知耻后勇范文

导语：如何才能写好一篇知耻后勇，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

大意是只有牢记耻辱，思考耻辱的原因，卧薪尝胆，时刻警醒，才能洗却耻辱，自立自强。

起源：“知耻后勇”语出圣贤孟子，又说“知耻而后勇”。

“知耻后勇”源于“知耻近乎勇”，语出《中庸》。

儒家把“知耻近乎勇”，“好学近乎知”，“力行近乎仁”一起，构成对知、仁、勇“三达德”的一种阐发。

篇2

关键词：多线蜗杆 车削技术 车削精度 齿厚 齿距

1.粗车多线蜗杆齿厚、齿距，完成一般分线后，重点要求车削快。

（1）粗车多线蜗杆用小滑板移动和分线划线。小滑板在不切屑情况下，向同一轴线方向进行多线蜗杆的一般分线、划线。分别刻划齿距，齿顶宽及齿距分线，要求很快完成。

（2）对分线蜗杆进行粗切屑，侧重提高速度。在完成分线后，粗车蜗杆主要是争取速度，要尽快在短时间内完成多线蜗杆的粗车过程，留下各齿厚，齿距的0.2～0.3mm余量。要求工件车削中不变形，不产生强烈的挤压。

（3）点顶倒去毛刺。粗车结束，要求齿顶（最好）倒去毛刺，以保证精车刀校对齿型角角度基准的准确性。

2.对车床中、小滑板精度进行调整与精确安装精车刀具。

（1）对车床中、小滑板进行精度调整。对车床精度调整主要是间隙调整，因为粗车要快，中、小滑板间隙相对大些，比较适应快速操作。而精车要求高，一旦间隙大，松动，公差尺寸与车削就难以控制，还会影响蜗杆的绝对角度误差，直接反应到齿距的精确公差值。

一般小滑板间隙调整到精车削一齿侧面的0.005mm，能控制“半丝”精度。并校对轴线平行线绝对值不产生绝对值误差。中滑板以保证不产生吃刀进给偏移情况下，松紧适度。

（2）重新安装蜗杆精车刀角度（量角器校正）。刀具几何角度上产生误差，会影响齿距精度，给精车削蜗杆带来无法弥补的过失。因为齿距误差值与检测是在任意齿位置的测量，而齿厚值是固定的，一旦刀具几何角度误差，就很难保证齿距精度，要求校对刀具角度必须严格。当然刃磨必须准确，并对好中心线（轴线）略高。

（3）车刀刃磨锋利。精车蜗杆车刀必须锋利，在砂轮精磨后，要用油石进行研磨，最终要看精车削的切削状况，要达到控制0、005mm尺寸要求，而且表面光洁如镜（很薄很光），这样才能控制精车齿厚齿距尺寸。

3.精车齿厚――齿距――齿厚，完成精车分线与测量

（1）先精车任意一齿厚（最好选粗车时齿较薄的）作为齿距测量基准。进行第一齿齿厚的精车，注意两边余量同等切削，切不可单侧车削相差过大，防止影响齿距分线精车余量。

（2）精车左或右面，第二、第三齿距。车削第二、第三齿距，关键在小滑板进给方向必须一致，不可左右移动进给，那样会造成因小滑板间隙而难以控制精度。

（3）精车第二齿厚、第三齿厚（同时测量齿距）。车第二、第三齿厚同样是小滑板进给轴向方向一致，车第二齿厚要同时测量对应的第二齿距。车第三齿厚，同时测量对应的第三齿距。当然，如果齿距难以保证一定要保证齿厚尺寸精度（因为齿厚配分也较大）。

4.其它技术问题

（1）精车时必须准确计算分线与法向齿厚差值。

（2）车削时必须能控制0.005-0.01mm尺寸精车削技术（非常薄）。

（3）精车时液必须及时加注，并且要求较稠一些（能够吸附在齿面）。

（4）刀具必须保证锋利，平直，竟可能磨出断屑槽。

（5）测量时对准光源，用微调校测齿厚齿距。该办法经过练习，能很快提高学生熟练程度，保证精车质量。在车工技术的中、高级等级考工中，考生较少失分，有比较好的精车多线蜗杆技术效果。

参考文献：

［1］机械工业技师考评培训教材编审委员会编，《金属材料及加工工艺》机械工业出版社。2001、3版

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1、幡然悔悟：形容思想转变很快，彻底悔悟。出自《洪秀全演义》第八回：“话说谭绍洸听得冯云山这番议论，已幡然悔悟。”

2、改邪归正：形容从邪路上回到正路上来，不再做坏事。出自《水浒全传》第九十一回：“将军弃邪归正，与宋某等同替国家出力，朝廷自当重用。”

3、醍醐灌顶：比喻听了高明的意见使人受到很大启发。也形容清凉舒适。出自《敦煌变文集·维摩诘经讲经文》：“令问维摩，闻名之如露入心，共语似醍醐灌顶。”

（来源：文章屋网 ）

篇4

近年来胃癌的发病率不断升高，通常胃癌患者接受手术治疗，术后患者长期禁食，因此正常的生理解剖功能出现异常，免疫功能大大降低，大大影响患者术后恢复，因而需要提供充足的营养物质[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2005年3月―2015年3月期间在我院接诊的57例胃癌手术患者，设为观察组。并随机抽取同期在我院接诊的57例条件相似患者，设为对照组。对照组中，男30例，女27例，年龄在33―62岁之间，平均年龄为（45.96±3.02）岁，其中19例行全胃切除术，25例远端胃大部分切除术，13近端胃大部分切除术。观察组中男28例，女29例，年龄在22―63岁之间，平均年龄为（46.91±3.15）岁，其中21例行全胃切除术，24例远端胃大部分切除术，12例近端胃大部分切除术。给予2组胃癌手术一般临床资料年龄、文化程度等比较，差异并不存在统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

给予对照组胃癌患者术后传统护理干预，包括传统的心理护理、教育干预等，在此基础上，给予观察组肠内营养支持，具体方法如下。将胃管插入鼻饲肠管，将其置于空肠上段。胃癌手术后，将胃管与负压引流器连接起来，直到肠道恢复蠕动才可拔除胃管。在胃癌术后24小时后可进行肠内营养支持，首先静脉泵入300 ml的葡萄糖液，如果患者没有腹胀、呕吐等症状，需要利用鼻肠管输入肠内营养液，肠内营养剂为800 ml，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、各类微量元素。患者临床症状消失后，可调整泵入速率，直到患者肠道功能恢复后，便停止灌注，并为患者准备半流质食物。并给予观察组临床优质护理，心理护理，与患者保持良好的沟通，缓解焦虑、抑郁的情绪，增强患者战胜疾病的信心，减少恐惧感，为患者及家属讲解相关不良反应等等，减少患者的精神压力。对于患者在治疗过程中出现的各种并发症，进行针对性的护理，指导患者预防肺部感染及皮肤损伤。

1.3 统计学分析

本次研究中，选择统计学软件SPSS15.0完成临床数据分析，采用（t）检验计量资料（ ±s），如P

2 结果

2.1 两组胃癌患者术后临床指标对比

两组胃癌患者术后排气时间、进食时间、肠鸣音恢复时间对比，差异均明显（P

2.2 两组胃癌患者术后肠内营养指标对比

两组胃癌患者术后肠内营养指标对比，差异均具有统计学意义（P均

3 讨论

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【关键词】胃癌根治术；急性胃瘫；营养支持护理

【中图分类号】473.73 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0468-02

在临床医疗中，胃瘫也可称作胃无力症或者功能性胃排空障碍，是胃癌根治术后常见并发症之一。经过大量医疗实践证明，充分的营养支持是促进胃瘫恢复的关键所在，现将本院2010年2月-2011年11月本院收治的15例胃瘫患者，实行营养支持护理的具体内容，现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料：本组15例患者资料，其中男11例，女4例，平均年龄（62±2.5岁），所有病人都符合以下标准：①经胃癌根治术后，已经排气，进流质食物或者半流质事物过程中发生恶心、腹胀、呕吐等现象［1］；②每天胃引流量大于600ml，持续7d以上；③没有发现甲状腺功能减退、糖尿病等可能引起胃瘫的疾病。

