硬膜范文10篇

硬膜范文篇1

【超前镇痛；芬太尼；硬膜外麻醉；气管内麻醉

【AbstractObjectiveTostudytheinfluenceofepiduralanaesthesiaindifferenttimeanddifferentinduceddrugsofgeneralanaesthesiaonpostoperativeanalgesiaundergeneralanesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.Methods120patientsofperforminghepatomaandcarcinomaofstomacharedividedrandomlyintoA，B，C，Dgroup，30patientsineachgroup.GroupA摘要：1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg摘要：Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kg，propofol1～1.5mg/kg，succinycholine2mg/kg.GroupB摘要：fentanylwasnotusedininductionandmaintenanceofgeneralanesthesiaandreplacedbylidocaine1～1.5mg/kg，otherconditionsweresimilartogroupA.GroupC摘要：AfterepiduralpunctureatT8～9，Induceddrugsofgeneralanaesthesiawerefentanyl3μg/kg，propofol2～2.5mg/kg，succinycholine2mg/kg，fentanylwasusedifnecessary.After90minutesofincision，1%lidocaineand0.25%bupivacaine6～8mlwereinfusedintoepiduralspaceatT8～9，followedby10mlnormalsalinecontainingmorphine2mganddroperidol2.5mg.GroupD摘要：fentanylwasnotusedininductionandduringoperation，whichbeingreplacedbylidocaine1～1.5mg/kgininduction摘要：otherconditionsweresimilartogroupC.VASscore，analgesicdrugcomsume，nausea，vomit，prurituswereobservedat4h，8h，24hand48hafteroperation.ResultsTheeffectofanalgesiaisthebestingroupAandanalgesicdrugconsumeislesser，followedbygroupBandgroupC.GroupDistheworst.ConclusionTheeffectofanalgesiaisthebestwhenfentanylandepiduralanaesthesiaareusedinthesametimeundergeneralanaesthesiacombinedwithepiduralanaesthesia.

【Keywordspreemptiveanalgesia摘要：fentanyl摘要：epiduralanaesthesia摘要：generalanesthesia

超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。据此，手术前或手术结束时对伤害感受阻滞产生的术后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。目前国内开腹切除肝癌、胃癌较多，麻醉方法一般采用硬膜外联合气管内麻醉，此种麻醉方法由于硬膜外给药时间不同、全麻诱导药物不同可能对术后镇痛产生影响。这种影响效果究竟如何呢？是否具有超前镇痛的功能？国内未见报道。因此，笔者设计了一组试验，对此进行了探究，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级，开腹行切除肝癌、胃癌的病人120例，随机分为A、B、C、D4组，每组30例。所有病人均在术前1天进行视觉模拟评分（VAS）和使用病人控制镇痛（PCA）泵的练习。

1.2方法A组摘要：病人入室后，在T8～9行硬膜外穿刺，穿刺成功后，经硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，待麻醉平面出现后，再经硬膜外注入含吗啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理盐水10ml。之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3μg/kg，异丙酚1～1.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可加芬太尼2～3μg/kg。硬膜外间断1h给药3～4ml。B组摘要：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同A组。C组摘要：在T8～9行硬膜外穿刺，之后行全身麻醉诱导，诱导药物为芬太尼3μg/kg，异丙酚2～2.5mg/kg，琥珀胆碱2mg/kg。麻醉维持使用异氟醚、阿曲库铵，必要时可加芬太尼2～3μg/kg。切皮后90min，经硬膜外注入1%利多卡因和0.25%布比卡因6～8ml，再经硬膜外注入含吗啡2mg、氟哌利多2.5mg的生理盐水10ml。之后硬膜外间断1h给药3～4ml。D组摘要：诱导药物中不使用芬太尼，用利多卡因1～1.5mg/kg代替，术中也不使用芬太尼，其余条件同C组。所有硬膜外操作均由熟练的麻醉医师进行，到达硬外腔的指征为阻力消失。

病人入手术室后监测血压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SaO2）、双频指数（BIS）。术中所有病人BIS均控制在40～50之间。所有病人术毕时硬外管连接病人控制镇痛泵进行术后镇痛。PCA泵内含吗啡8mg，氟哌利多5mg，0.5%布比卡因50ml，用生理盐水稀释至200ml。基础流量设定为2.5～3.5ml/kg，PCA量为2ml，锁定时间为20min。手术时间、术中出血均行记录，术中出血＞1000ml、手术时间＞5h的病人均从探究中剔除。分别于术毕后4、8、24、48h观察VAS、镇痛药消耗量、恶心、呕吐、瘙痒等指标。

1.3统计学方法采用SPSS软件进行统计学处理，计量资料分别使用方差分析，计数资料使用卡方检验。

2结果

各组病人的年龄、体重均无统计学差异（P＞0.05）。A组手术时间为（134±21）min，B组手术时间为（144±25）min，C组手术时间为（131±25）min，D组手术时间为（139±35）min，4组之间无统计学差异（P＞0.05）。A组术中出血为（511±201）ml，B组术中出血为（534±199）ml，C组术中出血为（498±179）ml，D组术中出血为（541±221）ml，4组之间无统计学差异（P＞0.05）。4组血流动力学变化、药物消耗量、VAS评分及副功能比较，见表1～4。

表1切皮前后血流动力学变化（x±s）

注摘要：各组切皮前比较差异无显著性(P＞0.05)；同组切皮前后比较，**P＜0.01

表24组药物消耗量（x±s，ml）

注摘要：和D组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；和B、C组比较，★P＜0.05；B、C组比较差异无显著性

表33组PCEA后VAS评分（例）

注摘要：A组和B、C组比较，*P＜0.05；和D组比较，*P＜0.01；B、C组和D组比较，*P＜0.05；B、C组差异无显著性(P＞0.05)

表4各组副功能比较（例）

注摘要：A组和D组比较，*P＜0.05；其余各组比较差异无显著性(P＞0.05)

3讨论

超前镇痛是基于试验的一个概念，即在伤害刺激之前进行镇痛干预可减弱或消除疼痛。Shir等对前列腺根治性切除的病人分别给以全麻、硬膜外麻醉、全麻加硬膜外麻醉，发现只有硬膜外麻醉显示了超前镇痛功能，硬膜外麻醉时术中能及时发现病人的疼痛不适并处理［1］。Shir认为术中将传入中枢神经的伤害性感受完全阻断是术后超前镇痛的关键，然而Moiler认为术中完全阻滞伤害性感受是非常困难的。

低强度的手术刺激，在初始阶段及继发阶段均不能引起试验组和对照组的疼痛差异，且此低强度刺激不能激发中枢致敏，此时术后疼痛仅是“生理性”而非“病理性”，超前镇痛失去了功能对象，可以说，只有当对照组达足够疼痛强度才能体现试验组的超前镇痛功能［2］。基于这一点，本探究选择开腹切除肝癌和胃癌，因为这两种手术手术切口大，且硬膜外推药时间差距达90min，足以造成A、B、C、D组在阻断疼痛传入中枢形成差异，A、B、C、D组在血压、心率方面的差别充分地说明了这一点。

各组在镇痛效果上所显示的差异可能主要取决于伤害性感受的传入是否完全阻断。上腹部手术的伤害性传入主要通过躯体感觉、交感神经、迷走神经假如涉及膈面还可通过膈神经传入；躯体感觉神经和交感神经的传入可被硬膜外阻滞而阻断；而迷走神经和膈神经的传入是不被T4以下的硬膜外阻滞所阻断的；因此硬膜外阻滞是难以完全阻断上腹部手术的伤害性传入的。

