肺叶切除急性肺动脉栓塞诊治论述

肺癌患者肺叶切除术后发生急性肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）是一种严重的并发症，国外报道发生率约5%，死亡率44%～93%［1］。电视胸腔镜（VATS）肺叶切除术治疗肺癌已在全球广泛开展，但尚无术后急性PE的资料。我科在2007年1月至2010年11月行肺癌胸腔镜下肺叶切除术1115例，术后发生急性PE13例，发生率较低，且低危比例高。为此，探讨胸腔镜下肺叶切除术后PE发生时间、部位、临床表现以及诊断和防治措施，以提高诊断意识和治疗水平。

1资料与方法

1.1临床资料

本组共13例，其中男6例，女7例；平均年龄62.3（42～73）岁；身高体重指数（BMI）平均23.8（17.7～29.7）kg/m2。合并高血压病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，阵发性心房颤动1例，下肢静脉曲张1例；既往有手术史3例。术前行心脏彩色超声心动图检查11例，双下肢静脉彩色多普勒超声检查3例，均未见异常。手术方式：左肺上叶切除术6例，左肺下叶切除术3例；右肺下叶切除术2例，右肺上叶切除术2例。从麻醉开始至恢复时间平均246（170～330）min，ICU停留时间平均1.7（1～6）d，胸腔引流管置留时间平均4.7（1～9）d，肿瘤直径1～3.8cm。术后病理检查：腺癌10例，鳞癌3例。病理分期（TNM）：IA期7例，IB期4例，ⅡA期1例，ⅢA期1例。术后有10例患者应用止血药物1次，有2例于术后第1d即给予速碧林抗凝预防治疗。13例患者的临床资料见表1。

1.2临床表现和诊断

临床表现包括晕厥、休克1例，气促、胸闷11例，心悸1例，出现症状平均时间为术后7（2～14）d，出现症状到明确诊断时间平均2.2（1～8）d。全部患者均经胸部螺旋CT肺动脉造影（SCTPA）确诊。确诊前化验D-二聚体11例，平均4117（1582～7204）μg/L。确诊后行心脏彩色超声心动图检查7例，2例出现右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁运动减弱征象。下肢静脉彩色多普勒超声检查10例，8例出现下肢静脉血栓：肌间静脉血栓4例、腓静脉血栓3例、胫后静脉血栓2例、大隐静脉、小隐静脉曲张并血栓1例。13例按照Wells评分［2］均为中高度PE的可能性；按照2008年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南［3］危险分层为，高危1例，中危1例，低危11例。

1.3治疗方法

确诊后均绝对卧床、吸氧,监护各项生命体征，并给予速碧林0.1ml/kg皮下注射2～9d，平均7.1d。速碧林应用后第2d开始口服华法林3～5mg/d抗凝，国际标准化比率（INR）控制在2.0～3.0，3个月后根据具体情况决定是否继续口服华法林。均无胸腔出血、伤口渗血等并发症。

2结果

本组13例患者接受抗凝治疗后症状、体征明显改善，9例患者SCTPA复查显示栓塞消失或明显吸收。1例患者确诊后13d因“胸痛”行冠状动脉造影和肺动脉造影阴性，当晚进食后窒息死亡。其余12例均顺利出院。随访1～3个月均未发现复发。复查结果见表1。

