脂肪肝发病病机论文

【摘要】通过中医对肝、脾与脂肪肝的生理病理关系的论述，结合目前脂肪肝的辨证分型以及临床治疗，并综合现代实验研究中有关脂肪肝的证治观点，归纳总结出肝郁脾虚是脂肪肝的基本发病病机，贯穿本病病理变化的始末，强调辨证之要在于肝郁脾虚，气滞血淤，痰湿阻滞，并以次确立施治之法。

【关键词】脂肪肝；肝郁脾虚；中医病机

脂肪肝(fattyliver)是指由于各种原因使肝脏代谢功能发生障碍，导致脂类物质的动态平衡失调，过量脂肪在肝细胞内堆积而形成的一种病理状态。当肝内脂质含量超过肝脏湿质量的5%,或组织学上每单位面积见1/3以上的肝组织脂变时,即称为脂肪肝。中医学中尚无脂肪肝之病名，然就临床表现和体征而言，应当属中医“肥胖、痰饮、积聚、胁痛”等病的范畴，起因多为过食肥甘厚味，过度肥胖或嗜酒过度或感受湿热毒邪或情志失调，或久病体虚。对其发病机制，众多学者认为是肝失疏泄，脾失健运，肾精不足，湿热内结，痰浊郁结，淤血阻滞，而最终形成痰湿淤阻互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。笔者认为，肝失疏泄，脾失健运贯穿脂肪肝病理变化的始末，为脂肪肝的基本发病机制。现论述如下。

1中医论肝、脾与脂肪肝的生理病理关系

肝主疏泄，具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。可调畅气机、促进脾胃运化、调畅情志。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，脏腑、经络等组织器官的生理活动正常协调。若肝疏泄失常，就可能出现气机阻滞或气的升降出入异常的病理表现，并由此进一步影响血和津液的运行、胆汁的分泌和排泄、脾胃的升清以及情志活动等。

调畅气机是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基础。如果肝失疏泄，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，因而气行郁滞，气机不畅，出现胸胁、少腹等的胀痛不适，即谓“肝气郁结”。气可行水摄津，水液运行有赖于气的推动，随气机升降输布，凡水津所过，气无不止。肝主疏泄，能疏泄三焦水道，调节人体津液代谢。若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，则津液的输布代谢障碍，或聚而为痰，或停蓄于局部等。《血证论》云：“气与水本属一家，治气即治水。”尤在泾说；“肝……主疏泄，水液随之上下”。因此，肝失疏泄，气行不畅则为气郁、气滞；气机不利，则肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，三焦壅塞，水湿内停，聚而为痰；血由气行，气不行则血滞为淤，气血津液代谢障碍，痰、淤、滞由此而成。脾胃处中焦，主运化水谷精微，食物的受纳和消化/精微物质的吸收和输布、食物糟粕的下行和排除等，主要依赖于脾主升清和胃主降浊的协调作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的协调。肝气和顺，气枢常运，则脾升胃降调和，故《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”。《血证论·脏腑病机论》亦云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生形成脂肪肝。

脾主健运，为后天之本，气血生化之源。脾胃功能正常，则可正常化生水谷精微，并经脾的转输，营运脉中，布散周身，以濡养五脏六腑，四肢百骸。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中认为，脾胃是元气之本，气机升降之枢纽，脾胃升降浮沉的变化体现了“天地阴阳生杀之理”，若有饮食不节、过食肥甘厚味、长期嗜酒无度或劳逸失常，均损伤脾胃，脾伤则无以化生水谷精微，痰浊内生，日久化淤，痹阻血络，浸淫肝脉；脾失健运，痰浊内生，又可致土壅木郁，反过来引起肝气不疏，气血运行不畅，气郁血滞，淤血内生，终致气、血、湿、痰互结遂成（脂肪肝）。即“元气充足皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气……，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也”。“百病皆由脾胃衰而生也。”（《脾胃论·脾胃盛衰论》）。尤在泾《金匮要略心典》中说：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下……”。

总之，肝主疏泄，调畅一身气机，脾主运化，为气血生化之源，后天之本。对食物的消化吸收和水谷精微的生成、转输有赖于肝主疏泄和脾主运化的功能正常。饮食不节、劳逸失度或情志所伤，损伤肝脾，而致肝胆疏泄失职，脾胃运化失健，水谷不能化生精微，反停而为水湿，聚而生痰浊，痰浊阻络，血行不畅，留而为淤，痰淤互结于肝，阻滞肝脉而成脂肪肝。文献报道［1］脂肪肝临床常见证型中，以肝郁脾虚证多见，随之依次为痰淤互结证、痰湿内阻证、肝肾不足证、湿热内蕴证及其他证型。可见，肝郁脾虚为脂肪肝发病的主要病机。

