变性手术十篇
时间：2023-03-20 05:49:23
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变性手术篇1
一、关于变性手术的争议
变性手术,是指通过整形外科手段(组织移植和器官再造)使易病患者的生理性别与其心理性别相符,即切除其原有的性器官并重建新性别的体表性器官和第二性征。①变性手术作为易性症者改变性别的一种特殊治疗手段,常引发医学和伦理学上的争议,由此导致法律上是否允许的困惑。
(一)反对意见
1、从医学的角度而言,变性手术具有不可逆性,会给病人带来永久性创伤。事实证明,“由于没有产生相应异性性激素的性腺及输精管、子宫,不可能有遗精或月经等现象;再造的性器官不可能有正常人的性感受;除非使用克隆技术,变性人不可能拥有自己的遗传学后代;变性后患者为了从外观上更接近其要求的性别,必须长期使用外源性激素,常引起恶心、头昏甚至血栓形成、肿瘤等问题,并将对内分泌产生影响;即使移植异性内生殖器官,术后患者必须长时间使用免疫抑制剂,不但会让人在性格、性情上发生变异,也将不断地摧残人的身体,使身体变形、体内腺体萎缩、精神食欲不振、抵抗力降低并易诱发其它病症”②。重庆医科大学冯泽永教授认为:“变性手术不是纠正其病态之心以适应正常之身,而是变完善之身为残缺之身以适应变态之心,这不是治本之术,决非上乘之选。”③
2、从伦理学的角度来看,变性触及了一些敏感的人伦之理,必然引来广泛争议。性别是人的自然属性之一,是性关系以及婚姻家庭的基础。以手术的方式来改变人的性别,这是社会传统道德所不能想象的。“它改变了人类正常的健康准则,从根本上违反了人的自然本性,并据此怀疑当代科学发展的某些趋势是否弊大于利,是否把整个人类社会引向一个比核战争更恐怖的深渊。”①
3、从心理学的角度看,变性改变了个人的性别身份,他们新的性别身份往往被社会普通大众所歧视,所误解,因而导致他们的心理产生极大的痛苦和反差。“事实上是,接受变性手术的人并不意味着从此就真的找到了‘幸福’。瑞典1986年的一项实验报告显示,瑞典曾对13例变性手术进行平均12年以后的追访,结果大部分人对手术不满意,其中8人术后性心理没有改变,4人后悔,1人要求重新改变性别。”②
4、从法律的角度看,不少国家的法律规定禁止变性。如西班牙、土耳其等国家法律规定,对易性症者施行变性手术是一种违法犯罪行为。台湾学者黄丁全就认为:就现行法而论,除医师为阴阳人实施整形手术,属于医疗行为范围,并无法律上困扰外,将性别转换为异性之性别,需毁败其生殖机能即去处其或阴道,始能实施转换,因之其为刑法第十条第四项第五款所称之重伤应无疑义,且性转换手术去除其自然之性征后,无法再回复,亦无法如器官移植以移植他人之性征,仅能以人工性征取代,实该当于刑法第二百八十二条之构成要件,应无任何阻却违法之事由。③我国大陆也有学者认为:变性手术是与易容手术、处女膜修补手术并列的改善(改变)身体外观行为。它不同于矫正畸形行为,即以手术等医学手段矫正身体畸形如连体婴儿分割手术、去除多余手指、脚趾等行为。而是属于“非医疗行为”,实施者可能构成非法行医罪。④
(二)赞成意见
但也有不少学者支持变性手术。本文也赞成异性症者有权通过变性手术变更自己的性别。
1、从医学的角度而言,首先,“易性症”非普通的心理障碍,而是一种心理疾病。他们在心理上痛恨、厌恶、不认可自己的生理学性别并且渴望改变它,甚至因此有不同程度的焦虑、抑郁或严重的有自残、自杀倾向。⑤这是一种严重的心理疾病。按照世界卫生组织对健康所下的定义,心理疾病也是疾病的一种。因此,既然是一种心理疾病,就有通过医疗行为加以治疗的权利。其次,变性手术能满足易性症者的心理需求,符合“对病人有利原则”的医学伦理。医学的目的不仅仅是防治疾病,更注重提高病人的生命质量。对于易性症者而言,尽管心理治疗十分安全,但往往没有持久的疗效,因此,最终都不得不求助于变性手术。正如国际性焦虑协会于2001年2月在其最新版的《性身份障碍诊疗标准》(第六版)中提出:“在任何意义上,性别重塑手术都不是一个‘实验性、研究性、选择性、美容性’的手术。它对易性症和严重的性身份障碍是一项非常有效和适当的治疗方法。”⑥
2、从伦理的角度而言,自主和宽容是一个社会最大的伦理。首先。一个人选择变性与否,涉及的是他个人的自我选择问题,我们应当尊重他人的自我选择。“人们有选择接纳自然性别的权利,也有选择变性的权利。个性选择将是性别平等的核心,也是终极目标。”⑦实际上,在与传统医学及社会、伦理观念的冲撞中,社会日益走向宽容和多元化,世界上越来越多的人开始对变性人持理解、容纳态度并将他们接纳于社会群体中。在性别上给予他们自我选择权,无疑是对他们实在的关怀。其次,应当用一种多元的、渐进的眼光来对待易性症者们的特殊人格,保留他们充分的权利空间。作为社会中弱势群体的一员,他们往往生活在阴暗的角落,遭受冷漠、歧视和排斥,我们不能野蛮地将他们囚禁在“边缘性”、“变态者”的圈子里,而应该努力去探究原因,理解、帮助和接纳他们,给这些独特的人群更多的关心和爱护。正如学者所言:“变性技术修正了社会对性别的判断和认识,实现了性别自认和社会道德要求的统一,因而具有积极的社会效应。”①
二、变性手术的民法基础
尽管变性手术在医学和伦理上都有极其充分的依据,但要在法律上允许变性,必须要有充分的法理依据。本文认为,变性是异性症者的心理和生理需求,而变性手术又是易性症者有效的治疗方案,基于人格尊严、人格自由等一般人格权,基于生命权、健康权、身体权等具体人格权,易性症者请求施行变性手术,借医疗技术以摆脱心理上的痛苦的自由和权利应当作为异性症者特有的一项人格利益被法律允许和确认。
(一)一般人格权
从民法一般人格权的保护角度而言,一般人格权包括人格尊严、人格平等和人格自由等。其中的人格自由就是允许变性的法理基础。“所谓人格自由就是每一个人遵照自己所想象的方式使用自己的力量维持自己的本质属性———也就是维护自己的生命的自由。所以,这种自由就是用人本身的判断和理智以最恰当的手段做每一件事情的自由。”②也就是说,法律对人格自由的保护,就是保护人们能够最大限度地依据自己的意愿行事。因此,对那些经受性别认知扭曲而带来极大痛苦的患者来说,法律应当允许他们打破原有的选择限制,去选择自己认同的性别存在方式,充分享受自己人格发展的权利,让自己成为更加完善的人。
(二)性别权
从民法具体人格权的角度而言,性别权实际上是一种隐性的人格权。因为性别具有表征身份的权能,是与人的生命、健康、身体、肖像、姓名一样表征人的独立人格不可或缺的要素。“性别对于自然人的这一人格法律意义,在法律确认之前属于自然权利,在法律确认之后则属于法律权利,即性别权”。③因此,性别权实际上也是人格权保护的内容之一。由于现有的人格权体系并没有性别权的内容,因此,变性的法理只能从其他具体人格权中加以阐释。
(三)健康权
从民法生命健康权保护的角度看,一个人实现自己心理性别的权利也是人的“生命健康权利”的一种具体的权利形式。传统上,人们只注意到了生理健康,而忽略了心理健康。新的健康概念不仅包括传统健康概念中的躯体健康、还包括心理健康以及社会适应良好和道德健康。一个人因为种种原因不能满足自己现有的生理上的性别需求而终日忧心忡忡的时候,这种状况实际上已经构成了对他的身体健康的损害。当心理治疗等常规治疗已无效的时候,变性手术无疑成为他们最后的希望。因此,可以说,变性手术就是一个人治疗自己疾病时使用的一种方法而已,身有“病痛”,通过医疗手段使之消失,正是生命健康权利的应有之义。
(四)身体权
从民法身体权的保护而言,身体权就是指“自然人维护其身体组成部分的完全性、完整性,并支配其肢体、器官和其他身体组织的具体人格权”。④变性手术通过改变器官和身体构造从而达到改变性别的目的,实际上是对身体权支配的一种表现。因此,自然人的身体权是自然人施行变性手术从而改变性别的权利基础,即自然人有对其自身身体依法支配与合理处分的权利,只要这种支配与处分不侵害他人利益和社会公共利益。
三、各国变性手术立法规范及借鉴
性别在法律上有着极其重要的意义。性别是区分自然人的重要依据,不同性别的自然人在社会生活中分工不同,充当不同的社会角色,并享有不同的权利和承担不同的义务。性别的变更必然带来社会秩序、法律秩序的变化,因此,对于性别变更的主要途径———变性手术,各国法律在允许的同时也都加以必要的规范。
(一)日本
日本判例认为,“要使变性手术在法律上受到正当的评价,应具备一定的条件:第一,手术前必须进行精神医学、心理学的诊断、检查;第二,进行患者家族关系、生活史以及将来的生活环境的调查;第三,手术的适应性必须由数位医师讨论后再做决定,并由有能力的医师执行,应保存调查与检查结果等等医疗记录;第四,手术应得当事人的同意,有配偶时,并应得其配偶的同意,如系未成年人,应得其监护人的同意。”①可见,日本对变性持较保守的态度,规定应允变性较严格的条件,但没有禁止已婚之人和未成年人的变性。
(二)瑞典
瑞典是世界上最早制定有关变性法律的国家。1972年4月21日制定的《有关特殊状况确定性别的法律》第一条就规定:“1•自幼即认识自己具有与教会记录簿上所记载的是不同的性别,并且在长时期内已过着与这种性别相符的日常生活,而且即便是将来,也仍会继续这种性别下的生活,根据该人的申请应允许他们变性。2.本条仅适用于年满18岁且因变性手术摘除生殖腺或其他原因而不能生育之人。”②可见,瑞典对变性的条件较为宽松,但对变性者的年龄和身体条件作出限制。
(三)德国
德国1980年9月10日通过《变性人法》,并于1981年1月1日生效。立法理由书提出:“至今日为止的现行法都是以性不可改变为原则来制定的。人类无论是男性或是女性总应归属一个性别(偶尔也会有阴阳共存一半阴阳的情形)。其性别,是根据身体外部的器官来确定的。但是,这种性别不可改变的原则,是否应该坚决地贯彻,围绕着此问题产生了分歧的观点。最近有人强调,变者强烈要求达到灵肉一致这件事其实是和尊重当事人的人权有密切的关系。这种看法和最近医学界的见解相一致。根据医学界的看法,性别的确定除了根据身体外部器官确定之外,在特殊的情形下,精神因素也是重要的原因。基于这种认识,为了使已接受变性手术的变者过渡到灵肉一致,也使变性者不至产生困扰及能与社会相适应,在其出生登记表中,可考虑改变其性别。联邦也在1978年11月11日,从法律角度承认了利用现代医学知识也不可能再改变的变者。而且在变者接到变性通知时,基于受宪法保护的,尊重人及人格自由发展的基本权利(第一条第一项,第二条第一项),做出判决应改变其出生登记簿所记载的性别。因此,为了使与其相关的各种问题都能从法律角度予以解决,制定法律变成非常必要。”③《变性人法》于2007年7月20日进行修正。删除原来的第三章第13至第15条关于修法之程序规定,一共有15条内容。第1条至第7条规定更改名字之要件、程序与效力等;第8条至12条规定确认性别认同之要件、程序、效力以及对既有法律关系之影响等;第13条至第15条规定过度条款、柏林条款与法律生效日期。综观德国《变性法》之规定,可以发现,德国《变性法》一方面开启易性症者寻求身体与心理性别之一致的大门,同意变性,并依是否进行变性手术分为大、小解决方案供当事人选择;④另一方面,规定一定的条件以规范这种变性要求。可以说,《变性人法》是世界上较为全面和系统的有关规制变性的法律。
