纵膈肿瘤十篇

纵膈肿瘤篇1

胸部是临床影像学诊断中最重要的部分，而纵膈又是胸部重要的组成部分，它的前界为胸骨，后界为脊柱胸段及脊柱旁沟结构，上界为胸廓入口，下界为膈顶。内含有多个系统的器官和组织，因而发生病变的种类相当多。临床工作中遇到最多的为纵膈肿瘤，按其来源可分为原发性和继发性两类。现就近年来收集到的80例原发性纵膈肿瘤的X线资料进行分析，探讨纵膈肿瘤的X线征象，从而能提高对本病诊断的正确率。

本组80例皆经病理学证实，且X线资料齐全。其中男性43例，女性37例，年龄从3岁6个月至71岁不等，平均36岁。良性53例（占66%），恶性27例（占34%）。按组织来源具体分类统计：胸腺瘤28例（占35%），神经源性肿瘤14例（占17.5%），畸胎性肿瘤17例（占21%），胸内甲状腺10例（占12.5%），支气管囊肿5例（占6%），心包囊肿4例（占5%），食管囊肿2例（占2.5%）。

纵膈肿瘤临床表现症状比较复杂，常见有胸痛、气促、咳嗽、胸闷，甚至还有吞咽困难、咯血、声音嘶哑、心悸、纳差、消瘦。当合并有感染时伴有畏寒、发热、咳浓痰等症状。胸内甲状腺患者表现为颈部软组织肿块，胸腺瘤可合并有重症肌无力，恶性纵膈肿瘤可合并上腔静脉综合症。

本组全部病历均有胸部正侧位片，其中6例做胸部CT检查。笔者认为对原发性纵膈肿瘤的X线诊断可分为三步。其中第一步为定位诊断，第二步为分类诊断，第三步为定性诊断。

定位诊断：为了划分各种类型的纵膈肿瘤的好发部位，以助定性诊断，同时为了便于描述肿块发生部位，纵膈被认为地分成几个部分。分法有很多，如“三分区”、“四分区”、“五分区”、“七分区”、“九分区”。其中最常用为九分区法，提出最早，划分比较简单、容易，分区比较详细且易被理解、接受。具体分法是首先画两条横线，分别为胸骨柄体交界点至第四胸椎椎体下缘连线和相当于第四前肋端至第八胸椎椎体下缘连线。从而将纵膈分为上、中、下三份。前纵膈为胸骨之后，心脏、大血管、气管前的狭长三角形区域。中纵膈位于心脏、大血管、气管前缘之后，食管之前区域。后纵膈为食管之后，胸椎前及椎间旁的区域。

第二步分类诊断，即根据肿瘤大置，从而确定其组织来源，各类肿瘤都有一定的好发部位。前纵膈常见为胸内甲状腺，中纵膈也为其好发部位，位置都偏高，上端与颈部软组织相连，常偏于一侧，多呈椭圆形，常压迫气管，使其移位，瘤体内可见斑点状钙化。肿块可随吞咽动作而上下移动。胸腺瘤卫前纵膈最常见的肿瘤，大于前上纵膈和前中纵膈的偏上部分，贴近心底部，多偏于右侧。神经源性肿瘤绝大多数发生于后纵膈脊柱旁沟区，多呈圆形或卵圆形肿块，与纵膈交界可能呈锐角，此点为它与其他纵膈肿瘤的不同之处。临近脊柱可受压迫侵蚀。畸胎类肿瘤好发于前上、前中纵膈，靠近心脏和大血管，上缘往往位于主动脉弓顶部平面以下向一侧突出，密度不均匀，若出现牙齿或骨骼影，则可明确诊断。支气管囊肿位于中纵膈上、中部，接近中线，于气管支气管旁，正位X线片上呈半圆形或椭圆形，以宽基底与中央相连，侧位上以清楚后突的轮廓向脊柱，比较不清楚的前缘向气管，形态可随呼吸而变形。食管囊肿位于食管行径，中后纵膈交界处，呈圆形、椭圆形，轮廓光滑规则，食管常受压移位，但粘膜正常，可随吞咽动作而上下移位。心包囊肿通常位于前方心膈角区，多见于右侧，基底贴近纵膈胸膜，呈圆形囊状肿块，边缘光整，可随呼吸而变形。小的囊肿可伸入斜裂呈泪滴状具有特征性。虽然每类肿瘤都有其好发部位，根据大置可初步估计肿瘤来源，但绝对不能过分强调，也存在常见肿瘤位于少见部位和罕少见肿瘤。本组病例中有1例畸胎瘤发生于后纵膈，1例神经源性肿瘤发生于前纵膈，1例胸腺瘤发生于后纵膈。国内尚有报道纵膈血管瘤，软骨瘤等罕少见病例。

第三步定性诊断，即鉴别肿块的良恶性质，具有重要的意义，对指导临床制定治疗方案及预后情况有很大的作用。根据本组病例X线资料，笔者认为可以从四个方面来进行分析：1．型状，良性肿瘤特别是囊肿，大多呈圆形、椭圆形，边缘光整，境界清晰，囊性病变还可随呼吸运动而变形。而恶性肿瘤常呈分叶状，但良性肿瘤也可呈分叶状。本组统计肿块有分叶者恶性居多，但单独统计胸腺瘤良恶性出现分叶征无明显统计学差异，与国内报道基本符合。2．轮廓，良性肿瘤因具有完整包膜而边缘光滑、锐利（某些囊肿继发感染时，边缘也可模糊不规则）。而恶性肿瘤因一般无包膜，其轮廓模糊不清，甚至肿瘤的大小和范围都不易确定。3．大小，瘤体较大，尤其是直径大于10cm或正位胸片上肿块想纵膈两侧突出者恶性居多。随访观察本组两例胸腺瘤短时间内体积迅速增大，经手术病理证实为恶性。因此如肿块短期内突然增大应充分考虑恶性可能。一般来讲，良性肿瘤生长比较缓慢，但当囊肿合并感染时体积也可在短期内突然增大。4．转移和侵润，当合并有胸腔积液或身体它处转移时多为恶性，出现上腔静脉综合症者也多为恶性。肿块周围结构不清或骨质侵蚀性破坏者均为恶性，而良性肿块周围结构清楚，对邻近骨组织表现为局部的压迫性吸收。

总之，纵膈肿瘤的X线诊断比较复杂、困难，必须结合临床资料及其他各项检查结果，综合分析，才能作出比较正确的诊断。

参考文献

［1］ 傅长根主编　X线读片指南　南京：江苏科技出版社，2000，1　R814－62

［2］ 王云华　原发性纵膈肿瘤的CT诊断　实用放射学杂志　2001年2月第17卷第二期

［3］ 王云华　原发性纵膈肿瘤X线诊断（附255例X线分析）　临床放射学杂志

纵膈肿瘤篇2

【关键词】肺肿瘤/诊断；纵膈镜检查； 纵膈肿瘤/诊断、治疗

【中图分类号】R734.04【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0382-01

1 资料与方法：

1.1 临床资料 2005年6月至2010年12月我共进行了169例纵膈镜手术。男性105例，女性64例，年龄31-83岁，平均56岁，术前未获得明确的病理诊断的纵膈疑难疾病64例，高度怀疑为肺部恶性肿瘤12例。已明确诊断肺癌且影像学显示纵膈淋巴结肿大（大于1.0cm）76例，76例肺癌采用1997年修正的肺癌国际分期标准，以American collegeofsuigeonsoncology，group的肺癌区域淋巴结图谱为基本参照，右侧肺癌：观察和活检双侧第2、4和7组淋巴结。左侧肺癌：尤其是左上肺癌和CT下主动脉窗淋巴结肿大者，观察和活检双侧第2、4和7和5、6组淋巴结。所取淋巴结采取快速冰冻切片的方法，纵膈淋巴结阴性者紧接手术治疗，同侧纵膈淋巴结转移（N2）者先采用新辅助化疗，然后再考虑手术治疗，对侧淋巴结转移者放弃手术治疗，以化疗+放疗为主。同时对重症肌无力病人经CT明确胸腺瘤诊断后，给予电视纵膈镜下胸腺瘤切除术。

