电子病历范文10篇

电子病历范文篇1

【关键词】基于计算机的病人记录;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

医院信息系统(HIS)目前正处于由传统的面向医院事务管理转入到与临床医疗信息相结合的第三阶段。由于电子病历(CPR)是临床医疗信息的出发点和医院信息系统的核心，因此，电子病历系统的研究是医院信息系统研究和建立数字化医院的关键课题。而将一卡通融入到电子病历系统中,则是创新性的技术。目前国内开发很少，处于国内先进水平。它将指导IT行业和医疗行业的研发与应用，真正实现医院以病人为中心的全面信息管理的“数字化医院”。

1电子病历一卡通系统的介绍

电子病历（Computer-basedPatientRecords-CPR）是指计算机化病历系统中存在一个支持使用者获取完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策服务，连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备。电子病历是一个对患者所有医疗活动的记录，与HIS、PACS、LIS等其他各类医疗信息系统进行集成，以进行所有医疗数据的统一管理。电子病历（CPR）包括原有纸介内容，反应患者整个医疗过程，储存患者一生与健康全部医疗信息或动态信息的数字化记录，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息处理及相关处理过程的综合体现，包括采集、存储、处理、传输、在线调用等过程。

所谓一卡通系统,就是在一个局域网内采用一个中心数据管理来达到一卡通用的目的。采用的是一种类似光盘的卡，用条码扫描器可以读取卡中病人的信息。电子病历一卡通是将一卡通技术融入到电子病历中，是在数字化医院的平台上利用IC卡存储病人ID号、经费等信息，实现病人挂号、就诊、收费、发药、检查检验申请与报告查询、触摸屏及互联网查询、网上及电话预约挂号、医保病人管理等功能。它可以实现患者就诊的计算机管理，在方便患者的同时，提高医院的科学管理水平。

2电子病历一卡通系统开发的目的和意义课题的研究对于医院发展创新具有实践指导作用；可以提高医院的价值，促进医院的可持续性发展，促进实现社会主义小康，创造和谐社会。课题的研究成果可在全国实现“数字化医院”推广使用。

研究成果有创新点及代表性：国内及省内大型医院较少，建立和实现数字化医院不论从资金实力、技术能力和实际应用水平都不可置疑，目前真正适合与满足中、小医院实用的管理信息系统还不多见，特别是医院管理模式各不相同，适应个性化需求的电子病历系统开发模式和结构模型，具有典型的代表性和创新性。

电子病历一卡通的研究和应用具有重大的社会、经济和技术意义。第一,电子病历一卡通的应用可以减少医疗费用，提高医院现代管理水平。第二，电子病历一卡通是构筑数字化医院的基础。第三，电子病历一卡通可为实现远程医疗和社区医疗提供技术支持。

由此可见，本课题的研究不仅具有很强的现实意义，而且体现了先进性、前瞻性、可操作性和潜在的社会经济价值。

3电子病历一卡通系统的研究内容

电子病历一卡通系统重点是研究和构建一个资源共享、安全高效、方便使用的模型结构，其研究攻关的主要内容有下列几点。

电子病历一卡通标准由于一卡通第一次在电子病历系统中应用，且无可借鉴的相关系统或资料，因而建立系统标准成为项目最大的重点和难点。针对该卡在不同系统中的应用，结构设计既具有自主知识产权，又满足DICOM标准，实现一卡多用的目的。

电子病历一卡通安全与保密由于电子病历涉及病人的病情等资料，一旦出现隐患，带来无法挽回的损失，因此，电子病历一卡通系统致力于研究建立多层次的安全认证体系，使每一个环节均可保障系统的安全运行

开发模式与结构模型框架采用基于客户/服务器（C/S）的多层体系（MIDAS）技术，服务器操作系统选择Windows2000server，运行数据库管理软件、COM+组件，前台客户机操作系统选择Windows2000professional，运行医院诊疗电子病历一卡通系统客户端软件。数据库的前端开发工具选择PowerBuilder，后台数据库平台选择MicrosoftSQLServer2000。各种管理逻辑用不同的COM+组件进行实现，并与HIS系统接口。采用结构化、模块化设计结构，选用具有容错功能的服务器及网络设备，双机热备份的硬件设备配置方案，每台设备考虑可离线应急操作。采用设备钥匙［6］、密码控制、文件在存放和传输过程中采用加密文件，确保文件在中间环节的安全。

系统采用三层结构，底层是电子病历数据库服务器，用于存储和管理病历等数据；中间层是应用服务器和Web服务器，其中应用服务器用于实现系统的业务逻辑（例如病历管理、病历归档、病历查询、统计报表等组件管理），完成各种复杂的管理操作和数据存取Web服务器用于提供系统的Web服务（例如病历查询、信息公告、电子邮件、BBS讨论、网上挂号等［7］），还可以通过网管与外部系统进行数据交换和信息传递；最上层是客户端，位于门诊大厅、挂号部、住院部、检查化验中心等处的医护工作站和查询工作站，Windows用户通过专用程序完成相关操作，IE用户通过浏览器使用。

3研究成果

电子病历一卡通系统项目攻关过程中，有许多创新点，主要有：(1）自行设计和采用了具有自主知识产权的非接触式IC卡芯片和技术，针对不同的系统应用设计了卡片结构，成功的实现了一卡多用。(2）创新性地采用了多层次应用密钥安全体系，采用独特的加密算法，保证了一卡通安全第一。设计并采用三层架构的系统网络体系，并开发成功国内第一个电子病历一卡通系统，满足了安全认证、信息共享及特殊应用的功能要求。(3）把人工智能技术应用于电子病历辅助医生诊断是本项目的主要创新，具有一定难度。达到或接近国际先进水平，填补国内空白。(4）以CPR为主线设计符合DICOM3.0标准并兼容特殊设备的接口，达到国内先进。由于涉及的系统千差万别，设计符合DICOM3.0标准并兼容特殊设备的接口具有一定的难度。

5结束语

本文方案在方便病人就医，提高医生行医的准确性和效率，提高医院的管理水平和监督力度具有很强的实用价值。我们相信，医院电子病历一卡通系统的实现，带给病人的不仅仅是方便、卫生、高效的服务，更是智能化、信息化在医院管理的成功应用，一定会有美好的前景。

【参考文献】

1吴伟斌,肖强,陈联忠，等.电子病历系统的研究与开发.中华医院管理杂志,2004,20:204-206.

2YamazakS,SatomuraY.Standardmethodfordescribinganelectronicpatientrecordtemplate:applicationofxmltosharedomainknowledge.MethodsofInformationinMedicine,2000,(39):50-55.

3HeatherHeathfield.PROBEprojectreviewandobjectiveevaluationforelectronicpatientandhealthrecordprojects.UK:UKInstituteofHealthInformatics,March,2001.

4何华.电子病历及其在临床中的应用.中国现代医学杂志,2003,13(21):158-160.

5JensPederRasmussen.Electronicpatientrecordwhitepaper.DK:SystemanticSoftwareEngineeringA/S,2001.

