统上由发达国家(包括它们控制的国际组织)向欠发达国家的政策转移或多或少暗含着居高临下、好为人师的意味;更有甚者,以发展援助或低息贷款为诱饵,附加政治条件,试图将自己的政治制度和发展理念强加于人。事实证明,相当多类似的政策转移在欠发达国家都没有成功,甚至失败。究其原因,有南橘北枳的水土不服,有发展中国家治理能力的先天欠缺,也与迥异的文化传统和社会环境不无关系。作者认为,在这样的背景下,二战后持续七十年的自北向南的政策转移式微,而随着全球权力格局的变化、南南合作的深化,尤其是中国的崛起,跨国政策转移正在朝南南内部,甚至由南向北的方向发展(Stoneetal.,2020)。这篇论文还提出了这个新兴领域研究的一些重要方向,由于本篇评介文章篇幅有限,这里不做赘述。总的来说,将研究视野从国境之内扩大到国境之外,并与国际关系和发展研究等领域跨界结合,虽然为政策转移的理论范畴和实证分析带来难度,但也同时恰恰也为本学科提供了新的理论增长点。事实上,跨境政策转移在中国并不是一个新生现象。世界银行贷款项目在早期中国扶贫策略规划中扮演了重要角色(谢世清,2011);城镇职工基本医疗保险的个人账户制度或多或少受到了新加坡保健储蓄制度的启发(和经纬,2010);各地医疗卫生系统“管办分开”、“政事分开”的法人治理结构改革都在一定程度上吸收了新加坡和香港特别行政区的成功经验(和经纬和罗源昆,2014);中国的小额信贷扶贫政策与联合国开发计划署的推广息息相关(朱旭峰和王海渊,2012);著名的新型农村合作医疗制度的诞生也与亚洲开发银行的一个独立研究密不可分(LiuandRao,2016)。因此,作为政策转移的学习方,中国有丰富的案例。与此同时,在新世纪,“北京共识”、“中国经验”也正在对广大发展中国家的政策改革产生积极影响,在这样的背景下,中国也成为跨境政策学习的对象,有很多丰富的素材值得研究。无论是普遍理论,还是中国场景,要对跨境政策转移进行深入的理论探究,仍然有一些障碍需要逾越。例如影响政策转移的一般性因素、包括驱动力和阻力,都是什么?外来的政策理念如何穿透一国内部复杂的科层制而落地生根,并突破传统思维方式和制度惯性的阻碍?在所谓的“政策观念空间”中,复杂的网络结构和互动过程如何塑造乃至改变政策观念本身?诸如此类的重要问题,都需要学者们认真思考。总而言之,在全球化的时代,政策理念的转移和跨国政策学习确实日趋频密,来自国境之外的新观念、新模式不同程度地影响着国境之内的公共政策变革,发展中国家也开始成为被学习被模仿的对象。相信这篇论文可以给从事政策转移和政策扩散研究的广大学者很多新的启示。四、论文四:如何理解中国地方政府社会保障改革的政策选择?自上而下,还是自下而上?HuangX,KimSE.2020.Whentop-downmeetsbottom-up:LocaladoptionofsocialpolicyreforminChina[J].Governance,33(2):343-364.这是本文精选后推介的当季佳作中唯一一篇中国研究的论文,题为Whentop-downmeetsbottom-up:LocaladoptionofsocialpolicyreforminChina,由美国罗格斯大学的黄娴和韩国高丽大学的金成恩(SungEunKim)合作发表在著名的国际学术期刊Governance上。选择评介这篇论文的原因是,它不但非常到位地把握了公共政策理论文献来清晰解释一个中国大陆进行中的社会保障改革,而且很好地利用了公开资料数据服务于量化研究,最终以极强的理论化能力发表在了国际顶尖期刊。对于广大公共政策(包括社会保障)领域的学者来说,这篇论文无论是理论化(theorization)还是操作化(operationalization),都是一个可以参照学习的佳作。在一个多层级政府的单一制国家,地方政府进行政策选择时,主要受什么力量驱动?传统理论认为,来自上级政府(尤其是中央政府)的政策要求会形成自上而下的政策压力,推动地方政府采纳上级政府的政策主张。但也有理论认为,地方政府决策者主政一方,必然要从本地实际情况出发,应对自下而上传导上来的改革压力。这两套解释都有相当的道理,而且也在不同的情境下获得了实证研究的支持(ZhuandZhang,2019)。然而,无论是自上而下的压力还是自下而上的压力,在现实情景中往往是同时存在的。本文两位作者由此提出了一个非常有趣的理论问题:当两种压力并存时,何者占据主导地位?它们如何最终影响地方政府决策者的政策选择?这个研究问题放在中国情境下具有非常重要的意义。从自上而下的角度来看,中央政府在政治上强调集中统一领导、地方服从中央。与此同时,“党管干部”原则和官员晋升锦标赛也客观上需要地方官员忠实履行上级党委政府提出的工作要求(周黎安,2007)。从自下而上的角度来看,1980年代以来的地方分权已经大大充实了地方政府的行政力量,各地情况千差万别、区域发展不平衡的现实也要求地方政府因地制宜,不能生搬硬套中央政策。此外,为了更好地推动经济发展、维护社会稳定、解决当地的重要政策问题,地方官员也确实有压力在不违反中央精神的前提下进行一些大胆的改革尝试(TeetsandHasmath,2020)。作者用以上的逻辑高屋建瓴地重组地方政府政策选择的理论叙事,并恰到好处地把中国的实际情况融入其中,一方面顺理成章地引出了研究案例,另一方面也很巧妙地提高了案例本身的理论高度。本文并没有将所有的文献回顾整合在独立的二级标题下,而是在导言、背景和理论假设三个部分分层递进,逐步完成理论叙事。在导言部分描摹宏观理论背景,拔高研究本身的理论贡献。背景部分非常简洁地把研究对象———地方层面社会医疗保险制度的整合进行介绍,之后水到渠成地引出文献探讨和四个研究假设。公共政策学术论文的谋篇布局没有定式,有的学者偏好在导言中一气呵成完成文献回顾,有人则钟意在独立的二级标题下系统地进行文献回顾,也有学者视研究本身的特点而定,将宏观理论背景和具体对话的理论假说分开讨论。无论哪种布局,均应以清晰流畅为原则,两位作者的这篇论文就为广大读者提供了一个很好的参考。这篇论文的研究对象是中国地级市层面社会医疗保险整合问题。众所周知,本世纪初期的十多年,我国的基本医疗保障制度经历了快速发展和扩张,1999年城镇职工基本医疗保险正式建立,2004年新型农村合作医疗上路;随着2008年城镇居民基本医疗保险制度的逐步建立,主要的社会群体理论上都被社会医疗保险制度所覆盖。但是,我国的基本医疗保险制度统筹级别较低,而且受城乡二元分化和单位制的深刻影响,长期存在医保制度碎片化的问题。社会医保的“大数法则”无法完全发挥,也在客观上导致了不同参保人群之间保障水平的巨大差异,造成了体制性的不公平。碎片化还带来了重复参保、医保可携带性差、行政成本高等一系列问题(Mengetal.,2015)。虽然提高统筹级别、“三保合一”常常被谈及,但现实中改革难度极大。近年来城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两大制度逐渐并轨,迈开了医保制度整合的关键一步,但是将职工医保和居民医保进行整合,仍面临不少障碍,短期内难度极大。自2009年新医改启动以来,中央政府鼓励各级地方政府积极探索医疗保险制度“去碎片化”的路径。在2016年“两保合一”政策正式公布之前,地方上出现了两种常见的医保整合模式:一是市级统筹,即把原来在地级市以下经办的职工医保和居民医保统一到地级市统筹,提高基金使用效率;二是城乡统筹,即先行先试,把城镇居民医保和新农合进行整合,打破城乡蕃篱。黄娴和金成恩两位作者发现,2010年到2012年间,进行市级统筹改革的城市由17个猛增到153个;而与此同时,进行城乡统筹改革的城市,仅仅从14个增加到28个。为何两种改革模式的扩散速度差异如此悬殊?全文就围绕这个问题展开。对于研究社会保障的学者来说,上述问题的答案似乎不言自明:城乡统筹没有中央文件,而且整合起来工程太大,而市级统筹技术上相对简单,也符合中央的一贯精神。不过,一篇具有理论贡献的佳作,往往不满足于把这些“常识”当成不证自明,而会继续探寻这些现象深层的逻辑。这篇论文就做出了很好的示范。由于历史的原因,我国基本医疗保险制度起步之初,就将职工医保交由人力资源和社会保障部门进行管理,后来的居民医保也是如此,而新农合十多年来均由卫生行政部门(卫健、卫计)管理。虽然医保制度整合早有共识,但是究竟是新农合纳入人社部门,构建“大社保”,还是城镇医保交给卫生部门形成“大卫生”,一直都有不同的声音(郑秉文,2013)。这些争论既反应了两大部门对于中国社会医保制度顶层设计的不同观点,也不可避免地牵涉了部门利益,①这成为实现城乡统筹的障碍之一。相比之下,市级统筹是同一个医保制度在一个地级市范围内的纵向资源整合,不涉及横向部门之间的协调,因而操作起来难度相对较低。可即便是市级统筹,也需要付出相当多的努力。对于主政一方的领导来说,如果不是因为本地医保基金出现风险,也往往缺乏足够动力进行大刀阔斧的改革(Hsiao,2007;LiuandHe,2018;He,2018)。在这样的背景下,如果没有来自上级政府的指示要求,地方政府很难有特别强烈的动力去推动医保整合这样复杂的工程(HuangandKim,2020)。此外,官员晋升锦标赛事实上促使地方领导非常重视本省市其他同级政府的改革,这种同侪压力(peerpressure)会潜移默化影响他们的决策(Zhu,2014)。当兄弟地区政府普遍进行某项社会保障改革时,若自己没有作出响应,也有可能会被贴上对民生事务漠不关心的标签。虽然唯GDP论仍或多或少影响着各级官员的政绩观,但不可否认的是,近年来民生福利在地方领导干部心目中的重要性明显提高(ZhuandZhao,2018)。基于以上的判断,作者提出了两个研究假设。假设1:当省级政府发出医保制度整合的明确政策要求时,下辖地级市落实制度整合的可能性越大。假设2:当本省内越来越多的地级市进行城乡统筹改革,其他地级市跟进的可能性越大。这两个假设概括了自上而下压力的产生机制。自下而上的因素同样可能影响地方政府进行医保整合的决策。由于把若干基金池合一,市级统筹增强了本地医保体系的抗风险能力,还在一定程度上扩大收入再分配的效果,可谓一举多得。此外,对于人口流动频密的城市来说,无论是人口的移入还是移出,都会为本地劳动力市场造成风险,统筹级别提高了的医保体系自然具有更强的能力来抵御这些风险。在流动人口较多的城市,参保人对于医保可携带性的要求自然更高,因而自下而上也有对市级统筹更强的要求。由此,作者提出了另外两个研究假设。假设3:本地的区域间收入差距越大,地级市政府进行市级统筹改革的可能性越大。假设4:本地的区域间人口流动越大,地级市政府进行市级统筹改革的可能性越大。这项研究的数据来源是中国研究学者常用的北大法宝数据库,作者收集了全国288个地级市(包括副省级)2004年至2016年间与社会医疗保险制度相关的全部政策文件,并进行编码。两个二元的核心因变量分别代表一个地级市在某一特定年份是否进行了市级统筹和城乡统筹改革,自变量也做了适当的操作化,并使用公开统计数据进行测量(篇幅所限,本文不赘述)。此外,实证分析中还纳入了诸如人均GDP、GDP年增速、人口、抚养比、失业率、副省级城市、少数民族自治州等控制变量。由于这项研究本质上是探寻一项政策干预何时发生,存活分析(survivalanalysis)亦即社会科学上所称的历史事件分析就成为较为适当的分析方法。作者使用了著名的考克斯比例风险回归模型(theCoxproportional-hazardsmodel)进行数据分析,检验假设。统计结果显示,来自省政府的要求指示在所有回归模型中都有高度的统计显著性;无论是市级统筹还是城乡统筹,自上而下的压力的确主导着地方政府的政策选择。假设1得到很好的验证。来自兄弟城市政府的同侪压力则只能解释城乡统筹的选择,假设2得到部分验证;换言之,是不是进行市级统筹,与同侪压力无关,更像是各地政府的“自选动作”;而如果兄弟城市都已经开始比较复杂的城乡统筹,那么地方政府相形之下就会面临跟进的压力,让改革变成事实上的“规定动作”。