1.2 经颈纵膈检查术 患者全麻后，仰卧位，肩下垫小枕高约10cm，颈后伸。消毒铺单后于胸骨上缘做皮肤切口长约3cm，切开颈阔肌，沿颈白线锐性分离，并用小拉钩牵开颈前肌群，至气管前筋膜将之剪开暴露气管前间隙，用食指（指甲面贴气管前壁）沿气管前间隙钝性向下分离，触摸和推开气管两侧脂肪组织之两侧气管支气管损伤区，并尽可能向隆突下延伸。感觉有足够的空间后，置入纵膈镜，用金属吸引器接头打开气管两旁筋膜脂肪组织，暴露包埋其中的淋巴结；将纵膈镜继续隆突下延伸，同法暴露其中的淋巴结，逐次对暴露的淋巴结进行活检。出镜后逐层缝合颈部切口。纵膈镜观察的重点区域是气管前区、气管右侧区和隆突下区。气管左侧由于左颈总动脉和主动脉的关系而应视为危险区。

1.3 纵膈镜下胸腺瘤切除术 患者全麻后，仰卧位，肩下垫小枕高约10cm，颈后伸。消毒铺单后于胸骨上缘做皮肤切口长约3cm，切开颈阔肌，沿颈白线锐性分离，并用小拉钩牵开颈前肌群，至气管前筋膜将之剪开暴露气管前间隙，用食指（指甲面贴气管前壁）沿气管前间隙钝性向下分离，触摸和推开气管两侧脂肪组织之两侧气管支气管损伤区。感觉有足够的空间后，置入纵膈镜，用金属吸引器接头打开气管两旁筋膜脂肪组织，暴露增大的胸腺瘤，沿胸腺边缘钝锐性分离，注意保护两侧纵膈胸膜及左颈总动脉和主动脉，将胸腺切除，充分止血后，出镜逐层缝合颈部切口。

2 结果

64例纵膈肿瘤或纵膈不明原因的肿大淋巴结经纵膈镜后经病理明确诊断为：结核12例，恶性胸腺瘤11例，纵膈淋巴滤泡增生8例，肺炎性假瘤8例，转移性肺癌4例，转移性甲状腺腺癌4例，成熟性畸胎瘤4例，结节病4例，和肺炎性假瘤2例，良性胸腺瘤为14例，余8例未能确诊，诊断符合率：88.7%。经纵膈镜未能获得诊断的一例患者，是术中出血，终止手术。另一患者因怀疑“淋巴瘤”术前于外院做了两个周期的化疗和一个疗程的放疗，术中发现纵膈内为致密疤痕组织，取材困难。

12例临床怀疑为肺部肿瘤，经纵膈镜检查后，4例诊断为结核，8例未能确诊，后经胸腔镜和剖胸探查诊断，4例为非霍奇金淋巴瘤，4例肺炎性假瘤。术前76例（52例怀疑和24例一确诊为肺癌伴纵膈淋巴结肿大的患者）术后病理证实：肿瘤纵膈淋巴结转移44例（N2期），28例接受新辅助化疗；N3期32例，采用化疗；28例纵膈镜检查未见纵膈淋巴结均中途开胸行肺叶切除或肺楔形切除，纵膈淋巴结清扫，术后病理证实肺癌20例（纵膈淋巴结未见转移，与纵膈镜检查结果相符），炎性假瘤和错构瘤各4例。肺癌纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度86.4%，特异度为100%。

3 讨论

64例纵膈肿瘤或不明原因的肿大淋巴结经颈纵膈镜后经病理明确诊断为：结核12例，恶性胸腺瘤11例，纵膈淋巴滤泡增生8例，肺炎性假瘤8例，转移性肺癌4例，转移性甲状腺腺癌4例，成熟性畸胎瘤4例，结节病4例，和肺炎性假瘤2例，良性胸腺瘤为14例，余8例未能确诊，诊断符合率：88.7%。

对肺癌患者，明确其纵膈肿瘤淋巴结有无转移对确定治疗方案和判断预后具有十分重要的临床意义，然而大量临床实践证明，传统的放射学诊断方法（CT，MRI）准确性较低，存在较高的假阳性率及假阴性率，76例肺癌纵膈淋巴结经CT和纵膈镜检查，分别与纵膈淋巴清扫术后病理对照，CT（诊断标准按淋巴结大于1.0cm为阳性）诊断纵膈淋巴结转移28例，其中16例病理证实为转移癌。CT下纵膈淋巴结阴性48例，其中8例病理证实为转移癌。CT诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度为70.5%，特异度为74.8%，纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移24例，漏诊4例。纵膈镜诊断纵膈淋巴结转移的灵敏度为86.4%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为99.9%。

PET在肺癌分期中，其敏感性、特异性及阳性率虽均超过CT，但也存在一定的假阳性和假阴性，且价格昂贵，目前尚难以替代纵膈镜检查。

纵膈镜下行胸腺瘤切除术，避免了从前行胸骨劈开，术后恢复慢，病人痛苦大的弊端，从而达到治疗的目的，真正做到了切口小，创伤小，恢复快的微创治疗的目的，临床实用性极广。术中操作应轻柔，避免损伤两侧纵膈胸膜及左颈总动脉和主动脉（此处应视为危险区），术中出血以棉纱局部加压，压迫止血为主。

纵膈镜手术并发症不超过25%，死亡率低于0.5%，其手术主要并发症有气胸、出血、喉返神经损伤及气管、支气管损伤、食管穿孔、偏瘫等罕见并发症。本组4例产生较严重的并发症，发生率为3.5%，因淋巴结活检时出血，术中棉纱填塞，压迫止血，术后一周将纱布取出，切口延迟愈合。本组的并发症较文献的报道稍高，可能与病人病历数少有关。

由于纵膈镜手术的上诉优点，因此，有人认为可以在局麻下门诊实施手术。但是分离气管周围时会刺激病人气管，引起病人咳嗽，导致不必要的血管损伤，而全身麻醉更为安全并适宜术中操作。操作应注意以下几点：

3.1 采用单腔螺旋纹气管内插管，插管固定于一侧口角，可有效防止因术中压迫致插管打折阻塞，并有利于术中操作。

3.2 术中做钝性分离时必须在气管前筋膜深面并沿气管正中

线深入，推开双侧胸膜；剥离致密的炎性组织及癌肿侵犯组织时，切忌强行分离。

3.3 在决定取组织活检时，首先应进行穿刺，确认不是血管后方可钳夹，以免误伤大血管。

3.4 对术前伴有上腔静脉梗塞综合症的患者，过去曾认为是纵膈镜的相对禁忌症，近年来的临床研究显示，纵膈镜手术同样具有较高的敏感性、特异性、安全性。但术前应注意避免结扎前纵膈内曲张的静脉，同时要避免广泛游离前纵膈，必要时可采用头高脚低位，下肢静脉输液。

纵膈肿瘤篇3

【关键词】胸腺瘤；鉴别诊断；X线；体层摄影术，X线计算机

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0176-02

胸腺瘤是前纵膈最常见的肿瘤，但其易同胸腺其他病变、淋巴瘤等纵膈占位性病变相混淆，而不同的肿瘤类型临床治疗差异较大，故正确鉴别胸腺瘤和其他纵膈肿瘤、侵袭性胸腺瘤（invasive thymomas，IT）和非侵袭性胸腺瘤（noninvasive thymomas，NT）具有重要的临床意义。本文报告我院自2008年1月～2012年1月间经手术病理证实的30例胸腺瘤，分析总结其影像特征，以提高对胸腺瘤的术前正确诊断能力。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组30例，其中男16例，女14例，年龄4～72岁，平均49.5岁。就诊时无症状11例，局部或全身重症肌无力表现9例，其余症状为胸闷、胸痛、咳嗽、气促、消瘦乏力等。所有病例均有后前位和侧位X线片及CT检查资料（平扫30例，同时行增强扫描8例）。将X线片及CT表现与手术和病理记录进行对照，重点分析瘤置、分布区域、肿块大小、形态与密度、肿块同邻近器官的关系以及继发胸部改变，从而寻找胸腺瘤的影像特征及与其他纵膈肿瘤的鉴别要点。

