肝移植范文10篇
时间：2023-03-18 12:41:37
肝移植范文篇1
【关键词】肝移植手术；压疮；预防护理
【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.
【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing
我院从2001年1月开始开展肝移植手术，在临床实践中发现肝移植术患者在术后1天足跟压疮发生率较高。目前国内缺乏相关的研究报道。笔者回顾性分析了肝移植患者足跟压疮发生的原因，并针对原因对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用预防性护理措施，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2001年1月～2004年6月于我院行肝移植手术患者122例，男98例，女24例；年龄13～68岁，平均44.5岁。肝豆状核病变4例，肝硬化73例，肝癌42例，多囊肝多囊肾3例。肝移植118例，肝、肾联合移植4例。其中2001年1月～2003年3月的肝移植患者65例，为历史对照组；2003年4月～2004年6月的肝移植患者57例，对其在移植手术过程中进行预防护理，为预防护理组。
1.2方法
1.2.1研究方法回顾性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植患者足跟压疮的发生情况，将发生足跟压疮与未发生足跟压疮的患者进行比较，探讨压疮发生的原因。针对原因，对2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者进行预防性处理，观察其压疮的发生率。
1.2.2压疮的护理2001年1月～2003年3月65例患者采用一般常规的保护措施，用棉垫、消毒巾包裹双脚以保暖，未给予针对性的压疮预防护理。2003年4月～2004年6月57例患者在双侧膝关节处垫一小软枕，在小腿腓肠肌处以软枕垫高10cm左右，使双足跟完全悬空，同样以棉垫、消毒巾包裹双脚保暖。两组患者在术前双足跟局部血供良好，皮肤均无异常。术中都采用平卧位。术中输液量由麻醉科医生根据病种以及患者的情况选择决定，液体在22℃～24℃室温中放置后输入。
1.3统计学方法运用SPSS11.01软件进行统计学处理。计数资料采用均数±标准差（x±s）表示。统计方法采用One-WayANOVA。
2结果
2.1历史对照组压疮发生的情况和原因分析在历史对照组中，足跟发生水疱14例，发生率21.5%。以是否发生水疱分成两组进行One-WayANOVA统计学分析，发现无肝期、白蛋白水平、年龄及性别两组之间比较，无统计学意义（P＞0.05），但手术时间差异有显著性（P＜0.05），发生水疱的患者手术时间明显长于未发生水疱的患者，结合临床，认为手术时间长是患者发生压疮的原因，见表1。.2预防护理组与历史对照组压疮发生率比较两组之间的各项指标：手术时间、无肝期、白蛋白水平、年龄及性别，采用One-WayANOVA统计学分析，无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。水疱的发生率两组相比差异有非常显著性（P＜0.01），进行预防护理后压疮的发生率显著降低，见表2。
表1历史对照组中发生水疱患者与未发生水疱患者情况比较（x±s）
表2两组各项指标及压疮发生情况比较（x±s）
3讨论
3.1肝移植术中压疮发生的原因目前公认引起压疮发生主要有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿，并与持续的时间有关［1］。根据表1显示，历史对照组中引起患者肝移植手术后1天足跟发生水疱的主要原因为肝移植手术时足跟长时间受压。据报道：全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差者易发生压疮；输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会［2］。这些情况在肝移植手术中或多或少都存在，但在本组数据中并未显示出来，也许与样本量有关，有待进一步研究。
3.2使用预防措施可明显降低肝移植手术中压疮的发生率预防压疮的工作应为评估—预防—治疗，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，预防是避免压疮发生的主要手段。因此，在肝移植手术时要特别注意患者体位的放置，加强对患者身体受压部位的保护，特别是对容易被忽视的足跟部位的保护。根据表2显示，预防护理组采用完全悬空足跟的方法是行之有效的预防措施。也可尝试用进口的充垫材料来保护足跟。采用带集液袋的手术薄膜巾，以保持床单的干燥。在手术过程中我们还要特别注意患者的保暖，输入体内的液体最好能加温，患者全身可以用电热毯或暖风机保暖。
3.3护理观察接受肝移植者大部分是肝硬化患者，往往病情较重，全身情况较差，甚至有大量腹水。因此，术前对患者的全身情况，特别是皮肤情况进行全面评估，发现有高危因素或有压疮先兆要实行重点预防。手术结束后要检查患者全身皮肤，尤其是身体受压部位的皮肤。如有问题，要和监护室护士交班，以便及时采取措施。患者回到监护室，监护室的护士同样要检查患者的全身皮肤情况。一旦受压部位有红肿，术后马上解除受压，一般30～40min褪色，不会形成压疮［3］。
4结论
近年来肝移植手术在我国迅速而普遍地开展，肝移植手术患者由于病情重、全身情况差，手术时间长，手术中发生压疮是较难避免的，但是压疮仍是可以预防的。本研究与文献报道都证明［4］，只要及早发现压疮的危险因素，积极采取有效的预防措施，就可以将压疮的发生率降到最低，甚至降为零。
【参考文献】
1张水兰.压疮的护理进展.实用护理杂志，2002，18（11）：60-61.
2陈玫.褥疮护理的综述.护理学杂志，1999，14（6）：375-376.
肝移植范文篇2
【摘要】目的探讨肝脏移植围手术期的营养护理。方法对12例肝移植患者的相关资料进行回顾性分析。结果本组12例患者中11例术前体重增加2～5kg，血浆白蛋白上升6～18g/L，术后1例诉腹胀，1例发生腹泻，对症处理后缓解;1例患者因肺部感染死亡，其余11例生活质量良好。结论根据不同疾病的营养代谢特点给予合理的术前营养护理，术后早期肠内营养，减少细菌移位引起的肠源性感染，同时注意长期营养支持，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活。
关键词肝移植营养护理
随着20世纪80年代末UW液的问世及新一代免疫抑制剂的应用，使肝移植的存活率大大提高。由于肝移植受体多为肝硬化病人，术前均存在营养不良的情况，术后早期机体存在一定程度的代谢紊乱。因此肝移植病人术前术后的营养支持对维持机体内环境稳定、保护重要器官机能以及促进移植肝的功能恢复起着一定的作用。
1临床资料
选择2002年9月～2003年2月开展的12例肝移植患者，其中男8例，女4例，年龄7～21岁，平均年龄41岁。肝豆状核变性者6例，肝炎后肝硬化2例，肝癌3例，胆管癌1例。
2方法
2.1移植前营养方法病人入院后先了解其饮食情况如食欲、口味，营养状况如体重、皮下脂肪，监测血浆营养标记物水平，水、电解质是否平衡，制定相应的营养支持计划，并做好病人及家属的指导工作，让患者认识营养状况对手术的重要性，创造良好的饮食氛围，使其增加食欲，少量多餐，改善其营养状况。
2.2移植后营养方法常规术中留置复尔凯螺旋型鼻胃管于十二指肠内，导管可随肠蠕动进入空肠。术日连接负压袋以利于胃肠减压，手术24h后采用肠内营养，经鼻胃管滴入5%GNS250ml，可用能量泵20～30ml/h均匀泵入，并予加温器控制液体在38℃～40℃;术后第2天可予瑞素500ml以50ml/h泵入，结束时泵入生理盐水以免堵管;第3天予瑞素1000ml以60～70ml/h泵入;第4天予瑞素1500ml以80～90ml/h泵入。待肠蠕动恢复后可经口进流质1～2天，以清洁、新鲜食物如米汤、去渣的果汁为主。少量多餐，每2～3h一次，以后逐渐增加进食量及食物品种，此时可逐渐减少肠内营养量。进食3～4天拔除鼻胃管改半流，鼓励病人服用含钾离子高的蔬菜、水果，如菠菜、香蕉、橙子等，适当吃一些蒜味食品，有利于肠道杀菌，以后逐渐过渡到普通饮食。保证食物热量110kJ・kg-1・d-1以及蛋白质200g左右。
在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质平衡，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，以促进肝糖原合成［1］。另外，为减少腹水生成，每日予白蛋白20～40g。
3结果
术前12例患者中有11例能按照要求摄入营养，食欲改善，增加体重2～5kg，血浆白蛋白浓度上升6～18g/L，1例重症肝炎术前准备时间较短，未见营养状况改善。
术后本组病例有1例诉腹胀，6h后腹胀好转，再滴入瑞素后无不适。有1例因瑞素由冰箱取出后放置室温时间短，未加温而发生腹泻，经服用止泻药后症状改善，其余均未发生不良反应，分别予48～96h恢复肛门排气。
本组12例患者中有1例因呼吸道感染术后13天死亡，其余病例均治愈出院，5例已正常工作、学习。
4讨论
4.1制定术前营养计划根据肝移植病人不同疾病的营养代谢特点，制定术前营养计划。移植前代谢功能障碍引起机体糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，常出现低蛋白血症、水电解质及酸碱失衡、血浆氨基酸谱紊乱，甚至诱发肝性脑病。所以术前应指导患者摄取优质蛋白质，特别增加生理效应高的蛋白质如鱼、虾等，并予以高热量、高维生素、高碳水化合物以及适量无机盐、脂肪饮食为原则，以免加重肝脏负担。
重型肝炎患者为了防止发生肝性脑病，主要以胃肠外途径营养供给为主，包括白蛋白、新鲜或冻干血浆、新鲜全血、支链氨基酸等，以保证肝组织修复与机体代谢的需求。饮食中的蛋白质要求严格控制。
肝豆状核变性患者避免食用含铜量高的食物，如豆类、坚果类、巧克力、可可粉，软体动物中的乌贼、鱿鱼、牡蛎，各种贝类、螺类、虾类、各种动物的肝、血。食具或盛水用具勿用铜制品。淤胆型肝炎因胆汁排出受阻，宜采用低脂饮食（40g/d，避免油腻食物）。
肝硬化、门脉高压患者因食管-胃底静脉曲张，应予软质食物，避免带刺、坚硬食物，以防血管破裂出血。门脉高压、低蛋白血症引起腹水和水肿时应限制钠盐摄入。
4.2肝移植术后的营养支持选择肝移植术后24h内主要以肠外营养为主。根据移植肝的代谢特点，适量输入葡萄糖、氨基酸、白蛋白、球蛋白，注意水电解质平衡，补充维生素，微量元素，避免使用脂肪乳剂以减轻肝脏负担。手术24h后，可用微量泵逐渐滴入肠内营养液，减少静脉补液量。术后4～5天，胃肠功能恢复正常，可经口摄入流质食物，逐渐过渡到半流质、软食，主要以碳水化合物为主，限制脂肪摄入，膳食中以植物蛋白为主，逐渐增加乳类、蛋类、产氨少的动物蛋白，如鸡肉、鱼肉，尤其是酸奶，可降低肠道pH值，减少致病菌的繁殖。
肠内营养有其优越性:营养全面，安全简易，价格便宜，温度适中，刺激小，可保护肠道粘膜，促进胃肠道的吸收功能和机体的康复，减少细菌移位引起的肠源性感染。
4.3肝移植术后长期营养支持肝移植术后由于糖皮质激素的应用，可引起过度的饥饿感，患者往往食欲较强。过度进食，缺少运动可引起肥胖、高血脂、糖尿病［2］。因此肝移植术后长期营养支持过程中，更应重视预防某些营养相关性疾病的发生，提倡摄入富含蛋白质以及适量脂肪、糖、盐、维生素饮食，注意饮食卫生，禁吃生食、禁酒，禁烟，并适当进行体育锻炼。避免进入公共场所，肥胖患者应注意控制体重。
参考文献
肝移植范文篇3
1病例简介
患儿，男，2岁9个月，因胆道闭锁于2010年1月28日行劈离式肝移植手术。术后病情平稳。入院前1周无明显诱因发热，体温(T)最高39.5℃，在当地医院诊断为反流性胆管炎，先后给予美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦抗感染，患儿仍发热，间断腹泻，2010年5月26日转入我院治疗，诊断为反流性胆管炎。入院后查体患儿发热体温T39.2℃，白细胞(WBC)22.1×109?L－1，初步诊断为反流性胆管炎。B超示移植肝实质回声不均，肝内多发低回声区，门静脉流速轻度偏低，肝内胆管扩张，行腹部核磁共振(MRI)检查显示肝内多发异常信号，诊断为肝脓肿。在全麻下由CT引导行S2段肝脓肿穿刺引流术，留取脓液培养回报:大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。应用美罗培南抗感染。药师于2010年7月1日介入该患儿的治疗，患儿肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)分别为42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考虑患儿的目前状况，药师从几个方面配合医生进行抗菌治疗的药学监护，患儿经过3个多月的治疗，肝脓肿治愈出院。