医保模式论文范文篇2

职称工资导致争职称现象

我国医务人员技术职称与工资挂钩制度，是上世纪50年代从苏联引进的模式。据国家卫计委2016年统计年鉴，国内有综合医院1.8万家，专科医院6642家，各类医疗门诊21.6万家。卫生专业技术人才达860万人，每年有70万以上的专技人员进入晋升技术职称渠道。每位医师要晋升高一级职称，都要面临临床、教学、科研三个方面的考核。在同级医生之间能拉开差距的主要是科研与论文,晋升人员的论文要求在国内省部级CN期刊，国外SCI期刊发表,同时重的数量和影响因子、被引用数等要素。主管部门为把复杂的评审过程简单化，逐步演变为以作为衡量人才专业水平的重要评价指标，疏忽了对晋升人员临床表现、专业能力、工作业绩、实际贡献、行业自律、同行评议及病人服务满意度等方面评价的内涵，导致有论文、能力一般的医师晋级到专家行列，享受高级待遇。一些经验丰富的医生、由于论文未达标却在原地踏步。评价标准严重脱离了人才成长的规律与科技创新的要求。为此，国务院在深化公立医院人事制度改革方面提出了：要建立以专业技术人员医疗服务水平、质量、业绩为导向，以社会和业内同行认可为核心的人才选拔评价要求，尤其对工作在艰苦地区和临床一线的医生，不再将论文、外语、资历、学历作为晋升的唯一标准，无形中增加了一线医生职称晋升与薪酬提升的机会，进一步调动了各类人才工作积极性与创新活力，是新时代人才选拔评价的一项有力举措。

美国不推行医生职称与工资挂钩

美国90%以上的临床医生，统称住院医生、经治医生或主治医生，科室主任。推行在职业医生继续教育，不搞职称评审。每年医学毕业生约有17000人，没有医院、私人诊所或保险公司会与他们签订雇用合同。只有通过国家执业医师考试拿到执业许可执照，他们才有权选择自己是从事临床医学或教学科研的执业方向且只能二选其一。美国医生的薪酬是根据该医生的任职期间业绩与医疗安全记录，由应聘双方共同商定。一般在私立医院从事临床工作的医生工资较高，选择公立医院、教学医院任职的医生薪酬相对偏低。从事颅脑外科、胸心外科、骨外科及整形外科的临床医生薪酬相对较高，从事内科、五官科、小儿科及社区保健医生的薪酬较低，甚至相差一倍以上。医生的工资不存在与职称挂钩现象。从事临床工作的医生不承担任何医疗科研或教学任务，也不必写论文。每个人专业职称是由各个州医师行业协会，根据其本人任职期间继续教育的成绩，进行第三方评价。在美国，选择从事医学教育与科研工作的医师约160万人，只占医生人数的7%～9%，这些供职教学医院医生晋升的方式，按照高校职称晋升的程序、从助理教授到副教授再到教授，不存在一个医生既当教授又兼临床主任医生的双职称现象。如果有医生在任职期间或退休之后，发现有直接或间接收受病人的钱财、医药回扣等等行为，被一律视同犯罪，要面临检察官的起诉。医生与患者的关系，纯粹是服务与被服务的关系，相对和谐。

美国医院管理的方式

据2013年美国医院协会的资料显示：全美共有医学院校171所，医院5723家，其中教学医院1038家，有140所可授予M.D学位，31所可授予D.O学位。全美国92%医院为综合性医院和专科医院。综合性医院除了普通病房和重症监护病房之外，设有急诊室和门诊部，提供不需住院病人的诊断、治疗、门诊手术等，24小时开放服务，每位医生独立完成诊疗工作，遇到疑难病例，一律采用会诊的形式完成，医生与医生之间没有上下级关系。私立医院占美国医院总数的80%左右，是民众接受医疗服务的主体。公立医院占美国医院总数的20%左右，主要服务对象是现役、退伍军人，犯人，原住民，无医保，无合法身份弱势人群。联邦政府通过退伍军人管理部，国防部和卫生部、直接拥有213所退伍军人医院，承担退伍军人的医疗服务，经费由联邦政府及各州税收和公共资金支持。地方政府所辖的州医院（StateHospital）、县医院（CountyHospital）、还有区域医院（DistrictHos鄄pital）、护理医院（Long-termCareFacility）主要为区域内没有购买保险和其他需要照顾的特殊人群提供慢性病、心脑血管康复或精神疾病等病人医疗服务。除少部分公共资金外面，多数医疗机构与商业公司签订医疗保险协议、获得疾病保险给付资金。奥巴马任期力图为中低收入人群提供医疗保障制度的改革，未获成功。

我国公立医院改革取得阶段性进展

医保模式论文范文篇3

我校公共事业管理专业（医保方向）办学十余年，已培养了近十届毕业生，为社会输送了大批的医疗保险专业人才，主要分布于保险企业、各级医院的医保科室以及劳动社会保障部门等企事业单位。在多年的教学实践以及用人单位的信息反馈中，学生的综合素质和自主学习能力成为个人职业发展的重要影响因素，这也对专业教师实践教学内容的设计和教学活动的组织提出了很高的要求，但目前在医保专业实践教学中存在的问题十分突出。

