诠释农民参加合作医疗的预期与行动

摘要：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。2006年较高的参保率可以说明农民对参与新型农村合作医疗具有较高的积极性，农民在对制度理想预期的基础上希望能通过参与这种制度的达到减少治疗疾病开支的目的，在目的得不到很好满足的前提下，农民会把自身控制的有限资源投入到能令他们满足需求的行动中去。

关键词：农民；合作医疗；预期；行动

引言

自1990年起到1999年，我国平均的门诊费用由11元增加到79元，增长了6.2倍；平均住院费用由473元增加到2891元，增长了5.1倍。与此同时,农民人均纯收入增长缓慢，甚至在某些年份出现下滑的趋势。在医疗保健的价格持续攀升的情况下，由于缺乏相应的资金，农民或者减少对基本医疗服务的利用，或者因举债治病而致贫或返贫。根据2003年第三次全国卫生服务调查，38.6%的农民因为经济困难应就诊而未就诊，75.4%的农民因为经济困难应住院而未住院。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明，疾病成为导致农民贫困的主要原因之一。医疗费用的增长幅度，大大超过了农民的经济承受能力。为了提高广大农村人口的健康状况和抵御疾病风险的能力，2002年10月，中共中央、国务院做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。在各地先行试点的基础上，总结经验，逐步推广，计划到2010年做到基本覆盖农村居民。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。新型农村合作医疗制度经过近五年的探索和实践，取得了一定的成效。到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，4.1亿农民参加了合作医疗，参合率达到80%。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次，补偿资金支出达到155.8亿元。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。但是，作为一种农民直接受益的新型医疗制度，在满足农民基本就医需要的前提下，参保率缘何达不到100%，同时又当如何进一步的提高农民的参保率，这些问题值得关注。

一、文献回顾

学术界对新型农村合作医疗问题进行了诸多研究，研究焦点主要集中在三个方面。首先，建立农村合作医疗的必要性和可行性研究。张立荣认为医疗费用的大幅上涨、农民卫生需求提高、农民互济观念降低等因素造成了家庭医疗保障功能弱化；受经济体制变革和市场冲击，农村集体、土地等传统保障方式难以担负农民的医疗保障，必须发展合作医疗以满足农村居民对医疗保障的需求；[1]葛强对江苏省兴化市农民对合作医疗的了解、参与意愿、筹资标准选择以及对合作医疗的满意程度等进行问卷调查之后，认为当前合作医疗进展虽然较为缓慢，但只要处理好一些问题仍旧可行；[2]梁鸿认为我国农村社区具有一种互济传统，这种传统没有因集体经济体制向家庭经济体制的转变而削弱，相反有所增强，这为实施农村合作医疗提供了社会基础。[3]其次，制度设计缺陷的研究。周寿祺从立法的原因分析：由于立法滞后，合作医疗容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大；其次是新型合作医疗在执行过程中出现的问题；[4]朱俊生认为缺乏有效的筹资机制，资金筹集难度大；[5]孙爱玲则认为农民参与意愿不强；[6]左和祥认为管理者、执行者认识不统一，工作积极性低；[7]张子平认为管理和监督中存在问题：一是未形成有效的组织管理系统，二是合作医疗监督工作名存实亡，没有起到应有的监督作用。[8]第三，完善新型合作医疗的对策研究。陈颐以江苏省为例，提出了新型农村合作医疗的发展思，认为不能简单照搬国外和我国城镇医疗保险的模式，不能仅从“医疗风险保障”的单一角度去设计，而应当从“提供医疗风险保障”和“提供基本医疗服务”的双重目标出发，将两者有机结合起来；[9]有些学者从农村合作医疗筹资机制展开研究，认为有效的筹资机制是农村合作医疗制度是否具有可持续性的重要因素，可以按照地区经济实力的差异采用不同的筹资方式。通过文献回顾可以发现：学者们的研究多数从制度本身的设计缺陷与存在的问题展开讨论，很少有学者从农民视角来进行分析，而新型合作医疗制度的完善，离不开农民的积极参与，他们的行为选择对新型农村合作医疗制度的成败具有至关重要的作用。所以本文从农民对制度的预期与行