2药学监护点
2.1明确肝脓肿的治疗现状及患儿的疾病特点细菌性肝脓肿是细菌感染引起的一种起病急、病情重的化脓性疾病，是肝胆外科常见的严重疾病。近年来发病率有上升趋势，以往该病病死率较高，未经治疗的肝脓肿有95%～100%的死亡率［1］。不及时有效治疗，也可威胁患者生命，死亡率达6%～14%［2］。肝脓肿为原位肝移植术后罕见并发症，其发生率为1.0%～2.8%［3］。非移植肝脓肿患者治愈率虽可达90%以上，但Tachopoulou等［4］报道12例原位肝移植后肝脓肿病例治愈率仅为58%。因此对于移植后肝脓肿的治疗至关重要。该患儿的感染特点为年龄小、肝移植术后、长期使用激素及钙调磷酸酶类免疫抑制剂治疗、肝脓肿多发、胆汁反流造成感染反复、病原菌致病力强且不易杀灭、抗菌疗程长等。上述疾病特点造成目前细菌感染的难治性。治疗主要在脓肿穿刺引流的基础上，采取药物抗感染治疗。
2.2对目前患儿抗菌药物治疗方案的评估及分析根据《抗菌药物临床应用指导原则》［5］，对本例肝脓肿患儿的治疗情况进行评估，原则中腹腔感染疾病包括胆道感染和细菌性肝脓肿，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。该患儿脓液中检出的大肠埃希菌为腹腔感染常见病原菌，而铜绿假单胞菌为较难治愈的G－性杆菌，仅用一种美罗培南难以控制感染，经验需要采用联合治疗的方式。由于患者年龄小，不适用于氟喹诺酮类药物，而药敏结果显示对三代头孢菌素类药物耐药，虽然氨基糖苷类药物对小儿有较高耳肾毒性发生的可能性，但患儿感染严重，又为肝移植术后，且入院前已反复应用多种抗菌药物效果不明显，因此在密切监护的情况下，可以使用该类药物与碳青霉烯类药物联用治疗铜绿假单胞菌和大肠埃希菌引起的肝脓肿。在碳青霉烯类抗菌药物中继续选择美罗培南治疗的目的在于其对肝肾的影响弱于亚胺培南/西司他汀钠。
2.3抗菌治疗方案的分析针对微生物学检查和药敏试验结果，结合患儿曾使用抗菌药物治疗一月余的实际情况，药师为患儿提出4种抗菌治疗方案，供临床参考。方案1:美罗培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。优点:美罗培南和阿米卡星对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌均有效，联合用药加强抗菌效果。缺点:阿米卡星霉素耳毒性、肾毒性较强。婴幼儿应尽量避免使用该类药物，临床有明确指征需应用时则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。方案2:美罗培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d－1，分2～3次给药美罗培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。优点:磷霉素对上述两种细菌均有效，与β内酰胺类、氨基糖苷类药物联用时多呈协同抗菌作用。且磷霉素能破坏大肠杆菌与铜绿假单胞菌等细菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素儿科用药较多见，毒性较低。缺点:磷霉素抗菌效果较弱。方案3:美罗培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次－1，qd*3。优点:阿奇霉素有破坏细菌生物被膜的作用，可使联用的药物进入细菌，更好地发挥抗菌作用。缺点:阿奇霉素对铜绿假单胞菌耐药，对大肠埃希菌疗效不确定。鉴于其具有一定的肝毒性，选用此方案需慎重。方案4:美罗培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d－1，分2～3次给药。优点:舒巴坦与碳青酶烯类或头孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，国外严重感染病例推荐使用。缺点:美罗培南和哌拉西林均作用于细菌细胞壁，目前一般情况下联用较少，对其认识仅限于少数严重病例。医生综合4种治疗方案，先行采用“方案一”进行抗菌治疗，其他作为备选方案。由于患儿的抗菌治疗疗程长，在整个治疗中，为了最大限度地避免耐药性产生，曾多次根据当时的药敏结果换用不同的抗菌治疗方案。
2.4抗菌药物的联用治疗中曾根据当时的情况换用不同的联合治疗方案，包括β内酰胺类抗菌药物(包括碳氢酶烯类)与氨基糖苷类药物或磷霉素联用。磷霉素对大肠杆菌、铜绿假单胞菌均有抗菌疗效，且与他类抗菌药物联用可呈现良好的协同作用，对治疗多药耐药性铜绿假单胞菌感染有积极作用，而且副反应低，在儿科感染中常用。本次治疗中多次与他药联用，治疗中药师建议结合时间差攻击疗法［7］给药，静脉滴注磷霉素后时间隔60min，再给予β内酰胺类抗菌药物。从最终体温恢复正常的情况看，与美洛培南相比，亚胺培南/西司他汀钠与磷霉素的联用对该患儿肝脓肿的疗效更好。
肝移植范文篇4
【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestigatetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthetherapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)oftheconsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem.SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithoutsplenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthanthatofgroupB(54%,P<0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),however,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,significantlyhigherthanthatofgroupB［(249±93)×109/L,P<0.01］;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,and21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P<0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautiouslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbeneficialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessiveportalveininfusion.【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P<0.05）；A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P<0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P<0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染0引言中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进［1］，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.1对象和方法1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A骁悉泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.1.2方法A组15例为脾脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P<0.05认为具有显著性差异.2结果A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).表1脾脏切除组的临床资料（略）PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P<0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P<0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P<0.05,表2）.表2脾脏切除组（A组）与未切除脾脏组（B组）相关指标的比较（略）aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.3讨论肝移植术后早期PLT减少的发生率为65%［2］.B组中术后第3日PLT计数平均<50×109/L,术后第1周达到最低点，术后第2周随肝功恢复开始自发上升，术后第3周达到或超过正常状态处于高峰.而A组中PLT清除率低,致使PLT异常升高且持续时间长.肝移植术后PLT的减少多是自限性的，常无明显出血倾向.但如其持续存在提示骨髓巨细胞系活力较差，是预后不良的标志，需排除肝移植术后再生障碍性贫血［3］.脾切除术后PLT计数急骤增多可致血栓形成.应监测凝血，调整用药.本组15例脾亢患者无一例出现肝动脉栓塞.保脾肝移植组术后PLT增多的原因可能有：①术后脾瘀血减轻，PLT在脾脏滞留时间缩短，网状内皮细胞对其破坏减少［4］；②肝移植术后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障碍减轻；③Adinolfi等［5］证实慢性肝炎、肝纤维化使PLT生成素产生减少.肝移植从根本上改变肝功能,因而也能解决由肝病所致的PLT减少.切除脾脏可增强抗排斥的同时也减弱抗感染能力.Kashu等［6］认为B细胞产生的介导细胞毒作用的抗异体移植物抗体在急性排斥反应中扮演重要角色.脾脏切除等抑制B细胞的措施可作为免疫抑制剂的补充.我们的资料中脾切除组中无一例发生排斥反应，远低于对照组.但脾脏切除对减少排斥反应尚未达成统一意见.本组肺部感染率升高，脾切除可[1][2]能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］认为，脾切除受体的败血症相关的死亡率升高是脾切除受体1年存活率低于未切脾组的重要原因.本实验显示脾脏去除可降低PVF/HAF，提高肝动脉灌注量，并可预防肝动脉盗血综合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本组经过1例患者的实践认为效果较好.Kumar等［9］认为OLT术中脾切除的适应症有：供受体ABO血型不符；巨脾；脾动脉瘤；特发性血小板减少性紫癜；脾脏依赖性的门脉高压；原发性Warren分流；脾脏肉芽肿；术中脾脏损伤.我们认为，脾脏的处理对肝移植患者的恢复有重要影响，脾亢患者的肝移植应将脾脏的处理列入治疗计划.拟行肝移植的患者应慎行脾切除门体断流术，以减轻腹腔黏连.术中脾切除应严格按指征进行.术后顽固性低血小板、有肝动脉盗血综合症、门静脉血流量过大者可行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术.由于其创伤小、可减轻脾亢、保证脾脏抗感染功能并同时平衡入肝血流的优点在肝移植领域有特殊的应用前景.而目前由于病例数有限，因此脾脏对肝移植的影响还需进一步研究.【参考文献】［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.［8］杨甲梅，朱斌.原位肝移植术后动脉盗血综合征的诊断与治疗［J］.中国普通外科杂志，2005,14（7）:281-282.［9］KumarK，GrantR，MarottaT，etal.Splenectomyandlivertransplantation:outcomeandsepsisrelatedmortality.25thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofTransplantSurgeons(ASTS),Chicago,1999
肝移植范文篇5
【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染
0引言
中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进［1］，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨.