1.医保专业教师的实践教学能力欠缺目前医保专业教研室共有教师7人，其士1人，博士在读2人，其余均为硕士毕业生，教师的理论功底深厚，科研能力较强。但突出问题是均无在职期间的企业挂职锻炼经历。由于医疗保险的专业特点是应用型较强，对于复合型人才的需求较多，加之保险行业近年来快速发展，社会环境和法律环境变化速度较快，这些特点决定了理论课教学内容较为死板，与社会实践差异较大，所以在理论教学中要求教师能够将理论知识与社会实践紧密联系。近年来专业招生数量较多，教师的教学任务繁重，每位教师承担2-3门专业课的教学任务，导致教师无法通过到相关单位的挂职锻炼提高实践教学水平，进而影响了专业课教学效果。

2.医保专业教师提高实践教学能力的内在动力不足首先，“重理论、轻实践”。在高等学校的教学理念中，对于理论教学的重视程度远远大于实践教学，仅将实践教学作为理论教学的补充，而轻视了实践教学在新时代人才培养的重要地位。这也使青年教师的重视理论教学能力的提高，而忽视了实践教学能力的培养。根深蒂固的传统教学理念根本性的影响了专业教师提高实践教学能力的内在动力。其次“，重科研、轻教学”。在国内各高校的考评体系和晋职标准中，科研成果成为了教师晋升职称和评优获奖的必备条件，科研水平的高低和科研成果的大小成为高校衡量优秀教师的首要标准。在科研先行的政策指引下，教师投入了大量的时间和精力进行科学研究，与此同时，提高教学水平和开展教学活动的时间被大量压缩，很多教师只保证完成基本的理论教学学时数，并不重视教学效果和教学反馈，更谈不上设计实践教学内容和提高实践教学能力。重视科研成为了影响专业教师提高实践教学能力的首要原因。再次“，重回报、轻奉献”。改革开放以来，在我国社会经济飞速发展的同时，高等学校的内外部环境也面临巨大的变化。在高校扩招，新管理主义的出现和教育技术变迁的历史背景下，高校教师的压力与日俱增，突出反映在教学压力、科研压力以及经济生活压力等各方面，以此产生了巨大的科研产出和职业倦怠。“高校社会外部环境及内在组织系统已成为中国教师身心健康的最主要因素”。教师在工作压力下注重投入的时间及经济成本的回报，而忽视了教学活动的情感投入。在实践教学过程中，需要专业教师投入本职工作以外的时间来提高自身的实践教学能力，比如深入企业进行长时间的挂职锻炼；设计实践教学情景；组织实践教学活动；制定各学科实践教学效果评价标准等具体工作，而这些工作不仅占用正常教学活动以外的时间，并且几乎不计回报，无疑需要教师具备对教学活动的高度热爱和奉献精神。而目前高校普遍存在的现实压力导致具备奉献精神的教师更是凤毛麟角。

3.医保专业教师实践教学条件有待提高首先，实践教学的学时偏少。在目前的教学培养方案中，对于专业基础课和专业必修课的教学大纲，都设计了一定的实践教学学时，占理论教学学时的六分之一至十分之一左右。在教学活动中，实践教学大多为4-8学时，由于学时数偏少，而近年来学生数量逐年增多，因此教学内容多设计为小组作业演示或教学案例讨论。在实践教学过程中，因受到教学内容的局限，学生参与度不高，小组作业多是小组中的少数人完成，其余学生“搭便车”，实践课成绩依赖于主要完成者的学习态度，影响了实践教学的效果。其次，实践教学场所和设备条件不足。医保专业学生的实践活动应立足于校外教学基地和实践软件实验室，但由于学生人数众多，校外活动难度较大；另外，软件实验室资金投入较大，短期内难以建立实践平台，所以教学活动的场所大都设置在理论教学的教室，教师是实践教学的设计者和组织者，而大多数学生都是被动听从教师的活动安排，导致体会度和参与度不强。

二、提高医疗保险专业教师实践教学能力的途径

1.提高专业教师对实践教学重要性的思想认识教师在教学活动中必须转变传统的教学思想，尤其是应用性学科的授课教师，在教学中要以学生的能力培养、社会的需求导向作为设计教学内容的首要目标。高校应将教师的实践教学能力视为贯穿于教书育人全过程的重要能力，在理论教学的同时重视实践教学。教师在教学工作中必须重视自身教育教学实践能力的培养，能够运用理论指导实践，依据所授课程的规划教材指导学生在学习中发现问题并解决问题。高等学校作为立足于培养为社会服务的应用复合型人才的摇篮，要求专业教师能够独立完成实践教学内容的设计和组织，具备引领学生完成实践教学内容并参与企业实践的能力。在医疗保险专业课教学中重视集体备课和教学方法研究，集思广益，探索校企合作培养医保专业教师实践能力的模式和路径。立足教学活动的长远目标，设计培训方案并贯彻实施。教师要在企业顶岗培训中总结教学智慧，指导教学内容的更新，保证专业教学质量，确保提高医保专业学生的综合素质，为社会输送高素质高质量的本科人才。

2.完善现有的实践教学计划教师的实践教学计划应包括设计教学内容、选择实施教学的方法和手段以及调整实践教学考核方式。目前医保专业课教师的实践教学内容主要有小组专题演示、案例教学、录像教学、撰写论文等形式，主要是依靠课堂完成，并且仍以教师课堂讲授为主。教师应完善现有的实践教学内容，教学活动的核心应与企业生产经营活动紧密结合。针对医保专业学生的就业方向，将实践教学内容与保险企业的经营活动相联系，以《人身保险》教学为例，实践教学设计主要应侧重在保险产品营销策略、保险产品利益分析、核保理赔操作要点、机构讲师技能培训以及办公软件使用等方面。例如在教材“人寿保险”章节内容讲授完毕后，教师可以布置学生查询国内寿险企业官方网站，下载感兴趣的寿险产品，结合课堂内容撰写产品销售计划书，在实践教学学时中向其他同学推广产品并检验效果。教师在教学环节中要起到引领和补充的作用，强调发挥学生的主观能动性，由学生主导课堂。同时强化实践教学考核结果的差异化，这是促进实践教学的实施和推行的重要保证。要加强实践教学计划的考核力度和赋分比重。我校的课程考核方式以形成性考核和终结性考核相结合，实践教学是形成性考核的主要手段，占学生总成绩10%-20%不等，而且实践教学基本不会影响终结性考核的结果，学生参与实践的主动性不高。如果将每个学生的实践教学活动作为是否能够取得课程终结成绩的指标，将极大调动每位学生的参与热情，避免存在“搭便车”现象。

3.高校应建立健全实践教学激励评价机制教师的教学质量直接影响学生的培养质量，学生是教师教学的直接受众，对教师教学质量评价有绝对话语权；同行专家可以从专业的角度对教师的教学情况进行较为专业的评价，因此开拓学生、专家对教师教学质量评价的渠道对提高教学质量有着积极意义。我校建立了完备的教学评价机制，包括学生网上评教系统、大学生评教委员会、大学生信息反馈中心以及毕业生调查反馈；同行专家评价渠道主要包括教学督导听课、同行教师听课以及试卷、论文专项检查等。但对于实践教学评价体系的建立还远远不够，实践教学只是作为理论教学的补充，没有单独建立评价以及激励体系。另外，进行实践教学的最优场所不是学校的课堂，而是实验室甚至校外实习基地，这些都需要经费投入和制度保障。高校只有真正对长期进行实践教学深入探索的教师给予晋职政策倾斜和经费支持，设立实践教学奖励制度，才能激发青年教师进行实践教学研究的积极性。比如对于医保专业教师，如果在进行日常教学的同时可以参与保险企业的营销晨会或产品说明会，为此所投入的时间计为绩效工作量将极大的促进教师进行实践教学的探索。

医保模式论文范文篇4

关键词:中医养生保健;服务贸易;商业存在;贸易壁垒

与传统中医的诊疗服务不同，中医养生保健服务更具有“简、便、验、廉”的特点和优势，容易为东道国成员所接受，因此，发展中医养生保健服务贸易，是中医药服务贸易快速发展的主要途径之一。但是，中医养生保健服务贸易在市场准入方面遭遇了诸多贸易壁垒。

一、中医养生保健服务贸易市场准入概述

（一）中医养生保健服务贸易模式

中医养生保健服务贸易的提供模式主要有四种：跨境交付、境外消费、商业存在和自然人流动。在中医养生保健服务贸易中，其服务提供模式往往不是单一的。在全球化和信息时代，商业存在日益成为中医药养生保健服务贸易的主力军，成为中医养生保健服务在海外得以长久存在的主要战略支撑。

（二）市场准入面临的非关税壁垒

中医养生保健服务贸易市场准入，是指一国允许中医养生保健服务进入本国的条件、门槛和制度。由于服务贸易的无形性，一国为保护本国的服务市场，通常会采取一些非关税壁垒措施，消除或降低对本国的影响，主要表现为对中医养生保健服务贸易市场准入的限制。

