褥疮针对性预防护理策略论文

时间:2022-10-14 04:26:00

褥疮针对性预防护理策略论文

【摘要】褥疮的防护是临床护理工作的难点之一,本文分别从褥疮形成的相关因素、褥疮的预防、褥疮的分期及褥疮的护理等几个方面进行综述,以期指导临床护理工作。

【关键词】褥疮;护理;形成因素;预防措施

褥疮(又称压疮、压力性溃疡)是由于身体局部组织长期受压,导致血液循环障碍,皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常的功能,形成血液阻塞的坏死状态。褥疮一但发生,将给病人及家属带来巨大的身心痛苦,长期以来,护理界一直在寻找一些更有效的预防和治疗褥疮的方法。

一、褥疮形成的相关因素

1.1超常的压力实验证明:当局部组织受压超过微细动脉的压力319~414kPa/cm2时,软组织中的毛细血管血流阻滞,引起组织缺氧则发生局部坏死。在临床中,肥胖,胸、腹水或水肿患者的超常体重,可增加特重部位的压力。

1.2施压时间过长如果压力能够及时缓解,使受压的血管扩张,则可重新恢复血供和氧供。而当913kpa/cm2持续2h以上时,组织中会有中性粒细胞或淋巴细胞浸润,产生不可逆的组织损坏。毛细血管灌注压约30mmHg(4kPa),为正常血压的1/4。在皮肤和皮下组织内,特别是在骨隆突部位,体重的压力超过毛细血管压力,引起血液阻断和缺氧,压迫时间过长,可导致组织坏死。

1.3多种原因造成的组织耐受力下降①低蛋白血症造成的胶原纤维或弹力纤维变性退化、真皮变薄,肌肉萎缩,皮肤柔韧性消失,对压力的承受能力减弱。②各种原因引起的水肿可压迫微血管,使皮肤营养血流减少,皮肤弹性降低。③糖尿病患者,由于胰岛素分泌不足或胰岛素的活性不足,糖、蛋白、脂肪代谢紊乱,使皮肤出现水肿、干燥、韧性下降,痛觉减弱、白血球吞噬作用减弱,导致皮肤极易受到损坏。④老年人由于表皮细胞的生物氧化、能量代谢过程降低,皮肤松弛、干燥,也是褥疮的易感因素。⑤皮肤经常受到汗液、尿液、渗出液、引流液等代谢产物、酸性物质的刺激,使表皮的角质层松软,酸性保护膜被破坏,亦可导致褥疮的发生。

二、褥疮的预防

避免局部长期受压:鼓励并协助患者及时更换体位,同时按摩受压部位,使之尽快恢复正常血液循环。在身体与床的空隙处,可垫以软枕或海绵垫,以支持身体,使其稳固。骨隆突及受压部位垫以气圈,以减轻局部压力,避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激及使用边缘不光滑的便器。温水擦浴:由于皮脂及脱落的表皮与外界的细菌及尘埃结合,附着于皮肤表面,有利于细菌的生存,所以要经常给病人温水(39℃~41℃)擦浴,同时观察是否存在褥疮发生的危险因素,如有无红肿、有无赘生物。

③改善全身营养状况:对全身情况极差的病人,应纠正全身营养状况,根据病情制定详细周密的营养调配方案。可采取口服营养支持,必要时给予静脉高营养以及输血、血浆等,使血红蛋白、白蛋白维持在正常水平。④建立难免褥疮申报、批准制度:

疮发生率是护理质量主要评价指标之一。但在一些情况下,现有的护理手段难以预防褥疮的发生。因此有人认为,应建立难免褥疮申报、批准制度,申报条件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情需严格限制翻身为基本条件,并存大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项可申报难免褥疮。经有关管理人员到病区核实后批准并登记在册,以引起护理人员对该患者的高度重视,同时建立翻身卡,加强床旁交接,尽可能避免褥疮的发生。⑤适当使用防褥疮气垫床:电动防褥疮气垫床是通过规律循环,间隔2.5~3min交替充放气的方式,不断改变患者受压部位的受压点,缩短局部受压时间,为受压部位提供更好的血液循环,以减轻压力所导致的疼痛,可免去人工按摩。由于气垫床的按摩功能,可使长期卧床患者免患褥疮,对以形成的褥疮,可加速结痂,减轻了患者的痛苦与家属的护理任务。