1对象和方法
1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原发性肝癌33例（29%），重症肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供体年龄控制在40岁以下,供肝热缺血时间平均6(3～8)min,冷缺血时间平均7(4～18)h.患者中位年龄46（12～65）岁.术后采用他克莫司/环孢素A+骁悉+泼尼松免疫抑制治疗方案.其中术前行脾脏切除者11例(11%),术中行脾脏切除者3例(2%)，术中行脾动脉结扎1例(1%)，巨脾3例，脾脏血管瘤1例.
1.2方法A组15例为脾
脏切除患者，B组68例从同期手术的年龄相近、存活时间超过1mo且未切除脾脏的患者中随机选取，通过比较两组之间排斥反应发生率、肺部感染发生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT达峰时间、门静脉肝动脉血流量比来分析脾切除对肝移植的影响.排斥反应以肝活检病理诊断为准，肺部感染以痰培养出阳性菌并有胸部X线片诊断为准.Advia120五分类血球仪检测PLT数量，固定检测者以GEL5多普勒超声测定血管内径结合流速计算血管内血流量.
统计学处理：并发症发生率用百分比（%）表示，以χ2检验比较两组间差异；统计数据以x±s表示，以t检验比较两组间差异.由SPSS13.0软件进行统计学分析，P<0.05认为具有显著性差异.
2结果
A组患者均不同程度存在门脉高压、脾功能亢进.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），术前行脾脏切除门体断流术73%（11/15）,术中行脾脏切除术20%（3/15）,行脾动脉结扎术7%(1/15).PLT计数峰值、PLT达峰时间以及门静脉肝动脉血流量有一定差异(表1).
表1脾脏切除组的临床资料（略）
PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.
B组急性排斥反应发生率明显升高，但无A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率显著高于B组（P<0.05）；A组的PLT峰值显著高于B组（P<0.01）；A组PLT计数在25d达到顶峰，相比B组无显著性差异.门静脉肝动脉血流量比值表明A组的肝脏动脉血供较B组充分（P<0.05,表2）.
表2脾脏切除组（A组）与未切除脾脏组（B组）相关指标的比较（略）
aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:门静脉流量/肝动脉流量.
3讨论
肝移植术后早期PLT减少的发生率为65%［2］.B组中术后第3日PLT计数平均<50×109/L,术后第1周达到最低点，术后第2周随肝功恢复开始自发上升，术后第3周达到或超过正常状态处于高峰.而A组中PLT清除率低,致使PLT异常升高且持续时间长.肝移植术后PLT的减少多是自限性的，常无明显出血倾向.但如其持续存在提示骨髓巨细胞系活力较差，是预后不良的标志，需排除肝移植术后再生障碍性贫血［3］.脾切除术后PLT计数急骤增多可致血栓形成.应监测凝血，调整用药.本组15例脾亢患者无一例出现肝动脉栓塞.保脾肝移植组术后PLT增多的原因可能有：①术后脾瘀血减轻，PLT在脾脏滞留时间缩短，网状内皮细胞对其破坏减少［4］；②肝移植术后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障碍减轻；③Adinolfi等［5］证实慢性肝炎、肝纤维化使PLT生成素产生减少.肝移植从根本上改变肝功能,因而也能解决由肝病所致的PLT减少.切除脾脏可增强抗排斥的同时也减弱抗感染能力.Kashu等［6］认为B细胞产生的介导细胞毒作用的抗异体移植物抗体在急性排斥反应中扮演重要角色.脾脏切除等抑制B细胞的措施可作为免疫抑制剂的补充.我们的资料中脾切除组中无一例发生排斥反应，远低于对照组.但脾脏切除对减少排斥反应尚未达成统一意见.本组肺部感染率升高，脾切除可能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］认为，脾切除受体的败血症相关的死亡率升高是脾切除受体1年存活率低于未切脾组的重要原因.本实验显示脾脏去除可降低PVF/HAF，提高肝动脉灌注量，并可预防肝动脉盗血综合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本组经过1例患者的实践认为效果较好.Kumar等［9］认为OLT术中脾切除的适应症有：供受体ABO血型不符；巨脾；脾动脉瘤；特发性血小板减少性紫癜；脾脏依赖性的门脉高压；原发性Warren分流；脾脏肉芽肿；术中脾脏损伤.
我们认为，脾脏的处理对肝移植患者的恢复有重要影响，脾亢患者的肝移植应将脾脏的处理列入治疗计划.拟行肝移植的患者应慎行脾切除门体断流术，以减轻腹腔黏连.术中脾切除应严格按指征进行.术后顽固性低血小板、有肝动脉盗血综合症、门静脉血流量过大者可行脾动脉结扎或脾动脉栓塞术.由于其创伤小、可减轻脾亢、保证脾脏抗感染功能并同时平衡入肝血流的优点在肝移植领域有特殊的应用前景.而目前由于病例数有限，因此脾脏对肝移植的影响还需进一步研究.
【参考文献】
［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.
［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.
［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.
［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.
［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.
［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.
［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.
肝移植范文篇6
关键词:Alagille综合征;肝移植;先天性心脏病;皮肤瘙痒;生长发育;营养;围手术期护理;儿科护理
Alagille综合征是一种复杂的累及多系统的常染色体显性遗传性疾病,随着家系研究和基因检测的开展,近年来报道病例逐渐增多,人群患病率可达1/50000~1/30000[1]。Alagille综合征的临床表现多样,常累及多个器官,胆汁淤积发生率高(92%~100%),其余包括先天性心脏病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部异常,还可有肾脏异常、生长发育迟缓、胰腺异常等[2]。目前主要是内科对症支持治疗[1]。但对出现慢性肝衰竭、顽固性皮肤瘙痒、生长发育显著落后及反复骨折者,肝移植是当前治疗的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多达70%的Alagille综合征患者在儿童时期需要肝移植[5]。由于儿童肝移植手术风险高,并发症多,围术期护理对保障手术效果与促进患儿康复至关重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille综合征行肝移植术患儿,现将围手术期护理介绍如下。
1临床资料
本组10例,男4例,女6例;年龄6个月至12岁,中位年龄28个月。10例均因胆汁淤积皮肤巩膜黄染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黄色素瘤,2例角膜后胚胎环,2例曾行腹腔镜下胆道探查术。3例已进展为肝硬化,4例特殊面容,6例皮肤瘙痒伴皮疹,6例生长发育迟缓。9例先天性心脏病,其中6例肺动脉狭窄、4例动脉导管未闭、1例房间隔缺损、1例室间隔缺损、1例法洛四联征、1例三尖瓣关闭不全行心脏矫正术。入院后进行营养评估,给予营养支持,完善心肺功能、肝功能及全身脏器功能评估,经多学科联合会诊,确定手术方案。其中劈裂式肝移植5例,经典原位肝移植3例,减体积肝移植1例,活体肝移植1例。经过移植团队的精心护理,10例患儿均康复出院,住院时间21~60d。随访2个月至1年,肝功能均正常,皮肤瘙痒、皮疹均消失,未出现心功能衰竭、感染等并发症,其中1例黄色素瘤体积逐渐减小,5例生长发育出现明显追长。
2护理
2.1术前护理
2.1.1多器官功能评估,做好术前护理Alagille综合征常包括肝脏、心脏、骨骼、眼部异常及特殊面容五大临床特征,临床表现从没有症状到危及生命的情况均可发生[6]。因此,术前多器官功能评估尤其重要。①肝胆评估:患儿入院2d内完善肝胆B超、肝脏CT增强、脏器灰阶立体成像、生化、凝血功能、血常规等检查。每日系统评估有无腹胀、腹痛、恶心呕吐、纳差等情况。本组1例患儿入院时神志淡漠,皮肤巩膜黄染明显,急诊查总胆红素485μmol/L,血氨238μmol/L,立即予护肝退黄、降血氨、预防感染等治疗,1d后未见明显好转,行人工肝治疗2次后患儿精神好转,总胆红素降至205μmol/L,血氨降至86μmol/L。②心肺评估:由于目前尚无根据Alagille综合征心脏异常严重程度判断能否行肝移植的具体标准,因此更需要术前精准评估心脏畸形对手术的影响,以进一步提高肝移植手术疗效[7]。患儿入院后综合评估心肺功能发现,本组9例伴有不同程度的心脏病。采用改良Ross评分[8],4~6分轻度心力衰竭7例,>7分中度心力衰竭2例。其中1例患儿心脏彩色多普勒超声示:左肺动脉压65mmHg;哭闹时易出现口唇发绀,甚至晕厥,予持续低流量氧疗,并在全麻下行右心漂浮导管检查术。请心胸外科、儿科、麻醉科联合会诊评估手术风险,制订手术方案。③皮肤护理:本组6例患儿皮肤瘙痒明显,严重降低其生活质量。患儿入院后修剪指甲,使用防抓手套,瘙痒发作时,用炉甘石洗剂湿敷,陪同患儿玩耍,用其喜欢的玩具分散注意力。指导家属每日早晚用温水给患儿擦拭皮肤,涂抹润肤油,更换棉质宽松衣物,保持皮肤清洁滋润。每日观察记录患儿皮肤情况。同时予消胆胺口服。6例患儿瘙痒较前好转。④眼部护理:2例患儿角膜后胚胎环伴视盘玻璃疣,观察患儿是否存在眼痛、视力障碍、分泌物多等情况。宣教家属不用电子产品吸引患儿,哭闹难哄时,连续看视频时间不能超过半小时。进食富含维生素A等营养眼神经的食物,如小米、瘦肉、胡萝卜等。目前,2例患儿视力检查正常,但仍需眼科定期检测以筛查疾病进展。⑤骨骼护理:大多数Alagille综合征患儿具有特征性的面容和蝴蝶椎骨,骨质减少和骨折风险随着患儿年龄增长而增加[9]。本组1例12岁患儿胸椎呈蝴蝶椎畸形伴低血钙,医嘱予葡萄糖酸钙及维生素D口服。同时对患儿进行跌倒风险评估,提高室内环境安全性,对家属加强宣教。本组10例患儿均顺利进行肝移植术。2.1.2早期营养评估,启动个体化营养干预慢性肝病患儿处于高能量代谢状态,营养摄入不足,且肝脏功能进行性恶化,大大增加了感染和死亡的风险[10]。术前营养干预旨在改善患儿营养状况,提高其对手术创伤耐受性,避免术后并发症[11]。