(四)法国
法国没有专门有关变性手术的法律。1976年之后,一些判决开始支持变性。如1976年1月,茨鲁兹地方法院作出以下判决:“变者不管是基于自然的原因或是外部因素,不可能或很难维持其出生时的性别的情况下,经过医学鉴定予以变性是可能的。如因此需要变更姓名应该受到允许。”1979年桑坦沁奴法院也做出如下判决:“人类不能变性,依据性别不可变更的原则而不承认变性主张是错误的。一味对变性患者进行精神医学上的治疗,除见失败之外,并难有他效果,而要消除变性患者的痛苦,除了进行变性手术是无能为力的。在女变男的情形下,承认具有男性的性别,并不至破坏公共秩序,也不致扰及社会。相反的具有男性长相却过着与男性相符的生活的人,却非要受到女性的待遇,这不是骇人听闻吗?”①可见,在法国,尽管对变性问题,法律上还有许多争议,但由于上述几起案例的出现,变性事件从此在社会上引起重视。人们逐渐认可,性别的决定并不是单纯依据染色体、生理特征等生物学要素,还应综合心理上的要素。
(五)泰国
泰国为全球变性人比例最高的国家,但泰国直到2009年11月29日才实施一项新法,即规定泰国男性实施变性手术的最低年龄为18岁,向18岁以下男性实施变性手术为违法行为;18岁至20岁男性在实施变性手术前需向有关机构递交父母同意证明;20岁以上男性可自主决定是否变性。此外,实施变性手术的医疗单位还需在手术前核实申请者是否具备变性资格,其中包括至少已持续进行1年时间的荷尔蒙疗法等。泰国的变性人组织“泰国变性女”对政府这一新法表示欢迎。尽管泰国社会普遍“默认”变性人,但有关修改变性人身份证及护照性别的议案在国会仍未获通过。至今,变性人在出国旅行等需要性别证明的活动方面仍受不少限制。②
四、我国规范变性手术的主要内容及其建议
综观各国立法,对于变性的态度大多经历了从禁止到允许的过程。法律允许变性一般都附有一定的条件,这些条件大多涉及允许变性的医学条件和法律条件。结合我国现行法律法规,借鉴各国立法规范,本文认为,我国规范变性手术的立法应当着重考虑以下问题。
(一)变性手术的医学条件
由于性别转换手术是不可逆的,因而应规定具体的适应变性手术的医学条件。变性手术的医学条件主要包括患者本身的心理需求条件、实际异性生活条件、心理治疗条件以及详尽的治疗知情条件等。
1、对于患者本身的心理需求条件,通常应
规定要具有强烈渴望转换成异性的意志,且这种意志已经持续一段时间以上。如德国的《变性人法》规定,改变性别的前提条件是:“……由于变者性格上的原因,意识到自己心理上的性别与出生登记簿上的性别不同,且至少三年以上处于一种压迫感中,强烈要求与心理上的性别一致……”③我国《变性手术技术管理规范(试行)》规定,手术前患者必须满足的心理需求条件是“对变性的要求至少持续5年以上,且无反复过程”④。
2、对于实际异性生活条件,通常应规定要
连续以异性身份在社会上成功地生活了一定期限。如国际性焦虑协会认为要推荐的手术适应症为:“……对自己的解剖生理性别感到不适应,并连续以异性身份在社会上成功地生活了一年以上……台湾一些医院施行的评估变性症的标准流程中要求“在扮演另一性别角色的生活适应性上,至少有两年以上满意且良好的适应状况。”⑤我国《变性手术技术管理规范(试行)》没有规定实际异性生活条件。借鉴其他各国的规定,本文认为应当要求变性者具有两年以上的实际异性生活经历。
3、对于心理治疗条件,通常应规定在手术
之前必须有一定期限的心理治疗经历,且这种治疗是无效的。如日本东京地方裁判所昭和1944年2月15日的判决指出,性别不明的阴阳人实施变性手术,使其性别分明,该手术属于医疗范畴并无疑问。变者为阴阳人以外的人时,需具强烈可望转换成异性的意志,始得实施变性手术,其条件如下:1、变者手术前必须经精神科医师、心理学家、外科医师,一定期间的观察,变者应予配合……。⑥我国《变性手术技术管理规范(试行)》规定,“术前接受心理、精神治疗1年以上且无效”。
4、对于治疗手术的知情,通常规定变性者
要知悉变性手术的内容、后果极其危险性。如国际性焦虑协会认为要推荐的手术适应症为:“……充分了解和认同手术的费用、住院时间、术后并发症、术后康复等诸多问题。”我国《变性手术技术管理规范(试行)》规定,“实施变性手术前,应当由手术者向患者充分告知手术目的、手术风险、手术后的后续治疗、注意事项、可能发生的并发症及预防措施、变性手术的后果,并签署知情同意书”。可见,对于变性手术的内容、后果极其危险性只要求医疗机构做到告知义务,并没有强行要求变性者本身的知情条件。为防止异性症者的轻率决定,应当补充规定变性者对变性手术的知情同意条件。
(二)变性者的主体资格条件
变性者的主体资格问题主要涉及变性手术是否需患者本人同意?患者是否具有完全民事行为能力的人?已婚者是否能够变性?特殊身份者是否能够变性等。
1•变性者“本人同意”问题
在法律上,施行变性手术是否应该由患者本人同意,即易性症者本人对手术的允诺是否有效,各国的立法不同。“在阿根廷,异性症患者的允诺被认为是无法律效果的,因为法官们认为这种允诺是患者本人的病态表现,是非本意的。因此,法律上易者是被作为无行为能力人来看待的。而在美国,易性症者被认为具有完全的行为能力,只要患者和医生能够达成一致的意见,就可以施行变性手术。”①在中国,法律没有明确规定接受变性手术的决定应由患者自己作出,还是应由患者父母或其他家庭成员作出。但实践中,通常要求除了患者本人必须签署同意书外,还要求患者的父母或监护人签署同意书,还有的甚至要求患者所在地民政部门或派出所出具证明,同意变性后为其改变性别才能实施手术。可见,我国施行变性手术必须经过患者、患者的近亲属、医生以及患者所在的单位、居委会、派出所等的一致认可。所以,有学者认为,“在中国易性症者是被作为限制行为能力人来对待的,这样有一定的好处,一方面可以最大程度的了解易者的心理状态和意愿,另一方面也充分考虑到了家庭的因素,不否认易者的行为能力及意思表示能力,也不完全承认这种能力,使变性手术的实行不致产生轻率带来的恶果”②。但笔者认为,变性者本人对变性手术拥有自我决定权,具有变性自主决定权的主体资格。这是因为,首先,正如前述,变性人变性的欲望是一种心理疾患,但有别于精神疾患,不归属于无民事行为能力人或限制民事行为能力人,因此,他们对自己的身体支配和处分具有自我决定权。其次,变性手术带来的一系列后果最终是由变性者本人来承担,因此,变性人本人对是否手术享有最终决定的权利,由变性人本人签署手术同意书,这也是变性人意志自治的体现。第三,变性手术关涉变性人重大生活改变,由此必然导致姓名权、名誉权、隐私权等问题,所以,接受手术的自主决定权也只能由患者本人行使,其他任何人均无权作出决定。我国《变性手术技术管理规范(试行)》规定,手术前患者必须提交的材料中须有“患者本人要求手术的书面报告并进行公证”③。由此可见,在我国,变性人本身拥有变性的自我决定权。
2•变性者年龄问题
变性者是否该有年龄上的限制?未成年人可否接受变性手术?如果父母同意就可以为未成年人施行变性手术吗?论者的见解不一:有的人认为变性手术是一项重大改变自然、社会生活角色的行为,同时严重影响到自然人的权利义务关系,因此,要求接受变性手术的,必须是具有意识能力与智力都能够了解变性的实质意义的成年人。也有的人认为,对要求接受变性手术的当事人不应作年龄上的限制,以便让具有变性条件的人及早地脱离痛苦,尤其是未成年人,如果存在严重的变,就应及早依其自愿及其父母或监护人的要求,进行变性手术。笔者认为,除为两性人进行医学上认为必要的定性手术外,一般应禁止将未成年人作为变性手术的对象。其理由如下:第一,异性症具有明显的心理疾病,许多患者经过心理治疗是可以得到矫正的,特别是未成年人可塑性强,进行心理、行为、环境等诱导,有可能恢复健康。第二,性别变更关涉人生重大改变,不仅改变生活方式,而且将改变他们生活的环境。易性症者必须充分认识将要面临的人生的各种境遇,复杂或艰难的变化,而未成年人一般无法有这种认知。因此,未成年人对于变性手术的同意不能认为有效。第三,变性手术不利于未成年人的健康。变性后必须长期补充性别激素,以维持新的性征。这些对于未成年人来说,是极其痛苦的折磨。因此,应当禁止未成年人变性,待其成年后再自主决定是否变性。台湾地区关于变性者的年龄限制:年满20岁,不超过40岁者才被允许变性。根据我国《变性手术技术管理规范(试行)》手术前患者必须满足的条件中的规定,患者的年龄要大于20岁,且是完全民事行为能力人。
3•变性者婚姻状况问题
已婚的异性症者可否变性?对此问题国外大多数学者的观点是:对于要求变性的已婚男女,只要其婚姻状态继续存在,不论其是否为严重的变者,也不问其是否符合其他变性条件,都不宜施行变性手术。因为,此举必然破坏现存的婚姻关系。例如:“意大利的法律虽允许已婚公民接受变性手术,但同时规定术后婚姻关系解除。前联邦德国的法律则明确规定变性手术只适用于未婚的公民。”①我国民政部曾规定:变性人在变性前的结婚登记合法有效,变性后双方解除婚姻关系可以参照协议离婚处理,向婚姻登记机关申请撤销婚姻关系;如果双方对财产问题没有争议,登记机关可以参照协议离婚处理,离婚的效力自婚姻关系解除之日起算;双方因财产分割发生争议至人民法院的,人民法院在解除当事人婚姻关系的同时一并解决财产问题。②民政部的这一规定,表明我国法律仅对婚姻关系存续期间,配偶一方变性后的婚姻关系如何处理做了具体规定,但婚姻关系存续期间,夫妻一方是否能做变性手术,我国法律没有相应的规定,这不仅导致理论上关于已婚者是否允许变性的争议,也导致司法实务中的异议。如2005年南京变性第一案中,一审判决认为,“于婚姻关系存续期间变性势必造成同性的婚姻,有违我国婚姻法规定”。但二审判决却认为,“对已婚者能否变性均未作规定,地方性法规及国务院部门规章也未见诸述,中华医学会或整容行业协会对此未作相应的行业规范,而东方医院提供的《整形外科学》一书中所阐述的有关已婚者应于解除婚姻关系后变性的学术观点,既不是法律规范,也不是诊疗常规,所以并不能作为审判依据。就公民个人权利行使而言,在法律对已婚者变性未作禁止的情形下,应当允许公民个人选择是否于变性之前离婚。只要其权利行使不侵犯他人利益或违背公序良俗,即应受法律保护”。③笔者认为,一方面,在婚姻关系存续期间,变性的确会存在以下不良后果:其一,对现有婚姻家庭秩序造成冲击。夫妻一方擅自做变性手术,必然造成婚姻关系的实际死亡,引发家庭的不稳定。其二,损害配偶利益。无论哪一方变性,另一方都失去实质意义上的原有配偶,造成精神上的损害。其三,损害子女利益。无论是父亲变性或母亲变性,都会造成父亲竞合或母亲竞合的现象,这种环境不利于子女的健康成长,在社会上也极易遭到歧视。但另一方面,也不可否认,已婚男女如果是严重的变者,他与其他未婚变者一样,都有得到治疗、实施变性手术的权利。正如前述,性别的自主决定是人格权的体现,夫妻双方都有对自己性别选择的自。2005年南京变性第一案中,二审法院的判决也认为,“变性是对自身身体的处分,而配偶权所能支配的仅是配偶之间的身份利益,对身体的处分权仍为夫或妻一方所拥有”。④因此,不应以变性影响配偶一方的身份利益而否定夫或妻对自己身体的处分权。基于上述两方面的原因。笔者认为,易性症者原则上应在无婚姻关系的状态下才能变性;如果处在婚姻状态,须征得配偶的同意,如果配偶不同意,则应先解除婚姻关系。我国《变性手术技术管理规范(试行)》规定“患者必须处于无婚姻状态”,实际上不是禁止已婚者变性,而是倡导变性者须在无婚姻状态。