三、褥疮的分期

根据褥疮的发展过程,轻重程度不同,可分为三期:①淤血红润期:局部皮肤受压或受潮湿刺激后,出现红、肿、热、麻木或触痛,有的无肿热反应。②炎性浸润期:如果红肿部继续受压,血液循环得不到改善,受压表面皮肤转为紫红,皮肤因水肿变薄而出现水疱,此时极易破溃,显露出潮湿红润的创面。③溃疡期:静脉血液回流受到严重障碍,局部淤血致血栓形成,组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染,脓液流出,溃疡形成;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。感染向周围及深部扩展,可达骨骼,甚至引起败血症。

四、褥疮的护理

4.1淤血红润期的护理①禁止按摩:此期即解除压力30min后,皮肤仍发红者,不需按摩,因持续发红证明软组织已损伤,按摩会加重软组织的损伤。②减轻压力:减轻局部压力是褥疮各期最简便最易实施的护理措施。对于此期病人,给予铺气垫床,2h翻身一次,翻身时双手伸入病人肩下、臀下抬起病人,挪动位置,避免摩擦病人。对于骨折等不能翻身的病人,可给予臀下垫软枕(软枕的高度约5㎝)使身体稍侧卧,以减轻骶尾部垂直受压,30min后抽掉软枕,间隔5—10min再在对侧垫软枕。能自理者教会病人抬臀2~3min,每天16~20次,以减轻骶尾部受压。其他不能移动的受压部位同样可垫软枕以减轻垂直受压。③增加皮肤的耐受性:对于此期病人,可以贴透明的护皮膜。这种生物液体敷料是天然海洋生物材料,对创伤皮肤具有良好的生物相容性,在创面形成透明薄膜,内层的水胶物质可以维持一种湿性环境,从温度、湿度、pH值等方面可以提供最佳的愈合条件,并能防止神经末梢死亡和外露,促进上皮细胞移行及胶原蛋白的合成,减少更换敷料时对创面的损伤;提供pH值为516的偏酸性环境,以利于杀灭入侵的致病菌,缩短创面愈合时间,缓解皮肤表面张力,抑制瘢痕形成。

每5~7d更换1次敷料,直至表皮愈合。经清华大学第一附属医院2005~2006共收治2113例患者中53例发生褥疮的临床观察,Ⅰ、Ⅱ期褥疮经过1~2周护理,全部愈合。对于压红的患处也可使用,因其可减轻皮肤的表面阻力,减轻皮肤与床的摩擦力,易于翻身,可以预防褥疮发生。

4.2炎性浸润期的护理①加强换药保护疱皮:对此期已形成水疱的褥疮,用棉棒蘸生理盐水擦洗水疱及其周围皮肤,无菌9号针头从水疱周边刺入,抽出疱液,也可在水疱周边多刺几个针眼,用无菌棉棒赶出疱液,使疱的皮肤紧贴内皮,然后无菌纱布压紧包扎,渗出液多时可一天换两次药,逐渐延长到两天一次,三天一次换药,直到褥疮愈合,一般需要10~14天。

②封闭包扎,避免细菌穿透。近年来研究发现湿润更有利创面形成上皮,并刺激其下结缔组织生长,加速愈合,但先决条件是保证无菌侵入,以免湿润条件促其繁殖。封闭式敷料造成创面低氧环境能刺激毛细血管生长和再生,隔绝细菌并通过自溶有利创面清洁及清创。

