辨析一县两制模式构思及其可行性

摘要:在新型农村合作医疗“一县一制”筹资模式基础上，提出了“一县两制”的筹资模式。这种创新的筹资模式从理论与实际两方面论证其可行性。这种筹资模式的推行有助于解决目前农村合作医疗中筹资水平低、不能满足不同经济能力的农民需求的问题，有利于提高农村合作医疗的筹资水平和农民的受益水平。

关键词：“一县两制”；补偿比例；筹资水平

新型农村合作医疗已经实行数年，在一定程度上缓解了“因病致贫、因病返贫”的状况，但从长远来看，也存在着些许问题。新型农村合作医疗的筹资水平低，保障水平低始终是最难解决的问题，仅靠国家（包括中央财政、省、市级财政）补贴来提高筹资水平，进而达到提高保障水平的方法，终究是有限的，整体大幅度提高农民的缴纳数额又不太现实，那么能否让有能力的农民自愿提高缴纳数额呢？本文提出的“一县两制”模式正是对此问题的探讨。

一、关于“一县一制”筹资模式

关于“一县一制”模式下筹资与补偿存在的问题。传统的单一的合作医疗筹资方式，在一定程度上制约了合作医疗的发展，经过认真调查，研究对策，针对不同层次、不同结构的人群，制定不同的多层次的筹资和报销政策。对不同收入状况的人群实行不同的筹资标准，如对收入较高的人群征缴自付保险金多，而一般无稳定收入的人口则缴费较少，对一些较为贫困的个人给予全额拨付；新型农村合作医疗筹资机制应实现资金筹集的多元化，即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任，同时也要积极争取社会资金的援助。此两种虽然都是多元渠道相关研究，不同之处在于前者是农民个体内的多元化，而后者是国家、集体、农民三个筹资主体以外的社会力量筹资，后者的筹资没有保证，只能作为补充，所以笔者认为，前者的多元化筹资渠道对合作医疗提供资金相对更有保障。综上所述，新型农村合作医疗中，筹资和补偿问题是影响其发展的两个重要因素，如何合理设计筹资与补偿的方案，使其可持续发展已迫在眉睫。

由于国家投入的资金有限，不可能一下子建立起全面的、较高水平的农村医疗保障体系，所以只能把有限的资金用于最急需的地方，即农民的重大疾病上，为农民建立最基本的“重大疾病保障制度”。因此要坚持建立重大疾病保障的原则，逐步建立起更全面的医疗保障体系。

综述以上学者的研究，同一县域多层次的农民经济水平存在差异，对新农合的筹资水平就存在差异，“一县一制”已经不能满足当前农民的需求。目前，少有学者对现在条件下农民需求设计更好的筹资模式，本文提出“一县两制”来满足这一需求，以提高筹资水平，提高农民受益水平。

二、“一县两制”筹资模式的提出

对于农村合作医疗在一个县（市）区域内实行两种或多种筹资与补偿标准，我们称之为“一县两制”筹资模式。这种模式是基于同一县（市）区域内农民收入水平相差很大与现有险种单一、缴费标准单一等矛盾存在提出的。

“一县两制”筹资模式，简单的说，就是农民可以自由选择不同缴费标准，多交多受益，少交少受益。“一县两制”中的“两”是与“一”相对，是多的意思。“一县两制”筹资模式是在国家对每个参合农民补贴不变的情况下，有经济能力的农民通过多缴费来获得多补偿的一种制度。对其基本要义可以归纳如下：

（1）国家对每个参合农民的补贴不变；（2）有经济能力的农民在原有交费的基础上，再交纳人均新农合资金量（即国家补贴金额与个人交纳额总和）。

对于“一县两制”筹资模式中具体的个人缴费方式，我们假设人均交费为R，国家补贴为G，则人均新农合资金量为R+G。也就是说，如果该县实行“一县两制”（暂且规定只允许多交一倍于原有人均新农合资金量），则多交费的农民需要交纳R+（R+G）（这里我们可以把原有制度下交纳的金额称为“一份”，把多交一倍于原来人均资金量的称为“两份”，以下同）。