4•变性者特殊身份问题
在变性问题上,所谓的特殊身份者主要是指在案犯罪记录者、犯罪嫌疑人等。对于这些具有特殊身份的人,是否禁止变性,不同国家有不同态度。据俄罗斯《真理报》2005年7月25日报道,保加利亚公民斯雷科伊什卡夫为了逃脱牢狱之灾,在开庭之前,做了变性手术并改女性名字阿尔贝业娜•米哈伊洛夫。开庭审理时法官没有冒昧判处已经不是被告的被告有罪,因为无论从生理上,还是从法律上,她都变成了一个绝对不同的人。法官裁判认为一个女人为什么要替男人犯的罪承担责任呢?因此阿尔贝业娜不必为伊什卡夫所犯下的罪过承担后果。最终法庭宣布被告失踪,其犯罪文件被归档,阿尔贝业娜被当庭释放。①我国也有类似的情形发生。2002年1月2日,北京市东城公安分局刑警赴上海抓捕两年前逃逸的犯罪嫌疑人易某。易某在逃逸期间做了变性于术,给刑警办案增添了不少困难。北京东城区人民检察院的检察官说:“第一次审理易某的案件时,其变性于术还没有做完,只是外观上是女性,生殖器官还是男性,因此他只能关在独立房间,至于定罪后是关在‘男号’还是‘女号’都是个问题。”②实践中,许多人为逃避法律的制裁,会利用变性手术达到目的。如果不禁止犯罪嫌疑人做变性手术,就会给犯罪嫌疑人通过变性逃避抓捕提供捷径,因此,应禁止这种特殊身份的人变性。根据《变性手术技术管理规范(试行)》规定,手术前患者必须提交的材料中就要求患者无在案犯罪记录证明。
(三)变性手术的程序要件及相关的法律文件
因为变性手术涉及人之性别变更,所以必须履行一定的程序和提交一定的法律文件。
1、患者本人要向医疗机构提出书面申请并提交相关的法律文件。正如上述,由于变性手术的不可逆性以及变性的隐私性,变性请求只能由患者本人决定。患者应提供的法律文件通常包括:适宜变性的医疗证明书、无在案犯罪记录证明、无婚姻关系证明等、已告知直系亲属拟施行变性手术的相关证明等。
2、施行变性手术的医疗单位应当要求变性人办理登记手续,并在卫生行政主管部门备案。为维护患者的隐私权,患者只需在医疗机构登记,并在卫生行政主管部门备案即可。登记备案手续主要是为了查证犯罪嫌疑人为逃避刑事追究而变性。
变性手术篇2
长期以来，人们一直认为退变性腰椎管狭窄症是一种呈进行性加重的疾病，并主张该病患者必须进行手术治疗。其实，退变性腰椎管狭窄症并不是一种致命性疾病，该病也很少使患者的神经呈进行性的损害。虽然，大多数该病患者通过手术治疗可收到立竿见影的效果，但远期效果却难以尽如人意。这主要是因为：①为了给该病患者的腰椎管进行充分的减压，有些医生常常会为其做全椎板或扩大全椎板的切除手术，甚至会将其椎板的上下小关节突也一块儿凿光。这极易使患者在术后出现脊柱不稳的情况，甚至会继发腰痛的症状。②近年来，为防止术后发生脊柱不稳和前移的情况，有人提倡要为该病患者的腰椎管进行有限的减压，尽量不为其做关节突的切除手术，但这样做往往不能使其腰椎管得到充分的减压。加上该病患者术后容易出现血肿机化，粘连、钙化等情况，也容易使腰椎管再次发生狭窄。③有些该病患者尽管通过手术治疗使腰椎管得到了充分的减压，但由于受马尾神经及脊神经根长期受压或在手术中过度牵拉等因素的影响，仍有20%的人在术后的3～4周甚至1～2年内会出现腰腿痛的症状。④据统计，约有98.2%的退变性腰椎管狭窄症患者都并发有腰椎间盘突出症和腰椎骨质增生症，这是一种复杂的腰椎病理性改变。而为该类患者进行手术治疗则很难面面俱到，往往会顾此失彼。医生在做手术时一旦破坏了患者椎间盘的完整性，引起髓核液漏出，就会使其产生一种免疫性炎症，从而导致患者出现“盘源性腰痛”。⑤该病患者的椎板被切除后所造成的缺损，主要是通过纤维组织增生来修复的（先形成肉芽组织，然后形成瘢痕组织），而不是其解剖结构的再生。故切除椎板后必然会在患者的病变部位形成纤维瘢痕组织，而且还会在其硬膜及神经根周围形成纤维化。加之大量增生的纤维瘢痕组织又会压迫和刺激硬膜囊或神经根，从而可导致患者术后病情的复发。尽管该病患者再次做手术时可使粘连的瘢痕组织得到松解或者可将瘢痕组织切除，但在术后3～6个月内还会形成新的粘连和瘢痕，从而会使大多数患者的病情在术后得不到明显的改善。
那么，退变性腰椎管狭窄症患者不采取手术治疗行吗？答案是可以不进行手术。其机理是：
1.多年来人们一直认为骨性致压因素形成的机械性压迫是导致患者神经根痛的主要原因。但研究发现，退行性病变一旦形成就难以逆转，而该病患者的神经根痛却时轻时重。还有些该病患者的腰椎管并没有受到明显的机械性压迫，但也出现了明显的神经根痛。因此，有些该病患者的单纯退行性病变不一定是他们出现神经根痛及慢性腰腿痛的原因，这些患者很可能存在其他方面的发病因素。近年来的研究发现，退变性腰椎管狭窄症的发病既有狭窄的椎管对神经组织产生的机械性压迫效应，又有通过损害神经组织的血供所致的间接效应，且缺血对神经组织的影响甚于机械性压迫。有的人即便腰椎管受到了轻度的压迫也可造成静脉和毛细血管的瘀滞，导致一些致痛性代谢废物在神经组织内聚集，从而诱发神经根痛。人们从该病患者所特有的间歇性跛行这一症状中就可以获得重要的启示：退行性腰椎管狭窄症患者行走数十米或数百米就需要休息一会儿才能继续行走，但他们骑自行车却可以行进数里。这是因为，人们在坐下、下蹲或骑自行车时多会弯腰，而人在弯腰时其黄韧带会处于紧张的状态，其椎管的管径较直立时相对增大，可使受压血管的血流恢复，这样不仅恢复了神经组织的血液供应，而且清除了聚集在神经组织内的致痛性代谢废物，从而可使该病患者的疼痛症状减轻或消失。这种神经根功能性缺血不仅是间歇性跛行症状的病理和生理基础，也为非手术治疗退变性腰椎管狭窄症提供了重要的理论基础。
变性手术篇3
关键词：膝关节退行性病变；膝关节镜
随着现代社会的发展和医疗科技水平的进步，微创手术在外科中的应用越来越广泛[1]。随着关节镜技术的不断发展，膝关节退行性病变应用关节镜技术治疗成为重要的治疗手段，如何在手术中与骨科医生进行密切的配合，使得手术能更快速、顺利的开展，成为了手术室护理人员需攻克的一项课题。本文就回顾性地分析了本院2014年1月～12月36例应用关节镜技术治疗膝关节退行性病变的手术配合技巧，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共36例，其中男8例，女28例；年龄48～70岁，平均年龄57岁。其中膝关节退行性病变20例、半月板损伤16例。20例患者在椎管内麻醉下完成经关节镜膝关节镜检并膝关节清理手术。16例患者经关节镜行膝关节清理并半月板成形术。有8例手术患者在气管插管全麻下完成手术，28例手术患者在椎管内麻醉下完成手术。手术均为仰卧位。
2 护理方法
2.1术前准备
2.1.l术前访视 巡回护士在手术前1d对患者进行访视，查阅病历初步了解患者病史以及拟行的手术方案，各项检查化验结果是否正常[2]。向患者及其家属详细讲解手术治疗的目的、手术室内的一般状况、手术操作的安全性和方法等，并辅以以往手术成功案例供患者及其家属参考；同时缓解患者的焦虑、紧张心理，以便于患者积极配合手术治疗[3]。
2.1.2物品准备 关节镜基础器械、膝关节特殊器械各一套，摄像线、光源线、一次性Trocar、刨削器线、头、探针、一次性射频刀、一次性刨削器头[4]。对灌注系统、刨削器和摄像系统等各种线路进行连接并妥善固定，避免打折、弯曲。为避免器械滑落和方便医生取放，应将刨削器放置在器械护士自制的无菌布袋里。膝关节镜手术专用的防水敷料包、防水手术衣、软包装的3L袋生理盐水。仪器包括显示屏、摄像、光源系统、电动切割刨削系统、射频气仪化、加压输液泵、影像系统工作站等，术前1d认真检查仪器设备并保证其性能完好率达100%。
2.2术中护理
2.2.1安全核查 巡回护士热情接待患者，并向其重新进行自我介绍，最大可能的消除患者心理上的紧张情绪；同时仔细核对患者的详细资料，如姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术的名称、手术实施部位，影像资料、术中带药等。
2.2.2静脉通道的建立 为患者建立一条或一条以上的静脉通道，同时保持静脉通道的通畅性。
2.2.3协助麻醉医生进行麻醉 全麻患者护理人员应协助麻醉医生，对患者实施麻醉诱导，同时进行气管插管，进而保证患者的有效供氧。行椎管内麻醉患者护理人员应协助麻醉医师摆好麻醉，注意麻醉后反应。
2.2.4灌注液 为保证手术视野清晰，可采取如下措施：①使用加压输液泵，灌注液准备充足；②如患者无高血压史，可在3000ml生理盐水内加入1mg肾上腺素以尽可能减少手术中的出血，维持术野的持续冲洗，同时监测患血的血压和心率变化。巡回护士应密切观察及时添加灌注液。
2.2.5电动气压止血带 患者麻醉成功，即可安置电动气压止血带；①根据患者肢体大小选择合适的止血带。打开电源开关，连接止血带充气检查是否漏气；②设置各参数；③放置并固定止血带。将选择好的止血带松紧适宜地缠绕在患者手术肢体的适当部位并固定妥当；④连接止血带将止血带的充气导管与主机接口紧密连接；⑤泵气手术开始，驱血带驱血后按充气键，止血带自动泵气并稳定于工作压力。巡回护士术中要及时记录止血带的时间与压力，密切观察止血效果，及时发现不良反应。
2.2.6消毒铺单 器械护士应提前15min洗手，并按手术物品清点制度和巡回护士共同清点好器械、缝针等无菌物品。对患者的皮肤进行常规的消毒处理，后将防水敷料单铺上并牢固固定。
2.2.7手术配合 器械护士应主动配合手术医生的操作，密切关注手术进展情况，并对刨削器进行及时清理。在器械传递给手术操作者前应仔细检查手术器械的性能。同时术中要注意保护好关节镜头，防止意外损伤。巡回护士应仔细观察手术的进程和患者的各项生命体征；为保证手术显示屏的足够清晰，应将无影灯关闭；并保持静脉输液管与冲洗管的通畅，最大可能保证手术的顺利实施。