4.3溃疡期的护理①用生理盐水彻底清洗伤口:现已证实所有表面消毒剂,如聚烯酮碘以及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用。用生理盐水冲洗伤口在减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染是有效的。②胰岛素湿敷法:胰岛素液具有解除水肿,抗炎,保持肉芽新鲜,以促进伤口愈合的目的,且用物简单易取。临床用1.5%的胰岛素液进行褥疮换药,即生理盐水20ml,胰岛素12u,维生素C0.5g,浸泡无菌纱布紧贴创面组织,上面覆盖一层油纱布,最后用无菌纱布覆盖,胶布固定。如果炎症严重,可加庆大霉素8万u,否则只用胰岛素液。开始可每天换药一次,三天后2至3天换药一次。③暴露疗法与湿性愈合治疗:目前尚存在争议。支持暴露疗法的观念认为,封闭式外敷的创面不易干燥,利于细菌繁殖。而保持创面干燥,可以减轻或防止局部感染,更有利于组织的再生和修复。另外,红外线照射对机体有促进新陈代谢、改善血液循环,减少渗出的作用,使创面由内向外较快愈合;Winter提出:湿性愈合的速度比暴露伤口的干燥愈合快一倍,且免于细菌穿透,减轻疼痛。应避免暴露创面、烤灯照射,其观念认为,湿润环境更有利于创面上皮细胞形成,使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合,而且愈合速度要比干性环境快一倍。其优点有:调节创面的氧张力,促进毛细血管的形成,刺激细胞繁殖;有利于坏死组织及纤维蛋白的溶解;保持创面的恒温,避免新生肉芽组织的再次机械性损伤,阻止结痂形成。

4.4外科治疗对于难治的深度巨大褥疮,需通过外科手术来治疗,单个小而深的褥疮采取褥疮切除缝合术,多个或巨大的深度褥疮采取褥疮切除局部皮瓣转移术。术后护理要点:①病室环境:病室内禁止吸烟,室温保持在24~26℃。②术后体位:72h内禁止平卧位,为缓解压迫,以免皮瓣受压,影响皮瓣的成活,也不能使用可影响局部组织血运的圈形垫,同时应使患者取侧卧位。③皮瓣观察:观察皮瓣的肤色,注意肤色苍白或紫暗、皮温正常或降低、毛细血管充盈的时间、张力大小等,及时发现有无发生动静脉血管危象。④防止感染:留置导尿管,保护术后伤口周围皮肤免受刺激和避免伤口污染,以利伤口愈合。⑤出院指导:嘱患者和家属做好日常生活护理,避免局部再次受压,加强床上活动,增加营养,提高生活质量。

4.5辅助护理措施①心理护理:我们应多与患者沟通,指导患者的伤后生活,并要做好家属的工作,告诉他们疾病的转归及愈合,并通过现身说法、举例等帮助他们树立信心,让他们明白现在对于患者而言,亲情最重要,促使患者及家属主动配合治疗,以利于疾病转归。②饮食护理:褥疮患者多为长期卧床者,胃肠蠕动差,易引起不完全性肠梗阻,造成营养不良,营养不足可延迟创面愈合及疾病的转归,并降低免疫力、肌张力等,故要根据患者的具体情况调节膳食结构,对能进食者应少食多餐,多进食富含营养并易消化吸收的食物;对于不能进食者应通过静脉补充营养,以保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给,从而促进伤口愈合。③尿便管理:必要时留置尿管,以保持皮肤干燥,但应每日清洁尿道口2次,以防尿路感染。

大便时为防止使用便盆的刮蹭加重褥疮,可使用吸水性较强的柔软卫生纸或方垫,但切忌不要污染创面,以防并发感染。④环境管理:要注意病室每日通风,减少人员流动,每日地面、桌面应用消毒液擦拭,以便减少感染及交叉感染的机会,利于褥疮的愈合,并防止其他并发症的发生。公务员之家

五、小结

褥疮一般病程长,愈合慢,给患者身心带来很大的痛苦和经济负担。如何防止褥疮成为护理工作的重要课题之一。因此,我们应该正确作好住院患者的评估及健康教育。针对不同患者采取不同措施,加强基础护理和有效预防措施,真正做到褥疮院内发生率为零。

【参考文献】

[1]阎桂环.褥疮的相关因素分析与防治[J].中华实用医学,2003,5(13):53.[J]尕扎草.褥疮的预防与护理.中国医学理论与实践,2006,16(12):1466.

[2]阎桂环.褥疮的相关因素分析与防治[J].中华实用医学,2003,5(13):53.

[3]董文军.褥疮护理的新进展[J].甘肃中医,2007,20(4):24.

[4]岳凤琴.临床褥疮护理探讨[J].现代中西医结合杂志,2007,16(13):1848.