1.2 检查设备和方法

本组病例采用GE Hispeed NX/i双排螺旋CT机，层厚5～7mm，螺距0.75～1.5；9例增强扫描，采用碘海醇注射液（350mgI/ml），总量75～100ml，注射速率3.0～4.0ml/s，延迟时间30～70s，局部以2～5mm薄层或HRCT扫描。X线检查均行常规正侧位摄片。

2 结果

2.1 临床结果

患者30例，其中男16例，女14例，年龄4～72岁，平均49.5岁，年龄≤40岁者7例（7/30，17.5%）。经临床手术病理诊断为非侵袭性13例，侵袭性17例，病理分型：混合型10例，上皮细胞型10例，淋巴细胞型9例，梭形细胞型1例。临床表现有局部或全身重症肌无力9例（9/30，30%）。

2.2 影像表现

2.2.1 X线表现：胸部正侧位片3例无阳性发现，漏诊率10%；多数表现为中上纵隔增宽，大多呈由纵膈突向一侧肺野的肿块（18例，占60%），边缘光滑12例，18例边缘见多个小结节样突起及分叶征；胸部继发改变包括：胸腔积液8例，心包积液5例，胸膜种植转移4例，肺部浸润3例。

2.2.2 CT表现：①部位 24例瘤灶位于前纵隔，有6例累及中纵膈；12例位于前纵膈中央区，16例肿块部位偏向纵膈一侧，2例向纵膈二侧生长分布。②大小及形态 分别测量肿块最大横断面径线及上下径线，其中IT长径5.4～11.5cm，平均7.6cm，短径3.2～6.7cm，平均5.1cm；NT长径2.6～7.8cm，平均4.7cm，短径1.8～6.7cm，平均3.4cm。肿块呈圆形或卵圆形、边缘光整12例（IT3例，NT9例），肿块边缘凸凹不平见18例（IT12例，NT6例）。③密度 病灶密度均匀12例（IT3例，NT9例）；不均匀，内见低密度坏死、囊变区18例（IT13例，NT5例），3例IT和1例NT肿块内见斑点样钙化。7例IT和2例NT增强扫描CT值分别增加10～35Hu、10～20Hu，坏死囊变区无强化。④周围脂肪间隙及血管结构变化 肿块周围脂肪间隙部分或全部消失20例，存在10例。30例中有20例邻近血管结构受推压移位，4例被肿块包埋或浸润，另6例无异常改变。⑤胸部继发改变 合并单或双侧胸水9例，胸膜见结节样转移5例，合并心包积液6例，肺部浸润3例表现为瘤肺界面模糊，可见结节样突向肺内或肺内小斑片状及结节影，本组均未见浅表淋巴结肿大。

3 讨论

3.1 胸腺瘤的临床病理特点

胸腺源性肿瘤是纵膈最常见的肿瘤之一，不少统计资料表明胸腺瘤在纵膈肿瘤中列居首位，胸腺瘤约占胸腺源性肿瘤及肿瘤样变的80%～90%，其中30%～60%属于恶性，有复发和外侵。本病以中青年为主，31～50岁为发病高峰，重症肌无力常为胸腺瘤的特征性症状，其发生率为10%～30.8%[1]。本组30例患者平均年龄49.5岁，20岁以下者3例，10例50岁以上，30例中有9例（30%）有局部或全身重症肌无力表现，术前均得到正确诊断，与文献报道相符。

肿瘤常呈圆形、椭圆形或不规则形，表面结节状，外有纤维包膜，半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤大小不一，以5～8cm多见，本组病灶平均长短径线3.3～7.6cm，与文献报道相似。胸腺瘤含有上皮细胞和淋巴细胞两种主要成分，根据两种细胞的比例和细胞形态特点，可以分为上皮细胞型、梭形细胞型、淋巴细胞型和混合型。在病理与临床上，胸腺瘤被视为低度恶性倾向的肿瘤，无论术后病理诊断为良性或恶性者，均易于复发或局部浸润转移。故对胸腺瘤的诊断不必强调组织病理学分型，应注意上皮细胞的形态和淋巴细胞的数量，尤其是包膜有无浸润。因此，采取手术探查结合组织病理学诊断是鉴别其良恶性的实用而有效的方法[1] 。本组17例IT中术前CT提示邻近肺组织或心包受侵6例，瘤灶周围脂肪间隙部分或全部消失13例，经术中探查及术后组织病理学检查得以证实。

3.2 胸腺瘤的影像学特征

X线：胸部正侧位片能够发现大多数的病灶，本组3例漏诊，多因胸腺瘤较小，被纵膈其它脏器组织掩盖。正位片上多表现为中上纵隔增宽，呈由纵膈突向一侧肺野的肿块，本组18例符合此表现。瘤灶边缘光滑或见多个小结节样突起及分叶征。胸部继发改变包括：胸腔、心包积液，胸膜种植转移，肺部浸润等。

CT表现：胸腺瘤在CT表现为位于前纵隔中央或偏向一侧，本组分别有12例和14例符合此表现。瘤灶边缘光整或有分叶，其中IT较NT有明显分叶，IT边缘常见小结节样突起（本组11例，占64%）。胸腺瘤呈近似肌肉之软组织密度，瘤内低密度囊变、坏死较常见（本组18例，占60%），且常为多发，特别是IT较NT常见。增强扫描肿瘤实性部分呈中等或明显强化，其中IT多为显著强化，CT值较平扫增加20Hu以上；NT多为中等强化，CT值较平扫增加

3.3 鉴别诊断

胸腺瘤需同纵膈淋巴瘤、胸腺增生、畸胎瘤、胸腺癌或类癌相鉴别。①淋巴瘤多为双侧性，浸润范围常超出前纵膈，病变多累计主动脉弓上方。淋巴瘤呈多发结节或可分辨的结节融合肿块，边缘大多呈分叶状，淋巴瘤内低密度改变相对少见，多呈小片状及裂隙样，增强扫描多为不均匀轻度强化，其中可有结节样明显强化区，环状强化对淋巴瘤定性诊断有帮助[2]；淋巴瘤多包绕浸润邻近血管结构，较少推移，这是由于淋巴瘤多数累及胸部多组淋巴结并且纵隔结缔组织和脂肪组织弥漫受侵的结果；纵膈淋巴瘤常常合并其它部位淋巴结肿大。但淋巴瘤也可原发于胸腺，同时霍奇金淋巴瘤（大多为结节硬化型）有侵犯胸腺倾向，从而引起胸腺肿大或肿块[3]，影像学难以鉴别。淋巴瘤一般对放疗较敏感，放疗后短期复查肿块可明显缩小，而胸腺瘤对放疗敏感性低于淋巴瘤，故这也是二者的鉴别点之一。②胸腺增生在组织学上镜下可见胸腺髓质内有生发中心及淋巴滤泡增生，腺体本身可无增大。CT表现为胸腺弥漫性增大，密度增高，但维持正常形态；与纵膈轮廓保持一致。但30岁以下患者若胸腺体积增大不明显，用影像技术鉴别胸腺增生和正常胸腺有一定难度。胸腺瘤常造成纵膈轮廓改变或二侧不对称，对激素治疗无效；而胸腺增生经激素治疗后常萎缩，停止治疗后又可重新增大。③畸胎类肿瘤多位于纵膈前中区，偶可发生于后纵隔。囊性畸胎瘤一般为囊壁不太厚的圆形或卵圆形肿块，密度均匀，增强后囊壁强化而囊内液体不强化。囊实性或实性畸胎瘤多表现为类圆形或不规则混杂密度肿块，半数以上的畸胎瘤内可见脂肪影，部分可见钙化表现[4]。④胸腺癌或类癌相对少见，影像表现上同胸腺瘤难以区分，需要病理组织学确诊。

总之，X线检查简单易行，多数纵膈占位能够发现，可作为常用的筛查方法。CT有较高的空间和密度分辨率，是胸腺瘤的诊断的主要手段。侵袭性、非侵袭性胸腺瘤各自具有一定的影像学特征，根据其影像表现并结合临床，大多术前能够做出正确的诊断。

参考文献：

[1] 年，沈铭昌，郭幕一.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997，783-785.

[2] 李铁一.中华影像医学.呼吸系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2002，402.

