靶向药医保支付精细化管理研究

党的报告提出实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。按照以人民为中心的发展思想、坚持正确的卫生与健康工作方针和把人民健康放在优先发展战略地位的要求，不断深化医药卫生体制改革，推动医疗、医保、医药“三医”联动，切实保障用药需求。为切实满足人民群众基本医疗卫生需求，进一步提高参保患者用药保障水平，促进临床技术进步，持续提升人民群众健康水平，自2017年起国家先后组织贵重药品谈判，其中涉及较多的为抗癌靶向药。国家谈判药医保支付政策落地实施已经3年，全国多数省市已经将国家谈判药品不纳入医院药品比例和医保总额的计算范围[1]。本文基于医疗机构对谈判药现有的管理方法和流程进行调研，了解谈判药在医疗机构落地执行情况，为更好地提高肿瘤专科医院医保管理水平和科学决策提供依据。

1资料与方法

1.1资料来源。通过设计《国家谈判抗癌靶向药医保支付院内精细化管理调研问卷》收集肿瘤专科医院对国家谈判抗癌靶向药医保支付精细化管理情况。调研问卷的主要内容包含医疗机构管理流程(方法)、药品的取药与报销方式、监督管理措施、购药方式及适应症的监管、异地联网患者买药与报销流程以及医保支付管理等。本研究数据来源于29所肿瘤专科医院返回的有效问卷，均为三级肿瘤专科医院，范围覆盖全国20个省市，包含18所省级肿瘤专科医院和11所地市级肿瘤专科医院。1.2研究方法。根据调查问卷内容收集到各医院对国家谈判抗癌靶向药医保支付管理的实施现状及相关监管措施，将数据录入Excel2010进行描述性统计分析。

2结果

2.1谈判药使用增量分析。国家谈判药使用增量分析数据显示，纳入医保支付后使用量(金额)明显增长，平均增长率为29.99%，最高增长率为277.30%，具体数据见表1。药品使用量的增长对医疗机构的流程管理、费用控制(医保总额、药占比、次均费用)以及合理用药的监管均是挑战。2.2取药方式及相关检查支付情况。调研数据显示,不同类型的药品取药报销方式不同，以门诊、住院、外配（定点药店外购）3种方式为主(表2)。外购的初衷是控制药品比例和节省医院的人员及管理成本；多数国家谈判药使用需基因检测结果的支持，医保管理部门或医院对基因检测来源的认定情况和医保支付情况不尽相同。调研数据显示,检测机构来源医院病理科、分子诊断科或基因检测公司。多数医院承认基因检测公司的检测结果，但检测机构需具备合法资质。随着靶向治疗技术的成熟和普及，探讨基因检测纳入医保支付是今后医保支付发展的趋势，也能够缓解患者的个人负担；同时在药品购买的过程中会涉及相关检查：如治疗费、输液费等，调研数据显示全部医院或纳入医保支付，门诊或住院，且以住院支付为主。2.3药品取药天数限制情况。调研数据显示,多数医院门诊单次最大取药量为1个月(占72.41%)；少数医院因监督管理严格，单次最大取药量为15天(占10.34%)；部分医院取药量根据药品规格设置单次最大量(占17.24%)：如14天、21天、28天等，见表3。门诊单次最大取药量主要政策依据为医保协议或文件支持。随着异地联网规模的不断扩大，结算人次逐月增多，对于异地就医联网患者使用谈判药如何报销?实际管理中发现全国多数地区因门诊尚未联网结算，患者门诊取药不能报销。如何破解政策上的难点，针对住院是否可以取口服靶向药。调研发现：不可以住院取药的有3所医院；住院取药不超过30天的有5所医院；出院带药控制在7天的有7所医院；出院带药不超过15天的有9所医院；出院带药依据实际需求的有2所医院；部分医院采取的管理措施是口服药能住院取药，以24小时出入院的方式解决患者住院期间取口服药的问题。2.4院内管理措施分析。数据显示，院内对谈判药宏观管理措施主要包括：备案管理、流程管理、医师管理、费用管理4个方面。①备案管理：医保办设立审核窗口，专人负责谈判药登记、审核、备案工作。具有备案资格的医生填写谈判药申报表。②流程管理：患者用药资格登记盖章备案，复查评估资料登记，药店外配药品处方管理。③医师管理：符合特药资格医师处方权限管理。建立符合开具谈判药的责任医师管理制度（副高及以上，每个病种至少3名）。④费用管理：专人负责谈判药的数据监测：医保总额度使用、次均费用、药占比、自费比例等重点指标监测。2.5合理用药监管措施情况分析。调研数据显示：全部医院医保办对国家谈判抗癌药均实行严格管理，管理方法可以概括为：事前、事中、事后。①事前培训：医保办做好医保限制适应症及取药流程的培训，医师按适应症使用，不符合适应症自费使用。药学部对合理用药进行培训，包括用法、用量等。②事中提示与审核：在医院HIS系统有适应症的提示，医生在开具药品前有该药品适应症的描述性提示。门诊处方交费前由药学部门对处方审核，住院患者出院前由临床或医保办对适应症审核。③事后监管：定期抽查病例，对在院病人医嘱逐一核查，违规情况纳入月考核，对超医保适应症使用的情况及时告知科室并整改。

3讨论

基于上述对院内管理措施和方法的定性与定量分析，结合国家谈判抗癌靶向药使用与管理现状，针对医疗机构如何采取更为精细化的管理措施，提出精细化管理建议[2-6]。（1）加强医保政策培训。保证患者的合理用药需求，加强对谈判支付适应症、取药流程的培训，临床科室及医保办设专人负责靶向药管理工作，方便患者取药与报销。（2）拓宽购药渠道，取药方式多样化。增加多种取药方式，对于医院无药后不常用的药品，可选择处方外配到定点药店，降低医院的管理成本，也满足患者用药需求。（3）依托信息化，加大医保支付监管。加强信息化建设，加大医保支付监管,如适应症、支付时间、用法用量等；在HIS系统设定相关管理功能进行提示，如医师开药前有适应症、用法用量、天数的提示，医保中心同步有支付时间的限定，保证患者的合理用药。(4)保障患者用药需求，单次取药量适当延长。为方便患者取药，门诊单次取药量延长至30天，出院带药也可延长至30天。异地联网结算门诊无法报销的患者，在明确诊断标准的基础上，可采取24小时出入院方法，解决患者长期用药需求。（5）强化院内管理，定期费用监测与分析。细化费用数据的管理，定期对服务量、次均费用、自费率等进行监测与对比分析，用于支持院内管理。展望未来，适应医保支付方式改革的需求，DRG实施后使用靶向药治疗的患者如何分组与支付是今后探讨的重点，期待能更好地提高肿瘤专科医院的医保管理水平和惠及更多的恶性肿瘤患者。

作者:马雷 单位:天津医科大学肿瘤医院/国家肿瘤临床医学研究中心