2.3术手护理 手术结束后，对患者的关节腔进行彻底冲洗，并将关节腔内的残液吸净。缝合切口前后器械护士与巡回护士认真清点纱布、器械、缝针等，并检查其完整性。协助医生包扎伤口。妥善保管手术标本，并将其及时送检。巡回护士为患者做好全麻苏醒阶段的护理工作，待患者拔除气管插管，病情稳定后再送回麻醉恢复室，并与恢复室护士做好各项交接工作。
3 小结
关节镜手术大大缩短了患者的手术时间和住院时间，节省了患者的医疗费用，但该手术的难度较大，为确保患者手术顺利进行，手术室的护士应做到以下几点：①熟练掌握膝关节镜手术的操作步骤、关节镜系统、术中常见故障的处理方法等；②术中对患的生命体征进行严密观察，同时保证输液的通畅；③采集并保存患者的图像资料；④术中严格实施无菌操作，同时与医师默契配合，以缩短手术的时间。此外，手术室的护理人员还应对患者进行全面细致的护理，并做好充分的术前准备，默契的手术配合是手术取得成功的重要条件。
参考文献：
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[2]张腾云，蒋大志，关节镜下手术治疗膝关节半月板损伤30例疗效分析[J].辽宁医学院学报，2011，32（05）：415-416.
变性手术篇4
关键词：退变性腰椎侧凸；后路手术；护理措施
中图分类号：R681.5+7 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-159-01
退变性腰椎侧凸（degenelive lumbar scoIiosis，DLS）是成年之后继发于腰椎退变性改变而产生的脊柱侧凸，多见于中老年患者中[1]。退变性腰椎侧凸的主要症状为腰疼、间歇性跛行和压迫神经根而引发的系列问题，有的患者经过卧床休养、服用镇痛药物、少提重物等方式可以减轻病症[2]，可是当病情严重时就要通进行手术，而治疗退变性腰椎侧凸的有效方式就是后路减压植骨融合内固定术，具体情况如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年3月-2011年5月收治的40例退变性腰椎侧凸手术患者，男15例，女25例，年龄42-65岁，平均年龄52岁；病程1-5.2年，平均3.1年。25例患者腰椎向右侧凸，15例向左侧凸。有26例患者伴有腰疼，12例患者出现间歇性跛行，30例患者因神经根受压而出现肌肉麻木和萎缩等情况。
1.2方法
40例患者在手术之前都开展2-6个月的常规治疗；待治疗效果不明显、病情加重时进行手术治疗。术前开展腰椎前后位X线片、腰椎CT及MRI检查等，查看患者还有没有其他退变性腰椎疾病，结合患者术前的实际情况和检查结果实施腰椎后路椎板切除减压的手术方法。
1.3 结果
40例患者在术前腰椎侧凸cobb角为13-32°，手术之后腰椎侧凸cobb角均改善11°左右。随访全部患者历时1-3年不等，平均2.1年，40例患者经过手术治疗之后疗效优秀26例占65%，良好10例占25%，尚可4例占10%。
2 护理
2.1 术前开展心理评估和护理
手术之前要先掌握患者病史，科学评估病情程度及对患者日常的影响，由于患者多为中老年患者，病程较长且疗效不佳，患者极易出现焦虑心理，对手术也有抵触情绪，所以在住院初期就要及时安抚患者情绪，帮助患者良好的适应治疗缓解，建立起和谐的护患关系，热情仔细的解答患者的疑惑，介绍手术的特点和作用，让患者及其家属能对手术有一定了解，提升患者的信心，当然也有必要说明手术的风险，奠定坚实的医患关系。
2.2 改善呼吸功能
很多患者都吸烟，在全身麻醉后会产生大量痰液，容易引发呼吸系统疾病[3]。因此在住院后要督促患者戒烟，以减少全麻术后引发的呼吸系统并发症等问题。还可以利用呼吸功能训练来促进痰液排出，具体方法如下：一是深呼吸，深吸一口气屏住呼吸3秒左右，再慢慢吐出，40次为一组每天3-4组左右；二是有效咳嗽，深呼吸之后持续咳嗽，帮助痰液排出；三是吹气球，让患者将气球吹得越大越好，休憩十几秒再重复，一天做30次左右，术前还可以辅助服用化痰药物。
2.3术前的相关准备工作
由于退变性腰椎侧凸患者通常还患有高血压、糖尿病和心脏病等疾病[4]，所以在术前应要全面监测和评估患者情况，发现异常及时告知医生，还要告诉患者不要吃人参这样的活血类补品，以免术中出血；手术前三天也不能吃海鲜类的食物，防止出现过敏；手术前一天最好吃流质食物，不要吃豆类和奶制品造成肠胀气；充分准备手术中需要的药物，有高血压的患者在手术前可以口服降压药物，备用胰岛素以供糖尿病患者在手术中发生紧急情况。
2.4术后监测患者身体情况
通常腰椎侧凸患者的手术节段大，创口面积广，术中需要辅助输血治疗，患者还经常合并其他疾病，导致各种并发症的出现，例如休克、静脉血栓和心肺功能异常等情况，所以在患者做完手术之后要全天使用心电监护仪监测，发现异常情况及时告知医生。
2.5术后的护理
手术之后不要用枕头平躺六小时作用，床垫软硬要适度，过硬会出现压疮，过软又会让患者腰椎酸痛，六小时中要帮助患者翻身2-3次左右，以免局部皮肤受到压力；翻身时也要注意不要碰到导尿管、引流管和输液管等。
2.6 患者的胃肠护理
手术全麻后患者的肠胃功能会在2-3天内逐步恢复，开始排气和排便。所以手术后的一天之内不能进食，但可以少量饮水，然后依照患者胃肠道功能的恢复状况灵活调整进食；手术后7天之内不要食用奶制品和豆制品，避免加剧腹胀，若术后持续腹胀则可以利用肛管或是灌肠来排气。
2.7术后的康复护理
手术之后至少要卧床休息一个半月，之后才可以在腰围保护下慢慢落地行走；1年内不要开展剧烈运动或搬运重物，防止弯腰过度和腰椎变形，座椅的高度要适中并保证良好的坐姿。佩带腰围的时间也要适度，最好维持在一个半到2个月左右，当长时间佩会导致腰背肌萎缩并产生腰背酸痛等问题，出院后症状有反复时要及时就医。
综上所述，退变性腰椎侧凸的主要症状为腰疼和间歇性跛行等，当病情严重时需进行手术治疗，加强退变性腰椎侧凸患者行后路手术的护理，有利于临床疗效的发挥并降低术后并发症的产生，也能帮助病患尽快康复。
参考文献：
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变性手术篇5
本组22例病人：男7例，女15例，年龄16－62岁，平均年龄42岁。麻醉选择：全麻3例、颈丛麻醉19例。文化程度：大学2例、高中（中专）12例、初中7例、文盲1例。
2、方法
2.1测试项目：用Spacelabs多功能监测仪监测收缩压(SBP)、舒张压(PBP)、平均压(MAP)、心率(HR)；用HDX－I型多功能监测仪测定心率变异性(HeartrateVariabilityHRV)各项指标：低频成分（LF）、高频成分（HF）、低高频均衡性（L/F）、总频谱（L＋H）。
2.2测量方法：病人进手术室即刻测量HRV上述各项指标，接着在不听音乐的情况下5min、10min、15min各测量一次，然后开始播放音乐，听音乐后同样在5分钟、10分钟、15分钟各测量一次。音乐选择慢节奏、抒情、流畅的轻音乐，曲目基本相同。为避免术前镇静剂的影响，本组病人测试前均不用术前用药。
3、结果
3.1血压、心率变化：没听音乐情况下，血压、心率所有指标与基础相比较P值均>0.05。听音乐前后血压无明显改变。听音乐前心率无明显差异，但在听音乐后5分钟、10分钟时逐渐减慢、15分钟时心率减慢明显，与听音乐前及基础值相比，P值<0.05。
3.2HRV各项指标：反映心交感和迷走神经活性的低频成分（LF），听音乐5分钟时P值为0.05；10分钟时P值为0.019；15分钟时P值为0.0048，与听音乐基础值相前比较有显著意义。高频成分（HF）受迷走神经张力的调节，是迷走神经活性的指标。当听音乐到15分钟时，其P值<0.037。总频谱（LF＋HF）听音乐15分钟时，P值<0.04。与听音乐前基础值相比较都显示有显著差异。高低频均衡性指标（LF/HF）听音乐前后无显著改变。
4.讨论
4.1心率变异性特性心率变异性是指逐次心搏间期的微小差异，它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。迄今已有大量研究揭示，HRV正常心血管系统稳态调节的重要控制，反映了心脏交感迷走神经活动的紧张性和均衡性。近年来，围术期心率变异性（HRV）的研究已开始得到关注，围术期创伤、应激等多种因素均可影响病人的自主神经系统，使HRV出现显著改变[1]。HRV分析方法为深入了解围术期自主神经活性与均衡性的改变及其与各种因素的互动关系提供了一种新的定量测试手段。
4.2心率变异性分析方法HRV的分析方法主要有时域分析法和频域分析法两种。时域分析法计算较简单，指标意义直观，但灵敏度、特异性较低，不能进一步区别交感或迷走神经的作用及均衡性。故在围术期HRV的研究中使用较多的方法是频域分析法即心率功率谱分析法（heartratepouerspectrum,HRPS）。本组实验采用频域分析法。另外HRV的变异性很大，个体差异非常明显，但每个个体在整个过程中的变化均有一定规律，故本组实验采用自身对照法。
4.3.1心率变异性测试结果分析从测得的各项指标进行分析，当病人听音乐后，血压无明显改变，心率逐渐减慢，LF、HF、LF+HF指标与听音乐前比较都显示有意义下降，说明交感和迷走神经活性，随着播放音乐时间的增加而逐渐降低，从而显示整个植物神经系统兴奋性减弱。由此可见，优美、动听的旋律，通过听觉产生美感，会使人产生安宁、愉悦的心情[2]。在手术室紧张环境中应用音乐疗法，可缓和交感神经的过度紧张，促使感情、情绪镇静化。有利于稳定病人情绪和手术顺利进行。美国新泽西州一家医院新近的一项研究结果同样表明，给在外科候术室等待手术的病人播放他们喜爱的音乐，可有效地减轻其焦虑和紧张情绪[3]。
日本东京女子医科大学日本心脏血压研究所曾报道[4]，对47名进入ICU3-5d后出现心肌梗塞及不稳定心绞痛的患者进行音乐欣赏疗法。其采用植物神经活动和心率变化的频率数进行分析，其结果显示付交感神经活动指标的高频率成分在用音乐欣赏法后呈有意义上升，交感神经活动的低频率成分和高频成分的比值则有意义地下降。提示用音乐欣赏疗法可使交感神经活动系统活动减少，副交感神经系统活动增加。而我们测得的结果是高频成分和低频成分同时有意义下降，本组高低频均衡性指标无显著差异，更进一步说明整个植物神经系统兴奋性下降。
4.3.2在随访过程中有位当教师的病人反映，过去只听说国外手术室有播放音乐，没想到国内手术室也有播放音乐，真是太好了。她还说：治疗疾病应心理、生理与音乐相结合；术前、术中听音乐可放松紧张情绪，十分符合其需要。播放音乐对病人生理作用的研究，我们尚在探索中。副交感神经变化不大可能由于室内环境时有干扰的缘故。另外音乐对不同文化层次的作用，可能有所差别，有待今后积累病例，进行专题讨论。