纵膈肿瘤篇4

【关键词】心包囊肿 x线摄影 x线计算机

心包囊肿是发生于心包附近的囊肿，其最常见部位为右侧心膈角处，但亦有发生较高位置，甚至延伸至上纵隔。一般认为其形成原因是胚胎期心包发生时胚胎间质中出现间隙。这些间隙互相融合成为原始心包腔。如一个间隙不能与其他间隙融合，又不与心包腔相通则发育成心包囊肿，如间隙与心包腔相通称为心包憩室。心包囊肿有单房或多房，由囊状薄壁的间皮细胞组成。囊内含有浆液或溥水状液体。常附着于心包外壁，为良性病变，极少引起压迫症状。据报道，囊肿小者直径为1.5cm，大者可达24cm，多数在3—6cm。

1 资料与方法

本组10例，其中男6例，女4例。年龄分布在20—50岁，其中7例无自觉症状，由体检或透视胸部摄片发现，其余3例，仅有轻微的胸闷、气短、心悸、咳嗽等。本组10例的心电图、化验等项检查，均无与心包囊肿有关的阳性发现。使用机器ge dr，采用的是第二代旋转阳极滚珠轴承小热容量、大焦点瓦里安或印度球管。

2 结果

本组10例的部位分布为：右前纵隔心膈角6例，左前纵隔心膈角1例，左心缘2例，右前心膈角和左后心缘两处者1例。8例边缘光滑锐利，2例模糊，2例有钙化，1例呈橘皮花纹样，1例为蛋壳状。5例有传导搏动，1例肿物压迫心脏向健侧移位。

3 讨论

3.1发病部位 心包囊肿的发病部位，以右心膈角多见，可占50—65%[1]，其次为左心膈角，两心缘或心血管交界处更为少见，而且多为单侧发生。心包囊肿多数位于前纵隔，约占80%，少数为中纵隔，后纵隔极少见，少数病例可见囊肿深入叶间裂内。在临床上，较小的囊肿多无自觉症状；若肿物较大，可出现压迫症状，如咳嗽、心悸等；如有感染，可出现胸痛、咳嗽或发热；如发生粘连，症状将随之加重。

3.2诊断 x线检查对心包囊肿诊断有特殊重要意义，因为多数无自觉症状，所以往往在体检透视或其他原因胸部摄片中发现，本组有7例属于此种情况。x线检查不仅能够发现病变，观察其部位、形态、大小和密度等，而且能观察囊肿与周围组织的关系。心包囊肿x线表现多为半圆、椭圆或圆形阴影，密度均匀较淡，边缘清楚锐利；若无粘连或粘连不明显，可有传导搏动。位于右心膈角的较小囊肿，在侧位观察，其状如“泪滴”[2]，此为主要特征之一。据报道，较大的囊肿壁薄而又含液体，因此可随呼吸或而变形，往往是扁圆形者，在倾斜时，病变长轴保持与地面平行，此亦为其特征性表现。本组有2例出现典型的囊壁壳状钙化，我们认为这也是心包囊肿的特征之一。尤其呈橘皮花纹样钙化，在其他纵隔肿瘤中少见。较小的病变，对心脏、血管及纵隔的位置没有影响，若病变较大，可压迫心脏向健侧移位[3]。

3.3鉴别诊断

(1）心包脂肪垫 常见于肥胖者，呈三角形，外缘多平直，深吸气拉长，呼气则变宽，密度相对更低，多位于左心膈角，也可两侧同时存在，在侧位胸片上往往显示不清。心包囊肿则多为外凸弧形，密度相对较高，边缘较锐利，侧位易于显示。

(2）皮样囊肿 无论有无壳状钙化，其形态和密度与心包囊肿都极为相似，但发生部位偏高，基本局限于前纵隔内，皮样囊肿继发感染，其边缘可呈毛刺状，如与支气管相通，可形成液气腔或咳出毛发等物，有助于鉴别诊断，有的皮样囊肿，在立位照片时，可有典型的分层现象，为其特征。

(3）胸腺瘤 发生部位较高，密度亦高于心包囊肿，边缘多呈结节状，小波浪状或有毛刺，与心包囊肿的光滑、整齐的边缘有明显的区别。多发的胸腺瘤和多发性心包囊肿的形态、部位尤为相似，但前者多为恶性，其临床症状明显，也有伴重症肌无力者，此外，胸腺瘤的阴影形态不随或呼吸而变形，这也与心包囊肿不同。

(4）室壁瘤和主动脉瘤 此两种病变，都与心脏或主动脉阴影以宽基底相连，且很少大于半个球形，各有其相应的病史。室壁瘤有时可出现特有的矛盾性搏动，此二种病变与和呼吸均无明显关系。

(5）膈肌肿瘤、囊肿 膈肌病变的基底部坐于膈上，往往可随膈肌上下一致运动，如实在难以区别，可做人工气腹以助鉴别。

参 考 文 献

[1]wychulis ar，et al.surgical treatment of mediastinal tumors.a 40 year experience,jt horac cardiovasc surg，62:379,2001.

纵膈肿瘤篇5

关键词：胸腺瘤 重症肌无力 胸腺扩大切除术

胸腺瘤是来源于胸腺上皮细胞的肿瘤，是临床最常见的纵膈肿瘤之一，常常伴发自身免疫性疾病，其中尤以合并重症肌无力（myasthenia gravis.MG）最为常见。近年研究发现胸腺瘤、胸腺增生及前纵膈脂肪组织内含有抗乙酰胆碱受体抗体，【1】目前行胸腺扩大切除术治疗胸腺瘤合并重症肌无力已得到公认，并成为治疗胸腺瘤合并重症肌无力的重要手段【2】。我院2004年1月-2013年3月通过手术治疗了50例胸腺瘤合并重症肌无力患者，取得了一定的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共50例，女性40例，男性10例；年龄20-55岁，平均38.5岁。手术前病程3个月-4年不等，所有患者术前均行了胸部CT检查，术前每天服用吡啶斯的明90-240mg不等，部分患者每天加用强的松10-20mg治疗，术前据肌无力症状按Osserman分型：1型15例，2A型25例，2B型10例，术后病理证实胸腺增生18例，胸腺瘤27例，胸腺脂肪瘤5例。

1.2 手术方式 所有患者均在气管插管全身麻醉下行胸腺扩大切除+纵膈脂肪清扫术，手术经胸骨正中切口入路。手术切除范围；上至甲状腺下极，下至心包膈肌角脂肪垫，两侧纵膈胸膜直至膈神经后方，部分患者术中行部分心包切除及部分胸膜切除，术毕常规安置纵膈引流管或（和）胸腔引流管。

2 结果

50例患者均顺利完成手术，术后45例进入ICU行呼吸机辅助呼吸，5例患者麻醉清醒返回病房，术后30例行放疗、化疗等对症综合治疗，术后随访1-5年发现肌无力完全缓解率达30%，部分缓解率50%，无明显改变占20%。

3 讨论

胸腺是人体重要的免疫器官，是淋巴系统的一部分，其功能是将部分淋巴细胞分化成T淋巴细胞。胸腺和人体其他器官一样，可发生良性或恶性肿瘤，最常见的是胸腺瘤，胸腺瘤是来源于胸腺上皮细胞的肿瘤，是临床最常见的纵膈肿瘤之一，常常伴发自身免疫性疾病，主要发生在成人，儿童极少见。平均诊断年龄在45～52岁（5～80岁），女性多见，且多伴重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）。而重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是一种累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）的自身免疫性疾病，病理性的自身抗体导致运动终板上的乙酰胆碱受体（AchR）缺陷，从而导致乙酰胆碱引起肌肉收缩能力较弱，胸腺瘤疾病可能与MG存在有一定关系【3】.目前为止，其病因和发病机制尚不完全清楚。胸腺瘤合并重症肌无力的发生率一般在20%-40%【4】，表现为肌肉无力和易疲劳，严重时可出现呼吸困难而危及生命。胸部X线和胸部CT是诊断胸腺瘤的重要手段，可了解胸腺瘤的大小、部位及胸腺瘤与周围组织的关系，有无侵润情况，从而有利于制定手术方案，因此，手术扩大切除胸腺瘤及邻近组织是治疗胸腺瘤合并重症肌无力的重要方法。