“一县两制”筹资模式针对不同层次、不同结构的人群，制定多层次的筹资和报销政策，可以满足同一区域内不同收入水平的群众的需要。同时，“一县两制”筹资模式对不同收入状况的人群实行不同的筹资标准，如对收入较高的人群征缴自付保险金多，而一般无稳定收入的人口则缴费较少，对一些较为贫困的个人给予全额拨付。因此，“一县两制”筹资模式的作用，概括来说就是，满足不同层次的需求，提高整体筹资水平，提高农民受益水平。

三、“一县两制”可行性理论论证

对于农民而言，“新制度”是否可行，很大程度上在于该制度能否带来相对于“原制度”更大的益处，在多大程度上带来益处，或带来益处的同时要承担多少损失的风险。参加哪种制度，对农民的区别在于个人出资与得到补偿的差额的多少，或者更确切地说，这个差额为多少才使得参加“新制度”的农民受益更大，我们称这个使得参加“新制度”的农民比参加“原制度”的农民受益更大的“差额的多少”为农民的得失平衡点。下面我们将分析农民的得失平衡点。

参加“原制度”的一位农民发生补偿金额C时，需有①农民的基金垫付；参加“新制度”的一位农民发生补偿C′时，需（也即），参加“新制度”的农民的基金垫付，不难看出，n≤m所以在相等的医药费用情况下，参加“新制度”的农民需要垫付的人数永远小于等于参加“原制度”；参加两种制度在相等情况下所得补偿总额为（C′－C），只有当C′－C=2（1+P）R-PR时，即C=时，农民参加“新制度”得到的补偿与交纳资金正好相等，所以这就是农民选择“新制度”的得失平衡点。

例如，假定R=10，P=3，如果补偿总额为2000元，在“原制度”下，则需要有2000/（10+30）=50位参合农民的基金垫付；如果在相同的医药费用下，参加“新制度”的农民的补偿总额为C总′=C总=3000元，n=m/2时，则3000/2（10+30）=37.5位农民的资金垫付；

假如，n=m/2，P=3，R=10，由上面公式C=，C=100，可得出在“原制度”下能获得100元补偿费用时，参加“新制度”与参加“原制度”是等同的，也就是说，n=m/2时，“原制度”下能得到100元的补偿，“新制度”下农民可得到150元补偿，而两者的差值正好是参加两种不同制度所交费用的差值。所以说C=，是农民选择“新制度”的临界点。“原制度”下多于150元的补偿，参加“新制度”就是比“原制度”更受益的选择。

四、一县两制”可行性实证研究

新型农村合作医疗的实施与经济条件是分不开的，筹资水平的确定与当地的经济水平密切相关，个人交纳资金数额与农民的承受能力要适当。通过到石家庄A市农村调研得到的第一手材料，可以认为，目前农民已经具备参加新型农村合作医疗的经济条件，也基本具备参加“新制度”的经济条件。2007年石家庄A市农民人均筹资水平是30元，个人交纳10元，国家补贴每位参合农民20元。访谈过程中，农民对此标准，普遍认为是比较低的，已经不能满足农民的需求，有的甚至认为补偿的这点钱根本帮不上什么忙，愿意通过多交钱的方式来获得多补偿，只要按正常操作过程，违规现象少些，农民还是愿意接受“新制度”的。

资金来源和筹集方式都是制约中国农村社会保障体系建设的“瓶颈”。不管是旧的农村合作医疗还是新型农村合作医疗，历来实行“一县一制”。因此，“一县两制”作为新生事物，必然会受到各种障碍，这种障碍既包括对制度本身的质疑，也包括在实施过程中遇到的困难。但我们前面的论证表明，“一县两制”的筹资和补偿模式，对所有的参合农民来说均具有良好的公平性，对国家和个人来说，相对“一县一制”而言都有更多益处，具有较好的可行性。“一县两制”的推行，有利于提高新型农村合作医疗的筹资水平和医疗补偿水平。

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