1.2 治疗方法：首先，要求患者禁食，减轻胃肠压力，维持体内水分、电解质、酸碱平衡等；其次，通过十二指肠镜，将导丝置入到患者的空肠或者十二指肠中；再次，成功置管后的首日，开始注入生理盐水，次日加强“能全力”营养，逐渐从100ml过渡到2000ml。根据患者的排气、排便、肠鸣音等情况，对滴速进行调整，确保能量全部被吸收［2］。

1.3 监测指标：分别在营养支持之前和营养支持之后的第二周、第三周进行尿液检查，测定氮平衡；同时在开始营养支持的当天、第二周、第三周测量患者体重，检测血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白等营养指标。

2.结果

本组15例患者均采取肠内营养治疗方法，其营养支持之前以及第二周、第三周的各项指标检测结果（见表1）。

3.营养支持护理

3.1 心理护理：患者的精神因素可能对迷走神经造成影响，由此产生兴奋感，与发生胃瘫存在一定关系。对于胃癌根治术后的胃瘫患者，可能出现孤单、无助甚至绝望心理，严重影响胃肠道的调节功能与激素分泌。针对临床病人存在的各种症状，应真正坚持“以人为本”、“以病人为中心”，给病人更多的关心与理解。首先，帮助病人消除心理负面因素，阐明胃瘫的发生机理、治疗方法、治疗方案的实际意义等，以提高病人战胜疾病的信心，积极配合治疗；其次，通过访问、暗示等心理治疗方法，缓解患者的紧张情绪。据临床经验来看，一些患者只要恢复了胃肠功能，就可以进食［3］。因此，胃管拔除之后，应鼓励病人自觉进食，并对患者积极配合治疗予以肯定。

3.2 肠内营养护理：在胃癌根治术后急性胃瘫患者中，采取肠内营养支持治疗方法，可有效促进患者胃肠道的恢复状况，确保肠道粘膜完整，提高患者免疫力，避免出现各种并发症。根据患者的临床生理需求，合理配置营养，应用胃肠营养泵，并将温度加热到约40℃再输注［4］，以此保障单位时间内营养液的输入，减少病人的不适感。另外，在护理过程中，注意患者鼻肠管的牢固固定以及通畅性。

4.结论

胃瘫是胃癌根治术后常见并发症之一，属于功能性疾病，主要临床表现为胃流通道的非机械性梗阻。约有3%-5%左右的患者在胃癌根治术后出现急性胃瘫问题，主要由于长期给胃肠减压、禁食，因此丢失了大量的消化液，再加上手术对身体造成的伤害，加强营养支持非常重要。在传统治疗中，多实行静脉注射方法，但是由于输注的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂等对胃肠动力具有抑制作用，因此疗效不理想［5］。

在实行肠内营养过程中，胃肠道内的细胞受到食物刺激，分泌出各种激素，对肠道适应性发生改变，激活肠道中的胰腺分泌、胆分泌以及胃分泌，促进肠内粘膜生长以及胃部蠕动，实现胃肠道内的菌群平衡，对保障肠道免疫功能具有重要意义。因此，通过实行肠内营养，可保持患者的胃动素平衡，推动胃排空。近年来，随着我国医学在肠腔、神经血管以及胃肠道激素等方面的研究深入，如何维护免疫功能以及肠粘膜屏障，已受到充分重视［6］。对于接受了胃癌根治术的患者来说，通过加强营养支持可迅速恢复胃肠蠕动功能，避免出现腹胀或黏膜萎缩，减少感染可能性。本研究15例患者，经过营养支持治疗与护理之后，各项营养指标明显改善。在治疗过程中，同时输注胃肠减压液，避免体液的过度流失。

总之，实行营养支持护理是治疗急性胃瘫的有效途径，可避免由于肠外营养而引发的并发症，安全性、经济性较高。在患者符合条件情况下，胃癌根治术后尽量采取营养支持护理，提高临床治愈率。

参考文献

［1］ 屈良辉.胃癌根治术后早期肠内外混合营养与单纯肠外营养支持的比较分析［J］.健康必读：下半月，2011,2（8）：4-4，7.

［2］ 黄杏芳.护理干预对胃癌术后早期肠内营养患者生存质量的影响［J］.健康必读：下半月，2011,8（8）：147-147.

［3］ 张元红，符永斌.早期肠内营养对全胃切除胃癌患者早期预后的影响［J］.临床合理用药杂志，2011,4（18）：19-21.

［4］ 蒋羽萍.护理干预对胃癌患者营养状态机化疗依从性的影响［J］.当代护士：学术版，6（4）：68-70.

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关键词：延迟愈合伤口；负压引流；护理

Abstract：Objective To observe the effect of self-made closed negative pressure drainage device in delayed wound healing after orthopedic surgery. Methods 42 patients with delayed wound healing were enrolled in this study from September 2014 to September 2016.They were randomly divided into control group and observation group.The control group used the traditional surgical treatment methods，observation group were treated with self-made closed drainage device for wound treatment，the two groups in age，gender，wound area，wound site，wound depth，there was no statistically significant difference （P>0.05），comparable.Results The wounds healed by second intention in the two groups.The wound healing time，the number of dressing change and the cost of dressing change in the observation group were less than those in the control group，the difference was significant，with statistical significance（P

Key words：Delayed healing wounds；Negative pressure drainage；Nursing

g后伤口延迟愈合是骨科术后常见并发症之一，导致伤口延迟愈合的因素有伤口感染、皮下积液、脂肪液化及患者营养不良等。自从1992年德国FIeischman博士首创封闭式负压引流技术[1]，1994年裘华德教授首次将VSD技术引入国内[2]，用于治疗四肢软组织创面后，其应用效果很快得到肯定。但在临床应用中，由于国内外生产厂家生产的成套VSD装置价格昂贵，每套价格在2500～3000元；加之VSD技术存在容易出现堵管及吸引材料硬化等缺点，影响治疗效果[3]，增加了患者的经济负担，因而限制了其在临床的广泛应用。为此，我科从2014年3月起对18例骨科术后伤口延迟愈合患者采用自制VSD装置对其进行创面治疗，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院骨科2014年3月～2016年3月术后伤口延迟愈合的患者42例。其中男31例，女11例。年龄16～65岁。伤口部位：背部4例，腹股沟8例，膝部8例，小腿22例。伤口面积：6 cm×9 cm～18 cm×21 cm，深度：0.3～4.0 cm。入选病例排除癌性伤口、四肢血管疾病、特殊感染、使用抗生素及合并糖尿病患者。将42例患者随机分成观察组和对照组两组，观察组18例，对照组24例。年龄、创面面积与伤口深度采用t检验，其他数据采用χ2检验。两组患者性别、年龄、伤口面积、伤口部位、伤口深度等一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2材料 医用无菌纱布，内径为6 mm无菌硅胶吸引管，无菌手术膜，中心负压装置。

1.3方法

1.3.1观察组 ①彻底清创，开放所有腔隙，将创面坏死组织及积液清除，确保软组织和骨组织创面血供。②填充材料选用医用无菌纱布敷料，将纱布叠成6～10层，按创面大小和形状设计裁剪敷料，敷料边缘超出创面边缘2 cm左右，保证敷料全部覆盖创面。③将硅胶管剪6～12个直径为3 mm侧孔，置于纱布敷料底面第3层处，对于创面大、深、渗出物多者，则将吸引管盘性放置或增加一根吸引管，同时加入一根冲洗管，冲洗管选用一次性输液器，将针头剪去的一端开数个不同方向的小孔，将吸引管、冲洗管与纱布敷料缝合固定在一起，再将纱布敷料边缘缝合，形成一个整体，将敷料紧贴于创面。创面较深者，须将生理盐水纱布敷料填充底部，根据创面情况，选择敷料是否与创面周围皮肤缝合。④将患者创面周围皮肤，用酒精脱脂，无菌纱布擦拭干净，再用无菌手术膜将整个创面和敷料封闭起来，覆盖范围包括创周健康皮肤5 cm的范围，在引流管出口处用系膜法固定，创面不平处加用多张手术膜加固，避免周围存在气泡。⑤将吸引管与连接管一端相连，另一端与透明引流瓶连接，再用另一连接管把引流瓶与中心负压连接起来，调节负压为100～200 mmHg。根据创面渗液多少、肉芽组织生长及创周皮肤情况，3～7 d更换一次引流装置。

