分级诊疗制度下乡村医生医疗服务探析

摘要:随着分级诊疗制度的全面推行，乡村医生在调整医疗资源配置格局、促进基本医疗卫生服务均等化、控制过快增长的医疗费用、实现群众合理有序就医等方面扮演着重要的角色。2015年《关于建立分级诊疗制度的指导意见》，明确指出要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。在这种形势下，文章对我国乡村医生基本医疗工作现状进行分析，以期为更好地完善农村卫生服务体系，加强村医队伍建设，提高基层医疗卫生服务水平提供参考。

关键词:分级诊疗;村医;基本医疗服务;探析

分级诊疗制度作为合理分配医疗资源的重要举措，通过建立科学配置与使用医疗资源和有序就医的新机制来改变过去我国无序就医的旧体制。2015国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出:要逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，从而实现合理的就医格局。2016年8月，在全国卫生与健康大会上强调，着力推进基层医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度建设上取得突破。截至2017年11月底，开展分级诊疗试点工作的地方在全国占比94.7%。随着分级诊疗制度的全面推行，为了尽快扭转目前不合理的医疗资源配置格局，促进基本医疗卫生服务均等化，控制过快增长的医疗费用，实现群众合理有序就医，乡村医生扮演着重要的角色。乡村医生是我国医疗卫生队伍的重要组成部门，占卫生技术人员数量的20.71%［1］。作为广大农民的健康“守护人”，直接承担着为农民提供基本医疗服务与公共卫生服务的重任，起着防病治病与维护农民健康的前哨作用［2］。几十年以来，这支坚守在基层医疗卫生服务一线的队伍，在农村防病治病中发挥了重要作用，今后仍将是为村民提供基本医疗、预防、保健、康复服务的重要力量［3］。世界卫生组织曾经也将我国的赤脚医生模式视为解决发展中国家医疗资源短缺的成功典范［4］。2015年《关于建立分级诊疗制度的指导意见》，明确指出要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。据统计，农村人口占全国总人口的比例为42.65%，且农村的老年人占全国老年人的比例为56.8%。这样广大和高龄化日趋显著的服务需求群体，增加了村医的工作量。加之，村医队伍存在学历偏低、综合服务能力不足、年龄老化、服务能力普遍偏低等问题［5-7］。致使分级诊疗制度下农村医疗卫生工作的有序开展面临着严峻的挑战。为此，本研究旨在通过SWOT战略分析法，对我国分级诊疗制度下村医开展基本医疗工作所面临的优势、劣势、机遇及威胁进行分析，从而为更好地完善农村卫生服务体系，加强村医队伍建设，提高基层医疗卫生服务水平提供参考依据。

1优势分析

1．1促进医疗资源的合理配置。目前，我国医疗资源尚存在分布不合理的现象，村卫生室、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构相较于城市的三级医疗卫生机构，医疗卫生资源较为匮乏［8］。拥有优质医疗资源的城市的三级医院承担着大量常见病、多发病患者的诊疗工作，但是，由于诊断明确、病情稳定的慢性病及康复期患者长期以来难以及时下转到基层医疗机构，从而导致许多真正需要得到三级医院治疗的急危重症及疑难杂症患者不能及时得到诊治，致使优质医疗资源浪费;村卫生室、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构门可罗雀，医疗资源闲置，综合利用效率和效能低下。通过建立分级诊疗制度，患者的常见病、多发病可在村卫生室得到解决，缓解城市三级医院的就医压力，城市三级医院优质医疗资源得以为真正需要的患者服务。同时也促进了医疗资源的合理配置，提高了基层资源的利用效率，进而便于各级医疗机构协调发展［9］。1．2缓解“看病难、看病贵”的现象。《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，三级医院次均门诊费294.9元，人均住院费12847.8元，社区卫生服务中心的次均门诊费107.2元，人均住院费2872.4，而乡镇卫生院的次均门诊费仅为63.0元，人均住院费1616.8元，基层医疗机构的医药费用远低于三级医院［10］。分级诊疗制度的建立，乡村医生慢病随访、普及健康知识、两癌筛查宣传、避孕服务、计生服务、体检服务等公共卫生项目的开展，能有效地提高村民的预防保健意识，减少患病风险，进而减少患者的医疗费用支出，缓解看病贵的问题。患者的常见病、多发病在基层医疗机构就诊后，能够缓解三级医院看病难的现状，从而使得那些真正需要到三级医院治疗的患者能够及时得到医治。1．3保障预约诊疗工作的秩序。根据《关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》要求，所有三级医院要坚持“预约优先”的原则，要不断提高预约诊疗的科学性，从而全面高效地实施预约诊疗服务。分级诊疗实现后，实现上下级医疗机构间的信息共享，三级医院的门诊预约号源向基层医疗机构的预约挂号平台开放，基层医疗机构的医师在患者首诊时，对于需要到三级医院进一步检查治疗的患者，需要帮助患者预约三级医院的专家号，预约患者凭借有效的预约单就诊，很大程度上为患者就医提供了便利，进而改善了患者的就医感受［11］。