电子病历范文篇2

关键词：HIS，电子病历，盛京医院，医保系统，远程医疗

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中国医科大学盛京医院的信息化建设始于1998年，虽然盛京医院的信息化建设在省内不是最早的，但是他们所取得的信息化成果却是优势明显。现在盛京医院已经基本实现了医疗信息系统建设（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合，这在全国3甲级医院也是处于领先地位的。

随着医院HIS、RIS及PACS工程建设的加快与日臻完善，系统而全面地为医院影像科实现了极富特色的PACS流程，大大提高了医生的工作效率，缩短了患者获取报告时间，最大地提高了患者的满意度等。

PACS是现代影像诊断的模式和潮流，是一项具有灿烂前景的高新技术，它的发展与普及将对医学发展起到重大的推动作用。把传统的医学图像拷贝方式改成电子式的软拷贝方式，推广应用PACS在我国医院是非常必要的，随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步，目前国内众多医院其影像设备逐渐更新为数字化，PACS的应用和普及已成为现代化医疗不可阻挡的潮流。进入90年代，为了提高医院的现代化管理水平和工作效率，我国的各级医疗机构对医院信息系统的建设给予了极大的关注，许多医院已经建立了不同规模的医院信息系统。就目前我国医院信息系统发展而言，医院信息系统大多数属于医院管理系统（HIS）的范畴，主要针对医院人员的财务管理；而同样是数字化医院环境重要组成部分的PACS却发展相对迟慢。当前我国PACS系统发展还存在如下一些问题：研究和开发经费少；多数医院的医疗图像设备较为陈旧，很少有标准数字接口，尤其是能够利用网络传输医学图像的设备更为少见；医院的信息基础机构建设落后，多数医务人员对计算机应用环境不熟悉；以往开发的HIS/RIS系统往往忽略了标准化问题，难以进行与PACS系统的集成；多数影像设备是从国外引进的，在这样的环境下，PACS开发和应用过程中需要考虑中文化的问题。目前我国PACS发展应关注于：对医院信息基础结构的改进；对老旧图像设备的改造；对现有医院信息系统的标准化。国内由于对PACS的研究还处于初级阶段，在构建PACS时会遇到各种各样的技术问题。在设计PACS系统时应该充分考虑系统所要实现的功能在选择规模时应该充分考虑医院的实际条件不要一哄而上。资金雄厚的大型医院由于在这一方面的工作开展较早，并且已经构成了小型或者部分PACS，这时可以考虑建立比较完整的PACS。而中小型医院由于资金和技术方面的原因，最好首先构建小型或部分PACS在一方面积累经验，而不是一味赶时髦。国内的医疗信息化建设在1998年以后才真正快速的发展起来，一些3甲级医院纷纷加快了信息化建设的步伐。而在1998年以前，国内医疗信息化推进并不理想，深挖医疗信息化推进不理想的原因，中国医科大学盛京医院计算机中心副主任刘阳表示，主要是技术和管理两方面不成熟所致。

从技术角度来讲，厂商开发出的医疗信息化产品由原来只重视销售产品，而忽略医院的真正需求，到现在，厂商们从开发角度、技术到产品定位都在逐渐靠近医院的管理及工作流程。

从管理角度来看，伴随着医疗信息化的发展，医院管理层也在经历着一次信息化重视程度的演变。过去盛京医院的医疗信息化从产品技术的研发到应用仅靠计算机中心负责，因此推进速度并不明显。而近几年盛京医院的领导层特别是从院长一级逐渐开始重视医疗信息化建设，现在技术研发由计算机中心负责，而在应用过程中的管理及普及由领导层监督，并且形成了一套非常有效的管理方法，正是加大了重视力度，医疗信息化在盛京医院才可以实现今天的发展态势。刘阳表示，医疗信息化发展到今天，真正决定医疗信息化建设发展的已经不是技术层面了，而是与在信息化推进过程中管理层面是否重视信息化有关。

电子病历发展有阻碍

现在盛京医院已经完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合。如今盛京医院信息化系统在技术层面已经全面铺开的情况下，主要任务就是应用，因为无论PACS还是LIS在二院的HIS系统中都在被完全地应用中，而且根据医院的实际情况，这些系统都在连环的使用，这可以看做是一个整体系统的整合应用。而对于系统整合应用的关键，他们在系统整合方面主要的做法是选择一家好的公司，所有的相关产品及技术都选用该公司的，盛京医院选择的这家公司就是东软。盛京医院认为选择一家好的公司来做所有的系统和产品，有两点优势：其一是如果系统整合后在应用过程中存在问题，他们可以直接找该公司，而分开由几家公司做，系统一旦出现问题，在售后服务方面没有可靠保证；此外在技术方面，只选用一家公司的产品可以将产品技术的透明度更高一些，模块、代码、数据库结构等方面，厂商对于医院都比较公开。但是选择几家公司，由于是同类型的厂商，他们在系统整合过程中合作时，无论在产品设计安装及应用上都有所保留、有顾虑，而这种顾虑多了，技术做得不到位，直接受损害的还是医院自身。所以正是基于以上两点，盛京医院的信息化系统建设选用的是东软的产品和技术，包括在2001年市医保政策调整时和2003年物价问题引起的两次系统升级也全交由东软来做。

盛京医院在实现了系统整合的基础上，现在正在加紧实现电子病历的全面应用。相关人士表示，目前盛京医院的病历基本依靠医生手写，然后再输入计算机，存进数据库，有些部门已经开始着手建立电子病历系统。但是电子病历还没有广泛地建立起来，主要还是因为国家在这方面并没有专门的政策、法规来规范。现在虽然有《电子公平法》但是这个法规对于像银行等金融系统比较有效，应用到医疗系统，却并不恰如其分。在《电子公平法》中并没有对医生的医嘱书写规范做出明确的要求，无法形成统一的书写标准，电子病历的发展也因此受到了阻碍。

医保系统升级后让管理者及应用者均受益

伴随着2001年沈阳市医保体制改革，盛京医院相关的信息系统也面临着升级，东软于是开发了基于动态链接库的系统，可以将一些相关的医保数据无缝连接到该系统中，这套动态链接库系统对于医院的管理者及医生来说都受益。有了医疗保险，平时医院给患者诊疗时，医药费通常都是医院先行支付，而后医院再向医保中心及患者个人进行追缴，但是由于国家对于医保药品目录进行了调整，有些药品原来是医保A类药品（医保中心承认的医保药品），而经过目录调整后又划出了医保药品范围，这使医生对于最新的医保A类药品的界定并不十分清楚，所以经常出现医生开具的医保药品的费用，被医保中心退回的现象，这让医院蒙受了巨大的损失。而有了这套系统，当医生在系统上点击医嘱药品后，数据直接传给计算机中心，有专门的人员进行医保药品的审核，这可以最大限度地降低“开错药”的风险，既便是由于审核人员的疏忽，让医院蒙受了损失，医院的管理人员也可以通过这套系统查询是哪个环节出现了问题，追究责任人也比较方便。

而对于有了医保后，医院的数据如何和医保中心的数据进行对接，盛京医院主要采用了前置机，这台机器可以将医保患者的诊疗数据和一些医保的政策同时存入数据库中，让患者、医院及时了解相关的诊疗数据和政策须知的同时，也会在每天的固定时间将这些数据传给医保中心，医保中心同时也将审核后的数据再传回前置机，实现沟通。

未来发展的方向瞄准远程医疗和数据开发

谈及下一步盛京医院信息化的发展方向时，刘阳表示，主要是两个方面，远程医疗和数据开发与利用。在远程医疗方面，医院需要综合地应用信息化的多个系统，比如LIS和PACS整合等，但是这种技术层面上的整合对于盛京医院来说已经基本实现。盛京医院更重视的是技术层面以外的方面。

拿远程医疗中最具典型性的远程医疗会诊中心为例。此中心势必会应用PACS系统，将患者的诊疗资料传输到网上，以便远程诊疗时使用。但是有的医院不希望将这些资料公开，因为有的医生开出的医嘱等一些文字资料和患者的一些影像资料是不愿意共享的，这里面涉及到一个知识产权的问题，所以这方面可能会限制远程医疗的推进速度。

远程医疗会诊中心在市场运作方面的压力也不小。称之为会诊中心，一定要建一个中心，这个地点好选，但是由谁来建，建设资金由谁来出，这不光是医院自身需要考虑的问题，建起一个远程会诊中心需要投入几千万的资金，而远程医疗会诊中心的建立意义也很重大，它对于偏远地区医疗条件及诊治水平的提高无疑起到了一个非常积极的促进作用，因此综合以上两方面，政府也需要加大重视及投入力度。

