浅谈新病例医疗档案数字化管理

【摘要】随着医疗科技的发展，医院档案管理的信息化也成为一种必然。目前，医院提出全新的病例管理模式。在这一模式下，医疗档案的数字化管理需要修正和实现。笔者基于自身的行业工作经验，对其实现过程进行了详细的分析。

【关键词】新病例管理模式；医疗档案；数字化

医疗档案是一切医疗信息，医疗事故鉴定的基础，关乎民生，不可忽视。对于医院而言，开展数字化的医疗档案管理也有助于其顺利的获得医疗档案，强化档案保持，使其医疗过程更加顺利。新病理管理模式是我国2013年后，通过医生医管局的新的医疗规定，主要是在内容上更细致化，管理要求上更加规范化。在这一背景下，医疗档案数字化规范管理的实现也就成为一种必然。

一、医疗档案数字化管理面临的问题

新病例管理模式下，医疗档案的数字化要面临新的问题，如管理制度上，管理效率上等等。具体主要包括以下几个方面：（一）医疗病历档案数量逐年激增。在我国医疗技术发展的同时，新的病症也在发生，医院接诊能力提高，而随之医疗档案的数量也在大量增长。在医疗档案纸质时期，档案管理给医院带来较大的麻烦。电子信息时代，纸质档案依然无法完全避免，因此医疗档案的数量是医院病历管理中不得不面对的问题。在治疗过程中，患者的病情发生一定的变化，此时需要及时记录，以便于医生治疗。但是很多医院采取入院一次办一次病历档案的方法，影响了工作效率。（二）医疗档案管理制度规范不完善。现代医院已经实施了信息化管理模式，并选择专人进行管理，但是在管理规范性上依然存在一定的欠缺。首先，对于档案管理与需求同步上存在欠缺，由于工作人员的工作量大，人员配备不足，易导致工作堆积。医院在病理档案管理上应采取规范统一原则，但是当前的医院档案技术标准没有完全统一，对于网络信息技术的界定也不明确，因此管理统一性效果不佳。另外，新病例管理法律法规对于档案管理细节进行了描述，对于其发展具有重要指导意义。但是医院工作形态庞杂，在与新的病例档案管理适应过程中，还需要一定的时间，才能完成全面的改革，因此存在一些问题在所难免。（三）病历管理人才缺乏。医院在发展过程中，对于医生和护理的重视程度较高，在人们的既定观念内也是这样。使得病理管理这一内容的学习人员和从业人员偏少，通常该岗位所获得的薪资与在岗医生也存在一定的差距，影响了从业积极性。医院自身除了下发任务外，对于病理档案管理细则不熟悉，不能下发更加合理的档案管理规范，影响了管理效率的提高。在数字化档案管理的今天，依然有一些中小医院尚未实现信息化管理模式，数字化服务质量差。人才培养和输出方面都存在缺失，档案自身的质量问题遭到质疑。

二、新医疗病历档案管理模式下数字化发展对策

（一）建立统一的医疗档案数字化共享服务平台。档案管理的信息化需要完善的平台。要求医院建立医疗档案数字化共享服务平台。同一患者可能在不同时期患不同的疾病，其病理档案涉及到不止一个部门。在这一问题上，需要将完整的病理现实与共享信息平台上，保证科室医生可以轻松查找该病史该病人的基本资料。也可能涉及不同的部门，且患者的病历档案的形成过程可能涉及比较长的时间，需要在不同科室的医生之间共同完成，这样既需要建立完善的医院档案评估体系，帮助医疗机构改善其服务，为患者选择医疗机构提供借鉴方案。患者通过数字化的平台第一时间可以获得自身的病例信息，了解病情，使其放心，而医生的工作效率也可以提高。（二）制定底层医疗档案管理规范。新病例管理时期，始终尊重2013年修改的医疗病例管理相关规定，并依据医院发展现状，进行病理档案先进化管理。当然，要对于不合理的部分和发展中的变化进行分析，调整档案管理，使其处于最佳管理状态。需要档案管理进一步规范，用制度去完善电子医疗档案的法律效力。保证档案管理的最佳效果。修订档案医疗档案管理规范，随着医疗档案数字化时期的到来，还需要对其进行推广和完善，保证其积极作用的发挥。（三）建立完善的医疗档案人才培训体系。对于新时期的医院而言，一方面要承认电子档案管理的重要性，一方面要重视人才的培养。从教育人才培养上，增加投入。而在医院发展中，可以增加档案管理人员的收入和福利待遇，提高其工作积极性。定期进行专业人员培训，保证其对档案管理细节和档案管理专业知识的了解。新时代医疗档案数字化服务对于医疗档案管理者的专业素质要求更高，需要建立完善的人才培养体系，推进我国医疗档案的数字化管理进程。

信息化时代，新病例管理的效率提高，但其问题也需要进一步解决。要求医院增加人才培养力度，并且建立完善的信息化管理平台，实现信息化时代的数字化档案管理方式，促进我国医疗事业的快速、稳定发展。

参考文献：

[1]慕晓燕.医疗档案管理信息化存在的问题及对策探讨[J].陕西档案,2014(5).

[2]刘亚静.网络信息化背景下医疗档案信息共享存在的问题及对策探讨[J].河北医学,2014(9).

[3]赵丽清,郭启勇,高兴,赵婷婷.医疗档案信息共享中患者隐私保护的实践探讨[J].中国医院管理,2013(6).

作者:王凤杰 单位:敦化市中医院办公室