（三）中医养生保健服务贸易发展现状

随着生活水平提高，民众对养生保健开始越来越关注，再加上国际上“回归自然”浪潮的兴起，中医养生保健在世界范围内正备受瞩目。现阶段，中医养生保健服务贸易在商业存在模式下有以下特点：1．服务机构数量有限：中医养生保健服务机构是传播中医保健服务的有生力量，但是目前中医养生保健机构数量有限，能够走出国门的中国养生保健服务机构更少。规模相对较大，如瑞士莲福中医药集团，在瑞士和美国开设了21家连锁医疗中心，开展针灸，推拿服务，并创建“联中药厂”为其所属诊所提供重要保健品和养生药茶。这样的机构并不多见。2．从业人员输出规模小：近年来,世界中医学联合会和瑞士中医集团、洛桑中医诊所、欧洲中医基金会以及阿曼苏丹国开展中医医疗、保健、教育等开展国际人才交流与合作，建立了一些长期合作关系的中医人才派出渠道。总体上，中医养生保健服务从业人员输出规模较小。

二、中医养生保健服务贸易市场准入壁垒问题

服务贸易的无形性和不可储存性决定了其壁垒表现形式只能是非关税壁垒，一方面是对中医养生保健服务机构在市场准入方面的限制，另一方面是对从业人员资质及其跨国执业方面的法律规制。

（一）市场准入壁垒

以澳大利亚为例，目前澳大利亚有5000多家诊所，其中中医诊所比较少。中医保健、针灸等是西医从业人员的辅助治疗方式，目前有3000个西医诊所内设立针灸治疗项目。澳洲政府近年来通过语言、专业对中医、针灸师开始启动注册，限制了相关保健医师从业资格，影响了一些中医诊所的正常营业。

（二）从业人员市场准入壁垒

1．澳大利亚对中医养生从业人员市场准入限制：作为“补充医学”的中医养生保健服务，近年来在澳大利亚受到了一定限制。据统计，澳大利亚约有4500名针灸、中医师，虽然中医针灸服务在澳洲已经被广泛认可，但是自2012年7月1日开始，澳洲通过对境内的中医、针灸师颁发许可证来限制医师的行医范围和对象，这使得近90%中医难以在澳洲独立行医。澳洲医学会对上千名会员统计，目前通过注册者仅为13%，有条件注册者为87%，其中限制注册者为25%。对中医、针灸师的法律限制将阻碍中医养生保健从业人员在当地医院、诊所的执业。2．美国对中医养生从业人员的市场准入限制：中医养生保健服务在美国是补充和替代医学（以下简称CAM）。近年来，美国接受CAM治疗人数正逐年增加。据调查1997-2002年5年间，CAM疗法呈稳步增长趋势，最长用的有肌肉松解疗法（14.2%）和按摩疗法（7.4%）。随着中医保健在美国市场的不断升温，美国各州开始针对中医保健医师的从业资格进行一定考核。目前美国50个州中有44个州对针灸师通过按期完成继续教育学分的方式颁发针灸执照。美国成立的东方医学资格认定委员会，对相关中医保健从业人员资格进行认定管理。这些管理活动对中医养生保健从业人员构成了间接限制。

三、中医养生保健服务贸易市场准入壁垒在GATS框架下的分析

在GATS框架下，服务贸易的两道关卡是市场准入和国民待遇。两者联系紧密，市场准入是适用国民待遇的前提，国民待遇又是市场准入的保证。中医养生保健服务贸易的市场准入，主要是“开业权”和服务提供者资格的问题。

（一）市场准入

在商业存在服务模式下，中医养生保健服务贸易壁垒主要表现为限制服务机构设置和限制服务提供者资格及流动等。前者主要表现为设置较高的门槛或限制开业权等。这种壁垒涉及到养生保健服务提供商在本国的存在及允许参与的程度；中医养生保健外籍雇员市场准入方面的壁垒主要为对从业人员入境手续和就业许可方面的限制等。为了减少贸易壁垒推进服务贸易自由化，GATS限制成员方在服务贸易中设置市场准入方面设立壁垒。市场准入在GATS并非一般性义务，而是根据承诺表承担特定的义务。具体到健康保健服务领域，一成员方在市场准入方面所做的承诺，涉及到该成员方是否允许其他成员的健康保健服务和服务提供者进入本国服务市场及进入程度问题。合法管理与市场准入壁垒有时候难以区分，构成市场准入的主要障碍。非关税壁垒通常规定在各国对国际服务贸易的管理性法规之中，并且经常以合法管理的名义出现。以澳大利亚为例，对中医保健服务人员进行从业资格管理，影响到了从业人员的正常执业。看似合法的管理措施，使得近90%中医难以在澳洲独立行医。如此大比例中医保健从业人员的失业，也很难说不是澳洲对中医养生保健服务从业人员设置的贸易壁垒。

（二）国民待遇

与市场准入相同，国民待遇也不属于GATS成员国的普遍义务，而是特定义务。各成员国须在自己承诺开放的健康保健服务部门中给予外国保健服务和保健服务提供者以国民待遇。国民待遇方面的壁垒主要体现为服务主体进入一国市场后采取的限制措施。在中医养生保健服务领域，表现为对保健服务从业人员的歧视性措施。例如，征收更高的税费，以及对外籍保健从业人员要求更高级别的专业证书等。

四、减少中医养生保健服务贸易市场准入壁垒的对策

（一）加强国际谈判减少壁垒

推动中医养生保健服务贸易，减少贸易壁垒是关键。具体来说，一方面可以在GATS框架下，扩大各国具体承诺义务来限制健康保健领域壁垒，另一方面也可以寻求国际法方面的保护，通过国际条约保护中医养生保健服务贸易。1．通过谈判扩大成员方具体承诺：按照GATS的规定，一个成员对市场进入的具体承诺，均需经过谈判，逐项列入“具体承诺表”中。具体承诺是成员方按不同的服务提供方式，就市场准入和国民待遇及其他影响服务贸易的措施，在服务部门或分部门的适用范围和条件所做的承诺。例如，中医养生保健服务主体资格的认定方面，鉴于实践操作中承认服务提供者资格的复杂性，如涉及保健机构从业许可证、营业执照以及从业人员资格、证书等问题，GATS规定可通过双边或多边协议解决或成员自行单方面宣布完成。因此，在GATS框架下，加强成员各方之间的双边或者多边谈判，有助于确立中医养生保健服务主体资格的统一标准，扩大各成员方在中医养生保健主体市场准入方面的承诺义务。2．通过谈判加强国际立法：中医养生健服务贸易的快速发展，需要在国际法律层面予以支持和保护，可以通过签署多边国际条约、诸边国际条约或双边国际条约实现。中国作为经济和政治大国，与世界上主要国家和地区存在着密切的贸易和投资关系，签订了大量的双边、诸边贸易和投资条约。我国各主要相关部门有必要在国际重要谈判和条约中，有意识地通过条件互换或其他形式，为中医养生保健服务进入其他国家开辟合法通道。

（二）积极推进中医养生保健国际服务标准建设

发展中医养生保健服务贸易，减少各国在市场准入方面的壁垒，需要有一个国际通行的服务标准。“明确、统一、确定、可验证”的服务标准，成为开展中医养生保健服务贸易的核心问题之一。在我国国内“国家标准、行业标准和企业标准”三级标准体系下，中医养生保健服务贸易企业应团结一致，推动有关国际标准的出台。此外，国际标准化组织（ISO）在世界范围内有着广泛的影响，中国中医养生保健管理部门和行业组织应当积极参与中医养生保健国际标准体系的制定，为中医养生保健服务标准建立国际标准，消除分歧。“一带一路”为中医养生保健服务的国际谈判和标准制定带来了契机。在中国与澳大利亚、匈牙利等国的双边谈判中，签订了新的中医药合作协议；通过各国谈判协商，国际标准化组织《一次性使用无菌针灸针》的国际标准。中医养生保健国家管理机构及相关部门应积极参与到各国及区域间的双边及诸边谈判中去，为确立中医养生保健服务标准努力。

综上所述，在商业存在模式下，解决中医养生保健服务贸易的市场准入法律问题，需要中医药界和法律界、政府和民间、外交和经济部门等多方的共同努力。

作者:杨逢柱 王 芳 单位:北京中医药大学人文学院 北京航空航天大学法学院

参考文献：

[1]喻文迪．中医药国际服务贸易现状及发展趋势探析．世界中医药．2009（2）．

[2]黄建银．中医药服务贸易发展战略选择的探讨——经济全球化背景下的中医药国际服务需求曲线模型．中医药管理杂志．2007，15（12）．

[3]司富春、宋雪杰、高燕．我国中医养生保健发展的现状及思考．中医研究．2013，26（7）．

[4]刘薇．WTO对法律服务贸易的规制及中国应对．中国政法大学硕士论文．2010．

[5]木泉．中国国际旅游服务贸易法律问题研究．中国政法大学硕士学位论文．2011．

医保模式论文范文篇5

1.1缺乏完善的继续教育管理制度

提高医保工作人员的专业素质是开展现代继续教育的最终目的。要充分发挥继续教育的重要作用，必须完善医保工作人员开展继续教育的制度管理问题，帮助他们在工作实践中开拓新的专业发展方向，引导医保工作人员的创新能力和前进方向。继续教育是终身性教育，除了参加必要的继续教育项目培训外，更多的是一种知识的再次更新过程，在这个过程中自主学习很重要。目前，大多数医疗保险工作人员为了更好地适应工作岗位要求，主动进行知识的充电，他们往往带有许多盲目性，如何引导组织他们有针对性，有计划性地学习，就要有一个组织管理的制度出现，而在实践工作中，由于医保人员继续教育还没有形成一个健全的组织管理体系，在很大程度上造成了部分医保人员只为了形式，而忽视学习的目标和过程，影响了医疗保险人员继续教育的质量。

