电子病历与毕业实习生病案书写探讨

摘要：随着医院信息系统的应用，电子病历（EMR，ElectronicMedicalRecord）质量管理成为医院管理的重要内容，而毕业实习过程中的学生对电子病历书写提出了新的挑战，如何进行教学、质量控制，需要带教医生给予更多的科学指导。电子病历既方便了患者就医，又减轻了医务工作者的工作负荷。医院和学校加强对实习医生EMR书写的监督和检查，注重对实习医生电子病历书写的考核等相应措施，这是全面提高医院毕业实习医师病历书写质量的一个重要环节。

关键词：电子病历；毕业实习；病历书写；带教

随着数字化医院的建设，电子病历（EMR，ElectronicMedicaRecord）的运用极大地方便了临床医疗及科研工作，同时使实习生使用电子病历书写提供了方便。EMR以其安全可靠、时效性强、存储查阅方便等优点，被医务人员和患者所接受，我院自2005年引入和启动了EMR项目，上线运行良好。病历书写是医学生实习期间必须实施的一项基础性训练任务。只有通过病历书写训练才能掌握收集临床资料的方法、掌握问病查体与记录的规范程序，也只有依据真实规范的病历才能对疾病作出正确的诊断和治疗[1]。病历由纸质手写转为电子书写，电子病历成为医院数字化之本[2]，给实习医生的病历书写的带教和管理提出了新的严峻挑战。现就针对EMR运行过程中实习生住院病历书写跟进问题进行探讨。

1病历书写在毕业实习中的地位和作用

1.1病历书写在毕业实习中的地位。临床实习是医学生向“准医生”转变的重要阶段，毕业实习生的质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全面素质的育成，以及临床综合能力的培养，对实习医师临床工作能力及疾病临床诊断思路的培养历来是医学教育的重中之重[3]。如何提高实习生病历书写质量，这在医学学生的临床教育培养中占居了十分重要的地位。因为病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总结，包括门（急）诊病历和住院病历，从而形成的具有法律效应的医疗文件和宝贵的医疗资料，在一定程度上可以确切反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平，也可体现书写病历者的医学水平、逻辑思维和判断能力的高低[4]。以上可见病历书写的重要性，必须认真对待，实习生的病历书写不可马虎从事，同时在实习生鉴定时，病历书写会列入成绩考核。1.2规范书写病历的作用。病历的书写是临床实习医学学生成长为医师的过渡阶段，抓好实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节。病历书写水平反映医学学生对病历书写质量的重视程度，也是教学、科研工作的宝贵素材。病历作为对医疗活动的记录，其对医患双方来讲，无疑是极为重要的证据材料。近年来，医疗纠纷的增多和处理难度的加大，医疗文书也牵连其中。由于实习病历在法律意义无法律效力，导致实习生对病历书写重视不够，书写质量普遍不高。病历是临床和实践相结合的书面记录，其功能与作用就是对疾病整个过程的发生、发展、变化及其外在表象、治疗效果、各项理化检查、各级医生分析讨论意见、建议等的全过程作出客观、全面、系统的记录。因此EMR是医疗、教学、科研、保健中不可或缺的珍贵资料，是业务考核和鉴定医疗事件的参考材料。在发生医疗纠纷、医疗争议的时候，常常是判定责任的重要参考证据，有重要的举证作用。