A组和B组在术后镇痛方面显示出差异。虽B组硬膜外效果良好（切皮后心率和血压变化不明显），且复合气管内麻醉，麻醉深度也够（所有病人BIS均控制在40～50之间），但A组较之B组多用了芬太尼（芬太尼具有一定的超前镇痛功能），对术后镇痛已能产生影响。

B组和C组在在术后镇痛方面没有显示出差别。在B组，切皮前后血压、心率没有变化，从理论上来说，传入中枢神经的伤害性感受已完全被阻断；而C组切皮前后血压、心率变化很大，传入中枢神经的伤害性感受没有完全被阻断，有可能导致中枢敏感化，影响术后镇痛效果。但两组术后镇痛方面没有显示出差别，其机制需进一步加以探究。

C组和D组在术后镇痛方面的差别表明摘要：芬太尼具有一定的超前镇痛功能，这和一些探究结果相符［3］。这一点和氧化亚氮相似，有探究表明氧化亚氮能产生超前镇痛功能［4，5］。部分临床探究中对照组在麻醉诱导前及手术过程中由于使用了阿片类药物和氧化亚氮行麻醉维持，从而使实验组和对照组术后中枢神经系统受到伤害性刺激的程度无明显差别。

由上可见，硬膜外复合气管内麻醉时，硬膜外麻醉和芬太尼同时使用，术后镇痛效果最好。

【参考文献

1ShirY，RajaSN，FrankSM.Theeffectofepiduralversusgeneralanesthesiaonpostoperativepainandanalgesicrequirementsinpatientsunderingradicalprostatectomy.Anesthesiology，1994，80(6)摘要：1416.

2MotamedC，MazoitX，GhanouchiK，etal.Preemptiveintravenousmorphine-6-glucuronideisineffectiveforpostoperativepainrelief.Anesthesiology，2000，92(2)摘要：355.

3WallaceMS，BraunJ，SchulteisG.Postdeliveryofofalfentanilandketaminehasnoeffectonintradermalcapsaicin-inducedpainandhyperalgesia.ClinJPain，2002，18(6)摘要：373.

硬膜范文篇2

XuDepeng,JiangXuecheng,ZhanYucai,HuNingli.DepartmentofAanesthesiology,97thHospitalofPLA,Xuzhou,JiangSu221004

AbstractObjectiveToexploretherelationshipbetweenthespreadandtheinitiativedoseoflocalanestheticsintheepiduralapacewithdifferentlevelofepiduralpuncture.MethodsThenumberofdermatomesblockadeatthelevelofepiduralpuncturewereobtainedafteradministrationofinitiativelocalanestheticsdosein2050patientsundergoingepiduralblockadeanesthesia.Therequireddoseoflocalanestheticstogetanalgesiaperdermatomewascalculatedaccordingtotheanestheticsdoseandthenumberofdermatomesblockade.ResultsThenumberofdermatomesblockadetowardsthecranialandcaudalwasnotsignificantdifferenceinmiddleepiduralblockade,butthenumberofdermatomesblockadetowardsthecranialwassignificantlylessthanthattowardsthecaudalinlowepiduralblockade.Thetotalnumberofdermatomesblockadeinmiddleepiduralblockadewassignificantlylesscomparedwiththatinlowepiduralblockade.Thedoseoflocalanestheticsperdermatomewas(1.31±0.53)mlinmiddleepiduralblockade,whichwassignificantmorethan(1.14±0.50)mlinlowepiduralblockade.Thedoseforperdermatomewasdecreasedwithdownwardofepiduralpuncture.ConclusionThedoseoflocalanestheticsperdermatomeinmiddleepiduralblockadewassignificantlymorethantheinlowepiduralblockade.Thedrugspreadtowardsthecranialwasnotsignificantlymorethanthattowardscaudalintheepiduralspaceafteradministrationoftheinitiativedoseoflocalanesthet

传统认为，在硬膜外腔麻醉时穿刺点的高低对局麻药需要量和扩散范围是不同的[1-4]，在早期文献还陈述以穿刺为界向头侧扩散大于向尾侧扩散[5]，胸椎（T）注入要广于颈椎（C）注入[6]，近来有不同的报道[7，8]。为此对近十年2050例硬膜外阻滞麻醉资料进行了回顾性分析，进一步探讨在临床中硬膜外穿刺部位对药物扩散的影响论文。

资料与方法

一般资料：取材于我院1999,7-2006,6使用的电子版“麻醉登记薄”，检索条件：年龄≥18岁，中位穿刺点（穿刺部位在T6-12之间）和低位穿刺点（穿刺部位在腰部各棘突间隙）[2]，复合全麻或硬膜外麻醉不全或失败病例除外，硬膜外阻滞2050例。男1058例，女992例，年龄18-94（平均41.56±16.10）岁，其中老人（≥65岁）238例，体重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均1.65±0.07）m；急诊手术237例，占总数11.56%；手术种类普外科892例，骨科388例，妇产科437例，泌尿科258例等。

麻醉方法：全部病人术前常规肌注鲁米那钠、阿托品或东莨菪碱。入室后持续无创血压、ECG、SPO2监测，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，维持收缩压降低不大于20%。。硬膜外阻滞方法：常规操作，病人侧卧位，采用侧入法，以阻力消失、气泡搏动等指征证实进入硬膜外腔，全部病例均向头端置管5cm（21例向头端置管失败时，改向尾部置管），操作毕改平卧，回抽无脑脊液或血液后注入试验量3-5（4.51±0.74）ml。再根据试验量后用针刺法测得痛觉明显减退的范围，病人血压波动情况，初步判断出病人的耐药量，后分次或一次给药，达初量(即硬膜外阻滞开始直至阻滞范围满足手术要求为止用药的总和，也称首次总量)[2]。阻滞范围为手术前再次用针刺测得皮肤痛觉消失的界限，局麻醉药为2%利多卡因（含1:20万肾上腺素）。

采集数据详细记录硬膜外阻滞的穿刺点、初量、阻滞范围以及以穿刺点为界向头和向尾扩散节段数，并计算每节段需要量（D/S）。根据不同穿刺点将病例分为中位进行数据处理。

统计学分析所有计量资料的数据均以x±s表示，应用spss11.3统计软件包进行统计，组间单因素方差分析，组内采用t检验，P<0.05为有差异。

结果

中位穿刺病例硬膜外阻滞时，初量和扩散范围少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分别为1.31±0.53ml/节和1.14±0.50ml/节，均P<0.01。中位穿刺点病例向头和尾扩散约6个（分别为5.88&pl

2050例硬膜外阻滞药物扩散再认识

usmn;1.35和5.83±3.45）节段，两者无差别，P>0.05。低位穿刺点病例向头和向尾扩散达7个左右（分别为6.58±1.98和7.50±2.90）节段，前者少于后者1个节段，P<0.01（表1）。不同穿刺点初量、扩散节段、向头和向尾扩散节段组间均存在明显差异，P<0.01；扩散范围有随穿刺点下移呈现出增加、D/S减少趋势，尤其是中位穿刺病例（表2）。

讨论

硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散[2，5，6]，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生的向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对平面几乎没有影响[7，9]。本资料中导管几乎均是向头侧插，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异[5，6]。在硬膜外阻滞的作用机理中仍不排除系蛛网膜下腔阻滞[2]，造影剂的粘滞度较大（16.4mPa.s,200C时）[10]，是水液的16倍（水近1mPa.s,200C时），在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下腔有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下腔产生“延迟”性的阻滞作用，尽管向头侧置管达一个椎体（3-5cm），而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。

传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小[1，3]。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0-1.2和1.2-1.5ml[3]。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为1.31和1.14ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量（3ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺[7]。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7-T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散[7]。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果[2]，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30分钟后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散[5]。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。

参考文献

1罗爱伦.椎管内阻滞麻醉.见:赵俊,主编.新编麻

2050例硬膜外阻滞药物扩散再认识

醉学.北京:人民卫生出版社,2002.569(556-573).

