抗真菌药物十篇

抗真菌药物篇1

摘要： 近20多年来，随着大量广谱抗生素的应用、骨髓和脏器的移植、皮质激素及免疫抑制剂的应用、艾滋病发病率的增加、各种导管的介入和真菌检测技术的提高，念珠菌血症和系统性曲霉感染逐渐增多。北京协和医院报道在四个不同年代败血症血培养的结果显示，1994～1995年真菌发生率为81%；2000年为67%。20年149例真菌感染的分析显示，真菌感染呈逐年上升的趋势。临床上已有耐氟康唑的念珠菌和耐两性霉素B的曲霉存在。因此需要新的抗真菌药物。目前即将推出和已上市的新药有：多烯类的制霉菌素脂质体、两性霉素B脂质体剂型AmBisome、两性霉素B脂质体复合物Abelect、两性霉素B胶样分散体Amphotec、伊曲康唑口服液和注射剂、伏立康唑注射剂和口服片剂以及卡泊芬净注射剂。各种新药均有其特点与不良反应，但总的是新药的开发和临床应用，将会对侵性真菌感染提供有力的治疗措施，真菌感染的治疗前景将会有进一步的改观。

关键词： 抗真菌药； 多烯类； 三唑类； 棘白菌素类

在过去的二十年里，随着大量广谱抗生素的应用、骨髓器官移植的开展、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用，导管介入治疗，特别是艾滋病的流行，念珠菌血症和系统性曲霉病等系统性真菌感染逐渐增多。资料显示，上述人群中深部真菌感染发生率约为11%～40%，病死率为40%［1～3］。北京协和医院四个不同年代败血症培养的结果显示，1994～1995年真菌败血症的发生率高达81%［4］；2000年真菌败血症的发生率达67%。20年149例真菌感染的分析显示，真菌感染呈逐年上升趋势［5］。去氧胆酸两性霉素B(AMB)作为治疗系统性真菌感染的广谱抗真菌药已成为治疗真菌感染的金标准，但由于不良反应限制了其广泛应用。临床上已经发现有耐氟康唑的念珠菌和耐两性霉素B的曲霉存在，因此近年来一些新的抗真菌药物包括三唑类、棘白菌素类以及毒性较小的两性霉素B衍生制剂不断出现，应用于临床取得显著疗效［6］。治疗系统性真菌感染的药物现共有多烯类(两性霉素B及其衍生物)、三唑类(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等)、嘧啶类(如氟胞嘧啶)、棘白菌素类(如卡泊芬净)、复方磺胺甲口恶唑等。第一个治疗系统性真菌感染的抗真菌药物制霉菌素由于毒性大而逐渐被停用；1959年两性霉素B产生，在20世纪70年代早期和80年代分别研究出氟胞嘧啶和酮康唑， 随着氟胞嘧啶的临床应用很快出现对氟胞嘧啶耐药现象，而酮康唑的毒性也使其临床应用受到很大的限制。20世纪90年代三唑类如氟康唑、伊曲康唑由于疗效确定且不良反应较少，迅速广泛用于临床治疗系统性真菌感染。自1990年至今的14年中，先后上市并应用于临床的药物有氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B的不同剂型［包括两性霉素B脂质体(LAMB)、两性霉素B胶体分散体(ABCD)、两性霉素B脂质复合物(ABLC)］，卡泊芬净(caspofungin)及伏立康唑等。不久还有其它更多的药物将应用于临床如普沙康唑(posaconazole)、拉夫康唑(ravuconazole)、制霉菌素脂质体(liposomal nystatin，nystatin LF，商品名：Nyotran)以及micafungin(FK463)这些药物不但毒副作用少，而且在某种程度上比两性霉素B效果还好［6］。

1 多烯类药物

(1)制霉菌素脂质体制霉菌素属多烯类抗真菌药，具有广谱抗真菌作用，对新型隐球菌、念珠菌属、曲霉等均有良好作用，经皮肤黏膜用药不吸收，口服几乎全部自粪便排出对深部真菌感染无治疗作用，注射用药肾毒性大。临床上仅限于局部治疗口咽部、胃肠道及阴道真菌感染。Aronex公司将游离制霉菌素包裹在多层脂质中，研制出注射用制霉菌素脂质体(liposomal nystatin， Nystatin LF，现进入注册阶段)。其抗菌活性和抗菌谱与制霉菌素相仿， 对念珠菌属、新型隐球菌、曲霉、根霉、镰孢霉、毛霉、梨头霉和球孢子菌属等均有抗菌活性。本品体外不但对白念珠菌有效包括对部分耐两性霉素B的白念珠菌亦具有良好活性，而且对非白念珠菌如克柔念珠菌、光滑念珠菌、滑念珠菌和热带念珠菌均具有活性，但不及对白念珠菌。能有效抑制全部受试曲霉株包括伊曲康唑耐药株；对黄曲霉的抗菌活性略优于两性霉素含脂复合制剂，但不及两性霉素B和伊曲康唑［7］。本品对临床常见真菌分离株的最小杀菌浓度(MFC)和最小抑菌浓度(MIC)相差不大，在人体内呈非线性药动学，药物终末半衰期随给药剂量增加相应延长，给药剂量范围在025～075mg/kg时，AUC呈线性增长；剂量增加至075～10mg/kg，AUC不再改变，代谢达饱和状态［8］。本品易于和网状内皮系统结合，在肺、肝、脾组织中达到较高浓度，由于本品主要经肾脏排泄，因此肾组织中也有较高的浓度。本品表现出良好的安全性，主要的不良反应有低钾血症(约占25%)、肾功能损害(每日剂量6mg/kg以上时可能发生)；快速静脉点滴可能出现寒战、发热、呼吸困难，偶有皮疹、肝功能损害，但不影响治疗，无需停药。(2)两性霉素B及其不同剂型为多烯类抗真菌药，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变导致真菌死亡。该药抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用，对某些严重的深部真菌病如新生隐球菌脑膜炎、侵袭性曲霉病，特别是对免疫缺陷或严重粒细胞缺乏的患者的治疗以及某些地方性真菌病如球孢子菌病、组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病等仍需应用两性霉素B，因此迄今仍是许多危重深部真菌感染治疗的首选药物。现已有三种不同的脂质体剂型问世，它们由两性霉素B用脂质或脂质体包裹或交织而成，使之能迅速被网状内皮系统所摄取，减少与蛋白质的结合，从而改善两性霉素B的体内过程和毒理学特性，具有与两性霉素B相等的临床疗效，且发生的与输注相关的毒性反应和肾毒性明显减少。①两性霉素B脂质体剂型(AMBisome)，是用脂质体将两性霉素B包裹而成；②两性霉素B脂质体复合物(ABLC)，商品名Abelect，是脂质体与两性霉素B交织而成；③两性霉素胶样分散体(ABCD)，商品名Amphocil和Amphotec是用胆固醇硫酸酯与等量的两性霉素B混合包裹而成。