5、小结
本研究应用心率变异性测试观察音乐对手术病人的生理影响，证明当病人听音乐后心率减慢，LF、HF、LF＋HF均有显著意义下降，整个植物神经系统兴奋性减弱。无论从病人反映还是实验证明：音乐是人类的行为，在各种艺术中，音乐有其独特的位置，它是不同种族语言的桥梁。听音乐可调和身心紧张使之处于平静状态。人类需要音乐，病人更需要音乐[5]。
变性手术篇6
【关键词】小儿法洛四联症；心电图；超声心动图
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0878―02
法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病，发生率占先天性心脏病的12%～14%。目前大多数患者均在婴幼儿期得以手术根治。手术效果得到很大提高，病死率也降到0-5%以下【1】。有资料显示，TOF患者出生后1岁内如不接受手术治疗，病死率达25%；肺动脉狭窄严重者在3岁内病死率可达40%、10岁内达75%、40岁内达95%。因此评价手术前后超声心动图（UCG） 及常规心电图（ ECG） 检查的变化及相关性研究。
1 资料和方法
1.1 研究对象
2009年01月-2013年03月在郑州人民医院经X 线胸片、心电图、超声心动图及其他相关检查证实法洛四联症患儿56例，其中男30例，女26例；年龄3个月～9岁，平均（3.12±0.1）岁，体重4～28kg。观察手术前后、6月复查UCG及ECG各参数变化相关性研究。所有患者均有不同程度右心室流出道狭窄。TOF患儿不包括TOF伴肺动脉闭锁、肺动脉缺如、房间隔缺损或卵圆孔未闭。
1.2 研究方法
手术前2天内、手术后3～7天、及术后6个月后复查描记UCG和ECG，按儿童诊断标准进行诊断【2】。彩色多普勒超声仪采用美国ACUSON 128 XP型，探头频率为315 MHz。分别测量患儿： 右心室收缩内径（RLVSD）、右心室舒张末期内径（RLVED）、右心室每搏输出量（ RVSV）、右心室射血分数（RLVEF）。心电图描记：采用美国GE公司MARS 8000型 24小时动态心电动态分析系统分析。心电图分析参数包括正常及心电轴右偏、右室大、早搏（房性早搏、室性早搏）、心律失常（房早、房速、房颤、房扑、短阵房速、室早、短阵室速）。传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞，室内阻滞）。必要时加做V3R～V4R及V7～V9 导联。
1.3 统计学处理 统计学方法使用SPSS 16. 0 统计软件进行统计学分析。所有数据采用（ x ±s） 表示， 计量资料比较采用t检验， 计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
法洛四联症手术后56例中除3例术（死亡率为5.3%）后 3天内出现低心排血量心包填塞、恶性室性心律失常等原因死亡。心电图显示右心室肥大者53例（98. 8%） ， 是法洛四联症心电图特征性表现【3】。术后6个月后仅1 例心电图表现完全正常，合并右心房肥大有16 例（28.5%）。表现为窦性心动过速、心房扑动、室上性心动过速等各种激动起源异常的心律失常共20例（35.7%），传导阻滞及心室内传导阻滞10例，多数患者表现有不同程度的心肌损害。
2.1 TOF手术前、后、6个月后UCG各参数比较 见表1。
TOF手术前RLVSD、RLVED比术后、6个月增大（P < 0.05） ，RLVEF减少（P
）
2.2 TOF手术前、后、6个月后心电图变化结果对比 见表2 电轴右偏、右室大、心律失常在患儿手术前、后、6个月后比较有统计学意义（P < 0. 01）。传导阻滞和早搏发生在患儿手术前、后、6个月后比较差异，无统计学意义（P >0.05）。
3 讨论
法洛四联症患者术前心电图以右心房、右心室肥大为主要表现。该患者行根治手术后，肺动脉狭窄、室间隔缺损解除，右心房、右心室肥大现象消失，血流动力学接近正常。本研究有3例术后发生心律失常导致患儿死亡。大量研究表明小儿TOF 纠治术后，长期生存率及生活质量明显提高【4】。晚期猝死发生率为1 %～6 %【5-6】， 而手术造成患者心肌损伤所引起心律失常为患儿死亡重要原因之一，而室性心律失常又是晚期猝死的重要因素，其它还包括完全性房室传导阻滞及窦房结功能不全【7】。产生这些心律失常的因素可能与心肌灌注与保护不良， 术中或术后低氧血症， 酸碱平衡失调等有关。有研究认为法洛四联症术后心室内阻滞的发生率可高达20% ， 但也有报告发生率极低。本组术后6月后有10例表现传导阻滞及心室内传导阻滞。
有研究认为TOF患者右心室心肌的病理变化过程一般在3 年以上，包括弥散性心肌纤维化及局灶性坏死【6】。因此，推迟手术年龄也意味着术后出现室性心律失常的危险性增加。Katz等【8】认为如30 岁时手术，心律失常的发生率为15岁时的17 倍，5 岁时手术为2 岁时手术的1. 4倍。因此，随着体外循环技术不断进步、心肌保护、术后监护及手术技术的不断完善，对TOF患儿进行早期根治术是防止患儿猝死发生。同时加强术后长期随访，必要时采用Holter 监测，对发现高危室性心律失常也有较高的参考价值。
参考文献：
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变性手术篇7
【摘要】
目的：探讨采用短节段PLIF(posterior lumbar interbody fusion)手术方法治疗的退变性腰椎疾病合并腰椎侧凸患者手术前后腰椎矢状面几何相关性。方法：收集2004年9月至2007年8月57例经PLIF手术治疗的退变性腰椎疾病合并腰椎侧凸患者的影像学资料，观察手术前后腰椎前屈曲度(LL)、融合节段之上腰椎前屈曲度(LL above fusion)、融合节段之内腰椎前屈曲度(LL within fusion)、融合节段之下腰椎前屈曲度(LL below fusion)、骶椎前倾角度(SS)等参数的变化及各参数之间的相关性。结果:全组病例术后平均随访40个月(24～60个月)，LL、LL within fusion、LL below fusion、SS手术前后差异均有统计学意义(P＜0.01)，LL above fusion手术前后差异无统计学意义(P＞0.05)；术前LL above fusion、LL within fusion、SS及术后LL above fusion、LL within fusion、SS与术后LL有显著的相关性(P＜0.001)。随访期间腰椎矢状面序列矫正度数及椎间隙高度无丢失。结论:退变性腰椎侧凸PLIF手术前后腰椎矢状面各参数之间存在明显相关性，术前测量腰椎各相关参数将有利于术中腰椎矢状面曲度重建。
【关键词】 退变性腰椎侧凸； 矢状面； 曲度重建； 相关性
［Abstract］ Objective:To analyze the sagittal plane geometry associativity before and after fewsegments PLIF(posterior lumbar interbody fusion) of patients′ with degeneration lumbar scoliosis disease.Methods:The iconography informations of the fiftyseven cases of degeneration lumbar disease combined with scoliosis who had experienced PLIF from September，2004 to August，2007 were analyzed.The variation and the associativity between the preoperative and postoperative of the parmeters which contain LL，LL above fusion，LL within fusion，LL below fusion，SS were summarized.Results:The average period of follow up was 24 months(2460 months).There were significant difference between the preoperative LL，LL within fusion，LL below fusion，SS and the postoperative LL，LL within fusion，LL below fusion，SS(P＜0.01) .There were no significant difference between the preoperative LL above fusion and the postoperative LL above fusion(P＞0.05).There were significant associativity between preoperative LL above fusion，preoperative LL within fusion， preoperative SS ，postoperative LL above fusion，postoperative LL within fusion，postoperative SS and postoperative LL (P＜0.001).During the follow up，neither the corrected degree of the sagittal had decreased，nor the intervertebral space done. Conclusion:In case of degeneration lumbar disease combined with scoliosis，the patients(sagittal plane parameters postoperativly has significant associativity with perioperatively of the fewsegments PLIF and measuring the lumbar parameters preoperativewill be helpful to reconstruction of the sagittal plane curvature .