2曾邦雄,彭志勇.椎管内阻滞麻醉.见:庄心良,曾因明,陈伯銮.主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1077-1094.

3庄心良,张莹.硬膜外阻滞及并发症防治.见:杭燕南,庄心良,蒋豪,等.主编.当代麻醉学.上海:上海科学出版社出版.2002.942-951.

4王国林.椎管内麻醉.见:徐启明,李文硕,主编.临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社.2005.116-138.

5童传耀,庄心良,陆椎俊,等.CT观察药液在硬膜外腔扩散的实验研究.临床麻醉学杂志,1990,6(2):81-84.

6庄心良,童传耀,徐国辉,等.药液在硬膜外腔内扩散的实验研究.临床麻醉学杂志,1986,2(3):132-135.

7VisserWA,LiemTH,EgmondJ,etal.ExtensionofSensoryBlockadeAfterThoracicEpiduralAdministrationofaTestDoseofLidocaineatThreeDifferentLevels。AnesthAnalg1998;86:332-5.

8YokoyamaM,MiyazakiM,KoyamaY,etal.Thespreadofcontrastmediumintheepiduralspaceandtheanalgesicareainepiduralanesthesiainelderlypatient.Masui.1996Sep;45(9):1067-73.

9HendriksGWH,HasenbosMAWM,GielenMJM,etal.Evaluationofthoracicepiduralcatheterpositionandmigrationbyusingradiovauecatheters.Anaesthesia1997;52:457-9.

硬膜范文篇3

【关键词】青年人；慢性硬膜下血肿；病因；手术治疗

【Abstract】ObjectiveTodiscussthepathogenesisandsurgicaltreatmentofchornicsubduralhematoma(CSDH)inadolescent.MethodsTreatedbyburrholeirrigationanddrainage(BHID)withtwotubesinonehole,repeatlyirrigatedthehematomacavitywithnormalsalineandcontinuouslydrainedfor72hourswithclosed-systemdrainage.ResultsAlltheclinicpictureswerepromptlyimproved.Countercheckedin72hoursafteroperation:12caseshadlittlehematoma,2caseshadpneumoencephalus.Theywereabsorbedintwomonthslater.Follow-upwithoneyear,norecurrence.ConclusionForCSDHinadolescent,weshouldbefullyconvincedofthepathogenesisandclinicpicturewhichcanavoidmisdiagnosis.BHIDwithtwotubesinoneholecanbeusedastheprimitivemethodinCSDHinadolescentwithitsmeritsonquickly-recuperationandslightly-traumatic.

【Keywords】adolescent;CSDH;pathogenesis;surgicaltreatment

随着电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的普及应用，对慢性硬膜下血肿的诊断率明显提高。慢性硬膜下血肿是常见的神经外科疾病之一，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%［1］。长期以来，较多学者认为慢性硬膜下血肿多发生于老年患者，推测该症的发生与生理性萎缩相关。本文结合本院2000年4月～2004年8月收治的14例青年患者，对其病因及临床诊治分析报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组14例患者中，男10例，女4例，年龄14～35岁，平均24.6岁，均为单侧血肿，其中12例有轻微头部外伤史，外伤距手术时间>1个月，2例患者无明确头部外伤史。

1.2临床表现及诊断以剧烈头痛、恶心、呕吐为主要症状，其中1例出现轻度意识障碍，2例有癫痫发作，4例出现对侧肢体轻度偏瘫。全部病例均行头颅CT扫描，4例行MRI检查确诊，显示血肿均位于幕上，血肿量30～80ml，血肿显示低密度6例，等密度4例，混杂密度4例。

1.3治疗方法全组病例均急诊在局麻下行单孔钻颅置双管冲洗引流，术中钻颅位置选择血肿最厚部位，钻孔成功后用咬骨钳向前、后方各咬开一缺口，“十”字切开硬脑膜的同时将引流管向后上方及前下方置入，置入于钻孔点与血肿边缘的中心部位，生理盐水由一管内注入冲洗，另一管放开引流，反方向同样冲洗，反复冲洗至引流液清亮后，分别固定引流管于切口的前、后端，冲水排气后，将切口后端穿出之引流管丝线结扎，另一引流管接引流袋。术后患者取头低足高位（15°～30°），不用脱水药物。引流72h后复查CT，如有少量积气，可松开原先结扎之引流管，接水封瓶引流24～48h后拔除引流管。

2结果

所有患者闭式引流72h后复查CT，12例仅见少量残有血肿，量<10ml，无积气，临床症状迅速改善。颅内积气2例，2个月后复查头颅CT，积气消失，残存血肿吸收。全部病例均恢复正常工作和学习，随诊1年，无术后复发。

3讨论

慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上表现出临床症状的硬膜下血肿，多发生于老年人，其发病机制目前尚不明确。综合近年文献认为慢性硬膜下血肿发生的可能机制有［2～4］：（1）中老年人脑萎缩的存在，使蛛网膜下腔相对扩大，导静脉或桥静脉拉长充盈，增加了血管的易损性，脑容积变小又使相对移动度增大，当外力作用下，脑与颅骨发生速度不等的相对运动，使上述静脉损伤出血，是慢性硬膜下血肿发生的重要原因。（2）通过对慢性硬膜下血肿包膜的显微和超微结构推测，蛛网膜撕裂及蛛网膜下腔的少量积血是慢性硬膜下血肿发生的前提，血肿外形成包膜，血肿新生包膜纤溶酶增加，产生抗凝作用。血肿包膜毛细血管不断出血，包膜内毛细血管的蛋白漏出和反应出血使血肿体积逐渐增大。（3）相当部分病例慢性硬膜下血肿由硬膜下积液演变而来，外伤后蛛网膜的撕裂导致脑脊液在硬膜下腔的聚积，脑搏动的挤压作用使脑脊液不断从蛛网膜的单向活瓣裂口进入硬膜下腔，同时硬膜下积液周围也可形成包膜，这种包膜具有的渗透作用及其外膜新生炎性血管的反复出血逐步形成慢性硬膜下血肿并不断增大。（4）通过对慢性硬膜下血肿液和外周静脉血液凝血功能的比较研究发现，血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统均呈不同强度的活化，慢性硬膜下血肿包膜外层的再出血是由于血液凝固障碍引起，因此，血凝障碍被认为是慢性硬膜下血肿逐渐增多的关键因素。尽管各家说法不一，但均难以解释慢性硬膜下血肿的全部现象，表明慢性硬膜下血肿的发生是多种因素共同作用的结果。结合本组病例，笔者认为外伤后蛛网膜撕裂是慢性硬膜下血肿发生的前提，血肿包膜新生血管的反复破裂出血是导致该病发生的主要机制。

慢性硬膜下血肿临床表现缺乏特异性：由于头部损伤往往极其轻微，患者有时未加注意，甚至遗忘，随着血肿的形成和渐渐增加，逐渐出现颅内压增高及脑受压等非特异性症状如头痛、呕吐等，慢性硬膜下血肿诊断主要依赖CT检查，一般对低密度、高密度血肿诊断较容易，对无明显外伤史的等密度血肿，有时诊断较困难，若发现脑室受压、移位、脑沟消失，同时伴有脑灰白质交界影向内移位变形时应考虑等密度血肿的可能，可通过MRI或强化扫描进一步确诊。