此外，在数据开发与利用方面，由于PACS系统的应用，在方便了医生和患者的同时，他所传输的数据对于科研和教学来说也起到了借鉴作用。现在中国医科大学在教学和科研的过程中，部分影像资料就来源于PACS系统传输的数据及病例。而下一步，盛京医院会继续加大数据开发的力度，更好地为教学和科研服务。

结束语：中国医大盛京医院如今的信息化建设在全省范围内走在了前面，他们在医疗信息化建设方面所取得的经验值得许多3甲级医院借鉴，但是同时也应注意到，在盛京医院信息化前进路上也有一些比较难以解决的问题，而这些问题恰巧同其它3甲级医院信息化面临的主要问题有重合之处，就是需要政府的政策支持。一切事物的发展都必须有法律作为约束，无规矩不成方圆，因此看来政府的政策规范俨然成为了医疗信息化发展的一剂药方，众医院正期盼着这剂良方早日“配好”。

参考文献

［1］陶勇浩，缪竞陶.影像存档及通讯系统方案中医学数字成像及通讯标准遵从性的设计［J］.中华放射学杂志，2000，34：66-67

［2］陶勇浩，缪竞陶，刘荣波.医学数字影像传输系统间互联及互操作性的初步实践［J］.中华放射学杂志，1999，33：807-809

［3］魏宝杰，翟仁友，王亚杰.医学影像存档及通讯系统的开发与初步应用［J］.中华放射学杂志，1999，33：811-814

［4］罗敏，王小林，罗松,等.图像存储及传输系统综合布线和网络系统的设计［J］.中华放射学杂志，2002，36：493-497

［5］黄梯云.管理信息系统.北京：高等教育出版社，1999

电子病历范文篇3

1医院统计工作模式的转变

传统的医院统计工作模式大都以手工统计为主,包括手工收集原始数据,以及后续的数据处理和统计报表均需手工操作,在工作内容上也仅仅局限于对医院最基本的数据进行统计汇总,缺乏多元化、综合化的分析及预测性分析。传统模式下,工作量大,效率低下,且准确性不高。随着计算机技术和网络技术的飞速发展,HIS的广泛应用,极大地优化了医院统计的工作流程和模式。电子病历接口平台下,形成于各个工作站的病案首页数据信息,自动由接口采集,并传输至病案数据库的临时库中,统计人员可以随时调出数据进行编辑、补充、编码等操作,完善后存入病案统计系统的正式数据库,并由计算机自动汇总完成日常统计报表。这样,数据的采集、传输、整理、加工和分析的效率大大提高,数据的可靠性和准确性也因为中间环节的自动核查而得到保证,使用计算机进行统计汇总,计算精度大为提高,打破了传统的工作模式,信息资源得到高度共享,统计工作重点也由为主管部门服务转为为决策管理层以及临床科室管理服务,对全院科室实行指标量化管理提供数据基础[1]。

2新模式下医院统计工作

2.1采集原始数据

电子病历接口平台下,由接口向医生、医技、护士等工作站自动采集数据,由于操作人员及操作环节繁多,工作稍有疏忽或没有按系统要求进行操作,均有可能导致数据不准确,从而影响了统计报表的准确性、客观性,所以必须加强数据核查工作以提高准确性。由于医院大部分的医疗统计指标都来源于病案首页,因此,病案首页的质量控制是数据核查的重点,包括病人基本信息部分的核查、疾病诊断部分的核查、手术信息的核查、费用、输血、护理等其他信息部分的核查。医院需专门成立网络数据质量监控组织,组织成员按照分工履行数据监控职责,做好原始数据的核查工作。此外,统计人员还应在病案统计系统中设置数据核查条件,由系统自动按要求核查原始数据,以排除一些合理性、逻辑性的错误。

2.2丰富统计指标体系

由于网络环境与电子病历接口平台的应用,使得可以收集的数据范围越来越广,而且可以对各项指标进行实时监测,因此,必须创新原有的统计指标体系,丰富统计报表内容。这样可以使医院管理层及时全方位地把握医院的动态发展,了解医院的运营状况,有针对性地制定控制措施,进而达到提高医疗质量和效率的目的。医院统计指标是表示医院运营情况数据分布特征,有特定统计学意义的数值,是用于医院信息,对象评价,程度比较及在医院管理决策中进行数据利用的基本单元。统计指标对于医院行政部门宏观分析和研究医院医疗状况,制定计划、指导、监督医院的医疗活动以及为科室提供咨询服务都是十分重要的依据[2]。电子病历接口平台下,实现了各类原始数据的实时采集,这为对各项统计指标进行实时监测提供了必要条件。对于实时采集到病案统计系统中的动态数据,运用数理统计方法进行实时分析,对偏离正常的数据应深度分析,找出原因,为医院管理决策提供最精确的数据服务。

2.3深化统计分析工作

传统模式下医院统计分析工作以单纯的医疗工作量统计和医疗质量统计为主,缺乏对数据的综合分析和深层次利用。电子病历接口的应用,统计人员得以从繁琐的手工收集数据、手工录入数据等工作中解放出来,从而有更充足的时间做好统计分析工作。统计工作不仅仅是对医院各类运行数据进行简单统计汇总,更重要的是运用数理统计方法对医院医疗、教学、科研等各项活动进行管理监控和预测,在为上级主管部门和医院管理层提供动态性、反馈性、事实性统计信息的同时,加强信息预测工作,分析研究医院的医技水平和管理状况,提供分析资料和对策意见。例如:对全院各科室的病床使用率进行分析,为管理层编制各专科床位数提供数据参考;对出院病人平均住院日进行研究,找出导致住院日过长的原因,以更好地利用及合理配置卫生资源;对治愈好转率、抢救成功率等质量指标进行分析,找出诊疗技术的弱点及诊疗过程中存在的问题,以提高医疗质量;对出院病人费用进行研究,以控制日益增长的医疗费用等等。

2.4挖掘数据

电子病历范文篇4

关键词：电子病历；信息安全；平台设计；B/S模式

医院信息化建设中，电子病历信息安全平台的设计是重要的设计内容，平台设计以用户为中心，实现用户电子病历处理的信息化，提高了医院就诊服务的信息化程度，系统设计可以实现对海量电子病历数据的存储和管理，并且可以保证电子病历数据的安全性。

1需求分析

电子病历信息安全系统的设计，满足用户对病历数据查询需要的同时，为用户病历信息的安全性提供保障。医院用户病历数据呈海量增长，电子病历信息安全系统的设计，满足了医院对病历信息的数字化和智能化管理，为医院数据信息的安全、准确提供基本的技术支撑。系统设计满足医生对病人就诊信息的录入需要，为系统管理员提供系统维护和管理的权限，满足就诊患者对个人病历检索的需要，为用户提供电子病历信息查询的基本服务。系统可以提供电子病历数据存储功能，以及对数据的管理和维护功能。系统实现病程管理功能的基本需要，患者在就诊、住院、治疗等一系列过程的数据都形成统一的连续性记录，建立以病人为中心的治疗信息的统一管理。系统还可以提供重要医嘱和医嘱质控管理等方面的功能需要，实现患者电子病历的质量化管理。系统还可以为患者提供辅助检查的基本需要，为用户医学影响检查和实验室检查提供基本的功能需要，并且可以把患者的辅诊数据存储并统一管理[1]。

2系统设计

2.1关键技术

（1）COM组件技术COM技术可以对系统中的Word文件实现初始化、加载等操作，并通过CreateWord函数来实现，函数代码设计：voidCreateWord()if(FileExistpath)（2）安全登录技术该技术实现用户电子病历档案信息的安全，信息隐私保密，提高系统数据的安全性。采用验证码技术对用户登录身份进行验证，防止非授权用户对系统登录，提高系统登录的安全性。安全登录验证码主要是提供给用户一张二维化图片或者一串验证数字，用户自己提交判断验证[2]。验证码技术实现采用函数userRandom进行编译，代码设计：