1.2对参加继续教育认识不足

目前医疗保险制度在我国尚在起步阶段，医保人员接受新理论、新知识、新方法、新技术尤显重要。而我国许多医疗保险工作者对于参加继续教育的意义和目的认识不足，往往以能够胜任目前的工作为满足，没有更多地追求长远目标。一些医疗保险工作者认为外出进行医保知识的学习不仅会影响到目前的工作还会增加额外的经济开支，所以放弃了继续教育学习的机会。提高医保人员对参加继续教育的认识，就要广泛深入进行宣传教育，树立终身学习的观念。

1.3继续教育考核机制的不完善

我国目前的医疗保险继续教育刚刚起步，考核机制还不成熟与完善，甚至出现真空。授予医保人员继续教育学分，是当前首先要解决的问题，这样可提高医保人员参加继续教育的主动性和积极性。

2医保工作人员继续教育的思考

2.1多形式、多层次、多渠道开展继续教育

当前，医疗保险工作者继续教育与现实工作的矛盾很突出。解决矛盾就需要继续教育制度要灵活性与多样性，多形式、多层次、多渠道开展继续教育，适应医保工作者实际要求。在举办各种学习班、培训班的同时，亦可开展经验交流、专题讲座、学术报告以及优秀论文评选等多种形式的教育模式，这样不仅在一定程度上适应了医疗保险工作的要求而且还符合继续教育的目标与目的。在医保人员原有知识基础上结合平时的工作经验，提高他们的综合素质。与此同时要大力提倡岗位成才，在日常的工作中寻找学习的方向和内容，探索解决工作中出现的各种实际问题的方法。

2.2更新继续教育观念，提高自我认识

我国医保工作者继续教育无法长期正常开展的主要原因在于医保工作者对于继续教育的认识和理解不够，而在当今科技不断发展和变革的时代，医学模式也在悄悄地发生着改变，新理论、新知识、新技术、新方法不断涌现在医疗领域，其中我国的医疗保险制度也在不断地经历这种改变和发展，在这个过程中，医保知识周期不断缩短，医保工作人员将要面对更高的知识水平要求和新的挑战与机遇，以往的在校一次性教育逐渐被继续教育所取代，所以现在的医疗保险工作者必须要与时俱进，迎头赶上，只有这样才不会被时代所淘汰。基于所面对的各种问题，就要更新医保工作者的教育观念与想法，强化继续教育的意识。新世纪，继续教育已经成为各行业专业技术人员提高自身素质的最有效途径。医疗保险工作者的继续教育也逐渐成为培养创新性人才的重要渠道，这与医院或者医疗机构的健康发展有着密不可分的关系。因此大力开展医保专业人员的继续教育关系到我国医疗卫生事业的长远发展。

2.3医保制度，完善继续教育机制

我国对于医疗保险有一套行之有效的管理制度与办法，但由于我国医疗保险制度尚处于起步阶段，一些制度需要在实践中不断完善。目前我国医疗机构面临的最大的问题就是我国医疗保险机构缺乏相关的医疗保险激励制度。针对这个问题，我们所需要做的就是参考相关的规定制度，建立有效合理的医疗保险制度，在制定制度的过程中首先要注意的就是要符合医院和相关医疗机构自身的实际发展情况，不能盲目地只是走形式。在竞争激励制度的同时，也要建立起考核评估体系，在最短时间内完成组织管理机构的建立和规章制度的确立。在制定了相关的工作计划后需要落实，进行实践操作而不是纸上谈兵，确保医保制度与继续教育机制有效实施，有机结合，使医疗机构的医保人员通过继续教育更新知识，更好地规范执行医疗保险制度，做到学用结合、考核客观、评价合理。

2.4医保人员继续教育的创新性

医疗保险工作者继续教育目的是长远的是科学的，继续教育不是浪费时间或者走形式，其在很大程度上需要学习者自主学习，而不是工作单位的强制性学习，医疗保险工作人员进行继续教育的目标是深远的，在于更新和巩固知识，提高医疗保险工作水平，及时了解最新医疗保险理论知识及其发展趋势，能够广泛地吸收相关的科学知识。这种教育的对象、目的、任务决定了医疗保险工作人员继续教育的内容具有灵活性、实用性、开放性的特点，医保人员继续教育的项目要与时俱进，要把握好当前需要与长远建设的关系，注重先进性和实用性，使医疗保险工作人员的继续教育内容符合现实医疗工作的发展需求。

3结语

医保模式论文范文篇6

【关键词】医联体；互联网+；医疗服务质量管理

互联网与医联体的结合，极大促进了医疗资源流动，提高了诊疗效率，同时也存在互联网医疗平台各自孤立，诊疗流程整合不充分，标准不统一，监管不同步等问题。本文针对辽宁省在“互联网+”医联体模式下医疗服务质量管理方面面临的主要问题，从管理手段、运行机制、资金保障等方面提出相应对策，为提升辽宁省医联体医疗服务质量做出有益推动。

一、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理现状

在医联体建设上，辽宁省以网格化为基础推进五类医联体建设，全力构建“城市网格化、县域紧密型”医联体模式，有序推动优质医疗资源下沉。已取得的成果如下：一是补充基层短板，全面提升基层医疗服务能力。完善设置二级诊疗科目，牵头医院通过业务指导、项目协作等多种方式开展对口支援；提升基层检查检验能力，44个县（市）区建立远程医疗服务系统，批准40余个第三方检验实验室等新业态医疗机构；积极发展医养结合，提供诊疗→康复→长期护理连续性服务。二是整合医联体内部信息系统和相关平台。建设与国家平台互联互通的全民健康信息平台，建成全省统一的居民健康卡综合管理系统、12320统一预约挂号平台、支付平台等信息系统。上线27家互联网医院，大力开展智慧医疗服务。三是健全区域资源共享机制。通过建立医学检验、影像、病理中心和远程会诊等方式，推动医联体内检查检验结果互认。大力推动综合及专科类别国家和省级区域医疗中心建设，加强县级医院能力建设，推进县级重点专科建设，全省医疗服务质量控制网络组织体系基本建立。截至目前，辽宁省三级医院全部参与医联体建设，医联体总数达到388个，实现近2万家基层医疗卫生机构全覆盖，提供高质量公共卫生服务，加速全省医疗健康服务实现整合型、高质量发展。

二、辽宁省“互联网+”模式下医联体医疗服务质量管理存在的问题

（一）医联体内部融合力度不足

首先，医联体内部诊疗流程的整合度不高，各级医疗机构诊疗信息难以共享，患者转诊后的重复挂号和检查浪费了医疗资源和时间，各级医疗机构药品覆盖度不同，容易出现患者下转后没有相应药品服用的情况，影响患者下转的积极性。其次，医联体内各级医疗机构医保支付制度不统一，同一疾病的报销比例不同，追求各自的效益最大化。此外，分级诊疗停留在表面，医联体内部未确立明确有效的双向转诊标准和利益共享机制，导致医疗机构之间合作动力不足，各自为政。三级医院对基层医疗服务质量、重点学科建设等方面很难持续地带动提升。

（二）医联体内部医疗服务质量控制标准不统一

从服务质量控制标准来看，当前各级医院的医疗服务质量考核都是根据实际需要，单独或结合绩效考核实施。医联体内部不同层级医疗机构的考核标准均有较大差异，存在同一疾病的检查标准、用药及治疗规范参差不齐的现象。另外，虽然医联体内部各级医院在不同范围内开通了线上挂号、就诊等服务，但不同的监管方式下，容易出现治疗过度或不足等问题，患者难以享受到与大医院一致的医疗服务质量，进而对基层医疗机构产生信任缺失。

（三）医疗服务质量监控实施难度大

当前，辽宁省大部分医院实行的医疗服务质量监管模式还是事后监管，以不定期随机督查、科级质控事后讲评、电子病历在线检查等方式，缺少医疗行为的实时动态监测和质控指标的实时提取。由于医联体内各级医疗机构线上预约挂号和诊疗平台独立分散，各信息平台的接口不统一规范，卫生部门难以实时获取患者各项医疗信息，还容易产生数据安全风险。另外，通过互联网就医时发生的侵权、纠纷、事故也尚无明确的法律规定，导致卫生部门的监管缺乏充分的法律依据。