1.3.2对照组 彻底清创，清除坏死组织及皮下积液，清创后用生理盐水冲洗，无菌敷料擦拭干净，用纱布敷料按传统外科换药方法换药，根据敷料渗液情况，决定换药频次。

1.4护理

1.4.1观察组

1.4.1.1保持有效持续负压吸引，持续负压吸引是VSD治疗关键，负压过大，易引起出血，过小起不到引流作用，负压大小应以敷料塌陷、显露管形为有效，设置压力为100～200 mmHg为宜。若发现敷料鼓气，应检查有无引流管堵塞和负压异常。听到有气体漏出的声音，要检查膜与皮肤之间是否有脱膜、膜破损、贴合不紧密、各连接是否松动，管道破损等，若有需要重新密封漏气处。

1.4.1.2保持引流通常，防止引流管扭曲、打折、压迫、牵拉。引流物粘稠、有大块坏死组织、血凝块等引出时可致引流管堵塞，应根据引流物的量、粘稠度在吸引同时持续或定时从冲洗管中缓慢滴入生理盐水，防止引流管堵塞。更换引流瓶1次/d。

1.4.1.3观察引流液性质、量，如发现短时间内有大量新鲜血液吸出，应立即关闭负压，报告医生进行处理。

1.4.1.4观察创周皮肤，如有浸渍性皮炎、皮疹等发生，应及时撤除负压引流装置，进行间断使用VSD和缩短VSD使用时间。

1.4.1.5防止敷料干结变硬，敷料干硬见于膜密封不严、漏气造成，这种情况也需要重新更换或密封膜。

1.4.2对照组 彻底清创后用无菌纱布敷料覆盖创面，根据伤口渗出情况，予以换药1～3次/d，保持敷料清洁干燥。

1.5观察指标 观察两组患者在伤口愈合时间，换药次数、换药费用、患者满意度方面情况。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，两组间对比为计量资料，以（x±s）表示，采用t检验，以P

2 结果

42例患者伤口均Ⅱ期愈合出院。观察组伤口愈合时间为7～18 d，换药次数为5～14次，换药费用580～1180元，患者满意度92.7%；对照组伤口愈合时间为21～45 d，换药次数为28～49次，换药费用为1120～2360元，患者满意度72.5%。两组患者在伤口愈合时间、换药次数、换药费用、满意度方面存在显著性差异，且有统计学意义（P

3 讨论

VSD的医用泡沫材料，置入具有一定深度的创面，再以具有生物阀功能的半透性贴膜技术是将一种包裹了多侧孔引流管将创面封闭，使创面与外界隔绝，形成一个压力稳定持久，且分布均匀的高效引流系统[2]。VSD材料不含纤维，具有良好的弹性及韧性，亲水性强，与创面和皮肤具有较好的相容性[3]。VSD用于治疗四肢软组织创面，疗效肯定，.但在使用过程中，因创面炎性分泌物多，渗出物中含大量蛋白质，胶体含量高，液体粘稠，加之VSD引流管管径较细，引流物易沉积于管壁导致VSD引流管堵塞[4]。据文献报道VSD堵管率高达40%～50%[3]。另一方面，VSD设备价格昂贵，堵管后须重新更换装置，导致患者费用增高，加重了经济负担，患者不易接受使用，所以限制了其在临床中的广泛应用。

自制封闭式负压引流装置利用VSD使用原理，对骨科术后延迟愈合伤口进行处理，具有以下特点：①使用的硅胶吸引管管径较粗，内径达6 mm，加用一根输液管作为冲洗管，根据引流物的多少、粘稠度进行持续或定时冲洗，防止引流物沉积于管壁出现堵管，本组无一例堵管现象发生。②持续稳定的中心负压，能及时吸出清除坏死组织、血凝块和渗出液，使引流区创面内渗液达“零聚集”，同时应用形成的压力差，改善局部微循环，减轻组织水肿，刺激肉芽生长，加快伤口愈合速度，缩小创面。③手术膜的密闭，使创面与外界隔开，避免创面暴露引起交叉感染，且有利于创面的观察。④冲洗管的使用，使创面处于半湿润环境，避免敷料干硬，湿润环境有利于伤口愈合，缩短了伤口愈合时间。⑤引流管与冲洗管分开，避免了引流管堵塞时逆性冲管造成感染的可能。⑥使用生理盐水纱布填充伤口，对于伤口较深和有潜行的伤口，纱布敷料更易填充且能完整取出，要优于VSD使用的泡沫敷料。本实验患者均因术后伤口皮下积液、积血、脂肪液化等原因导致伤口延迟愈合，伤口渗液多，采用传统外科换药方法，不仅换药频繁，增加医护人员工作量，同时也增加了患者换药的痛苦和换药费用，而且难以保证伤口敷料清洁干燥。而使用自制封闭式负压引流技术能达到快速有效吸引伤口渗液，减少换药频率，减轻工作量，促进患者伤口愈合的目的，且提高了患者舒适度。与传统外科换药方法相比较，自制封闭式负压引流技术在伤口愈合时间、换药次数、换药费用及患者满意度方面均优于传统换药方法。自制封闭式负压引流装置虽然存在因使用的手术膜不透气，使用时间长少数患者会发生伤口周围皮肤浸渍问题，但这一问题只要在使用过程中加强观察并给予及时处理，是可以避免的，本组1例患者发生伤口周围皮肤浸渍，予及时撤除负压引流装置后好转，后在使用负压引流过程中，间断使用和3 d更换一次引流装置，未再发生皮肤浸渍。相比较使用套装VSD成本高和易堵管，使用传统换药方法伤口愈合时间长等不足，患者更易接受和使用自制封闭式负压引流技术处理伤口。

综上所述，自制封闭式负压引流装置操作简单，取材方便，使用的材料成本低，既发挥了VSD技术的优势，弥补了VSD价格昂贵、易堵管等不足，又缩短了患者伤口愈合时间，减少了换药次数，减少了患者医疗费用，值得在各级医院推广使用。

参考文献：

[1]申全财.自制负压封闭引流装置治疗骨科术后伤口感染不愈合[J]. 长治医学院学报，2013，27（6）：434-435.

[2]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2003：32-82

[3]曾婷苑，廖金梅，郭惠娟.改良VSD技术治疗难愈性创面的效果观察[J].现代临床护理，2012，11（6）：35-36.

[4]马红，孙强，田卓民.负压封闭引流技术在42例难治性压疮患者中的用[J].中华护理杂志，2010，45（8）：696.

[5]方祝英，汪仁焕，畅英才.VSD配合碘伏溶液灌洗在感染创面中的应用及护理[J].实用医学杂志，2013，29（4）：657.

[6]周维俊，贾静.应用冲洗防止VSD负压引流管堵塞的观察及护理[J].四川医学，2011，32（12）：2025.