2.2系统架构

系统架构设计是系统功能实现的基础，在设计中要按照系统功能的可操作性、可扩展性以及易于维护和管理等方面的原则进行设计。系统设计要实现人机交互便捷性，为用户提供简介的Web客户端界面，构建B/S基本的系统架构模式。系统架构设计中的数据库设计，要采用SQLServer2008数据库，可以提高数据存储的安全性，以及数据处理的效率，为数据的存储和管理提供技术支持。系统架构开发采用ASP.NET，并使用C#网络程序语言对系统的服务器脚本进行编译。系统架构设计如图1所示，系统架构的设计在保证系统安全运行的同时，分别构建了系统的安全保密体系以及系统的可靠管理体系[3]。

2.3系统功能

系统功能模块设计如图2所示。（1）数据访问功能该模块是系统中的中心模块，实现系统的数据存储以及数据管理，是系统应用服务的基础核心部分。数据访问层模块在系统架构设计中使用类封装技术来实现，在程序编写中使用C#程序语言对其进行设计，并编写相关的代码以及定义Class类。模块在Class类提供的变量和方法共同作用下，对电子病历数据实现删除、修改等操作。在数据库使用前要先对数据库连接文件进行配置。在开发C#Web应用程序过程中，对数据库连接文件进行配置，来实现数据库连接操作，进而完成数据访问功能数据的配置。配置文件的核心代码如下[4]:数据库配置完成后，可以对数据库中的数据进行操作，完成系统的应用业务服务。数据库操作类com-mondb定义的数据操作方式的代码设计如下：初始化InitConnect函数代码如下：数据查询函数UseQuery代码如下：该函数实现的功能包括数据结果查询等数据库操作，实现查询的结果记录并统一管理。该函数通过调用ADO.Net完成数据库查询，代码如下：（2）系统登录功能系统登录界面设计使用表单设计来实现，通过A-DO对象Request.Form，在客户端输入表单信息，然后系统对用户登录信息进行验证。系统登录模块设置用户安全访问控制，对非授权的用户禁止访问系统数据，模块中采用Session值编译代码，来实现存储用户数据和传输用户数据，也可以实现在业务操作界面对用户信息进行判断和验证，保证用户登录信息的合法性和安全性。该模块功能釆用C#中的Session值实现数据的存储与调用[5]。（3）患者信息管理模块该模块主要是实现用户对信息的输入、查询和管理的基本功能。该模块提供人机交互界面，在界面中显示动态列表，通过Java技术对模块信息管理功能进行编译，核心代码如下：（4）诊疗管理模块该模块实现用户就诊检查管理、病程管理以及医嘱管理等功能，在功能实现中诊疗管理模块设计类图如图3所示[6]。功能设计采用的ExecuteSql函数，并在模块中实现数据表的输入和更新等操作的功能，该模块的数据查询实现代码如下：

3结语

电子病历信息安全平台的设计是在系统功能需求以及用户需求的基础上，对系统进行架构和功能的设计，满足医院信息化管理工作的需要，为医院电子病历管理的安全性和稳定性提供重要的技术支持。

参考文献

[1]胡秋红.分析病案首页中疾病诊断及编码存在的问题[J].中国继续医学教育,2016,26:37-38.

[2]陈绍明,丁法景.基于病种的全结构化病历模板研发与应用[J].电子技术与软件工程,2016,18:194-195.

[3]李顺飞,唐晓东,刘书楠,等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学,2014,(19):2452-2454.

[4]陈黎明,卞丽芳,冯志仙.基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用[J].中华护理杂志，2014,(09):1075-1079.

[5]苏韶生,杨皓程,何远源,等.电子病历文档管理系统的设计与应用[J].中国病案,2014,(01):53-55.

电子病历范文篇5

关键词：HIS；电子病历；档案管理

HIS（HospitalInformationSystem，医院信息管理系统），是指借助计算机信息网络技术对医院行政管理、诊疗业务开展过程中产生的信息和数据进行存储、编辑、查询和修改。将HIS应用于医院电子病历档案管理，对电子病历档案中的数据信息进行提取、分析、加工和补充，可以为临床诊疗提供患者精准的既往诊疗信息，从而为诊疗活动提供优质高效的服务。

一、HIS档案功能设置

在整个医院病历档案信息系统中，HIS包括病历档案扫描、整理编目、检索查询、安全保密和病历档案打印输出等功能（见下图）。该信息系统中所设置的档案管理功能，是将医院临床各业务科室及行政管理部门所生成的诊疗信息进行自动录入和存储，包括患者接受诊疗过程中产生的相关医疗费用。HIS与信息网络技术相结合，可准确追踪病案确切位置，简化病案工作量，并能使医院电子病历档案信息在医院内部各业务科室之间实现信息资源共享，便于医护人员及时掌握患者信息，提供精准诊疗服务。

二、HIS在医院电子病历档案管理中的应用价值

（一）促进电子病历档案管理便利化。HIS应用于医院电子病历档案管理，最大限度地保存、汇总了患者诊疗信息记录，实现了电子病历档案信息的全过程追踪和实时动态化管理，简化了电子病历档案的管理流程，也改善了电子病历档案利用环境，增强了医护人员内部利用电子病历档案的便捷性，为患者诊疗提供精准信息服务。（二）实现电子病历档案管理数字化。病历档案与行政档案共同构成了医院两大档案主体。HIS将所管理的信息细分为门诊挂号、门诊管理、患者管理、病案管理、医疗统计等若干子系统。其中，HIS中的病历档案管理模块解决了电子病历档案的数字化技术问题。HIS对电子病历档案数字信息实时采集、整理、传输，实现了医院电子病历档案的数字化管理。（三）发挥电子病历档案应用价值。HIS应用于电子病历档案管理，能够及时将患者的病情恢复、药品供应、治疗方案等信息在医院各科室之间进行信息共享，为多部门联合会诊提供详细的病案信息。利用HIS能够定期生成报表，对患者的电子病历档案数据信息进行核实，确保电子病历档案交接时能快速查询、浏览数据信息，有效规范临床诊疗路径。此外，将HIS应用于电子病历档案管理，当患者再次入院或者复查时，通过病患的诊断编码即可随时调阅其既往就诊信息，节省宝贵的就诊时间。

三、HIS在医院电子病历档案管理中的应用对策

（一）健全归档方式，拓展归档途径。HIS应用于电子病历档案管理，为医院电子病历档案管理提供了专属通道。如何使HIS整个系统符合新形势下病历档案管理的需要，是每个病历档案管理人员必须重视和亟待解决的问题。[1]为此，应让各业务科室对归档的电子病历档案进行编目整理，再通过医院HIS传输电子病历档案至医院的档案室，并根据实际需要，适当增减医院电子病历档案管理软件种类，规范电子病历档案文档格式。经HIS集中处理的电子病历档案应及时与医院各业务科室信息系统对接，实现对患者电子病历档案的实时共享。此外，医院档案管理部门应按照统一格式，对每年新增的电子病历档案信息进行鉴定、编目，实时更新HIS中的电子病历档案信息，保证数据信息的真实、准确和完整。（二）完善档案制度，明确部门职责。医院电子病历档案信息录入不完整、不规范的现象依然存在，因而需要通过建立完备的制度规范不同科室及人员在电子病历档案生成、归档及立卷方面的行为。结合HIS应用管理的实际需要，逐步完善医院电子病历档案管理制度，并将制度体系纳入医院电子病历档案管理考核体系中。此外，将HIS应用于电子病历档案管理，涉及电子病历形成的一线业务科室，因此需要HIS管理中心、一线业务科室和医院档案室三方共同努力。三方部门应明确各自在电子病历档案管理中所承担的职责，发挥各自的专业优势。如业务科室注重病历档案内容质量把控，HIS管理中心负责提供良好的电子病历档案子系统运行环境，确保系统的信息安全，档案室则重点做好病历档案的编目、整理、归档、编研、借阅等工作。（三）加大投入力度，提升队伍素质。HIS应用于医院电子病历档案管理，离不开必要的软硬件设施支持。医院要加大档案管理的资金投入，加强档案场所建设，并按照“九防”的标准和要求做好安全保障。尤其是要不断优化HIS中的电子病历档案系统功能，提高系统效率，减小电子病历档案安全风险，切实做好电子病历档案的信息安全防护。[2]如今，电子文件已经成为当前档案管理的主体，医院必须培养一批既懂档案管理又熟悉信息技术的人员队伍。一方面，医院应适当向档案管理岗位倾斜，积极引入专业的信息管理技术人才和档案管理人才，为医院档案管理提供必要的人才保障；另一方面，要加强现有档案管理人员的业务知识培训，重点加强对现代科技知识和电子技术的培训。[3]电子病历的推行在为人民群众带来便利的同时，也给档案管理部门提出了新的要求和挑战。电子病历档案管理是一项复杂而艰巨的系统工程，不仅需要临床医疗部门的密切配合、大力支持，也需要广大档案管理人员牢固树立数字信息意识，提高信息技术应用技能。总的来说，将HIS应用于医院电子病历档案管理中，能为诊疗活动和患者提供优质高效的服务，整体提高医院的诊疗水平。

