首页资料文库正文

医保风险论文范文10篇

时间：2023-03-17 22:36:54

医保风险论文

医保风险论文范文篇1

一、论文一:理解“政策不作为

”McConnelA,HartP.2019.Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’[J].PolicySciences,52(4):645-661.自拉斯韦尔的政策科学传统肇始,公共政策理论的发展主要立基于对政策活动(policyactivity)和政策干预(policyintervention)的研究。无论是著名的多源流模型、倡导者联盟框架,还是政策学习与政策扩散理论,都有意无意地暗含着一个基本的前提:政策主体的主观能动性(agency)。换言之,现代公共政策理论的认识论基础之一是研究可观测的、有目的性的、真实的政策行动(policyaction)(Peters,2019)。最近,澳大利亚悉尼大学的AllanMcConnel和荷兰乌特勒支大学的Paul􀆳tHart在著名国际学术期刊PolicySciences发表的一篇论文大大开拓了人们的理论视野。在这篇题为Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’的论文中,两位作者聚焦政策不作为(policyinaction)概念,系统梳理了公共政策研究的理论脉络,提出政策不作为的类型学,并提倡:要深化对当代公共政策过程的理解,可以更深入地关注在面对社会问题时为什么政策制定者有时什么都不做(donothing)。在早期研究公共政策的政治学家中,戴伊(ThomasDye)曾给出了一个言简意赅的著名定义:政府决定做或者不做的事情就是公共政策(Dye,1972:2)。不过,后来的理论发展似乎并没有过多关注到政府选择不做的那些事情。事实上,在当代社会,所谓的政策不作为常常出现在公民的日常话语中,并往往同疏忽、懒政、惰政、卸责等负面标签相联系。在社交媒体发达、社会观点多元化的时代里,西方政策制定者在面对全球气候变化、生态环境灾难、跨国难民危机、控枪等棘手政策问题时的踟蹰不前和进退失据也常常被诟病为政策不作为。因此,这一现象本身并不新鲜,反倒俯拾皆是。然而,为什么如此重要的政策现象很少作为理论研究的对象呢?两位作者指出,这缘于政策不作为现象的反事实(counterfactual)本质给学术研究造成障碍(McConnelandHart,2019)。换成俗话来说就是:你说政府什么都没有做,但政府可能说,其实我们已经做了能做的一切。因此,判别什么是政府可以做但没有做的事情成为理论分析的关键。在这里,作者借鉴了政治学思辨中的“可能性原则”(thepossibilityprinciple;MahoneyandGoertz,2004),即:面对任何社会问题时,排除掉极端的政策场景,政府通常都有一系列现实中可行的对策;在这种情况下,当政府选择什么都不做时,就可以被认为是主观上的政策不作为。两位作者进而给出了一个正式的学术定义:对于决策者个人、公共组织、政府和政策网络来说,当一个在其管辖范围内的政策问题有若干可能的政策干预予以应对时而没有做出干预,即为政策不作为。为了更好地分析政策不作为的原因和后果,AllanMcConnel和Paul􀆳tHart对这一现象做了类型学划分,分别包括:蓄意不作为(calculatedinaction)、意识形态性不作为(ideologicalinaction)、被迫不作为(imposedinaction)、勉强不作为(reluctant上述的分类对政策不作为的可能类型做了比较全面系统的阐述,作者随后又对各种不作为的成因做了归纳,包括个人驱动型、公共组织驱动型、政府驱动型和网络驱动型。论文对不作为的类型学、驱动力、后果等都做了详细的论证,受本文篇幅所限,笔者不一一赘述。总的来说,这篇纯理论推演型的学术论文对于公共政策和管理学者如何进行理论的演绎和归纳从而开拓全新的研究视野做了很好的示范,作者对于公共政策理论脉络的把握非常精深,并展现出高度的敏锐性和创新能力。假以时日,相信本文会吸引很多各国同行开始关注各自国家和政策领域内的政策不作为现象。在中国的场景下,公共政策中的不作为并不罕见,本文或许可以启发很多国内外的中国研究学者来分析在中国大陆的体制背景下,公共政策不作为的原因、过程和后果。简单而言,若干中国特色很有可能让中国场景下的政策不作为表现出和西方不同的特征,包括:强调中央集中统一领导与条块分割并存、官员晋升锦标赛、马克思主义在意识形态领域的指导地位、财政分权与再集权、治理懒政惰政问题等等。当然,对政策不作为进行深入分析,需要一套扎实可靠的研究方法,并突破方法论的障碍。首先,如何捕捉现实世界中的政策不作为?没有政策干预是不是一定导致负面后果?有意维持现状是不是等同于政策不作为?其次,对政策不作为现象进行解释,少不了“因变量—自变量”的思维框架。因为实证研究的缺乏,学者们一时尚无法用量化研究的途径进行假设检验。那么,首先从探索性的扎根理论和扎实的个案研究开始,或许是一条可行的路径。如果能够经由质性研究归纳出若干可以解释政策不作为的因素,便可以将它们作为命题进行更大样本情景下的检验。最后,公共政策是一门“入世”的学问,我们当然不应满足于解释这一现象,同时应该带着现实观照,试图评估政策不作为造成的后果(McConnelandHart,2019)。

二、论文二:行为公共管理的“助推”

在现实中效果如何?LinosE,QuanLT,KirkmanE.2020.Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement[J].JournalofPolicyAnalysisandManagement,39(1):243-265.近年来,行为公共管理理论(behavioralpublicadministration)得到越来越多的关注,它把心理学和管理学的研究成果应用到公共部门管理的场景中,对政策客体和行政对象的行为能够做出更为细致的分析和预测,尤其是在政民互动领域,行为公共管理学可以帮助提供更为科学的对策,提高政府公共服务的有效性和公民体验。在行为公共管理理论中,助推(nudging)概念居于非常重要的地位,它的基本假设就是,面对公共政策和政府公共管理行为,公民个体并非全然没有遵从的动力;事实上,在胡萝卜(经济诱因)和大棒(行政强制/惩罚)之外,还有一套介于中间的政府工具,它们既不像胡萝卜那样诉诸于物质利益以图实现人们行为的改变,也不像大棒那样给人生硬粗暴之感,这类被称为“助推”的柔性工具从细微处着眼,通过一些现实生活中司空见惯的“小把戏”影响人们的认知过程,从而自发地调整行为模式,最终实现公共政策和管理的目标(ThalerandSunstein,2008;John,2018)。近年来的发表的一些实证研究已经发现,简化行政流程、减少繁文缛节(red-tape)不但能够节约行政资源,而且可以“助推”行政对象改变行为、改善用户体验、提高合规遵从(compliance)(JakobsenandSerritzlew,2016;Möllenkampetal.,2019)。最近,在政策分析的国际顶尖期刊JournalofPolicyAnalysisandManagement发表了由美国加州大学伯克利分校ElizabethLinos、LisaQuan和英国行为洞察力团队(TheBehaviouralInsightsTeam)ElspethKirkman联合发表的论文Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement。这篇论文无论是对行为公共管理理论的把握,还是在实验研究方法上的使用,均属上乘。不但验证了关于助推的一些重要理论解释,还提出了一定程度的修正。对于公共管理实验研究方法有兴趣的读者,一定会从这篇论文中取得很大收获;即便对于并不专攻这一领域的青年学者和研究生而言,精读本文的导言和文献回顾部分也可以学到很多:教给你如何整理和把握浩如烟海的理论叙事,发现其中的不足,进而言简意赅地完成一个高质量的文献回顾。三位作者首先对遵从合规理论(compliancetheory)做了简要的回顾。早期理论认为,公民对公共政策的遵从行为主要取决于其对遵从收益和不遵从成本之间的权衡。后来的研究发现,公民的情感反应、社会规范乃至个人价值观念更为深刻地影响着遵从行为。最近十多年来遵从理论转换角度,主要聚焦为何有人不遵从公共政2019—2020)207　策?这些研究认为,不合理的行政流程和法规设计给公民造成了行政负担(administrativeburden),进而提高了学习成本、心理成本和遵从成本,间接影响了公共政策的有效性,致使很多政策和政府服务得不到目标群体的响应。这篇论文站在行为公共管理理论的角度指出,良性的政民互动不是简单的胡萝卜或者大棒的问题,而是要同时减少公民对公共政策的学习成本和遵从成本(Linosetal.,2020)。这篇论文的研究对象是美国社区私人房屋的建筑标准合规问题。文中提到,美国社区存在很多的住宅僭建和危房问题,带来了一系列诸如公共卫生、人身安全乃至治安问题。当年著名的卡特里娜飓风造成巨大伤亡,也与不少房屋结构不合规有关。然而,原有的“督查—警告—整改—再督查—验收”的行政流程旷日持久,为政府财政和人手分配带来沉重负担,而且业主的遵从合规也效果不彰。三位作者用行为公共管理的思路对现有行政流程进行检视后发现,站在公民的角度,其实这些看似缜密的流程存在不少缺陷,客观上增加了业主合规的学习成本和心理成本。因此,优化现有流程可以很好地降低上述成本,从而鼓励自愿遵从(voluntarycompliance),实现政府和公民的双赢。这篇论文的研究方法非常新颖,研究团队在路易斯安那州新奥尔良、肯塔基州路易斯维尔和田纳西州查塔努加这三个城市展开了现场实验。实验选址基于地方政府的兴趣意愿和配合保障,而实验的内容非常简单:重新设计违建通知书的内容、形式和寄送时间点。这看似简单的实验干预背后却隐含着一系列重要的行为公共管理技术,包括文本易读性、量身定做、心理暗示、时间点等。总体来说,上述三个干预实验虽然针对合规执法流程中的不同节点、不同类型的业主,但实验内容都深入参考了行为公共管理的技术方法,从一些“不起眼”的细节入手,优化政民互动模式,以期降低公民的合规学习成本和心理成本。在三个实验中,研究团队均使用了随机对照实验(randomcontrolledtrial)来增强随机性和因果推论的效力。实验结果显示,上述的实验在新奥尔良市、路易斯维尔市和查塔努加市将房屋合规率分别提高了14.7%、3.3%和9.2%,为当地政府节省了6%至15%的行政预算,效果可谓非常显著。这篇研究还与传统公共管理理论对话,指出优化行政流程不应该简单地等同于减少行政环节,事实上,在新奥尔良市和查塔努加市的实验证明,创造性地增加一个行政环节非但没有增加成本降低效率,反倒让整个流程更加优化(Linosetal.,2020)。可见,行为公共管理“助推”的很多创见对传统的公共管理思维做出很大发展。正如评介开头所言,这篇论文无论是对行为公共管理理论和技术的把握还是实验方法的使用,都为广大中国学者提供了一个高质量的样板。事实上,在中国广阔的地方政府创新场景中,类似的实践并不罕见,很多行政部门流程再造的改革乃至小小的“便民服务”本质上都可以从“助推”的视角来理解(张书维等,2019)。诸如门诊网上挂号和网上预约、“一站式服务”、政务APP等等,都在潜移默化地影响着公民的思维方式和行为习惯,也帮助提升了政府的回应性和政民互动的体验。对于中国学者而言,深入研究这些创新,不但可以更好地总结在“助推”上的中国经验、向国际同行讲好“中国故事”,也能够站在更为科学客观的角度为地方政府提供决策参考和改革建议,帮助它们更好地使用行为公共管理的理论和技术,用更低廉的成本和更亲民的方法,实现更好的公共管理绩效。