（四）医联体信息化建设滞后

目前的医联体建设主要局限在对口支援、分级诊疗等方面，对信息交互平台建设的投入远远不足，无法为医疗资源共享提供充分保障。很多二级医院、基层医疗机构受资金限制，信息化建设发展缓慢，无法接入医联体信息交互平台，转诊双方的检查检验结果及转诊病人的病志很难共享，医联体基本职能无法全面开展。另外，受到各成员单位数据标准、格式不同，以及软件系统架构形态各异的限制，医联体信息平台建设过程中，一旦增加业务复杂性和交互性时便容易产生兼容困难。

（五）医联体发展建设经费紧缺

一套成熟的医疗信息平台除了要涵盖医疗全流程，还要实现数据共享、医疗服务质量实时监控功能，研发设计、接口对接、信息安全、后期维护等开支动辄百万元。此外，为保障患者顺利下转，基层医疗机构设备升级、基础设施改造的费用也很可观。政府目前的资金投入十分有限，规模较小的基层医疗机构一般难以承担，而三级综合医院也缺乏出资建设基层医疗机构的动力。

三、对策建议

（一）完善分级诊疗配套机制

完善分级诊疗配套机制，统一医联体内部诊疗流程、转诊标准和质控标准。在医联体内部，以三级医院为标杆，制定不同种类疾病的治疗规范和标准化流程，高标准提升基层医疗水平。统一转诊标准，明确不同级别医疗机构收治的病种范围。进一步完善转诊流程，重点畅通下转患者的渠道。建立电子病历库统一标准，统一数据接口、格式、患者编码、病种编码、收费代码。开展标准化质量管理，实施统一的医疗服务质量控制和考核标准，通过信息平台实时监控，规范线上线下的医疗咨询和服务行为。采用医保杠杆引导患者有效分流。医保政策朝基层倾斜，通过与大医院的差别报销吸引患者分流，使基层群众以社区卫生院的收费标准享受到大医院医疗标准的服务。加强医保政策支持，完善“互联网+医疗健康”医保管理服务，支持患者在线上发生的费用实现医保脱卡支付、实时结算。建议城镇基本医疗保险和新农合对符合转诊条件的患者只收一次门槛费，并将家庭医生签约服务费用纳入医保支付范围。持续推进DRG、DIP支付方式全覆盖，实行超支自付，结余归己奖励的政策。建立药物辅助供应机制。三级医院可在基层医疗机构设立辅助药房，健全短缺药品监测网络。结合该社区患者用药情况，有针对性地配置基药目录以外的药品，保障患者下转基层后用药的顺利衔接。线上就诊开具的处方药，自动分配距患者最近的药房配送。三级医院专家到社区坐诊，尽量开具基药目录以内的医保药品，减轻患者经济负担，改善患者盲目追求特效药的现状。

（二）以利益为纽带向推进医疗机构整合

在医联体医保总额预付制下建立利益共同体，医保不再由各医疗机构分别进行总额控制，而是打包给医联体整体，由医联体自身根据各家实际情况合理分工、自主分配、总额控制，医保结余用于医联体建设发展和提高人员待遇，以此将各机构、人员纳入利益共同体。建立医保和医院之间的良性协商谈判机制，正确引导医疗机构提高服务质量，主动控制医疗费用不合理增长。鉴于产权障碍，有些医疗机构短期内无法整合医联体内外机制，但可统筹制定医联体绩效考核指标，通过利益纽带引导各方行为。对于三级医院，可将疑难重症指数、三四级手术比例、CMI值等作为参考指标，结合RBRVS开展绩效分配；对于二级医院和基层医疗机构，可将基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善作为绩效考核指标，促进医疗服务质量提升。同时，将以上考核评价结果与财政补助及医务人员绩效工资、晋升机制等进行挂钩。

（三）整合信息资源到医联体平台

积极吸引社会资本、互联网公司加入，利用其资金和技术优势，在不参与医疗具体运营决策、不改变公立医疗性质的前提下，明确投资比例，联合开发区域医联体一体化信息平台。在医联体各成员单位之间统一数据、技术和管理标准，做好对接前的技术准备，统一整合到医联体平台，设立患者身份信息数据库。医联体成员在平台上通过共享信息，整合并优化诊疗环节，规范双向转诊行为，提升患者就医满意度。加强互联网医疗信息安全监管。建立全民健康网络相关制度，降低网络安全风险。建立电子病历统一标准，并借助云存储技术延长电子病历保存时间。医生应经过实名认证和资质认证，取得患者授权，方可进行查看病历和转诊等操作。规范医生线上咨询和服务行为，明确咨询边界，从法律角度规范互联网医疗安全事故处理办法。按照疾病种类详细规范互联网诊疗的技术要求，例如传输系统的稳定性、清晰度，涉及到移动可穿戴设备或者植入式设备，需要详细规范应用标准和对象。

（四）运用互联网技术优势，开展新型医疗服

务质量管理监管举措运用互联网技术优化患者诊疗环节，支持医联体内部业务协同、资源协同、远程医疗等功能，实现患者就诊信息互联、结果互认、转诊连续和院间资源共享等功能，做到诊疗全程高质、高效。在医联体平台上通过大数据分析的方式，深入挖掘患者全程就医难点，进一步规范诊疗流程和标准；汇总生成区域发病率、发病特征和趋势走向，实现对医联体所在区域的疾病预防、疫情预警，打造政策、业务和信息强强联合的综合性医联体。建立医疗服务评价制度。利用“互联网+”交互性显著的特点，在医联体一体化平台上建立医疗服务评价模块，患者对接诊医务人员的服务态度进行在线评价，并纳入医护人员的定期考核中，促进医疗服务质量的提升。实现医疗服务质量实时可控。医联体内各成员的诊疗数据可通过一体化平台实时上传至质管部门，质管部门能够及时监督并纠正诊疗不准确、用药不合理、文书不规范等现象，实时获取患者的反馈。深入发挥医师定期考核的作用，建立基于临床大数据的医师执业信用体系，强化医疗服务质量监管。

（五）加强企业合作，多渠道缓解基层医疗机构资金压力

除了争取政策性扶持资金外，要进一步加强医联体与企业的合作，在缓解基层医疗机构资金压力的同时，实现医联体建设与企业业务规模扩大的双赢。基层医疗机构最大的资金缺口主要是检验、检查设备的投入。一方面，可寻求相关企业为基层医疗机构提供检验、检查设备，按比例取得相关医疗收入；另一方面，基层医疗机构可将相关检查、检验服务外包给相关企业。例如，企业建立独立的医学检验中心，并配以完善的冷链物流运输体系，延伸至广泛的基层医疗机构，实现区域检验资源集中共享。由基层医生在线上下单，通过物流体系将检验标本配送至实验室并返回检验结果。企业还可通过帮助基层医疗机构搭建线上影像平台，利用影像云链接医联体内的优质医生，提高基层诊断质量。另外，积极引导社会办医院参与医联体，打破人才流动和医保报销的壁垒，发挥资金、管理及专科资源优势，促进社会办医院的健康蓬勃发展，与基层医疗机构形成有益互补。

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医保模式论文范文篇7

为切实做好优质服务工作，中心高举邓小平理论和“三个代表”重要思想伟大旗帜，全面落实科学发展观，不断深化服务理念，健全服务机制。

一是深入开展职业道德教育。通过开展“学习先进模范”、“职业道德演讲”等形式，号召全体职工积极发扬求真务实、严谨细致的工作作风，认真对待参保患者的每一份费用清单、每一份病种申请，仔细甄别，务求真实、完整，既要让参保人员充分享受到政策规定的待遇，又要体现执行政策的严肃性。

二是大力开展业务知识学习。中心坚持每月第一个周六为“学习日”，制定了周密的学习制度，对全体职工提出了本科学历要求，采取激励、互助等方式增强学习效果。中心还定期选派同志参加各类业务培训班，从各方面创造条件，提高每一位工作人员的素质。几年来，中心职工共撰写各类研究论文97篇，被省以上媒体采用42篇，被《中国劳动保障报》、《中国医疗保险》、《中国社会保障》等专业刊物采用21篇，2篇被中国社会保险学会评为“优秀论文”，为推进我市三项保险事业跨越式发展提供了智力保障。

三是强化党风廉政建设。中心从强化全体职工责任意识入手，坚持把落实党风廉政责任制与作风建设紧密结合起来，与各科室签定了党风廉政建设责任书，形成了一级抓一级，层层抓落实的责任制网络，使党风廉政教育、作风建设成为中心一项经常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和费用报销、经费使用等敏感问题，中心领导做好表率，坚持做到不说情、不批条，一切按章办事。领导作风廉政为职工们做出榜样，中心自成立以来未发生一起重大经济犯罪案件和社会治安重大刑事案件，也未出现违反计划生育政策问题。