参考文献：

[1]吴卓敏.病案统计管理系统与HIS的开发应用[J].档案时空，2010(6):24-25.

[2]王海涛.医院HIS电子档案系统的风险管理浅析[J].计算机光盘软件与应用，2014，17(16):165-166.

电子病历范文篇6

关键词:电子病历；质量控制；血管外科；护理工作；应用价值

1随着医院信息化不断发展，电子病历系统已逐

渐取代了传统纸质病案，具有书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，护理电子病历可减轻护士工作强度，规范护士行为，提高护理文书书写水平[1-2]。护理电子病历是患者入院后护士护理患者的全部活动过程所形成的资料总和，是病案的重要组成部分之一，主要包括文字、图案、符号、表格等资料，护理电子病历的使用减少了护理人员的工作量，大大减少了字迹潦草、涂改、页面不整洁、重抄现象，体温单也不存在图案不齐、刀片划痕修改、连线不整齐等现象，但在运行后发现护理电子病历在给临床工作带来便利的同时，仍然存在一定程度的缺陷和不足，电子病历进行质量控制是提高护理电子病历质量的关键，同时也是护理质量管理的重要环节[3-5]，血管外科患者大多属于高龄患者，且合并基础性疾病较多，且术后对患者创伤较大，增加了护理工作的难度，也对护理电子病历质量提出了更高的要求，本研究探讨电子病历质量控制在血管外科护理工作中的应用价值，现报道如下。

1资料来源与方法

1.1一般资料。选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病案134份，以电子病历质量控制实施时间(2018年3月1日)为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，本科室书写病历护士共30名，年龄21~35岁，平均年龄(28.31±3.05)岁；职称：主管护师3例，护师6例，护士21例；学历：大专14名，本科16名。病案资料情况：实施前组男35例，女26例，年龄42~76岁，平均(69.36±8.27)岁，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；对照组男42例，女31例，年龄41~83岁，平均(66.12±7.39)岁，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年龄、性别、病情手术方法、等一般资料无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。实施前组采用常规流程书写、核对电子病历，每月由护理部进行运行病历抽查，病案室进行终末病案抽查，对电子病历出现错误及时进行纠正。实施后组建立个人-科室-医院三级质量控制体系，具体措施如下：(1)个人控制。对血管外科全体护士进行规范化培训，并建立考核制度，尽可能减少缺陷病案发生，在将电子病历归档时，应再次核对后进行提交，确保病案完整性和有效性。(2)科室内部控制。成立血管外科质控小组，由护士长和经验丰富的3名主管护师组成，每周应至少检查两次，对医嘱处理记录、病历书写情况进行详细检查监督，应密切关注血管外科患者病情，并根据相应动脉血管和静脉血管疾病进行核查，密切关注患者临床指标，科室内部采用一班对一班、夜班对日间的对接方式，且质控小组应重点对病重、病危、病情复杂大手术患者病案进行特殊监控。(3)医院质控组控制。由医院成立专门质控小组，通过信息管理系统对病案进行实施监督并抽查，由于血管外科性质特殊性，手术创伤较大，后遗症较多，故确保每个星期抽查病案份数在五份以上，其中应至少包含两份危重病例，并对检查结果进行评分，发现问题及时对科室进行反馈，并定期开展护理电子病历讲评制度，对优秀和缺陷病案进行对比展开讨论，找出其中的差距，不断提高和改进护理电子病历质量。1.3观察指标。(1)护理记录缺陷，包括记录不及时、记录不一致、缺手工签名、代签、复制粘贴。(2)环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分。1.4统计学处理。使用SPSS21.0进行统计分析。反馈耗费时间和病案质量评分为计量资料，采用t检验。不良事件和护理缺陷发生率为计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示组间有统计学差异。

2结果

2.1缺陷发生率比较。电子病历质控实施前后分别发生护理缺陷28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)，见表1。2.2环节质控反馈耗费时间及病案质量比较。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间(2.18±0.31)明显少于实施前(4.92±0.58)，病案质量评分(97.06±4.69)明显高于实施前(87.62±3.17)，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。见表2。

3讨论

电子病历范文篇7

一、目前医院在病案管理方面的现状与不足分析

（一）病案存储空间不足。近年来，医院每年的纸质病历档案的数量快速剧增，使得医院的病案存储压力日益加大。在这样的形势下，越来越多的医院开始利用信息化管理手段辅助档案管理的需要，但是在信息化建设方面严重滞后，在技术和资源以及人才方面较为缺乏，导致很多病案的信息化转换和建设的难度较大。（二）原始病案存在安全隐患。病案作为十分珍贵的原始材料，必须要得到妥善保管，才能将其应有的价值和作用发挥出来。但是就当前来看，由于病案数量巨大，信息化建设又处于初级阶段，经常出现由于保管不当和不到位，导致其得不到妥善的保管而出现这样或那样的问题，比如导致病案丢失、损坏、盗窃和篡改等，而这就会导致很多病案资料应有的作用和价值难以有效的发挥出来，同时还有巨大的医疗纠纷。（三）传统的管理模式难以适应时展的需要。目前，大部分病案管理仍采用传统的管理模式，工作内容主要是在以下几个方面：一是回收；二是整理；三是装订；四是分类；五是上架保存；六是借阅。而这些工作不仅技术含量低，而且劳动量较大。同时还要占用大量的人力资源。（四）病案资源利用率低。病案库中的病案是宝贵的信息资源，由于采用的纸质病案不仅占据的空间较大，而且浪费的人力资源较大，检索和查询的难度较大，使得病案信息资源的提取和利用难度较大。很多时候只能按照传统的方式来处理，极大的影响了资料的利用，从而影响病人的治疗，对病人的信息也难以全面的掌握[1]。