三、论文三:跨国的政策扩散和政策转移

发达国家也在学习发展中国家的经验?StoneD,deOliveiraOP,PalLA.2020.Transnationalpolicytransfer:Thecirculationofideas,poweranddevelopmentmodels[J].PolicyandSociety,39(1):1-18.当你打开由ChristopherWeible和PaulSabatier联合编撰的TheTheoriesofthePolicyProcess这本著名公共政策学著作,会赫然发现政策创新和政策扩散在政策过程理论体系中居于何等重要的位置。的确,政策创新往往触发别人的政策学习,良性的政策学习又常常带来成功经验的转移和扩散。无论是国际文献还是中国场景,关于政策转移和政策扩散的研究都不胜枚举(DolowitzandMarsh,2000;ShipanandVolden,2008;Ma,2014;Zhu,2017;ZhuandZhang,2019)。①在政策转移的文献中,多数研究关注一国范围内不同地区之间的互相学习借鉴(domesticinter-regionalpolicytransfer/diffusion;与中国有关的文献更是如此),不过也有相当数量的研究成果分析跨国/跨境的政策学习和政策转移(international/cross-boundarypolicytransfer/diffusion)。在这些研究中,似乎默认的转移模式就是发达国家之间、或者发达国家向发展中国家的转移。想来也不奇怪,二战以后的马歇尔计划和欧洲复兴计划、拉美国家的经济改革、冷战以后苏联和东欧的转轨,乃至亚非低收入国家的能力建设和政策改革等都烙上了西方思维的深刻印记,所谓的“华盛顿共识”曾几何时被奉为圭臬。在公共政策著名期刊PolicyandSociety②最新出版的一期专刊中,一批学者开始关注到另外一种朝向的跨国政策转移:发展中国家之间,乃至发展中国家向发达国家的“传经送宝”也在发生着。这期专刊的几篇优秀论文大大拓宽了政策转移和扩散的理论视野,或许可以启发很多读者。本文进行评介的是这期专刊的开篇导论,由匈牙利中欧大学的DianeStone、巴西圣保罗联邦大学的OsmanyPortodeOliveira和加拿大卡尔顿大学的LesliePal共同撰写(他们同时也是这期专刊的客座编辑)。这篇题为Transnationalpolicytransfer:Thecirculationofideas,poweranddevelopmentmodels的论文不仅是专刊的编者按,其本身也一篇高质量的理论文章。作者开宗明义,敏锐地指出,过去那种先进工业化国家主导跨国政策学习和政策转移的思维已经日渐过时了,随着发展中国家的崛起、南南合作的深化,以及全球治理的发展,南方国家(GlobalSouth,意指第三世界)也在扮演日益重要的角色,应该成为公共政策学者的研究对象。在以巴西、墨西哥为代表的拉美国家,政府已经将政策转移作为国家战略,期待透过借鉴国际经验的本土化来解决各自国内的深层次问题。三位作者认为,已有的政策转移与扩散理论固然仍有相当解释力,但是传统范畴之外的六大显著特征正在塑造着一种新的政策转移范式(Stoneetal.,2020),这六大特征包括:公共政策的转移本质上是政策理念和思维方式的转移。当分析的范围限定在一国之内时,现有的主流理论可以提供较好的解释;但当政策转移涉及到跨国主体乃至国际范畴时,情况就变得复杂。例如,主权国家之间就某些公共政策问题的交流时常带有强烈的政治色彩,并有相当的敏感性和不透明性,其中的起承转合非常复杂,研究者获取资料已殊为不易,想要解释因果机制则更加困难。此外,亚非拉发展中国家这个群体无论是政治体制、经济发展水平还是社会文化传统都千差万别,异质性极强,这些差异虽然是研究者所喜闻乐见的,但也给资料收集带来难度。这篇论文指出,要对这些新兴的跨国政策转移形式进行深入分析,需要全面了解这些政策转移的生态学(policytransferecology),包括个体、组织与网络,这样才能更好捕捉到创新的政策理念是如何跨越国境,影响着另外国家的政府,并最终影响他国人民的福祉。作为个体的政策转移推动者,非常类似于学者们耳熟能详的政策企业家概念。那些不遗余力、尽其所能推动政策变革的政治家、技术官僚、智库和意见领袖,都在一国范围内的政策转移中扮演重要角色(Zhu,2008;He,2018)。在跨国政策转移中,也有一群具有类似特征的人士,例如诺贝尔和平奖得主、孟加拉乡村银行(GrameenBank)的创始人穆罕默德•尤努斯(MuhammadYunus)在推动面向贫困人群的小额信贷创新的全球扩散中就发挥了积极作用。deOliveira(2020)在这期专刊中的另外一篇独立论文中,系统阐述了所谓政策大使的概念,尤其是在巴西的案例中,这些集专业知识和倡导能力于一身的人士在该国扶贫和社会保障制度改革中扮演了重要角色。此外,很多国家聘请的外籍顾问和著名学者(如约瑟夫•斯蒂格利茨、阿马蒂亚•森等)也加速了新的政策理念和思维在全球范围内的传播。作为组织的政策转移推动者最广为人知,例如联合国、世界银行、东盟、欧盟、金砖国家等跨国组织一直都是所谓最佳实践(bestpractices)不遗余力的倡导者。联合国千年发展目标、世界银行自1990年代开始积极推广的“治理”理念和著名的五支柱养老保障框架(thefive-pillarframework)、世界卫生组织大力倡导的全民健康覆盖(universalhealthcoverage)等政策理念经年累月,已经俨然成为超越国界的共通政策话语,深刻影响着各个国家的公共政策和制度安排。很多国家派驻到国际组织挂职的公务员回到本国后也在政策理念的传播上功不可没。除了跨国组织和超国家实体之外,智库和国际非政府组织也是重要的政策转移推动者,典型的例子包括在经济发展和全球化政策上影响深远的瑞士达沃斯世界经济论坛、投身慈善和卫生事业的盖茨基金会、在反腐败领域具有重要影响的透明国际(TransparencyInternational)等,凡此种种,不胜枚举。三位作者提出,两种类型的政策转移推动者一起构建出一个政策观念空间(ideationalspace),深刻塑造着发达国家和发展中国家的公共政策思维。文章还提到跨国政策转移的第三类推动者:网络。作为知识传递的载体,各种类型的跨国制度安排和政策网络都在客观上加速了观念的传播和交流互见。其实,上述的很多组织本质上就承担了网络的职能。如前所述,跨国政策学习和转移主体不再是一国范围内的各级政府,而往往是主权国家,因此“谁向谁学”这个问题就不可避免带有国家权力角力和意识形态之争的色彩,因为本质上政策观念的输出象征着一种权力的投射。传统上由发达国家(包括它们控制的国际组织)向欠发达国家的政策转移或多或少暗含着居高临下、好为人师的意味;更有甚者,以发展援助或低息贷款为诱饵,附加政治条件,试图将自己的政治制度和发展理念强加于人。事实证明,相当多类似的政策转移在欠发达国家都没有成功,甚至失败。究其原因,有南橘北枳的水土不服,有发展中国家治理能力的先天欠缺,也与迥异的文化传统和社会环境不无关系。作者认为,在这样的背景下,二战后持续七十年的自北向南的政策转移式微,而随着全球权力格局的变化、南南合作的深化,尤其是中国的崛起,跨国政策转移正在朝南南内部,甚至由南向北的方向发展(Stoneetal.,2020)。这篇论文还提出了这个新兴领域研究的一些重要方向,由于本篇评介文章篇幅有限,这里不做赘述。总的来说,将研究视野从国境之内扩大到国境之外,并与国际关系和发展研究等领域跨界结合,虽然为政策转移的理论范畴和实证分析带来难度,但也同时恰恰也为本学科提供了新的理论增长点。事实上,跨境政策转移在中国并不是一个新生现象。世界银行贷款项目在早期中国扶贫策略规划中扮演了重要角色(谢世清,2011);城镇职工基本医疗保险的个人账户制度或多或少受到了新加坡保健储蓄制度的启发(和经纬,2010);各地医疗卫生系统“管办分开”、“政事分开”的法人治理结构改革都在一定程度上吸收了新加坡和香港特别行政区的成功经验(和经纬和罗源昆,2014);中国的小额信贷扶贫政策与联合国开发计划署的推广息息相关(朱旭峰和王海渊,2012);著名的新型农村合作医疗制度的诞生也与亚洲开发银行的一个独立研究密不可分(LiuandRao,2016)。因此,作为政策转移的学习方,中国有丰富的案例。与此同时,在新世纪,“北京共识”、“中国经验”也正在对广大发展中国家的政策改革产生积极影响,在这样的背景下,中国也成为跨境政策学习的对象,有很多丰富的素材值得研究。无论是普遍理论,还是中国场景,要对跨境政策转移进行深入的理论探究,仍然有一些障碍需要逾越。例如影响政策转移的一般性因素、包括驱动力和阻力,都是什么?外来的政策理念如何穿透一国内部复杂的科层制而落地生根,并突破传统思维方式和制度惯性的阻碍?在所谓的“政策观念空间”中,复杂的网络结构和互动过程如何塑造乃至改变政策观念本身?诸如此类的重要问题,都需要学者们认真思考。总而言之,在全球化的时代,政策理念的转移和跨国政策学习确实日趋频密,来自国境之外的新观念、新模式不同程度地影响着国境之内的公共政策变革,发展中国家也开始成为被学习被模仿的对象。相信这篇论文可以给从事政策转移和政策扩散研究的广大学者很多新的启示。四、论文四:如何理解中国地方政府社会保障改革的政策选择?