2 三唑类

(1)伊曲康唑具有较酮康唑和氟康唑更广的抗菌谱，是第一个对曲霉有良好作用的唑类药，它对念珠菌、隐球菌、曲霉、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等引起的感染均有良好疗效，有效率可达80%以上，是近数十年来抗真菌感染治疗的一个很大进展。伊曲康唑与蛋白高度结合(998%)；能在大多数组织和体液中达到有效治疗浓度；水性体液中药物浓度很低；几乎不能渗透到脑脊液中；在肝脏中被较广泛地代谢；排泄到粪便和尿液中；片剂稳态半衰期大约为64h，口服液和注射剂的半衰期分别为37～40h和35h［7］；与两性霉素B对照研究证实，两药的有效率相等。但当曲霉病急性发作时，还需先用两性霉素B，然后改用伊曲康唑维持治疗，非急性曲霉病可开始即用伊曲康唑。它为不危及生命的组织胞浆菌病和芽生菌病等的首选药，对轻、中度的组织胞浆菌病可作为长期支持疗法的辅助治疗。对中性粒细胞缺乏患者曲霉病的预防和治疗有效，可用于艾滋病患者隐球菌病的初治和长期维持治疗。由于它不易通过血脑脊屏障，因此治疗脑曲霉引起的感染必须使用大剂量才能取得良好的效果。伊曲康唑为三唑类化合物，因此不良反应明显较酮康唑低，患者易耐受，不良反应为厌食、恶心、腹痛、便秘等消化道反应和头痛、头晕、瘙痒等。长期治疗的患者中有70%发生血清转酶升高，但停药后多能恢复。(2)伏立康唑具有广谱抗真菌活性，其作用机理是通过抑制真菌细胞色素P450介导的14a固醇去甲基作用，阻断麦角固醇生物合成这一关键步骤发挥药效。其抗菌活性10～500倍于氟康唑，对所有曲霉、隐球菌、念珠菌属包括对氟康唑耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌均有杀菌活性。对氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B不敏感的皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌及荚膜组织胞浆菌亦具抗菌活性。伏立康唑还对一些少见的真菌如足分支霉属和链孢霉属亦有杀菌活性，而这些菌对现有的抗真菌药敏感性差。体外试验还观察到对临床标本中分离出的包括顶孢霉、链格孢菌属、双极霉属、Cladophialophora spp.、荚膜组织胞浆菌，其中大部分菌株在伏立康唑血浓度为005～2μg/ml时即可被抑制。它对口咽念珠菌病及急性和慢性侵袭性曲霉病的疗效满意。对耐氟康唑的念珠菌感染和艾滋病患者和急性曲霉感染的免疫功能低下的患者均有很好的疗效。口服后伏立康唑吸收良好迅速，约1～2h血药浓度达到高峰，伏立康唑表现为非线性的药代动力学。应用伏立康唑负荷剂量(6mg/kg iv，bid或口服400mg Q12h初试2次)在用药后d1就达到接近稳态血药浓度，在健康人群中的生物利用度为96%。伏立康唑在组织中的浓度高于血浓度，高于所有敏感菌的MIC(1000ng/ml)。主要在肝内代谢后被清除，从尿中排除

3 棘白菌素类

卡泊芬净(caspofungin) 是棘白菌素类抗真菌药的第一个产品，属于β1，3D葡聚糖合成抑制剂。与两性霉素B和唑类抗真菌药物不同，卡泊芬净以真菌细胞壁为靶位，特异性抑制细胞壁β1，3D葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁的完整性，使真菌细胞内渗透压不稳定，最终导致真菌细胞溶解。由于哺乳动物不存在β1，3D葡聚糖，故本品不会对哺乳动物产生类似两性霉素B作用机制为基础的毒性作用，故患者耐受性较好。卡泊芬净具有广谱抗真菌活性，对白念珠菌、非白念珠菌及曲霉属的真菌均有很好的抗真菌活性，对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌、曲霉等也具有体外抗菌活性。与唑类或多烯类无交叉耐药，对念珠菌分离株也无天然耐药，适用于对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病。美国FDA已经批准卡泊芬净治疗侵袭性念珠菌病，其适应证包括中性粒细胞减少症及非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症和食道念珠菌及口咽念珠菌病。在一项随机、双盲、多中心非劣效性研究中，研究者对卡泊芬净和两性霉素B治疗侵袭性念珠菌病的疗效进行观察，结果显示，对于白念珠菌感染，卡泊芬净与两性霉素B的疗效相似；对非白念珠菌感染，有效率分别为81%和68%，两者治疗侵袭性念珠菌病的总体疗效相当。在临床事件、实验室检查结果异常、所有的药物相关不良事件、因不良事件而中止研究、输注相关的不良事件、低血钾症及肾毒性等方面，前者的发生率均显著低于后者［11，2］。

4 小结

新的抗真菌药物的开发和临床应用，为治疗深部真菌感染提供有力的保证，相信对深部真菌感染的治疗将会有很大的改观。

参考文献

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抗真菌药物篇2

氟康唑的配伍用药问题

利福平、异烟肼两者中的任意一种药物与氟康唑同用时，均可降低氟康唑的药效，导致抗真菌治疗失败或造成反复真菌感染。多种降糖类药物如甲苯磺丁脲、氯磺丁脲、格列吡嗪等与氟康唑同时应用时，均易发生低血糖症，因为氟康唑能够使此类降血糖药物的血药浓度升高，因此需要监测血糖，调整磺脲类降糖药物的使用剂量。

当茶碱或环孢素与较高剂量氟康唑同时应用时，氟康唑可使这两种药物的血药浓度升高，从而导致毒性反应发生的危险性加大，因此必须在监测环孢素、茶碱的血药浓度并及时调整用法用量的情况下才可谨慎应用。氟康唑还可以增强华法林的抗凝作用，使得凝血酶原时间延长而导致出血，所以需要监测凝血酶原时间并小心使用。能够被氟康唑提高药效的药物还有H2受体拮抗药、特非那定等，临床应用时需要密切关注。与西沙必利合用可能出现尖端扭转性心动过速等心脏不良反应，故禁止两者联用。

伊曲康唑的配伍用药问题

苯巴比妥钠、卡马西平、利福平及异烟肼可降低伊曲康唑的药效[1]；而氢氯噻嗪可提高氟康唑的药效。阿司咪唑、地高辛、胰岛素、皮质类固醇及氯氮(艹卓)酮如与伊曲康唑同用时可被伊曲康唑提高药效，而伊曲康唑还可提高三唑仑、咪哒唑、美乐地平、西沙必利等药物的药效[2]。伊曲康唑与两性霉素B、西沙必利合用，在药效学上呈相互拮抗作用。

几种抗真菌药与其他药物相互作用情况的处理方法

伊曲康唑或氟康唑与利福平合用时，由于利福平的酶诱导作用和咪唑类抗真菌药降低胃肠道吸收等综合因素，可使唑类药物特别是氟康唑的血浆浓度下降，同时也可使利福平的抗感染作用下降。正确的处理方法是间隔使用利福平及咪唑类抗真菌药。若能监测咪唑类抗真菌药的血浆浓度则应尽可能地按实际情况调整咪唑类药物的剂量，如氟康唑与利福平合用时可间隔12小时。与环孢素合用时，因咪唑类药物有增加环孢素循环量的危险，故应密切监测肾功能，监测环孢素的血药浓度及血循环量，并注意调整剂量。

伊曲康唑可使地高辛排泄降低，因而增加地高辛的血药浓度，引起患者恶心、呕吐、心律紊乱等，故应加强临床监护，必要时应监测心电图及地高辛血浓度并适当调整地高辛的剂量。与抗癫痫药卡马西平、苯巴比妥钠、苯妥英钠、扑米酮等合用时，上述药物可降低伊曲康唑的血药浓度及疗效，故应临床监护，必要时测伊曲康唑的血药浓度并尽可能地调整其剂量。与三唑仑、咪达唑仑合用，可明显增强其镇静作用，故对咪达唑仑不宜合用，对三唑仑应禁止合用。与西沙必利合用时，可增加室性心律失常尤其是尖端扭转的危险，应禁止合用。与华法林合用可降低肝脏对华法林的代谢，而增加华法林口服抗凝药的作用及出血危险，故应经常检测凝血因子II含量及国际标准化比例。在用伊曲康唑期间或服用后均应调整其剂量。若与特非那定、阿司咪唑合用，则可降低抗组胺药的肝脏代谢而增加室性心律失常的危险，特别是尖端扭转，所以应禁止合用。

氟康唑可抑制苯妥英钠的肝脏代谢并使苯妥英钠的血药浓度升高至中毒值，故应密切监测苯妥英钠的血药浓度并在用氟康唑期间或停用后适当调整其剂量。氟康唑也可抑制华法林的肝脏代谢，降低华法林的抗凝作用，增加出血危险，如需合用则应经常检测凝血因子II含量及国际标准化比例；在服用氟康唑期间及停用1周之后，应适当调整华法林剂量。氟康唑与茶碱及氨茶碱等合用时，由于氟康唑可降低其清除率，故可升高其血浓度而出现过量的危险，故应加强监护并尽可能监测其浓度，在应用氟康唑期间及停用后，应调整其剂量。氟康唑与磺脲类降糖药合用，可使后者半衰期延长而发生低血糖，故应注意患者有出现低血糖的危险，加强血糖的自我监测，并在应用氟康唑期间调整磺脲类降糖药的剂量。