二、病案管理中电子病历档案的作用

（一）诊疗信息标准化。通过加强电子病历模板的建设不仅能有效规范文字书写和完善诊疗信息，而且还能有效的引导医师和护士与其他操作人员能及时地录入病案信息，从而有效的减少病案管理的随意性，这样既能确保临床诊断更加正确，同时也能给诊断与处理提供有效的保证，预防差错与医疗事故的出现。（二）病案资料完整。电子病历档案不仅具备传统纸质病案的作用，而且还有声像和图文等方面的信息。对于各种医疗检查而言，不管是根据时间顺序得到的相关信息资料，还是静止、动态图像均能利用网络进行实时在线处理和传输数据，进而有效的发挥出病案利用价值。比如在诊疗时过程中，利用其能提供三维影像，从而将医学检查进行真实的再现。此外，在疑难病例的会诊和重大疾病的治疗，提供有力的保证。（三）便于查询和检索。借助信息数据库平台，比如HIS系统，不仅能快速、灵活地查询有关病案资料，而且还能将医疗信息进行及时地进行调用。在系统中，能对疾病、手术、病人进行有效的分类，而且还能通过输入关键词来检索，同时还能对病案的去向、状态进行追踪，有助于对病案信息的检索和查询，实现信息资料的共享。（四）实现信息共享。电子病历档案由于便于检索和查询，所以能有效的实现信息共享，因此在诸多的医院医疗活动中发挥了十分重要的作用，尤其是为实现远程医疗奠定了坚实的基础，从而以互联网为载体实现异地远程会诊。（五）信息存储及处理能力强大。电子病历档案因为在储存方式和空间上更加科学，布局更加节约空间，并且其安全性也得到了有效的提升。加上电子病历档案能有效的减少库房的使用面积，而且不能减少对纸质档案的消耗和保管，对于促进病案管理水平的提升有着不可或缺的作用。（六）便于质量控制。HIS是利用网络与软件的支持下，能有效的实现对医疗全过程实施立体化的监控，又能对每个医疗环节实现在线监控，使得病案质量得以有效的提升。电子病历档案利用现代化手段对病历进行数字化加工，从而有效的提高病案信息的可利用程度，来实现以“病人为中心”全方位信息化管理服务理念，是实现医院可持续发展的重要举措[2]。

三、HIS在医院电子病历档案管理中的应用

（一）注重归档方式的完善和优化，促进归档用途的拓展。在医院电子病历档案管理中，加强HIS的应用，给医院在电子病历档案管理方面提供了专属的通道，确保HIS满足当前医院病历档案管理之需求，是电子病历档案管理人员必须高度重视的问题。所以在电子病历档案管理中应用HIS时，需要引导不同的业务科室，将归档后的电子病历档案实施编目整理工作，并以HIS为载体，将其及时地传输到医院档案室之中，再根据实际情况，对电子病历档案管理的软件类型进行适当的优化和完善，尤其是电子病历档案的文档格式需要统一和规范，利用HIS进行集中处理后得到的电子病历档案，需要及时地做好与医院每个业务科室信息系统之间的对接，这样才能更好地实时共享患者的电子病历档案。而在此基础上，电子病历档案管理人员，还要根据统一的格式，就每年的新增电子病历档案信息实时鉴定与编目工作，并对HIS的电子病历档案信息进行实时在线更新，以确保数据信息变得更加真实而又完整和准确。（二）注重档案制度的完善和对部门职责的高度明确。从当前来看，很多医院在电子病历档案管理中还存在信息录入残缺和不规范的情况与问题，所以在利用HIS加强电子病历档案管理时，需要对不同科室和人员在对电子病历档案进行生成、归档、立卷时的行为，采取完善的制度来规范，根据HIS在电子病历档案管理中的需要，对现有的电子病历档案管理制度进行不断完善，同时，将其作为医院电子病历档案管理的考核体系之中。而在此基础上，由于HIS在电子病历档案管理中应用时涉及一线业务科室，所以需要HIS和一线业务科室以及医院档案室三个方面共同努力，将各自的职责进行明确，并尽可能地将自身的专业优势发挥出来。就业务科室而言，需要严格把控病历档案的内容和质量。就HIS而言，就需要为电力病历档案提供良好的系统运行环境，保证系统信息的安全性。对于档案室而言，需要强化病历档案的管理工作，比如编目和整理，以及归档和编研与借阅等方面的工作。（三）强化资金、技术、人才投入，致力于队伍素质水平的提升。在医院电子病历档案管理中加强HIS的应用，需要医院在资金、技术和人才等方面的大力支持，而且三者缺一不可。所以医院需要在这三个方面加大对其的投入。就资金而言，主要是加大软硬设施的投入，在档案管理方面投入一定的资金，注重档案场所的建设，严格根据相关标准强化安全保障。而在技术方面，主要是切实注重HIS系统的维护，确保系统运行效率和安全性得到有效的提升，将电子病历档案风险有效的降到最低，以更好地确保医院电子病历档案中的信息安全。而在人员方面，主要是加强对档案管理人员、收集人员、HIS系统维护人员的职业道德教育，严格按照医院电子病历档案管理规范，切实做好各方面的配合工作，才能更好地适应未来发展的需要，切实提升整个医院电子病历档案管理水平，以管理队伍素质水平的提升适应新形势下医院电子病历档案HIS管理的需要[3]。

四、结语

综上所述，医院电子病历档案管理中，加强HIS的应用，具有十分强烈的必要性。因此，我们必须切实加强医院病案管理现状的分析，并发挥好HIS的优势，切实加强对其应用要点的掌握和应用质量的控制，才能更好地满足新形势下医院病案管理的需要。

【参考文献】

[1]江敏.HIS在医院电子病历档案管理中的应用研究[J].档案时空,2019(6):34-35.

[2]邵丽君.电子化管理在医院病历档案管理中的应用[J].陕西档案,2017(4):29-30.

电子病历范文篇8

关键词：电子病历；毕业实习；病历书写；带教

随着数字化医院的建设，电子病历（EMR，ElectronicMedicaRecord）的运用极大地方便了临床医疗及科研工作，同时使实习生使用电子病历书写提供了方便。EMR以其安全可靠、时效性强、存储查阅方便等优点，被医务人员和患者所接受，我院自2005年引入和启动了EMR项目，上线运行良好。病历书写是医学生实习期间必须实施的一项基础性训练任务。只有通过病历书写训练才能掌握收集临床资料的方法、掌握问病查体与记录的规范程序，也只有依据真实规范的病历才能对疾病作出正确的诊断和治疗[1]。病历由纸质手写转为电子书写，电子病历成为医院数字化之本[2]，给实习医生的病历书写的带教和管理提出了新的严峻挑战。现就针对EMR运行过程中实习生住院病历书写跟进问题进行探讨。

1病历书写在毕业实习中的地位和作用

1.1病历书写在毕业实习中的地位。临床实习是医学生向“准医生”转变的重要阶段，毕业实习生的质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全面素质的育成，以及临床综合能力的培养，对实习医师临床工作能力及疾病临床诊断思路的培养历来是医学教育的重中之重[3]。如何提高实习生病历书写质量，这在医学学生的临床教育培养中占居了十分重要的地位。因为病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总结，包括门（急）诊病历和住院病历，从而形成的具有法律效应的医疗文件和宝贵的医疗资料，在一定程度上可以确切反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平，也可体现书写病历者的医学水平、逻辑思维和判断能力的高低[4]。以上可见病历书写的重要性，必须认真对待，实习生的病历书写不可马虎从事，同时在实习生鉴定时，病历书写会列入成绩考核。1.2规范书写病历的作用。病历的书写是临床实习医学学生成长为医师的过渡阶段，抓好实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节。病历书写水平反映医学学生对病历书写质量的重视程度，也是教学、科研工作的宝贵素材。病历作为对医疗活动的记录，其对医患双方来讲，无疑是极为重要的证据材料。近年来，医疗纠纷的增多和处理难度的加大，医疗文书也牵连其中。由于实习病历在法律意义无法律效力，导致实习生对病历书写重视不够，书写质量普遍不高。病历是临床和实践相结合的书面记录，其功能与作用就是对疾病整个过程的发生、发展、变化及其外在表象、治疗效果、各项理化检查、各级医生分析讨论意见、建议等的全过程作出客观、全面、系统的记录。因此EMR是医疗、教学、科研、保健中不可或缺的珍贵资料，是业务考核和鉴定医疗事件的参考材料。在发生医疗纠纷、医疗争议的时候，常常是判定责任的重要参考证据，有重要的举证作用。