自上而下,还是自下而上?HuangX,KimSE.2020.Whentop-downmeetsbottom-up:LocaladoptionofsocialpolicyreforminChina[J].Governance,33(2):343-364.这是本文精选后推介的当季佳作中唯一一篇中国研究的论文,题为Whentop-downmeetsbottom-up:LocaladoptionofsocialpolicyreforminChina,由美国罗格斯大学的黄娴和韩国高丽大学的金成恩(SungEunKim)合作发表在著名的国际学术期刊Governance上。选择评介这篇论文的原因是,它不但非常到位地把握了公共政策理论文献来清晰解释一个中国大陆进行中的社会保障改革,而且很好地利用了公开资料数据服务于量化研究,最终以极强的理论化能力发表在了国际顶尖期刊。对于广大公共政策(包括社会保障)领域的学者来说,这篇论文无论是理论化(theorization)还是操作化(operationalization),都是一个可以参照学习的佳作。在一个多层级政府的单一制国家,地方政府进行政策选择时,主要受什么力量驱动?传统理论认为,来自上级政府(尤其是中央政府)的政策要求会形成自上而下的政策压力,推动地方政府采纳上级政府的政策主张。但也有理论认为,地方政府决策者主政一方,必然要从本地实际情况出发,应对自下而上传导上来的改革压力。这两套解释都有相当的道理,而且也在不同的情境下获得了实证研究的支持(ZhuandZhang,2019)。然而,无论是自上而下的压力还是自下而上的压力,在现实情景中往往是同时存在的。本文两位作者由此提出了一个非常有趣的理论问题:当两种压力并存时,何者占据主导地位?它们如何最终影响地方政府决策者的政策选择?这个研究问题放在中国情境下具有非常重要的意义。从自上而下的角度来看,中央政府在政治上强调集中统一领导、地方服从中央。与此同时,“党管干部”原则和官员晋升锦标赛也客观上需要地方官员忠实履行上级党委政府提出的工作要求(周黎安,2007)。从自下而上的角度来看,1980年代以来的地方分权已经大大充实了地方政府的行政力量,各地情况千差万别、区域发展不平衡的现实也要求地方政府因地制宜,不能生搬硬套中央政策。此外,为了更好地推动经济发展、维护社会稳定、解决当地的重要政策问题,地方官员也确实有压力在不违反中央精神的前提下进行一些大胆的改革尝试(TeetsandHasmath,2020)。作者用以上的逻辑高屋建瓴地重组地方政府政策选择的理论叙事,并恰到好处地把中国的实际情况融入其中,一方面顺理成章地引出了研究案例,另一方面也很巧妙地提高了案例本身的理论高度。本文并没有将所有的文献回顾整合在独立的二级标题下,而是在导言、背景和理论假设三个部分分层递进,逐步完成理论叙事。在导言部分描摹宏观理论背景,拔高研究本身的理论贡献。背景部分非常简洁地把研究对象———地方层面社会医疗保险制度的整合进行介绍,之后水到渠成地引出文献探讨和四个研究假设。公共政策学术论文的谋篇布局没有定式,有的学者偏好在导言中一气呵成完成文献回顾,有人则钟意在独立的二级标题下系统地进行文献回顾,也有学者视研究本身的特点而定,将宏观理论背景和具体对话的理论假说分开讨论。无论哪种布局,均应以清晰流畅为原则,两位作者的这篇论文就为广大读者提供了一个很好的参考。这篇论文的研究对象是中国地级市层面社会医疗保险整合问题。众所周知,本世纪初期的十多年,我国的基本医疗保障制度经历了快速发展和扩张,1999年城镇职工基本医疗保险正式建立,2004年新型农村合作医疗上路;随着2008年城镇居民基本医疗保险制度的逐步建立,主要的社会群体理论上都被社会医疗保险制度所覆盖。但是,我国的基本医疗保险制度统筹级别较低,而且受城乡二元分化和单位制的深刻影响,长期存在医保制度碎片化的问题。社会医保的“大数法则”无法完全发挥,也在客观上导致了不同参保人群之间保障水平的巨大差异,造成了体制性的不公平。碎片化还带来了重复参保、医保可携带性差、行政成本高等一系列问题(Mengetal.,2015)。虽然提高统筹级别、“三保合一”常常被谈及,但现实中改革难度极大。近年来城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两大制度逐渐并轨,迈开了医保制度整合的关键一步,但是将职工医保和居民医保进行整合,仍面临不少障碍,短期内难度极大。自2009年新医改启动以来,中央政府鼓励各级地方政府积极探索医疗保险制度“去碎片化”的路径。在2016年“两保合一”政策正式公布之前,地方上出现了两种常见的医保整合模式:一是市级统筹,即把原来在地级市以下经办的职工医保和居民医保统一到地级市统筹,提高基金使用效率;二是城乡统筹,即先行先试,把城镇居民医保和新农合进行整合,打破城乡蕃篱。黄娴和金成恩两位作者发现,2010年到2012年间,进行市级统筹改革的城市由17个猛增到153个;而与此同时,进行城乡统筹改革的城市,仅仅从14个增加到28个。为何两种改革模式的扩散速度差异如此悬殊?全文就围绕这个问题展开。对于研究社会保障的学者来说,上述问题的答案似乎不言自明:城乡统筹没有中央文件,而且整合起来工程太大,而市级统筹技术上相对简单,也符合中央的一贯精神。不过,一篇具有理论贡献的佳作,往往不满足于把这些“常识”当成不证自明,而会继续探寻这些现象深层的逻辑。这篇论文就做出了很好的示范。由于历史的原因,我国基本医疗保险制度起步之初,就将职工医保交由人力资源和社会保障部门进行管理,后来的居民医保也是如此,而新农合十多年来均由卫生行政部门(卫健、卫计)管理。虽然医保制度整合早有共识,但是究竟是新农合纳入人社部门,构建“大社保”,还是城镇医保交给卫生部门形成“大卫生”,一直都有不同的声音(郑秉文,2013)。这些争论既反应了两大部门对于中国社会医保制度顶层设计的不同观点,也不可避免地牵涉了部门利益,①这成为实现城乡统筹的障碍之一。相比之下,市级统筹是同一个医保制度在一个地级市范围内的纵向资源整合,不涉及横向部门之间的协调,因而操作起来难度相对较低。可即便是市级统筹,也需要付出相当多的努力。对于主政一方的领导来说,如果不是因为本地医保基金出现风险,也往往缺乏足够动力进行大刀阔斧的改革(Hsiao,2007;LiuandHe,2018;He,2018)。在这样的背景下,如果没有来自上级政府的指示要求,地方政府很难有特别强烈的动力去推动医保整合这样复杂的工程(HuangandKim,2020)。此外,官员晋升锦标赛事实上促使地方领导非常重视本省市其他同级政府的改革,这种同侪压力(peerpressure)会潜移默化影响他们的决策(Zhu,2014)。当兄弟地区政府普遍进行某项社会保障改革时,若自己没有作出响应,也有可能会被贴上对民生事务漠不关心的标签。虽然唯GDP论仍或多或少影响着各级官员的政绩观,但不可否认的是,近年来民生福利在地方领导干部心目中的重要性明显提高(ZhuandZhao,2018)。基于以上的判断,作者提出了两个研究假设。假设1:当省级政府发出医保制度整合的明确政策要求时,下辖地级市落实制度整合的可能性越大。假设2:当本省内越来越多的地级市进行城乡统筹改革,其他地级市跟进的可能性越大。这两个假设概括了自上而下压力的产生机制。自下而上的因素同样可能影响地方政府进行医保整合的决策。由于把若干基金池合一,市级统筹增强了本地医保体系的抗风险能力,还在一定程度上扩大收入再分配的效果,可谓一举多得。此外,对于人口流动频密的城市来说,无论是人口的移入还是移出,都会为本地劳动力市场造成风险,统筹级别提高了的医保体系自然具有更强的能力来抵御这些风险。在流动人口较多的城市,参保人对于医保可携带性的要求自然更高,因而自下而上也有对市级统筹更强的要求。由此,作者提出了另外两个研究假设。假设3:本地的区域间收入差距越大,地级市政府进行市级统筹改革的可能性越大。假设4:本地的区域间人口流动越大,地级市政府进行市级统筹改革的可能性越大。这项研究的数据来源是中国研究学者常用的北大法宝数据库,作者收集了全国288个地级市(包括副省级)2004年至2016年间与社会医疗保险制度相关的全部政策文件,并进行编码。两个二元的核心因变量分别代表一个地级市在某一特定年份是否进行了市级统筹和城乡统筹改革,自变量也做了适当的操作化,并使用公开统计数据进行测量(篇幅所限,本文不赘述)。此外,实证分析中还纳入了诸如人均GDP、GDP年增速、人口、抚养比、失业率、副省级城市、少数民族自治州等控制变量。由于这项研究本质上是探寻一项政策干预何时发生,存活分析(survivalanalysis)亦即社会科学上所称的历史事件分析就成为较为适当的分析方法。作者使用了著名的考克斯比例风险回归模型(theCoxproportional-hazardsmodel)进行数据分析,检验假设。统计结果显示,来自省政府的要求指示在所有回归模型中都有高度的统计显著性;无论是市级统筹还是城乡统筹,自上而下的压力的确主导着地方政府的政策选择。假设1得到很好的验证。来自兄弟城市政府的同侪压力则只能解释城乡统筹的选择,假设2得到部分验证;换言之,是不是进行市级统筹,与同侪压力无关,更像是各地政府的“自选动作”;而如果兄弟城市都已经开始比较复杂的城乡统筹,那么地方政府相形之下就会面临跟进的压力,让改革变成事实上的“规定动作”。

