双轨制模式下强制医疗制度适用的思考

一、强制医疗双轨制模式的文本分析

(一)刑事诉讼强制医疗模式

《刑事诉讼法》及司法解释对强制医疗的适用条件、程序、解除、监督、救济方式做出规定。根据规定，经法定程序鉴定为依法不负刑事责任的精神病人在客观上实施了暴力行为且其社会危害性已达到了犯罪的程度，也就意味着如果不考虑其他犯罪构成要件，单从客观方面来看该行为已经符合犯罪构成要件，如果是完全行为能力人则可能被认定为犯罪;行为对象是公共安全或者公民人身安全且达到严重的程度，这就使其与一般意义上的扰乱生活、破坏公私财物以及轻微伤害公民健康等行为区分开来;同时要求行为具有持续性，即有继续危害社会可能的才需要采取强制医疗的方式进行控制，否则不需要通过强制方式进行社会管控。强制医疗的适用程序明确了决定主体是人民法院;人民法院采取合议庭审理的方式决定是否进行强制医疗;对没有委托诉讼人的被申请人或者被告人提供法律援助。强制医疗的解除方面明确了两种解除方式:强制医疗机构定期评估解除和被强制医疗的人及其近亲属申请解除，这两种解除方式都要求对被强制医疗的人的精神状况及人身危险性进行重新评估，且都由人民法院最终批准。人民检察院作为监督机关，对强制医疗的决定和实施全程监督。救济的方式为向上一级人民法院提起复议，救济的主体包括被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属。

(二)精神卫生法强制医疗模式

《精神卫生法》没有使用“精神病人”而是采用“精神障碍患者”的用语，并对其进行了限定:“精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。”。在此基础上设定的强制医疗包括两个部分:强制诊断和强制入院治疗。强制诊断的范围比较广，包括疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。强制入院治疗的范围就缩小了，其适用条件限定为严重精神障碍患者且已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的情形，患者或其监护人不同意住院治疗，则需要进行强制住院治疗。精神卫生法将强制住院治疗的主导权赋予了收治精神障碍患者的医疗机构，公安机关处于协助的地位。患者及其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议的，可以要求再次诊断和鉴定;对再次诊断结论仍有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定，但再次诊断和鉴定不影响医疗机构对精神障碍患者的住院治疗。解除的方式采取收治医疗机构告知解除，即医疗机构对患者病情进行评估，评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。

(三)两种模式的比较分析

两种强制医疗程序在适用条件、决定主体、鉴定程序、救济方式、解除方法等方面存在差异。

二、双轨制强制医疗制度存在的问题

(一)立法用语不统一

在立法用语上，《刑事诉讼法》采用了“精神病人”一词，而《精神卫生法》采用了“精神障碍患者”的说法，二者在用语上的不统一也必然带来适用范围上的不一致。在精神医学中，精神病曾被广义地使用借以指各种以精神活动障碍为主要临床表现的疾病，即把各种精神活动障碍均称为精神病。然而，从严格的医学角度来讲，精神障碍并不等于精神病，因为一些精神障碍如人格方面的障碍不完全符合“疾病”的定义，不具备构成精神疾病的要件。因此，在精神医学中，狭义的“精神病”概念很难满足研究与规定关于精神障碍者刑事责任能力的问题，而对于许多精神障碍是否属于疾病，医学界还达不成共识。所以，目前的精神医学界已不太倾向于使用精神病这一概念，而普遍采用“精神障碍”这一内涵和外延都相对丰满的概念。精神病人的用语对应的是刑事责任能力的判定，是由司法精神病鉴定机构确定其是否患有精神疾病，且其行为时是否存在因严重精神活动障碍致使不能辨认或者不能控制自己行为的情形，注重其法律意义较为宽泛。精神障碍的用语是医学上的界定，具有其适用范围上的普遍性，更为精确和充满人文关怀。