一旦确诊为慢性硬膜下血肿应予以手术治疗，钻孔引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿首选的最佳治疗方法［5］，除非血肿量少尚未引起临床症状者可予动态观察。本组病例均采用单孔钻颅置双管冲洗引流术，它创伤小，疗效显著，恢复快，并可有效减少颅内积气的发生，在手术操作过程中应注意：（1）钻颅位置选择血肿最厚部位并使钻颅位置位于术中头位最高点；（2）钻孔时注意避免过多剥离硬脑膜，以免导致急性硬膜下血肿；（3）手术时，在钻孔前下及后上方各咬开一小缺口，有利于斜形置管，切开硬膜的同时将管置入血肿腔，避免管尖垂直下行而损伤大脑皮质，造成术后血肿腔急性出血，导致严重后果；（4）多方向反复冲洗，特别是将血凝块冲洗排出；（5）术毕时冲水排气。术后未见复发的原因可能是手术使血肿包膜新生毛细血管的刺激因子大大消除，使其可发育为正常的血管。同时将局部的纤溶物质及纤维蛋白原降解产物（FDP）冲洗排出后可能使硬膜下腔恢复了正常的止血机制。

慢性硬膜下血肿临床表现多种多样，外伤史可不明显，误诊率可达25%，而青年人误诊率更高，分析其原因：（1）外伤史轻微是导致误诊的重要原因之一，青年人活动时头部受到轻微外伤，伤后仅出现轻度头痛、头昏，短期内迅速恢复，故被忘记；（2）对年轻人发生慢性硬膜下血肿认识不足，临床医生对老年人在轻微外伤后发生慢性硬膜下血肿警惕性高，而青年人较少发生多被忽略，同时，临床表现多样化也是认识不足的原因之一。因此，了解青年人慢性硬膜下血肿的病因及尽快确诊治疗是十分重要的。

【参考文献】

1王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1998，336.

2惠国桢，韩莘莘，兰青.慢性硬膜下血肿发病机理研究.中华神经外科杂志，1992，8（2）：80.

3钱志远，黄强，李晓楠，等.外伤性硬膜下积液的分型与治疗.中国急救医学，1995，15（1）：32-35.

硬膜范文篇4

一、资料与方法

2006年10月-2009年12月期间的30例外伤性硬膜下积液患者，男25例，女5例，年龄18-91岁，平均57.3岁，其中60岁以上12例。病程一般为受伤后数小时到2周左右。30例患者均有头部外伤史，其中车祸伤25例，跌打伤5例。全部病例均采用通用GE-1800PLUSCT机扫描，层间距和层厚均为10mm。

二、结果

CT显示额、颞或额颞、额颞顶甚至额颞顶枕颅骨内板下方与脑表面间新月形、弧形脑脊液密度影，其中单侧/双侧额部4例，单侧/双侧颞部3例，单侧/双侧额颞部17例，额颞顶2例，额颞顶枕2例，另有2例表现为大脑镰旁条带状脑脊液密度影。病变早期密度较均匀，边缘较光整。本组病例有8例颅骨骨折，5例蛛网膜下腔出血，8例脑萎缩。本组病例均以头痛、头晕，恶心、呕吐及意识障碍为首发症状，6例首次检查未见明显异常或仅见头皮血肿，24h～1周复查才出现典型CT表现。1例为慢性硬膜下血肿清除术后1周出现，1例脑萎缩伴额颞顶硬膜下积液患者于伤后5个月出现慢性硬膜下血肿。

三、讨论

外伤性硬膜下积液又称外伤性硬膜下水瘤，在基层医院比较常见，由Mayo于1894年首先报道，发生率约占颅脑损伤的0.5%～1%。主要在伤后数小时至数周内出现，好发于双额颞区。颅骨骨折，特别是颞骨骨折及蛛网膜下腔出血与脑萎缩时容易发生。其发病机制可能为:(1)外伤特别是颅骨骨折后容易引起小的蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑脊液流人硬膜下腔后不能回流;(2)脑外伤后发生蛛网膜下腔出血与脑萎缩时硬膜下间隙增大，易使脑脊液充填于硬膜下腔;(3)伤后血脑屏障遭到破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分渗出到硬膜下腔。(4)临床上脱水剂的不合理使用将促成硬膜下积液的形成。部分病例可并发慢性硬膜下血肿，可能由于原发皮质小血管或静脉窦旁桥静脉损伤引起，也可能由于蛛网膜撕裂形成活瓣，脑脊液在硬膜下腔潴留，使桥静脉被过度牵拉，撕裂而引起出血。

外伤陛硬膜下积液应与脑萎缩引起的蛛网膜下腔增宽相鉴别，广泛性脑萎缩或局限陛皮层萎缩，其脑沟多呈对称性增宽，脑回凹凸不平，皮髓质界限无移位;而硬膜下积液，则局部脑回轻度受压，皮髓质界限常受压推移。外伤性硬膜下积液还应与慢性硬膜下血肿相鉴别，前者密度较均匀，接近脑脊液密度，对脑组织挤压较轻，而后者由于蛋白含量增加，CT值常高于脑脊液，且密度欠均匀，占位效应较明显。对于外伤性硬膜下积液患者，动态观察很重要。绝大部分患者可经保守治疗而获得治愈;少数临床症状较重，硬膜下积液量较多的患者可采取颅骨钻孔引流。因此，定期CT复查可为临床制定正确的治疗方案提供可靠的依据。

参考文献：

[1]冯亮，陈君坤，卢光明，等.cr读片指南[M].南京:江苏科学技术出版社2000:61.

[2]白人驹.医学影像诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2007:72.

[3]李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社，2002:72.

[4]祁华林，张立勇，姚志明.外伤性硬膜下积液53例治疗体会[J].南通大学学报(医学版)，2007，27(6):559-560.

[5]刘斌，蔡学见，陈铮立，等.外伤性硬膜下积液271例诊治体会[J].人民军医2003，12:704—705.

硬膜范文篇5

［关键词］护士；硬膜外麻醉；临床特点；配合

硬膜外麻醉是我国临床手术中常用的一种麻醉方法，在手术麻醉中仍占主导地位，主要应用于胸、腰部以下部位的手术，根据多年临床实践，对该麻醉及麻醉中涉及到的解剖、生理特点，对机体的干扰和与之相关的危险因素进行分析，找出在麻醉配合中的关键环节，从而引起护士的重视，使麻醉配合有预见性和针对性，提高防范意识，保证手术的顺利进行。

1临床麻醉特点

麻醉穿刺精确度高，操作难度大，患者体位要求严格，一旦失误或某些因素干扰，或处理不及时，可造成严重并发症。

采用硬膜外麻醉对血压及生理干扰较突出，尤其是体质差、老年患者、或术前准备不充分、体液不足、严重失血失液、心功能不全等患者，可出现血流动力学的改变，血压下降。因为此类患者血容量不足，当硬膜外腔给药后，麻醉区域血管扩张，麻药很快扩散，回心血减少，影响有效循环，从而使血压下降。

2术前准备

物品准备是应付及处理术中各种意外发生的有利保证，护士要配合麻醉医生做好准备，如：麻醉监护设备、麻醉机、氧气、器械、药品、气管插管等复苏用具，检查负压吸引及通电完善。