［Key words］ degeneration lumbar scoliosis; sagittal plane； reconstruction of the curvature； associativity
退变性腰椎侧凸［1-2］常见于老年患者，随着我国老年人口的快速增长，其发病率在逐年上升。后路腰椎短节段椎弓根钉固定、椎体间融合术［3］即PLIF手术治疗退变性腰椎疾病时对合并的腰椎侧凸有一定矫正作用，但是关于手术前后腰椎形态各参数的变化及各参数之间的相关性罕见报道。本研究对我科自2004年9月至2007年8月经PLIF手术治疗的57例退变性腰椎疾病合并腰椎侧凸者手术前后腰椎形态及各参数之间的相关性进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2004年9月至2007年8月，东南大学附属中大医院骨科采用短节段PLIF手术治疗退变性腰椎疾病合并腰椎侧凸患者共218例。研究对象纳入标准：(1) 符合退变性腰椎侧凸的诊断；(2) 患者进行后路腰椎椎弓根钉固定、椎间植骨融合术；(3) 椎弓根钉固定节段位于L2～5；(4) 具备手术前后患者站立位标准姿势腰骶椎正侧位摄片；(5) 随访时间至少2年。排除标准：(1) 既往有任何脊柱手术史；(2) 有骨盆、髋部及下肢骨科病史；(3) 双下肢不等长；(4) 影像资料提示假关节形成。参照上述筛选标准57例患者入选，其中男27例，女30例，平均年龄65.7岁(33～81岁)。患者术前均有严重的腰部、下肢疼痛及麻木或无力症状，久站及行走时明显。32例有间歇性跛行，45例有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状，28例有下肢肌无力。所有患者腰椎正侧位X线摄片均显示存在明显的退行性改变和腰椎不稳定、腰椎明显的侧凸、生理前凸减少或消失。
1.2 术前影像学数据
(1) 腰椎前屈曲度(LL):L1椎体上终板平面与S1椎体上终板平面矢状面之间夹角(前凸定义为“+”，后凸定义为“-”)；(2) 融合节段之上腰椎前屈曲度(LL above fusion，简称LLA)：L1椎体上终板平面与高位固定椎体上终板平面矢状面之间夹角；(3) 融合节段之内腰椎前屈曲度(LL within fusion，简称LLW)：L1椎体上终板平面与低位固定椎体下终板平面矢状面之间夹角；(4) 融合节段之下腰椎前屈曲度(LL below fusion，简称LLB)：低位固定椎体下终板平面与S1椎体上终板平面矢状面之间夹角；(5) 骶椎前倾角度(SS):S1椎体上终板平面与水平面矢状面之间夹角。
本组患者影像资料皆在东南大学附属中大医院以相同X线机、由中高级技师操作、患者处于标准体位所得，术前LL平均为（33.1±15.7）°(-7.4°～60.3°)，LLA平均为（8.7±11.4）°(-14.0°～38.1°)，LLW平均为（23.4±14.4）°(-11.1°～52.3°)，LLB平均为（9.0±6.3）°(-4.2°～26.0°)，SS平均为（33.1±15.7）°(-7.4°～60.3°)。本组病例皆属于腰椎短节段固定融合范围，其中三节段固定2例，双节段固定8例，单一节段固定47例；L3～4 4例，L4～5 53例；仅单侧置入椎间融合器的有4例，置入双侧椎间融合器的有53例。
1.3 手术方法
57例均采用全身麻醉，采用俯卧位、腹部垫空、腰部后正中切口入路，常规X线透视定位下于责任椎间隙上下位椎弓根处置入椎弓根钉，选择有下肢神经症状的一侧或双侧进行开窗减压，去除增厚的黄韧带，上下关节突部分或全部切除，松解神经根，预弯固定棒使其弯曲程度尽可能满足恢复腰椎前凸［4-5］的要求，将固定棒装入椎弓根螺钉凹槽内，在凹侧予以撑开，凸侧适当加压，矫正腰椎侧凸，切开后纵韧带，撑开椎间隙，处理椎体终板，取自体骨骨粒植入责任椎间隙，选择合适的腰椎椎间融合器置入责任腰椎间隙，锁紧所有固定系统。切口内常规留置引流，术后48 h内拔除。术后第2天开始行直腿抬高练习，术后根据情况指导患者进行康复功能锻炼，所有患者佩戴胸腰围3个月，分别于术后1、3个月及1、2、3、4、5年复查腰椎X线摄片随访。
1.4 统计学方法
所有数据以x-±s表示，利用SPSS 17.0软件进行组间t检验，P＜0.01为差异有统计学意义；对参数间相关性进行Pearson积差相关分析；进行参数间多重线性回归模型的建立。
2 结果
2.1 手术前后LL、LLA、LLW、LLB、SS的变化
本组患者腰椎矢状面序列均得到良好的重建，平均随访40个月(23～60个月)，随访期间腰椎矢状面序列矫正度数及椎间隙高度无明显丢失。
术后52例患者(91.2％)疼痛明显缓解，下肢麻木、浅感觉减退、神经源性间歇性跛行症状及体征消失，自诉生活质量明显提高。回访最后1次腰椎X线摄片示：术后LL、LLW、LLB、SS与手术前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，术后LLA与手术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。表1 手术前后LL、LLA、LLW、LLB、SS改变（略）
2.2 手术前后各参数之间的相关性
通过分析手术前后患者影像学资料，我们得出：术前SS与术前LL、术后LL、LLA及LLW之间存在明显的相关性（均P
通过创建多重回归模型，得出如下公式：
术后LL=-0.332术前LL+0.324术前SS-0.079术前LLA+0.749术前LLW+0.199术前LLB+23.878；
术后LL=0.097术前LL+0.278术后SS+0.113术后LLA+0.557术后LLW+0.279术后LLB+0.052；
术后LL=0.265术前SS-0.019术前LLA+0.445术前LLW+0.091术前LLB+24.464；
术后LL=0.264术后SS+0.124术后LLA+0.613术后LLW+0.321术后LLB-0.076。
3 讨论
本研究结果显示，PLIF手术前后LL、LLW、LLB、SS的差异有统计学意义(P＜0.01)，而手术前后LLA的差异无统计学意义(P＞0.05)，这与PLIF术后固定节段下方邻近节段退变快于上方邻近节段退变的理论［6］是一致的。本研究结果还显示，PLIF手术在重建腰椎矢状面序列过程中术前LLA、LLW、SS和术后LLA、LLW、SS对术后LL的大小有显著影响，因为术后LLW绝大部分由手术过程决定，由此我们认为，术中使用的钉棒系统重建腰椎矢状面曲度对腰椎矢状面序列的恢复起主导作用。正常人的腰椎矢状面曲度是由各个椎间隙的前屈曲度所组成的［7］，它有一定的和谐性与整体性，这就特别提醒术者在手术过程中必须有效地确保术后LLW的大小。假如手术构建的LLW过小，术后LLB将会增大来补偿LLW的不足，这将会引起术后邻近节段应力增加、活动度加大、椎间隙不稳，导致邻近节段加快退变，这一点从术后LL与SS显著相关可以看出，即当LLW重建不够时，LLB会增加来补偿腰椎矢状面前屈曲度的不足以维持腰椎矢状面暂时的稳定。
PLIF手术治疗退变性腰椎疾病合并腰椎侧凸过程中骨盆形态对腰椎矢状面序列重建有重要影响［8］，从各参数之间相关性大小可以看出，手术前后SS与术后LL的相关性均显著，与其他参数比较，SS是不能在PLIF手术过程进行调整的，因此术前SS的评估对重建足够的腰椎矢状面曲度是十分有帮助的。
我们认为，术前应通过评估患者腰椎影像学资料，测量各个相关参数，根据正常人腰椎各个参数的回归方程，初步确定术后LL的大小，再根据本课题所建立的多重线性回归模型方程计算出术后LL大小，通过比较正常人与患者术后LL的差值多少，在术中从量的层面更好地重建合适的腰椎矢状面前屈曲度。结合本组病例，我们认为，术中摄像定位对术中构建术后腰椎前屈曲度与骶椎倾斜度的一致性有积极意义，同时对避免术后固定节段下方邻近节段的医源性退变有主导作用。
参考文献
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变性手术篇8
方法 对37例慢性迁延性溃疡行胃大部切除者（实验组）和31例胃溃疡第二疗程治愈者（对照组）于治疗前后各取其胃底组织；采用免疫组化法检测VEGF和bFGF的蛋白表达，Ⅷ因子法标记内皮细胞，计数微血管数量。结果 慢性迁延性胃溃疡病手术治疗前，其胃体组织VEGF、bFGF和微血管数量均较对照组治疗前低(P＜0.01)，治疗后VEGF、bFGF水平与对照组治疗后比较，差别不大(P＞0.05)，微血管数量水平治疗后较对照组治疗后高(P＜0.05)。结论 慢性迁延性溃疡病患者手术根治后，残胃组织VEGF、bFGF表达的阳性率和微血管数量明显提高，残胃的抗溃疡能力明显增强，因此，慢性迁延性胃溃疡病应当尽早进行手术根治治疗。
ぁ竟丶词】 慢性迁延性胃溃疡；血管内皮生长因子；碱性成纤维细胞生长因子；微血管计数
文章编号：1003-1383(2008)05-0544-03中图分类号：R 573.104.468 文献标识码：Aお
新近的研究认为，血管形成不仅在创伤胃黏膜的修复过程中起作用，其在胃溃疡的发生、发展中也扮演着重要的角色。业已证明，与血管生成有关的血管内皮生长因子(VEGF)和与纤维组织形成有关的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，在胃溃疡的预防和修复愈合中起着保护性作用［1］。为进一步了解难治性胃溃疡的分子生物学发病机制，本文通过对慢性迁延性胃溃疡治疗前后胃底黏膜的VEGF、bFGF的蛋白表达和黏膜下血管计数的观察，探讨其在溃疡病的发病和预后中的意义。