2劣势分析

2．1乡村医生队伍薄弱，分布不合理。一方面，从学历来看，村医队伍中执业(助理)医师大学本科及以上占比较低。另一方面，从职称来看，由于执业(助理)医师和注册护士基本为中级及以下职称，高级职称甚少。同时，有调查显示，县域内优质卫生人才大多集中在县医院，分布不合理［12］。我国目前的全科医生缺口较大。相较于国家提出的到2020年全科医生总数达到30万人以上，实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生目标，当前我国全科医生缺口25万人左右［13］。2．2常见药品种类不全，服务能力水平较低。一方面，药品零差率制度实施后，乡村医生不再以卖药为主，缺乏丰富药品种类的动力。另一方面，村卫生室的药品主要通过网上平台采购，存在大部分适合患者病情的药品供应缺失的现象，极大地影响了居民健康。目前，大多数村医是上世纪“赤脚医生”演变来的，他们或因年事已高无法再从事他业，或因对医疗卫生事业毕生的热爱而继续坚守自己的岗位。但是，他们往往缺少系统理论知识的教育、足够的规范化的技术培训以及应对各种复杂多样病例的临床经验，导致无法应对一些较急、较复杂以及较为严重的病例。2．3乡村医生待遇偏低，基本保障缺乏。据调查，虽然乡村医生承担了大量的公共义务，但尚属于体制外人员，仍是“农民”身份，大部分乡村医生的收入主要依赖于村卫生室的医疗业务以及少量的基本公共卫生补贴。但是随着经济社会的快速发展，村民有了更多的发展机会和自主选择权，外出打工人员增多以及就医寻求高层次，导致病源大量流失，村医收入减少。加之，那些本可以在村卫生室接受治疗的患者，为了获取更高的医疗报销比例，利用制度监管的漏洞，在乡镇卫生院办理住院，进而降低了乡村医生业务收入来源，导致乡村医生工作积极性不高，服务水平下降。据了解，养老问题也是严重影响村医的从医积极性的一个主要原因。2008年《中国乡村医生历史回顾与现状研究》表明，养老保障是村医安心岗位工作的首要影响因素，被调查的村医中87.2%的最为关心退休养老金的发放［14］。2．4基层信息化建设受限。2012年5月8日，国家发改委的《基层医疗卫生机构管理信息系统建设项目指导意见》提出，到2015年逐步建成覆盖城乡基层医疗卫生机构的信息系统［15］。据调查，当前我国基层卫生服务站尚未有条件上大型医院的信息化系统，县乡村医疗机构间尚未建立完备的信息共享平台进行健康信息共享，不能通过网络进行转诊患者的信息传递。即便有的乡村卫生室上了几台电脑，但仅仅是简单地进行一些作为基础公共服务的信息记载，尚未建立起来与大医院联合诊疗、远程教育的信息网络通道。新型农村合作医疗多位一体的基层医疗卫生信息系统:门诊统筹、健康档案、公共卫生、业务监督、药品管理、绩效考核等仍处于空白阶段［16］。