篇7

【摘要】 【目的】 探讨血清IL-12P70、IL-4、IFN-?酌在预测肾移植受者早期免疫状态的作用。【方法】 选取中山大学附属第三医院肾移植科行同种异体尸肾移植患者52例，其中男28例，女24例，平均年龄42.3岁，将患者分为正常组(n = 30)、急排组(n = 12)和感染组(n = 10)。分别于术前，术后第1、5天检测其血清IL-12P70、IL-4、IFN-?酌这3种细胞因子浓度。数据统计使用SPSS 15.0，P < 0.05被认为有统计学意义，使用方差分析并加行LSD-t和SNK-q检验以检验3组患者3种细胞因子浓度的组间差异，作 ROC曲线、计算机处理ROC曲线下面积(Az)，以评价这3种细胞因子对急性排斥反应的诊断价值。【结果】 三组患者术前及术后第1天血清IL-12P70、IFN-?酌、IL-4浓度和IFN-?酌/IL-4均无统计学差异;术后第5天各组患者血清IL-4浓度无统计学差异;急排组血清IL-12P70、 IFN-?酌浓度和IFN-?酌/IL-4均显著高于正常组和感染组;急排组术后第5天血清IL-12P70、IFN-?酌水平较术前和术后第1天明显上升(9.012 ± 0.736 vs 6.613 ± 0.598;40.402 ± 13.414 vs 31.539 ± 13.323，P < 0.05); IL-12P70、IFN-?酌、IL-4、IFN-?酌/IL-4在术后第5天的ROC曲线下面积分别为0.975，0.808，0.492，0.708;当IL-12P70浓度取值7.40 pg/mL时或IL-?酌取值31.48 pg/mL时，对急性排斥反应预测的敏感度和特异度分别达到100%、85%或83.3%、85%。【结论】 血清IL-12P70、IFN-?酌水平对肾移植受者移植术后早期的免疫状态有较好的预测价值;当血清IL-P70浓度高于7.40 pg/mL或IFN-?酌浓度高于31.48 pg/mL时须高度怀疑急性排斥反应发生的可能性。

【关键词】 白细胞介素12P70; 白细胞介素4; ?酌干扰素; 肾移植; 急性排斥;预测

Abstract： 【Objective】 To study the values of serum IL-12P70， IFN-?酌， and IL-4 concentration in prediction of early immune state of the renal allograft recipients. 【Methods】 The subjects were 52 patients (28 men and 24 women， mean age 42.3 years， S = 13.9) who underwent renal allograft transplantation from a cadaveric donor between January 2008 and December 2009 at Department of Renal Transplantation of The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. They were pided into 3 groups： Normal， acute rejection， and infection group. Serum samples were collected before transplantation and at 1， 5 days post-transplantation. IL-12P70， IFN-?酌 and IL-4 serum level were determined by an Double-antibody-boated ELISA method using Invitrogen system kits. By contrast the cytokines levels among the three group patients， the value of the cytokines profiles in indicating immune state was studied prospectively. A P value of 0.05 or less using the SPSS software (version 15.0) was considered significant. The difference of the serum concentrations of these cytokines among the three groups was tested using One-Way ANOVA， and LSD-t test and SNK-q test were used to test the difference between groups. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the diagnosis value of the variables. 【Results】 There were no significant differences in the mean pre-transplantation and at 1 day post-transplantation serum IL-12P70， IFN-?酌 concentration and IFN-?酌/IL-4 among the three 随着免疫抑制剂的应用和发展，肾移植术后人/肾的存活率均有了显著提高，免疫抑制的不足或过量所引起急性排斥反应或感染是影响肾移植受者长期预后的危险因素[1-2]。因此，监测肾移植受者免疫状态有助于指导个体化免疫抑制方案的应用从而改善长期预后。细胞因子作为调节免疫应答的重要介质，在免疫排斥或免疫耐受中起着关键的作用。研究证明由移植物激活的T辅助细胞产生的细胞因子的类型和数量在诱发针对移植物的排斥/耐受的方向中起着重要的作用[3]，因此，在移植的初始阶段检测移植受者的细胞因子水平可以早期判断受者机体免疫状态从而预测及预防急性排斥反应/感染的发生。我们这项前瞻性研究是通过监测肾移植受者术后早期不同时间段IL-12P70、IL-4、IFN-?酌的血清浓度水平，观察并比较它们对急性排斥反应/感染的预测价值，从而为临床免疫抑制方案的调整提供依据。

1 材料和方法

1.1 病例选择

2008年1月至2008年12月在中山大学附属第三医院肾移植科行同种异体肾移植术，并排除再次肾移植、群体反应性抗体(PRA)阳性以及合并乙型肝炎病毒感染、结核、克罗恩病、多发性硬化、关节炎疾病的患者后共52例患者进入研究，其中男28例，女24例，平均年龄42.3(S = 13.9)岁;根据术后一月内是否发生急性排斥反应或感染将患者分为急排组、感染组和正常组;各组患者原发病类型(未列出)、平均年龄、性别比例、透析时间、透析方式以及HLA位点相配数无统计学差异(表1)，供、受者血型均相同。

1.2 免疫抑制剂方案

术中静脉应用甲基泼尼松龙1.0 g，术后0.5 g/d，3 d后改为泼尼松口服，30 mg/d，后逐渐递减;采用环孢素(CsA)/他克莫司(FK506) + 吗替麦考酚酯 + 泼尼松三联免疫抑制维持方案;CsA起始量5 ～ 6 mg/(kg·d)，FK506起始量为0.10 ～ 0.15 mg/(kg·d)，均分2次服用，以后根据血药浓度谷值调整其用量;当出现急性排斥反应时静脉给予甲基泼尼松龙冲击治疗，0.5 g/d，连续3 ～ 5 d;对激素抵抗型排斥反应给予兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG，法国赛达)冲击治疗，1.5 mg/(kg·d)，连续5 ～ 10 d。

1.3 确诊标准

① 急性排斥反应的诊断：有发热、畏寒、移植肾区触痛和少尿等临床症状;实验室检查有血肌酐、尿素氮升高;予甲基泼尼松龙或抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)抗排斥治疗后症状可缓解，血肌酐、尿素氮可进行性下降;或移植肾彩色多谱勒超声检查，发现移植肾增大、肾皮髓质界面模糊、各级动脉阻力指数增高;或经移植肾穿刺病理活检证实。② 肺部感染的诊断：患者有咳嗽、咳痰、胸闷、气促等临床表现，双肺听诊可为呼吸音粗，干湿性啰音，X线胸片见肺纹理增粗，双肺弥漫性阴影或局部阴影。

1.4 血清IL-12P70、IL-4、IFN-γ的采集与检测

分别在移植术前、移植术后第1、5天3个时间点抽取患者外周血3 mL (不抗凝干燥管)，室温放置2 h或4 ℃过夜后离心(1 000 r/min， r = 12 cm， 20 min)，分离血清，将血清置于-80 ℃冰箱保存，避免反复冻融，以供检测。用双抗体夹心ELISA法检测血清IL-12P70、IL-4、IFN-γ水平。ELISA试剂盒购自Invitrogen公司。THERMO Multiskan MK3 全自动酶标仪由中山大学附属第三医院中心实验室提供，自动洗板机型号为CA-200;用SPSS 15.0根据标准品浓度及平均吸光度值制作一条标准曲线，以标准品浓度作横坐标，吸光度值作纵坐标，以平滑线连接各标准品的坐标点并计算吸光度值与平均吸光度值相关性公式，各样本中的细胞因子含量通过相应样本吸光度值来计算。

1.5 统计分析

计量资料采用x ± s表示，对3组患者3种细胞因子浓度采用方差分析并加行LSD-t和SNK-q检验以检验两组间差异;计数资料采用卡方检验;采用C-统计值，即受试者特征曲线(ROC曲线)下的面积评价IL-12P70、IL-4、IFN-γ对急性排斥反应的预测准确性(C-统计值≥0.8，模型有非常好的预测准确性;0.7 < C-统计值 < 0.8，模型有临床应用价值)，并根据ROC曲线的敏感性和特异性决定MELD的最佳临界值。所有数据统计采用SPSS 15.0软件包处理，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床转归

在正常、急排、感染三组患者中使用以FK506为主的免疫抑制剂方案的分别有12、6、4例，使用以CsA为主的免疫抑制剂方案分别有18、6、6例，用精确概率方行卡方检验三组间无统计学差异(P = 0.736)。在急排组的12例患者中，10例使用甲基泼尼松龙冲击治疗后控制，2例为耐激素型，使用兔抗胸腺细胞免疫球蛋白制剂后肌酐可逐渐下降至正常，该组所有患者人/肾均存活;感染组的10例患者均表现为肺部感染，以发热、气促、胸闷为首发症状，无明显咳嗽、咳痰，白细胞无明显升高，胸片检查有6例可见肺纹理增粗，4例可见实变影;4例血CMV-pp65(+)，2例行支气管纤维镜检查并取肺泡组织活检确诊为CMV感染，该组患者经下调/暂停免疫抑制剂，予以抗病毒、细菌、真菌以及加强营养支持等综合治疗后痊愈。