本组患儿采用营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)[12]进行营养状况筛查,0分为低风险,1~3分为中风险,4~5分为高风险。在患儿入院8h内、手术前、手术后及时进行营养风险筛查,并每周复评。入院时营养风险筛查发现4例患儿评分为4分、4例患儿评分为3分、2例患儿评分为2分;9例患儿BMI为12.89~14.63,低于正常值,只有1例患儿BMI为18.25,在正常范围。然后进行营养评定,包括人体测量、实验室指标、环境家庭情况等。再请营养科会诊,协助制订营养方案。由于患儿发育落后正常同龄儿童,要求能量摄入≥1.2倍基础能量消耗[126~145kJ/(kg·d)],葡糖糖2~3g/(kg·d),蛋白质1.5g/(kg·d),脂肪占能量摄入比40%~50%[10]。喂养期间观察患儿的耐受情况,遵从由少到多、由细到粗、由稀到稠、由一种到多种的辅食添加原则,确认无异常后提升喂养剂量,直至达到最高喂养量。对2例12岁患儿采用高热量、高维生素、低脂、优质蛋白饮食,少量多餐。每次进食前评估患儿消化情况后再执行喂养计划[13],即用手轻轻触摸患儿腹部,腹部膨胀、腹肌紧张说明有肠胀气或消化不良的情况,予开塞露灌肠,延迟喂养;若腹部柔软、肠鸣音正常则可按计划喂养。本组1例6月龄患儿肠鸣音弱,予腹部环形按摩方式促进胃肠蠕动,每4小时按摩患儿腹部1次,每次15min,3d后肠鸣音正常,解黄色糊便2~5次/d。本组1例患儿出现腹泻12次/d,予改深度水解配方奶粉后好转。伴心脏病患儿往往营养不良更严重,本组2例肺动脉高压患儿胃肠道功能极弱,进食后常伴恶心呕吐,医嘱采用肠外营养方式,静脉滴注富含氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质等营养物质。经积极营养干预后,4例高风险患儿营养风险筛查评分降为3分,4例中风险患儿营养风险筛查评分降为1~2分;BMI达到16.82~20.05。
2.2术后护理
2.2.1精准容量管理,保证脏器最佳灌注先天性心脏病患儿液体管理要求严格,容量不足会导致多器官功能损伤,液体超负荷又会造成心功能衰竭;而肝移植术后患儿通常全身液体超负荷,血管内可能是低容量、等容量或高容量状态[14]。因此肝移植术后患儿精准的容量管理非常重要。本中心采用Holliday-Segar法计算每日液体需要量,术后液体总量限制在需要量的60%~80%,要求尿量>1mL/(kg·h)[10]。密切监测生命体征、有创动脉血压、中心静脉压、24h出入量。根据心率、血压、中心静脉压、尿量、引流量、血气分析等综合评估血管容量,随时调整术后补液方案。按医嘱控制输液速度,液体以静脉泵持续泵入,静脉高营养液采用输液泵24h匀速泵入。进食后随着肠内营养耐受情况逐步减少输液量。本组2例患儿血压、血容量灌注正常前提下,出现烦躁哭闹、口唇干燥伴尿量少于0.5mL/(kg·h)。医嘱予右美托咪定小剂量静脉持续泵入,避免躁动诱发肺动脉高压危象,呋塞米3~5mg/d静脉推注,1d后尿量逐渐增多,2d后尿量恢复正常。使用镇静剂期间严密观察血压、呼吸、氧饱和度、瞳孔的变化,防止镇静剂蓄积。使用利尿剂后密切关注尿量变化,监测电解质,使血钾浓度维持在4.0~4.5mmoL/L。同时密切观察患儿有无呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、烦躁不安等容量负荷过重表现。本组10例患儿未出现肺水肿等表现。2.2.2采取多形式的隔离措施,加强感染预防与控制儿童肝移植在我国发展迅速,术后生存率在部分中心已达国际先进水平,但移植术后感染仍是影响移植物存活率及术后生存率的主要原因[15]。本组10例患儿术后均入住肝移植监护室,监护室配有中央控制消毒系统,其含滤器及负离子发生器,双进风离心风机,对病房内的空气进行净化和消毒。肝移植专科护理团队落实保护性隔离措施,专人特护,严格无菌操作。责任护士在进入病房前严格手卫生,戴一次性橡胶手套、帽子,更换经高压蒸汽灭菌的肝移植专用护士服、护士鞋。患儿使用诊疗用具如体温计、听诊器、血压计等专人专用,用后予伽马湿巾消毒。患儿所用生活物品经严格消毒带入,进食后科室提供一次性奶瓶奶嘴。每日监测血液、痰液、引流液、大便等培养,动态监测体温、血常规、C反应蛋白、病毒DNA等。本组1例患儿术后第4天痰培养金黄色葡萄球菌,体温最高38.5℃,白细胞1.5×109/L,医嘱予单间飞沫隔离,调整抗感染方案为利奈唑胺+美罗培南+更昔洛韦静脉注射,吸入用布地奈德混悬液雾化,术后15d后复测痰培养无细菌生长。本组1例患儿术后5d腹泻逐渐加重,粪便艰难梭菌检测阳性。医嘱予接触隔离,万古霉素口服抗感染,蒙脱石散止泻及双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群。由于反复腹泻,采用3M造口粉涂抹后再喷赛肤润液体敷料,隔绝粪水对皮肤的刺激。术后20d粪便艰难梭菌培养阴性,解黄色糊便3次/d,未发生失禁性皮炎。余8例无感染相关并发症发生。2.2.3实施预见性心理护理,缓解患儿不良情绪治疗过程中有创检查等会影响患儿身心舒适度,再加上表达及理解能力欠缺,住院过程会产生强烈的恐惧感[16]。责任护士积极主动与家长沟通,了解患儿心理状况、生活经历等,有针对性、计划性地进行心理护理。采取游戏、鼓励、暗示等多种方法对患儿进行激励,增进患儿信任感,消除陌生恐惧感。病房环境布置童趣化,对配合治疗表现好的患儿给予棒棒糖、贴画、小玩具等物品鼓励。同时提升患儿父母的认知水平,使患儿从父母的行为中得到安全感。学龄期是儿童心理发展的重要时期,该时期儿童自尊心较强。本组2例患儿已就读小学四年级,自身容貌特殊,前额突出伴耳尖,入院时均表现为情绪消极,沉默寡言,自卑。责任护士以其能够接受的话语方式交流,通过视频、宣教手册等易于表达理解的方式为患儿及家属介绍手术过程、术后产生的良好效果,消除疑虑,缓解其对手术的担忧。同时,请预后良好的患儿家属作为志愿者来分享经验,增强患儿及家属治疗信心。2.2.4多模式随访管理,提供延续护理服务儿童肝移植手术技术难度较大,国内获得资质的移植中心较少。患儿往往来自于全国各地,术后随访需要花费较多的时间和费用,给患儿家庭带来很大的不便。基于移动互联网平台的远程随访能有效减少受者出行负担,经济高效[17]。我院采用线上、线下,门诊与互联网相结合的多模式随访。家长是患儿出院管理的主要执行者,术后即将如何预防感染、免疫接种计划、服药相关注意事项、复查时间等融入日常宣教,同时发放相关手册,教会家属下载观看相关视频。在出院前1周左右,肝移植科、儿科、营养科等医护人员组成的专业团队,根据患儿的实际情况量身定制出院计划,由随访护士指导患儿家属在智能手机下载安装医院官方随访App完成注册使用。App定期自动发送肝移植相关知识,提醒患儿复查。随访护士按照随访—评估—干预—再随访—再评估—再干预的流程进行随访,对于联系困难、依从性差的家属,再结合电话回访、微信、电子邮件、门诊预约等方式执行。随访内容包括病情监测、何时复诊、血生化检测、并发症预防、饮食指导、用药指导、功能锻炼、疫苗接种等。患儿肝移植术后6个月内复诊频率高,要求术后1个月每周1次,术后2~3个月每2周1次,术后4~6个月每4周1次,6个月后根据患者具体情况调整。医院为患儿家庭提供半年的“爱心之家”免费租房。目前,10例患儿随访率100%,肝功能恢复正常,未出现心功能衰竭、感染等并发症,皮肤瘙痒、皮疹均消失,生长发育出现明显追长。
3小结
肝移植范文篇7
【关键词】肝移植；保存再灌注损伤；川芎嗪；Bcl-2；Bax
Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertransplantation
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(TMP)preconditioningonlivergraftinratlivertransplantation.MethodsPerformingtheoperationoflivertransplantationinmaleSprague-DawleyratsreferredtoDelriviereandKamadawithcuffanastomosingmethods，theratswererandomlydividedintothreegroups：Agroup(n=6，shamoperationgroup)，Bgroup(n=30×2，livertransplantationcontrolgroup)，Cgroup(n=30×2，TMPgroup).Theparametersofliverfunction(AST，ALTandLDH)weretestedbyauto-biochemicalanalyseringroupBandCafterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectivelyviatheplasmasamples；partofthelivertissuewassampledtodeterminetheexpressionofBcl-2andBax.TheparametersingroupAwereexamed3haftertheoperation.TheexpressionofBcl-2andBaxwasdeterminedbyimmunohistochemistytechniquewithpathologicalimaginganalyser.Also，partsoflivertissuesampleswereusedtodetectthehistopathologicchanges.Results（1）ThelevelsofAST，ALTandLDHweresignificantlydecreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectively.（2）TheexpressionofBcl-2weresignificantlyincreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6hrespectively.ThedifferentexpressionofBaxbetweengroupCandgroupBwasnonsignificant.（3）ApproximatelynormallymorphologicstructurewasfoundingroupA，someobvioushistopathologicchangesingroupBcouldbeseenmorphologically.ButingroupC，somehistopathologicchangeswerealleviated.ConclusionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehistopathologicdamageinlivertransplantationinratsduringpreservationandreperfusioninjuryprobablybyup-regulatingtheexpressionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft.