四是开展“五心”服务。由于医疗、工伤、生育三项保险服务对象主要是患病、工伤等弱势群体，他们在遭受疾病或意外伤害后，情绪低落，甚至极易冲动。为此，中心深入开展了以“爱心、关心、细心、热心、耐心”为内容的“五心”级服务，设立“共产党员模范服务岗”，积极营造争先、创优的良好氛围。

五是丰富便民服务手段。中心不断创新工作机制，在全省率先将慢性病门诊结算由医院拓展到药店，并积极开展慢性病进社区试点管理工作；专门安排机构服务异地人员帐户提现和费用报销，梳理业务流程，提高办事效率，减少参保人员为办理业务的奔波之苦，“排队报销”的现象成为历史。

二、建立环境优美、科学有序的服务管理平台

着眼于提高服务水平，适应人们生活方式的新变化、思想活动的新特点，中心不断丰富工作手段，打造科学有序的管理服务平台。

一是加大硬件投入。2005年，我市将建立社会保险综合服务大厅作为政府为民办实事项目，投资1000多万元，建立了功能齐全、环境优美的社会保险综合服务大厅。大厅一楼为医疗、工伤、生育三项保险服务区域，面积1500平方米，分为服务区、休息区和办公区。服务区设有打字、复印、免费茶水、雨具、老花镜等便民设施，休息区摆放坐椅、写字台，办公区配置2座大型电子显示屏、6台触摸屏、24条滚动电子屏等设备，用于和查询各类政策信息。

二是建立信息化管理平台。着眼为参保人员提供便捷高效的服务，中心大力加强网络建设，依托信息中心投入2400万元建立了具有8台小型机、10台服务器的现代化信息管理平台，170余家定点单位遍布全市各街道社区，全市参保人员均能方便持卡就医、网络结算。

三是建立“一站式”服务平台。为提高办事效率，方便参保人员，中心专门设立了综合服务台，制定值班长制度，中层干部每天轮流值守，为参保人员答疑解惑、引导服务。同时，根据业务流程设置了城镇职工医疗、城镇居民医疗、工伤保险、生育保险、基金结算、大病救助和费用核报7个服务区、14个服务窗口，形成了三项保险政策咨询、待遇审核和支付、大病救助的“一站式”服务平台。

四是加强内部管理健全规章制度。中心不断完善服务体系，建立健全了服务承诺、首问负责、一次性告知、限时办结、补位工作、离岗告示、否定报备等二十项工作制度。“微笑服务、统一挂牌、统一着装、使用文明用语”已成为中心工作人员自觉遵守的行为准则。中心认真做好事务公开，向参保人员免费提供三项保险办事程序和健康知识手册。开通了医保网站，将各项保险服务指南、工作流程统一制作公示栏，制作了工作人员公开监督栏，设立了投诉电话、监督箱，接受群众监督。同时，把提高内控执行力作为中心能力建设的重要内容，科学设置工作岗位和多级控制制度，从源头上杜绝了基金违规违纪问题的发生。

五是加强定点单位监管。在坚持每年度对定点医疗机构重点检查、日常巡查、突击抽查150次，网络抽查病历30万人次的基础上，在全省率先建立了定点单位分类管理制度，引入了末位淘汰机制，先后出台《医疗工伤生育保险处方医师管理办法》、《**市基本医疗保险违规行为举报奖励办法（试行）》和《医疗工伤生育保险义务监督员管理办法》等办法，进一步促使定点单位加强主动管理，为参保人员开展优质服务，减少保险基金不合理支出。这一做法被劳动和社会保障部向全国推广。

三、打造保障有力、人民满意的工作业绩

中心以帮助参保群众解决实际困难为出发点，坚持以人为本，顺应城乡一体化发展趋势，不断开拓创新，打造保障有力、人民满意的工作业绩。

一是不断完善职工基本医疗保险制度。几年来，为切实保障职工基本医疗待遇，我市在确保基金收支平衡的前提下，采取取消乙类药品个人自付、降低起付线、提高报销比例、扩大门诊慢性病种类等措施，不断调整提高职工的医疗待遇水平。几年来职工医保参保人员基本医疗费用个人负担比例维持在16%左右。

二是率先建立城镇居民医疗保险制度。为解决城镇居民医疗保障真空的难题，市委市政府于2006年将建立城镇居民医疗保险制度列为当年为民办实事项目之一，采取个人缴费与市、区政府资助相结合的办法，把市区全日制大中小学在校学生、婴幼儿以及其他城镇居民全部纳入居民基本医疗保险范围，在我省率先建立起城镇居民基本医疗保险制度，使我市基本医疗保险制度改革取得历史性突破，当年参保居民达9.45万人。该项工作受到了国务院高度关注，总理、吴仪副总理亲自听取了我市工作经验汇报，并将我市列为全国首批城镇居民医疗保险试点城市之一。目前，参保居民已经达到28.02万人，参保人员基本医疗费用基金平均报销比例达59%。

三是建立完善多层次医疗保障制度。我市在城镇职工和居民基本医疗保险实现全覆盖的基础上，着力解决患重大疾病参保人员个人负担过重的问题，2008年出台了大病医疗补助制度，即参保人员年度基本医疗个人负担超2000元以上部分可享受50-70%的补助。该补助制度与公务员医疗补助作为基本医疗保险的补充，形成我市多层次医疗保障制度。实施大病补贴后我市职工和居民医保个人负担比例将分别再下降6%和18%。

四是探索建立城乡居民一体化医疗保险体系。2008年11月，我市出台了《关于建立城乡一体化基本医疗保障体系的实施意见》，按照“制度全覆盖、筹资多渠道、保障分层次、政策可衔接、管理趋统一”的原则，在不增加农民个人交费和财政补贴标准的基础上，将新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度进行整合。通过整合两项制度，一是在我市形成了统一的、可选择、可转换的城乡一体化医疗保障制度，避免了以往“重复参保、重复享受、财政重复补贴”问题。二是加大了行政执行力，解决了目前费用结算中定点医疗机构与多个管理部门同时结算和参保个人与各个经办机构分头结算的矛盾，提高了工作效率。三是通过共享定点医疗资源，农村居民就医更加方便。四是通过均衡医疗保险待遇，农村居民参加居民医保后可享受待遇水平较高的居民医疗待遇。今年，我市农村居民参加居民医疗保险人数达到10.47万人，参保率达99.6%。

医保模式论文范文篇8

【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。

【关键词】医疗保险制度;发展趋势

随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

2具体做法

为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。

3取得的成效

3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。

3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。

3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。

4存在问题及建议

4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。

4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。

4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。

5发展趋势

5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。

5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。

医保模式论文范文篇9

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。

医保模式论文范文篇10

关键词：谈判机制；医疗保险；医保服务

运用我国医疗保险谈判机制的建立，不仅有助于提高医疗服务的质量，还有利于约束医疗费用。我国从1998年开始积极探索医疗保险谈判机制，但是由于我国的医疗卫生体制等配套措施滞后，谈判机制在医疗保险领域一直未有突破。2009年，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”可见，医保定点医疗机构与医保经办机构之间通过建立一种有效、可行的谈判机制来解决医疗保险管理服务中的服务价格、付费方式、数量标准、权责关系等问题，已经成为我国医改进程中的一个重要趋势。

一、医疗保险谈判机制的内涵与基本框架

1.医疗保险谈判机制的内涵

所谓医疗保险谈判机制是指医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等各方主体在医保实施的过程中，依据管理规定、相关制度，就医保服务价格、服务质量、费用结算、医保费用的支付方式等，通过多方沟通磋商而达成协调各方利益的谈判原则、谈判方式、谈判程序、谈判协议等一系列规范的总称[1]。本文中所指的谈判机制仅指通过探索、建立在医疗保险经办机构与医保定点医疗机构之间的一种医保谈判机制，其目的是为完善我国医疗保险管理制度、规范医疗保险服务流程、维护医保参保者的合法利益以及通过协调各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括谈判的主体、谈判流程、谈判的规则以及谈判的内容等方面。

2.我国医疗保险谈判的基本框架

我国医保谈判主要包括谈判主体、谈判程序、谈判内容以及谈判原则等方面。谈判主体主要包括社会医疗保险经办机构和医疗保险定点医疗机构，政府行政部门主要做好宏观调控、管制的作用。谈判程序主要包括对谈判主体资格的认定、谈判的规则制定、谈判表现形式以及谈判结果的法律效应等方面。谈判主体是指具有法人资格或者具备行医资格的个人、机构；谈判规则应在以人为本的科学发展观的指导原则下，坚持效率和公平原则相结合，确保维护参保人员利益的最大化；谈判表现形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；谈判结果主要通过合同或协议的形式表现出来[2]。《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对医保的经办机构与定点医疗机构之间签订的医保服务协议内容作出了具体、明确的规定：医保经办机构应与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、医疗费用结算办法、医疗费用补偿、支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，要明确双方的责任、权利和义务，其中医保费用的支付方式和结算标准是谈判的最主要内容。医保谈判必须遵循平等、公开、共赢的原则：平等原则要求双方谈判要在平等的前提下进行，这样易于谈判双方接受和谈判的顺利展开；公开原则要求双方与对方利益相关的信息要公开，要将整个谈判过程公开，确保做到谈判公开、公正；共赢原则要求谈判双方应当避免谈判破裂，要在双方合作的基础上、不损害参保患者利益的前提下实现多方共赢[3]。