2EMR面临的挑战

2.1EMR的广泛应用的必要性。2009年卫生部和国家中医药管理局的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》明确：“EMR是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。EMR的核心是‘以患者为主线’的信息资源整合，绝不仅限于录入方式、存储方式、查询方式的转变[5]”。EMR形成了新的、科学的管理模式，形成了全新的医疗办公系统（临床信息管理）。电子病历具有科学性、准确性、快捷性，方便了患者就医，又减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷。实现病历电子化（EMR），以便医务工作者有更多的时间与精力投入专研医学技术，更好的掌握医疗信息，提高医疗质量[6]。2.2EMR在毕业实习过程中的使用。实习医生在实习期间需要完成各个科室病历的练习和书写，也正是在书写病历中完成相对比较简单的观察、诊断和辨证思维、处理过程。必须通过揣摩来学习临床带教老师的经验与方法，不断训练、感悟，逐渐培养实习生书写病历能够进入一个新的高度和境界。与EMR比，纸质病历不仅很容易被篡改，而且安全性不高。EMR的及时性和有效性，提高了效果和效率，避免因病历引起不必要的纠纷。当今学校的学生多数有良好的计算机使用基础和条件，接受能力强，他们担心使用EMR会泄露隐私而形成安全性的问题，有可能侵害患者的隐私权。2.3毕业实习生EMR的书写现状。病历书写是学生实习期间必须实施的一项基础性训练，在EMR书写中，实习生是处于一个流水帐过程中，往往对病历书写意义认识不足，临床资料采集不系统、不全面、不真实，内容不完整，重点不突出等。这些问题要求带教老师既要让实习医生有机会独立完成EMR，还要自己仔细校对，提出问题，这样才能确保EMR的准确性，切实有效地提高实习生书写病历的基本功。主治医师首次查房分析、主任查房对病情的分析及诊疗意见等这些在EMR中常可以做到按部就班和电子警示，确保质量。EMR则可以采用身份认证、权限设定、信息安全等多种技术手段，来提高EMR的真实性、安全性和隐私性。电子病历有规范的结构，不容易产生疏漏，因为各种医疗文件有时间记载，甚至是自动记录，材料一旦提交，便成为不可改写的文件。如遇改写还可跟踪和追朔，有据可查。EMR时确保患者隐私获得保护非常重要。但是实习生往往了解或部分扮演老师的身份和角色，这在运作中要倍加注意。2.4毕业实习生中EMR书写的问题与对策。2.4.1规范毕业生病历书写格式和要求EMR书写适应能力培养过度会依赖电脑，常会导致实习生用脑惰性。病历体现医学资料的完整、规范和法律依据的诚信及严肃。所以，进一步规范病历书写格式和要求，强调三级医师负责制，补充和完善知情同意的相关内容，规定计算机打印病历书写格式及要求，增加EMR书写质量评价标准，符合EMR书写者和质量监控医师的工作程序，具有可操作性。这些都是缺一不可的。而今的病程记录常会有相应固定的模式，常会参照模板进行复制、粘贴，导致男女性别颠倒，主述和现病史时间不一致，男患者有月经史，还有病历错项、缺项情况，时效性得不到保障，这应当引起重视。2.4.2EMR书写训练的主动性不足，临床上，实习生洞察能力的培养，主要来源于实践和带教加上学生的智慧领悟。在EMR记载时，要启动大脑进行思考，如对患者病情的细致观察、鉴别诊断、对疾病发展的评估、疑难问题的考虑及处理方法，以及每一个患者的临床治疗效果和变化及时正确记录。学生能学到老师观察患者的具体细节，诊疗的经验，与患者沟通的方式和家属交流中的技巧。写好电子病历，首先要掌握病历书写的基础理论及要求，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合等。这不仅要求学生掌握有关的基础理论，加强技能训练，同时也需要学生积极主动，结合实践，反复训练，多问、多写、多观摩质量较高的病历，提高电子病历书写水平。2.4.3增强实习生主观能动性EMR将减轻医务人员和实习学生的负担，因为压力减少，学生不会花很多心思去思考，同时老师也会淡化病历书写带教上存在的问题，部分实习生以帮助老师尽快完成日常工作为首要任务，其不知在貌似能较熟练完成工作的表象下隐藏着诸多问题和隐患。如培养独立性，全面考虑记录的正确性、科学性；查房时不知观察什么；怎样发现和处理问题；记录病程时也不明白从哪儿下笔；只会简单复制老师的模板。加强病历书写修养，建立良好的病历书写习惯。对带教老师而言，要严格认真，对学生细节的纠正的确很花费时间。

3小结

电子病历文书是患者诊疗过程和健康状况的全部记录和总结，是医师正确诊断，选择诊疗方案的科学依据，是医疗、教学、科研、医院管理、保险、政治工作的重要资料。完整的病历还可体现出医疗质量和学术水平的高低[7]。EMR是医院现代化的必然，在这个EMR过程中，学生在实习中，要端正学习态度，仔细学习，在运用EMR过程中寻找和发现问题，再带着问题去实践、思考、求教。综上所述，EMR是数字化医院下的必然产物[8]，无论是综合医院还是专科医院，无论是临床医生还是实习医生，不要漠视其无可估量的意义和价值。

参考文献

[1]薛万国,李包罗.临床信息系统与电子病历[J].中国护理管理,2009,9(2):77-79.

[2]范启勇,王杰宇,乌惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):57—58.

[3]高海,张新勇.临床路径教学法在心血管介人医师培训中的应用[J]．中国临床医生志，2016，44(10):19-21．

[4]刘坚,刘晓辉,周民伟,等.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设[J].现代医院,2009,9(11):126-127.

[5]须晋,赵娜.在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J].华西医学,2009,24(4):962-965.

[6]林凡.电子病历书写的问题及改进措施[J].中国病案,2010,11(5):54-55.

[7]李磊.浅谈中医电子病历的临床应用及发展[J].医学信息:上旬刊,2010,23(8):2508-2509.

电子病历范文篇9

通俗地讲，电子签名就是在使用的电子文件中，能够识别交易人的身份，保证交易安全，起到与手写签名或者盖章同等作用的电子技术手段。随着我国电子商务的迅速发展，我国《电子签名法》的立法重点是：确立电子签名的法律效力;规范电子签名的行为;明确认证机构的法律地位及认证程序;规定电子签名的安全保障措施。

该法的颁布实施，不仅能大大促进和规范我国电子商务的发展，同时也为医疗机构已经开展的电子病历的研究和开发，创造了有利的法律环境。

电子病历研发现状

所谓的“电子病历”，是指医疗机构运用电子计算机和数据库系统建立起来的病历，内容包括临床资料、检查数据、医学影像等。

与传统病历相比，电子病历具有如下特点：具备信息共享系统，医院的各个部门在任何地方、任何时候都可以调阅到所在医院病人的全部病历记录;具备预警系统，能够揭示药物的配伍禁忌，甚至不恰当的医疗措施等，是医疗智能化的具体表现;具备医疗信息资料库支持功能，内有电子图书、电子杂志以及治疗疾病的最新方法。

但是，尽管电子病历能给医院的管理和运行带来革命性的变化，但它一直遭遇传统法律的障碍，存在一系列必须解决的法律效力方面的问题。

如电子病历的书面形式问题。所有重要的商务合同、票据等文件，按照法律规定，只有书面的形式才具有法律效力。而对于无纸化的电子病历、电子商务等，通常以数据电文为信息的载体，由于不采用传统的书面形式，不可避免地要遇到证据学上的法律障碍。

又如电子病历的原件保存问题。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必须要对医方提供的病历资料等证据进行质证。对此，患方的当事人有权要求医疗机构出示原件。而电子病历是难以满足这种法律要求的。因为，电子病历的数据都记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被视为符合法律要求的书面形式原件?无疑需要法律加以明确。

再如电子病历的签名问题。在传统的病历书写中，各级医务人员都需在病历上手书签名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手书进行签名的，替而代之的是电子数据签名的方式。

这种签名是否具有法律效力，以往的法律没有明确规定，已成为电子病历发展的一大障碍。

对此，许多医疗机构在使用和研究开发电子病历的时候，多采用先用计算机打印出病历，然后再由医务人员每页手工签字后进行保存。

这样做的结果，使电子病历在某种意义上不是真正的电子病历，成为医疗机构病历的电子版而已。

何为合法的电子病历

现在，《电子签名法》在法律层面上确立了电子签名的效力，规范了电子签名的行为，解决了电子签名的合法性问题。那么，什么样的电子病历是合法的呢?