动出发进行考察，以弥补这方面研究的不足。

二、研究设计

（一）核心概念

所谓“预期”，就是“预先期待”。农民对新型农村合作医疗带着怎样的期待，而这种期待能否在今后的生活中一一实现，这种实现的“趋势”决定了农民可能采取的行动。本文涉及到的“预期”并不仅仅是“预先期待”这么简单，而是更加广泛的行动体系，包括了农民（行动者）在参加新型农村合作医疗之初（事态发展需要的“处境”）对该制度的理解，并期望通过参加这种制度为自身和家庭带来好处（目的）。在这样的情况下，农民选择参加这种制度就是理性的，也是合理的。本文的另一部分称为“行动”，对“行动”的解释更主要的体现在信息全面而真实的基础上农民所做出的理性与合理的行为。这种行为相对于“预期”是有效的，他们可能选择放弃也可能选择继续参加这种制度。同时，本文规定第三方因素也会对农民的预期与行动产生影响。

（二）社区选取

本文选取了江苏省淮安市X镇Y村作为研究对象，该地区地处苏北平原，是较为典型的中国农村社区。X镇总面积30.5平方公里，其中耕地面积3.02万亩，人口3.7万，辖11个行政村，108个村民小组，曾被淮安市政府命名为“建筑之乡”、“劳务输出之乡”，是当地有名的生猪养殖基地、优质大米生产基地和无公害农产品生产基地。淮安市于2003年开始推行新型农村合作医疗，是全国首批推行新型农村合作医疗的地域之一。Y村村民经过近几年对新型合作医疗的积极参与，对该制度存有直观而深刻的体会。能够提供大量真实可信的研究数据。因此，该村在推行新型合作医疗制度中出现的经验及不足，值得借鉴。

（三）抽样方案

本文通过问卷调查与访谈收集研究数据，调查总体为Y村的全体农户，该村约有家庭500户，个案选取以户为单位，样本量为120，抽样间距约为4。因为该村存在部分主干家庭和联合家庭（即一门多户），严格按照计算所得抽样间距就会存在误差，所以本文将抽样间距定义为3，并按照被调查地点（Y村）的门牌号数进行等距抽样，每隔三户抽取一户。被调查户无人在家或被拒访的，根据被调查户门牌号数减一进行补齐，调查以家庭为单位，任意选取夫妇中一人为被调查者（如遇主干家庭与联合家庭的一对夫妇中任意选取一名被调查者），直至完成全部数据收集为止。由于大量村民文化水平较低，本次调查采取了调查员辅助填答的调查方法，即调查对象填答问卷的过程中调查员不离开调查现场，在必要时帮助调查对象理解问卷，以取得较高的问卷回收率。经过调查，回收有效问卷116份，属大样本，问卷有效回收率97.0%。在实地调查中，调查员的访问人数实际上大于发放的120问卷量。由于老年人和文化水平非常低的村民无法提供较多的有效信息，本文放弃了大量的此类调查对象，所以在理解问卷提供的数据时，本文只倾向于就样本容量本身做出结论。访谈主要针对乡村事业管理者、乡村医疗服务提供者以及有一定文化程度的居民，个案选取在问卷调查的同时就近获得。通过这样的抽样方案，所得出的结论仍旧会存在一些误差，由于误差存在在所难免，本文在这一问题上不做赘述。

（四）样本特征

1.性别特征

在116位调查对象中，男性占53.4%*，女性占45.7%，缺失值为0.9%，男女性别比为1.170，男性略多于女性。由于农村居民中，男性受教育年限明显多于女性，文化层次较低的居民中也是女性占多数，使得调查员因文化程度的原因而不得不放弃的调查对象中也是女性占多数。另外，大多数农村女性沉默寡言，不愿意与陌生人接触，这些都造成了本次调查中男性多于女性样本。

2.文化特征

调查对象的文化程度为小学及以下占被调查者总数的51.7％，初中文化程度的占到32.8％，高中/职高/中专的占到11.2％，缺失值为4.3%。在调查的过程中大量相对文化程度较高的青壮年劳动者外出务工，留在家中的多是老幼妇孺、一些不愿意背井离乡的或是文化程度较低的青壮年以及乡村事业管理者，他们对新型农村合作医疗制度更多的存在感性的直接体会。

3.职业特征

被调查者中从事农业生产的占到绝大多数，接近八成，从事二三产业的占到被调查者总数的23.3%。从被调查者的职业分布可以看出，从事农业生产对于结果的分析十分有利，农业生产者他们一年四季生活在Y村，身患日常小疾在所难免，他们与新型农村合作医疗存在着直接的利害关系，所以，他们所能够提供的信息也更加的真实可靠。