2肝郁脾虚是脂肪肝的主要辨证分型

目前，脂肪肝虽尚无统一的中医辨证分型和诊断标准，各医家多根据脂肪肝的临床特点及辨证施治经验加以分型论治，纵观各种分型，以肝郁脾虚为多见。沈国良等［2］将经B超检查确诊为脂肪肝的患者487例分型，结果肝郁气滞型73例，痰湿内阻型248例，痰淤互结型166例，且肝郁气滞型的B超诊断以轻度脂肪肝为主；痰湿内阻型，B超诊断以中度脂肪肝为主；痰淤互结型的B超诊断以中度脂肪肝为主。由此可认为脂肪肝的发生发展进程经历了肝郁脾虚，气滞血淤，湿滞痰阻，痰淤互结由轻到重的发展过程。朱瑾等［1］对符合诊断的脂肪肝568例进行中医辨证分型，发现肝气郁滞型332例，痰湿内阻型171例，痰淤互结型65例。且发现肝郁气滞型多因情志郁滞或思虑气结，以致气机不畅，脾失健运，湿浊不化，聚集成痰，临床以轻度脂肪肝多见。痰湿内阻型多因长期过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，健运失职，痰湿内生，阻滞于肝而成，临床以中度脂肪肝多见。痰淤阻络型为病程日久或久病失治，气滞痰凝，血行淤涩，痰淤互结，络脉阻滞遂成本病，临床以中度脂肪肝多见。魏华凤等［3］通过对25年来(1975～2001)脂肪肝辨证分型文献的回顾性调查研究，初步发现了本病辨证分型的规律：在明确辨证分型的5193例中，肝郁脾虚型、痰淤互结型及痰湿内阻型各占分型中的39.6%，33.9%和13.7%，具有显著代表性。因此，在脂肪肝的发生发展进程中，肝郁脾虚在本病中的中早期阶段处于主要矛盾，是治疗的关键，如失治误治，则痰淤互阻、阴虚血淤等病理表现在本病的中晚期始显端貌。

3疏肝健脾是脂肪肝的主要治法

在临床脂肪肝的治疗中，采用疏肝理气解郁、健脾祛湿化痰法每获良效。付江［4］将48例脂肪肝患者按单盲法分为治疗组36例,服用疏肝化痰汤(木香、郁金、柴胡、龙胆草等);对照组12例,服用复方丹参片加绞股蓝总苷片。结果：连用9周后,治疗组临床总有效率为88.88%,对照组为58.33%,两组经统计学处理差异有显著性(P<0.01)。邓海清［5］将102例患者随机分为两组。治疗组52例运用祛淤化浊、疏肝解郁法(药用炒莪术、郁金、旱莲草、女贞子、丹参、山楂、何首乌、枳壳等)随证加减治疗,对照组50例运用烟酸肌醇、肌苷、复合维生素B治疗。两组均以两个月为1个疗程。结果：总有效率治疗组为90.4%，对照组为68.0%,两组比较，差异有非常显著性意义(P<0.01)。李峥［6］将90例脂肪肝患者随机分为两组，治疗组62例采用健脾祛湿方法，方用参苓白术散加减治疗，对照组28例采用凯西莱片治疗。结果治疗组总有效率为90.32%，对照组总有效率67.86%，治疗组疗效明显优于对照组(p<0.05)。李华甫［7］采用疏肝解郁法治疗脂肪肝，方用柴胡疏肝散加减，治疗组85例，临床治愈45例，显效28例，有效10例，无效2例。总有效率97.6%。对照组用东宝肝泰治疗37例，临床治愈13例，显效6例，有效11例，无效7例。总有效率81.1%。两组总有效率比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