保证静脉通畅，在意外情况发生时，保证抢救用药能及时输入到患者体内，可随时配合抢救。

3针对以上临床特点，护士在配合麻醉时应注意以下几个方面问题

3.1心理护理手术麻醉都是有创操作治疗，由于患者对其缺乏正确认识，怕麻醉、怕疼痛，担心手术医生的技术不过硬、担心术后愈合不好。所以使患者在手术全过程都处于一种紧张的生理应激状态，有些患者还有多种伴随疾病，机体及生理上都承受着很大负担，即使术前应用镇静剂，也没有满意效果，影响手术的顺利进行。因此，护士在做术前访视时，首先要进行耐心的心理辅导，调解患者的紧张心理状态，进行安抚，恰当地交代术中必须承受的痛苦，以提高其对手术麻醉的耐受力，解答患者提出的问题，使其获得相对稳定的心情。其次也可以向患者简单介绍一下麻醉方法，因麻醉的成功与否是减轻手术痛苦的关键，向患者讲解，使其觉得自己不会有危险，并能积极配合麻醉医生穿刺，产生良好的麻醉效果。

3.2排除麻醉对机体的干扰由于硬膜外麻醉易使患者血压下降，因麻醉部位血管扩张，影响有效循环量，加之术前禁食、水，体液不足，创伤引起失血、体液丢失等，如不及时补充血容量，就会出现血压下降，导致休克等严重后果。因此，护士除麻醉前协助医生准备药品及抢救物品外，还应树立麻醉前先建立静脉通道后麻醉穿刺的概念，以保证意外情况下液体能及时输入，保证抢救用药的通路，快速配合麻醉医生，保持呼吸通畅，维持血压稳定［1］。随时观察患者的生命体征，发现异常随时报告麻醉医生。

4安置麻醉体位要点

取侧卧位，护士协助患者屈曲，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，腰背向后弓成弧形，臀部及双肩保持与手术台面垂直，并平行于手术台边缘，使脊突间隙张开，便于操作［2］。

5脊椎在不同节段上具有生理上差异

在摆放体位时应注意，人体脊椎有颈屈，腰屈向前突，根据人体脊椎的形态特征，硬脊膜的厚度和外腔宽度在不同脊椎节段有不同，见表1［3］。表1脊柱不同节段解剖生理特征由表1可见，颈部至腰部，硬脊膜的厚度逐渐变薄，外腔宽度逐渐变大，表示活动度较大。该特点决定了护士在摆放患者体位时的重要性，如：常用的腰段硬膜外麻醉，重点要使患者脊椎弯曲呈弧形，护士要用手分别抱住患者的头部、腿部，防止躯体移动（否则穿刺针移位，可刺破硬脊膜造成严重并发症）。

硬膜范文篇6

【关键词】硬膜外阻滞麻醉不同患者

1．硬膜外麻醉的概念硬膜外麻醉就是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔与颅腔不相通，药液不扩散到脑组织。

2．硬膜外阻滞在老年患者手术麻醉中的应用现状

2．1全麻复合硬膜外阻滞在老年患者开胸、上腹部手术中的应用由于老年人心肺储备能力和代偿功能差，在高平面硬膜外阻滞下心肺功能抑制明显，静脉辅助用药量大，加重呼吸和循环抑制，使术中呼吸和循环功能难以维持稳定。所以单纯的硬膜外阻滞用于老年人上腹部手术不是一个完善的麻醉方法，气管内全麻可克服硬膜外阻滞的上述不足。老年患者交感神经系统在应激反应时活性增加，血中儿茶酚胺的浓度增加，可导致心肌高代谢，如处理不妥可能导致心脏事件如急性心肌缺血、心肌梗塞等，对患者十分不利。另外老年人由于生理性原因脏器功能减退，使静脉全麻药代谢排泄减慢，单纯全麻常引起患者苏醒延迟及呼吸抑制，甚至发生术后呼吸衰竭。神经阻滞麻醉直接有镇静效应，可显著减少镇静药的用量，又能降低吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度。

2．2硬膜外阻滞或腰麻-联合硬膜外阻滞在老年患者下腹部、下肢手术中的应用老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故临床上对于老年人一般不选用脊麻或慎用。硬膜外阻滞对循环扰乱程度远比腰麻轻，发生过程也较缓慢，而且一般下腹部、下肢手术麻醉上界达T8就已足够，这对呼吸、循环影响较轻，另外文献报道，硬膜外阻滞可降低下肢手术的术后静脉栓塞率，这对老年患者十分有利。故硬膜外阻滞目前仍是老年人下腹部、下肢手术的首选方法，然而老年人血管硬化，椎间孔闭锁使麻醉平面易广，而且个体差异较大，故需掌握好用药量，严格控制麻醉平面，对70岁以上老年人实施硬膜外阻滞，应掌握低浓度、小剂量、分次用药的原则。由于硬膜外阻滞存在高达10％以上失败率和阻滞不全及麻醉平面的不可预测性，而腰麻联合硬膜外阻滞具有起效快，诱导时间短，阻滞完善，用药量少，避免手术中牵拉反应及抑制疼痛应激反应，不受手术时间限制、方便术后镇痛的优点。目前用于老年病人的下腹部、下肢手术的麻醉已被广泛接受，并取得了较丰富的临床经验，术中只要注意扩容、控制麻醉平面在T10以下，效果还是比较满意和安全的。高龄患者麻醉作用时间长，平面下降慢，术毕必须等麻醉平面在T8以下才能送出手术室，以确保安全，并且随着对心脏毒性小的新型酰胺类局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因的广泛使用，硬膜外阻滞应用于老年患者将有更广阔的前景。

2．3注意事项无论为老年人实施何种麻醉，都必须考虑老年人心血管系统的衰老性退变对麻醉手术承受能力降低这一不利因素。除及时补充因禁食禁饮、麻醉和手术失血所致血容量不足外，还需重视全麻深度和硬膜外麻醉对呼吸、循环系统的影响。在麻醉手术期间，密切观察生命征变化，及时对因处理低血压，确保老年病人安全渡过围手术麻醉期。

3．硬膜外阻滞在儿童麻醉中的应用现状

3．1硬膜外阻滞在儿童下腹部及下肢手术中的应用硬膜外麻醉主要与腰麻联合应用，针对儿童在手术过程中多数不能合作的状况，同时儿童硬膜外脂肪组织、淋巴管及血管从丰富，腔内间隙相对较小，脂肪组织疏松，有利于辅助用药的扩散。但是椎间孔通畅，药液又此漏至椎旁间隙量也相对增多，局部麻药用量相对较大，单纯硬膜外阻滞麻药吸收入血浆中的浓度高，使中毒计量和麻醉计量教接近，增加了局部麻药中毒和滞留范围过广的危险。小儿黄韧带较韧，判断穿刺多凭落空感，硬膜外穿刺容易失败。硬膜外麻醉和腰麻相结合增加了麻醉的灵活性和安全性。

3．2硬膜外阻滞在儿童骨科中的应用CSEA手术中，在氯胺酮的辅助下，连续硬膜外阻滞因其具有给药灵活、对循环干扰小等优点，也是用于儿童此类手术麻醉的主要方法之一。儿童的脊柱平直、椎管狭小、神经纤细、鞘膜薄。小儿局麻药用的是最大允许剂量而非有效剂量，血药峰值出现早而消除半衰期段，这可能是儿童的肝组织体重比例及心输出量相对较高所致，通过硬膜外补充局麻药，可以有效增加麻醉的可控性和延续性。

3．3硬膜外阻滞在儿童麻醉应用中的优点由于阻滞的影响，辅助用药氯胺酮用药量减少，易于进行呼吸管理，基本上没有舌后坠、呼吸道分泌物多的情况，患儿恢复也快，术后并发症少，做到了安全、可靠。

总结，结合患者身体客观要求和生理需要，充分利用硬膜外阻滞在麻醉安全中的重要作用是防止医疗事故，提升医疗质量的重要手段。相信只要以人为本，硬膜外阻滞的应用将会更加广泛，让医生省心，患者放心。

参考文献：

梁华，陶国才.三种麻醉方法用于老年病人上腹部手术的临床研究［J］.华南国防医学杂志，2004，18(4)：7.