2.2 各时间点血清IL-12P70、IL-4、IFN-γ浓度变化

三组患者术前及术后第1天血清IL-12P70、IFN-?酌、IL-4浓度和IFN-?酌/IL-4比值均无统计学差异;术后第5天各组患者血清IL-4浓度无统计学差异，而急排组血清IL-12P70、IFN-?酌浓度和IFN-?酌/IL-4比值均显著高于正常组和感染组(表2)。

急排组术后第5天血清IL-12P70、IFN-?酌水平(pg/mL，图1)较术前和术后第1天明显上升，结果具有统计学差异(9.012 ± 0.736 vs 6.613 ± 0.598;40.402 ± 13.414 vs 31.539 ± 13.323，P < 0.05);IL-4和IFN-?酌/IL-4比值在各时间点则无明显差异;感染组和正常组各时间点血清IL-12P70、IFN-?酌、IL-4浓度和IFN-?酌/IL-4比值均无统计学差异。

2.3 ROC曲线下面积

术前IL-12P70、IFN-?酌、IL-4浓度及IFN-?酌/IL-4比值的ROC曲线下面积(Az)分别为：0.642， 0.558，0.488和0.517;术后第1天IL-12P70、IFN-?酌、IL-4浓度及IFN-?酌/IL-4比值的ROC曲线下面积(Az)分别为：0.517， 0.438， 0.575 和 0.475;术后第5天IL-12P70、IFN-?酌、IL-4浓度及IFN-?酌/IL-4比值的ROC曲线下面积(Az)分别为：0.975， 0.808， 0.492 和 0.708(图2)。根据 ROC曲线下面积可知术后第5天IL-12P70对术后急性排斥反应的预测价值较大，IFN-?酌浓度及IFN-?酌/IL-4比值对术后急性排斥反应的预测价值中等。

2.4 预测急性排斥反应各因子临界值的确定

根据ROC曲线，术后第5天血清IL-12P70、IFN-?酌浓度及IFN-?酌/IL-4比值3个指标预测急性排斥反应的临界点、敏感度和特异度见表3。

3 讨 论

细胞因子作为调节免疫应答的重要介质常常在免疫排斥反应的初期、甚至起始阶段既可出现明显变化[4]，多项研究表明，在排斥反应过程中常伴有Thl型细胞因子的表达增高和Th2型细胞因子的不表达或低表达，而在免疫耐受时则相反[5- 6]。因此，检测移植受者细胞因子水平和了解Th1/Th2之间的平衡，对早期预测患者发生急性排斥反应及判断受者机体免疫状态有一定的意义。

本研究结果显示急排组术后第5天血清IFN-?酌和IL-12P70水平较术前和术后第1天明显升高，而感染组和正常组则无显著变化;另外该时间点急排组血清IFN-?酌、IL-12P70浓度和IL-4/IFN-γ比值明显高于感染组和正常组。急排组12例患者均于随后的0 ～ 5 d(即术后第6 ～ 10天)发生急性排斥反应，这说明IFN-?酌、IL-12P70浓度的升高在一定程度上与急性排斥反应有关。Amirzargar等[7]发现急性排斥组患者IFN-?酌水平从术后1周开始逐渐升高，排斥前达到最大值，而在未排斥组IFN-?酌维持在较低水平，这与我们的结果相似。本研究中术前及术后第1、5天3组患者之间血清IL-4水平均无统计学差异，故IL-4在评价肾移植受者免疫状态，预测急性排斥反应的作用尚待考证。另急排组IFN-γ/IL-4比值显著高于正常组(14.927 ± 9.445 vs 9.345 ± 3.082， P < 0.01)也提示IFN-γ/IL-4比值在一定程度上反映了Th1/Th2的平衡状态。在移植物排斥反应中，抗原提呈细胞(主要是树突状细胞)在效应性T细胞的活化中起到了重要的作用。IL-12P70是由树突状细胞活化后产生，可促进Th0细胞分化为Th1细胞，并促进IFN-γ、TNF-?酌和IL-2合成，而抑制Th2细胞合成IL-4、IL-10[8]。相反当缺乏IL-12P70时，DC细胞则促进Th0细胞分化为Th2细胞。因此当IL-12P70浓度上升时，可以诱导Th1/Th2失衡，并使Th1型细胞因子生成增加，从而加速急性排斥反应的发生。有研究表明通过RNA干扰技术抑制IL-12P70表达可诱导免疫耐受，因此理论上检测IL-12P70水平可以预测急性排斥反应的发生。本研究显示术后第5天急排组血清IL-12P70P水平显著增高，随后的0 ～ 5 d这12名患者均发生急性排斥反应。从理论上讲，各时间点的IL-12P70与IFN-γ可呈正相关，在IFN-γ升高之前可有IL-12P70的升高，但在本实验对各时间点的这两个指标进行相关性分析并未发现二者有相关性，也未发现有在IFN-γ升高之前出现的IL-12P70的升高，这可能与体内细胞因子呈现网络性，尚存在其它因素导致IFN-γ升高有关，除了IL-12P70/IFN-γ途径外，尚存在其它的一些激活T细胞的途径，比如IL-23/IL-17途径在免疫应答中起了重要的作用[9]。我们进一步使用ROC曲线下面积(Az)分析术后第5天IL-12P70、IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值对术后急性排斥反应预测的价值，发现IL-12P70对术后急性排斥反应的预测价值最大(ROC曲线下面积为0.975)，而IFN-γ及IFN-γ/IL-4对术后急性排斥反应的预测价值中等。另外当IL-12P70浓度取7.4 pg/mL时，对急性排斥反应预测的敏感度和特异度最高，达到100%和85%，而使用IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值作为预测指标时，其敏感度均为83.3%，特异度分别为85%和65%，因此IL-12P70作为急性排斥反应的预测指标要优于IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值。

本研究未发现感染组与正常组在各时间点血清细胞因子浓度的差异，这可能与出现感染时间距检测时间较长有关。感染组10例患者均在术后3 ～ 6个月发生感染，而细胞因子变化仅能反映短期机体免疫状态(对随后0 ～ 5 d内是否发生急性排斥反应有一定预测作用)，对随后较长时间内是否发生感染可能并无预测作用。由于急性排斥反应多发生于术后1个月内，尤其是术后2周，因此围术期定期检测血清IL-12P70水平，并根据浓度及时调整免疫抑制方案，有助于减少术后急性排斥反应的发生。

参考文献

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篇8

[关键词] 外科手术；颅内感染；连续引流；腰

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）04-0037-02

神经外科开颅手术后颅内感染是临床上常见的术后并发症。根据文献报道开颅手术后颅内感染的发生率约为11%～27%[1]。颅内感染一旦发生，将加重患者病情，增加治疗难度，延长患者的住院时间，加重患者经济负担，甚至造成患者严重致残、死亡。如果能采取有效预防措施，减少颅内感染的发生率，同时对已经发生颅内感染的患者采用较好的治疗方法，将有效降低开颅手术风险。我们对2005年1月～2011年12月在我院行开颅手术的患者507例进行分析，比较腰穿和术后常规腰大池引流对预防颅内感染的作用，同时将已经发生颅内感染的患者分为4组，采用4种方法进行治疗，比较4种方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2011年12月在我院行开颅手术的成年患者（≥18岁）507例。其中男286例，女221例；年龄18～84岁，中位年龄42岁；肿瘤切除124例，脑外伤267例（均为闭合性颅脑损伤），自发性脑出血110例。所有患者均无颅内感染迹象，手术均为标准无菌手术，术中注意预防医源性感染发生。

1.2 颅内感染的诊断依据[2]

①开颅手术3 d后体温高于39℃，体温无下降趋势，或者体温下降后又骤然上升。②脑脊液的白细胞数>100×109个/L，细菌培养阳性。③脑膜刺激征阳性，意识障碍加深。颅内感染治愈标准：①脑脊液白细胞连续3 d正常。②体温正常，颅内感染临床症状减轻。