无远处转移的胸腺瘤一经确诊，尤其合并重症肌无力患者，应及时早期手术治疗，完全扩大切除是长期生存的关键，手术常常采取经胸骨正中切口入路。手术切除范围；上至甲状腺下极，下至心包膈肌角脂肪垫，两侧纵膈胸膜直至膈神经后方，术中尽可能切除胸腺瘤和胸腺组织及清扫纵膈脂肪组织，对有侵润性胸腺瘤的必要时切除部分心包、胸膜、肺实质及左无名静脉，有研究表明，胸腺瘤是多点起源的，有报道非侵袭性胸腺瘤局部切除复发者，也有报道胸腺瘤切除术后发生重症肌无力，约占胸腺瘤切除病例1%，甚至在术后数日发生，说明胸腺瘤行扩腺切除的必要性，因而要求术中切除全胸腺，肿瘤及纵膈脂肪组织【5】。术后常规予以放疗及化疗等综合治疗。手术采取胸骨正中切口有如下优点：1.充分显露术野，很好暴露胸腺组织，能整块切除胸腺及纵膈脂肪组织，2.术中探查发现胸腺瘤有侵润，能轻松切除术中受累组织，器官，3.对心肺功能影响较小【6】。

总之，胸腺瘤合并重症肌无力应用手术治疗是最为有效快速的治疗手段，完全切除是长期生存的关键，胸腺瘤合并重症肌无力术后的远期疗效与胸腺瘤的临床分期、WHO组织学分类、手术切除范围、是否完全切除及术后行辅助放、化疗等诸多因素密切相关，尤其术后对2、3期胸腺瘤合并重症肌无力行放疗对其长期生存是有益的。因此，合理选择病例，尽早手术治疗，加强围手术期的管理，积极防治术后并发症及危象，从而使绝大多数患者都能得到很好的手术治疗疗效。

参考文献

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【4】张熙曾，纵膈肿瘤学【M】，北京，中国医药科技出版社，2003：79-96.

纵膈肿瘤篇6

【关键词】呼吸系统；X线平片基本病变；临床讨论

【文章编号】1004-7484（2014）07-4747-01

呼吸系统的X线基本病变包括肺部、胸膜、纵隔等部位的改变。胸部疾病可表现为不同形态、大小、数目的异常，这些异常可反映出胸部病变的大体病理改变[1]。一种疾病在不同的发展阶段可出现不同的影像学改变，不同病变亦可能出现类似甚至相同的影像学异常[2。因此，只有熟练掌握呼吸系统X线平片的基本病变，方可以准确地对疾病进行诊断和鉴别诊断。现将呼吸系统各个部位的X线平片疾病改变叙述如下：

1 肺部病变

1.1 支气管阻塞 支气管阻塞由腔内阻塞或者腔外压迫所致。腔内阻塞的常见病因包括：炎症、分泌物、异物、肿瘤、水肿、血凝块；腔外阻塞的常见原因包括：肿瘤或异物压迫，肿大淋巴结压迫等。根据阻塞程度可导致阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎和阻塞性肺不张，X先表现为：

1.1.1 阻塞性肺气肿：分为局限性阻塞性肺气肿和弥漫性阻塞性肺气肿。局限性阻塞性肺气肿：表现为肺部局限性透明度增加；一侧肺或者单个肺叶表现为一侧肺或单个肺叶的透明度增加，病侧横隔下移，纵隔向健侧移位；支气管异物阻塞导致时可见纵隔摆动现象；弥漫性肺气肿：两侧肺野透明度均增加肺纹理稀疏，常伴有肺大泡。肺气肿晚期，肺透明度明显增加，胸廓横径和前后径均增大，肋间隙增宽，横隔下移，心影狭长，中心肺动脉可增粗，周围肺血管纹理变细。

1.1.2 阻塞性肺不张：小叶不张：小叶斑片状致密阴影，多见于支气管肺炎；肺段不张：呈三角形致密影。基底向外，尖端指向肺门；肺叶不张：患处非也缩小，密度增大，相邻叶间裂向心性移位；一侧肺不张：患侧肋间隙变窄，肺野密度增大，横隔向患侧移位，横膈上移，检测费也密度多降低。

1.2 肺实变 多数连续的肺泡实变形成片状致密影；不连续的实变，形成多个灶状影；占据整个肺段或肺叶的实变，形成大片状阴影；肺门附近的实变可出现空气支气管征。

1.3 空洞与空腔 厚壁空洞（洞壁 >3mm）：周围呈高密度实变影，内壁可光滑亦可凹凸不平，合并感染时，腔内可出现典型液-气平面；薄壁空洞：（洞壁

1.4 结节或肿块 结核球：圆形高密度影，内可有点状钙化灶，周围常见卫星灶；良性肿瘤：多呈边缘光滑锐利的球形肿块，错构瘤可呈现“爆米花”样钙化；恶性肿瘤：边缘不光滑，可见短细毛刺，肿瘤靠近胸膜时可形成胸膜凹陷征。

1.5 钙化 斑点状、球形和块状的高密度阴影，容易分辨，见于肺结核、矽肺、淋巴结钙化等病变。

2 胸膜病变

2.1 胸腔积液 游离性胸腔积液：积液量达到250ml时肋膈角变钝当即也大第2肋骨上缘时，患侧肺野呈均匀密度影，肋间隙增宽，纵膈向健侧移位，患侧横膈下移；叶间积液：位于叶间隔部位的梭形影，边缘清晰；肺底积液：肺下缘呈圆顶形改变，肋膈角锐利。

2.2 气胸与液气胸 少量气胸时可见线状被压缩的肺缘，线外肺组织密度变低；大量气胸时，肺野密度降低，压缩的肺组织呈密度均匀增大的软组织影，肋间隙增宽，横隔下移。

2.3 胸膜肥厚、粘连和钙化：局限性：近可以看见肋膈角变平；广泛性：肋间隙变窄、胸廓塌陷，横膈上移且顶部扁平，肋膈角变直。

2.4 胸膜肿块 与胸壁成钝角相交的半球形或不规则肿块，边缘清楚。

3 纵隔改变 可出现纵隔增宽，纵隔肿块、纵膈移位、纵隔摆动等病变。

4 讨论

呼吸系统疾病常见且种类繁多，仅仅依靠特格检查结合患者临床症状有时很难确诊，必须依靠辅助检查。由于胸部具有很好的自然对比，因此影像学检查是诊断呼吸系统疾病的主要辅助手段[2]。胸部X线片作为最常用的胸部辅助检查手段，可以为确诊疾病提供重要的依据。

任何的呼吸系统疾病发生的变化均体现在各种基本病变上，掌握X线片基本病变是诊断疾病的基础。我院影像科通过总结本院病历，整理出一套较完整的呼吸系统X线基本病变资料，希望可以为临床工作着在诊断疾病上提供一些依据。

参考文献：

[1] 陈文英. 胸部基本病变 X 线表现分析研究[J].中国营养保健，2012，8（下）：2946-2947.

纵膈肿瘤篇7

【摘要】目的　分析纵隔脂肪肉瘤的CT表现及其特征，探讨CT在诊断纵隔脂肪肉瘤上的价值，以提高该病的正确诊断率。方法　结合病理学特点，并归纳分析既往文献中的病例报道，并对6例纵隔脂肪肉瘤患者的CT表现和特征进行比较分析。结果　CT对纵隔脂肪肉瘤的定位诊断比较明确，在定性诊断上虽有一定的特征性表现，但确诊仍需要病理学诊断。结论　CT是诊断纵隔脂肪肉瘤的有效方法，但确诊仍需结合病理。

【关键词】纵隔脂肪肉瘤　CT　诊断　病理

脂肪肉瘤常发生于软组织深部及腹膜后，多见于40岁以上成人，发生在纵隔罕见。笔者结合搜集到的临床病例，并复习既往文献中的报道，对纵隔脂肪肉瘤的临床及影像表现、病理学特点，分析如下：

1 临床资料

本组6例纵隔脂肪肉瘤病例。男5例，女l例。其中3例是术后复发。所有6例均经手术病理证实。病变位于前上纵隔1例，前下纵隔心膈角区3例，后下纵隔2例。细胞类型：粘液型脂肪肉瘤3例，分化成熟型脂肪肉瘤3例。

