剖析双胎分娩管理策略

摘要：一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，我国统计双胎与单胎之比为1∶89，双胎妊娠的发生与种族、年龄、孕产次、遗传因素营养、季节、妇女血清促性腺激素的水平有关。另外，促排卵药物及辅助生育技术的应用也提高了多胎妊娠的发生率。有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎妊娠妊娠的发生率达16-39%。双胎妊娠一般早孕反应重较重，容易发生缺铁性贫血，还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。因此加强双胎妊娠的孕期管理非常重要。

一、妊娠期管理

1.1预防贫血：双胎妊娠时早孕反应较重，从孕10周开始子宫增大速度比单胎快，孕24周后尤为明显。妊娠晚期，因子宫过大可致腰酸背痛，呼吸困难，胃部饱满、纳少，行走不便，下肢静脉曲张、浮肿，痔疮发作等压迫症状。双胎妊娠时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。另外，多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%，较单胎妊娠增加10%，致使血浆稀释，血红蛋白和红细胞压积低、贫血发生程度严重，使胎儿发育受限。贫血不及时纠正，母体易发贫血性心脏病。妊娠期定期产前检查，争取早期确诊双胎妊娠，加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂、叶酸、钙剂等，预防贫血和妊高征。预防贫血。双胎妊娠合并贫血是单胎的2.4倍，发病率约为40%，主要原因为铁和叶酸的储备不足以应付两个胎儿的生长需要，双胎妊娠的孕妇最好每周进食一定的动物肝脏和动物血，常规补充铁剂和叶酸。热量除原定的每天10460J(2500cal)，铁每天60～100mg，叶酸自每天1mg。贫血严重者应住院治疗。少量多次输血可短时间纠正贫血。输血时应注意输血速度，注意孕妇心率的变化，避免心功能衰竭的发生。

1.2预防妊高征的发生：双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加是单胎妊娠的3-5倍，特别是初产妇，其在妊娠37周前发展成妊娠高血压疾病约为70%，而单胎妊娠仅为6-8%[3]。其发生时间亦早于单胎，且程度重因此预防十分重要。对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血压及平均动脉压，以便在中、晚期妊娠对照。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。

1.3预防早产：因人类分娩的动因未完全阐明，早产的原因仍不十分清楚，人们一般认为由于双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为36周，大约50%的双胎在37周以前分娩。早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。与单胎相比双胎妊娠本身并未比单胎妊娠对胎儿带来更大的危害，但是双胎早产发生率远较单胎为高，所以早产是主要的危险。预防早产具体处理：①卧床休息：卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕24周尤其是28周后减少活动，孕30周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的。多数学者认为30-35周住院以预防早产，我们认为除有高血压、先兆早产等特殊情况外，可在家中休息。因住院后孕妇生活环境变化会导致孕妇失眠、焦虑、紧张等反而对继续妊娠不利。②预防早产药物的应用：(1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于B类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次5g半小时内静脉滴入，此后以2g/h的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持4-6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，有条件者监测血镁浓度。血清镁离子浓度1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过3mmol/L即可发生镁中毒。(2)β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于B类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。用法首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分钟连续4次。90分钟后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，应用不超过3天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于34周以前的孕妇。③宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产但为预防早产而作此手术。

糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。应用糖皮质类激素可以降低因早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血、新生儿坏死性小肠炎等风险。对妊娠不满34周、7天内有早产可能者；或孕周大于34周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于2007年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松5mg，肌肉注射，每8小时一次连续2d，或倍他米松12mg，肌内注射，每18h一次连续3次。

二、分娩期管理

2.1分娩方式的选择：双胎的分娩处理首先是对分娩方式的选择，分娩方式的决定应根据孕妇的健康情况、过去的分娩史、目前孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而定。双胎的分娩不同于单胎，双胎妊娠的并发症多产程长产后出血多，这些都是必须考虑的因素。其目的是产妇的安全并力求降低围生儿死亡率，而胎儿体重和胎位常是最重要的决定因素。

2.2剖宫产：目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势。国外资料报告剖宫产率近50%，而国内高达70-90%。在手术指征中主要为胎位不正，其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。李娟[7]在对125例双胎妊娠临床分析时指出各胎方位剖宫产率无明显变化。因双胎孕妇产程及分娩过程需承受较大的风险，产程中胎儿监护对第二胎儿比较困难。阴道分娩在第一胎儿娩出后，第二胎儿胎位不确定性或因脐带脱垂，胎盘早剥引起出血均对第二胎儿造成威胁，以及因产程过长造成子宫收缩乏力引起产后出血。而剖宫产技术成熟，时间短，在保证母体安全的前提下，优先考虑孩子的质量。因此大部分双胎孕妇选择剖宫产结束妊娠。故目前剖宫产指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济文化背景以及医患双方的行为模式等均影响着分娩方式的选择，因此社会因素逐渐成为剖宫产的主要指征。

2.3阴道分娩：凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。由于两个胎儿的总重在4500～5000g，因此估计产程较一般单胎为长，故应保护好产力注意及时补充能量，适时休息，使产妇保持良好体力，有较好的宫缩使产程正常进展。产程中要严密监护胎心变化。在产程中产程延长而胎头不下降，应注意到两个胎头下降时，第二胎头挤压于第一胎儿的胸颈部而阻碍下降；胎儿窘迫应及时发现。当进入第二产程后，因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开。在第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥，如为头位或臀位已固定于骨盆腔内阴道检查无脐带先露，可行破膜，并监听胎心变化，如有胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩。如第一胎儿娩出后一切正常，人工破膜后10分钟内无有效宫缩，则可用缩宫素静脉点滴，促使阴道分娩。严格掌握2胎儿娩出时间，一般在1-2分钟之间，防止因娩出延迟致第二胎儿窘迫，并积极预防产后出血。对于双胎分娩中出现的特殊情况虽然少见但应予注意。交锁(locking)发生率极低，我院自1950年建院双胎妊娠中发生1例，其条件是第一胎儿为臀位，第二胎儿为头位，发生后第一胎儿常在数分钟内死亡；为娩出第二胎以剖宫产为上策，如孕妇已宫口开全第一胎儿先露已进入阴道，也不要急于接生，可B超检查第一胎儿与第二胎儿胎头位置，如第一胎儿胎头位置低于第二胎儿胎头位置则不会发生抬头绞索，相反就要警惕。挤压则发生在两个胎儿为头位时，一个已入盆另一个部分入盆挤压在第一胎儿的颈部下胸部上；前文已述如产程无进展则应疑及此可能。B超可以协助诊断，并以剖宫产为上策。至于一头一横，第一胎儿头部嵌于横位的颈部或腹部而不能下降，或两个臀位，第二胎儿的腿落于第一胎儿的臀部以下，或一头一臀，第二胎儿的腿落于第一胎儿的头部以下，发现后均以剖宫产终止妊娠。

三、产褥期管理

防止产后出血及晚期出血，防止感染。与妊娠期子宫平滑肌纤维过度伸展，胎儿娩出后以至不能正常收缩有关，因此分娩后积极加强宫缩，立即使用宫缩剂，促使胎盘剥离，排出，腹部沙袋加压，注意产后2小时观察。严格控制输液速度及输液量，防止急性心功能衰竭的发生。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，126-130

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[3]曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版，442-454

[4]中华医学会妇产科学分会产科组[J].中华妇产科杂志，2007，42：498-500

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[6]李大慈主编.现代产科治疗.广州：广东科技出版社，1997：361

[7]李娟125例双胎妊娠临床分析.中国妇幼保健2008，23：3932-3933