伏立康唑禁与酶诱导剂利福平、巴比妥类和卡马西平伍用，因与上药伍用会导致该药血药浓度下降。伏立康唑可使环胞素、他克莫司和泼尼松的血药浓度升高，使华法林延长凝血酶原时间。伏立康唑与特非拉丁、西沙必利、阿斯咪唑、喹诺酮类药物有相互作用。但不影响地高辛的药动学性质，这一点与伊曲康唑不同。

联合用药

随着真菌耐药性的增加，联合使用抗真菌药物治疗深部真菌感染已经成为遏制耐药真菌的重要手段，越来越多的观点认为治疗播散性真菌感染常需联合用药。20世纪80年代临床普遍认为两性霉素B和氟胞嘧啶联合用药是最佳方案，目前的观点认为两性霉素B与氟康唑联合用药是治疗播散性假丝酵母菌病的最好方案。若是克柔氏假丝酵母菌感染则必须改用两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗，氟胞嘧啶用量100～150 mg／(kg・d)。治疗至少维持10～14天。对粒细胞低下患者联合应用时未发现疗效优于单用两性霉素B，这可能与氟胞嘧啶对骨髓有抑制作用有关。

其他抗真菌药物之间的联合用药目前仅有个案报道，如Trinh[3]等尝试采用卡泊芬净与伏力康唑联合治疗暗色枝孢霉病(斑替枝孢瓶霉性脑脓肿)；Voitl[4]等采用卡泊芬净和两性霉素B脂质体联合治疗内脏毛霉病：Safdar采用卡泊芬净与伊曲康唑联合治疗进行性淡紫拟青霉菌皮肤感染等，由此可见，此项工作尚待进一步研究。

综上所述，近年来肺部真菌感染病例逐年增多，我国肺部真菌感染的病原体以白色假丝酵母菌和曲霉菌最为常见，其次为新型隐球菌、毛霉菌等。肺部真菌感染可分为原发性感染和继发性感染，原发性真菌感染又分为外源性和内源性两大类。医院内真菌感染具有明显的医源性因素，这可能与患者患有慢性消耗性疾病免疫功能低下、长期大量应用广谱抗生素、激素以及各种侵袭性操作密切相关。肺部真菌感染临床诊断困难，国内外尚无统一标准，虽然临床药师不必作出诊断，但应该了解造成肺部真菌感染的诸多因素。

抗真菌药物篇3

【关键词】真菌分布 耐药变迁

近年来，由于免疫抑制剂和广谱抗生素的使用，尿路念珠菌感染发病率逐步升高，作者对2007年至2009年各临床科室尿路感染病人尿标本的念珠菌进行鉴定，并对检测到的主要念珠菌菌株进行药敏试验分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 2815份尿标本均为本院临床科室送检。培养基：沙氏培养基，血液培养基及

2.2真菌菌株对抗真菌药物的敏感性　277株真菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素b、制霉菌素、伊曲康唑、氟康唑5种抗真菌药物的敏感百分率分析如下：5-氟胞嘧啶、两性霉素b、制霉菌素均有90%以上的敏感率，其次为伊曲康唑，而氟康唑的耐药性不容乐观，因而临床对唑类药物应用较多有关，但随着临床上的大量应用，出现了耐氟康唑的白色念珠菌和其他耐氟康唑的念珠菌呈上升趋势，热带念球菌对氟康唑的耐药性较为严重，应引起临床重视，另外需注意的是处于中介度的菌株占有一定比例，唑类药物存在交叉耐药现象。氟胞嘧啶更易使念珠菌对其产生耐药性，而且日趋严重。

3 讨论

通过分析可以看出：白色念珠菌仍是引起临床感染的主要真菌，但其构成比由2007年的33.3%降至2008年26.7%，而热带念珠菌的构成比3年间增加了8.2%，3年来念珠菌的分离株数大幅增多，念珠菌菌属也逐年增多。随着检验技术的进步和研究的深入，新的条件致病菌还会不断地被发现。非白色念珠菌引起的尿路感染远较其他部位念珠菌感染中非白念珠菌引起多见，可能与尿液成分和ph值更适合非白念珠菌生长有关，热带念珠菌的检出率逐年增加，上升为第一位，取代了白色念珠菌，另外，菌种分布有多样化的趋势，这可能与实验条件、操作方法以及抗真菌 治疗 的干预、生态学变化和人员流动等因素有关，另外也与我省气候条件、环境卫生状况有一定的关系。临床应合理使用抗生素，在治疗过程中密切观察念珠菌检出情况，一旦出现念珠菌感染尽快调整治疗方案，避免预防性抗生素的使用。

近年来， 医院 内念珠菌感染和发病率日趋上升，且随着抗真菌药物的应用，念珠菌耐药性也明显增加。随着抗真菌药物的增多，将不同作用机理的药物联合应用，以期产生协同作用。

近年来念珠菌感染的发生率迅速升高，尿路念珠菌感染成为重要的医院内感染之一。检验科需要进一步普及和推广规范的抗念珠菌药物敏感性试验法，争取不同地区之间在操作规范、结果准确等方面确实具有可比较性。广大医务工作者不但应对念珠菌感染引起高度重视，应建立有效的早期诊断，严格控制和合理使用抗生素及抗真菌药物，以减缓耐药菌株的上升。

参 考 文 献

抗真菌药物篇4

【关键词】真菌感染；抗真菌药；药物不良反应；药物利用

文章编号：1009-5519（2007）16-2390-02 中图分类号：R9 文献标识码：A

Analysis of application of antifungal drugs in Jinling hospital

DENG Cai-xia，LI Wen-feng

(The People's Hospital of Yangjiang，Guangdong 529500，China)

【Abstarct】Objective：To monitor the rationality of application of antifungal drugs，discover the adverse drug reactions，analyse the habit of prescribing and evaluate what kind of antifungal drugs to be fashionable.Metheds：To collect the clinical data of application of antifungal drugs in the prescriptions from Jan to Feb 2006，using the method of defined daily dose recommended by WHO and drug utilization index.Results：There was a close relation between fungal infections and the application of broad antibiotics abused，the new kind of antifungal drug with broad antifungal effect and less toxicity would be used broadly.Conclusion：It is suggested that antibiotics drugs should be applied rationally in order to reduce the incidence of fungal infection，and the diaguosis and Therapy of fungal infection should be based on the clinical presentation and the test of the fungus.

【Key words】Fungal infection；Antifungal drug；ADR；Drugutilization

尽管抗真菌药价格昂贵，不良反应较大，其用量仍在上升。为监测其不良反应，了解用药趋势及医师处方习惯，寻求合理使用该类药物，我们调查了2006年1～6月我院住院患者抗真菌药的使用情况，并进行了回顾性分析.

1 资料与方法

1.1 资料来源：随机抽查我院2006年1～6月住院患者应用抗真菌药的病例60份，其中男51例，女9例。年龄分别是：18岁以下4例，18~59岁20例，60~89岁36例。调查项目为患者一般情况、抗生素应用、真菌培养、生化检查、其他辅助检查及抗真菌药的使用情况。调查同期住院药房抗真菌药消耗跟踪表，记录各抗真菌药物的消耗数和金额。

1.2 评价方法：疾病的诊断和疗效判定参考全国高等学校教材，卫生部规划教材第六版《内科学》、《诊断学》2004。抗真菌药物利用的合理性，采用WHO推荐的“限定日剂量”（defined daily dose，DDD）方法[1]及Chodse教授建议的“药物利用指数”（drug utilization index，DUI）方法[2]。其中DDD值参阅新编药物学第十三版中规定的治疗药物剂量，并与临床医师共同讨论判定。用药金额排序分析法找出医师处方习惯及用药趋势[3]。药物不良反应的判断方法为综合判断法。

2 结果与分析

2.1 原发疾病与真菌检验情况：见表1。

2.2 真菌感染前抗生素使用情况：60例中有50例在真菌感染前不同程度使用了抗菌药物。在合计用药为1 029天中实际用药828天，其中197天为合并用药，合并用抗菌药物最多为3种。107例次中57例次为交替使用抗菌药物，交替使用最多为5种，见表2。