医保风险论文范文篇2

关键词：舞弊理论;医疗保险;反欺诈预警

一、引言

据报道，近年来我国医疗保险欺诈案件发生次数呈上升趋势，且随着医疗卡和异地支付结算方式的不断发展，医疗保险诈骗案件发生的频率不断增加，且呈现出团伙作案，数额巨大，范围更广的趋势，医疗诈骗案件频频引得人民关注。医疗是民生之本，因此加强此方面的整治已经刻不容缓。基于此，本文从医疗欺诈案件发生的源头动机出发，在当前互联网大数据充分发展的背景下，基于舞弊角度通过医疗报销主体的健康水平、收入水平、医疗费用、医疗机构以及个人信用等具体数据构建一个医疗信用评级的医疗保险反欺诈预警模型，通过对医疗报销主体的综合医疗及信用情况进行评价，有效地对医疗主体医疗报销行为进行事前分析，从源头进行分析和监督，可以有效预防医疗主体的医疗保险欺诈行为，降低医疗保险欺诈案件发生的概率。

二、基于舞弊理论的医保欺诈行为动因分析

“舞弊”是指单位或个人为了谋求相应的利益而有意采取欺骗等违法违规行为。本文分析，舞弊行为的产生主要有三个动因，即：压力（诱惑）、机会和逃避，当外部存在舞弊诱惑且存在舞弊的机会，拥有逃避借口后，主体人员便容易产生舞弊行为。（一）医保欺诈行为分析。（1）医保患者的违规和欺诈行为。医疗患者的医疗保险欺诈行为主要有：违规使用他人医疗保险卡进行保险报销、医疗卡外借；违规使用超出医疗保险范围的服务或产品；异地就诊人员开出虚假的医疗报销单等。（2）医保机构如药店等的违规和欺诈行为。主要行为有：提供虚假的医疗单、病例、医疗报销单等；构造各种虚假的医疗证明文件；向就医人员提供过度医疗服务，将非医保病种更改为医保范围内支付的病种。（3）医保机构和医保患者的合谋违规和欺诈行为等。主要指的是等医保机构和患者为了牟利而虚假捏造各种医疗报销单、药品报销单、住院报销单等。（4）其他不法分子借助医疗手段诈骗行为。主要指的是部分不法分子假冒医疗患者或者医疗机构的名义，非法捏造各种虚构的医疗信息，假借医疗卡故障、信息修改或者捏造虚假就医信息要求医疗卡持有者提供相关的证明信息要求受骗者转账从而盗取医疗卡持有者的银行账户金额的手段行为。一般这些诈骗分子为团伙作案。对我国的各项医疗保险报销流程及规定较为熟悉，因此能够钻报销制度的空子来为自己谋取不法利益。（二）医保欺诈成因分析。（1）压力（诱惑）动因。当前我国医疗保险市场发展不完善，水平较发达国家相比仍有较大的差距，且各地的保险缴费以及补贴标准没有统一的标准，并随着城乡发展、地域水平以及收入水平发展的不同，其差别化更加明显。这种明显的差别化发展不仅带来了社会的不公平，更为保险欺诈滋生创造了温床[1]。且由于发展的差别，伴随着监管的复杂和困难，由于不同地域和不同机构医疗保险收费及补贴的差别，使得当前我国缺乏统一的监管标准，给保险欺诈监管带来了极大的困难。同时由于医疗信息发展的不完善，我国还未构建一个完善的医疗信息数据库，其造成了区域及不同机构之间的信息出现壁垒，无法及时自由地流通，也为监管带来了困难。（2）机会动因。由于医疗保险基金支付属于第三方支付，即医疗患者和医疗机构都不参与医疗的核算及支付，由医疗保险基金机构进行支付结算，但这种支付又建立在医疗机构和患者的行为结果之上。基于这种特殊性，医疗机构和医疗患者都会产生“过度”对医疗进行使用的动机。这种无成本的活动会促使医疗机构和医疗患者都面对这极大的诱惑，或产生对医疗保险进行欺诈获利的“道德风险”。尤其在监管不完善的情况下，这种概率会进一步提高[2]。首先，第三方机构的支付方式会让医疗参与者和成本隔离，产生滥用医疗的情况，造成社会成本提高；其次，医疗参与双方的利益关系会促使其趋向于合作牟利；最后，由于医疗保险费用属于事后支付，会让医疗提供者在医疗过程出现过度医疗的情况。（3）借口动因。当前的医疗反欺诈工作程序繁琐，首先医疗诈骗需要先通过对医疗主体的信息数据进行识别筛选，从中筛选出有诈骗行为的对象，然后对其进行进一步地确认，确认后在对违法分子和违法行为进行约谈、警告，针对其违法行为采取停卡、罚款等具体的处罚措施。这些过程都存在着可趁之机，为违规者进行医保诈骗提供了良好的借口。第一，医疗保险较为抽象复杂，在所有的保险分类中，监管最为困难，且当前的医疗法律法规规定仅仅在参考各级政府机构的相关规范文件上，没有进入深入的研究，构建完善管理和处罚体系，导致监管混乱，操作困难，且处罚力度不强，无法发挥医疗保险法律的规范作用；第二，当前我国医疗机构以利益最大化为目标，并未很好的处理医患之间的利益冲突问题，医患之间利益纠葛较为复杂。所以在患者就医过程中，医疗机构为了自己的利益，极大地会出现在医疗用药、住院等方面的不合理之处，这种情况则会加大医疗保险及基金的负担；同时由于医疗患者缺乏相关专业知识，很容易受到医疗机构的诱导，主动使用非必要的医疗产品，进行一些非必要的手术；同时患者自己也存在盲目过度使用医疗资源的情况，如一些小病也非要住院治疗、非要使用昂贵的不必须医疗仪器或设备、追求高价药品等情况，这都在不同程度上加大了我国医疗保险机构及基金机构的压力。最后，医疗保险监管审查建设的缺位，当前我国医疗保险监管水平发展较低，急需医疗保险报销各个环节加强监管，但由于缺乏先关医保知识完备、流程熟悉、操作顺畅的专业人员，使得医疗稽核建设远远落后于医疗保险行业地发展水平。

三、基于舞弊理论的医保反欺诈预警模型构建

通过运用舞弊理论对我国医疗保险欺诈行为动因分析可知，医保欺诈行为的发生虽然表现为不同的形式，但归根到底还是个人的医保欺诈行为出现了问题。基于此，本文依据舞弊理论，按照大数据整合的思路，从对压力、机会、借口视角出发，构建对个人医保欺诈行为的反欺诈预警模型。从压力角度来看，个人健康程度和生活状况是个人从事医保欺诈的重要诱因，通过对个人日常健康地变化和生活状况进行健康，能够对个人的医疗行为进行准确地预测，以便作出正确的医保报销审批。制度上漏洞为个人进行医保欺诈提供了机会和借口，本文通过对医疗机构的行为预测，采纳家庭医生地建议，运用个人信用等数据，从而达到堵住制度漏洞的目的，达到对个人医保行为的准确预测。本文构建的预警模型主要针对个人健康状况、个人医疗费变化情况、就医机构诚信水平、家庭医生建议以及个人征信状况等。（一）基本假设。假设1：健康状况是进行医保报销评价的首要条件；且医保报销水平随着健康状况的好坏也会发生改变，若患者健康水平高，则需要的医疗费用越低；患者健康水平越低，则医疗费用越高假设2：若在三年中，个人医疗支出水平较为稳定，并未发生异常波动情况，则这个人进行医疗诈骗的可能性较小；若个人近三年的医保支出出现异常波动，则说明这个人出现医疗诈骗倾向较高假设3：医疗机构信用水平高，则发生医保诈骗的概率越低，医疗机构的信用水平越高，则越不容易发生医疗保险诈骗情况，因此通过对医疗机构信用水平的评价可以很好地进行预防假设4：家庭医生对患者能够提供一对一的更加详细的医疗很短，进行针对性的医疗救治互动，能够对患者进行更加精准的健康判断。因此家庭医生针对个人所提供的个人健康状况评价和就医状况具有更加精准的认知假设5：个人信用水平对其发生医疗诈骗的可能性有重大影响。个人征信水平越高，则发生诈骗的可能性越低；个人征信水平越低，则越有可能进行医疗保险诈骗（二）指标选择。（1）选择原则。一是要坚持科学性。构建医疗保险欺诈模型必须科学规范，能够识别和反映欺诈行为之间的内在动因及其联系，公正客观的体现医疗主体进行医疗诈骗行为的风险，因此必须从科学客观事实出发，否则会出现风险识别的误差，严重影响医保诈骗的评价和预测。二是要做到系统全面。欺诈活动并不出现在单一环节，它是一个系统的、综合性的活动，在就医、开药、住院等一系列活动中都会有所涉及，因此不能仅仅考虑单一环节，要从整个医疗体系及医疗保险运转的整个流程出发，构建各指标相互联系的风险分析体系，有效地对各个环节风险进行动态化、全面性分析。三是应具备稳定可靠的数据构建科学的指标体系，其模型操作的关键在于真实、准确、方便获取的数据来源基础之上。很多时候，模型构建完善后，由于缺乏相应的数据，使得模型的实际操作困难，无法运用到日常实践活动中，那么，模型的构建也失去了意义。四是应方具备实践操作性。但是其可操作性也是关键的环节，操作应具备简单易懂，操作便利等特点，因此在进行指标选择时应选择那些代表性强，反应准确的衡量指标。五是要注重时效性。构建医疗保险欺诈分析模型选取的指标具备一定的超前性，能够良好地识别和预测风险地发生，提前对这些风险进行预警防范，为稽核人员提供调查研究的时间，有效减少风险发生的概率。（2）指标体系。通过对上文风险识别体系的研究及其指标选取原则，为更好地体现准确性、可靠性、完全性及可得性，本文在构建医疗保险反欺诈模型时综合考虑了以下指标的选取。并将其指标分为二个层次体系，其中第一级指标主要由5指标构建起来，在一级指标的5个指标中共下设22个二级指标进行衡量，其各级指标构建及其含义详细情况如表1所示。（3）指标处理。由于各指标之间出现多重共线性，影响分析结果。为消除指标间多重共线的影响，本文首先运用聚类分析的方法将所选取的指标进行分类，筛选出更加精简和更具代表性的指标进行下一阶段地评价。同时各指标的采集和评价标准不同，如果直接进行标准化的统一分析，其分析结果将会出现极大地偏差，因此本文首先将采集的数据采用0-1标准化处理方法进行标准化处理。且根据处理后的样本数据特征可知，数据一般都服从标准正态分布，因此进入下一阶段过程。数据具体处理方法如式（1）所示：Xij=（Xij-minXij）/（MaxXj-MinXj）Yij=（Yij-minYij）/（MaxYj-MinYj）（1）聚类分析法由于具有良好的数据挖掘和分类作用，因此广泛的应用于各种领域的数据处理中，如在统计学中经常被用来预处理数据。目前最为常见的聚类数据处理方法为K-means处理法，它主要是通过构建K个集群并设定其对应的对象，然后借用循环技术将其对象在K个集群进行自由移动的方法。除了这个方法外，还有R聚类分析法和Q聚类分析法，这两种分析法指的是通过构建不同的层次来对各数据集合进行分类划分的方法。本文根据获得的数据，分析其数据的分布特征，从中筛选出最具代表性和准确性的衡量指标进行下一阶段地分析。具体操作过程为：首先进行聚类分析，聚类分析完成之后，进行各类指标相关性指数的均值计算，计算完成之后，选取其中较大值作为衡量指标，具体计算如公式2所示，其中，K为对应指标层的个数，r2ij为对应的各指标层其他相关系数进行平方之后的值。R2i=∑j≠1r2ijk-1，i，j=1，...，k（2）（三）预警综合值的计算方法。本文基于BP神经网络分析思路进行医疗保险反诈骗模型地构建，使用该方法的主要优点是其具有良好的适用性，BP神经网络的存储构架具有较强的特殊性，这使得它能够在不同系统中具有良好的适应能力和较高的错误容忍性，但是其也存在着以下几点弊端：在研究领域较为复杂的情况下，若简单的将所有可能产生的结果看作是输入因素投入作用的结果，则无法分析其各影响因素见复杂的关系，不仅会降低模型分析的准确性，使模型分析起来更为复杂难懂。且通常情况下，完善的模型，面面俱到地分析和完备的数据只存在理想之中，现实情况下很难达到这种条件，针对模型进行简化分析才能够做出相对简便的操作，并做出有力的判断。因此，本文首先采用主成分法对论文前端模型进行处理。首先，在变量的选择上进行筛检，根据上文提到的聚类分析法将最重要、最具代表性的关键变量筛选出来，可以大大地减少数据量；其次，对整个模型的风险水平进行估算，采取的估算方法为主成分分析法，同时将估算出的风险水平导入到其构建的BP网络中去。但是在风险估算过程中，仅凭这些简单的计算方式难以准确估计模型的风险敞口，本文还要进一步进行以下几个步骤：（1）计算Cronbach’sa信度系数，运用spss软件计算出系数后，若系数大于0.6，则表明所选取的数据是可靠的。然后再分别进行Bartlett球体检验和KMO检验，这步骤主要是用来验证主成分分析法是否使用于此模型。若Bartlett球体计算得出的系数低于0.5，则说明此分析方法适用性较好；若KMO检验结果低于0.5则表明此分析方法不适用，则需要考虑其他的分析方法。（2）确定主成分。通过分析变量数据来找寻其中的交互关系，并根据其交互关系来确定成分因子。在本文中主要采用因子负荷分析法来确定模型中的综合成分因子。综合成分因子地确定主要根据变量的特征值，当特征值大于1时，即可确定所选择的成分因子为综合成分因子。（3）正交处理。获取公共成分因子在模型中更具解释性，因此将所获得矩阵进行正交处理来求得公共成分因子。（4）确定主成分的得分。确定主成分得分有助于对变量和因子之间的相互关系进行理解，一般计算主成分得分方法主要有最小二乘法和极大似人估计法，采用汤姆生法和巴特莱特法来计算。（5）评估风险。根据，∑单个因子的方差贡献率因子单方差贡献率×单个因子得分，根据此公式计算得出的值就是风险评估值（四）预警模型构建。在预警模型的构建方面，本文采用了BackPropagation（BP）神经网络方法来构建欺诈预警模型。BP神经网络主要有各个神经元构成整个模型的基点，并将各个神经元以网状连接起来，形成相互联系，相互作用的系统网络。它的优点在于：一是BP神经网络的存储构架具有较强的特殊性，这使得它能够在不同系统中具有良好的适应能力和较高的错误容忍性，因此可以克服数据缺失、出现误差等缺点；二是经济领域的各个风险更为复杂。这些风险地产生是由各个因素相互作用，相互干扰而产生的，并非简单的线性关系，因此构建的风险预警模型能够体现其复杂性。三是该模型操作简便，可以通过输入数据的简便操作实现模拟大脑运行学习的功能，可以更好地达到研究效果。本文构建的基于BP神经网络的欺诈预警模型主要分为三个层次。经过指标筛选后，主要有输入层、隐含层和输出层（即风险警示程度，可以分为无警、微警、轻警、中警、重警）。为对本预警模型进行测试，可以在测试集输入训练好的BP神经网络，得到Y1，即预测的综合风险值，然后对测试集采取相同的方法进行处理，则可得到Y2，即实际综合风险值。如果计算得出Y1=Y2，则表明所设定模型的精确度能够满足验证要求，如果Y1屹Y2，则表明模型的精确度需要进一步提升。具体操作过程如图1所示。（五）划分综合预警值。在整个模型中，最重要的即风险程度地划分。则需要确定各个风险区间所占的权重，风险权重的设置需要能够准确反映各种风险水平，且并根据各级风险水平的划分确定相应处置措施，并对所设置的风险敞口进行更加细致的处理。同时，本文为了便于理解分析，将计算出的对应风险值扩大了100倍，同时根据其取值范围划分了不同的风险水平，具体内容如表2所示：根据构建的个人医疗保险反欺诈模型可知，本文主要针对个人医疗保险报销的五个方面进行分析测评，其中包括对个人健康状况地测评，但是要实现对每个医保用户的健康状况跟踪记录是非常困难的，这需要医疗机构首先将各居民的健康数据搜集出来，进行健康水平测试，且在以后的过程中进行跟踪记录，是一个持续复杂的工作。同时分析个人近三年来的整体医疗费用支出变动情况来分析个人进行医保诈骗的可能性，做出提前预警。根据个人医疗支出水平较为稳定和异常波动情况进行分析比对，预防其出现骗保动机。同时医疗机构作为医疗保险参与者之一，其信用水平不容忽视，要加强对其的资质审查和信用评价。当前的家庭医生也占我国医疗发展中的一环，因此家庭医生针对个人所提供的个人健康状况评价和就医状况具有更加精准的认知。所以在进行医疗诈骗预防体系构建中应参考家庭医生的建议。个人的信用水平。个人信用水平对其发生医疗诈骗的可能性有重大影响，因此要加强对个人征信评价建设。

