提高麻醉安全与质量措施

【摘要】提高麻醉安全与质量是麻醉医师的职责和使命。近年来，麻醉学新技术新理念不断涌现，持续关注、深入理解这些新理念新技术是提高麻醉安全与质量的可靠途径。与此同时，追根朔源，在新形势下，麻醉医师更应该敬畏职业、增强服务意识，满足人民享受优质医疗的愿望。遵守规范、重视三基是提高麻醉安全与质量的基本途径。当今医学学科发展逐渐细化，加强多学科合作，以患者利益最大化为目标，为患者寻求最佳方案，有利于患者预后。重视用药安全，采取措施，避免麻醉用药错误是保障麻醉安全的基础。

【关键词】职业服务意识；规范化；麻醉学三基；新理念；多学科合作；避免用药错误

2018年8月17号国家七部委联合签发的“关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知”（国卫医发〔2018〕21号，以下简称21号文件）正式对外。文中强调加强和完善麻醉医疗服务，是健康中国建设和卫生事业发展的重要内容，对于提升医疗服务能力，适应不断增长的医疗服务需求，满足人民日益增长的美好生活需要具有重要意义；并明确指出要提升麻醉医疗服务能力，加强麻醉医疗质量和安全管理，保障患者安全[1]。

如何把握历史机遇，迎接挑战，做好麻醉工作，首先我们要有职业敬畏感，要有服务意识。医学的核心价值观就是医学与人文的融合，解除人类痛苦，提高人类生命质量，处处体现出对人的关爱[2]。古今中外名医大师无一不有高尚的职业精神。他们对生命充满敬畏和关爱之心，在医学事业上全心投入。以人为本、济世救人、仁爱为怀、淡薄名利、尊重患者、关爱生命、不分贫富、平等医治、谦虚谨慎、博采众长、细辨真伪、精益求精、不畏艰险、全力赴救等医学伦理思想对当代医生仍有重要指导意义[3]。麻醉医生更是生命的守护者，“外科医生治病，麻醉医生保命”。麻醉医师更应该对这份职业充满敬畏感，应该具有更强的服务意识。麻醉医生奋力追求的终极目标就是“无一例患者受到麻醉伤害”[4]。提高麻醉临床安全、提供优质医疗质量是麻醉医师永恒的职责与使命[5]。当今社会人口老龄化严重，疾病谱变化，患者合并疾病更加复杂，外科手术不断发展，种类多，难度大，麻醉医师面临挑战；但近年来麻醉学不断发展，规范化，流程化，学习途径多样化，麻醉学理念不断更新，麻醉技术不断发展，这为麻醉医师增强服务能力，提高麻醉质量提供了切实可行的途径。我院近20个手术工作地点，散布在中心院区以及城市的不同区域，手术室2～18个不等，在人力资源配置上，重视资质管理，三年以上主治医师经核心领导小组评估后，方能派往不同院区轮岗负责，一线医师由转科医师，基地培训医师，进修医师，本院住院医师组成[6]，人员安排同样需要考虑工作地点手术室个数及手术类型特点进行匹配。加强术前访视与评估，提高安全准入。

我院麻醉科团队和临床各专家团队共同制定了《北京大学第三医院择期手术患者院前准备指导意见》，以此为依据术前将平诊手术患者重要器官功能状态调整到最佳，增强围术期安全和降低并发症发生[7]，急诊手术迅速评估，识别风险，积极备术。临床麻醉工作中，遵守科室规范化制度，重视三基，加强学科进展追踪是提升专业服务能力和服务质量的必要途经。基于此，全面掌握患者疾病信息，制定个体化优质麻醉方案，精准麻醉。重视术后镇痛，力求患者平稳舒适度过围术期，为促进术后患者康复做好麻醉环节。“三基”，医学的基础理论、基础知识和基本技能是高等医学院校毕业生必须掌握的。扎实的基本功是接受继续教育的基础[8]。回归基础，夯实基础，我们才能更好的理解学科新进展新理念。近年来麻醉学有很多理念涌入。2011年，美国国家科学院（NAS）、美国国家工程院（NAE）、美国国立卫生研究院（NIH）及美国国家科学委员会（NSB）共同发出迈向精准医学的倡议，提出根据每个患者的个体特征"量身定制"治疗方案。“精准麻醉”的概念随后被提出[9]。麻醉监测技术的发展与完善，为精准麻醉提供了物质基础。不同以往，麻醉医生用经验积累后形成的麻醉理念和操作习惯做麻醉，精准麻醉借助于麻醉深度监测、肌松监测、麻醉气体分析、呼末二氧化碳监测、血流动力学监测、血气分析、血浆胶体渗透压监测、血栓弹力图监测以及可视化技术等手段[10]，强调个体化、量化、精细化管理，通过精准的麻醉实施、麻醉管理、麻醉用药，融入个体化因素去实现麻醉平稳、循环和内环境稳定[9]。精准麻醉的意义在于通过监测患者的全要素，将其控制在正常生理波动范围内，使麻醉逐渐脱离经验的范畴而更加接近科学，逐步达到精确，令实际的安全范围逐步加宽[11]。精准麻醉理念使麻醉更加安全高效，熟练掌握运用各种麻醉学新技术新手段对以麻醉学理论为基础形成的经验麻醉而言，无疑是锦上添花。