【Keywords】livertransplantation；preservationandreperfusioninjury；tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax
肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，肝移植体低温保存再灌注损伤是肝移植术后肝原发性无功能（PFN）的重要原因，与细胞凋亡密切相关。目前人们针对凋亡发生的各个环节，探索各种防治方法，从而减轻肝移植体保存再灌注损伤成为了研究的热点。川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP，四甲基吡嗪）是从中药川芎中分离、纯化的一种生物碱，TMP具有抑制血小板的聚集、改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗氧自由基的氧化作用以及钙拮抗作用；TMP作为钙拮抗剂，可能通过激活腺苷酸环化酶及抑制钙离子内流作用而抑制细胞凋亡［1］；TMP还可以影响c-fos表达而抑制细胞凋亡［2］。但目前TMP在细胞内的分子机制研究甚少，需进一步研究。TMP是否影响移植肝保存再灌注损伤细胞凋亡调控基因的表达，尚未见报道。本实验通过建立大鼠肝移植模型，观察TMP对保存再灌注损伤中肝组织Bcl-2、Bax表达的影响，探讨TMP对大鼠移植肝的保护作用。
1材料与方法
1.1材料封闭群雄性SD大鼠126只，供体体重200～250g，受体体重340～380g，实验动物购于中南大学实验动物中心。SSW-3X显微外科手术器械包（上海医疗器械有限公司）。Q550CW自动病理图像分析仪（德国LEICA公司）。TMP（40mg/2ml/支，北京第四制药厂）。Bcl-2、Bax免疫组化试剂盒、AST、ALT、LDH试剂盒（北京中山生物技术有限公司）。
1.2实验分组及处理封闭群SD大鼠（n=126）随机分为3个组：A组（n=6，假手术组）、B组（n=30×2，肝移植对照组）、C组（n=30×2，TMP干预组）；B、C组再根据再灌注后0.5h、3h、6h、24h、48h不同时相，又分为5个亚组。
1.3制备大鼠肝移植模型参照Delriviere和Kamada等［3］方法建立大鼠肝移植模型。安体醚吸入麻醉，供体肝上上腔静脉结扎，供体肝下上腔静脉与受体右肾静脉按照Delriviere等［4］方法行袖套吻合（套管内径为2.0~2.2mm、外径为2.8~3.0mm）；供肝门静脉与受体门静脉行袖套吻合（套管内径为1.5~1.8mm、外径为2.0~2.2mm）；结扎受体肝固有动脉；最后将供肝胆管与受体胆管采用套管法重建（内径为0.65mm、外径0.96mm硬膜外导管）。B组：灌洗及保存液为4℃冷平衡盐溶液（含肝素钠5u/ml）；C组：灌洗及保存液为冷平衡盐溶液中加TMP（320g/L）；A组：开腹后游离肝周韧带，分离胆总管及门静脉，关腹。
1.4标本的采集和检测B、C组观察术后的一般情况，并分别于肝移植再灌注后0.5h、3h、6h、24h、48h取腹主动脉血待测肝功能（AST、ALT、LDH），同时取移植肝一小块肝组织待制石蜡标本；A组于关腹后3h取标本作为正常对照。采用全自动生化分析仪进行肝功能测定；利用免疫组织化学染色的方法结合病理图像分析测定各切片中细胞凋亡调控基因Bcl-2、Bax表达情况。取部分切片进行常规HE染色，光镜下观察肝组织的病理形态学变化。
1.5免疫组化染色方法石蜡切片常规脱蜡至水；3%过氧化氢阻断内源性过氧化酶活性；微波修复抗原，加封闭用羊血清，37℃孵育15min；加1∶50Bcl-2或1∶50Bax抗体工作液，4℃孵育过夜；滴加生物素的羊抗兔IgM（1∶100），37℃孵育30min；每张切片滴加50μlSP复合物，于37℃孵育30min；以新鲜配制的DAB显色，苏木素复染，封片，显微镜下观察。镜下可见阳性染色主要位于胞浆内，少数为核膜，呈浅黄、棕黄或棕褐色颗粒。每张切片内中外随机选取6个视野，运用病理图像分析仪显微镜下观察并测定阳性细胞的辉度值（与Bcl-2、Bax表达成反比）。
1.6统计学方法所有计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，在计算机上用SPSS11.0软件包处理，方差齐性分析后，组间比较用均数t检验，组内比较用单因素方差分析，组内不同时点间两两比较采用q检验，指标间相关分析用直线相关分析，P＜0.05为差异有显著性。
2结果
2.1一般情况本实验肝移植60例，供体手术时间、血管袖套准备时间、受体手术时间、无肝期分别为（29.65±3.18）min、（9.05±2.12）min、（42.64±4.07）min、（5.18±1.23）min。手术成功率为88.33%（53/60）。本实验发现，肝移植TMP干预组较肝移植对照组在供肝恢复血流后，其表面很快呈鲜红色，无花斑状表现，门静脉不扩张，肝脏无肿胀，肠管无淤血，肠系膜动脉搏动有力，胆汁源源不断流出，上述表现明显优于肝移植对照组。
2.2肝组织形态学变化假手术组（A组）无明显形态学改变；肝移植对照组（B组）术后肝组织随着再灌注时间的延长，病理变化逐渐加重：肝细胞排列紊乱，细胞浊肿，变性呈颗粒状，肝窦变窄，中性粒细胞附壁，继而出现细胞核染色加深及部分核浓缩，部分还出现点状或小片状坏死，以术后6h最严重，6h后，病理变化随着再灌注时间的延长逐渐减轻；肝移植TMP干预组（C组）病理变化较B组相应时点明显减轻：轻度的组织水肿，肝窦内皮渗出较少，小叶结构基本完好，炎症细胞浸润较少（见图1～2）。
2.3大鼠各组AST、ALT、LDH含量与A组比较，B、C组各时点AST、ALT、LDH含量均显著性增加（P＜0.01）；与B组相应的时点比较，C组各时点AST、ALT、LDH含量显著性降低（P＜0.01）；B、C组内各时点间AST、ALT、LDH含量单因素方差分析差异显著（P＜0.01），且每两个时点间q检验有显著性时效关系（P＜0.05），见表1。
注：A组AST、ALT、LDH含量分别为（82.78±5.60）u/L、（48.80±4.30）u/L、(564.83±30.66)u/L；与A组比较，△P＜0.01；与B组比较，#P＜0.01
2.4各组Bcl-2、Bax表达辉度值变化与A组比较，B、C组于肝移植缺血再灌注后0.5h、3h、6hBcl-2表达显著性增加（P＜0.01），Bax表达显著性降低（P＜0.01）；与B组比较，C组0.5h、3h、6hBcl-2表达显著性上调（P＜0.01），Bax表达差异无显著性；并且B、C组内各时点Bcl-2、Bax表达差异有非常显著性（P＜0.01），且每两个时点间q检验有显著性时效关系（24h与48h间例外）（见表2、图3～6）。
注：A组Bcl-2、Bax阴性对照值均为（153.09±1.61）/μm2；△与A组各时点Bcl-2值比较，P＜0.01，Bax值P＜0.01；#与B组各时点Bcl-2值比较，P＜0.01，Bax值P＞0.05
2.5肝功能（AST、ALT、LDH）水平与Bcl-2、Bax表达的相关性AST、ALT、LDH水平与Bcl-2的表达呈显著性负相关，r值分别为-0.39（P＜0.05）、-0.51（P＜0.01）、-0.52（P＜0.01）；AST、ALT、LDH水平与Bax的表达呈显著性正相关，r值分别为0.71、0.54、0.75，P＜0.01；AST、ALT、LDH水平与Bcl-2/Bax表达呈显著性负相关，r值分别为-0.73、-0.72、-0.86，P＜0.01。
3讨论
肝移植术后肝原发性无功能是肝移植后死亡的主要原因，与肝移植低温保存再灌注损伤密切相关［5］，其中细胞凋亡在组织细胞的丢失和器官功能衰竭方面发挥着重要作用［6，7］。肝移植体从可逆到不可逆的转变反映了肝细胞的增殖、分化和细胞凋亡的精细平衡，基因调控是细胞凋亡的重要调控机制［8］。
Bcl-2基因家族是最受关注的基因之一，任何一个死亡启动子与Bcl-2或Bcl-XL形成异型二聚体时，细胞就可以避免发生凋亡［9］。Bcl-2蛋白是一种膜整合蛋白，主要分布在线粒体内膜细胞膜内表面、内质网、核膜等处，具有抑制凋亡的作用［10］。目前认为其抗凋亡的主要机制是：抑制细胞内织网钙库释放钙，维持细胞内钙的稳定；恢复线粒体膜电位和调制线粒体内外膜之间通透性转变孔（PTP），抑制线粒体释放促凋亡蛋白质如细胞色素C、凋亡蛋白激活因子（APAF-1）、凋亡诱导因子（AIF）等［11，12］；抑制Caspase如Caspase-9的激活，从而抑制细胞凋亡级联放大反应［13，14］；直接抗氧化，对抗氧化应激所致的细胞凋亡［15］；抑制凋亡蛋白Bax及Bak的细胞毒作用等。本实验结果显示移植肝对照组再灌注0.5h即出现Bcl-2表达增加，与假手术组比较差异有非常显著性（P<0.01），随再灌注时间延长，Bcl-2表达进行性降低，肝功能形态损害进行性加重，再灌注后6h最明显，提示移植肝在保存再灌注损伤中可能通过增加Bcl-2表达而抑制凋亡，但其作用是有限的，随着再灌注时间延长，其抑制作用逐渐减弱。TPP干预组Bcl-2表达比肝移植对照组显著性上调（P<0.01），肝功能形态损害明显减轻，提示TMP可能上调Bcl-2表达，进一步抑制凋亡而保护移植肝。
Bax为Bcl-2家族中的一员，与Bcl-2不同的是，Bax是促进凋亡。其机制可能是通过诱导Caspase的释放来实现的，而Caspase能激活来自线粒体的细胞色素C，因而可能对抗Bcl-2的抑制细胞凋亡作用［16，17］；Bax的过度表达还可以促进细胞因子缺乏介导的细胞凋亡。本实验发现Bax的表达在肝移植后，随着再灌注时间延长逐渐增加，以再灌注6h最明显，后又进行性下降，24h后基本恢复正常（与假手术组比较），提示移植肝保存再灌注期间可能激发Bax表达而促进细胞凋亡，TMP干预对Bax表达无明显影响。
综上所述，川芎嗪可以通过上调Bcl-2或Bcl-2/Bax表达而有效地减轻肝移植体的低温保存再灌注损伤，对供肝有保护作用。但其上调Bcl-2或Bcl-2/Bax表达的具体机制尚有待进一步研究。
【参考文献】
1KwanCY，DanielEF.Inhibitorofvasoconstrictionbytetramethylpyrazine:doesitactbyblockingvoltagedependentCa2+channel?CardiovascPharmacol，1990，15(1)：157-162.