二、医疗保险管理服务中运用谈判机制的原因和优势分析

1.原因分析

医疗保险谈判机制产生的根本原因是由于医疗服务提供方、购买方和参保患者三者之间存在医疗信息不对称问题，所以需要在医疗保险提供方和购买方之间通过采用协商的方式达成一致意见。具体从以下三方面分析原因：第一，从医保定点医疗机构的角度来说，随着我国社会医疗保险参保覆盖率的不断上升，医保所支付的费用占医疗机构总收入的比重出现持续上升的现象，通过争取更多的社会医保基金，将成为医疗机构筹资的重要渠道之一。第二，从医保经办机构的角度来说，加强对医疗机构医疗服务质量的监管，既是满足医保参保者健康的需求，又是提高医保基金使用效能的需要，同时有利于医保经办机构实现社会规范化管理，是转变人角色的关键。第三，从政府角度说，通过全面、高效利用我国有限的卫生资源，有利于促进国民身心健康，是政府部门实现其社会管理职责的所在[4]。

2.优势

第一，由谈判形成的价格更为合理。由于一个医保参保者的谈判能力较弱，不可能、也不具备谈判条件，与医疗服务机构进行价格谈判。只有通过医疗保险经办机构与医保定点医疗机构、药品供应商等医保谈判机制的建立，通过谈判双方的磋商与比较，在充分讨论医疗服务成本的基础上，充分发挥医保“团购”优势，促使药品供应商和医保定点医疗机构等适度让利，把虚高的药品价格拦截在医保范围以外，有利于缓解老百姓“看病难”、“看病贵”现象，保障参保患者的健康利益[3]。同时，通过医保谈判机制，医疗保险经办机构能够代表参保患者方的利益，协商解决医患之间信息不对称问题等方面的问题。第二，谈判机制能够有效的控制医疗费用。谈判机制对医疗费用的约束机制是由于在谈判中将医保费用支付标准和支付方式(如实行按人头付费、按病种付费等)相结合，同时还需要考虑医疗服务的数量与医疗服务的价格两方面的因素。粗略的计算，医疗费用等于医疗服务的单价乘以医疗机构所提供的数量，因此政府单纯性的限制医疗服务价格的措施，可能会诱导医疗机构过度的提供医疗服务，从而加重参保患者的经济负担，带来不好的影响。另外，因为通过医保谈判机制能够进一步促进定点医疗机构之间形成良性的、有效的竞争，通过谈判双方风险共担原则，充分调动医院的积极性，促使医疗机构控制成本，从而达到降低医疗费用的目的[5]。第三，由于医疗保险经办机构拥有医疗信息和专业优势，对医保定点医疗机构多年发生医疗费用和医务人员的专业能力、医药价格有着有着详实的记录，能够切实代表参保者与医疗机构进行谈判。通过谈判机制，有利于医保经办机构提高医保基金的管理效率，提高医保基金的合理使用率，防止出现医保基金透支的现象；有利于医保定点医疗机构合理有效利用现有医疗资源，提高服务质量，降低医疗服务价格。

三、我国医疗保险谈判机制的运行现状和存在问题

1.现状

早在上个世纪90年代，我国开始对社会医疗保险进行改革，积极探索谈判机制在医疗保险中的运用。经过多年的探索实践经验，我国目前对与医疗保险谈判机制的实践经验主要表现在以下两个方面：一方面，在国家层面上，我国主要对医疗保险经办机构与定点医院、定点药店之间的协议管理，这是我国医保谈判机制的主要表现形式，包括定点协议、付费方式和医疗服务质量等方面内容的谈判。如江苏淮安在医保支付方式上实行总额控制下的按病种分值付费的结算办法的探索，形成了当地医保经办机构通过协调，定点医疗机构之间自主协商总额的分配方法，并且取得一定的成效。“两江”试点之一的镇江市，当地医保谈判机制已在医疗费用结算付费方式、医疗服务质量考核、对定点药店的监管以及社区卫生服务等方面进行积极有效的探索。另一方面，医疗保险谈判在医疗经办机构与药品供应商之间的团购谈判也有一定的实践经验。广州、青岛等地在目前医保药品目录的基础上，引进对部分昂贵的创新性药品，如肺癌分子靶向药开展了准入谈判机制，由药品生产企业、医保经办机构、医保定点医疗机构和参保患者四方开展谈判，初步形成由药品生产企业让利、医保经办部门承担统筹支付费用、医保定点医疗机构使用新药支付的模式，对于参与谈判的四方均有积极的意义[6]。

2.存在问题及原因分析

我国医保谈判机制虽在试点城市积累了一定的成功经验，但是在总体上我国医保谈判机制的发展水平较低，尚不能充分的发挥调节价格、保证质量、控制医疗成本以及缓解利益冲突等有效作用，由观念发展转化为机制需要经验总结与提炼，这是我国医保谈判机制急需解决的问题。存在这一困境的原因是多方面的，笔者主要从宏观和微观两个角度来做如下分析：宏观方面，我国医保谈判机制是基于国家宏观调控的政策下的个体层面的谈判，缺少完整规范的调控机制，难以充分协调不同谈判组成人员之间的利益关系；微观方面，我国医保谈判机制尚未完全摆脱定点协议管理的模式，主体双方缺少平等协商机制，定点医疗机构参与的积极性尚不能完全被激发。

四、探索我国医疗保险建立谈判机制的发展对策

1.建立政事分开、管办分离的谈判机制

医保经办机构和定点医疗机构之间要实时建立在以市场经济的价值规律的基础作用下的公平竞争，主要通过定点医疗机构和定点经办机构之间的广泛协商形成，既要考虑医疗保险费用超支的压力，同时又要兼顾让定点医疗机构得到合理的补偿，以确保医疗卫生事业的顺利发展，让定点医疗机构在数量、质量、成本以及效率等方面，在公正公开的市场经济竞争中实现优胜劣汰，从而达到均衡发展[7]。因此，探索我国医疗保险谈判机制，首先必须要加快实行政事分开、管办分离的谈判机制，同时要协调好医疗体制、医保体制和药品流通体制三者的关系，确保能够调动各方的积极性，公平有效的参与谈判。

2.探索符合国情的医保谈判路径

目前，我国尚未形成明确的医保谈判规则和谈判程序，要建立规范的谈判机制，一方面我国通过出台医疗保险谈判的指导性政策，引导医保经办机构和定点医保医疗机构积极开展医保谈判机制；另一方面，积极探索我国医保定点医疗机构的医保费用支付方式，制定出科学合理的费用支付方式和医疗质量控制体系，通过协调各方的关系和约束各方的行为，积极探索适合我国国情的医保谈判机制。

3.不断提高医保谈判能力随着全民医保工作的不断推进，医疗保险谈判服务管理工作越发复杂，需要越来越多的专业型人才。因此，目前需要我国更多的高等院校开设医疗保险相关专业和课程，进行医疗保险方面高等学

历教育与在职培训，培养更多的医疗保险专业型人才，使得接受专业化训练的医保管理方面的人才逐渐增多，把握医保发展规律，促进医保谈判能力的提高[8]。同时，医保定点医疗机构需不定期接受医保谈判方面知识的培训，应针对医保谈判的特点，重点加强医保谈判内容、服务协议签订、义务的履行和医疗费用控制等方面的培训，不断提高服务效率。

4.完善信息系统披露机制

目前，我国医患保三方存在严重的信息不对称问题，不利于维护自身的合理利益和推进医保谈判工作。建议医保经办机构在谈判之前，先对需谈判的主题内容进行宣传、公之于众，并进行跟踪报道或者现场直播；同时，医疗机构要及时提供医药费用、诊疗信息等相关内容共大家参考。要利用信息技术自身的优势为医保谈判过程的相应环节提供基础、可靠的技术支持，进而推动医保谈判机制的发展，促进医疗保险信息化建设。

作者:江茹 王新虹 宋厚斌 孙鸣翼 单位:连云港市第一人民医院 南京中医药大学经贸管理学院

参考文献：

[1]胡大洋.关于建立医疗保险谈判机制的几点思考[J].中国医疗保险.

[2]俞锦声.医疗保险谈判机制浅析[J].中国卫生事业管理,2011, 2:102.

[3]邢洁,郭继志,刘同芗等.科学构建医疗保险谈判机制[J].中国保险,2012,11:13.

[4]谢文媛,巢健茜.关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨[J].中国医院管理,2011,31(10):68.

[5]刘亚歌.我国医疗服务与保险支付的谈判研究[D].北京中医药大学2011年硕士论文.

[6]吴嘉怡,余伯阳.医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示[J].中国医药导报[J],2012,35(9):163.