电子病案规范化管理思考

摘要：在我省深入推进档案数字化转型的背景下，应当做好电子病案规范化管理，特别要注重病案首页管理，此外还要完善病案管理信息化平台建设，以及做好病案归档管理。

关键词：电子病案；规范化管理；病案首页信息

病案是医院进行医疗、教学和科研的第一手材料，是我国档案资源的重要组成部分。当前我省档案数字化转型深入推进，应当做好电子病案规范化管理，特别要注重病案首页管理。下面笔者结合工作实际，谈谈如何加强电子病案规范化管理。

1完善病案管理信息化平台建设

病案管理信息化平台是医院管理病案数字化成果和电子病案的重要平台。要完善病案管理信息化平台建设，使之能够充分汇集病案信息，形成病案大数据，为医院推进临床诊疗、科研等工作提供数据支持。完善的病案管理信息化平台应当包括住院系统、医嘱系统、手麻系统（手术麻醉信息管理系统）、PACS（影像归档和通信系统）、医院HIS系统（医院管理信息系统）、检验科LIS系统（实验室信息系统）、病理诊断系统、处方系统等，各系统产生大量的数据由电子病案系统进行采集并归档，形成完整的电子病案。因此平台应当开通相应接口，与HIS系统、住院系统等无缝对接，使电子病案系统能及时采集、接收完整数据信息。

2加强病案首页信息管理

2.1 完善填报管理。病案首页集结了病案中最为重要的医疗信息，包括患者的基本信息、诊疗信息、住院信息、费用信息等。要做好首页信息形成的质量管理，需要病案编码员、临床医生、护士、质控员、住院处工作人员等通力合作。首先，患者基本信息中有25个必填项，在患者办理入院时，由住院处工作人员进行核对并完成信息填写，若未填全或填写不正确，系统自动给出提示界面，如患者男性身份证号填写成女性身份证号时，系统提示界面为“是否更改患者性别”，确定之后才能进行下一项填写。如因患者原因未能在办理入院手续时完成信息填写，入院72小时内由主管护士或医生再次收集。其次，临床医生负责诊疗信息的收集质量，他们在患者医疗活动各个环节结束后填如何加强电子病案规范化管理写诊疗信息，其中有21个重要的诊疗信息设置为必填项，若未填全或错误，系统会自动给出提示界面，如患者性别为男性，医生将手术治疗项误填成“子宫切除术”时，系统会提示此项手术治疗不能针对男性患者，请医生修改性别或手术内容，纠错后才能进行下一项填写。再次，住院信息中设置了28个必填项，由各个系统自动读取并填写，住院信息的质量控制设置了逻辑校验，若出现“入院日期≥出院日期”等情况，时间日期的逻辑校验就会发出错误提示，经人工核实确认或修改，才能进行下一项工作。2.2 强化校验功能。病案首页填报完成后，平台会发起审核功能，审核内容包括病案首页的完整性、准确性、科学性等，会重点审核诊断的正确性。病案首页中的诊断均为医生描述性诊断，病案编码员根据《主要疾病诊断选择原则》，审核首页中的主要诊断是否符合标准，以及手术、介入手术与主诊断是否相符等。如主要诊断为“胆囊切除术”、但手术填写为“乳房病损切除术”，对此编码员有权对诊断进行二次编码。对修改的内容，通过平台向临床医生发出短信通知，告知其修改的内容及原因，并确认是否同意修改。最终平台提示“已审核”。此外平台还保留了修改痕迹、修改次数、修改权限、通知短信等相关信息并形成表格，方便对病案首页质量问题进行统计分析。3做好病案归档管理电子病案于患者出院后3个工作日由平台自动归档。

自动归档后，平台将电子病案转换为PDF格式并显示“已归档”。为了长期保存和存储归档后的电子病案，医院信息管理系统通过服务器设置每晚自动备份，并以磁盘存储。归档后的电子病案原则上不能修改，如确需修改，要经医院医务部同意并授权，还要保留修改痕迹。建立电子病案质量管理体系，对归档的电子病案实施全面质量控制，保证其真实性、完整性、科学性。专职病案质控员按要求对病案质量进行检查，并按《浙江省住院病历检查评分表》进行评分，每月至少形成一次质量分析报告，对存在问题进行反馈。医院病案管理委员会组织专家每月进行抽查，抽查结果作为对科室考核的依据，对不合格病历进行公示，定期向全院公布电子病案质量分析报告，保证电子病案的质量。

作者:胡毓秀单位:浙江中医药大学第二附属医院