首先，基于电子交易的安全和社会利益的考虑，电子签名法规定了在一些特定范围内的文书，是不适用电子签名法的，如涉及婚姻、收养、继承等人身关系的文件;涉及土地、房屋等不动产权益转让的文件;涉及停止供水、供热、供气、供电等公用事业服务的文件;法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形等。由此可以看出，电子病历不在电子签名法的禁止性规定范围之内。

其次，电子签名法对电子文件或数据的“书面形式”、“原件形式”和“保存形式”，都有明确的规定。

该法第四条规定符合“书面形式”的条件为：能够有形的表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为符合法律、法规要求的书面形式。

该法的第五条规定了符合“原件形式”的条件，即符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求，即能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用;能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存，以及显示过程中发生的形式变化，不影响数据电文的完整性。

该法的第六条还规定了被视为满足法律、法规规定的文件保存要求的数据电文，如能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用;数据电文的格式与其生成、发送或者接收时的格式相同，或者格式不相同但是能够准确表现原来生成、发送或者接收的内容;能够识别数据电文的发件人、收件人以及发送、接收的时间等。

可作为证据的电子病历

电子病历符合一定条件，可以作为证据使用。

电子病历在符合该法规定的书面形式、原件形式和保存形式的条件下，在审查电子病历的数据电文作为证据的真实性时，根据该法第八条的规定需要考虑以下几个因素：一是生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性。二是保持内容完整性方法的可靠性。三是用以鉴别发件人方法的可靠性。四是其他相关的因素。在上述因素都没有问题的情况下，电子病历符合证据的要求。

那么，医务人员使用什么样的电子签名是可靠的?

该法第十三条规定了，视为可靠的电子签名的条件，即电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专用;签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制;签署后对电子签名的任何改动能够被发现;签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。所以，只要是可靠的电子签名，都与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。

当然，和手写签名或盖章一样，电子签名人也具有一定的义务和法律责任。

医务人员制作的电子病历，电子签名人应当妥善保管电子签名制作数据。当电子签名人知悉电子签名制作数据已经失密，或者可能已经失密的时候，应当及时告知有关方面，并终止使用该电子签名制作数据。电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。

如果电子签名人在知悉电子签名制作数据已经失密或者可能已经失密后，没有及时告知或终止使用电子签名制作数据，也没有向电子认证服务提供者提供真实、完整和准确的信息，或者有其他过错，给电子签名依赖方、电子认证服务提供者造成损失的，电子签名人要承担一定的赔偿责任。

电子病历范文篇10

关键词:同病种电子病历;翻转课堂;普通外科学;见习教学

翻转课堂是指将学习的决定权从教师转移给学生，重新调整课堂内外时间的一种新型教学模式，打破了传统的学生课上学习课下在家完成作业的模式［1］。本校曾将翻转课堂教学模式应用于普通外科学的理论教学中，并取得了满意效果［2］。以同病种电子病历为主要载体，在临床本科专业课程普通外科学见习教学中实施翻转课堂教学，探究其应用效果和可行性。

1资料与方法

1.1一般资料选取九江学院2017级临床本科专业三年级一个班的50名学生为实验班，年龄在20～22岁，男生27人，女生23人。对照班50名学生，年龄在21～23岁，男生26人，女生24人。两班学生在校成绩、年龄、性别等一般资料的差异无统计学意义(P＞0.05)。1.2同病种电子病历库的构建2017年6月开始构建九江学院临床医学院外科教研室普通外科学同病种电子病历库。所收集病种包括急性化脓性腹膜炎等涵盖了教学大纲要求的普通外科常见病、多发病。每类病种收集的每个病例要求诊断明确，治疗效果满意，并且在发病或诊治过程中具有各自的临床特点。除电子病历常规内容外，增加手术视频或图片等内容。目前，各类病种收集电子病历数均超过30例。1.3教学方法由相同教师对两班学生讲授普通外科学知识，见习课时数均为16学时。1.3.1实验班实验班采用翻转课堂授课模式。第一，课前学习设计。A.调查对照班和实验班学生使用手机或计算机的情况，学习主动性、网络使用和翻转课堂接受度均符合实验要求。向学生介绍翻转课堂的基本方法，使实验班学生接受翻转课堂教学。B.教师利用自建同病种电子病历库，分别选取普通外科学见习课程病种病例各5份，上传至网络平台。C.教师提前一周布置授课内容，要求学生学习课本内容和病历，并利用课外学习资源交流讨论。第二，课堂学习设计。A.课前教师分配讨论的问题和作业，各小组课下研讨，课上以PPT形式进行汇报。教师纠正学生的错误，概括总结并归纳相关内容。B.通过10min小测验，检验学生的知识掌握情况、知识点未掌握的主要原因，以便找准课堂教学活动方向，让学生体验自主学习的成效［3］。C.利用手机云课堂APP随机抽查学生的学习状况，抽查成绩作为学生最终成绩的一部分。第三，课后活动设计。教师通过手机云课堂APP与学生相互交流，及时为学生答疑解惑，并作业及测试题，鼓励学生自主学习，掌握正确的学习方法。1.3.2对照班对照班采用传统授课方法。学生课前常规预习;教师选取病房现有病例，讲授知识并随机提问;学生课后完成练习题。1.4教学效果评价1.4.1理论知识考核见习结束后，对实验班和对照班学生进行理论知识考核，试卷和考试时间相同。1.4.2实践技能考核包括病历书写、相关辅助检查结果的分析、体格检查、常用操作技术。1.4.3两班学生对教学模式满意度评价见习结束后，自行设计教学满意度评价问卷对两班学生进行调查［4］，内容包括七个问题，每个问题均要求以满意或不满意回答。每班各发放问卷50份，均回收50份，有效回收率为100%。1.4.4实验班学生对新型教学模式的教学情况调查见习结束后，自行设计问卷对实验班50名学生进行同病种电子病历结合翻转课堂教学模式的教学情况调查。1.5教学效果分析应用SPSS18.0软件进行统计分析。两班学生的一般资料和考核成绩属计数资料，采用x珋±s描述，比较采用t检验;两班学生对教学的评价属计量资料，比较采用χ2检验;P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两班学生考核成绩实验班学生普通外科学理论考核成绩(84.34±5.13)高于对照班(81.53±6.26)，差异无统计学意义(t值为1.252，P=0.221);实验班实践技能考核平均成绩(83.53±6.26)高于对照班(76.98±6.46)，差异具有统计学意义(t值为3.652，P=0.006)。2.2两班学生对教学模式满意度评价对激发学习兴趣、提高临床思维能力等问题的评价，实验班认为满意的人数多于对照班(P＜0.05)，如表1所示。2.3实验班学生对同病种电子病历结合翻转课堂教学模式意见的调查结果对实验班50名学生进行同病种电子病历结合翻转课堂教学模式的意见调查。全部学生均了解该教学模式的方法，认为优于传统教学模式者38人，占76.0%;接受新教学模式授课者32人，占64.0%;不习惯新模式者18人，占36.0%，担心学习效果者［5］19人，占38.0%，自控能力不足者13人，占26.0%，不能精心预习者［6］14人，占28.0%。

3讨论