4实验研究

有实验研究表明，运用疏肝健脾方药对脂肪肝模型大鼠进行干预，可有效降低血脂，改善胰岛素及瘦素抵抗，减轻肝脏的脂肪变程度。杨钦河等［8］认为脂肪肝的病因病机复杂，在临床上常表现为多种不同的症候或几种症候夹杂并见，在临床实际运用上又常常是多种治疗方法联合应用而取效。因此在实验研究中采用疏肝（柴胡疏肝散）、健脾（参苓白术散）、补肾（六味地黄丸）、祛湿（平胃散）、活血（膈下逐淤汤）方法干预脂肪肝模型大鼠，比较模型组与各组大鼠血脂及肝组织病理学改变，结果显示疏肝组大鼠血脂下降最为显著，且肝组织脂肪变程度最轻。赵文霞［9］以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、补肾等法为原则，自拟了化痰祛浊方（泽泻、荷叶、莱菔子、大黄等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、决明子、片姜黄等）、凉血活血方（赤芍、丹参、郁金、山楂等）、滋阴补肾方（何首乌、黄精、枸杞子、肉苁蓉等），进行了对大鼠脂肪肝模型胰岛素抵抗及瘦素影响的比较实验研究。结果显示，与模型组相比，4种中药方均有不同程度的改善胰岛素及瘦素抵抗的作用，其中疏肝组为最佳。赵文霞［10］认为现代中医药抗脂肪肝的临床及实验研究报道已显示出其一定的优势，其中化痰祛浊、疏肝健脾的方药抗脂肪肝效果尤为显著。在实验研究中，运用化痰祛浊方（泽泻、荷叶、莱菔子等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、决明子等）以及东宝肝泰干预脂肪肝模型大鼠，结果显示，各组大鼠与模型组相比肝指数、血清肝功能及肝匀浆FFA，TG均有不同程度的降低，差异有显著性（P<0.01），且以上指标的降低程度以疏肝健脾组最为明显；各组大鼠肝细胞脂肪变程度与模型组比较差异均有显著统计学意义（P<0.01），其中疏肝健脾组最轻，化痰祛浊组次之，东宝组又次之。

关于肾在本病发生发展中的作用，文献中也颇多论述，毋庸置疑，肾在脂肪肝的发生发展中也有非常重要的地位，肾为先天之本，内藏元阴元阳，人体肾气充盛，肾阳温煦各脏阳气并推动全身气机的正常运行，使得各脏腑功能调和，血液循行及水液代谢正常。如《素问·生气通天论》云：“阳气者若天与日”“阳不胜其阴。则五脏争气，九窍不通。”但应指出：肝郁脾虚是本病的基本发病机制，在脂肪肝发展过程中所产生的病理变化均以肝郁脾虚为病理基础，肝脾失调是贯穿本病始末的病理机制，而痰淤同病是本病发展演变中的重要病理环节，而气又是痰淤相互关联的枢纽，即在脂肪肝由肝郁脾虚、痰浊湿阻、痰淤互结甚则肝肾阴虚的病理演变过程中，每一病理阶段中都以肝脾失调为基本病机。因此制定抗脂肪肝的基础治法，更应注重调理肝脾、行气活血、化痰祛淤，其它调补肾阴肾阳及清湿热解毒之法则根据具体病情随证加减，不应作为基本治法。

【参考文献】

［1］朱瑾，朱学葵.脂肪肝568例B超检查与中医辨证分型关系探讨［J］.浙江中西医结合杂志，2003，13(3)：160.

［2］沈国良,高雅文,王丽萍,等.脂肪肝辨证分型与B超分度间的关系研究［J］.浙江中医杂志,2004,3:104.

［3］魏华凤,季光,邢练军.脂肪肝辨证分型规律的初步研究［J］.辽宁中医杂志,2002,11(29):655.

［4］付江.疏肝化痰汤治疗脂肪肝36例［J］.山西中医，2005，26(1):16.

［5］邓海清,黄国荣,吴瑞林,等.祛淤化浊、疏肝解郁法治疗脂肪肝52例［J］.山西中医,2006,27(1):24.

［6］李峥,李亚静,孙家敏.参苓白术散加减治疗脂肪肝疗效观察［J］.中医中药,2006,3(14):293.

［7］李华甫.柴胡疏肝散加减治疗脂肪肝85例［J］.河北中医,2006,28(3):204.

［8］杨钦河,周迎春,郭桃美,等.不同治法方药对脂肪肝大鼠血脂作用的比较研究［J］.新中医,2004,36(5):74.

［9］赵文霞,张永艳,陈天朝.4种重要复方对大鼠脂肪肝模型胰岛素抵抗及瘦素的影响［J］.郑州大学学报，2004，39(4):600.

［10］赵文霞,苗明三,段荣章,等.重要复方抗大鼠脂肪肝模型作用机制的比较研究［J］.中华实用中西医杂志,2004,4(17):2013.