4.家庭结构

在调查中发现，农村家庭的存在方式多以主干家庭和联合家庭为主，以三口之家为代表的核心家庭仍旧不占多数，一个家庭人数在三口或三口以下的占28.7%，而在四口和四口以上的占到71.3%。本文认为，家庭人口数越多，家庭关系也就越复杂，在就医过程中（尤其是老人就医）也就存在比较复杂的利益关系，这样，合作医疗能否起作用也是农民迫切想要了解的。

5.收入状况

被调查者的家庭年收入中不足5000元的占到37.1%，而家庭年收入达到20000元的占到9.5%，这个数字说明，Y村的农户家庭年收入与整个苏北地区其他村落比较来看属较富裕村落。当然，不能排除在调查的过程中有被调查者因为“面子”问题夸大数据的嫌疑，但家庭收入的提高也在一定程度上对新型农村合作医疗的推广有推动作用。

三、农民对新型农村合作医疗制度的预期

（一）农民的预期状况

将“预期”作为一个行动体系来进行考察，可以把它通俗化为“动机体系”。农民期望能够通过制度弥补自身抵御疾病的不足。淮安市的新型农村合作医疗属于“既保大病又保小病”的风险福利型模式，[10]“保大病”既在农民患大病时给予帮助，目的在于防止农民在看病过程中出现新的“因病致贫”、“因病返贫”现象，“保小病”又可以刺激农民参加合作医疗的积极性。在本文调查的116个样本中有88.8%的被调查者（103人）参加了新型农村合作医疗，这些被调查者的家人中有89.7%参加了新型农村合作医疗。一方面，农民期望通过参加新型农村合作医疗切实解决自身的就医需要。农民希望通过交纳为数不多的10元保费给自己带来或多或少的经济收益或是减少自己的疾病投资，这完全是小投资大回报的一种心理常态。本文采用李克特量表对被调查者对制度细则的了解情况进行测算，取每一项百分比最大值，“基金筹集”比较了解和十分了解的占18.9%，“基金使用”比较了解和十分了解的共占11.2%（下同），“报销办法”33.6%，“报销比例”40.5%，“应出具证明”38.8%，“报销范围”34.5%，“管理机构”15.5%。大多数的农民对于报销的整个流程、自身应该获得的经济收益以及怎样获得有清楚的认识，这方面的信息他们并不匮乏，相比之下对于非报销程序相关的信息他们知之甚少。

表1农民对制度规定的了解情况

另一方面，农民期望最有效率的治愈疾病。这不仅仅表现在经济领域，还表现在定点就医的方便程度和定点医疗机构的服务质量等方面。在参加了新型合作医疗的被调查中认为参加合作医疗“万一有大病时，保证能看得起病”有39人，认为“有小病时可以报销部分费用”的被调查者30人，认为“参保费用低”的15人，“看病时方便”的18人。简而言之，农民对制度的预期就是希望通过参加这种新的医疗制度达到抵御疾病的目的，而这种目的一方面纯粹的受到经济因素的影响，另外的还受到情感和其他因素的影响。农民选择参加合作医疗既存在理性的选择，也存在感性的决定。

参考文献：

[1]张立荣.中国农村社会保障:现状分析与对策构想[J].社会保障制度，2001（3）：47—52.

[2]葛强.推行农村合作医疗可行性调查分析[J].江苏卫生保健，2002（3）：145.

[3]梁鸿.试论中国农村社会保障及其特殊性[J].复旦学报，1999（5）：26—34.

[4]周寿祺.吴县农村大病统筹合作医疗实施9年的调查[J].中国农村卫生事业管理，2003（5）：13—16.

[5]朱俊生.论建立多层次农村医疗保障体系[J].人口与经济，2002（2）：66—70.

[6]孙爱琳.中国农村医疗保险:现状分析与对策构想[J].江西财经大学学报，2003（2）：36—39.

[7]左和祥.经济欠发达地区推行农村合作医疗制度的思考[J].中国卫生事业管理，1998（8）：8—12.

[8]张子平.发展和完善农村合作医疗制度面临的主要问题与对策[J].国际医药卫生导报，2000（10）：19—21.

[9]陈颐.巩固、完善新型农村合作医疗的思路与对策[J].江海学刊，2005（6）：87—91.

[10]仇雨临.医疗保险[M].北京：中国人民大学出版社，2001：29.

[11]帕森斯.社会行动的结构[M].张明德，夏遇南，彭刚，等译.南京：译林出版社，2003：13．

[12]—Boyer-Robert,Yves-Saillard.-Regulation-Theory:The-State-of-the-Art[M].London:outeldge,2002：67—68.