1.3 治疗方法

所有患者术前30 min开始应用头孢曲松（罗氏芬）2.0 g静脉点滴预防感染，术后继续使用罗氏芬2.0 g Bid预防感染3 d。所有患者均术后第3天拔除引流管，拔管后第2天行腰穿或者常规腰大池引流释放脑脊液以预防感染，同时取脑脊液进行细胞学和生化检查。脑脊液检查正常者，停止静脉使用抗生素；脑脊液提示颅内感染者，经验性继续静脉使用罗氏芬治疗，剂量同前。证实有感染者，将感染者分为4组，分别为单纯腰穿组、腰穿+鞘内注射组、单纯腰大池引流组、腰大池引流+鞘注组。鞘内注射用20 mg万古霉素（来可信）加20 mL生理盐水稀释后注射。

1.4 统计学方法

数据统计使用SPSS统计软件，采用χ2检验与秩和检验。

2结果

507例患者，81例（16.0%）患者有颅内感染。267例行腰穿预防感染的患者中，55例（20.6%）出现感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出现颅内感染，二者颅内感染发生率差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。在出现感染的81例患者中，行单纯腰大池引流术患者术后白细胞连续3天所需时间最短，随后为腰大池引流+鞘注、腰穿+鞘注、单纯腰穿。4种处理方法脑脊液白细胞连续3天正常所需时间差异有统计学意义（P < 0.01），见表2。

3 讨论

开颅手术后颅内感染的因素：①开颅手术时间较长，平均3～6 h，手术时间4 h者颅内感染率为21.32%[3]。②脑脊液漏是感染的高危因素。③术后颅内积血的残留。④头部引流管的留置。⑤开颅术后患者免疫机能低下。⑥开放性颅脑损伤术区受到污染[4]。本研究所有患者均为无菌手术，且外伤患者均为闭合性颅脑损伤，术前均未发现颅脑感染，且术前静脉应用抗生素的剂量、种类、疗程均一致，因此保证了实验结果的可靠性。

开颅手术引流管拔除后，一般应用腰穿释放脑脊液预防颅内感染，有以下缺点：①反复腰穿、增加患者的痛苦和医疗负担；②反复同一部位穿刺，容易引起穿刺部位感染；③每次脑脊液释放量小，对脑脊液自身代谢循环影响小，预防颅内感染的作用差。开颅手术后常规腰大池置管引流预防术后颅内感染并不常见，但是经过我们的研究，发现其预防颅内感染的作用优于传统的腰穿，并有以下优点：①可以持续引流出颅内血性脑脊液，加快正常脑脊液的分泌，通过脑脊液循环减少蛛网膜的粘连，在预防颅内感染的同时，减少脑积水等术后并发症[5]；②脑脊液引流可减少血性脑脊液的刺激和蛛网膜下腔的纤维化，有助于减少脑血管痉挛的发生率[6]；③与每日腰穿放液相比，该法操作简便，损伤小，避免反复腰穿给患者造成的痛苦，同时降低了患者的费用。

颅内感染控制困难的主要原因在于脑脊液的特殊属性，其是一种营养丰富的培养基，并且脑体表面有较多的沟回，导致颅底的脑池容易产生死腔；另外，脑组织的免疫力低下，结缔组织的基质缺少，也一定程度决定了颅内感染的发病较急，病情发展快[7]。对于术后发生颅内感染的患者，静脉抗生素的应用往往不能使得脑脊液抗生素达到有效的治疗浓度，因此需要结合其他的方式治疗。传统的方式为腰穿及腰穿+鞘内给药，但这两种方式都存在上述不足。根据以往文献，大部分医疗机构对于严重的颅内感染的患者，一般采用持续腰大池引流+鞘内注射的方法[8]，我们的研究表明，单纯持续腰大池引流效果反而优于鞘内注射，考虑反复的通过腰大池引流管进行鞘内注射，有可能将外周的细菌带回到颅内，引起再次感染，而且容易引起细菌的耐药，从而延长颅内感染恢复的时间；且反复鞘内用药容易对患者产生较严重的神经根刺激作用，甚至导致蛛网膜下腔阻塞，引起脑脊液循环障碍，造成远期脑积水等并发症；而单纯腰大池置管引流，可以释放脑脊液，加快脑脊液更新速度，对神经根刺激小，通过脑脊液自净作用达到清除细菌的目的。

因此，对于开颅手术患者，术后常规腰大池引流是预防颅内感染的一个较好的办法，对于术后发生颅内感染的患者，单纯腰大池引流比其他治疗方式效果好，疗程短，患者痛苦小，是一个值得推广的治疗手段。

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篇9

【摘要】 ［目的］探讨关节置换术后耐甲氧西林葡萄球菌迟发感染治疗中的抗生素使用策略。［方法］ Ⅱ期翻修治疗人工髋、膝关节置换术后耐甲氧西林葡萄球菌迟发感染9例，其中男5例，女4例，年龄40～86岁，平均67.2岁。初次手术包括髋关节置换术5例，膝关节置换术4例，发生感染距离初次手术的时间为2～96个月。术前及术中取关节液培养，Ⅰ期取出内植物彻底清创，然后用临时间隔器(包括万古霉素骨水泥7例、可灌洗间隔器2例)填充缺损区域，术后引流液万古霉素药物浓度测定。根据药敏结果，静脉用抗生素3～6周。清创术后3周～1年，Ⅱ期关节置换重建8例;1例因全身情况欠佳，局部旷置。采取接触隔离方式预防感染的院内播散。每2周检查肝、肾功能。［结果］细菌培养发现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌7例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌2例，所有菌株均对氨苄西林／舒巴坦、头孢噻吩、苯唑西林、青霉素等均高度耐药，对万古霉素敏感9例，利福平敏感7例，克林霉素敏感5例，复方磺胺敏感4例，左旋氧氟沙星敏感4例，庆大霉素敏感3例。治疗后感染均得以控制，肝功能短暂升高1例。随访25.5～108个月，平均50.9个月，未见感染复发，亦未在病区内播散。［结论］造成关节置换术后迟发感染的耐甲氧西林葡萄球菌对多种抗生素耐药，但对万古霉素敏感；彻底清创手术后，全身和局部合理使用抗生素可以有效的控制感染，并减少不良反应的发生。根据条件行Ⅱ期成形手术相对安全；严格的接触隔离措施可以预防感染的院内播散。

【关键词】 关节成形术； 置换； 膝； 髋； 感染

葡萄球菌是关节置换术后感染最常见的致病菌。由于抗生素的广泛使用，目前耐甲氧西林葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus，MRS)感染明显增多。由于对多种抗生素产生耐药性，而且容易在院内播散，它导致的各种感染治疗困难，复发率和病死率较高［1］，这使得关节置换术后的感染更加难以处理。作者对9例关节置换术后MRS感染的治疗过程进行了回顾，探讨其全身和局部抗生素使用策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1998年3月～2007年3月，本院收治髋、膝关节置换术后MRS感染病例9例，其中男5例，女4例，年龄40～86岁，平均67.2岁。

初次手术包括髋关节置换术5例，膝关节置换术4例。初次手术距离感染发生的时间2～96个月，4髋、2膝合并窦道形成。所有病例在发现感染症状后都经过抗生素治疗。

1.2 治疗方法

术前停用抗生素2周，分别取窦道渗出物、关节穿刺液做细菌培养和药物敏感试验;术中取深部组织再做细菌培养，以明确致病菌种类。

手术首先彻底去除周围炎性肉芽组织、死骨和内固定物，包括关节假体、骨水泥、骨水泥栓塞、中置定位器等，并取周围异常组织作病理学检查和细菌培养。术前明确为MRS感染者7例，残余空腔植入自制万古霉素+Palacos庆大霉素骨水泥间隔器(40 g庆大霉素骨水泥+2 g万古霉素)填充(图1)，术后伤口负压引流48 h，不做冲洗。术前未能明确为MRS感染者2例，植入多孔可灌洗间隔器(W，Link)，术后每天向其中注入0.5 g万古霉素2次，待细菌培养和药敏结果明确后调整抗生素，持续1～2周(图2)。