2 讨论

脂肪肉瘤发生于纵隔者罕见。在全纵隔肿瘤中所占的比例很小，欧美资料占0.75%，日本占0.13%～0.20%[1]。我国自1978年应用CT以来至今，累计报告几十余例，以个案报告为多。一般认为脂肪肉瘤极少是从脂肪瘤恶变而来， 而是一开始就具有恶性指征。肿瘤可发生于纵隔的任何部位，但多见于前中纵隔下部及心膈角区，常偏于一侧。早期大多无症状，当肿瘤很大时可有胸闷、胸痛、咳嗽、吞咽困难和呼吸困难。病人这时才就诊，所以肿瘤发现时常比较大。[2-4]

2.1 肿瘤病理学特点

病理学特点：脂肪肉瘤的主要成分为未成熟的脂肪细胞和成熟的脂肪细胞，以及纤维组织和粘液性组织。由于肿瘤的脂肪细胞分化程度不同，纤维组织及粘液性组织混合程度不同，肿瘤的大体表现亦有所差异。分化程度低的脂肪肉瘤切面呈鱼肉状及脑髓状，可有出血、坏死及囊性改变。分化程度高的脂肪肉瘤包膜完整、光滑，切面类似脂肪瘤，伴有纤维组织增生，可见灰白色条索穿插其间。

镜下分为四型:粘液型，高分化型，多形性及圆形细胞型。其中的粘液型最常见，约占50％。当以分化成熟的脂肪细胞为主时，称为分化成熟型脂肪肉瘤（高分化型）；间质有明显粘液变性和大量血管网形成者，称为粘液型型脂肪肉瘤（粘液型）；当分化差的小圆形脂肪母细胞为主时，称为圆形细胞型脂肪肉瘤（圆形细胞型）；当多形性脂肪母细胞为主时，称为多形性脂肪肉瘤（多形性）。其中圆形细胞型和多形性脂肪肉瘤恶性程度高，易有复发和转移[5]。因肿块质地较柔软易向组织疏松部位生长，所以肿块多呈上窄下宽状，对鉴别诊断具有一定的意义。

2.2 肿瘤的CT影像特征

CT表现：好发于前中纵隔的下部及心膈角区，肿块常较大，偏于一侧，可有分叶，与周围组织器官的界限不甚清楚或呈浸润性生长，或对周围结构压迫、推挤致其移位。肿瘤的密度取决于脂肪肉瘤的细胞间变及纤维性和粘液性组织的混合程度。分化程度低的脂肪肉瘤很少或无脂肪成分，密度以纤维组织成分为主，CT值可偏大，大于20HU。一般多为混合性，呈不均匀的混杂密度，常表现为不均匀脂肪密度内可见不规则的线形及条索高密度影，也可表现为肿瘤内部较低软组织密度影并夹杂着不规则的脂肪密度影。其脂肪密度不均匀，可以是正常的脂肪密度，也可以高于正常，脂肪密度在－20 HU～－60 HU之间。肿块内脂肪组织较分散，纤维组织和粘液组织共存。因此，总的来说，纵隔脂肪肉瘤的密度一般多为混杂密度，可在－80HU～40HU之间，增强扫描可见肿瘤内部轻度不规则的强化。分化程度高的脂肪肉瘤包膜可完整，与周围组织器官界限清楚。肿瘤内部偶见线状及斑片状钙化影。有研究者认为：CT值越低，分化程度越高， 如果CT值在-30HU以下则可能为高分化型，如低于-55HU以下则与脂肪瘤难以鉴别[1]。CT值是分化程度判定和估计预后的重要依据。

2.3 鉴别诊断

若肿瘤分化好，需与脂肪瘤、胸腺脂肪瘤鉴别。注意其好发部位，胸腺脂肪瘤好发于前下纵隔心膈角区，但其内可有胸腺组织，且无周围侵犯；而脂肪瘤多位于后纵隔，CT诊断脂肪瘤并不困难；脂肪肉瘤好发于前中纵隔的下部及心膈角区，其密度一般多为混杂密度，常表现为不均匀脂肪密度内见不规则的线形及条索高密度影。另外脂肪肉瘤生长快及易侵犯周围结构是其另一特点，也是诊断的有力证据。纵隔脂肪肉瘤也需要与纵隔实性畸胎瘤相鉴别，后者除了实体部分的软组织密度，液体部分的水样密度和脂肪组织的脂肪密度外，钙化和骨化较常见，特征性表现是可出现脂肪- 液体平面，有时在此界面出现线状及条索状混杂密度影为毛发团。对于分化差的脂肪肉瘤鉴别难度较大，此时应就其发生部位、有否脂肪及其钙化、周围侵犯情况等特征性表现加以综合分析判断，作出正确的结论。

目前来说CT在本病诊断上是较为实用的首选方法。其对纵隔脂肪肉瘤的定位诊断比较明确，在定性诊断上虽有一定的特征性表现，但确诊仍需要病理学。

参 考 文 献

[1] 王天君，藜庶，蔡台生，等.纵隔脂肪肉瘤的CT诊断（附三例报告）[J].中华放射学杂志，1996，30（7）:489－490.

[2] 李铁一.现代胸部影像学[M]北京:科学出版社， 1998:437-502.

[3] 李果珍，戴建平，王仪生，等.临床CT诊断学[M]北京:中国科学技术出版社，1994.

纵膈肿瘤篇8

颅咽管瘤;手术入路颅咽管瘤是一种常见的先天性脑肿瘤,起源于胚胎期Rathke囊的残余上皮细胞,常发生于蝶鞍区,易累及垂体柄、垂体前叶、漏斗、体、灰结节、视交叉及第三脑室等结构,约占颅内肿瘤的2.5%~4%,发病年龄有双峰,即4~15岁和45~65岁为发病年龄高峰,每年发病率为1.5~2/百万人。组织学上颅咽管瘤分为釉质细胞型和鳞状上皮细胞型及两者混合型,Yasargil等根据颅咽管瘤解剖分布部位将其分为6种类型,即鞍内膈下型、鞍内鞍上膈下膈上型、膈上交叉旁脑室外型,室内室外型、脑室旁型及单纯室内型[1]。我国的朱贤立教授在Yasargil分型的基础上,将其分为4型:鞍区颅咽管瘤的膈上型、膈下型和第三脑室颅咽管瘤的室内型、室内室外型[2]。颅咽管瘤多呈囊性或囊实混合,常伴有钙化,约占84%~99%,而单纯实性者仅占1%~16%。临床表现主要以4个方面为主:颅内压增高症状(头痛、呕吐、视水肿等),视力下降视野障碍,垂体功能低下(生长发育障碍、女性月经失调综合征等),下丘脑损害的表现(尿崩症等)。目前颅咽管瘤治疗策略包括手术切除、放/化疗及两者联合治疗,其中外科手术切除是主要的治疗方式。随着显微外科技术的日益成熟及影像介导神经导航系统应用颅咽管瘤手术中,对肿瘤的全切,降低手术并发症起重要的作用。本文就颅咽管手术入路作一综述。

1 手术入路

1.1 翼点入路 颅咽管瘤最主要的手术入路[3],能处理大部分颅咽管瘤,适用位于鞍区或向鞍上、鞍旁、视交叉旁和鞍后及部分向第三脑室方向发展的肿瘤[4],此外,对于鞍内型颅咽管瘤可通过 “环切离断法”予以切除[1]。但是若部分肿瘤向鞍后发展并明显侵犯第三脑室,对于这部分肿瘤暴露不佳。近年来多趋向采用改良翼点入路,根据肿瘤对鞍旁、鞍上及鞍后所累及的范围对传统的翼点入路进行改良以便更好暴露鞍前和鞍后更广泛的区域。比如对于侵入第三脑室且位置较高或视交叉后间隙内的肿瘤可以联合额底或终板入路,将额部骨瓣过中线暴露前纵裂将视交叉后三脑室内的肿瘤分块切除。肿瘤完全占据三脑室甚至突破室间孔进入侧脑室者可联合经纵裂胼胝体穹隆间入路进入脑室进行手术。翼点及改良翼点入路的最大优势在于显露肿瘤前能利用开放侧裂池充分降低脑压,以最小的脑牵拉获得更好的显露,减轻对深部脑结构的牵拉。翼点入路对于瘤于三脑室外的大多数颅咽管瘤均能切除,全切率高,达90%[5],对长入三脑室内的部分肿瘤显露有限,暴露不佳,宜联合其他入路。

