阴道脱垂手术治疗研究论文

【关键词】子宫脱垂

子宫脱垂多发于老年妇女，严重影响患者的生活质量。本院2000年1月至2005年12月，共收治子宫及阴道脱垂患者23例，根据脱垂的不同程度，选择合适的手术方式，取得了满意的治疗效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组23例，22例为农民，1例为城镇居民。年龄43～90岁（平均66.5岁），1例(43岁)未绝经，其余均绝经3年以上。生育2胎5例，4胎6例，6胎6例，7胎5例，10胎1例，除1例生育2胎在医院分娩，其余均为家中顺产。无剖宫产史，5例已绝育。合并内科疾病18例(占86.7%)，其中高血压病14例，高血压伴糖尿病3例，中度贫血2例，肺心病2例；合并卵巢囊肿1例；合并阴道壁黑色素瘤1例。起病至入院不足5年6例，5～10年8例，11～30年9例。子宫及阴道前后壁脱垂诊断按全国高等学校妇产科教材［1］。子宫脱垂23例，阴道后壁均有脱垂，阴道前壁脱垂22例。各年龄段子宫、阴道脱垂分度情况见表1。表1各年龄段子宫及阴道脱垂分度(略)

1.2临床表现

23例均诉下身有块物脱出，行走不适，并伴腰酸、下坠感。排便排尿困难3例，溢尿4例，反复尿频尿急发作3例，疼痛、分泌物增多1例。

1.3手术方式

采用连续硬膜外麻醉，术中持续心电监护。I度子宫脱垂6例行阴道前壁修补术及会阴旧裂修补术，其中1例术后3周子宫脱垂复发，再行腹式子宫切除术；II度脱垂中6例行阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术及会阴旧裂修补术，1例行曼氏手术，1例合并卵巢囊肿患者先行阴道前壁修补后经腹作子宫全切加附件切除，另1例合并阴道壁黑色素瘤转上级医院；III度脱垂7例均行阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术及会阴裂修补术，其中1例手术后1个月阴道穹隆脱垂，使用人工吊带固定阴道穹隆10个月。

2结果

术后3个月、6个月、1年随访，共随访20例（其中2例为第2次手术），均无腰酸及下坠感，大小便正常。阴道壁切口及阴道残端愈合良好也未见明显阴道脱垂。保留子宫7例，脱垂程度有改善。19例能从事一般家务劳动，4例基本不做家务及其他劳动。

3讨论

子宫脱垂与多次分娩后盆底肌肉筋膜以及子宫韧带过度伸展、损伤有关。本组80%患者阴道分娩4胎以上，随着年龄增长和绝经后雌激素减少，使支持组织张力减弱，子宫和阴道脱垂症状加重。本组23例中22例已绝经，平均年龄66.5岁，绝大部分在绝经后症状加重就医。由于农村妇女大多从事体力劳动，所以农村妇女发病率高，本组23例中农村妇女占22例。对重症子宫脱垂患者需手术治疗。为了提高术后远期疗效，根据每个病例具体情况制定合适的手术方案，加固盆底筋膜、韧带，增强膀胱、尿道、直肠的支持力量，才能使子宫恢复正常位置，达到治愈目的。术前做好充分准备工作，是手术成功的重要保障。本组患者年龄较大，身体机能均有不同程度减退，有内科合并症者占86.7%，给手术带来很大困难，经积极治疗高血压、糖尿病、肺心病等基础疾病，术前控制血压、空腹血糖及肺部感染等，为手术创造条件。此外，术前仔细检查子宫、阴道脱垂程度和尿道、膀胱、直肠膨出的情况是制定合适手术方案的基础。妇科检查前保持膀胱充盈状态，以了解有无张力性尿失禁，然后排空膀胱嘱取蹲位或加腹压后再取膀胱截石位检查可较准确判断子宫和阴道脱垂的程度［1］。对于较重的阴道前壁脱垂，应注意有无尿道膨出和张力性尿失禁，对于严重阴道后壁脱垂的患者注意直肠膨出情况，手术时根据膨出程度在膀胱膨出部位行膀胱表层筋膜间断褥式缝合或多个荷包缝合。切除两侧多余的阴道壁，高度和宽度要适当。阴道后壁膨出的修补术中分离阴道后壁达双侧直肠柱，缝合时需自上而下，将左右两侧已剥离的直肠旁组织和直肠柱间断缝合在一起，注意缝合后阴道宽度能容2指以上。对陈旧性会阴裂伤修补时必须暴露两侧提肛肌后再行缝合。阴式子宫切除术应准确暴露和缝扎主韧带、骶韧带和圆韧带，以达到加固盆底组织恢复正常解剖的作用。术后防止伤口感染和加强营养，术后半年避免重体力劳动。本组I度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂仅做阴道壁修补及会阴修补术，术后疗效显著。失败1例，可能与术前对子宫脱垂程度诊断不够确切，对膀胱膨出未予足够重视，手术切除阴道壁范围不够，未能充分加固膀胱筋膜有关。II～III度子宫脱垂不需保留生育功能经术前治疗后，全身情况良好，全部做子宫切除术及阴道壁修补术。1例病程长达30年III度脱垂患者行阴式子宫切除加阴道前后壁修补及会阴旧裂修补，术后1个月发生阴道穹隆脱垂，与患者病程长子宫主韧带、子宫骶韧带松驰延长，阴道穹隆向下移位有关。传统手术无法解决这类问题，应同时行阴道残端骶骨固定术或骶棘韧带固定术。所以，作者认为，只要术前做好充分准备，II～III度子宫脱垂的老年，阴式子宫切除及阴道壁修补术仍是子宫脱垂的合适方案。

传统手术方式也存在一些问题：(1)传统手术方式用肌肉和筋膜充填阴道中段，扭曲盆底解剖，子宫切除术后使其失去了内分泌功能的同时也丧失了其对盆底的支持；(2)未能改善阴道上段的缺陷，容易复发；(3)阴道缩短变窄，影响性生活的质量［2］。为了解决传统手术中存在的问题，并且本着安全、简易、有效特别是微创的手术原则，朱兰等［3］倡导现代重建手术。传统的理念是切除脱垂的器官，而新的理念是“建设”支持结构，并强调盆底手术原则包括维持、结构重建、应用替代材料。手术从三个层面修复盆腔脱垂器官，重建盆腔结构及功能，即通过植入具有良好组织相容性的“人工补片”加强对盆底上层支持结构的修复，通过桥式缝合将侧方移位的直肠阴道筋膜缝合至中线，有效地加强了直肠阴道筋膜的力量，加强了对阴道旁侧支持结构的修复；通过修剪多余的会阴体疤痕，加固缝合双侧肛提肌、有效加强了对远端支持结构的修复。

【参考文献】

1乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.372.

2徐宏里，赵跃宏.子宫脱垂的病因及治疗.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：197.

3朱兰，郎景和.女性盆底功能障碍的手术治疗评价.中华实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：205