2.3 药物利用情况：根据药物利用指数评价法，可以看出氟康唑注射液与大蒜素DUI值均≤1.0，提示这两种药物利用合理，而伊曲康唑（1.80）为不合理，见表3。

2.4 抗真菌药不良反应情况：（1）氟康唑：1例腹泻，1例恶心、纳差；（2）伊曲康唑1例因厌食、恶心、疲乏而停药；（3）大蒜素：1例低热、厌食、纳差停药；（4）氟胞嘧啶：1例因躯干多处皮疹停药。抗真菌药不良反应发生率为8.33％，氟康唑不良反应发生率为4.16％。

3 讨论

本组的60例中大多数为深部真菌感染，其中以念珠菌感染最多见，临床上则以呼吸道感染居多，且老年人所占比例较多，抗真菌药的应用以治疗为主，占病例总数的90％（54/60），而预防性用药仅为6例，占10％。通过DUI法的评价可以认为我院抗真菌药的使用基本合理，伊曲康唑的使用显然不够合理，具体表现在用药剂量偏大。

抗真菌药的用药趋势以氟康唑占首位，60例用药者中氟康唑治疗48例，占80％，因抗菌谱广，在治疗念珠菌时与两性霉素B同样有效，且毒性较小。大蒜素因价廉应用也较多，而早期最有效的抗真菌药两性霉素B，因其毒性大已渐被临床所淘汰，酮康唑因对肝脏损害极大，也出现了将被淘汰的趋势。

真菌感染的诊断和治愈应以临床表现和真菌实验室检验为依据，并且后者一般应连续检查3次。本调查资料可以发现真菌感染的诊断和治愈标准有时缺乏足够的依据。如60例中只有37例做了真菌培养，且大多数只有1次阳性报告即诊断为真菌感染；判断是否治愈不是以临床症状的改善为主观依据的，经过真菌检验认定转阴者仅有9例（其中4例还未转阴）。所以，在临床实践中，应尽可能为患者多做真菌培养，为真菌感染的诊断和治愈提供可靠的客观依据。

真菌感染与抗菌药物的使用有相当密切的关系，本资料可见60例中50例不同程度使用了抗菌药，或合并使用(个别多达3种)，或交替使用(个别使用5种)，用药时间有的连续使用60天，又以广谱抗菌药喹诺酮类和第三代头孢菌素类占多数，应当指出广谱抗生素的滥用和长期大量使用，不仅会导致耐药菌珠的增加，也致使真菌感染增多，因此合理使用抗真菌药已迫在眉睫。

参考文献：

[1] Serradell J.Drug utilization studies:source method in:Hartzna AG ed phamacoepiden to logy cincinato O USA：Harvey whitney[M]. Book Company，2003.103.

[2] Ghodse AH，Baigent B，Evans TC.The use of adrugutilization index to monitor psychotropic drugs use in hosipital the International Jou-nial of social[J].Psychiatry，2002，33:21.

抗真菌药物篇5

论文摘要: 一类全新的抗真菌药，通过非竞争性抑制β(1，3)D糖苷合成酶，破坏真菌细胞壁糖苷的合成，在临床上显示了广谱、低毒、高效的特性。本文综述了棘白霉素类抗真菌研究新进展，介绍了三个新药物卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（Micafungin）和阿尼芬净（Anidulafunngin），与目前医院使用的抗真菌药相比，均显示了独特的优点。

在自然界，真菌是一种无处不在的微生物（国外也有学者将真菌归入“低等植物类”）。真菌的种类与形态繁多，迄今已被科学家鉴定出的真菌仅有数千种，而实际存在于自然界的真菌至少有数万种。在形形色色的真菌中，只有大约20来种是真正的致病菌，人类99％的真菌病系由这20来种真菌所引起。

从广义上分析，真菌病大体上可以分为以下四类：侵袭性真菌病与全身性真菌病（如曲霉病和念珠菌病等）、粘膜型真菌病（如“鹅口疮”等）、浅表型皮肤真菌病（如“香港脚”或“头皮癣”、“灰指甲”等）和过敏型真菌病（如哮喘与慢性炎症等）。在以上四类真菌病中，以第一类对人类危害最大，而后三类真菌病相应较轻一些。

据来自国外的临床统计资料，在死于感染性疾病的人群中，有4％是死于全身性曲霉菌类真菌感染，大约2％的人死于全身性念珠菌感染。临床统计表明，病人一旦患上全身性曲霉病，其死亡率将高达85％，如患血液性念珠菌病则死亡率可达40％。利用现有抗真菌药物治疗全身性真菌病或血液感染型真菌病的效果至今仍无法令人满意。因此，药学界正全力寻找可抑制全身性真菌感染的新型药物。

目前，国内外已开发上市的抗真菌药物大体上有四大类：即多烯类（如两性霉素B）、三唑类（如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等）、烷基胺类（如特比萘芬）和新开发上市的棘白菌素（echinocandins）类（如卡帕芬净）。此外，还有如灰黄霉素等一批现已很少使用的老药。但在上述药物中，只有少数几种能用于治疗全身性真菌感染症。前三大类抗真菌药均为20世纪开发上市的老药，而棘白霉素类则是21世纪初开发上市的新药。

棘白霉素是一种具有全新作用机理的抗真菌药物，且没有因其本身作用机制而产生明显的毒性问题。其抗真菌谱较广而且无交叉耐药性，故能用于许多种全身性真菌感染疾病。在其抗真菌谱中包括了各种侵袭性曲霉菌病与念珠菌病，但不包括隐球菌与接合菌在内。第1只上市的棘白霉素为默沙东公司开发的卡帕芬净，此药于2002年正式上市，可用于全身性曲霉病的急救治疗，其疗效优于两性霉素B。但卡帕芬净的真正优点是其出色的杀真菌作用，例如对于常见顽固性念珠菌病的疗效尤佳。依靠其出色的疗效，卡帕芬净在上市的第2年即获得3.5亿美元的销售业绩。

棘白霉素类抗真菌药是一类新型抗真菌药，作用于真菌细胞壁，对于念珠菌属以及曲霉菌属均有效，而且安全性较高.目前开发的品种有卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，均已通过FDA认证上市. 棘白菌素类为一类新型的抗真菌药。因其能抑制真菌细胞壁的合成，而哺乳动物没有细胞壁，因此这类药具有高效低毒的特点。棘白菌素类未发现有常见于多烯类和吡咯类间的交互抗药性，故该类药物是抗真菌新药的研发方向。

目前国外已上市的棘白菌素类抗真菌药有三种：卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（Micafungin）和阿尼芬净（Anidulafunngin），其中卡泊芬净已在国内上市。棘白霉素类药物的相对分子质量比较大，口服生物利用度低，故均不能口服给药，因很少透过血脑屏障，脑脊液中几乎不能检出。体外抗菌活性研究表明棘白霉素类对念珠菌属是杀菌剂，对于曲霉菌属是抑菌剂，卡泊芬净对隐球菌、镰刀菌和接合菌无效。卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净的作用相似，可作为念珠菌血症和侵入性念珠菌病的一线用药。对于粒细胞减少患者，卡泊芬净及米卡芬净优于阿尼芬净。目前推荐卡泊芬净作为粒细胞减少伴持续高热者经验性抗真菌治疗的一线用药，为侵入性曲霉菌病的二线用药。

卡泊芬净

卡泊芬净是第一个棘白霉素类抗真菌药物，2001年上市。对念珠菌、曲菌、双相真菌有抗菌活性，对隐球菌、结合菌、镰刀菌无效。用于侵袭性曲菌、念珠菌病的备选治疗。口服不吸收，需要静脉给药， 70 mg静注，以后每天一次50 mg静注。70mg滴注后，Cmax 12 mg/L， ；蛋白结合率90%～99%，肾、肝、脾、肺浓度高，脑浓度低。为多相排泄，β相半衰期7～11 h，多次给药有蓄积；主要以代谢物经由小便、肠道排泄（41%，35%）。与其他药物之间相互作用少，代谢与P450无关，但环胞素可增加血浓度。老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药剂量。常见的不良反应是：发热、静脉炎等。