第一次手术完成后，静脉滴注抗生素3～6周，期间根据药敏结果进行调整。体温正常、伤口愈合、C反应蛋白正常、局部穿刺液细菌培养阴性后，根据全身情况行Ⅱ期手术，其中全髋关节翻修术4例，膝关节翻修术4例，假体均用万古霉素+Palacos庆大霉素骨水泥固定；因全身情况欠佳，髋关节旷置1例。

1.3 药物浓度测定

其中3例关节翻修时，假体用2 g万古霉素+60 g Palacos庆大霉素骨水泥固定，分别在手术后当天、24、48 h，取外周静脉血检测万古霉素浓度(此时静脉给药非万古霉素)；24、48 h取伤口引流液检测万古霉素浓度。

其中1例关节清创后植入2 g万古霉素+40 g Palacos庆大霉素骨水泥临时间隔器，3个月后Ⅱ期翻修时将骨水泥间隔器取出，用100 ml生理盐水浸泡24 h后检测溶液中万古霉素浓度。

图1a 右侧人工膝关节感染、窦道形成，清创取出内固定物后，植入万古霉素+庆大霉素骨水泥临时间隔器。图1b 清创术后3个月，Ⅱ期关节重建，万古霉素+庆大霉素骨水泥固定。

图2a 左侧旋转铰链膝关节置换术后外伤性骨折，内固定术后感染、窦道形成，内固定松动。 图2b 彻底清创、取出内固定物后，安放可灌洗临时假体间隔器，每天向其中注入抗生素×2周。 图2c 清创手术3周后，Ⅱ期关节重建，万古霉素+庆大霉素骨水泥固定。

1.4 药物不良反应监测

用药过程中每2周检测肝、肾功能，并观察其它可能的不良反应。

1.5 院内感染的预防

感染的病人隔离在单人病房;医务人员在接触病人时要求戴手套、穿隔离衣；脱下手套后，使用消毒剂洗手；每天紫外线室内消毒、更换床单；使用后污染的器械放入指定容器中，浸泡消毒再后送消毒中心。病人使用专用尿壶、灌肠器、便盆、备皮刀；清创手术后，伤口愈合、连续2次细菌培养阴性即解除隔离。

2 结 果

细菌培养结果显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA)7例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus epidermidis，MRSE)2例。药敏试验提示，所有MRS菌株对氨苄西林／舒巴坦、头孢噻吩、苯唑西林、青霉素等均高度耐药，对万古霉素100％敏感；利福平敏感7例(77.8％)，克林霉素敏感5例(55.6％)，复方磺胺敏感4例(44.4％)，左旋氧氟沙星敏感4例(44.4％)庆大霉素敏感3例(33.3％)。

其中3例使用万古霉素+Palacos庆大霉素骨水泥固定假体后，在手术当天、24、48 h外周静脉血均未检出万古霉素；术后24 h伤口引流液万古霉素浓度分别为13.46 μg／ml、

11.24 μg／ml、15.10 μg／ml；48 h引流液万古霉素浓度分别为12.66 μg／ml、10.02 μg／m1、13.08 μg／ml。

其中1例植入万古霉素+Palacos庆大霉素骨水泥间隔器3个月后，Ⅱ期翻修时取出骨水泥，100 ml生理盐水浸泡24 h后检测万古霉素浓度为10.73 μg／ml。

1例在术后静脉使用万古霉素第2周肝功能轻度异常，更换为克林霉素后逐渐恢复正常，此外无其它不良反应发生。

9例感染均得以控制，随访25.5～108个月，未见感染复发。未发现感染在院内造成播散。

3

讨 论

3.1 致病菌及其药敏特点

葡萄球菌是骨科手术后感染最常见的致病菌。自1961年英国首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)后，MRSA成为革兰阳性球菌的主要变遗菌之一，已占金黄色葡萄球菌的20%～61％［2］。它对所有β内酰胺类抗生素(包括碳青霉烯类、氨曲南)均耐药，其主要耐药机制是细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白PBP2a，与β内酰胺类抗生素亲和力减低，因而产生耐药性。MRS菌株还没有表现出比敏感菌株更高的毒性，但是其耐药性使之能更长时间的定植于人体，医务人员手部、鼻咽部、衣物等部位都可能存留，因而增加了感染率，使得MRS的院内爆发流行的危险增加［3］。

本研究中，MRS菌株对氨苄西林／舒巴坦、头孢噻吩、苯唑西林、青霉素等均高度耐药，而对万古霉素敏感率为100％，与文献报道结果一致［4］。万古霉素是目前临床上公认治疗MRS疗效肯定的抗生素，它与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用，可以增强治疗效果。另外，它还可以治疗使用克林霉素过程中发生的伪膜性肠炎。但是随着万古霉素的使用范围扩大，已经出现了对万古霉素耐药的葡萄球菌报道，因此，对于甲氧西林敏感的葡萄球菌感染，不推荐常规使用万古霉素［3］。对于克林霉素感染的部分菌株，静脉用药可以首选克林霉素。还有部分菌株对喹诺酮、利福平敏感，但因其使用过程中可能突然出现耐药，所以不宜单独使用。文献报道，MRS对替考拉宁的敏感率与万古霉素相同，可以考虑作为万古霉素的替代药物［4］。

3.2 Ⅱ期翻修的选择

虽然关节置换术后迟发感染的Ⅰ、Ⅱ期翻修存在不同观点，但是对于众多抗生素耐药的MRS感染，由于缺乏相应敏感的抗生素，Ⅰ期翻修不易成功。多数学者主张Ⅰ期彻底清创、感染控制后进行Ⅱ期重建。作者发现，对于耐甲氧西林葡萄球菌的感染，常用的敏感抗生素仅有万古霉素、利福平、克林霉素、氧氟沙星等。考虑到部分病人在使用抗生素的过程中可能出现过敏、肝肾功能损害等，实际上能选择使用的抗生素非常有限，所以采取Ⅱ期翻修应该更加稳妥。

清创后动态观察患者体温、伤口情况、X线片和CRP来判断感染是否得以控制。如果体温正常、伤口愈合良好、影像学检查无进行性骨破坏和骨膜反应、CRP正常，细菌培养2次阴性，更重要的是在手术中未见炎性肉芽，则可以判断感染已经得到控制。实际上，患者的全身和局部条件经常影响重建手术的时机选择。虽然Ⅱ期重建手术时，有非骨水泥固定取得成功的报道，但是大多数学者主张选择抗生素骨水泥固定假体。

3.3 局部和全身抗生素的使用

在清创手术前，明确致病菌的种类可以指导手术中局部抗生素骨水泥的使用。术中自己制备抗生素骨水泥的要求包括：抗生素应该为粉剂、具有热稳定性、为水溶性、能从骨水泥中释放出来。作者认为结合的药敏结果，虽然MRS对利福平、氧氟沙星等其它抗生素也敏感，但是能满足上述制备骨水泥条件的只有万古霉素。如果骨水泥用来固定假体，为了不影响固定强度，每40 g骨水泥中加入抗生素1～2 g为宜。作为临时间隔器，骨水泥中抗生素的量可以适当增加。现在常用的骨水泥中，Palacos骨水泥的药物洗脱性最好，而且万古霉素和庆大霉素混合加入骨水泥后还会增加抗生素的释放效果［5］。目前认为，骨水泥中加入抗生素后，与体液接触的最初几个小时，抗生素释放主要是表面扩散，随着时间的推移，抗生素从骨水泥中洗脱出来，并逐渐释放到周围的体液中，它的浓度会随着距离的增加而逐渐降低。作者发现，植入万古霉素+庆大霉素骨水泥后，术后24、48 h伤口引流液中万古霉素浓度均高于其最小抑菌浓度；而外周静脉血万古霉素浓度极低，无法测出；手术后3个月将抗生素骨水泥间隔器取出后，还能测到万古霉素的释放。文献也报道，抗生素骨水泥在局部释放出的抗生素浓度远高于全身用药，而且作用时间可以长达3～6个月［6，7］，而同时间抗生素的血药浓度无明显增高，这一点对于肝肾功能均减退的老年人更有意义［8］。