四、基于舞弊理论的医保反欺诈预警保障机制

（一）建立定点医疗机构监测预警机制。构建医疗欺诈监测管理系统，通过将患者就诊、用药、手术、住院等数据资料公开并建立起专门的数据库，进行跟踪记录，以便对异常就诊情况进行及时识别和管理。不仅要对患者的就诊情况加强监督，对医疗机构及医务人员提供的服务情况也应该纳入整个系统中，将其进行记录，并作为参考，同时纳入医院的考核指标中。基本检测指标应包括就医人数、就医次数、住院天数、药品消耗数、日住院费、转院次数、大型设备使用次数等，并对这些数据根据地区和机构的不同设置不同的警示指标，在出现异常情况时要加强监控。同时上述指标要按照相关规定进行日、月、季度进行按期披露，不规范的情况要及时改进。另外，设置警示指标值时可以参考VAR或TVAR值的设置，要跟据省、市、县以及不同机构的情况设置分级指标，并对各风险预警情况作出具体的标示，如划分“无警”、“中警”等不同警示指标，并利用设定的风险警示模型计算出各地区和各机构的VAR或TVAR值，并进行相对应的风险警示情况预警，同时采取相应的应对措施。（二）利用技术手段遏制各种违规现象。充分利用现代技术来遏制就医和申请医疗保险中存在的违规情况。要求使用新农合报销的患者进行病情和医疗情况的在线申报及审核，要求医疗机构及时输入当天的就医接诊和医疗用品消耗情况，每天对医疗机构上传的就诊和相关使用医疗用品使用情况进行清点审核，对医疗服务进行评价等。通过这种技术结合的手段，对医疗发生的过程进行实时监测，可以有效预防其发生不规范的可能。同时充分发挥医疗保险院代表和家庭医生的监管作用。新农合医疗保险驻院代表和家庭医生要根据病人的住院情况和医疗情况进行及时的审查和监督，对于病人在就诊、用药和住院期间发生的不合规情况要及时的向医院及其监管机构提出来，并要求其作出整改。（三）强化医疗服务质量和信用评价机制。要加快构建医疗服务完善和评价体系，加强对医疗机构及其医务人员服务能力、服务水平及后续服务提供能力的评价考核和监督管理机制。成立医疗服务评价监督委员会或医疗服务质量评审委员会，通过组建专家团队，对医疗机构及其医务人员提供的服务进行专业监察评审，对其不正确、不规范的行为提出并责令其整改。并针对其违规情况采取相应的处罚措施：对存在违规或欺诈的医疗机构可取消医疗报销资格；对存在违规或欺诈的医务人员可吊销其行医资格并处以停职等处分；对进行医疗欺诈的患者可以停用其医保卡等具体措施。同时加强构建机构及个人的征信体系，并将其信用水平纳入整个社会的征信体系中，若其信用水平降低对其社会信誉产生影响，通过完善整个社会的征信体系，降低医保诈骗的风险。（四）构建社会诚信。完善的社会信用体系是构建和谐的社会环境，防范医疗保险诈骗发生的重要前提。通过对个人、医生和医疗机构进行信用评级并制定相应的信用评价和分析管理系统，则可有效的降低医疗诈骗发生的概率。当个人、医生或医疗机构发生违规现象时，可以下调其应用等级，对存在违规或欺诈的医务人员可吊销其行医资格并处以停职等处分，并处以扣除相应工资、影响其进行评职称等活动的进行；对进行医疗欺诈的患者可以停用其医保卡，并追回其所谋取的不正当所得等具体措施。且对信用等级较低的患者、医生或者医疗机构要加强监督，对其医疗行为要重点进行关注。

参考文献：

［1］王蔚臆.医保欺诈的成因及其监管探析［J］.管理观察，2014（8）：164-166.

医保风险论文范文篇3

道德风险的概念起源于海上保险，一般认为，当被保险人在履行保险合同项下所规定的应尽义务发生的欺骗行为而没有被发现时，就产生了道德风险。［3］阿罗1963年发表了一篇讨论不确定性和医疗福利经济学的论文，这被认为是关于道德风险的最早的学术研究。阿罗(1963)认为，道德风险是指被保险人对所投保的保险标的采取较少防损努力的一种倾向。［4］在医疗保险领域，道德风险表现为，当投保人投保后，认为风险费用已转移给保险人，会增加对医疗服务的利用，从而损害保险人的利益。与其他保险不同，医疗保险涉及三方面主体，除保险人和被保险人之外，还存在一个医疗服务方，因为医疗保险实际保的医疗服务，不仅仅是资金的赔偿。医疗服务方也存在道德风险，主要表现在故意诱导卫生需求和索要过高的医药价格，还包括与患者“合谋”，共同欺诈保险人的行为。深入研究新医改意见会发现，公立医院改革的主要目标是增强医疗可得性、提高医疗服务质量和防止医疗资源浪费。医疗可得性即民众能够看得起病的问题主要是通过实现全民医保，通过第三方支付予以解决。因此，在新医改中，医疗保障体系和医疗服务体系是密不可分的。在分析公立医院的道德风险时，就应该从社会医疗保险、广大参保民众和公立医院三者之间的关系入手。1．信息经济学的解释根据信息经济学原理，信息不对称是指某些参与人拥有信息而另一些参与人不拥有信息。拥有私人信息的参与人称为“人”，不拥有私人信息的参与人称为“委托人”。［5］人在自身利益最大化动机支配下，会利用自己的信息优势做出损害委托人的行为。从本质上讲，道德风险来源于人们的机会主义行为倾向，即人们借助不正当手段谋取自身利益的行为倾向。信息不对称导致人们得以把这种行为倾向变成现实。在医疗保险领域，存在两层委托关系:一是，从医疗保险机构角度看，被保险方与保险方之间形成了保险供求的基本关系，医疗服务机构可以看成是介入保险领域的第三方。医疗服务机构对于医疗拥有专业知识，是人，被保险方和保险方是委托人，他们共同委托医疗机构提供服务。二是，从医疗服务机构角度看，医疗需方(被保险方)和医疗服务机构之间形成了医疗服务供求的基本关系，保险方可以看成是介入医疗服务领域的第三方，保险方负责向医疗服务机构支付费用。医疗服务的消费过程是在保险方之外，医疗服务机构和被保险人即患者之间进行的。对于医疗消费方面的细节，医疗服务机构和医疗需求方之间拥有更多信息，他们是人，保险方是委托人(如图1所示)。因此，从人可能损害委托人的角度看，医疗服务领域的道德风险主要表现为:(1)“诱导需求”。公立医院诱导患者进行医疗消费、开大处方、过度检查和治疗、故意提高药价等，从而使委托方多支出医疗费用，实现医院利益最大化。(2)“医患合谋”。在患者最大限度利用医疗服务，甚至有欺诈行为，如小病大养、无病拿药;无病伪造票据向保险方谎报或杜撰赔案;一人保险全家吃药;在发生疾病甚至已经发生医疗费用后，带病投保、事后投保等。［6］公立医院在保险人的身份审查、医疗费用控制中，纵容虚报冒领、过度消费行为。图1医疗保险三方主体关系2．新古典经济学的解释提供过量医疗服务的行为有一个特定的称谓:“诱导需求”。谢恩和罗默(ShainandRoemer)是最早提出诱导需求的观点的。他们通过研究发现短期普通医院的每千人床位数和每千人住院天数之间存在正相关关系。这种现象被归结为“只要有病床，就有人来用病床”，称为罗默法则或罗默影响，也称医疗领域的“萨伊定律”。此后，一些研究者认为罗默法则也适用于医生服务。即，如果某一个地区的医生数量增加，那么无论是医疗需求量还是医疗价格都将随之增加而不是像传统经济学认为的那样会下降。医疗服务市场上，医疗机构或医生在均衡成交量和均衡成交价格上起决定作用，医生具有影响需求的能力，病人则处于被动接受地位。如图2所示，D1和S1分别是最初的供给曲线和需求曲线，P1是初始的均衡服务价格，Q1是均衡服务数量。根据新古典经济学原理，当医疗服务数量增加时，供给曲线由S1向右下方移到S2，均衡价格和数量将分别变为P2和Q2，即价格随供给数量增加而下降。在医生具有信息优势能够主导医疗需求的情况下，供给的增加会通过诱导的作用直接导致需求增加。这时的需求曲线D1将向右上方移至D2，最终均衡价格和均衡数量分别为P3和Q3。(Q3－Q1)为过度医疗的数量，即为超过社会效率点的损失。信息不对称的程度、医疗服务需求的价格弹性以及医生相互间竞争程度决定着公立医院(医生)诱导需求的能力。医生诱导需求的程度取决于诱导需求的成本与带来收益之间的对比，成本主要体现在精神方面的损失，包括诱导行为导致的医生的不愉快感，诱导行为对声誉的可能损失，诱导时间成本等，收益主要表现为物质方面的收益即经济利益的增加。当然，患者作为医疗服务的需求方和部分医疗费用的支付方，对公立医院(医生)的诱导行为存在一定的制约作用。［7］当患者享有医疗保险时，由保险机构支付较高比例或全额费用时，患者的最优选择就是在技术可能的情况下消费质量最好、数量最大的医疗服务，主观上具有道德风险动机。这与公立医院(医生)的诱导需求动机不谋而合。