(二)界限划分不清晰

对于危害他人人身安全的精神病人，适用刑事诉讼模式还是适用精神卫生法模式呢?从适用条件来看二者存在交叉竞合的可能。从立法意图上看，《精神卫生法》第53条规定了“精神障碍患者违反治安管理处罚法或者触犯刑法的，依照有关法律的规定处理”。那么就意味着，精神障碍患者危害他人安全的行为达到违反治安管理处罚的程度就不适用精神卫生法模式强制医疗了，那么要适用什么办法呢?有关法律并没有规定。同时，如果精神障碍患者危害他人安全的行为达到犯罪的程度，也不适用精神卫生法模式了，要适用刑事诉讼模式。但是如果精神病人的危害行为触犯了刑法而并没有达到刑事诉讼模式要求的严重程度，精神卫生法模式不适用了，刑事诉讼模式也不能作出适用强制医疗的决定，那么该患者即处于应该被强制医疗而无法强制医疗的情况。

(三)程序设置不明确

刑事诉讼模式是否以进入刑事诉讼程序为前提条件，也就是说是否以刑事案件立案作为启动程序，立法中并未明确。这就使尚未进入到刑事诉讼阶段的精神病人肇事肇祸案件能否直接适用刑事诉讼强制医疗模式存在疑问。对实施暴力行为的精神病人，在法院决定采取强制医疗前，可以由公安机关采取临时性的保护性约束措施，那么这种保护性约束措施的性质是什么?采取的方式是什么?采取的时间多长?是否需要通知家属?家属要求对其进行监护不同意采取保护性约束措施怎么办?这些与被采取保护性约束措施的行为人切身相关的问题都没有相应程序规定，存在权利保障的漏洞。对于精神病人有继续危害社会的可能如何判定，并未做出规定，致使该项适用条件缺乏客观标准。精神卫生法强制医疗模式下，公安机关对于符合条件的精神病人仅有强制诊断的权力没有强制住院治疗的权力。根据精神卫生法的表述，最终强制收治被诊断为需要住院治疗的精神病人的主体落在了医疗机构的头上。精神病医院是医疗机构而不是国家机关，不具有强制执行的权力和能力，让其实施该项权力也缺少相应的监督和制约机制。并且同样是对患者实施强制医疗，在刑事诉讼模式中由司法机关来决定，而在精神卫生法模式下由医疗机构来决定本身就是一种立法上的冲突。精神卫生法规定，对初次诊断结论有异议的可以申请再次诊断和鉴定，对再次诊断有异议的可以自行委托鉴定机构进行鉴定。对鉴定结论有异议的怎么办?同时委托多家鉴定机构做出矛盾的鉴定结论怎么办?不经再次诊断是否可以直接申请鉴定?所做鉴定的性质是否是司法精神病鉴定?这些问题都需要明确。

(四)权利救济不完善

刑事诉讼模式中强制医疗程序的启动权由人民法院或人民检察院行使，被害人、精神病人及其近亲属对此没有提出意见的途径。当被害人或精神病人及其近亲属认为需要提出强制医疗申请而人民检察院没有提出的情况下，如何救济?精神卫生法模式中强制医疗的决定权由医疗机构行使，如果精神障碍患者及其监护人不同意住院治疗的，只能要求再次诊断和鉴定，在再次诊断和鉴定结果维持的情况下，精神障碍患者必须住院治疗。此种规定只是针对着患者家属不认为患者构成需要住院治疗的精神疾病的情况，而对于患者家属认为构成精神疾病，但是认为没有对他人安全构成危险，不需要住院治疗的理由，并没有提供救济途径，仅再次诊断和鉴定仍然是针对其是否存在精神障碍而言，对其人身危险性的判断并没有做出回答。

(五)保障措施不到位

刑事诉讼模式并没有规定强制医疗的执行机关，法院决定强制医疗以后怎么办，法律当中没有规定，“两高”司法解释及公安机关相关办案规定也仅是明确各自在强制医疗中的职责，回避这一执行负担问题，这就造成精神病人随案件“流转”，也可能造成法院的强制医疗决定没有机关来执行的局面。另一个需要关注的问题是强制医疗的费用由谁负担?据笔者了解，收治强制医疗程序的精神卫生医疗机构并不限定于安康医院，其他有资质的精神卫生医疗机构都可以收治患者，那么如何解决强制医疗费用的问题就需要明确。