资料与方法
1.一般资料 选择于2006年1月～2007年 l2月在我院住院或门诊就诊的患者，胃镜检查发现有单个或多个圆形、椭圆形，边缘光整，底部充满黄色或白色渗出物，周边黏膜可有充血、水肿的溃疡病灶，经病检排除胃癌，经正规内科治疗（包括应用制酸、抗幽门杆菌和黏膜保护等治疗4周，连续三个疗程）溃疡病变仍不愈合者，诊断为慢性迁延性胃溃疡，并择期行胃大部切除的患者37例为实验组，其中男 26例，女 11例，平均年龄为 48.5±12.4岁，溃疡位于胃窦者28例，位于胃体者9例；选取同期 31例经胃镜证实为胃溃疡的患者经正规内科治疗4周，二个疗程溃疡愈合者作为对照组，其中男 22例，女 9例，平均年龄 47.3±13.7岁，溃疡位于胃窦者21例，位于胃体者10例。两组患者的性别、年龄、溃疡部位间具有均衡性（P＞0.05）。
2.标本采集 实验组于手术前和手术后4～5周内，对照组于确诊后治疗前和正规内科治疗4周后各取溃疡灶以外的远处正常胃组织作送检标本。取材部位，为溃疡对侧或距溃疡5 cm以上胃大弯的组织，将取好的组织常规石蜡包埋，将石蜡包埋好的组织进行厚度为4 mm连续切片，将石蜡切片进行VEGF和bFGF免疫组化染色检测，显色试剂盒均由武汉博士德生物工程有限公司提供，严格按试剂盒提供的实验步骤进行操作，细胞胞浆着棕黄色者为阳性细胞；血管标记采用Ⅷ因子法进行标记。双盲法观察血管并计数，400倍镜下选择8个典型视野，计算每个典型视野的平均血管数量。
3.统计学方法 计量资料以(-±s)表示，治疗前后比较用配对资料t检验，两组资料比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.VEGF在慢性迁延性溃疡组和对照组中的表达 VEGF的表达部位主要在新生的上皮细胞、血管内皮细胞、纤维母细胞及部分粒细胞，有的基膜也可见染色。实验组治疗前VEGF阳性数较治疗后低（P＜0.01）,两组患者治疗前VEGF阳性细胞数差别有显著性意义 (P＜0.01)，治疗后差别无显著性意义(P＞0.05)，见表1。
2.bFGF在慢性迁延性溃疡组和对照组中的表达 表达部位与VEGF的表达类似，但在纤维母细胞的表达更为明显。实验组治疗前bFGF阳性数较治疗后低（P＜0.01）,两组患者治疗前bFGF阳性细胞数间差别有显著性意义 (P＜0.01)，治疗后差别无显著性意义 (P＞0.05)，见表1。
3.微血管计数 实验组治疗前微血管计数较治疗后低（P＜0.01），两组患者治疗前后微血管数量间差别均有显著性意义 (P＜0.05)，见表2。
讨论
消化性溃疡实质上是胃黏膜层到肌层，甚至全层的胃组织缺损，其愈合不仅需要细胞的移行、再上皮化，而且需要活跃的细胞增生来填补黏膜的缺损以及重新构建腺体细胞。这就需要通过溃疡边缘细胞的强有力的增生分化和肉芽组织的新生来实现，此时需要大量新生血管的形成，提供给细胞增生和分化所必需的营养物质。有研究认为，在慢性胃溃疡的愈合过程中，毛细血管网的形成是最基本的条件［2］，实验结果表明，慢性迁延性溃疡的周边组织血管数，较远处相对正常组织少，表明慢性迁延性溃疡患者溃疡修复能力较差，所以较易发生溃疡复发、迁延不愈以及出现其他并发症等［1］。
VEGF是目前已知最强的血管生成促进因子，而且对血管内皮细胞有特殊的专一性。很多研究已证明它对胃黏膜起着重要的保护作用，VEGF能促进胃肠黏膜上皮细胞增生及维持胃肠道的完整性，能显著增加胃黏膜血流量，在防御中起重要作用。有报道称，VEGF能显著降低缺血再灌注损伤，治疗组患者黏膜损伤指数由40±6%降至17±6%。组织学坏死深度亦减轻，表明 VEGF能保护黏膜微血管，改善微循环，发挥细胞保护作用［3］。bFGF是一组对中胚层来源的细胞具有强烈促增殖和分化作用的细胞生长调节因子，可以有效地促进血管再生和新生肉芽组织的形成。有研究发现 bFGF和 VEGF在局部缺血的动物模型中显示出强大的促血管作用，研究表明VEGF、bFGF的表达部位主要在新生的上皮细胞、血管内皮细胞、纤维母细胞及部分粒细胞，慢性迁延性溃疡周边区VEGF、bFGF的表达明显低于溃疡远处区，而且难治性溃疡组与对照组患者同一区域相比，VEGF的表达明显下降［4］。因此认为，溃疡发病的早期在各种因素刺激下，胃黏膜内或黏膜外的许多细胞通过自分泌、旁分泌等方式，代偿性地增加包括bFGF、VEGF在内的许多生长因子的分泌，以保护胃黏膜，防止溃疡的发生。胃溃疡的后期，致病因素的侵袭超过了机体的代偿范围，使得相关生长因子的分泌不能进一步提高，甚至是下降，从而导致溃疡的复发、迁延不愈，甚至发生穿孔等并发症［5］。本研究结果显示，慢性迁延性胃溃疡病手术治疗前，其胃体组织VEGF、bFGF和微血管数量均较对照组治疗前低，治疗后VEGF、bFGF水平与对照组治疗后比较，差别不大，微血管数量水平治疗后较对照组治疗后高，说明慢性迁延性溃疡病患者手术根治后，可显著提高患者残胃组织VEGF、bFGF表达的阳性率和微血管数量，从而提高患者残胃的抗溃疡能力，因此我们认为，慢性迁延性胃溃疡病应当尽早进行手术根治治疗。本组资料表明，当患者胃体组织VEGF阳性细胞数少于35个、bFGF阳性细胞数少于70个时，应当考虑手术根治治疗。
参考文献
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变性手术篇9
[关键词] 支撑喉镜；纤维喉镜；声带良性病变
[中图分类号] R767.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0139-02
Treatment effects analysis of vocal cord benign lesions with fiberoptic retaininglaryngoscope and fiberopticlaryngoscope
CHENG Yufeng
Department of Otolaryngology，Huangshan City People's Hospital in Anhui Province, Huangshan 245000，China
[Abstract] Objective To observe the treatments effects of vocal cord benign lesions with fiberoptic retaininglaryngoscope and fiberopticlaryngoscope，in order to provide a reference for clinical surgery program. Methods Selected 130 cases of vocal cord benign lesions patients in our hospital from October 2009 to September 2011， according to the surgical indications， divided them into control group and observation group.The control group， which contained 62 cases，were given retaininglaryngoscope operation. The observation group，which contained 68 cases， were given fiberopticlaryngoscope operation. The clinical effects and the difference were observed and compared. Results In the control groups，34 cases were obvious effective，25 cases were effective and 3 cases were ineffective，with the total effective rate was 95.16%. In the observation group，36 cases were obvious effective，28 cases were effective and 4 cases were ineffective， with the total effective rate was 94.12%. From the comparison of the total effective rates of these two groups，the difference had no statistical significance (P>0.05). Conclusion Both taking retaininglaryngoscope and fiberopticlaryngoscope operations to treat vocal cord benign lesions can obtain satisfactory results. In the clinical work，we can select appropriate method on the basis of specific conditions.