制度安排缺陷加大了公立医院的道德风险

理论分析表明，道德风险是医疗保险领域的固有缺陷。由于我国的医药卫生制度安排的不合理尤其是公立医院的体制机制不完善，公立医院的道德风险不但没能得到抑制，反而有加重和蔓延的趋势。1．按服务项目付费方式促使公立医院道德风险蔓延我国公立医院医疗费用的支付方式基本都采用按服务项目付费。在按服务项目付费方式下，公立医院所面对的是预算软约束，缺乏控制成本或限制服务数量的激励，无论采取何种治疗手段、提供多少服务，都能得到相应的补偿。在医疗市场信息不对称、第三方付费的情况下，供方诱导需求倾向将变得更加强烈。欧美等发达国家的社会医疗保险都逐渐抛弃了按服务项目付费的方式，如荷兰的按人头预付制、美国的按病种分类预付制、英国的总额预付制等，我国也应该逐步从按服务项目付费方式向总额预付制等方式转变。2．医疗补偿机制不合理是公立医院道德风险产生的经济根源我国公立医院服务收费标准是由政府制定的，公立医院所购买的设备、耗材、药品等执行的是市场价格，这样就出现了医疗收费不能补偿成本的问题。因此，政府允许公立医院以药品加成收入来进行补偿，允许医院新上的高精尖检查项目盈利，同时政府继续提供补贴。公立医院为了维持财务平衡，甚至为了最大可能地创造收入，提高全体医护人员的福利，倾向于提供更多高技术类服务，以获取高额检查收费;另外，由于药品销售是医院利润的主要来源，很多医生不是完全从病人的需要出发，而是为了自己或医院的利益向病人提供更多、更贵重的药品。3．管理手段落后使公立医院道德风险控制缺乏技术支持尽管目前医疗领域在信息管理手段方面有很大改进，但整体上仍然落后，还没有形成综合的信息管理系统，即医疗服务利用、医疗机构财务、保险基金财务、医疗服务质量等资料在全国范围内的联网。医保机构还不能运用其强大的购买力代表患者向医疗服务机构购买服务，反而依旧采取由患者先行支付，随后向医保机构报销的制度。这样并没有改变医疗市场高度的信息不对称状况，在没有任何监督控制的医疗服务市场上，公立医院必然会采取过度供给、诱导需求的败德行为，提高自身的收入，这也是我国医疗费用不断增长的主要原因之一。4．医疗服务的不确定性使公立医院的道德风险更加隐蔽疾病具有突发性和随机性的特点，医疗需方在疾病发生前很难准确估计需要什么样的医疗服务。同时，由于很多的疾病治疗具有不确定性，医生在诊断时难以准确界定患者的个体差异，难以确定正确的治疗手段，难以估计治疗效果。为减少医疗技术事故、规避风险，向患者提供服务时通常采用“最好的方法”，即昂贵医疗程序，如建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，或使用一些昂贵的特效药和保健药等。大多数医疗服务具有异质性，医疗服务需方和保险方难以对医疗服务质量、医生开大处方进行有效的约束，面对高昂的医疗费用，很难辨别哪些是必要的，哪些是医生的道德风险行为。

医保风险论文范文篇4

一、以活动为契机，夯实党建基础，文明创建取得新的成效

今年年初，医院通过职代会和职工大会对全年的工作进行量化和部署，明确提出以*精神学习、“五规范、两争创”、“医院管理年”、CHA患者安全目标、效能建设年等活动为契机，狠抓医疗行风建设，转作风、促行风、树新风，构建和谐医院。院党委从自身建设抓起，成立了各项工作领导小组，充分发挥中心学习组的带头作用，集中学习与自学相结合，做到学以致用。一是“五规范、两争创”等工作得到加强，各支部把党建工作放在重要位置，并将其融入业务工作之中，各项工作计划得到落实，党风廉政建设取得预期效果。上半年，医院党建工作通过市委组织部及市卫生局党委检查，我院各项活动开展情况较好。二是团建工作受到市级表彰。三是院务公开、四个一活动等工作受到市政府及市卫生局肯定。四是文明创建再拉帷幕。我院今年重新制定了宜都市级最佳文明单位的创建方案，各科室成立领导小组再次启动文明创建的“细胞工程”，医院的社会形象日趋优化完美。

二、立足当前，着眼长远，医疗条件明显改善

20*年，我院以医技住院综合大楼开工建设为契机，对医院的硬件设施全面提档升级，以崭新面貌实施品牌医院战略，构建和谐医院。目前，总造价逾2000万元的医技住院综合大楼已经顺利开工，医技部分的基础已经完工，住院部分的基础目前正在开挖，预计在七月中旬可以完工。

为改善医疗条件，增强医院综合竞争实力，我院按照“环境一流、设备一流、服务一流、诊疗一流”的总体思路，根据业务发展需要，对原有科室及专业进行了适当调整，专业调整科室分别涉及内、外等大专业临床科室，在住院部增设了神经科，充分满足患者需求。完成了总投资约600多万元，拟更新及购置的全自动生化分析仪、CT机等完成了设备论证工作。同时，为配合手足口病的防治，医院紧急采购了部分急需医疗设备，满足了隔离病区的防治工作要求。

与此同时，医院继续加大人才培养的力度，通过举办院内业务培训班、学术讲座和在职学习、脱产学习、进修深造等途径快出人才，出好人才。我院坚持择优用人制度，对2007年召录26人了进行试用期满考核，其中有1人延长试用期二个月，期满考核不合格予于了辞退；20*年医院主动到大专院校参加招聘会及从来院求职人员中按程序择优选拔录用35人已签就业协议。全年有25人到上级医院进修学习、参加短期培训班及学术交流；组织各种考试考核9次，参考860余人次。共接受乡缜进修人员4人，实习生7人。全院职工学习氛围日趋浓厚，人才队伍迅速扩大，人才质量明显提高，人才结构更趋合理，涌现了一批中青年业务骨干。

三、科技兴院，质量立院，服务水平明显提高

医院以积极引进、开发和应用先进的成熟技术为重点学科建设目标及科研方向，今年初积极组织各科申报，组织医院学术委员会评议，可行性论证立项三新项目计划19项。积极支持鼓励专业技术人员发表学术论文共30篇;配合宜都市举办科技兴市、自我创新成果展相关工作，很好地展示宣传了医院;配合卫生系统积极开展推荐学科带头人共上报19名;组织全院各科申报科技进步项目和软科学项目共23项，组织医院学术委员会立项论证22项。同时，医院加强学术论文的管理，制定了《市一医院论文管理规定》，进一步规范和明确了论文版面费用的报销范围和比例，以及奖励标准，半年全院共发表学术论文3篇。其中部级1篇，省级2篇。积极组织宜昌市优秀论文奖评审申报工作，医院获宜都市集体技术创新集体二等奖。推荐申报宜昌市重点专科2个，即：骨科、心血管内科。

采取院科二级培训方式，制定了《职工继续教育培训项目计划及外出进修培训计划》并认真组织实施，半年共上报培训课题570项，培训目标每人每年80学时，其中院级10学时以上。坚持以“三基”理论知识与技术、新业务、新技术、传染病防治、疫情报告知识、各相关法律法规知识、安全生产知识、医疗安全教育知识、合理用药知识等为重点的培训教学活动，坚持了对新上岗人员的岗前培训制度，积极收集印发相关学习资料自学，内容包括：手足口病防治知识问答，人粒细胞无形体病诊疗方案，编辑《市一医院临床医疗核心制度》培训手册，医师人手一册自学，并组织考试。组织全院近三年医疗专业人员进行急救知识与三基技能大练兵及技能考试活动，邀请三峡大学专家教授来院讲学和组织教学查房和病案讨论会等。半年共开展全院性各种培训学术讲座活动计7场次14个专题，参学799人次，组织各种考试考核9次，参考860余人次。

医疗质量和医疗安全，是医院工作的重中之重，也是一项系统工程，离不开各部门的配合。质控部门重点加强了对环节质量的监管。一是对于急危重病人处理，主要抓各科协调与抢救环节医疗质量，以提高抢救成功率，消除医疗安全隐患。二是对于病历书写和归档不及时问题，给予重点监控，以保证病历书写和归档的真实性和及时性。三是进一步加强核心制度落实力度，继续实行科主任二线查房、三级医生查房制度、护士长夜查房制度、责任医生、责任护士全程负责制、住院医生24小时责任制等落实力度。今年颁布实施了《宜都市第一人民医院医患沟通实施细则》，在运行初期，部分科室落实不到位，医务部加大了重点督察的力度，督促部分问题科室迅速整改到位。四是对于抗生素合理应用管理，实行每月对各科室高中档、联合应用抗生素进行统计、分析,临床药师参与临床用药的管理。五是加强门诊工作管理，今年加强门诊处方和病历的管理，必须使用通用名，杜绝使用商品名及大处方。实行门诊病历的规范管理，同时，加强对病人入院到离院全过程的导医服务。