3机遇分析

3．1国家政策的大力支持。《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号)中要求，综合考虑村医的实际工作情况、服务能力及服务成本，对于村医提供的基本公共卫生服务，采取政府购买服务的方式，切实保障村医的合理收入。同时，提高艰苦边远地区村医的待遇，地方财政要适当增加对国家有关部门规定的艰苦边远地区及连片特困地区服务的村医的补助，真正落实村医多渠道补偿政策。《意见》还要求，要综合考虑基本医疗和基本公共卫生服务的补偿情况，对于在村卫生室执业实施基本药物制度的村医，给予定额补助。之后新增的基本公共卫生服务补助资金继续重点向村医倾斜。定额补助标准则是由各省市政府根据服务人口数量或村医人数核定。随着社会经济的发展，动态调整村医各渠道补助标准，逐渐提高村医的待遇水平。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015－2020年)》中提出，支持乡村卫生室等基层医疗卫生机构的标准化建设，力争到2020年达标率达到95%以上。3．2生活方式导致慢性病疾病谱的改变。近年来，中国农村地区的经济得到了快速发展，农民的生活水平有了显著的提高，但是伴随着不良生活方式及不合理膳食，肥胖、血脂异常等危险因素增多，加之农村居民知识水平与卫生资源相对较低，像糖尿病之类的慢性病患病率迅速增长。据中华医学会糖尿病学分会统计，中国农村居民的糖尿病患病率高于城市居民，并且有七成左右的农村居民尚不知道自己患有糖尿病。如何全面开展农村地区慢性病综合防治，提高慢性病的知晓率、治疗率及控制率，进而降低慢性病的发病率，必将成为农村卫生工作的重点。为此，分级诊疗制度下，村医“轻治疗，重预防”，以村为基本单位，通过有组织、有计划、系统的健康宣教与社会活动，能够提高村民的自我保健意识，有助于村民养成良好的生活习惯及饮食习惯，当出现身体不适时能够及时寻求村医的帮助，进而降低慢性病的发病率，减少因病致贫、因病返贫的发生。3．3“强基层”成为医改的重中之重。为贯彻落实新医改强调的“保基本，强基层，建机制”的政策要求，国家提出引导优质医疗资源下沉，加大对村卫生室的财政支持，并对其实施标准化建设，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》指出实行乡村卫生服务一体化管理，强化村医提供基本公共卫生服务的理念［17-18］。2016年“分级诊疗”首次在全国卫生与健康大会被定位为5项基本医疗卫生制度之首，并要求“取得突破”。《国家卫计委关于推进分级诊疗试点工作的通知》给出了在270个城市开展分级诊疗试点推进过程中的六大重点任务。这为充分发挥村级医疗卫生机构收费低、距离近的优势以及提高诊疗量提供了机遇，有助于进一步提高医疗资源的利用效率和整体效益［19］。

4威胁分析

4．1乡村医生的服务意识逐步弱化。一方面，村民的健康诉求随着经济水平和医疗卫生发展水平的不断提高而不断提升，他们的最大期望是农村医疗技术水平高，医药费用有所降低或减免，真正实现小病不出村［20］。然而现实中我国大多数地区村医的技术水平较低，缺乏合格资质的全科医生［21］，村卫生室的设备也有所欠缺，村医传统的医疗手段已经不能满足现代农村居民群体的医疗需求。另一方面，村医的工作服务重点逐渐向公共卫生转移，由“重医疗轻预防”向“预防为主，防治结合”转变，但由于村医医学知识有限，尚不能快速有效地为村民制定各种疾病的预防保健计划［22］。加之，当前村医工资待遇低、职称晋升和培训体系等体制尚不完善，导致村医的工作积极性不高，服务意识较弱，影响村卫生室的正常运作及医患信任的建立［23］。4．2乡村医生收入和养老保险水平低。据第四次国家卫生服务调查数据显示，在农村卫生补助方面，政府对村级卫生补助仅占3%，70%以上的村卫生室未获得过政府财政补助，仅有4.11%的机构获得集体补助。2012年中国社科院的《新医改背景下的村医生存与工作状况调查报告》显示，药品零差率实施后，仅有44.8%的村医表示获得了零差率补偿，而收入减少的卫生室高达98.2%。而在实施基本药物制度后，村医的实际收入水平降低［24］，村医们承担的公共卫生任务越来越重，但由于缺乏稳定长效的多渠道补偿机制，针对村医的补偿政策落实不到位［25］。加之，村医半农半医的身份和报酬提供主体尚不明确，资金筹措缺乏具体的落实措施，导致其补助水平与社区卫生中心的工作人员存在一定的差距，村医的养老保障制度尚未有效落实。在这种情况下，村卫生室的长远发展将会受到影响，制度的执行难度也会由此增大。4．3乡村医生的绩效考核与激励机制不健全。我国村医队伍整体学历不高，大部分村医未取得职业资格，缺乏基本的医学知识与操作技能［26］。据调查显示，仅有30多万名执业医师或助理医师在村卫生室服务。而在村医队伍中仅有3.01%的村医具有大专及以上学历，中专学历者占34.87%。此外，乡镇卫生院对村医的指导缺乏针对性，培训常常流于形式。李安琪等调查发现，村医的绩效考核与激励机制不健全，绝大多数村医认为绩效考核指标过于繁杂、标准较高而难以达到。而对于那些业务繁忙无法达到考核指标的要求的村医，将会失去进卫生院进修与培训的机会，致使其医疗技术上升空间不大，进而影响其服务能力的提高以及双向转诊制度的建设。