徐世元.老年人围术期心血管致险事件的预测要素与防治［J］.国外医学：麻醉学与复苏分册，2002，23（4）：221-223.

曾邦雄.老年急诊麻醉［M］.武汉：武汉大学出版社，1992：223-226.

刘勇，赵原，李秋爽.单纯全麻复合硬膜外对心血管的影响［J］.大连医科大学学报，2005，6（3）：207-208.

硬膜范文篇7

1临床资料

1.1一般资料本组病例共78例，男62例，女16例。年龄45～84岁，其中60岁以上66例，占85%。有明确外伤史56例。外伤后仍距手术时间1～3个月。

1.2症状及体征头痛或头晕74例，不同程度肢体运动障碍70例，智力障碍及反应迟钝76例。

1.3CT扫描本组病例术前均行头部扫描，双侧血肿10例，单侧68例；低密度26例，等密度13例，混杂密度39例；中线结构移位及脑室受压均有。

2结果

本组病例均行钻孔引流术。全部治愈。发生严重并发症共16例，其中继发颅内血肿3例，脑脊液漏4例,血肿复发4例,癫痫发作1例,多发气颅症4例。

2.1继发性颅内血肿本组共发生3例，1例硬膜外血肿，经翻骨瓣血肿清理治愈；2例脑内血肿，血肿量约10ml，经过保守治疗治愈。

2.2脑脊液漏本组发生4例，表现术后的引流量200～400ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流15～20cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流，均治愈。

2.3血肿复发本组4例，2例同侧复发，于原孔引流治愈；2例同侧，行对侧钻孔引流治愈。

2.4气颅症本组80％均有气颅症，无张力性气颅，均保守治疗治愈。

2.5术后癫痫本组1例癫痫。给予抗癫痫治疗治愈。

3讨论

我们认为慢性硬膜下血肿钻孔引流后继发硬膜外血肿的主要原因是：术后颅内压力巨降硬膜塌陷使硬膜与颅骨间小血管撕裂而引发的；另一原因是钻孔后硬膜出血点及骨孔缘渗血处理不够妥善造成的。继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。我们体会具体预防措施：（1）钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。（2）硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。（3）术中应缓慢减压。（4）术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。

术后继发脑脊漏液的原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。措施：术中放置引流管应避免反复多次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部20～30cm，引流液渐渐变淡3～5天拔出引流管。

术后血肿复发的主要原因是（1）血肿包膜继续出血；（2）血肿包膜过厚，脑组织复位不良；（3）凝血块过多未能引出。措施术中应反复冲洗，但切勿损伤血肿内膜。对复发血肿可于原孔或重新钻孔引流，或翻骨瓣切除血肿包膜。

硬膜范文篇8

关于分娩镇痛方法的选择，需具备以下特征：1、对母婴影响小。2、易于的给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需要。3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。4、易于观察和参与生产过程。5、必要时可满足手术的需要。

硬嬷外麻醉及腰麻联合应用，可有效的阻滞分娩时的疼痛，且副作用少，现已广泛应用于临床。

一、麻醉的方法：

当宫口开大2~3cm时，孕妇取左侧卧位双膝屈向胸部，于L2~3或L3~4间隙穿刺硬膜外腔成功后取消27g腰麻穿刺针置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛网膜下腔，于子宫收缩间期一次性缓慢注入芬太尼2.5ug,布比卡因2.5mg,麻黄素20mg,葡萄糖0.25g,共1.33ml.取出长针迅速置入硬膜外导管，接微量注射泵。麻醉平面控制在T10以下，待腰麻作用减弱时，用微量注射泵向硬膜外腔以每小时10ml的速度泵入麻醉药液（0.075%布比卡因50ml加芬太尼50ug。宫口开全后停止注药。

二、疼痛分级

根据产妇主诉分为IV级。I级：无痛或稍感不适，活动自如，无汗或微汗。II级：轻度疼痛，可以忍受，出微汗。III级：中度疼痛、难以忍受、辗转不安、合作欠佳、出汗伴肢冷。IV级：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安、出汗、肢冷。产痛I、II极为镇痛有效，III、IV级为镇痛无效。

三、结果：I级占80%，；II级占20%，镇痛效果明显。

四、产程进展：活跃期较正常分娩明显的延长，宫颈扩张速度明显增加，而在第二产程及第三产程平均时间差异无显著性。

五、分娩方式：

剖宫产率明显降低，而经阴道助产分娩率明显增高。

六、胎儿窘迫及新生儿窒息率：

与正常分娩相比较无明显的差异。

七、产后出血的情况：

与正常分娩无明显差异。

八、其它：

观察组脉搏、呼吸、血压与正常分娩组比较无差异。观察组用药后无头痛、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等症状，血氧饱和度平均为98%。

九、讨论：

腰麻及硬膜外麻醉联合应用，在第二产程平均时间较正常生产稍长，同时阴道助产胎儿枕横位、枕后位也较正常组高。分析原因认为：（1）神经阻滞使盆底神经反射减弱，盆底肌张力消失，使胎状俯屈和内旋转受到防碍，胎儿持续处于枕后位或枕横位。（2）部分病例第一产程延长末及时停止硬膜外腔给药。（3）为避免第二产程延长给产妇及胎儿带来的副作用，采阴道助产方法及时结束分娩从而使阴道产率增加。据普遍认为，对第二产程的影响与第二产程的给药有关。经临床观察认为，在第一产程结束及时停止硬膜外腔给药，是十分必要的。可避免镇痛药物对腹肌、提肛肌等的抑制，有助于产妇正确用力，从而不致延长第二产程和增加阴道助产分娩。对胎头位置不正者，经阴道手转抬头，给与纠正。

十、腰麻联合硬膜外麻醉用于产科分娩镇痛的临床意义。“公务员之家有”版权所

在分娩过程中，产痛是普遍存在。应用腰麻联合硬膜外麻醉结果显示，它是产科镇痛的一种安全、有效的方法。

应用小剂量、低浓度镇痛药物后，产痛迅速消失或明显减轻，但不影响产妇的肌力和交感神经，产妇可以自活动肢体并可进饮食。用药组比对照组宫颈扩张速度明显加快，第一产程时间缩短。分析原因可能是用药组末阴断T10以上子宫体部的运动神经故不影响子宫收缩。阻断了L1~4,S2~4的运动神经，使子宫颈、盆底肌肉、阴道的张力减弱或消失，因而宫左依┱偶铀伲谝?/FONT>

硬膜范文篇9

目前腰硬联合麻醉、持续硬膜外阻滞麻醉［1］广泛在临床上使用，评价不一，作者自2005年5月至2006年3月对子宫全切术患者采用不同方法，比较其优缺点，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