[Key words] Retaininglaryngoscope;Fiberopticlaryngoscope;Vocal cord benign lesions
声带良性病变是耳鼻喉科临床常见的疾病，目前临床主要治疗方法为手术切除[1-3]。手术方式的选择一直是临床研究的热点，我院采用支撑喉镜和纤维喉镜手术治疗声带良性病变，均取得了较满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2009年10月～2011年9月收治的声带良性病变患者130例，临床表现为声音嘶哑、无力，连续讲话可出现有气无声、耳语等，一般晨起稍轻，午后较重。根据手术适应证分为对照组患者62例，患者均为住院治疗，年龄23～68岁，平均（45.16±9.94）岁；男性27例，女性35例；其中声带息肉42例、声带小结18例、声带囊肿2例。观察组患者68例，患者均为门诊治疗，年龄22～65岁，平均（44.75±8.37）岁；男性31例，女性37例；其中声带息肉45例、声带小结20例、声带囊肿3例。两组患者的性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组患者术前3 d免过度用嗓，术前禁食8 h。患者取仰卧举颏位，给予全身麻醉，经口气管插管时注意保护上切牙。经气管插管前方插入支撑喉镜，暴露声门区并妥善固定。将支撑喉镜固定于护胸板，于喉显微镜下进行声带良性病变组织切除。手术部位在黏膜层，病变组织应尽量完全切除，修整创面，保证声带边缘整齐光滑。术中如发生出血可采用肾上腺素棉球压迫止血。观察组患者取坐位或仰卧位，以1%丁卡因局部喷雾后再采用1%丁卡因和1‰肾上腺素进行声带表面麻醉。经鼻腔插入纤维喉镜，暴露会厌部和声带，助手协助插入手术钳，于直视状态下切除。如病变组织较大、范围较广，可分次切除。手术过程中尽量保留声带黏膜、避免损伤肌层。术后两组患者均给予抗生素预防感染，雾化吸入治疗1周，休声2周。2周后开始进行发声练习，忌食辛辣刺激性食物，并戒烟戒酒[4]。
1.3疗效标准
显效：声音嘶哑恢复，声带良性病变组织完全切除，表面光滑平整，颜色正常，声带闭合和运动正常；有效：声音嘶哑改善，仍有轻度声嘶或不能发高音，声带良性病变组织切除或少许残留，表面充血，声带闭合正常或有裂隙，无粘连；无效：声音嘶哑无改善或加重，声带良性病变组织残留较多，声带表面充血、粘连或闭合不全[5]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
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1.4统计学方法
全部数据均采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
对照组显效34例，有效25例，无效3例，总有效率为95.16%。观察组显效36例，有效28例，无效4例，总有效率为94.12%。两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
3 讨论
声带良性病变多与用嗓过度、发声不当、炎性反应、内分泌紊乱、创伤、过度烟酒等因素有关，导致声带黏膜下血流不畅或血管破裂形成血肿，经机化后发展为声带肥厚、声带息肉、声带小结、声带囊肿等喉黏膜良性增生性病变。临床首选治疗方案以手术为主，配合药物辅助治疗。目前临床应用较多的手术方式有支撑喉镜手术、纤维喉镜手术等。
支撑喉镜手术于全麻状态下进行，患者无痛苦，无需患者配合。声带病变区域暴露清楚，术野清晰，手术操作较为方便、精准，可在保留正常声带黏膜的前提下彻底切除病变组织，对于一些较大的病变组织可以起到彻底的清除效果。支撑喉镜下手术止血彻底，即便术后发生少许渗血，一般也不需特别处理。但该术式采用全身麻醉方法，操作较为复杂，需经口腔进行气管插管，有损伤牙齿、软腭，造成环杓关节脱位等危险，对于张口困难、门牙松动、颈椎僵硬等患者不宜采用该术式。本研究中有2例支撑喉镜手术患者发生软腭损伤，后经治疗好转。此外，全身麻醉手术需住院治疗，由此产生的医疗费用较为高昂，部分患者不易接受。
纤维喉镜手术采用局部表面麻醉，无需取特殊，对于张口困难、颈椎僵硬、舌体肥厚以及基础性疾病较严重而不适宜全身麻醉的患者可作为首选术式。由于无需全身麻醉，在门诊即可完成纤维喉镜手术，患者无需住院治疗，因此医疗费用较低廉。但表面麻醉的有效维持时间较短，品用量有限制，对操作者的操作技术要求较高，要求其动作迅速、准确、熟练，同时需要患者密切配合，咽部反射敏感患者不宜采用该术式。对于较大的病变组织需要分次切除，往往不易彻底切除，而且反复操作可能导致声带肿胀，造成术后声带闭合不全、粘连等并发症，因此病变组织较大的患者不宜采用该术式。本研究中1例纤维喉镜手术患者由于操作时间超过表面麻醉的有效维持时间而被迫中止手术，并择期行二次手术切除，给患者带来了额外的痛苦。
我们通过对比支撑喉镜和纤维喉镜两种手术方式切除声带良性病变的临床效果发现，只要术前根据手术适应证选择合适的手术方式，就临床疗效而言，两种手术方式并无明显的差异。由于支撑喉镜须在全麻条件下进行，患者必须住院治疗，所花费的人力、物力和医疗费用均较高。出于成本-效果的考虑，我们建议，在无手术禁忌证的情况下，应首选纤维喉镜作为治疗声带良性病变的手术方法。
综上，采用支撑喉镜和纤维喉镜手术治疗声带良性病变均可取得较满意的效果，在临床工作中应根据具体病情加以选择。
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变性手术篇10
【关键词】 增殖性糖尿病视网膜病变；玻璃体切割术；护理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.10.146
增殖性糖尿病视网膜病变属糖尿病微血管并发症， 会对患者的视力造成一定的影响， 严重时会出现不可逆性盲， 影响患者的生活质量， 因而应给予患者及时有效的治疗与护理， 以改善患者临床症状[1]。本院在增殖性糖尿病视网膜病变患者治疗中采用了玻璃体切割术， 并给予其综合护理的疗效确切， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将本院2012年3月～2014年3月收治的60例增殖性糖尿病视网膜病变且行玻璃体手术治疗的患者作为研究对象， 患眼60只， 按照数字随机分组法， 将其分为对照组与观察组， 各30例。对照组中男17例， 女13例， 年龄39～76岁， 平均年龄（57.3±3.4）岁；观察组中男16例， 女14例， 年龄37～75岁， 平均年龄（56.5±3.9）岁， 两组患者的年龄、疾病类型以及性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 手术方法 两组患者均给予其常规睫状体扁平部三通道闭合式玻璃体切割术， 手术均由同一医生完成， 增殖膜尽量剥离、间断、切除， 以最大限度的恢复视网膜的活动度， 充分止血， 确保术后输液清晰。
1. 2. 2 护理方法 对照组给予常规护理， 观察组给予综合护理， 具体如下：①特殊护理：因术中采用的硅油比重为0.97， 轻于水， 应指导患者取俯卧位， 头略向裂孔对策倾斜以压迫裂孔处， 加速裂孔愈合；患者俯卧过程中， 面部朝下， 于前额正中垫软枕， 手臂屈曲置于头两侧， 双腿伸直， 于其踝部、髋部以及胸下均垫软枕， 每天坚持16 h， 连续1个月， 具体应参照患者实际情况；②并发症观察与护理：患者术后常见的并发症包括高眼压、再出血以及眼内感染， 故而应密切观察患者病情变化， 当其出现眼痛、头痛以及恶心呕吐时考虑为高眼压， 应告知医生及时处理；糖尿病原发病、视网膜病变， 再加上虹膜新生血管， 极易出现眼内再出血现象， 护理人员应观察敷料有无渗出、术眼疼痛、前房有无出血以及视力有无下降情况， 并配合医生做好眼底镜、裂隙灯检查；糖尿病患者抵抗力差， 手术过程中切口长期暴露加大了感染风险， 应遵医嘱给予抗生素治疗， 并观察有无眼球剧痛、球结膜充血、视力下降等情况， 以便对症处理；③健康教育：伴糖尿病原发病患者不同其他患者， 首先应参照患者实际情况做好饮食控制， 告知其饮食禁忌；其次叮嘱其胰岛素使用中的注意事项；再次应做好出院指导工作， 叮嘱其少看书书报、电视等， 适度运动， 并定期来院复诊。
1. 3 观察指标 ①临床疗效：患者经治疗后， 视网膜复位良好， 视力改善且术眼并未见明显疼痛则视为手术成功；若有上述三项中的任意一项不符合则视为手术失败[2]。②复发率：两组患者均经来院复查或电话随访， 详细记录复况， 并计算复发率。
1. 4 统计学方法 所有数据均采用SPSS17.0统计学软件分析处理。计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者临床疗效比较 两组患者手术均成功， 成功率均为100%。
2. 2 两组患者复发率比较 两组患者经治疗6个月后， 对照组4例复发， 观察组无一例复发， 对照组复发率为13.3%明显高于观察组（P
表1 两组患者复发率比较[n（%）]
组别 例数 未复发 复发
对照组 30 26（86.7） 4（13.3）
观察组 30 30（100.0） 0
t 4.286
P 0.038
3 讨论
增殖性糖尿病视网膜病变若得不到及时有效的治疗， 会出现持续性玻璃体出血、视网膜脱落（牵拉性）等负性事件， 且患者视力会越发减退， 部分患者或会出现失明， 增殖性糖尿病视网膜病变被视为患者致盲的重要原因之一， 故而应给予患者及时有效的治疗与护理[3]。
玻璃体切割术作为临床上治疗该病最为常见的方法， 其可将玻璃体积血、松懈的玻璃体进行切除， 缓解增生膜对视网膜的牵引， 加速视网膜复位， 改善患者临床症状， 但术后视力改善与视网膜复位效果在很大程度上依赖于术后护理。综合护理作为一种全方位的护理模式， 通过特殊护理、并发症观察与护理以及健康教育， 一方面增加了患者舒适感， 另一方面有利于增强对该病的认识， 从而提高其自主护理能力， 可有效降低不良事件发生率， 进而降低复发率[4， 5]。本研究结果显示， 两组行玻璃体切割术治疗后的手术成功率均为100%， 对照组给予常规护理， 观察组给予综合护理后， 观察组未见复发， 对照组复发率为13.3%， 充分表明综合护理在该病治疗中有效且安全。
综上所述， 增殖性糖尿病视网膜病变患者行玻璃体手术治疗时给予其综合护理， 可有效改善患者症状， 降低复发率， 效果显著， 值得临床推广。
参考文献
[1] 王冰， 陈平， 翁景宁. 增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术并发症分析. 国际眼科杂志， 2009， 12（6）：1259-1261.
[2] 赵鹏飞， 魏文斌， 杨文利. 增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术后再出血原因分析. 眼科， 2014， 13（1）：12-14.
[3] 田锁成， 李慧俐， 罗翠平， 等.玻璃体视网膜手术联合全氟丙烷气体与硅油填充治疗增殖性糖尿病视网膜病变疗效观察. 中华实用诊断与治疗杂志， 2011， 10（8）：810-812.
[4] 阳舁， 陈光胜， 李欢. 四切口玻璃体手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的疗效观察. 柳州医学， 2013， 17（1）：1-2.
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1变性手术