[13]WHO.TheWorldHealthReport[M].Geneva:TheWorldHealthOrganization,2000：137—138.

附录A

淮安市新型农村合作医疗暂行办法

第一章总则

第一条为实现”人人享有卫生保健”战略目标，健全和完善健康保障体系，增强抵御大病风险的能力，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，促进经济发展和社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《江苏省农村初级卫生保健条例》、《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》等有关法规和政策，结合我市实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗工作坚持”政府组织引导，多方筹集资金，以收定支，保障适度”的原则。

第三条我市实行的新型农村合作医疗，通过建立市、镇两级新型农村合作医疗基金，为参保人员提供适度的医疗费用补偿，为参保的大病患者提供大额医疗费用补偿。新型农村合作医疗资金在全市范围内统筹使用。

第二章参保范围、权利与义务

第四条凡本市常住户口农村居民、未享受镇职工医疗保险的城镇居民均为参加新型农村合作医疗的对象。参保人员必须按年度，以户为单位全员参加。

第五条参保人员应遵守本办法和有关制度、规定，在规定时间内缴足合作医疗经费，缴费后中途不办理退保手续。

第六条参保人员享受以下权利：

1.参保人员可持本人的合作医疗证到本镇或本市范围内其他镇卫生院、村社区卫生服务站就诊；参保人员享有在规定范围内医药补偿报销的权利；

2.享受辖区卫生服务机构免费建立家庭健康档案、个人健康档案，免费提供健康检查（每年不少于一次）、健康咨询、健康教育、预防保健服务；

3.享有对指定医疗单位的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉的权利；

4.对农村合作医疗享有知情权、建议权和监督权。

第三章资金的筹集

第七条个人投入资金按每人每年10元标准筹集；市、镇政府补助资金按每个参保人员每年8元拨付，省、淮安市政府补助资金分别为10元和2元。

第八条各镇政府负责新型农村合作医疗资金筹集工作。五保户参保资金由各镇从村级经费中解决。

第九条合作医疗基金构成：

1.市级新型农村合作医疗基金由淮安市政府补助资金、以及从省补资金中提取的20%组成，同时接受社会捐资。

2.镇级新型农村合作医疗基金由农民个人交纳的合作医疗资金和省补资金的80%部分组成，并接受社会捐资。

第四章基金的使用

第十条合作医疗基金的使用；

1.市级基金主要用于参保人员住院费用5000元以上部分的报销。

2.镇级基金主要承保参保人员门诊费、住院费5000（含5000元）以下部分的报销。

第十一条参保人员在镇卫生院和村社区卫生服务站新诊，门诊费用按20%比例报销，在其他医疗卫生机构就诊的费不予报销。

第十二条参保人员住院的医药费用实行分段累计报销。

1．住院费用在1000元以下部分（含1000元），按30%比例报销；

2．住院费用1000元以上、3000元以下部分（含3000元），按40%比例报销；

3．住院费用3000元以上、5000元以下部分（含5000元），按50%比例报销；

4．住院费用5000元以上、8000元以下部分（含8000元），从市级合作医疗基金按50%比例报销；

5．住院费用8000元以上部分，由保险公司按60%比例报销，保险公司最高可报销2000元。保险资金由新型农村合作医疗管理委员会从市级资金中提取。

第十三条转诊到市级定点医院的参保病人的住院费用报销比例不变，报销的费用由市、镇合作医疗管理办公室和市级医院负担：

1、住院费用1000元以下部分（含1000元），市级医院按10%比例报销，镇合作医疗管理驾驶室按20%比例报销；

2、住院费用1000元以上，3000元以下部分（含3000元），市级医院按10%比例报销，镇合作医疗管理办公室按30%比例报销；

3、住院费用3000元以上，5000元以下部分（含5000元），市级医院按10%比例报销，镇合作医疗管理办公室按15%比例报销，市合作医疗管理办公室按25%比例报销；

4、住院费用5000元以上部分的报销比例同前。

5、参保人员转诊到本市市级医院住院所发生的大型仪器检查费、治疗费（如放射免疫、血气分析、心电监护、CT、核磁共振、彩超、碎石等）由接诊医院按10%的比例报销，接诊医院在收费时（应审核转诊证明或有效的合作医疗证）即办理费用报销手续。转诊到外地的参保病人，大型仪器检查费、治疗费由市合作医疗管理办公室按10%比例报销。