阿尼芬净

其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。35～130 mg（70～260 loading）注射后，蛋白结合率84%，分布容积30～50 L，半衰期43.2～50.3 h；Cmax ss 3.55～10.9mg/L。代谢少，肾功不良无须调整剂量。用量200 mg/d，100 mg/d，治疗念珠菌血症，食道、腹腔的念珠菌感染等。安全性好。卡泊芬净只能静脉滴注给药，单剂静脉滴注卡泊芬净70mg后，平均血药浓度为12.4mg/L，消除半衰期9.29h，35%的药物与代谢物从粪便中排出，41%从尿液排出。临床可用于念珠菌菌血症及其他念珠菌引起的深部真菌感染、食道念珠菌病、经其他抗真菌药治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病。不良反应包括发热、恶心、呕吐以及与静脉注射相关的并发症、蛋白尿、嗜酸性粒细胞升高、转氨酶升高等。

抗真菌药物篇6

【关键词】 吡咯类；抗真菌药；不良反应

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.111

近年来真菌感染患者的发病率显著增加， 从而使得抗真菌药物的使用率也显著提高， 而吡咯类抗真菌药物的药物中毒比例最高[1]。三唑类和咪唑类是两种主要类型。酮康唑是咪唑类药物使用率最高的药物， 但是其中毒反应最为严重， 而益康唑、克霉唑等也是咪唑类药物， 但是其药物吸收效果差。三唑类药物中伊曲康唑、氟康唑都能够有效预防真菌病[2]。在本次研究中对收集的医药期刊中使用吡咯类抗真菌药物后发生不良反应情况的125例患者资料进行回顾性分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2005年6月～2015年6月收集的医药期刊中使用吡咯类抗真菌药物后发生不良反应情况的125例患者， 对其临床资料进行回顾分析。

1. 2 方法 搜索各类期刊知识库， 搜集与吡咯类抗真菌药物及其不良反应相关文献， 并且仔细阅读查并建立数据库， 统计分析文献中涉及患者基本资料、病情、用药情况以及药物不良反应情况。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 125例患者基本情况 口服用药导致不良反应的患者86例， 占68.8%（86/125）， 静脉给药导致不良反应的患者22例， 占17.6%（22/125）， 外用药导致不良反应的患者19例， 占15.2%（19/125）， 口服用药导致不良反应患者比例显著高于静脉给药和外用药， 差异有统计学意义（P

2. 2 125例患者不良反应药物分布 导致不良反应发生的药物中酮康唑、伊曲康唑以及氟康唑比例最高， 分别为32.0%（40/125）、28.8%（36/125）和19.2%（24/125）。见表1。

2. 3 125例患者吡咯类抗真菌药物不良反应累及系统 药物不良反应所累及系统中， 过敏反应比例最高， 为29.6% （37/125）， 其次为消化系统24.0%（30/125）。见表2。

3 讨论

吡咯类药物的抗菌作用广泛， 对多种真菌都有很强的抗菌活性。其主要作用机制为对真菌中自由白细胞色素P450介导的14α醇类去甲基化具有显著抑制作用， 从而能够生物合成真菌细胞膜麦角固醇， 对真菌造成通透性改变， 使得真菌细胞内物质流失， 最终杀灭真菌[3]。但是其具备较强抗菌性的同时也会导致不良反应的发生[4]。

在本次研究中， 口服用药导致不良反应的患者比例（68.8%）显著高于静脉给药（17.6%）和外用药（15.2%）， 差异有统计学意义（P

综上所述， 采用吡咯类抗真菌药物在治疗时会引发不良反应， 影响机体多个系统， 在使用时需要提高安全性。

参考文献

[1] 邸秀珍， 王睿.棘白菌素类抗真菌药物的药代动力学/药效动力学与优化治疗.中华结核和呼吸杂志， 2014， 37（7）：545-548.

[2] 桂玲， 李文博， 刘东.武汉地区32家医院2009～2011年抗真菌药应用分析.中国药师， 2013， 16（12）：1892-1894.

[3] 王芳， 卢旺， 李萌. 2007-2009年我院抗真菌药应用分析.中国全科医学， 2012， 15（3）：324-327.

[4] 梁敏.不同抗真菌药对绝经妇女念珠菌性外阴阴道炎的临床观察.中国中医药科技， 2015， 22（2）：200-201.

抗真菌药物篇7

通讯作者：刘彩霞

【摘要】 目的 了解重症监护病房（ICU）患者下呼吸道感染病原菌和耐药性，为临床医生经验治疗提供依据。方法 对2009年6月～2010年12月ICU183例下呼吸道感染患者的病原菌构成及耐药性进行分析。结果 共检出病原菌226株，其中革兰阴性菌163株，占72.1%，真菌42株，占18.6%，革兰阳性菌21株，占9.3%。革兰阴性菌分离率居前五位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。真菌中主要为白色假丝酵母菌，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，其中革兰阴性菌表现出极高的耐药性。结论 ICU下呼吸道感染以G-菌为主，有极高耐药性，临床应重视病原菌的检查，开展病原菌耐药性监测，合理使用抗菌药物。

【关键词】 重症病房； 下呼吸道感染； 病原菌； 耐药性

下呼吸道感染是医院感染中最常见的感染部位之一，居医院感染的首位。重症监护病房（ICU）的患者，由于常接受侵入性治疗和大量使用抗菌药物，已成为医院感染的易感人群。因此，了解ICU下呼吸道感染病原菌的种属分布及其耐药性现状，有助于尽早准确地开始经验治疗，提高治愈率，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2009年6月～2010年12月，笔者所在医院 ICU进行气管切开、气管插管机械通气患者183例下呼吸道感染患者病原菌分布及耐药性。

1.2 标本来源及检测方法 对 ICU183例下呼吸道感染患者进行呼吸道分泌物培养，用一次性采痰管或支纤镜下采集深部痰液，立即送检。采用美国德灵MicroscanWalk - away 96Si全自动微生物鉴定/药敏测试系统及配套鉴定和药敏复合板进行检测。

2 结果

2.1 183例下呼吸道感染患者痰液共检出病原菌226株，其中革兰阴性菌163株，占72.1%，真菌42株，占18.6%，革兰阳性菌21株，占9.3%。病原菌的具体分布情况见表1。

2.2 226株下呼吸道病原菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.2.1 前五位革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%） 见表2。

2.2.2 革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率（%） 见表3。

表1 226株下呼吸道病原菌分布与构成比（%）

3 讨论

本组资料显示，本院ICU下呼吸道感染患者病原菌以革兰阴性菌为主，占72.1%，真菌占18.6%，革兰阳性球菌占9.3%。革兰阴性菌-分离率居前五位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。本次共检出肠杆菌科细菌80株，占所有检出菌的35.40%，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。随着β-内酰胺类抗生素的广泛使用，临床上感染ESBL s菌株日益增多。产ESBL s的细菌对常用抗生素的耐药率远高于不产酶的菌株，它可水解不耐酶的广谱头孢菌素以及单酰胺菌素和青霉素类抗生素，故产ESBL s菌对这些抗生素都是高度耐药状态，调查显示本院肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均对碳青霉烯类亚胺培南及阿米卡星敏感，对喹诺酮等其它常用抗生素均有很高的耐药性。本次检出非发酵菌83株，占所有检出菌的36.8%，以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。铜绿假单胞菌为接触性传播是呼吸机相关性肺炎的重要病原菌。本调查中铜绿假单胞菌的分离率位于第2，对头孢哌酮、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素敏感。鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界,医院环境和人体的皮肤表面，是引起医院感染的重要病原菌，周田美等［1］报道ICU 下呼吸道感染病原菌鲍氏不动杆菌跃居首位，主要引起医院获得性肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使用呼吸机的患者［ 2,3 ］。鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物均有一定的耐药性，临床治疗困难，碳青酶烯类抗菌药物对不动杆菌属有很好的抗菌活性，但随着碳青酶烯类抗菌药物的广泛应用，对其耐药性已相当严重［4,5 ］。从表2 可见，本院鲍曼不动杆菌在革兰阴性杆菌中排第三位，但对亚胺培南的耐药率高达46.4 %，其余抗菌药物耐药率均＞80.0%，可见本院鲍曼不动杆菌耐药情况不容忽视。而据董晓勤等［6 ］报道，鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药主要是该菌产生OXA-23型碳青酶烯酶导致的。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦不动杆菌属有独特的抗菌活性，由于它能与结合蛋白酶结合而发挥抗菌作用［7］，头孢哌酮/舒巴坦可作为不动杆菌属感染的治疗选择。