2李源，段红，王天成，等.川芎嗪对大鼠心肌细胞c-fos基因表达及凋亡的影响.心脏杂志，2000，12（3）：213-215.
3KamadaN，CalneRY.Orthotopiclivertransplantationintherattechniqueusingcuffforportalveinanastomosisandbiliarydrainage.Transplantation，1979，28(1)：47-50.
4DelriviereL，KamadaN，GotoS，etal.Retransplantationoftheliverintherat.Microsurgery，1993，14(S)：416-419.
5YuxinC.Perfusionandcoldinjuryplayanimportantroleinliverpreservation.TransplantationProceeding，1998，30(6)：3688-3691.
6赵浩亮，裘法祖.肝脏低温保存再灌注损伤的分子机制.中华肝胆外科杂志，2000，6（4）：313-314.
7MorganJ，CurranT.Roleofinfluxintheofc-fosexpression.Nature，1986，322(6079)：312-324.
8张延龄.细胞凋亡与外科疾病.国外医学·外科学分册，2001，28（5）：269-271.
9YinXM，OltvaiZN，KorsmeyerSJ，etal.BHIandBH2domainsofBcl-2arerequiredforinhibitionofapoptosisandheterodimerizationwithbax.Nature，1994，369(6478)：321-336.
10Jacobon，MD，BurneJF，KingMP，etal.Bcl-2blocksapoptosisincellslackingmitochondrialDNA.Nature，1993361(6410)：365-369.
11GreenDR，ReedJC.Mitochondriaandapoptosis.Science，1998，281(5381)：1309-1312.
12KluckRM，BossyWetzelE，GreenDR，etal.Thereleaseofcytochromecfrommitochondria：aprimarysiteforBcl-2regulationofapoptosis.Science，1997，275(5303)：1129-1132.
13WolfBB.Suicidaltendencies：Apoptoticcelldeathbycaspasefamilyproteinases.JBiolChem，1999，274(29)：20049-20052.
14KienleK，RentschM，MullerT，etal.ExpressionofBcl-2inlivergraftsafteradenoviraltransferimprovessurvivalfollowingprolongedischemiaandreperfusioninratlivertransplantation.TransplantProc，2005，37(1)：439-441.
15LeeM，HyunDH，MarshallKA，etal.EffectofoverexpressionofBcl-2oncelloxidative，nitricoxideproduction，antioxidantdefenses，andtheproteasome.FreeRadicBiolMed，2001，31(12)：1550-1559.
肝移植范文篇8
关键词:Alagille综合征;肝移植;先天性心脏病;皮肤瘙痒;生长发育;营养;围手术期护理;儿科护理
Alagille综合征是一种复杂的累及多系统的常染色体显性遗传性疾病,随着家系研究和基因检测的开展,近年来报道病例逐渐增多,人群患病率可达1/50000~1/30000[1]。Alagille综合征的临床表现多样,常累及多个器官,胆汁淤积发生率高(92%~100%),其余包括先天性心脏病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部异常,还可有肾脏异常、生长发育迟缓、胰腺异常等[2]。目前主要是内科对症支持治疗[1]。但对出现慢性肝衰竭、顽固性皮肤瘙痒、生长发育显著落后及反复骨折者,肝移植是当前治疗的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多达70%的Alagille综合征患者在儿童时期需要肝移植[5]。由于儿童肝移植手术风险高,并发症多,围术期护理对保障手术效果与促进患儿康复至关重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille综合征行肝移植术患儿,现将围手术期护理介绍如下。
1临床资料
本组10例,男4例,女6例;年龄6个月至12岁,中位年龄28个月。10例均因胆汁淤积皮肤巩膜黄染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黄色素瘤,2例角膜后胚胎环,2例曾行腹腔镜下胆道探查术。3例已进展为肝硬化,4例特殊面容,6例皮肤瘙痒伴皮疹,6例生长发育迟缓。9例先天性心脏病,其中6例肺动脉狭窄、4例动脉导管未闭、1例房间隔缺损、1例室间隔缺损、1例法洛四联征、1例三尖瓣关闭不全行心脏矫正术。入院后进行营养评估,给予营养支持,完善心肺功能、肝功能及全身脏器功能评估,经多学科联合会诊,确定手术方案。其中劈裂式肝移植5例,经典原位肝移植3例,减体积肝移植1例,活体肝移植1例。经过移植团队的精心护理,10例患儿均康复出院,住院时间21~60d。随访2个月至1年,肝功能均正常,皮肤瘙痒、皮疹均消失,未出现心功能衰竭、感染等并发症,其中1例黄色素瘤体积逐渐减小,5例生长发育出现明显追长。
2护理
2.1术前护理2.1.1多器官功能评估,做好术前护理Alagille综合征常包括肝脏、心脏、骨骼、眼部异常及特殊面容五大临床特征,临床表现从没有症状到危及生命的情况均可发生[6]。因此,术前多器官功能评估尤其重要。①肝胆评估:患儿入院2d内完善肝胆B超、肝脏CT增强、脏器灰阶立体成像、生化、凝血功能、血常规等检查。每日系统评估有无腹胀、腹痛、恶心呕吐、纳差等情况。本组1例患儿入院时神志淡漠,皮肤巩膜黄染明显,急诊查总胆红素485μmol/L,血氨238μmol/L,立即予护肝退黄、降血氨、预防感染等治疗,1d后未见明显好转,行人工肝治疗2次后患儿精神好转,总胆红素降至205μmol/L,血氨降至86μmol/L。②心肺评估:由于目前尚无根据Alagille综合征心脏异常严重程度判断能否行肝移植的具体标准,因此更需要术前精准评估心脏畸形对手术的影响,以进一步提高肝移植手术疗效[7]。患儿入院后综合评估心肺功能发现,本组9例伴有不同程度的心脏病。采用改良Ross评分[8],4~6分轻度心力衰竭7例,>7分中度心力衰竭2例。其中1例患儿心脏彩色多普勒超声示:左肺动脉压65mmHg;哭闹时易出现口唇发绀,甚至晕厥,予持续低流量氧疗,并在全麻下行右心漂浮导管检查术。请心胸外科、儿科、麻醉科联合会诊评估手术风险,制订手术方案。③皮肤护理:本组6例患儿皮肤瘙痒明显,严重降低其生活质量。患儿入院后修剪指甲,使用防抓手套,瘙痒发作时,用炉甘石洗剂湿敷,陪同患儿玩耍,用其喜欢的玩具分散注意力。指导家属每日早晚用温水给患儿擦拭皮肤,涂抹润肤油,更换棉质宽松衣物,保持皮肤清洁滋润。每日观察记录患儿皮肤情况。同时予消胆胺口服。6例患儿瘙痒较前好转。④眼部护理:2例患儿角膜后胚胎环伴视盘玻璃疣,观察患儿是否存在眼痛、视力障碍、分泌物多等情况。宣教家属不用电子产品吸引患儿,哭闹难哄时,连续看视频时间不能超过半小时。进食富含维生素A等营养眼神经的食物,如小米、瘦肉、胡萝卜等。目前,2例患儿视力检查正常,但仍需眼科定期检测以筛查疾病进展。⑤骨骼护理:大多数Alagille综合征患儿具有特征性的面容和蝴蝶椎骨,骨质减少和骨折风险随着患儿年龄增长而增加[9]。本组1例12岁患儿胸椎呈蝴蝶椎畸形伴低血钙,医嘱予葡萄糖酸钙及维生素D口服。同时对患儿进行跌倒风险评估,提高室内环境安全性,对家属加强宣教。本组10例患儿均顺利进行肝移植术。2.1.2早期营养评估,启动个体化营养干预慢性肝病患儿处于高能量代谢状态,营养摄入不足,且肝脏功能进行性恶化,大大增加了感染和死亡的风险[10]。术前营养干预旨在改善患儿营养状况,提高其对手术创伤耐受性,避免术后并发症[11]。本组患儿采用营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)[12]进行营养状况筛查,0分为低风险,1~3分为中风险,4~5分为高风险。在患儿入院8h内、手术前、手术后及时进行营养风险筛查,并每周复评。入院时营养风险筛查发现4例患儿评分为4分、4例患儿评分为3分、2例患儿评分为2分;9例患儿BMI为12.89~14.63,低于正常值,只有1例患儿BMI为18.25,在正常范围。然后进行营养评定,包括人体测量、实验室指标、环境家庭情况等。再请营养科会诊,协助制订营养方案。