3讨论

PE是指血栓、脂肪、羊水和空气等栓子阻塞肺动脉系统引发的一组疾病或综合征。其他栓子很少见，一般指血栓性。发病时间在14d以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者称急性PE。有关肺叶切除术后发生PE的资料很少，以个案报告居多，可能与其很难诊断，易漏诊、误诊及其发生率低于骨科、普外科、妇产科术后有关。PE的临床症状、体征如胸痛、气促、心动过速、血氧饱和度下降等可被认为与手术引起的切口疼痛、血容量减少、肺不张有关，或者被镇痛措施如硬膜外麻醉掩盖，并需与术后发生肺水肿、心力衰竭、肺部感染及支气管痉挛等鉴别［4］。电视胸腔镜肺叶切除术较传统开胸手术具有创伤小、出血量少、切口疼痛减轻、恢复快等优点。一项关于胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除比较的系统回顾和Meta分析结果表明，两组肺漏气时间、心律失常、肺炎和病死率等差异无统计学意义，电视胸腔镜肺叶切除术甚至可以降低复发和提高生存率［5］。目前尚无胸腔镜术后发生急性PE的报道。本组患者术后急性PE发生率为1.17%，低于Ziomek等报道的开胸术后PE发生率（5%），低危患者发生的比例较高（11/13），与术后患者对早期下床宣教依从性高、活动意愿强有关。ICU停留时间平均1.7（1～6）d，出ICU后均可下床活动，与传统开胸术后比较卧床时间明显缩短。为降低术后急性PE的死亡率和缩短住院时间，早期诊断非常重要。本组患者临床症状主要是气促、胸闷、血氧饱和度下降。术后出现此类症状需要考虑到急性PE的可能，并与痰液堵塞、肺部感染、支气管痉挛、胸腔积液、心功能衰竭等相鉴别。出现症状时间为术后2～14d，平均7d。从出现症状到确诊时间平均2.2d，此时间与症状轻重有关，症状重的患者较易得到早期诊断。1例高危患者拍胸部X线片时出现晕厥并迅速苏醒，急诊胸部SCTPA显示为侧肺动脉主干及主要分支栓塞，因此对术后出现晕厥症状的患者更应积极找出病因。对术前合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、下肢静脉曲张、心律失常及既往有手术史的患者应提高警惕。本组13例患者中左侧肺癌9例，发生右侧PE12例，与国外报道符合。Nagahiro等［7-8］提出手术时右侧卧位易导致PE发生，可能与髂骨压迫综合征及右侧股静脉流速减慢有关，并提出由于重力及左肺叶切除后右肺动脉血流增多，更易发生右侧PE。因此，对右侧卧位患者也应提高警惕。临床中怀疑PE时应尽早行相关检查排除或确诊，诊断方法包括D-二聚体、胸部SCTPA、肺通气灌注显像、磁共振成像（MRI）、经胸或经食管超声心动图、肺动脉造影、下肢静脉彩色多普勒超声等检查。

手术、肿瘤、孕妇、住院和老年患者等情况可使D-二聚体升高，因此D-二聚体阳性在肺叶切除术后意义不大，而D-二聚体阴性对排除急性PE有较大的价值，无需再进一步做其它诊断PE的检查。正常的通气灌注扫描阴性预测值为97%，基本上可以排除PE。然而，只能对30%～50%可疑PE的患者诊断。同时很多疾病可以同时影响患者通气和血流状况，需密切根据临床情况进行判读，目前仅用于肾功能衰竭、造影剂过敏患者和孕妇。超声心动图可以在床边操作，用于评价右心室功能，与临床症状和心电图结合诊断PE的敏感性为96%、特异性83%，大多数血流动力学不稳定的PE经食管超声心动图可探查肺动脉主干中血栓。对于高危PE患者行超声心动图检查是首选方法。它对非高危PE诊断意义不大，阴性结果也不能排除PE，主要用于危险度分层。磁共振血管造影（MRA）是一种新的诊断技术，技术复杂，可用于碘造影剂和电离辐射禁忌的患者，其检查时间长、患者接受性差、不能检查出除PE外的其他心肺疾病、不适用于植入起搏器及其他设备的患者。导管法肺动脉造影属于有创检查，费用高，可导致危重患者死亡、增加溶栓治疗局部出血并发症，目前一般用于经皮取出栓子的术前检查。SCTPA已广泛应用于临床，直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者完全充盈缺损，远端血管不显影，有高空间和时间分辨率以及动脉不透光的特性，具有非侵袭性、使用方便、快速获得结果等优势，大型前瞻性研究发现其敏感性为83％、特异性为95％［9］，对肺动脉干内栓子敏感性为97%，CT阳性结果的阳性预测值在中或高度临床可能性患者中较高（92%～96％），但在低临床可能性的PE患者中较低（58％）［10］，本组患者均为中高度临床可能性。而且胸部SCTPA还可以同时了解有无肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔积液等异常，并与PE相鉴别。本组患者全部经胸部SCTPA而非肺通气灌注显像、肺动脉造影明确诊断，可作为确诊的首选方法。急性PE一经诊断需立即治疗，治疗前应先根据临床特征及心肌功能不全、损伤标志等迅速进行危险分层，以更好地有针对性的治疗。高临床可能性PE患者在确诊前就应行抗凝治疗。