表2 前五位革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（ %）

表3 革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

本次检出的阳性球菌中以金黄色葡萄球菌为主，其次是化脓链球菌。本文中MRSA的检出率占50%，目前治疗由MRSA引起的感染最有效的抗生素是万古霉素。

近年来深部真菌感染逐年增多，本调查显示，真菌的分离率为真菌42株，占18.6%，主要为白色假丝酵母菌34株（15.0%），表明真菌感染已相当严重。 对呼吸道培养出的真菌，临床应结合检验报告、阳性体征、抗菌药物应用史及抗真菌药物治疗有效而得出真菌感染的诊断。对真菌感染高危患者必要时可以采用预防用药。

综合本调查可以看出，本院ICU下呼吸道病原菌的耐药率表现为极高的耐药率，这与抗菌药物的滥用、患者的免疫力低下及介入性操作较多有关，故而要求临床医务人员严格掌握抗菌药物使用指征，在使用抗菌药物前应尽可能进行病原学检查和药敏试验，作为调整用药的参考，以窄谱抗菌药物作为首选药物。经验用药时，参照本院细菌耐药性监测结果。此外要严格消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染，造成医院感染暴发流行。

参 考 文 献

［1］ 周田美，董晓勤，余道军.重症监护病房下呼吸道感染病原菌分布及耐药分析.中华医院感染学杂志,2009,19（10）:1293-1295.

［2］ 李卫光,王一兵,朱其凤,等.心外科重症监护病房鲍氏不动杆菌医院感染暴发流行调查.中华医院感染学杂志,2006,16（10）:1108-1109.

［3］ 方群,黄兴友,毛向红,等. 鲍氏不动杆菌致呼吸机相关性肺炎原因分析及干预对策.中华医院感染学杂志,2008, 18（10）:1450-1451.

［4］ 糜祖煌,秦玲.多药耐药鲍氏不动杆菌对5 类抗菌药物耐药机制研究.中华医院感染学杂志,2008,18 （7）:901-904.

［5］ 沈定霞,闫中强,罗燕萍,等.检测多药耐药鲍氏不动杆菌的碳青酶烯酶及整合酶基因.中华医院感染学杂志,2008,18（1）:11-13.

［6］ 董晓勤,周田美,魏泽庆,等.杭州市区四所医院鲍氏不动杆菌耐药性及耐药基因研究.中华医院感染学杂志,2007,17（3）:250-253.

抗真菌药物篇8

【关键词】 普外科；探究；抗菌药物

【Abstract】 Purpose Understand my usage of Pu surgery in the hospital anti-virus medicine, and evaluate its rationality, propose anti-virus medicine of excellent turn a scheme. Method Random check I hospital 2010 Pu surgery the anti-virus medicine use of the case is 200, look back an investigation, the progress analyzes appraisal. Result Unilization ratio higher - of the Pu surgery anti-virus medicine, the prevention medicine existence of choice rounding surgical operation for term has a species overage and opportune moment not appropriate etc. question, and operation method inaccuracy etc.Conclusion The use existence of the anti-virus medicine of the Pu surgery includes not reasonable of section, should value anti-virus medicine of reasonable use with excellent turn.

【Keyword】 Pu surgery;Investigate;Anti-virus medicine

抗菌药物是一种在临床中被广泛应用的抵抗感染的药物。但是由于近年来出现的细菌耐药性越来越强，给临床带来了非常严重的问题。因此在医院中为规范抗菌药物的使用，在严格按照卫生部所规定的抗菌药物的临床应用的原则的前提下，为了更好的了解医院的普外科的抗菌药物合理使用问题，本文回顾性地调查了普外科2010年3月到12月出院归档病例，采用随机抽取的方法，抽取200份病例使用状况进行分析，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽查我院的普外科2010年3月到12月普外科200份使用抗菌药物的病例。而在这200个病例当中，男性占了112个，女性占了88个，年龄15―89岁，平均年龄大约为47岁，其中胃肠肿瘤切除手术有50例，胃肠肿瘤化疗有40例，阑尾手术有30例，疝气手术有35例，甲状腺手术有25例，而腹腔镜下胆囊手术有10例，其它10例包括脐炎、肠梗阻、丹毒、脂肪瘤、软组织炎、肛周脓肿、等。住院天数最短的是3天，而最长的天数是16天，平均的天数是7.45天，而使用抗菌药物最长的是16天，最短的次数是一次单剂量，它用药的平均时间大约是4.3天。

1.2 方法

运用回顾性的调查方法，编制了我院抗菌药物合理使用的调查表格，表格的内容包括：姓名、年龄、性别、手术类别、病历号、诊断、血常规、切口类别、病史情况、手术时间、抗菌药物使用的名称、体温变化、用量用法、药物敏感的结果、有无不良反应等等。根据这些基本情况进行仔细的分析。并对抗菌药物的合理性给出正确的评价，并遵循国家卫生部对抗菌药物使用的指导原则进行。

2 结果

2.1 抗菌药物的使用情况。在200份病历中，接受手术治疗的患者185例未接受手术的15例，使用抗菌药物的患者191例，为使用的患者9例，分别占到了95.5%和4.5%。用于预防175例占87.5%，用于治疗25例占12.5%。能合理使用抗菌药物79例，不合理使用抗菌药物121例，分别占到了总数的39.5%和60.5%。做了药敏实验120例占到了总数的60%，医院的感染率为4.32%，不良反应率为2.31%

2.2 抗菌药物的使用种类。 本次调查涉及抗菌药物6大类24个品种,用药频度排序依次为:氟喹诺酮类、硝基咪唑类、一代头孢霉素、二代头孢霉素、氨基糖甙类、青霉素类、三代头孢霉素、其他类、大环内酯类。在选择抗菌药物时，选用1种的占52.6%，2种的占30. 5%,，3种的占13. 2%，最多可选用5种。其中氧氟沙星、左氧沙星多用于围手术期Ⅰ、Ⅱ类切口。除此以外头孢呋辛、硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑)、青霉素也可作为预防用药。见表一。

2.3 抗菌药物使用的天数。在200例使用抗菌药物的病人中，实行手术的185例患者中都是在手术当天开始运用抗菌药物，且是静脉给药，而平均手术后运用抗菌的药物的时长大约是4.3天。其中不同手术类型的抗菌药物的使用率(见表二)。

3 讨论

本次调查中，合理使用抗菌药物主要是在参照临床医师和药师建议的情况下进行的。从该调查中的结果可知，普外科200例患者的抗菌药物的使用率为95.5%，由于病种多且预防用药等原因因此，普外科抗菌药物的使用率比其他任何的手术科室都要高，在抗菌药物的使用过程中，预防感染的比率占到了75.6%以上。因此在抗菌用药的治疗上，整体还是比较规范的，对药敏情况也能及时的做出调整，滥用药物的现象少见。但是在手术预防用药上仍然还存在着一些小问题，因此医院在合理使用抗菌药物的同时还应该注意优化抗菌药物的治疗。

3.1 围手术期预防用药存在的问题

围手术期预防用药目前还存在着很多的问题，第一，在Ⅰ类切口手术预防用药指征上，存在着指征过宽的问题。第二，预防用药品种的选择与联用上，Ⅰ类切口手术的单一用药已经足够不需要联合用药，另外存在药物更换频繁现象，使用含酶抑制的复合制剂、头孢他啶、头孢哌酮等做预防药物。第三，预防用药的时间选择方面，存在有手术用药时间过长的现象，尤其是Ⅰ类、Ⅱ类。