临床科室加强运行病历的监控和管理，持续提高诊断治疗质量，努力做到诊断及时、准确，检查合理、适当，治疗规范、恰当，用药合理、安全。医技科室重点突出“以病人为中心”的服务宗旨，各种检查报告及时、准确、规范。医院逐渐完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。建立重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制，制定了相关各类应急预案。严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，定期开展传染病防治知识和技能培训，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。调整药事管理组织，严格执行药品招标采购的规定，加强对毒、麻、剧、限药品的管理，药品供应满足临床需要。认真落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，全院无非法擅自采血现象发生。上半年入出院诊断符合率＞90％，甲级病案率>90％，门诊处方书写合格率≥95％，急危重症抢救成功率≥80％，无菌手术切口感染率＜0.5％，常规器械消毒合格率100％，药品不良反应报告率100％，传染病漏报率为0，医疗事故为0，病人满意率>90％。

总务科、设备科、供应室等支持部门想临床所想、急临床所急，做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，防止三漏(漏水、漏电、漏气)，后勤保障满足临床工作需要。财务、审计等科室，严格执行财经纪律和相关政策法规，加强资产管理，促进增收节支，为医院决策当好参谋。对医保、商保、工伤保险、合作医疗病人进行科学规范化管理，坚持日查房，规范五合理制度的落实，严格控制不合理的医疗消费，并经常与上级部门沟通工作，实现了统筹报销部分零扣减。1－5月医保、合医病人在较同期增长的基础上确保了各项管理指标的达标，得到了各上级部门的好评，实现了社会效益、经济效益的双丰收。防保部门着力做好高考学生、社会招工、单位职工等的健康体检工作，为体检对象逐一建立健康档案，随时为体检对象提供通俗易懂的健康咨询服务。

四、以人为本，外树形象，品牌意识明显增强

20*年上半年，医院在进行一系列美化、净化、亮化措施，优化人们对医院第一印象的同时，着力开展诚信行医、文明服务，不断规范医护人员的工作行为，融洽医患关系，构建和谐医院，打造宜都一医新形象。

医保风险论文范文篇5

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

医保风险论文范文篇6

一、以活动为契机，夯实党建基础，文明创建取得新的成效

今年年初，医院通过职代会和职工大会对全年的工作进行量化和部署，明确提出以十七大精神学习、“五规范、两争创”、“医院管理年”、CHA患者安全目标、效能建设年等活动为契机，狠抓医疗行风建设，转作风、促行风、树新风，构建和谐医院。院党委从自身建设抓起，成立了各项工作领导小组，充分发挥中心学习组的带头作用，集中学习与自学相结合，做到学以致用。一是“五规范、两争创”等工作得到加强，各支部把党建工作放在重要位置，并将其融入业务工作之中，各项工作计划得到落实，党风廉政建设取得预期效果。上半年，医院党建工作通过市委组织部及市卫生局党委检查，我院各项活动开展情况较好。二是团建工作受到市级表彰。三是院务公开、四个一活动等工作受到市政府及市卫生局肯定。四是文明创建再拉帷幕。我院今年重新制定了宜都市级最佳文明单位的创建方案，各科室成立领导小组再次启动文明创建的“细胞工程”，医院的社会形象日趋优化完美。

二、立足当前，着眼长远，医疗条件明显改善

三、科技兴院，质量立院，服务水平明显提高

四、以人为本，外树形象，品牌意识明显增强

医保风险论文范文篇7

[论文摘要]本文简要描述了美国金融危机的成因，列举了金融危机对我国经济产生的诸多影响，分析了由此带来的一系列风险。最后就我国经济如何防范风险，降低损失、提出了建议。

一、金融危机的原因与进程

次级债，是指发放给信用级别低、收入证明缺失，因而存在较高违约风险的借款者的抵押贷款。美国的次级抵押贷款主要是次级住房抵押贷款。由于风险较大,次级按揭贷款的利率较高。金融机构为获取更多利润，把“次级贷款”门槛降得很低。在逐利动机下，美国次级贷款规模迅速攀升。2004年之后，由于美国的利率上升和住房市场的持续降温，次级抵押贷款的违约率急剧上升,引起次级抵押贷款机构破产、投资基金被迫关闭、股市剧烈震荡，次贷危机爆发。

从美国次贷危机开始，到美国的房利美和房地美“两房”危机，雷曼兄弟申请破产、美国最大的保险公司AIG濒临破产被注资850亿美元拯救、全美最大的储蓄及贷款银行华盛顿互惠公司倒闭、冰岛等国家濒临破产，再到全球股市持续下跌，到目前已经演化为席卷美国、影响全世界的金融危机。

二、金融危机对中国经济的影响

1.对中国虚拟经济的影响

(1)对金融业的影响。①从对外国投资的情况来看，工行、建行、中行在次级债中的投资占资产比重小于1%，有海外投资的6家中资银行次级债亏损49亿人民币，其损失不会影响银行的正常营业。中国商业银行共持有美国雷曼公司20562万美元贷款，雷曼的破产对中资银行的影响也很有限。其他投资机构可能会受到一定影响，比如中国投资有限公司曾斥资30亿美元入股黑石，5只QDII出资1232亿元，截止2008年3月两者的账面亏损分别为48%和31.37%。通体来看，由于中国金融业相对封闭，金融危机对我国金融业的直接影响并不大。②从证券市场情况来看，中国股市一年来跌幅巨大，沪市从最高点的6124.04点跌至今年9月18日的最低点1802.33点，跌幅达70.57%。其中一个原因是，这几年通过外资通过各种渠道进入中国股市，金融危机引发的国外资产组合调整和对中国新兴市场重估，使热钱从中国撤资，推动了对这次股市下跌。

(2)对汇率的影响。中国拥有1.8万亿的美元外汇储备资产，随着美元贬值中国的外汇储备资产会面临贬值风险。美元下调联邦基金利率,一方面致使短期撤回的资本会重新回到中国，推动国内资本品价格的上升,产生更大的投机泡沫;另一方面给中国的货币政策运用、宏观调控带来很大困难:由于出口不足导致的经济衰退与能源价格上涨导致的通货膨胀并存，政府不但不能采用扩张性货币政策拉动内需，还必须运用紧缩的货币政策抑制通胀,这会进一步加深人民币升值。日元逃离资金撤出美国可能导致日元升值,影响人民币有效汇率的稳定，导致中国外汇资产实际购买力下降。

2.对实体经济的影响

(1)对贸易的影响。①对出口的影响。中国是高储蓄低消费的国家，经济主要依赖国外需求，而美国占我国出口贸易中的50%，美国国内需求下降极大地抑制了中国的出口，影响中国经济发展。据花旗银行测算显示，若美国经济放缓1%，中国经济增长将会放缓1.3%。美国需求下降还导致全球对外需求降低，使中国的产能过剩问题更为突出。人民币不断升值，也会进一步抑制中国的出口，导致经济衰退，增加了国内就业压力。②对进口影响。国际大宗商品均使用美元标价，美元贬值造成石油、农产品、能源价格持续走高，降低企业利润空间，引发通货膨胀。

(2)对房地产市场的影响。①随着美国金融危机蔓延，美国投行都在为潜在的流动性危机做准备，并有撤出中国房地产市场的计划，出现了美国投行抛售在华房地产资产的现象，这让低迷的市场雪上加霜。②金融危机使人们的心理预警增强，打击购房者的购房信心，市场的观望气氛更加浓郁。③银行给房地产的贷款在减少，上市融资的方式也随着股市下跌而破灭，房地产融资的两个主要渠道均受到阻碍，再加上之前的二次购房限制、个人住房贷款利率的提高等等政策，房地产资金供应紧张。④从2001到2007年10月，房价平均涨了100%，此次金融危机会挤压掉中国房地产自身的泡沫，但也会增加商业银行的房地产贷款所面临的风险。

三、中国应对此次金融危机的对策

1.加强金融业的监管

加强风险管理，进一步完善法人治理结构，建立有效的风险评级和风险预警机制；积极发展综合经营，提高金融体系抵御风险的能力。积极稳妥推进海外扩张，通过资产在各地区的配置实现风险的配置，有效降低总体风险。稳步推进衍生产品市场发展，为各行业创造应对利率、汇率风险的避险工具。

2.调整外汇储备战略

要完善对外汇储备资产的多元化策略，将从美元资产为主到多种货币资产，同时优化美元资产的投资结构；购买海外石油及其他稀缺资源，参股收购相应海外企业；尽可能购买有助于培育国内自主创新的海外次核心技术、先进设备；支持有条件的企业“走出去”，支持国内居民对外金融理财与投资，以鼓励“藏汇于民”。

3.刺激内需，升级产业结构

扩大就业，提高人民可支配的工资收入；由国家提供更多的公共服务，例如医保、教育、养老保障等，促使公众减少“预防性”储蓄，增加内需；加快转变经济增长方式，出台相应政策促进出口结构调整和产业结构优化升级；出口企业要积极开拓新市场，落实市场多元化战略。

4.加强监管房地产市场

我国的监管部门应设立房地产等行业风险预警机制、危机升级后的处理措施，以避免危机发生或有效应对危机。金融机构应建立和完善个人征信系统，实行严格的贷款审核制度和风险管理措施。推进资产证券化，增加融资渠道，实现信用风险的分散和转移，同时加强对金融衍生品的监管。

参考文献：

医保风险论文范文篇8

一、金融危机的原因与进程

二、金融危机对中国经济的影响

1.对中国虚拟经济的影响

2.对实体经济的影响

三、中国应对此次金融危机的对策

1.加强金融业的监管

2.调整外汇储备战略

3.刺激内需，升级产业结构

医保风险论文范文篇9

一、金融危机的原因与进程

二、金融危机对中国经济的影响

1.对中国虚拟经济的影响

2.对实体经济的影响

三、中国应对此次金融危机的对策

1.加强金融业的监管

2.调整外汇储备战略

3.刺激内需，升级产业结构

4.加强监管房地产市场

参考文献：

医保风险论文范文篇10

关键词：电子票据；医疗机构；医疗收费；管理改革；票据电子化

“一站式”就医于2021年覆盖南京。挂号、就诊、缴费、取票、拿药、取报告———一套流程，需要就医群众几经辗转，其中排队缴费及票据开具，正是群众看病烦、看病繁的症结之一。根据江苏省关于全面推行医疗收费电子票据管理改革有关要求，南京市于2020年6月正式启动医疗收费电子票据管理改革。截至2021年6月底，全市16家三级医疗机构、江北新区和11个行政区公立医院、部分民非医疗机构已全部上线开具电子票据，全市累计开具医疗电子票据3，300余万张，方便群众就医的同时，有力促进互联网医院的发展。