1.2 经额底纵裂入路 目前颅咽管瘤较常用的手术入路,经额底纵裂入路主要适合于肿瘤为鞍上型、视交叉前置者或肿瘤位于鞍上-鞍内但主体仍在鞍上者。经额底纵裂入路简捷、与肿瘤间距离短,能直接抵视交叉池及终板,其间无重要神经血管,在直视下切除鞍上、部分向第三脑室前部突入的肿瘤[6]。对于鞍内的肿瘤,该入路可向前下方提供较大的视角观察鞍内病灶;若肿瘤突入鞍内较深,因其瘤壁常与鞍内硬膜粘连紧密,刮圈无法全切,可用磨钻将鞍结节及部分蝶窦前壁磨除,在直视下完全切除鞍内肿瘤。额底纵裂入路主要暴露视交叉前方及同侧视神经-颈内动脉间隙,对于明显向一侧鞍旁甚至中颅窝生长的肿瘤暴露不佳,难以全切。此外位于视交叉后方的鞍上-脑室外型及位于三脑室内的颅咽管瘤,该入路难以完全暴露肿瘤,可联合经终板入路。

1.3 经纵裂终板入路 适用于视交叉前置病例、鞍后并突入脚间池和桥脑池的肿瘤和三脑室前部肿瘤[7]。此入路扩大视交叉后方的暴露范围,对第三脑室前部、突入脚间池的肿瘤以及下丘脑均有良好的暴露[8]。经纵裂终板入路可允许直接处理与突入三脑室的肿瘤相粘连的脉络丛及大脑内静脉等重要结构,在直视下操作下丘脑的瘤床,避免对下丘脑的盲目牵拉[8]。

1.4 经蝶窦入路 此入路适用于位于鞍内或瘤体大部分在鞍膈下且质地偏软的肿瘤。肿瘤较小,全切率高达90%以上[9],手术能缓解肿瘤对视神经、垂体前叶及下丘脑的压迫,减轻临床症状,而且无须牵拉脑组织,有创伤小、恢复快等优点,但该类型的颅咽管瘤所占的百分率少,不到10%[10],而且肿瘤常发生在垂体柄和漏斗,易向鞍上发展、发生囊性变、钙化以及质地较韧及与周围神经血管及脑组织粘连等,故该入路的应用受到限制。也有报道扩大的经蝶窦入路[11-14],通过切除鞍结节和鞍平面后部进入鞍上池以扩大术区视野,但术后脑脊液漏发生率高和颅底需要重建,对明显向鞍旁鞍上及前后突出的肿瘤暴露有限。

1.5 经胼胝体-透明膈间-穹隆间入路 适用于瘤体部分位于第三脑室前部或全部在第三脑室内的颅咽管瘤[15]。此入路直接显露肿瘤顶部,视野比较充分,能完全切除第三脑室内的肿瘤。但部分鞍上肿瘤将第三脑室底部顶起并突人第三脑室内时,肿瘤表面覆盖有第三脑室底结构(如体、灰结节等),而且第三脑室前部内侧壁为视旁核部位,故手术中这些结构容易受到损伤。若肿瘤与鞍上池神经、血管粘连紧密,该入路手术径路较长,视野受前联合、穹窿柱的限制,妨碍肿瘤与视交叉、垂体柄及周围血管的分离。该入路因需要切开胼胝体和穹窿柱,术后容易出现失连接综合征,两半球间感觉、运动整合障碍和产生部分短暂性或永久性记忆丧失,故现在应用较少。

1.6 经皮质-侧脑室入路 适用瘤体主要位于三脑室内和/或向上突入透明隔或侧脑室的肿瘤[16]。由于手术初期即行皮质造瘘,释放脑脊液,降低颅内压,获取了手术空间,减少术中不必要的压迫和牵拉,但是手术需要切开脑皮质和白质,损伤较大,现已不提倡使用,已被其他入路所代替。

2 手术切除程度

按照手术切除范围的不同可分为全切除、次全切除和大部分切除。判定肿瘤切除程度的指标包括术者术中判定、术后头颅CT和MRI检查瘤体是否有残留:①全切除:术中显微镜下瘤体包括囊壁全部切除,术后头颅CT显示钙化完全消失,MRI显示瘤体完全消失;②次全切除:切除肿瘤总体的95%以上,术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体(囊壁或钙化);③大部切除:切除肿瘤的60%~95%,术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体、囊壁,或由于瘤体钙化呈大结节状而不能强行切除。目前多数文献报道手术的切除程度与复发密切相关,全切除术后的复发率约为10%左右,而次全切除和部分切除术后的复发率高达50%以上甚至100%,故多数学者提倡在不引起严重并发症和神经功能障碍的情况下首次尽可能做到全切肿瘤,无法全切者术后须行放疗或化疗。

3 术后并发症

颅咽管瘤常与周围重要神经血管等结构相毗连或紧密粘连,包括下丘脑、垂体柄、视神经、动眼神经及Willis环等,术中损伤上述的任一结构都会导致严重的并发症,甚至死亡。

3.1 下丘脑损害症状 下丘脑是调节内脏活动和调节内分泌、神经免疫的高级中枢,能把内脏活动和其他生理活动联系起来,其功能包括对水盐平衡、体温、睡眠、情绪反应和昼夜节律等重要生理过程的调节,术中直接损伤下丘脑或其供应血管都会导致尿崩症、电解质紊乱、中枢性体温调节障碍、昼夜节律失调、精神障碍、意识障碍等并发症[17,18]。

3.2 垂体功能低下 下丘脑、垂体柄、垂体前叶受损时均可出现垂体功能降低,出现相应的内分泌失调综合征。

3.3 视力下降视野缺损 与术中损伤视神经和视路有关,导致术后出现视力下降及不同象限视野缺损。

3.4 其他 癫痫、脑脊液漏、偏瘫、颅内感染和意识障碍等。

4 展望

随着医学影像技术的发展,由其介导的神经导航系统应用于颅咽管瘤手术中、显微外科技术日益成熟和手术切除颅咽管瘤临床经验的丰富,对切除肿瘤、减少术后并发症及降低死亡率起重要的作用。无论采用何种手术入路,均须遵循以最大程度显露肿瘤的同时最小程度减少脑组织的损伤的原则,结合肿瘤的质地、囊变、钙化及其与周围结构的粘连程度确定切除的程度。总而言之,显微外科手术仍然是治疗颅咽管瘤的主要措施,应用合理的手术入路、熟悉鞍区的解剖结构、熟练的显微外科技术是决定手术成败的关键,如何在全切肿瘤的同时减少并发症、降低致残率和死亡率、提高患者的生存质量是神经外科工作者长期探索的课题。

参 考 文 献

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纵膈肿瘤篇9

方法：结合临床表现，分析64个病理确诊的中央型小细胞肺癌患者肺部增强CT的影像学表现。

结果：肺门及纵膈旁肿块伴随纵膈增宽是主要表现，肿瘤组织紧密，边界清晰，内缘常与纵膈增大淋巴结分界不清。

关键词：小细胞肺癌 体层摄影 X线计算机

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）04-0016-02

肺癌乃我国发病率最高的恶性肿瘤，约为28.7/10万[1]，其中小细胞肺癌约占15-20%[2]，中央型多见[3]。小细胞肺癌因其特殊的生物学特性，相对于非小细胞肺癌具有恶性程度高、远处转移早、有副癌综合征、放化疗敏感及不适于手术等特点，其影像学表现必然有其特性。本文对我院2010年1月-2013年6月未经治疗、经病理证实的的64例中央型小细胞肺癌患者的CT影像学表现进行分析，总结其影像学特征，以提高诊断水平，与同样多为中央型的鳞癌鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 一般资料。收集2010年1月-2013年6月72例我院未经治疗的小细胞肺癌患者资料，其中8例为周围型，予以剔除，64例为中央型，概率为88.9%，年龄44-68岁，平均61.3岁（用平均数和标准差表示），男，50例（78.1%），女14例（21.9%）。临床表现，咳嗽咳痰37例，活动后气促32例，胸痛13例，咳血8例，消瘦9例，声嘶6例，颈部包块4例，浮肿2例。