选择60例患者，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄35～55岁，体重45

～75kg,身高148～165cm。

1.2方法

术前常规用苯巴比妥钠100mg、阿托品0.5mg肌注。随机分成3组（n=20），Ⅰ组2点式持续硬膜外阻滞组，分别T11～12＼L2～3椎间隙穿刺硬膜外腔，分别头向上、向下置管3～4cm，各注入试验量2%利多卡因3ml，观察10min，无腰麻征象后，相隔5min各注入1.6%利多卡因+0.2%丁卡因10～15ml，每隔45～60min各追加5ml。麻醉效果明确，手术开始后进腹前给予适

量麻醉性镇痛药，防牵拉反应，使患者入睡。Ⅱ组单点式腰硬联合麻醉组，经L2～3椎间隙穿刺硬膜外腔,当确定穿刺针进入硬膜外腔后用25G腰穿针，自硬膜外穿刺针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约5s1ml）注入局麻药（0

.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）根据患者情况注入2.5～3ml迅速拔出腰穿针，然后向头留置硬膜外导管3～4cm，固定导管，让患者平卧调节手术所需要的平面（5～10min内调节

），控制阻滞平面在＜T6。但应该注意扩容补液体，同时准备麻黄碱、阿托品及其他抢救准备。手术开始后根据麻醉平面消退情况，约1.5～2h硬膜外腔注入试验量2%利多卡因3ml，观察10minBP、HR阻滞平面变化，根据患者酌情用1.6%利多卡因+0.2%丁卡因8～12ml。Ⅲ组分点式腰硬联合麻醉组，先取T11～12椎间隙穿刺硬膜外腔，然后头向置硬膜外导管3～4cm，注入试验量2%利多卡因3ml，观察10min，无腰麻征象后，再取L2～3椎间隙穿刺蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约5s1ml）注入局麻药（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）根据患者情况注入2.5～3ml迅速拔出腰穿针。然后患者平卧，或头略抬高，依据手术需要，硬膜外追加麻醉药1.6%利多卡因+0.2%丁卡因5～10ml，控制平面在T6以下。间隔45～60min追加3～5ml混合药，患者BP下降时应先扩容林格氏液300～500ml静滴。血压下降＞30%予麻黄碱10～15mg。准备麻黄碱、阿托品及其他抢救药物。术中监测记录血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)，术后患者均用持续硬膜外镇痛。

记录整个时间段BP和HR，并统计整个观察期收缩压(SBP)变化＜基础值30%和HR＜60次/min的发生率及其他不良反应。统计询问手术医生对肌肉松弛的整体评价。记录麻醉操作开始至允许手术开始时间。

所有操作均由熟练掌握该技术的麻醉医师实施。

1.3统计学处理

采用SPSS10.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。组间比较采用单因素方差分析。计数资料的组间比较采用卡方检验。P＜0.05有显著性差异。

2结果

3组年龄、体重、手术时间比较无显著性差异（P＞0.05）。麻醉操作时间Ⅰ组＞Ⅱ组（P＜0.05）。其他无显著性差异（P＞0.05）。见表1。表13组患者一般情况的比较（略）

3组麻醉后15min血压均有不同程度下降，3组SBP均比基础值明显下降（P＜0.05），同时，Ⅰ、Ⅱ组DBP比基础值也有下降（P＜0.05）。Ⅱ组SBP与Ⅰ组、Ⅲ组比较更为明显（P＜0.05）。3组HR变化不大，无显著性差异（P＞0.05）。见表2。表23组病例HR、BP变化（略）

整个观察期不良事件发生率，Ⅱ组相对较多，Ⅲ组居中，Ⅰ组最少。见表3。表33组患者观察期不良事件发生情况的比较（略）

3组优良总数比较无显著性差异（P＞0.05）。比较优秀率。Ⅰ、Ⅲ组比Ⅱ组腹肌肌松好（P＜0.05）。Ⅱ、Ⅲ组比Ⅰ组子宫更易提升（P＜0.05）。见表4。表4手术医生对3组患者肌松的评价（略）

3讨论

目前腰硬联合麻醉在临床上应用较成熟［2］，持续硬膜外阻滞麻醉亦同样。3组麻醉方式均能满足手术要求，从满足手术角度看，无实质性优劣之分，更为重要是麻醉医生掌握该技术的熟练程度。但是，从具体操作来讲，也存在一定的区别，硬膜外阻滞麻醉操作时间较长，子宫提升度无其他两组腰硬联合麻醉完善，可是，它无头痛等腰麻副作用，循环也相对稳定。而其他两组腰硬联合麻醉副作用相对较多［3］。单点式腰硬联合麻醉，需要及时调节麻醉平面，循环影响较其他两组大，平面有过高和过低的担忧，腹肌肌松有时差，从手术时间讲，联合硬膜外阻滞无必要，单独即能完成，即使使用平面上升也有限，主要用于手术后硬膜外镇痛。分点式腰硬联合麻醉，可控性更强，可达到循环稳定和肌松良好的满意结合点，操作也易掌握。作者倾向分点式腰硬联合麻醉。具体采用何种麻醉方法主要取决于麻醉医生掌握该技术的熟练程度［1］。

【参考文献】

1庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第3版.人民出版社，2004.825～828，1089～1094.

硬膜范文篇10

目前交通事故及其它机械创伤日益增多，其中以颅脑损伤较多见。作者自2005年5月至2007年3月通过对200例颅脑损伤患者的CT扫描分析，推断其预后并指导治疗，具有临床重要价值。报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组200例中男130例，女70例；年龄30d～75岁，以25～50岁最多；外伤原因以交通事故最多见，共160例。

1.2方法

使用SIEMENSSOMATOM.AR.novaCT机，以OM为基线，自颅底至顶部扫描，层厚、层距10mm，连续扫描10层左右。每层扫描时间为3s。

1.3疗效指标

疗效：良好(恢复工作，读书)170例，中残(生活自理)12例，重残(需他人照顾)8例，植物生存2例，死亡8例。

2CT表现

2.1头皮损伤

82例(41％)主要有头皮血肿、头皮裂伤或头皮撕脱伤。CT表现头皮血肿为头皮局部限性密度增高影，可多发；帽状腱膜下血肿为头皮新月形较局限性密度增高影；皮下积气为点状，密度极低影，CT值大约-150～1000Hu左右；皮下异物，大部分为多发点状密度极增高影，多为铁屑、沙子、碎玻璃等，少数表现低密度，如木屑等。

2.2颅骨骨折

65例(32.5%)，其中额骨骨折7例、颞骨骨折20例、顶骨骨折5例、颞顶骨骨折l0例、枕骨骨折9例、颅底骨折14例。

2.3硬膜外和硬膜下出血

CT表现最具有特征性，比较容易分辨，且能评估出较正确的出血量。本组硬膜外出血共15例(7.5％)、硬膜下出血5例(2.5％)。

2.4蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血CT表现为高密度血液充填于脑表面的脑沟、侧裂池、基底池，严重可见于双侧，可单独出现(10例)，更多见于复合性损伤。

2.5脑挫裂伤和脑血肿

脑挫裂伤后脑组织发生水肿、静脉瘀血、渗血及毛细血管散在性点状出血，病理上称为挫伤。当软脑膜和脑组织及其血管断裂时称脑裂伤，因两者多合并存在。脑内血肿多位于脑灰白质交界处、大脑深部结构及脑干6例(3％)。多引起大脑中线移位，病死率极高。