一、医疗电子票据推广背景

（一）南京市区位特征。长期以来，南京对外资的吸引力在长三角地区主要城市中处于比较落后的地位，无法与上海抗衡，并且在江苏省内始终位于苏州、无锡之后。因此，在国际医疗服务规模上（外籍人士的数量）会受到一定的制约。此外，南京东接上海，北至苏北，西南临安徽，在国际医疗服务上受到上海的辐射，并且苏州、无锡等地更加靠近上海，导致在国际医疗服务上，南京对长三角地区的辐射会明显减弱。这也决定了南京的医疗服务国际化只能够走特色专科路线。（二）南京市医疗费用低。“病人无国界”。医疗国际化趋势不可阻挡。由于内地医疗服务价格被严格管制，造成了当前优质医疗服务定价过低，很自然地吸引到境外患者。与欧美等发达国家相比，南京市医疗价格相对低廉，具有价格上的优势，主要体现在劳动力成本、物价水平、药品价格、旅游价格等方面，平均价格甚至仅为欧美发达国家的一半，那些在南京工作的外籍人士生病后的最优选择可能会是当地就医。此外，国外许多参加医疗旅游的患者，过去其亚洲区的目的地通常是泰国、印度、新加坡、马来西亚，今后也可能包括南京。（三）先进的医疗条件。南京医疗技术、科研综合基础较好，医疗资源丰富，远高于全国平均水平。目前，南京拥有多家高等医学院（南京大学医学院、东南大学医学院、中国药科大学、南京中医药大学、南京药科大学等），医院204家，其中三级以上的医院近30家，综合医院122家，中医医院15家，中西医结合医院2家，专科医院41家，康复医院7家，疗养院2家；拥有中科院院士和工程院院士79人，部级杰出青年基金获得者百余人，国家973项目首席科学家13人，上千名博导、硕导，汇聚了长三角地区大量高层次医疗人才；医学科研成果处于国内领先水平，以南京大学鼓楼医院、南京军区医院、江苏省人民医院为代表的医疗机构在国内乃至东南亚地区具有很高的行业地位。此外，南京市医疗资源还呈现出集群发展，形成了广州路医疗街区，在国内外形成了一定的影响力。（四）南京市有丰富的医疗资源，有保障医疗品质的基础。进入21世纪以来，南京市医疗卫生服务水平得到了大幅提升，在最近几十年来医疗技术和水平有了极大的提高，并且在某些医疗领域处于世界尖端水平。如，鼓楼的心脏外科、南京军区医院的肾脏科、省人民医院的感染病科等已跻身国内，甚至国际先进行列。同时，医疗硬件设备完善，医疗技术先进，大型医疗硬件设备的研发和配备方面也取得很大进步，有些设备已达到发达国家水平。同时，我国劳动力丰富且成本低廉，较低的物价水平及药品价格与发达国家相比具有绝对优势。此外，对于中国特色的医疗———中医，南京具有天然的优势。南京有中国药科大学、南京中医药大学，有中医医院15家，这些在国际化医疗中都是构成中国特色的元素，其在疾病预防、健康养生及心脑血管疾病、肿瘤、美容等领域都发挥重要作用。目前，中医已经得到越来越多外籍人士的认可和接受。

二、医疗电子票据推广带来的医疗国际化机遇和挑战

据统计，截至2020年6月底，全国累计开出财政电子票据4亿多份，涉及金额近万亿元，覆盖了所有行业和票据种类。运用互联网、移动智能等信息技术手段，推广运用财政电子票据，有助于规范行政事业单位收费行为，构建便民利民的财政票据社会服务体系。医疗收费票据电子化改革实现了预约挂号、缴费、查看或打印票据“一站式”互联网医疗服务，有效缩短就医时间，改善就医缴费不便利等问题。通过简化送票、取票、验票等环节，减少纸质医疗收费票据使用需求，节约了财政资金，提升了财政票据管理水平。（一）加强宣传推广，增强改革信心。全市充分利用媒体、网络等渠道，宣传医疗收费电子票据改革成效，提升电子票据的公众认知度。各医疗机构充分运用App、微信公众号、门诊大厅公告栏、院内宣传栏等线上线下多种渠道加强宣传，引导缴款人利用医院小程序、公众号、自助机等设备缴费并获取财政电子票据，为票据电子化改革营造良好的社会氛围。（二）强化服务意识，增强改革实效。电子票据正式上线后，来医院就诊的患者，其医疗费用生成电子数据，保存在江苏省财政电子票据公共服务平台中，在手机上即可查看、下载电子票据。如需开具纸质票，通过医院里的自助票据打印机即可获取。通过省票据平台，不仅可以下载、打印电子票据，还能对票据真伪进行查验。（三）票据严格加密，与互联网安全隔离。按国家医保局要求，全面梳理政务服务事项。各级医疗保障部门严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定本地区医疗保障政务服务事项清单，并报上一级医疗保障部门备案。各省（自治区、直辖市，以下简称省）最终形成全省政务服务事项清单，并明确省、市、县三级办理层级。（四）减少证明材料和手续。各级医疗保障部门要进一步优化经办流程，通过整合服务环节、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。对所有政务服务事项都要逐项编制办事指南，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开。

三、医疗电子票据推广建议

（一）规范会计核算。相对于旧的会计制度，新《医院会计制度》会计要素更明确，平衡关系更清晰，能较真实地反映医院的经济活动，同时在规范财务核算内容、提高财务分析能力、完善财务管理制度、加强财务监管力度、提高会计核算工作质量等方面均提出了更高的要求。经过一年多的执行与操作，各单位财务部门要及时总结执行新制度的经验，分析核算中出现的问题，交流核算中存在的困惑，及时纠正不符合制度的会计核算方法。通过不断的修正与完善，确保会计核算工作的真实性、合规性、完整性。要定期做好财务分析工作，利用分析结果及时发现管理工作中的不足和疏漏。由于财务工作涉及范围广，与其他多个部门均存在密切联系，因此要加强与其他部门的协调配合。在大力宣传财务政策的基础上，合理分工，争取配合，为会计核算工作创造良好的院内经济环境和经济秩序。（二）强化预算管理。新制度改革了政府对医院的预算管理办法，根据目前医院资金来源的实际情况和医改方案提出的改革方向，提出了按照项目分别核定政府补助的预算管理办法，取消了“定额补助”的规定，同时提出结余按规定使用的预算管理要求。这就要求各医疗单位要较为准确地“核定收支”，对预算的精细化提出了更高的要求。1、树立预算管理意识。将医院年度收支均纳入预算管理。将编制预算作为医院实施全面管理的起点和关键环节，作为财务管理的重要组成部分。2、预算编制科学合理。要充分考虑医院的实际情况、资金状况，遵循收支统管、统筹兼顾、积极稳妥的原则，优先安排重点建设和发展的项目，压缩不合理的支出，实现资源的科学配置并在科学预测各种因素对医院收支影响的基础上，采用零基预算的方法编制预算。3、将预算执行与绩效考核挂钩，确保预算编制的合理性、预算执行的严肃性、预算调整的合规性。建立预算执行考核制度，定期组织对各科室预算执行情况进行考核，分析比较医院内部科室未完成预算的原因，并采取改进措施，切实做到有奖有惩、奖惩分明，构建监督和激励机制，以促进和保证全面预算的顺利实施。（三）加强成本核算。新《医院会计制度》强化了医院成本核算，并将其分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算，规定医院成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。目前，直属各医院机构除个别单位外，均开展了成本核算，但由于财务基础工作薄弱、核算软件与成本软件未做到兼容与共享、财务人员的业务素质等因素的影响，出现了以下几方面的问题：一是成本核算不全面，不能做到全成本核算；二是成本核算的结果与财务核算系统不匹配；三是仅限于科室成本核算，未涉及项目、病种等多口径的核算内容。下一阶段，各单位财务部门要在现在成本核算模式的基础上，拓宽核算口径和范围，逐步完善核算体系，研究适合本单位情况的成本核算模式，做好成本的分析、控制，要在细化、深化科室成本核算的基础上，通过对医疗服务质量、病人费用水平的考核，实现对医疗服务全过程、全方位的成本控制，以增强医院职工的责任感。（四）提升财务管理水平。新会计制度下的医院会计工作内容更广、难度更大，对财务核算质量和财务人员素质提出了更高的要求。随着市属医疗机构总会计制度的实施，各单位要加大财务管理力度，从财务会计向管理会计发展，充分发挥参谋助手作用。1、提高人员素质。包括业务素质和职业道德的培养。现代财务工作不能仅局限于对医院的经济活动进行简单的记录、核算，而是要不断地学习经济和财会理论知识，掌握现代化的科学管理方法、计算机网络技术知识等。要通过后续教育培训、专业课程学习、自学、鼓励财务人员参加专业技术考试、积极撰写财务论文等形式，不断加强对会计人员的继续教育，重视业务技能的培训，以提高其工作能力，避免技术差错引起会计信息失真，同时要对会计人员进行职业道德培养和反腐倡廉等方面的教育。2、加强内控管理。《行政事业单位内部控制规范（试行）》于2012年11月颁布，并于2014年1月1日起施行。《规范》在风险控制、业务控制，包括预算业务、收支业务、政府采购业务、资产管理、建设项目、合同管理等方面均予以明确规定，是今后加强财务管理工作的标准。各单位要组织财务人员认真学习，加大宣传，寻找单位内控管理工作中的薄弱点和疏漏，制定和完善内控制度和管理流程，为全面实行《规范》做好基础工作。3、强化风险意识，优化财务策略。随着医院规模的扩大、资产的多元化、医保结算方式的改革等，在医院发展的同时，也伴随着经营风险的增加。仅就直属十家医疗机构2012年度报表反映的综合情况来看，目前需要关注的共性的财务风险有以下两个方面：一是负债风险。截至2012年底，十家医疗机构贷款合计11.31亿元，比上年增长2.66亿元，财务风险加大。建议要正确把握负债的量与度，适度采用财务杠杆，合理安排资本结构，实现资金成本的最低化，否则将会阻碍医院的发展。二是各级医保机构的欠费规模较大。2012年度，十家医疗机构“应收医保欠费”合计49，019万元，占医疗收入的7.46%，个别医院高达15.31%；占应收医疗款的87.8%，占用了医院大量的流动资金，影响医院资金的正常周转，降低了医院资金的周转率。如果欠费中积存的坏账多，则使医院的资产被夸大，造成医院资产不实，收入虚增，经营成果被夸大，增加了医院风险。医保欠费问题存在多方面原因，但是医院作为收款方应该积极加强对应收款项的管理，从自身能做到的事情入手，尽量减少欠费的发生。要对医护人员及其他工作人员加强医保政策、公费医疗政策的培训、指导，使其熟悉病种的费用限额、住院天数、检查、治疗、用药范围等，杜绝超范围用药、治疗等现象，避免无法收回医药费而造成医院的经济损失。加强与医保管理部门的联系、沟通，及时了解新政策、新动态，避免产生欠费损失。此外，加快全国统一的医疗保障信息系统建设，积极推进“互联网+医保”，将医疗保障各项政务服务事项推送到互联网端和移动终端，实现“网上办”“掌上办”。推进线上线下深度融合，推动政务服务整体联动、全流程在线，做到线上线下一套服务标准、一个办理平台，实现“聚合办”。积极推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道。积极推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续网上办理。拓宽异地就医备案渠道，提高异地就医直接结算率。推进医疗电子票据的使用，逐步实现手工（零星）医疗费用报销网上办理。

主要参考文献：

［1］李焰，许宇科.金融体系稳定的微观基础：对我国企业内源、外源融资结构及盈利能力的分析［J］.财贸经济，2007（12）.