“舒适化医疗”理念提倡以患者为中心，提高患者在诊疗过程中生理及心理上的无痛、舒适和愉悦感[12]，该理念与21号文件提出的目标高度契合，是提高麻醉服务质量和患者满意度的重要途经。舒适化医疗的基础是无痛治疗，无痛腔镜检查、无痛门诊手术极大地提升了门诊患者的舒适感。麻醉学的初衷就是要消除患者手术疼痛，由于现代麻醉药物的发展，特别是全麻患者可以迅速从麻醉与镇痛状态苏醒，关注术后镇痛，首先要重视苏醒期患者镇痛以及镇痛药可能带来的恶心呕吐等副作用，预防为先，避免患者在剧烈手术疼痛中苏醒，恶心呕吐进一步加剧伤口疼痛。加强镇痛管理迎合患者需求，对加速术后康复减少并发症意义重大。如果说“精准麻醉”“舒适化医疗”更多着眼于点，“围术期医学”理念的提出则代表着一种延伸，麻醉不只是一个独立的中间环节，而是一个连通前后，承上启下的关键环节，麻醉前患者的器官功能状态需要调整到最佳，提高麻醉安全性，麻醉中的管理需要考虑到促进患者术后康复。中华医学会麻醉学分会第十二届委员会提出麻醉学科发展方向为“从麻醉学到围术期医学”，号召麻醉医师在保障术中无痛和安全的同时，同样要将手术后的良好转归作为麻醉学的目标[13]。围术期医疗管理新理念是以患者为中心，以麻醉医师为主导，多学科合作优化诊疗方案，以降低围术期并发症，提高临床诊疗质量，降低医疗费用支出的手术诊疗新模式[14]。纵观这些麻醉学领域新理念，相辅相成，无不体现着以患者为中心的服务意识，保障生命安全，提升生命质量。疑难病例多学科会诊制。危机面前，以患者为中心，以患者利益最大化加强有效沟通。临床学科分类日益细化，当手术患者合并复杂、特殊内科疾病需要专科治疗，或者手术部位涉及多个器官，需要借助科间会诊或全院疑难病例大会诊共同制定方案。科间会诊是医疗工作的重要环节，会诊质量是衡量医院医疗环节质量水平的重要指标[15]。院内大会诊能够提高疑难危重病例的诊断质量和医疗质量，确保了医疗安全[16]。用药安全是医疗保健服务中保障患者安全的重要组成部分[17]。

麻醉一旦出现用药错误，极有可能出现严重并发症，诸如心脏骤停、神经功能不可逆损伤等。影响围术期用药安全的因素主要涉及药品、环境、人员3个方面[17]。我院手术室药品定期核查有效期，每个工作地点每个手术间的摆放排列均保持一致。常用重要药品标识以及外观均考虑到避免出错，例如我院手术室利多卡因注射液标识为蓝色，布比卡因注射液标识为黑色，并保持长期不变；我科腰麻常规统一为重比重配方，10%葡萄糖注射液外包装保持唯一性，无任何其余注射液与其外包装一致；10mL15%氯化钾注射液标识具有醒目的红色加粗“K”标识，且外包装特征具有唯一性，与10mL0.9%氯化钠注射液标识颜色及外包装具有明显区别。利多卡因/布比卡因静脉注射、氯化钠/氯化钾静脉注射、10%葡萄糖注射液/非10%葡萄糖注射液蛛网膜下腔注射，这些几乎每日必用的药物如果一旦发生上述替代性错误，结局几乎不可挽回。因此标识的唯一性，极具特征性，长期习惯养成维持不变性对避免出错至关重要。我院手术室麻醉科用药均由手术室护士抽取，留取玻璃安瓿与麻醉医师核对，用药在麻醉医师医嘱下由手术室护士给药，核对措施进一步避免用药错误。我院手术室麻醉科遵循以上行为方式和规定从未出现过用药错误等不可饶恕的不良事件，极大的保障了患者安全。综上所述，在新形势下麻醉医生必须增强患者服务意识，以患者为中心重视学科基础，遵守学科规范、积极跟进麻醉学新理念、学习新技术，提高麻醉安全和质量，同时要优化资源配置，加强多学科合作，为患者寻求最佳方案，满足患者对生命质量的期待与要求。

作者:李刚 贺端端 张江超 邓莹 吴长毅 徐懋 郭向阳 单位:北京大学第三医院麻醉科