由于患儿发育落后正常同龄儿童,要求能量摄入≥1.2倍基础能量消耗[126~145kJ/(kg·d)],葡糖糖2~3g/(kg·d),蛋白质1.5g/(kg·d),脂肪占能量摄入比40%~50%[10]。喂养期间观察患儿的耐受情况,遵从由少到多、由细到粗、由稀到稠、由一种到多种的辅食添加原则,确认无异常后提升喂养剂量,直至达到最高喂养量。对2例12岁患儿采用高热量、高维生素、低脂、优质蛋白饮食,少量多餐。每次进食前评估患儿消化情况后再执行喂养计划[13],即用手轻轻触摸患儿腹部,腹部膨胀、腹肌紧张说明有肠胀气或消化不良的情况,予开塞露灌肠,延迟喂养;若腹部柔软、肠鸣音正常则可按计划喂养。本组1例6月龄患儿肠鸣音弱,予腹部环形按摩方式促进胃肠蠕动,每4小时按摩患儿腹部1次,每次15min,3d后肠鸣音正常,解黄色糊便2~5次/d。本组1例患儿出现腹泻12次/d,予改深度水解配方奶粉后好转。伴心脏病患儿往往营养不良更严重,本组2例肺动脉高压患儿胃肠道功能极弱,进食后常伴恶心呕吐,医嘱采用肠外营养方式,静脉滴注富含氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质等营养物质。经积极营养干预后,4例高风险患儿营养风险筛查评分降为3分,4例中风险患儿营养风险筛查评分降为1~2分;BMI达到16.82~20.05。2.2术后护理2.2.1精准容量管理,保证脏器最佳灌注先天性心脏病患儿液体管理要求严格,容量不足会导致多器官功能损伤,液体超负荷又会造成心功能衰竭;而肝移植术后患儿通常全身液体超负荷,血管内可能是低容量、等容量或高容量状态[14]。因此肝移植术后患儿精准的容量管理非常重要。本中心采用Holliday-Segar法计算每日液体需要量,术后液体总量限制在需要量的60%~80%,要求尿量>1mL/(kg·h)[10]。密切监测生命体征、有创动脉血压、中心静脉压、24h出入量。根据心率、血压、中心静脉压、尿量、引流量、血气分析等综合评估血管容量,随时调整术后补液方案。按医嘱控制输液速度,液体以静脉泵持续泵入,静脉高营养液采用输液泵24h匀速泵入。进食后随着肠内营养耐受情况逐步减少输液量。本组2例患儿血压、血容量灌注正常前提下,出现烦躁哭闹、口唇干燥伴尿量少于0.5mL/(kg·h)。医嘱予右美托咪定小剂量静脉持续泵入,避免躁动诱发肺动脉高压危象,呋塞米3~5mg/d静脉推注,1d后尿量逐渐增多,2d后尿量恢复正常。使用镇静剂期间严密观察血压、呼吸、氧饱和度、瞳孔的变化,防止镇静剂蓄积。使用利尿剂后密切关注尿量变化,监测电解质,使血钾浓度维持在4.0~4.5mmoL/L。同时密切观察患儿有无呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、烦躁不安等容量负荷过重表现。本组10例患儿未出现肺水肿等表现。2.2.2采取多形式的隔离措施,加强感染预防与控制儿童肝移植在我国发展迅速,术后生存率在部分中心已达国际先进水平,但移植术后感染仍是影响移植物存活率及术后生存率的主要原因[15]。本组10例患儿术后均入住肝移植监护室,监护室配有中央控制消毒系统,其含滤器及负离子发生器,双进风离心风机,对病房内的空气进行净化和消毒。肝移植专科护理团队落实保护性隔离措施,专人特护,严格无菌操作。责任护士在进入病房前严格手卫生,戴一次性橡胶手套、帽子,更换经高压蒸汽灭菌的肝移植专用护士服、护士鞋。患儿使用诊疗用具如体温计、听诊器、血压计等专人专用,用后予伽马湿巾消毒。患儿所用生活物品经严格消毒带入,进食后科室提供一次性奶瓶奶嘴。每日监测血液、痰液、引流液、大便等培养,动态监测体温、血常规、C反应蛋白、病毒DNA等。本组1例患儿术后第4天痰培养金黄色葡萄球菌,体温最高38.5℃,白细胞1.5×109/L,医嘱予单间飞沫隔离,调整抗感染方案为利奈唑胺+美罗培南+更昔洛韦静脉注射,吸入用布地奈德混悬液雾化,术后15d后复测痰培养无细菌生长。本组1例患儿术后5d腹泻逐渐加重,粪便艰难梭菌检测阳性。医嘱予接触隔离,万古霉素口服抗感染,蒙脱石散止泻及双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群。由于反复腹泻,采用3M造口粉涂抹后再喷赛肤润液体敷料,隔绝粪水对皮肤的刺激。术后20d粪便艰难梭菌培养阴性,解黄色糊便3次/d,未发生失禁性皮炎。余8例无感染相关并发症发生。2.2.3实施预见性心理护理,缓解患儿不良情绪治疗过程中有创检查等会影响患儿身心舒适度,再加上表达及理解能力欠缺,住院过程会产生强烈的恐惧感[16]。责任护士积极主动与家长沟通,了解患儿心理状况、生活经历等,有针对性、计划性地进行心理护理。采取游戏、鼓励、暗示等多种方法对患儿进行激励,增进患儿信任感,消除陌生恐惧感。病房环境布置童趣化,对配合治疗表现好的患儿给予棒棒糖、贴画、小玩具等物品鼓励。同时提升患儿父母的认知水平,使患儿从父母的行为中得到安全感。学龄期是儿童心理发展的重要时期,该时期儿童自尊心较强。本组2例患儿已就读小学四年级,自身容貌特殊,前额突出伴耳尖,入院时均表现为情绪消极,沉默寡言,自卑。责任护士以其能够接受的话语方式交流,通过视频、宣教手册等易于表达理解的方式为患儿及家属介绍手术过程、术后产生的良好效果,消除疑虑,缓解其对手术的担忧。同时,请预后良好的患儿家属作为志愿者来分享经验,增强患儿及家属治疗信心。2.2.4多模式随访管理,提供延续护理服务儿童肝移植手术技术难度较大,国内获得资质的移植中心较少。患儿往往来自于全国各地,术后随访需要花费较多的时间和费用,给患儿家庭带来很大的不便。基于移动互联网平台的远程随访能有效减少受者出行负担,经济高效[17]。我院采用线上、线下,门诊与互联网相结合的多模式随访。家长是患儿出院管理的主要执行者,术后即将如何预防感染、免疫接种计划、服药相关注意事项、复查时间等融入日常宣教,同时发放相关手册,教会家属下载观看相关视频。在出院前1周左右,肝移植科、儿科、营养科等医护人员组成的专业团队,根据患儿的实际情况量身定制出院计划,由随访护士指导患儿家属在智能手机下载安装医院官方随访App完成注册使用。App定期自动发送肝移植相关知识,提醒患儿复查。随访护士按照随访—评估—干预—再随访—再评估—再干预的流程进行随访,对于联系困难、依从性差的家属,再结合电话回访、微信、电子邮件、门诊预约等方式执行。随访内容包括病情监测、何时复诊、血生化检测、并发症预防、饮食指导、用药指导、功能锻炼、疫苗接种等。患儿肝移植术后6个月内复诊频率高,要求术后1个月每周1次,术后2~3个月每2周1次,术后4~6个月每4周1次,6个月后根据患者具体情况调整。医院为患儿家庭提供半年的“爱心之家”免费租房。目前,10例患儿随访率100%,肝功能恢复正常,未出现心功能衰竭、感染等并发症,皮肤瘙痒、皮疹均消失,生长发育出现明显追长。
3小结
肝移植范文篇9
【关键词】肝移植手术；胃瘫；观察；护理
术后胃瘫是一种腹部手术后因胃肠动力紊乱导致的胃排空延迟证候群。肝移植已成为治疗终末期肝病疗效确切的方法,我院2005年6月—2008年6月行原位肝移植术301例，其中术后出现胃瘫3例，通过加强心理护理,严密观察病情，辅以运动疗法以及结合肠内外营养治疗，患者均顺利康复出院。现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组3例，其中男2例，女1例；年龄38～62岁，平均50岁。
均发生于肝移植术后5～12天，表现为术后4～6天进流质时出现恶心、频繁呕吐及上腹部饱胀感。呕吐为溢出性，多数含有胆汁，呕吐后症状缓解。血生化检查无明显的水电解质、酸碱失衡。体检见上腹部饱满，胃振水音阳性，肠鸣音正常或减弱。给予食道胃小肠造影提示“胃动力及空回肠动力低下”。本组全部符合国内胃瘫诊断标准［1］。（1）胃管拔除后出现频繁的恶心、呕吐，有胃潴留；（2）每天胃引流量＞800ml，持续时间>10天；（3）无明显的水电解质、酸碱失衡；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；（5）未使用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
1.2结果本组胃动力2～3周内恢复1例，4周内恢复1例，6周内恢复1例，最长40天。症状缓解，无一例需手术治疗，均治愈出院。
2护理
2.1心理护理
精神因素通过影响迷走神经的兴奋性而与胃瘫发生和恢复有密切关系［2］，而保持良好、轻松的心态有利于预防胃瘫发生和促进胃瘫恢复。本组患者术前治疗时间长，在手术给病人带来的创伤还未恢复时,又出现频繁的恶心、呕吐,使病人的心理负担加重,表现为担忧、烦躁、焦虑、紧张。我们根据病人的个体差异，动态、连续地做好心理护理，解释胃瘫的原因、影响因素、治疗方法和预后，消除其紧张情绪，调动其主观能动性，积极配合治疗和护理。
2.2病情观察
2.2.1并发症的护理胃瘫者由于禁食、反复恶心、呕吐、加之消化液丢失及放置胃肠管,易发生口腔感染、肠黏膜萎缩、肠道菌群失调、肺部感染等并发症。因此，我们在护理过程中特别注意患者恶心、呕吐情况，观察其量、性质、次数并及时记录，同时观察患者的体温、口腔黏膜、大便性状、咳嗽、咳痰等肺部情况，加强口腔护理，做好肺部物理治疗，防止患者以上并发症的发生。