3.2 注重抗菌药物的优化治疗。

抗菌药物的优化治疗，有利于使疗效达到最佳的治疗效果。因此在治疗中要注意：第一，注意药物的联合使用。对于普外科中的红霉素、氯霉素同瓶滴注的现象，会产生拮抗作用减弱抗菌效果，并损害肝脏，因此在用药时要应间隔使用。第二，长期使用抗生素后的药物配合。抗生素如果使用时间过长、抗菌谱越广、联合使用抗生素的种类越多就会容易二重感染，因此针对这种问题因及时调换抗菌药物并对分泌物（痰、引流液、尿等）进行细菌培养及药敏试验，并合理使用抗真菌药及微生态制剂。制霉菌素片对于肺部真菌感染的，口服不容易吸收，因此治疗无效。属于不正确的选药方式。而酮康唑、伊曲康唑对尿路真菌感染的治疗在尿中的成分很少，因此也不宜选用也属于选药不当。因此，临床医师应对抗真菌药的药动/药代学有很好的理解，并能很好的运用。对于长期使用抗菌药物的患者可以通过服用金双歧等微生态制剂调整肠道正常菌群，从而避免真菌感染。第三，氨基糖苷类药物的给药方案。氨基糖苷类药物具有一定的后效应，是属于一种浓度依赖型药物，可以把1天的份量不分次地给予患者，血药的浓度对于杀菌活力和疗效具有关键作用。因此减少给药的次数，加大每次给药的剂量，可以提高血药峰的浓度，同时减少耳、肾等的毒性，从而增加疗效。普外科习惯将阿米卡星0.2 g1次/0.5d用于临床治疗，因此对于该药物的使用可以适当的延长给药时间，达到更好的疗效。

普外科抗菌药物的使用存在的主要问题是用药的起点相对比较高，围手术期的预防用药不规范。具体表现在Ⅰ类切口手术预防用药使用率高，个别医生不合理的用价格较高的抗菌药物，术后用药时间过长，用药时机不当，预防用药选药品种过多等问题。此外，药物的联合使用也存在有问题。因此，加强围手术期抗菌药物的规范用药和应用管理，并重视抗菌药物的优化使用，对于提高抗菌药物的疗效，降低感染率的发生具有重要的意义。

参考文献

抗真菌药物篇9

近年来，真菌感染日趋严重，除了常见病原真菌感染的数量不断增多外，一些罕见真菌引起的感染也时有报道。因此，越来越多的临床和科研工作者都在关注真菌感染。

1 深部真菌感染

1．1 定义 深部真菌感染指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏所引起的感染性疾病,包括限局性的单一器官感染和2个或2个以上器官(组织)侵犯的系统性真菌感染。

1．2 感染因素

1．2．1 患者因素 年龄、性别、免疫功能、基础疾病等。年龄≥65岁或≤1岁患者比其他年龄组更易发生深部真菌感染。≤1岁婴儿免疫系统尚未发育成熟，≥65岁老年患者免疫功能减退,抗感染能力低,易发生真菌感染。随着年龄的增长,老年人生理功能逐渐减弱,组织器官萎缩,并伴慢性肺病、慢性肾病、慢性肝病、低蛋白血症、肿瘤性疾病等基础性疾病的机率较多。严重的基础疾病常伴有多器官功能衰竭,全身内环境受到破坏,机体免疫防御机能降低。继发真菌感染后,又可加重基础疾病。

1．2．2 医源性因素 如医疗操作、治疗方法及药物等。临床医生在没有做细菌培养及药敏之前盲目大剂量使用广谱抗菌药物,存在无指征联合用药,无针对性的用药及长时间应用广谱抗菌药物现象。使用≥3种抗菌药，过多的联合使用，特别是广谱抗菌药易导致体内菌群失调，引起深部真菌感染。史蕴等[1]回顾性分析了抗菌药对深部真菌感染的影响，发现诱发深部真菌感染的抗菌药物集中于第3代头孢菌素类药物(59．6%)、喹诺酮类药物(28．8%)及亚胺培南/西司他丁钠(11．5%)。范润玉等[2]对深部真菌感染回顾性分析发现,接受抗菌药物治疗者联用品种越多,发生率越高,同时使用3、2、1种抗菌药诱发深部真菌感染的发生率分别为85．54%、11．45%、3．01%；用肾上腺皮质激素治疗者占73．49%,常用的有泼尼松、地塞米松、氢化可的松及甲泼尼龙；用免疫抑制药治疗者占51．2%,常用的有环孢素和硫唑嘌呤等;抗肿瘤化疗药占39．76%。

1．3 感染部位 最常见的是肺部、消化道、血液、泌尿道等。有报道[3]医院内深部真菌感染不同部位发生率分别为消化道40．5%,呼吸道33．7%,泌尿道12．4%。

1．4 感染菌种 深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌、曲霉和隐球菌,但近年来白念珠菌减少,非白念珠菌和曲霉的比例升高。值得重视的是,近年发现了一些以往不致病的少见菌种成为人类真菌病的新条件致病菌,且引起的感染呈上升趋势。这些少见菌种包酵母和酵母样真菌、暗色孢科的腐生菌以及呈地域性流行的少见双相真菌如马尼菲青霉等[4]。由于此类真菌引起的感染诊断困难,部分菌株对抗真菌药物不敏感,故所引起的感染危害更大。

2 深部真菌感染的治疗药物

2．1 多烯类抗真菌药 常用药物两性霉素B 半个世纪以来，两性霉素B已成为治疗各种严重真菌感染的首选药。两性霉素B静脉滴注，自0．1 mg/kg开始，增至0．5~1．0 mg/kg，每天或隔天给药，在2~6 h内避光滴注，疗程6~12周。该药虽具有广谱的真菌活性，但易引起肾毒性、胃肠道反应、血栓性静脉炎、寒战、高热和头痛等一系列严重不良反应。

2．2 咪唑类抗真菌药 常用的有氟康唑、酮康唑、咪康唑及伊曲康唑。氟康唑广泛地应用于治疗各种念珠菌和隐球菌病，但治疗球孢子菌病、组织胞桨菌病及着色芽生菌病等则疗效较差。伊曲康唑除念珠菌和隐球菌感染外亦可用于治疗曲霉菌病、组织胞桨菌病和芽生菌病等。氟康唑与真菌细胞膜上细胞色素P450的铁原子结合而导致真菌死亡，是水溶性抗真菌药，半衰期长达30 h，具有高效、低毒的优点，既可口服又可静脉给药，临床用于治疗深部真菌感染，效果良好。由于氟康唑在尿液中的浓度是血液中最高浓度的10倍，所以对由白色念珠菌属、曲霉菌属、酵母菌属等引起的泌尿系统真菌感染都有很好的疗效。氟康唑不良反应较轻，主要有一过性恶心、呕吐或肝功能损害，减量或停药后即可恢复。

目前，临床多用氟康唑作抗真菌感染的预防，但氟康唑对许多非白色念珠菌无抗菌活性，即使使用氟康唑，也不能放松发生深部真菌感染的警惕。近年来，非白色念珠菌感染量有上升趋势，有的报道甚至超过白色念珠菌，这可能与氟康唑广泛性预防应用有关，这应引起临床重视[5]。

2．3 嘧啶类抗真菌药 常用的有氟胞嘧啶(5-FU)，其对隐球菌属及念珠菌属等具有良好抗菌活性，对着色真菌、少数曲霉菌属有一定抗菌活性。抗真菌谱较窄，不良反应较多，尤其口服可引起较严重的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，此外尚可引起肝毒性、造血系统抑制及神经精神症状等；单用本品时真菌易对其产生耐药性，故在治疗深部真菌病程较长时宜与两性霉素B等抗真菌药联合应用。本品主要适用于念珠菌属、隐球菌属和其他敏感真菌所致的感染。本品与两性霉素B联合是治疗隐球菌脑膜炎的标准疗法，也常用于治疗严重深部真菌感染如败血症、心内膜炎、脑膜炎等。

2．4 棘白菌素类 卡泊芬净,其对曲霉菌属、念珠菌属等均有良好抗菌作用，对卡氏肺孢菌亦有作用，但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、皮肤癣菌等真菌无作用。静脉滴注后血浆t1/2为9~11 h，血桨蛋白结合率为97%，在肝内代谢，但对肝脏细胞色素P450酶系无影响。主要适应证有：1侵袭性曲霉菌感染经其他抗真菌药物治疗无效或不能耐受者；2念珠菌性口咽炎或食管炎。成人剂量第1 d 70 mg，以后50 mg/d，静脉滴注。老年人及肾功能减退者可用常规剂量，中度肝功能减退者首剂不变，维持量减半。不良反应较两性霉素B少，较常见有寒战、发热、静脉炎、恶心、呕吐等胃肠道症状及皮疹、肝功能异常、血细胞减低等。静脉滴注时不能用葡萄糖注射液稀释，透析不影响本品疗效。本品与多种药物联合应用时可发生相互作用，应予注意[6]。