三、解决问题的建议

(一)联合司法解释对立法用语进行统一

双轨制强制医疗模式的存在有其客观需要和立法目的，因而我们并不能寄希望于将二者强行并轨，在这种情况下，如何能让两种模式接轨就成为优先考虑的解决办法。形成系统的完整的互补的强制医疗制度体系，应当首先完成对立法用语的统一。在现有情况下，修改法律不是短期内能够完成的，那么可以通过多部门联合司法解释的情况来对不同立法中的相同对象进行界定，统一称谓，明确概念范围，消除歧义和混淆空间，使法律规定的适用更明确具体。具体而言，对于刑事诉讼模式中的精神病人和精神卫生法模式中的精神障碍患者的用语，应当在联合司法解释中统一为精神障碍患者，并对其医学含义进行明确。

(二)落实强制医疗费用承担主体

对于关系到被强制医疗的精神障碍患者切身利益的保障性措施应当由行政法规做出明确的规定，对各部门利益进行协调。强制医疗费用的承担不仅涉及司法机关之间的执行权分配，从实践角度来说，还涉及地方各级人民政府的财政分配，精神卫生医疗机构的核算、医疗保险的报销范围和比例、患者及其家属的经济承受能力等方面的问题。如果患者及其家属不承担任何费用，那么强制医疗可能会变为“申请医疗”;如果提供强制医疗的医疗机构不承担任何费用，那么主动收治精神障碍患者的医院会增加;如果政府不承担费用，那么强制医疗的决定率会提高。

(三)以司法精神病鉴定作为判定精神状况的依据

无论是刑事诉讼模式还是精神卫生法模式的强制医疗程序，对精神障碍患者的鉴定都不仅仅涉及其精神健康状态是否构成精神障碍，还涉及其人身危险性和刑事责任能力的判定。因而对其鉴定的性质就不是单纯的医学诊断行为，还包含着司法鉴定的性质。所以对精神障碍患者是否适用于强制医疗程序的鉴定应当统一为司法精神病鉴定程序。这就避免了在精神卫生模式下，经过初步诊断、再次鉴定之后，再去寻求司法精神病鉴定的麻烦，同时也消减了患者及家属对诊断的抵触心理。具体来说，精神卫生医疗机构在收治由公安机关或家属送治的患者后，首先进行初步诊断，是否达到严重精神障碍的程度，如果达到了，马上转入司法精神病鉴定程序，由患者及家属选定有资质的司法精神病鉴定机构进行鉴定。

(四)强制医疗决定权由司法机关行使

强制医疗程序虽以治疗为目的，但其毕竟侵犯了精神障碍患者的人身自由，如果不能对决定权做出妥善授予，其结果必将使“被精神病”事件屡禁不止。而将这一决定权授予医疗机构行使无论从伦理上还是从法律上都是不恰当的，而且处理不当甚至会加重医患关系的矛盾，造成不可挽回的后果。而能够承担对精神障碍患者健康自由负责、对公民人身安全负责、公正行使权力的主体非审判机关莫属。审判机关的组织形式、中立地位、强制执行力都使其具备了行使决定权的条件。刑事诉讼模式中法院决定权的行使也证明了这一点。同时，美国、德国等国家的做法也是由法院进行审理，经过听证程序做出决定。因此，我们认为精神障碍患者强制医疗决定权由人民法院行使是众望所归之举。

(五)出台程序细化规定

对于两种强制医疗模式在适用中存在的程序性漏洞，可以通过部门规定的方式进行细化，从各自的职责入手进行完善。对于需要协调统一的部分，则通过多部门联合规范性文件的方式进行细化。程序细化规定涉及如何具体行使法律授予的权力，并非法外设置权力，因而并不会出现法律位阶冲突的问题，当然细化要以法律规定为依据进行。总而言之，精神障碍患者强制医疗程序既要关注精神障碍患者被采取强制医疗措施的条件、方法、步骤等问题，以避免精神障碍患者因未得到有效医治而肇事肇祸危害社会公共安全和公民人身安全;又要关注公民(无论精神障碍患者和非精神障碍患者)基本人权的保护和特殊情况下受到侵犯的救济问题，以避免强制医疗程序走形或流于形式的风险。

作者:刘美 张赫楠 单位:黑龙江省政法管理干部学院 哈尔滨医科大学