对于术前培养结果阴性而高度怀疑感染的病例，术中可以在局部安放可灌洗的临时假体间隔器。它为中空多孔结构，能通过管道向髓腔内注入抗生素。术后即可根据临床经验，针对常见感染菌株选择抗生素，待细菌培养和药敏结果明确后，再根据结果进行调整。它特别适用于不能与骨水泥混合使用的抗生素。但是，向其中注入抗生素的管道需要日常维护，否则容易堵塞；同时注意无菌操作，避免混合感染；另外，由于有伤口与外界相通，应该重视感染的隔离措施，避免病区内MRS的播散。

一般情况下，Ⅰ期清创手术后，全身抗生素的使用时间为3～6周。虽然万古霉素是治疗MRS疗效肯定，但是连续使用万古霉素6周后，肝、肾损害的比例可以达到100％，即使使用3周也达到70％［9］，这对于接受人工关节置换的老年人是有一定风险的。作者不常规全身使用万古霉素，而首先根据药敏结果选用克林霉素、氧氟沙星等，然后密切注意观察药物可能的不良反应，再及时调整用药方案，从而避免毒副作用的累积效应。通过这种方式，术后出现肝功能短暂升高的仅有1例(11.1％)，明显提高了治疗的安全性。

3.4 MRS院内感染的预防

MRS能定植于患者的衣物、皮肤，医务人员在与患者接触的过程中，手部、鼻咽部、工作服等部位都能检出MRS，因此MRS容易在病区内播散，甚至发生院内的爆发感染［1］。在治疗过程中，应该采取必要的隔离措施。主要包括：感染的病人隔离在单人病房，室内每天紫外线消毒； 日常用品不与他人共用；伤口敷料、使用后的器械放置在指定区域并消毒；医务人员在接触病人时注意戴手套、穿隔离衣，进行操作后使用消毒剂洗手；清创手术后，伤口愈合、连续2次细菌培养阴性才可解除隔离。

作者认为，造成关节置换术后迟发感染的耐甲氧西林葡萄球菌对万古霉素敏感，部分菌株对利福平、克林霉素、氧氟沙星等敏感；选择Ⅱ期手术翻修成功率较高，如果术前细菌培养结果阳性，可以在Ⅰ期清创手术时自制万古霉素+庆大霉素骨水泥作为间隔器；否则，选用可灌洗中空间隔器，术后根据培养结果调整注入的抗生素；全身使用抗生素期间应该注意抗生素的不良反应，根据药敏结果及时调整抗生素，对其它抗生素敏感者不提倡常规使用万古霉素；Ⅱ期翻修重建时，抗生素骨水泥固定假体更加安全。由于MRS容易在病区内播散，应该采取严格的接触隔离措施有效地预防院内感染的发生和播散。

参考文献

［1］ Wang JT， Chang SC， Ko WJ， et al.A hospitalacquired outbreak of methicillinresistant staphylococcus aures infection initiated by a surgeon carrier［J］. J Hosp Infect， 2001，2:104-109.

［2］ 李胜利，张婴元，吴菊芳，等.葡萄球菌医院感染的调查研究［J］.中华医院感染学杂志，1998，2:65-67.

［3］ Braunwald E， Fauci AS， Kasper DL， et al. Harrison' s principle of internal medicine ［M］. Fifteenth Edition，McGrawHill Companies，2001，1117-1124.

［4］ 杨永洁，彭丹心，刘建明.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌医院感染调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，4: 465-467.

［5］ Simpson PM， Dall GF， Breusch SJ， et al. In vitro elution and mechanical properties of antibioticloaded SmartSet HV and Palacos R acrylic bone cements［J］. Orthopade， 2005，12:1255-1262.

［6］ Anagnostakos K， Kelm J， Regitz T， et al. In vitro evaluation of antibiotic release from and bacteria growth inhibition by antibioticloaded acrylic bone cement spacers［J］. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2005，2:373-378.

［7］ Bertazzoni Minelli E， Benini A， Magnan B， et al. Release of gentamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in twostage revision of infected arthroplasty［J］. J Antimicrob Chemother， 2004，2:329-334.

篇10

【关键词】 海洛因依赖；美沙酮；睡眠障碍；归脾汤

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.118

实施MMT方式治疗的HD患者往往会出现相应的睡眠障碍状况， 针对这些睡眠障碍患者需要给予良好的中药治疗， 才能促进其睡眠障碍的消除[1]。现将本院研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年9月～2014年8月实施MMT方式治疗出现睡眠障碍的36例HD患者作为治疗观察对象， 所有患者均自愿参与本次研究， 且具有一定的经济能力。均符合中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）阿片类物质所致精神障碍诊断标准， 依据为：①患者无心脏、肾脏等方面的重大病症。②患者均为精神方面的相关病症。③患者年龄18～60岁。④患者日常睡眠实际时间0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者保持单纯MMT方式治疗。治疗组在实施MMT方式基础上予以中药归脾汤加减治疗， 中药方剂组成：党参、黄芪各15 g， 白术、茯苓、酸枣仁、桂圆肉、当归各9 g；木香、远志各5 g；炙甘草5 g；生姜3片；红枣5枚。该中药方剂需要用水煎服， 1剂/d， 服用时间为早饭与晚饭前服用， 此药4周为1个疗程， 按患者情况可酌情在1～2个疗程间取舍 [3]。

1. 3 疗效判定标准 痊愈：患者恢复了正常睡眠时间或者是日常睡眠时间>7 h， 患者醒后表现为具备充沛的精力；有效：患者日常睡眠状况有所改善或者是日常睡眠时间增加>3 h， 尤其是患者在深度睡眠方面时间延长；无效：主要是指患者日常睡眠状况无任何改变。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

治疗组痊愈16例， 有效2例， 无效2例， 总有效率为90.0%。对照组痊愈2例， 有效5例， 无效9例， 总有效率为43.8%。两组总有效率比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

美沙酮是一种具有麻醉性镇痛药物， 能够将患者对海洛因的实际需求渴望大大降低， 同时还能够起到代替维持的作用， 但是该种药物同样会引起不良反应， 如胃口不佳、头晕健忘、便秘口干等状况， 最重要的是患者会出现严重的睡眠障碍状况， 对于睡眠障碍以往临床上均使用相应的抗抑郁药物予以处理， 但是仅仅是适用于短期的实际治疗， 一旦长期使用则又产生新的相关不良反应同时还会对药物形成依赖。因此， 为患者在治疗海洛因依赖症过程中免去因服用美沙酮导致的睡眠障碍， 并确保患者不会对新型药物产生依赖， 中药调理法以其绿色环保的科学性， 成为此阶段临床医学必选药品。作为精气来源之地， 脾脏和顺则五脏安宁， 因此归脾可有效缓解因美沙酮而导致的睡眠障碍， 从而协助患者入眠。归脾汤加减进行补益心脾养血安神方面的有效调理。方药中人参、黄芪、白术、茯苓、大枣、炙甘草有补气健脾之功效， 而酸枣仁、桂圆肉、当归、远志、生姜则有宁心安神的功效， 另外木香可理气醒脾， 使滋补而不滞。诸药合用有健脾、益气、宁心、安神功效， 患者一旦心神得养则睡眠障碍等症消除。

总之， 对于实施MMT方式治疗出现睡眠障碍的HD患者予以中药归脾汤治疗能够起到较好治疗效果， 尤其是对于患者睡眠状况能够给予较大改善， 因此可以将中药归脾汤实际应用于现今临床治疗中， 使更多的HD患者受益。

参考文献

[1] 徐艳敏， 钟宝亮， 朱军红， 等.美沙酮维持治疗海洛因依赖患者的生命质量及影响因素.中国药物依赖性杂志， 2014， 23（4）： 299-304.

[2] 刘修军， 钟宝亮， 朱军红.吸烟美沙酮维持治疗门诊患者的烟草使用行为与抑郁、焦虑症状和睡眠质量的关系.中国药物依赖性杂志， 2013， 22（1）：17-22.