2.2.2预防血糖升高、电解质紊乱肝移植术后糖皮质激素和普乐可复的应用可使血糖升高明显。高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖浓度正常时则对胃动力无影响。因此禁食期间常规监测血糖，必要时应及时静脉或鼻饲使用降血糖药。此类患者还极易发生电解质紊乱，而高血钾、低血钾均可使胃肠道平滑肌张力减退,从而加重胃瘫，故需检测血电解质情况。本组在禁食期间常规监测补液前、补液中、补液后1h快速血糖，监测血钾Qd，普乐可复浓度Biw,根据结果及时调整用药和监测频率。
2.3支持疗法的护理
2.3.1完全胃肠外营养支持（TPN）的护理胃瘫患者因禁食及反复呕吐易致水、电解质和酸碱平衡紊乱，需行TPN支持疗法。本组3例患者均采取静脉输入葡萄糖、脂肪乳、血浆、白蛋白、氨基酸，与经鼻空肠营养管灌注营养相结合。我们在此护理过程中注意营养液营养成分的合理调配以及热卡的全面供给，并均衡输入，同时密切监测患者体重、血红蛋白水平,以便评估患者的营养情况，及时调整营养液的用量。
2.3.2肠内营养（EN）的护理肠内营养支持能促进胃肠功能恢复,是治疗胃瘫的有效措施［3］。本组3例患者在胃镜引导下将螺旋型鼻肠营养管置入空肠后,采用成品营养液瑞素、瑞代或百普力，并辅以牛奶、鱼汤、菜汤间断注入。我们在注入时遵守循序渐进的原则,浓度从低到高、速度从慢到快、数量从少到多,起始速度为30～50ml/h，剂量为300～500ml/d,以后根据患者的耐受情况逐渐加速加量,食物温度保持在37℃左右。天冷时将输注管用电加热器加温，以防因温度过低而引起腹胀、腹泻、肠痉挛等。给予肠内营养时密切观察病情变化，监测水电解质状况，定时听诊肠鸣音，注意胃肠道反应，做好对症处理。本组有1例出现腹泻，经调节滴速及用培菲康、黄连素、复方苯乙呱啶抑制肠蠕动等腹泻缓解。
2.4促进胃动力恢复护理术后病人早期活动对肠蠕动有促进作用［4］。本组患者卧床期间我们采用上腹顺胃走向行顺时针按摩,方法为轻→重→轻,每天3次,每次15min；做自主收腹、抬臀、缩肛运动,每天3～4次,每次5min；同时早期活动不仅可促进胃肠蠕动，还能预防肠粘连，减少术后并发症。卧位以半卧位和右侧卧位为主，当患者能起床后我们就特别注意避免因长时间输液限制而减少活动时间。根据医嘱应用胃动力药物，如肌注胃复安，口服西沙比利、吗丁啉、中药大承气汤、新斯的明、小剂量红霉素等。另外，用开塞露肛门用药也助于胃动力恢复。本组有2例经上述治疗10～16天后症状明显缓解，呕吐停止，患者自觉上腹部舒适，有饥饿感。公务员之家
2.5饮食护理循序渐进的饮食计划对胃瘫病人有帮助，少食多餐、以流质为主有利于排空。在禁食、胃肠减压期间，每天冲洗胃管保持通畅，并观察记录引流液的量和性质，注意恶心、呕吐的频率，呕吐物的量、性质、颜色、肠鸣音、胃部振水音等，以了解胃排空情况。如每天引流液>600ml，提示胃动力不足；胃液中如有黄色胆汁成分，说明有肠液反流。本组2例在放置营养管时拔除胃管；1例在胃肠减压引流量减少至500ml/d、引出液中无明显胆汁后行胃管夹管或接引流袋自流，观察1～2天无恶心、呕吐后拔除胃管。拔除胃管后开始进食流质，进食时少量多餐，从20ml起逐渐增加至全量流质，增加幅度以保持病人无不适、有食欲为度。流质以不加糖的米汤、菜汤、果汁、红枣汤为主，以免血糖偏高对机体产生影响。全量流质进食3～5天后改为半流质，仍以少量多餐、逐渐增加为原则。餐后取坐位或半卧位，利用重力原理使食物排入肠道。
3讨论
胃瘫除与胃肠交感神经活动增强、抑制胃的肌电活动有关，任何导致胃平滑肌、胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统和激素功能异常的因素，如饮食改变、营养不良、恶性肿瘤、水电解质紊乱等，也是胃瘫的影响因素。本组3例为非胃部手术，无涉及胃排空的原发疾病，但肝移植术后常规使用多巴胺，使用654-2、吗啡、度冷丁等药物止痛较多，同时病人也需长期应用激素、普乐可复等，在药物的作用期内胃动力减弱。所以，对于肝移植手术后的病人，应警惕胃瘫的发生，及早进行预防和处理。一旦发生胃瘫我们在护理过程通过加强与患者的沟通，消除其心理上的恐慌，争取患者的积极配合及参与；同时加强饮食指导；加强营养，做好TPN+EN的护理；促进胃动力恢复的护理和鼓励患者早期下床活动等均能促进胃瘫患者顺利恢复胃肠功能。
【参考文献】
1石美鑫.实用外科学，第2版.北京:人民卫生出版社,2002,763-764.
2黄元儒.胃大部切除术后功能性排空障碍的诊治.临床医学,2003，18（1）:15-16.
肝移植范文篇10
1临床资料
1.1一般资料
8例患者,男7例、女1例,年龄51~70岁。其中1例为肝巨大海棉状血管瘤,3例为肝脏恶性肿瘤,2例为肝门部胆管癌,2例为多发性血管瘤。术前肝功能均为Child-PughA级。
1.2手术方法
行气管内插管静吸复合麻醉。常规消毒铺巾,取上腹双侧肋缘下倒“L”字形切口入腹。先游离第一肝门,分别游离胆总管、门静脉及肝动脉,胆总管和肝动脉切断结扎。游离左外叶及右半肝。游离第二肝门,分离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉。门静脉、肝下及肝上下腔静脉分别上阻断钳,切断并移出病肝。立即对病肝用保存液进行冷灌,然后置入含冰无菌盆中进行肝病灶切除。肿瘤切除后将肝脏放回体内,分别吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管。在肝下下腔静脉吻合完毕前,经门静脉灌入0~4℃复方氯化钠溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便将肝内存积的保存液、积血及残余气体冲出。门静脉吻合完毕,恢复血流的同时,用50℃生理盐水复温,用量4500ml左右。吻合胆总管通常放10号T管,分别在右肝上、右肝下及左侧放置3根引流管。止血,关闭腹腔。
1.3结果
8例患者手术顺利,手术时间6.5~9.0h;出血量700~3000ml,平均1100.0ml。术后除1例患者发生术后腹腔出血又重新止血外,其余7例未发生感染及术后并发症。住院时间17~76d,平均28.7d。术后随访4~24个月,8例患者生活均能自理;术后4个月复查肝功能正常,血管瘤无复发,癌肿无转移,无疼痛。
2护理配合
2.1巡回护士配合
2.1.1术前访视
术前1d阅读病历,到病房访视手术患者,了解患者一般情况及术前准备情况,药物过敏史及各种术中带药。问候患者及做简单的自我介绍[2]。配合好麻醉。手术的简单情况,必须实施的静脉穿刺及动脉穿刺等的必要性,告知术前禁食、禁饮时间。给患者观看手术室的图片,消除患者的陌生感,取得患者的配合[3]。
2.1.2环境及物品准备
术前1h打开手术间净化空调,调好室内温湿度。一般温度控制在22~24℃,湿度55%~60%。巡回护士尽量把物品准备齐全,减少手术开始后进出手术间的次数。患者身下置变温毯、设定温度为37~39℃。放压疮垫,双下肢裹塑料布保温,双上肢包裹后压于体侧。再备加温输血仪、氩气刀、电刀各1台,吸引器2套。温水和冰均为手术室常规准备。药品:钙剂、氯化钾、肝素、呋塞米、抗生素及免疫抑制剂等。
2.1.3器械准备
普通肝叶切除器械;肝移植特殊器械;自动拉勾1套;一次性的手术衣及敷料;U型单2张、贴膜1张、脑外科贴膜2张、20ml注射器2副、20G留置针1个;血管缝合线:从“3~0”到“8~0”;可吸收线:PDS(5/0、6/0、0#)、Vicryl2/0。修肝用物:输血器、14号气囊尿管、尿袋、修肝盆、无菌冰、4℃乳酸林格钠注射液、供肝修整器械。
2.1.4麻醉配合
采用气管插管静吸复合全麻。右手肘静脉穿刺行麻醉诱导。左手桡动脉穿刺行有创监测,外接三通便于术中抽血。颈内静脉穿刺置三腔静脉导管及漂浮导管。锁骨下静脉穿刺、右股静脉穿刺行术中下肢静脉压监测。导尿,外接精密尿袋。维持患者体温在35~37℃。
2.1.5手术体位的摆放
体位为平卧右侧略垫高30°,便于术野充分暴露。注意颈部、腰部、膝部勿悬空,头下垫头圈,足踝部放踝垫,防足跟受压,增加舒适度[4]。双上肢包裹后用护手板护住放于患者体侧。2.2器械护士配合
2.2.1离体肝病灶切除
常规消毒铺巾,取上腹部肋缘下倒“L”形切口入腹。高频电刀氩气刀中圆针显露手术野。放置框架拉钩将双侧肋弓拉起充分显露肝脏。门静脉、肝下及肝上下腔静脉留置牵引带,将胃十二指肠动脉切断、结扎。在无损伤血管阻断钳近侧切断肝上下腔静脉、肝下下腔静、门静脉、肝动脉及胆总管后迅速将肝脏及相连的肝段下腔静脉移出腹腔。并立即对门静脉、肝动脉用UW保存液进行冷灌并将肝脏置入无菌冰水浴中进行肝病灶切除。
2.2.2受体手术配合
余肝放回体内,分别吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管。根据血管情况选择合适的血管线。在肝下下腔静脉吻合完毕前,经门静脉插管滴4℃复方氯化钠溶液500ml防空气栓塞。门静脉吻合完毕即开放肝血流。恢复血流的同时,用50℃生理盐水冲洗复温,然后止血,清点用物无误关闭体腔。
2.2.3严格无菌操作
和一般的肝移植手术相比较,离体肝病灶切除加自体肝移植创伤大,手术时间长,患者有创监测多,因此围术期发生感染的概率远高于其他外科治疗的患者。手术中限制参观人数,禁止随意走动。手术所用的器械均高压蒸汽灭菌或EO灭菌,术中暂时不用的无菌物品用治疗巾遮盖。余肝植入及关腹前手术组成员更换手套。严格肿瘤隔离制度,切取肿瘤肝脏的手术器械在余肝植入时不再使用。
2.3术毕患者处置
术毕将患者送入病房监护室,与监护室护士交接引流管道、皮肤等情况。整理手术间,物品归位。切下的标本按三人两次清点交护保中心送至病理科送检。