3 讨论

随着新的广谱抗生素不断涌现，其在临床中的应用越来越广泛。但是，过度及不合理使用抗生素的直接后果是继发真菌感染。为确保安全、合理、有效的使用抗生素，提高医疗质量,医务人员应给予足够的重视。应该根据相关细菌培养药物敏感实验选用抗生素，严格掌握其适应证，尤其是对于老年体弱患者，应准确选择用药指征，避免长时间、频繁更换抗生素以及不合理的联合应用抗生素，这是减少真菌感染的重要措施。

虽然已有多种新的抗真菌药问世,但对治疗深真菌感染的药物仍然有限,大多数药物仅有抑菌作用,所需疗程较长,长期应用某些抗真菌药物会出现较严重的不良反应。另外,对真菌感染的不恰当的预防性用药可能诱导产生耐药。临床治疗中参考以下3个因素选择抗真菌药物可弥补单纯体外药敏试验的不足、优化治疗方案,即药物在体内的峰浓度(Cmax)/最低抑菌浓度(M IC)、药物曲线下面积/M IC以及体内药物浓度维持在M IC以上的时间。新的抗真菌药联合应用已初显疗效,但其作用机制及安全性尚需进行实验室和临床研究。

参考文献

［1］ 史蕴,曹学东.抗菌药物引起院内真菌感染临床分析.医药导报,2001,20(9):599-600.

［2］ 范润玉,吴瑶.医院内部真菌感染166例分析.中华医院感染学杂志,1996,6(3):138-139.

［3］ 韦莉萍，桂希恩，杨自成，等.医院内部真菌深部感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志,1998，8(1):28-30.

［4］ 席丽艳.我国临床新现的条件致病真菌感染.中国真菌学杂志,2006,1(5):257.

抗真菌药物篇10

关键词 肺肿瘤 痰液 病原菌 耐药性

中图分类号：R734.2/R378 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0028-04

下呼吸道感染是肺肿瘤患者死亡的主要原因之一。了解肺肿瘤患者下呼吸道感染病原菌的分布特点，可有效选择合理的抗菌药物，显著提高患者生存质量。在患者抗肿瘤治疗过程中，由于化疗、放疗、广谱抗菌药物及侵入性操作等治疗，增加了患者感染致病菌的概率，也导致下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性不断变化[1-3]。本文分析肺肿瘤住院患者痰标本微生物培养及药物敏感试验结果。

材料与方法

菌株来源

收集浦南医院2009-2013年肺肿瘤住院患者痰标本共618份（剔除同一患者2周内重复送检标本），清洁患者口腔，用一次性无菌吸痰管取患者深部痰液，立即送检。

质控菌株

检验时所采用的标准菌株（大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603），均由卫生部药品生物鉴定所提供。

细菌鉴定与药敏试验

细菌培养、分离与鉴定按《全国临床检验操作规程》[4]。采用全自动微生物分析系统VITEK-2型（法国生物梅里埃公司），对分离的病原菌进行鉴定、药敏分析。部分抗菌药物采取药敏纸片法检测。药敏实验结果参照美国临床实验室标准化研究所的标准进行判读[5]。

统计学方法

采用世界卫生组织（WHO）细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.4软件进行数据处理分析。

结果

病原菌分布

618份标本中，阳性562份，阳性率为90.9%。共分离出689株病原菌，其中，革兰阴性杆菌429株，占62.3%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌为主。革兰阳性球菌140株，占20.3%，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠葡萄球菌为主。真菌120株，占17.4%，以白色假丝酵母和热带假丝酵母为主，见表1。

常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物表现为高耐药性。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南敏感率均为100%，铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对亚胺培南耐药率为26.9%和16.0%。氨苄西林和氨曲南对5种常见革兰阴性杆菌有较高的耐药性。阴沟肠杆菌对氨苄西林和头孢呋辛的耐药率较高。5种常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表2。

常见革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率

本组资料显示金黄色葡萄球菌和肠球菌属对青霉素的耐药率最高（表3），分别为92.3%和89.7%。这2种菌株对万古霉素和替考拉宁均敏感，即耐药率为0。金黄色葡萄球菌主要对青霉素类抗菌药物耐药（青霉素耐药率92.3%、苯唑西林59.0%）。喹诺酮类耐药率23.1%（左氧氟沙星），氨基糖苷类耐药率分别为64.1%（庆大霉素）和23.1%（阿米卡星）。

真菌对抗真菌药物的耐药率

本组资料中送检标本分离出的白色假丝酵母对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率较低，分别为0和6.5%；对伊曲康唑、酮康唑和氟康唑的耐药率分别为18.2%、39.0%和32.5%。

讨论

近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，下呼吸道感染病原菌分布有较大的变迁。肺肿瘤住院患者下呼吸道分离出的病原菌中，革兰阴性杆菌仍然占较大的比例（62.3%），明显超过革兰阳性球菌（20.3%）以及真菌（17.4%）。在革兰阴性杆菌中，以铜绿假单胞菌检出率最高，占17.3%；而在分离的革兰阳性球菌中，以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占9.3%，与国内文献报道基本一致[3，6]。

本组资料显示，常见的革兰阴性菌对临床常用的第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物均具有较高耐药性，预示着目前第三代头孢菌素已不能作为首选用药。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物使用后易产生获得性耐药，肺肿瘤患者下呼吸道分离率最高的铜绿假单胞菌耐药情况不容乐观，对大部分抗菌药物耐药，其对亚胺培南的耐药率也高达26.9%，应引起临床重视。肺炎克雷伯菌在医院的各种环节中广泛存在，该细菌可以通过患者接触或呼吸机等医疗机械传播等方式导致院内感染发生，是引起呼吸道感染的重要机会致病菌。药敏分析显示，该菌对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类有较好的敏感性，可依临床经验用药。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林等药物的耐药率较高。大肠埃希菌则对美罗培南、亚胺培南的敏感性最高。近年来研究发现，大肠埃希菌耐药机制可能与其产生AmpC型β-内酰胺酶有关，该酶可水解大部分的头孢菌素类抗菌药物，且能抵抗克拉维酸的抑制作用[7-8]。鲍氏不动杆菌对氨曲南耐药率达100.0%，对喹诺酮类药物的耐药率也较高， 可能与上述抗菌药物广泛及不合理使用有关。阴沟肠杆菌为条件致病菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率最高，但对其他抗菌药物高度耐药。

通过药敏检测可知，目前尚未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌和肠球菌属菌株。金黄色葡萄球菌主要对青霉素类耐药，以及对头孢类抗生素、磺胺类耐药，氨基糖苷类的耐药性不同。因此，医务人员需严格掌握万古霉素适应证，提高对耐万古霉素金黄色葡萄球菌的认识，并不断加强糖肽类药物耐药性检测，防止耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生。

真菌也是放、化疗肿瘤患者主要感染致病菌。肺肿瘤患者免疫力低下，肺部肿瘤常压迫支气管和肺组织，造成通气功能及血液循环障碍，排痰不畅导致真菌感染率较高，且老年患者多伴有其他基础性疾病，如糖尿病、高血压病等，使患者的抵抗力更加低下，更易导致真菌感染。本组资料显示，真菌的检出率高达17.4%，表明肺肿瘤患者下呼吸道真菌感染情况不容乐观，且真菌以白色假丝酵母为主，应引起临床高度重视。过去常认为真菌感染可凭经验性用药，无须再作药敏测定。近年来，随着真菌感染症的增多及抗真菌药物的广泛使用，真菌耐药率有所上升。本组真菌药敏结果显示，真菌对酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐药率较高，分别为39.0%、18.2%和32.5%。这提示在肿瘤并发真菌感染时，应进行药敏试验并根据检测结果合理选用抗菌药物。为了降低真菌感染率，笔者认为，临床需高度防范肿瘤患者真菌感染发生的可能，加强真菌感染的监测，做到早发现早用药。

综上所述，医院肺肿瘤住院患者下呼吸道感染的病原菌耐药形势严峻，为减少下呼吸道病原菌感染的发生及预防耐药菌株的产生，应及时掌握其分布特点，加强对细菌和真菌耐药性变迁的动态监测，对指导临床使用抗菌药物控制耐药菌的发生具有重要的指导意义。

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