2EMR面临的挑战

2.1EMR的广泛应用的必要性。2009年卫生部和国家中医药管理局的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》明确：“EMR是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。EMR的核心是‘以患者为主线’的信息资源整合，绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变[5]”。EMR形成了新的、科学的管理模式，形成了全新的医疗办公系统（临床信息管理）。电子病历具有科学性、准确性、快捷性，方便了患者就医，又减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷。实现病历电子化（EMR），以便医务工作者有更多的时间与精力投入专研医学技术，更好的掌握医疗信息，提高医疗质量[6]。2.2EMR在毕业实习过程中的使用。实习医生在实习期间需要完成各个科室病历的练习和书写，也正是在书写病历中完成相对比较简单的观察、诊断和辨证思维、处理过程。必须通过揣摩来学习临床带教老师的经验与方法，不断训练、感悟，逐渐培养实习生书写病历能够进入一个新的高度和境界。与EMR比，纸质病历不仅很容易被篡改，而且安全性不高。EMR的及时性和有效性，提高了效果和效率，避免因病历引起不必要的纠纷。当今学校的学生多数有良好的计算机使用基础和条件，接受能力强，他们担心使用EMR会泄露隐私而形成安全性的问题，有可能侵害患者的隐私权。2.3毕业实习生EMR的书写现状。病历书写是学生实习期间必须实施的一项基础性训练，在EMR书写中，实习生是处于一个流水帐过程中，往往对病历书写意义认识不足，临床资料采集不系统、不全面、不真实，内容不完整，重点不突出等。这些问题要求带教老师既要让实习医生有机会独立完成EMR，还要自己仔细校对，提出问题，这样才能确保EMR的准确性，切实有效地提高实习生书写病历的基本功。主治医师首次查房分析、主任查房对病情的分析及诊疗意见等这些在EMR中常可以做到按部就班和电子警示，确保质量。EMR则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等多种技术手段，来提高EMR的真实性、安全性和隐私性。电子病历有规范的结构，不容易产生疏漏，因为各种医疗文件有时间记载，甚至是自动记录，材料一旦提交，便成为不可改写的文件。如遇改写还可跟踪和追朔，有据可查。EMR时确保患者隐私获得保护非常重要。但是实习生往往了解或部分扮演老师的身份和角色，这在运作中要倍加注意。2.4毕业实习生中EMR书写的问题与对策。2.4.1规范毕业生病历书写格式和要求EMR书写适应能力培养过度会依赖电脑，常会导致实习生用脑惰性。病历体现医学资料的完整、规范和法律依据的诚信及严肃。所以，进一步规范病历书写格式和要求，强调三级医师负责制，补充和完善知情同意的相关内容，规定计算机打印病历书写格式及要求，增加EMR书写质量评价标准，符合EMR书写者和质量监控医师的工作程序，具有可操作性。这些都是缺一不可的。而今的病程记录常会有相应固定的模式，常会参照模板进行复制、粘贴，导致男女性别颠倒，主述和现病史时间不一致，男患者有月经史，还有病历错项、缺项情况，时效性得不到保障，这应当引起重视。2.4.2EMR书写训练的主动性不足，临床上，实习生洞察能力的培养，主要来源于实践和带教加上学生的智慧领悟。在EMR记载时，要启动大脑进行思考，如对患者病情的细致观察、鉴别诊断、对疾病发展的评估、疑难问题的考虑及处理方法，以及每一个患者的临床治疗效果和变化及时正确记录。学生能学到老师观察患者的具体细节，诊疗的经验，与患者沟通的方式和家属交流中的技巧。写好电子病历，首先要掌握病历书写的基础理论及要求，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合等。这不仅要求学生掌握有关的基础理论，加强技能训练，同时也需要学生积极主动，结合实践，反复训练，多问、多写、多观摩质量较高的病历，提高电子病历书写水平。2.4.3增强实习生主观能动性EMR将减轻医务人员和实习学生的负担，因为压力减少，学生不会花很多心思去思考，同时老师也会淡化病历书写带教上存在的问题，部分实习生以帮助老师尽快完成日常工作为首要任务，其不知在貌似能较熟练完成工作的表象下隐藏着诸多问题和隐患。如培养独立性，全面考虑记录的正确性、科学性；查房时不知观察什么；怎样发现和处理问题；记录病程时也不明白从哪儿下笔；只会简单复制老师的模板。加强病历书写修养，建立良好的病历书写习惯。对带教老师而言，要严格认真，对学生细节的纠正的确很花费时间。

3小结

电子病历文书是患者诊疗过程和健康状况的全部记录和总结，是医师正确诊断，选择诊疗方案的科学依据，是医疗、教学、科研、医院管理、保险、政治工作的重要资料。完整的病历还可体现出医疗质量和学术水平的高低[7]。EMR是医院现代化的必然，在这个EMR过程中，学生在实习中，要端正学习态度，仔细学习，在运用EMR过程中寻找和发现问题，再带着问题去实践、思考、求教。综上所述，EMR是数字化医院下的必然产物[8]，无论是综合医院还是专科医院，无论是临床医生还是实习医生，不要漠视其无可估量的意义和价值。

参考文献

[1]薛万国,李包罗.临床信息系统与电子病历[J].中国护理管理,2009,9(2):77-79.

[2]范启勇,王杰宇,乌惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):57—58.

[3]高海,张新勇.临床路径教学法在心血管介人医师培训中的应用[J]．中国临床医生志，2016，44(10):19-21．

[4]刘坚,刘晓辉,周民伟,等.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设[J].现代医院,2009,9(11):126-127.

[5]须晋,赵娜.在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J].华西医学,2009,24(4):962-965.

[6]林凡.电子病历书写的问题及改进措施[J].中国病案,2010,11(5):54-55.

[7]李磊.浅谈中医电子病历的临床应用及发展[J].医学信息:上旬刊,2010,23(8):2508-2509.

[8]许凤娟,张建中,孙强.浅谈电子病案的前景与未来[J].中国病案,2006,7(4):34-35,12.

作者:王新 周伦琴 单位:重庆医科大学附属永川医院