对高危患者需要药物和机械溶栓治疗，除非有绝对的禁忌证。肺叶切除术后3周内是溶栓的禁忌证，但对于即刻有生命危险的高危PE患者来说，所有的溶栓禁忌证都是相对的。非高危PE患者通常有良好的短期预后，来自6个试验的综合数据显示，在这组人群中实行溶栓治疗没有任何临床收益，需要即刻进行抗凝治疗［11］，快速抗凝只能通过肠外抗凝剂比如静脉用的普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及磺达肝奎钠（fondaparinuxⅩa因子抑制剂），常常需要口服维生素K拮抗剂（vitaminKantagonists，VKAs）。不管用普通肝素、低分子肝素，还是磺达肝奎钠进行抗凝治疗都应该持续至少5d。应尽早使用VKAs，最好与初始抗凝治疗同时进行。当国际标准化比率（INR）维持在2.0～3.0之间持续至少2d以后，应停用肠外抗凝剂。本组1例高危患者于术后第7d确诊后经抗凝治疗3d效果仍差，拟溶栓治疗，但次日情况好转，继续抗凝治疗。其余1例中危和11例低危患者采用低分子肝素抗凝治疗，同时口服华法林3个月。最新一项开放、随机分组的非劣效临床试验表明［12］，对于特定的低危患者，门诊治疗能够安全有效地替代住院治疗。本组中有9例患者在抗凝治疗后平均12.7d时复查SCTPA，结果提示栓塞消失或明显吸收。电视胸腔镜肺叶切除术后发生急性PE死亡率高，因此应积极采取预防措施，但胸外科目前还没有一套成熟的预防措施。PE危险因子包括高龄、既往静脉血栓栓塞病史、活动性肿瘤、伴有肢端麻痹的神经疾病、手术、导致卧床时间延长的疾病、以及先天或后天获得的血栓形成倾向、激素替代治疗及口服避孕药等［3］。Srensen等［13］报道肥胖者、吸烟者、患有系统性高血压或代谢综合征者具有罹患PE的高危险性。

肺叶切除术后还有一些特有的危险因素，Ziomek等［6］报道恶性肿瘤高于良性病变，原发性支气管肺癌高于肺部转移瘤，腺癌高于其他类型，直径＞3cm肺癌高于较小者，Ⅱ期高于I期，全肺或肺叶切除术高于肺段或楔形切除术。Kalweit等［14］报道肺部手术后PE危险因素包括手术时间长、术前放化疗、术后活动少。对肺动脉残端或吻合口的处理不当也是局部血栓形成的危险因素，Kwek等［15］发现残端长度与血栓形成明显呈正相关。Isik等［16］通过动物实验发现肺动脉残端贯穿缝合比连续缝合更易形成血栓。西方文献已报道的术后预防措施包括早期下床活动、间歇序贯加压以促进下肢血液循环、药物预防、选择锁骨下静脉置管、缩短机械通气时间等，但这些措施都不能完全预防PE的发生。美国胸科医师协会临床实践指南［17］推荐，胸外科大手术后的患者常规使用低分子肝素、磺达肝奎钠预防血栓；有高出血风险的胸外科术后患者，推荐合理使用逐级加压弹力袜或间歇充气等机械性预防措施。黄种人的凝血与白种人有种族差异，日本医师很少在围手术期采取抗凝预防,在日本也尚未发现围手术期抗凝能达到西方研究的效果［18］。Nagahiro等［7-8］只采用间歇充气加压预防PE，可以达到西方抗凝预防的效果。本组除对患者进行尽早下床活动的宣传教育，术后均未穿弹力袜和进行间歇充气式压迫。其中有2例患者术后第1d即给予低分子肝素抗凝预防治疗，但术后仍然发生了急性PE。由于可能出现的出血及经济原因等，关于术后是否进行低分子肝素预防治疗，仍存在争论，还需要进一步的临床研究。