1.2 仪器与方法。每位患者均行philips 64层排螺旋CT扫描，螺距5mm，重建层厚1mm。增强使用均碘海醇（100ml，以 2.5ml/s），经肘正中静脉团注增强。患者取仰卧，在吸气末屏气，自胸廓入口至膈面连续扫描。

2 结果

病变位于左上叶支气管12例，左舌段支气管7 例，左下叶支气管10例，右上叶支气管9例，右下叶支气管6例，右中间叶支气管9例，左肺门7例，右肺门4例。病变直径约22mm-115mm，平均56.6mm±32.3cm。41例边缘光滑，17例浅分叶，仅6例出现毛刺；51例密度均匀，13例可见囊变，无1例有空洞及钙化；大血管受累58例，其中7例由淋巴结压迫所致；支气管狭窄的40例，而出现肺不张的31例，阻塞性肺炎者38例，胸水28例。患者均有有肺门及纵膈淋巴结转移，36例锁骨上淋巴结转移（淋巴结肿大以短径大于1.0cm为准），27例远处转移（脊柱、肾上腺、肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结）。

3 讨论

小细胞肺癌在肺癌中恶性程度最高。肿瘤早期常侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管。癌细胞生长快，远处转移早，因此在初次确诊时60%～88%的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。肿瘤质地软，呈灰白色粘液样变性。癌细胞有多种形态，如淋巴样、燕麦样、梭形等。典型的燕麦细胞约为淋巴细胞的2倍大，胞浆稀少，核深染，呈圆形或梭形，分裂象多见；染色质分散，核仁不易观察到。按照小细胞肺癌细胞的形态、治疗反应及预后，可分为3型：①燕麦细胞型②中间细胞型③混合型（燕麦细胞、腺癌和（或）鳞癌成分混合存在）[4]。免疫组化及特殊的肿瘤标记研究结果显示，小细胞肺癌起源于支气管上皮和粘液腺内的K细胞，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征。多数病人确诊时以失去手术机会，小细胞肺癌对放疗和化疗较敏感。因此小细胞肺癌的早期诊断对患者的预后有极大的帮助。早期CT表现缺乏特异性，但有文献显示，其早期可表现为小的梭行及锥形密度增高影[5]。

文献显示此类患者年龄较轻，多在40～50岁左右，多有吸烟史，而本组资料多位于60岁左右，且男性较多，多有吸烟史。小细胞肺癌多数起源于大的支气管，周边型少见，中央型约75-90%[6]，与本研究大致相符。小细胞肺癌倾向于粘膜下层浸润性生长，导致粘膜增粗肥厚，常引起支气管管腔狭窄，但少有管腔完全闭塞引发阻塞性肺不张[6]，即使是中间型，其腔内肿物表现上与鳞癌相类似，但其表现仍以浸润管壁生长为主，而肺鳞癌多呈结节状、菜花样凸向管腔，易发生肺不张[7]，本数据与此稍有不符，约有48.4%存在肺不张，可能与病程较晚、肿块较大相关，同样较大的肿块易突破纵膈胸膜，与肺门、纵膈肿大淋巴结融合，包绕大血管、主支气管而形成冰冻纵膈[8]，本组数据与此相符，约90.6%的患者有此现象。肿块边缘大都光整，分叶者少，毛刺者更少，与本组数据相符，可能与肿瘤生长较快，且大，压迫周围肺组织，易形成假包膜，不易产生渗出及浸润。SCLS 肿瘤质地密实、血供丰富[9]，不易形成坏死、钙化，强化明显且均匀，另外其主要为粘膜下生长，坏死组织不易破入支气管腔咳出，而形成空洞，且少有咳血，本组数据无1例空洞，囊变者仅20.3%，而咳血者仅8例（约12.5%），文献报道发生率约25%，而鳞癌出现空洞，且咳血概率高得多。因此SCLC在CT则表现为少有囊变，坏死，尤其是少有空洞。

综上所述，中央型小细胞肺癌具有一定CT特征，相对于同样以中央型多见的鳞癌，其肺门肿块较大，边界光整，肺门及纵膈淋巴结转移，易形成冰冻纵膈，少有囊变、空洞，咳血症状相对较少，以上特点有利于在CT上对中央型鳞癌行鉴别诊断。

参考文献

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[7] 汤华战.小细胞肺癌的纤维支气管镜检查.山东医药，1993，33（2）：34-35

纵膈肿瘤篇10

拿着CT片子，张先生找到了医院放射科。医生表示，这位病人虽然担心自己肺部可能有问题，每年也进行健康体检，但他忽略了一个重要的问题：健康体检时所做的胸片，并不能发现早期肺癌。通过胸片检查，只能发现比较大的病灶。对于小的病灶，或者是在心脏后面、膈肌后面、纵膈里面的肿瘤是难以发现的。这时候，只有通过胸部CT检查，才能发现这些肺部病变，从而早期发现肺癌。

健康体检难以早期发现癌症

众所周知，癌症如果能够早期发现，根治的机会就会大大增加。但遗憾的是，在无症状的情况下，通过常规健康体检及筛查能够早期发现的癌症很少，目前世界医学界公认的只有乳腺癌、结直肠癌、子宫颈癌、前列腺癌等几种。而日常我们看到的癌症患者，大多都是因为出现了或多或少、或轻或重的临床症状就医后才被确诊的。

事实上，通过常规健康体检发现的癌症不一定都是癌症早期，而即使接受了昂贵的仪器设备检查，也不能保证早期发现所有癌症。那么，为什么常规健康体检难以早期发现所有癌症？专家认为，主要原因如下：

多数常规体检为基础体检

现在，人们的健康意识普遍提高，很多单位或个人每年都会进行健康体检。但是，由于健康检查项目繁多，很多人都不知道该做什么检查，因此，很多单位都会选择一些非常基础的检查项目，如血常规、尿常规、血糖、胸片等。并且，员工个人没有自我选择体检项目的权利，这样就会漏掉很多发现癌症的机会。而个人进行体检的时候，很多人出于经济原因的考虑，也会选择相对便宜的体检项目，就像前面所说的那位病人一样，胸片比胸部CT要便宜得多，因此很多人会选择胸片而不是胸部CT。

早期癌症体积微小

微小肿瘤一般是指直径小于1厘米的肿瘤。对于身体内位置较深的肿瘤，尤其是体积微小的肿瘤，常规身体检查及影像学检查，难以保证都能查出。肿瘤生长是一个渐进的过程，只有当肿瘤长到一定大小和密度时，才可能被发现。一个只有芝麻粒大小的肺癌，一般无法通过常规体检和X线胸片检查出来。即使X线胸片表现出小阴影，也会因病变太小，难以与炎症等良性病变区别，所以医生常常建议追踪观察。

非体表癌症常常“躲猫猫”

胰腺癌、卵巢癌、纵膈肿瘤等生长部位较隐蔽的非体表肿瘤，难以通过常规体检早期发现。即使通过胸部X线片检查容易发现的肺癌，如果肿瘤生长在心脏前方或后方，因肿瘤影像学阴影可能与心脏及纵膈阴影重叠，从而导致X线胸片漏诊。

癌症最险恶之处是浸润转移

某些恶性程度很高的癌症，虽然原发病灶很小，但可能已发生了血行播散或淋巴道播散。例如，每年拍摄X线胸片，目的是提高肺癌早期诊断率，但通过此手段仍无法降低肺癌死亡率，其原因就是肺癌在临床上分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两类。小细胞肺癌恶性程度高，病变进展快，极易发生转移，X线胸片发现的肺部结节虽然很小，但可能已发生全身广泛转移。

常规检测方法限制

健康体检所采用的检查方法，也是影响癌症早期检出率的重要因素。有些先进的检测虽然可能提高肿瘤检出率，但是这些先进的检测手段要么花费巨大，难以普及；要么因为该检查手段可能对身体产生潜在的负面影响而限制了其广泛使用。

先咨询，再做检查才有针对性