2.6继发性疾病

为脑疝和梗死等。脑疝主要有(1)大脑镰疝：CT可见压力高的一侧被压至蝶骨大翼后方，侧裂池，大脑中动脉水平段及颞叶向后移位，侧脑室前角及体部超过中线向对侧移位。(2)天幕裂孔下疝：CT见中脑受压变窄，环池内可见下疝的沟回及海马回。(3)天幕裂孔疝：CT可见脑干上升，可在胼胝体部层面见到小脑蚓部，第三脑室及侧脑室上升及轻度扩大。(4)枕大孔疝：CT可见小脑延髓池均匀缩小，枕大孔内可见圆形或扁长舌状软组织影。如发现脑疝，应提示临床医生，已发生颅内压增高危象，导致病情急剧恶化。外伤性脑梗死是颅脑损伤1周后最常见并发症，CT表现为某一血管分布区边界不清的低密度区。

3讨论

CT复查时机的选择及临床意义，本组资料显示，少数患者颅脑外伤后临床表现相当严重，但颅内血肿及脑挫裂伤等病变在CT检查中并不即刻显示出来，而是在数小时后才出现病变［1，2］。部分弥漫性脑白质损伤患者在外伤后24h内的CT表现与病情不成比例，常见患者伤后即刻昏迷并呈持续状态，而CT扫查脑白质单发或多发小出血灶(＜2cm)，占位效应不明显、中线结构无明显移位，常伴有蛛网膜下腔出血、脑肿胀等［3］。应密切注意病情变化，及时作CT复查。本组200例分析结果认为，伤后2d内是病情发生变化最快时期，即使CT检查阴性，也应根据临床表现和病情变化，及时复查CT，以便尽早发现迟发性颅内病变。伤后7d内是迟发性颅内血肿、脑挫裂伤和硬膜下积液等病变好发时间，此时复查CT具有重要意义。外伤7d后再发生新病灶机会明显减少。

颅骨平片能较清楚显示颅盖骨骨折，对颅底骨骨折，由于颅底结构复杂，又互相重叠，病情危重不宜作特殊头颅检查，头颅平片难于显示颅底骨骨折线，检出率较低［4］。CT颅底横断面扫描，无骨质重叠，骨折发现率较平片高，能准确测量骨缝宽度，有助于骨缝分离的诊断。CT可准确测出凹陷性骨折的深度和异物的存在部位及脑组织是否受压及移位程度，CT显示颅内积气，气窦积液等骨折的间接征象更优于平片，能减少颅底骨折的漏诊率和误诊率。

硬膜外血肿、硬膜下血肿及硬膜下积液，常并发颅骨骨折及脑挫裂伤。颅骨平片发现明显的骨折应警惕有颅脑损伤的存在，尤其是硬膜外血肿的发生。血管造影表现为正常血管移位，患者出现双凸形或新月形无血管区，对硬膜外血肿和硬膜下血肿的诊断有帮助，但血管造影有一定创伤性、检查时间较长，不易诊断脑挫裂伤，脑内较小血肿，蛛网膜下腔出血等，现已很少使用［5］。CT可准确地反映硬膜外血肿及硬膜下血肿的病理特征，并可根据CT图像表现特点予以鉴别，利用CT密度分辨率高的特性，能区分血肿是积血、还是积液，确诊硬膜下积液，观察CT值的变化，可判断血肿的吸收或者是重新出血。

连续颅内CT扫描可及时发现脑内和硬膜外的迟发血肿，尤其是对有颅骨骨折的患者，为早期发现迟发硬膜外血肿，不论神经系统症状如何，均应行颅脑CT连续扫描。术后连续CT扫描可以查出手术部位的再出血和远离手术部位的迟发性颅内出血［6］。判断手术效果。连续CT扫描可帮助判断颅脑损伤严重程度和估计预后，其中发现弥散性蛛网膜下腔出血和在脑挫裂伤基础上逐渐加重的2个以上脑叶的水肿、脑室全部受压封闭是弥散脑肿胀的CT特征。

CT征象与病情严重程度及预后的关系，颅脑外伤CT表现多种多样，常见的有脑挫裂伤、颅内血肿及蛛网膜下腔积血等，其预后除了与临床表现密切相关外，与CT征象也基本一致。CT对颅脑外伤病变的显示是十分有效的，尤其对需要手术治疗的急性颅内血肿的显示效果更佳。因此，CT对颅脑损伤的诊断和估计预后具有重要意义［7］。本组资料显示：患者外伤后即刻昏迷或脑疝形成，CT检查常见大面积脑挫裂伤或伴急性硬膜下血肿、中线结构移位等复合伤或多发性损伤，预后不良，病死率达65％；若CT见脑干密度改变，脑底池显示不清或弥漫性脑肿胀伴小灶性脑内出血，蛛网膜下腔积血等，常提示脑干损伤或弥漫性脑白质损伤，预后差，病死率达75％，即使存活，常有严重的神经系统后遗症或成为植物人。外伤后患者神志清醒，以后逐渐出现神志朦胧、烦躁不安、甚至昏迷，或仅表现为头痛、恶心、呕吐等表现，CT检查显示硬膜外或硬膜下血肿，或伴小面积脑挫裂伤等，治疗效果较好，病死率为22％，这些患者在CT复查中常出现新的病灶或病灶增大，应密切注意病情变化。

CT在颅脑损伤检查中的价值和地位，颅脑损伤作CT检查是目前最为理想的检查方法，本院在CT检查过程中，灵活地掌握扫描的方法，如颅顶部外伤单纯的使用OM线扫描，对颅顶部的凹陷性骨折很难检出。作者使用扫描架向后或向前倾斜20°。颅底骨折使用薄层扫描，颅板横行的线形骨折，使用扫描架倾斜扫描，避免了扫描与横行线形骨折的平行而漏诊。

连续颅脑CT扫描可以观察颅内血肿的动态变化。临床实践证明，除颞区外，幕上血肿<30ml，幕下血肿<10ml，无明显占位效应，无明显神经系统症状或体征，患者GCS评分≥13分时，可先保守治疗，但在保守治疗的过程中，应随时严密观察病情变化，尤其是警惕颅内高压和脑疝早期征象，一旦病情恶化，应及时动态CT扫描，以早期发现迟发性颅内血肿［8］。在本组硬膜外血肿中，有40例是在CT的追踪观察中治疗，收到了良好效果。

硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别，(1)形态不同：硬膜外血肿呈梭形、双凸形，内缘弧度与脑表面弧度相反。硬膜下血肿一般呈新月状，内缘弧度与脑表面一致。(2)范围不同：硬膜外血肿范围较小，一般不跨越颅缝，占位效应较轻，硬膜下血肿一般范围大，常跨越颅缝，占位效应明显。(3)合并症及外力作用点不同，前者一般不伴脑挫裂伤，外力作用点位于同侧，后者一般伴脑挫裂伤，外力作用点位于对侧。

【参考文献】

1严文远,杨文怡.颅脑损伤的CT诊断.贵阳中医学院学报,2003,25(2)：54.

2周滨音,戴学元,裴永恩,等.重型颅脑损伤CT表现与预后关系分析.中国临床神经外科杂志,2000,8(2)：37～41.

3陶波,黄敏胜.重型颅脑损伤早期CT脑池改变与预后.浙江创伤外科,2001,6(3)：19.

4章威,袁坚列,刘继红.颅脑损伤手术中即时诊治对侧迟发性颅内血肿.浙江创伤外科,2001,6(3)：45.

5褚光,郑伟成,任伟,等.脑震荡经CT证实为颅内小血肿或轻度脑挫裂伤215例分析.中国误诊学杂志,2001,1(1)：71～72.

6蒋小齐,施炜,耿建国.颅脑损伤患者CT与MRI的比较.神经损伤与功能重建,2006,1(4)：213～216.