5策略分析

5．1SO策略:充分利用政策优势，认同村医主体最大化(明确定位村医的职能)。乡村医生是一支植根于农村土壤，融入农村文化，知悉村民，便于提供基本公共卫生服务，诊治常见病和多发病的农村养得起的基层医疗卫生队伍。同时，也是解决看病难、看病贵、看病远的有效途径［27］，为此，应得到政府全方位的政策支持。一方面，政府各级部门以及相关机构应借助网络、媒体、微信公众号等宣传形式广泛宣传分级诊疗制度，真正做到分级诊疗人人知晓、人人参与，完全得到村民的信任［28］。其次，要坚持群众自愿、政策引导，培养患者的分级诊疗意识，鼓励并逐步规范常见病、多发病的农村患者首先到村卫生室就诊，对于超出村医服务能力的疾病，由村医为患者提供转诊服务，引导患者合理分流，避免盲目就医，保证“基层首诊”、“双向转诊”制度的顺利开展。5．2ST策略:加强对村医的培养，落实对乡村医生的多渠道补偿。《全国乡村医生教育规划(2011－2020年)》的规定，需“选拔具有大专及以上学历，有较高理论素养、教学能力和专业技能的，具有良好医德医风的中高级卫生技术人员作为乡村医生团队，有计划地开展师资培训”［29］。在今后要根据各地实际情况，定期组织村医培训，采取远程教学、自主学习、例会学习等方式对基本医疗、公共卫生、基本药物、信息化技能、中医药知识等方面进行培训，注重培训效果的考核与集中监测，培养出村民信任、具备基本诊治能力和管理能力的村医师资［30］。在培训经费方面，《国家卫健委关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》(国卫基层发〔2013〕14号)指出，“由县级财政预算安排村医在岗培训所需经费，不得向村医收取费用”。在培训补助方面，应考虑(特别是边远或贫困地区)村医合理的伙食、交通、误工等费用，列入财政并申请专项经费给予保障。另一方面，为了留住优秀的村医，激发村医活力，应通过增加基本药物补助、基本公共卫生补助并做到补助方式优化，进一步提高财政投入的精准性，切实提高乡村医生的收入。同时，还应建立健全村医养老保障制度，保证其老有所依，解决其老无所养的后顾之忧［31］。5．3WO策略:统筹规划，优化乡村医生队伍的结构。为解决乡村医生分布不均的问题，探索将在岗乡村医生全部纳入乡村一体化管理，以乡镇为单位进行统筹，服从人事调配，适应卫生服务发展及改革的需要。此外，面对村医队伍后继乏人的困境，亟需为村级医疗卫生机构补充新生血液［32］，实施村医订单定向培养，重点实施免费的针对村卫生室的3年制中、高职医学生培养，培养其“到西部区，到基层去，到农村去”的就业观念［33］。国内外的研究经验也表明［34］，在城乡经济差异显著的背景下，“下得去、用得上、留得住”培养目标的真正实现以及面向基层的乡土型医生的长效机制的建立，在于这样一群来自农村回到农村、受政府资助、起点低但实用性强的医学生团队。与此同时，探索建立长效的人才吸引机制，逐步解决村级卫生机构人才问题。5．4WT策略:理性看待现状，增强乡村医生的责任意识。村卫生室应将公共卫生服务放在优先发展的位置，村医有义务依据服务标准及规范开展以公共卫生服务为特点的计划免疫、妇幼保健、健康教育、慢性病管理、老年人保健、健康档案的建设等工作，同时，协助有关部门做好初级保健并落实重大公共卫生服务，有效实现人人享有初级卫生保健，加快农村经济发展［35］。与此同时，乡村医生还应积极协助上级医疗卫生机构开展针对农村居民的健康教育活动，通过与村民接触、设健康教育宣传栏、开展讲座等方式宣传其提供的卫生服务的内容及其优越性，并向村民普及基本药物知识、健康保健知识以及医疗卫生常识，从而提高村民自我健康保护与合理就医、用药的意识和能力［36］，培养其合理医疗消费观念。

作者:陈雅静 李秀霞 潘蓓 刘倩倩 叶佳欣 戈小洁 杨克虎 韩雪梅 单位:兰州大学公共卫生学院