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临时变更管理流程十篇

时间：2024-03-05 17:47:37

临时变更管理流程

临时变更管理流程篇1

关键词:运行图纸；临时变更；永久变更；TOP；TOTO

中图分类号:TM72 文献标识码:A 文章编号:1672-3791(2015)10(b)-0021-02

海阳核电为首批AP1000核电站,由多方设计、施工,核岛由美国西屋公司设计,常规岛由国核电力设计研究院设计,汽轮机由日本三菱公司设计制造,大型设备、模块化设备由国内外厂商供货,这导致了设计图纸的多样性。为了将各方设计图纸、大型设备图纸、模块化设备图纸等进行统一规范、整合,形成一套具有统一标准、反映电站现场布置、适合生产运行人员使用的运行图纸,需成立图纸专项组统筹管理图纸相关工作。海阳核电组织运行人员成立图纸专项组,并由运行部及调试管理部共同管理。图纸专项组制作图例、绘制模板,并编制绘图规范,将各方设计图纸进行统一转化,形成海阳核电运行图纸。图纸专项组根据调试阶段不同,将运行图纸分为两类进行管理。系统由建安移交至调试后,调试移交至运行前(即TOP阶段),该阶段图纸统称为调试期图纸。系统调试完毕由调试移交至运行之后(即TOTO阶段),该阶段图纸统称为生产期图纸。相关系统调试完毕后,相应地调试期图纸经过模板转换并重新编校审批签字后形成生产期图纸。因运行隔离需要,调试期图纸须在TOP前完成签字生效并分发至运行各工作岗位,生产期图纸则须在TOTO前完成。两类图纸变更管理流程不尽相同。

1变更实施流程

AP1000核电站是首次施工建设,其在设计、建设方面还不成熟,故施工、调试过程中,总会发现不合理、有缺陷的情况,为了完善设计,就需各方设计院进行设计变更。该类为满足机组正常运行而必须长期存在的设计变更,称为永久变更。在系统调试过程中,通常需要建立临时措施以支持各项调试活动。如建立临时管道连接进行冲洗、安装临时水泵提供动力、端接临时电缆引入临时电源等。该类为满足某项调试活动而短暂存在的临时措施,称为临时变更。根据《电业安全工作规程》要求,临时变更和永久变更实施必须具备工作许可证。工作负责人先发起变更申请,经过相关部门审核、批准后,到运行工程师处申请开具实施变更的工作许可证。运行工程师根据变更实施内容评估可能受影响的运行支持文件(运行规程、运行图纸、设备信息等),并触发支持文件修改流程。待相关运行支持文件修改完毕,运行工程师为变更实施工作策划建立安全环境,即准备好隔离文件包(隔离电源、水源、气源等),由运行值隔离经理根据隔离文件包操作指令指派现场操作员完成安全隔离措施。安全环境建立以后,工作负责人才可领取工作许可证实施变更工作。变更工作完工以后,需经过验收核查,同样,修改后的运行支持文件也需再经过现场验证无误后才可生效使用。

2图纸变更管理

2.1永久变更图纸处理流程

针对永久变更,调试期图纸与生产期图纸处理流程完全一致。若运行工程师评估变更会影响运行图纸,则通知图纸专项组升版图纸。图纸专项组根据变更内容修改好电子版运行图纸,打印并加盖验证章后交给运行工程师。运行工程师将图纸附在隔离文件包内,待变更施工完成后,运行值解除安全隔离措施前进行图纸验证工作,并将已验证图纸及时反馈至图纸专项组,由图纸专项组完成图纸生效签字工作,并将新版图纸分发至生产运行各工作岗位。新版图纸未分发至运行值之前,不得解除安全隔离措施,这样保证现有旧版图纸与现场不一致之处仍处在安全可控范围内。这种既保证了变更实施后运行图纸与现场保持一致,又保证了变更实施安全可控。

2.2临时变更图纸处理流程

根据WANO《核电厂业绩目标和评估标准》和IAEA《安全标准》对临时变更的管理要求,临时变更涉及到的文件,如影响系统运行、隔离和维修工作的流程图、规程和设备手册,需及时更新。系统TOP调试阶段,需频繁实施临时措施以满足各项调试活动。若调试期图纸临时变更处理流程与永久变更一致,则会导致图纸频繁升版,且每次升版都必须经过编校审批签字流程。因图纸签字生效流程及分发均需通过人工流转完成,再考虑到其他不确定性因素,致使图纸生效分发时效性无法得到保证。图纸若未及时生效分发,则无法解除安全隔离措施,将导致不能开展下一步调试工作。因此,为了避免因图纸因素而影响调试工期,则需要针对临时变更优化图纸升版流程。图纸专项组设计了临时变更控制章,该章由隔离经理和值长两个签字栏及临时变更标识组成。运行工程师评估临时变更会影响运行图纸后,还需将临时变更相关内容以手绘方式绘制在原生效图纸上,绘制完成后交由图纸专项组加盖临时变更控制章,然后将该图纸随相关隔离文件包一并送至运行值。当临时变更现场施工完成后,运行值验证图纸上手绘部分是否与现场施工一致。若一致,则由隔离经理和值长在临时变更控制章内签字,表示图纸上临时变更部分已得到验证无误。随后,将已验证签字图纸进行复印,替换运行值各岗位原有图纸,并可开展相关安全隔离措施解除工作。图纸原件则返回至图纸专项组进行版本控制,即在图纸原有数字版次后添加字母使其与原图纸版本进行区分。最后,再将该图纸复印分发至运行其他各工作岗位。这样,不仅保证了临时变更实施后运行图纸与现场一致,而且缩短了图纸升版生效所花的时间。临时变更运行图纸升版的及时性、正确性,为系统调试工作稳步推进提供了有力保障。系统调试完毕移交至运行后(即TOTO后),表明系统已具备满足机组正常运行的能力,需要实施临时变更的情况应该很少,并且目前已TOTO的系统寥寥无几,因此,针对临时变更,目前生产期图纸采用与永久变更一样的处理流程。但是,随着系统逐渐TOTO,已TOTO系统可能需要采取临时保养措施、或是临时配合未TOTO系统调试工作、亦或TOTO系统间联合试验等,这就导致生产期图纸会面临越来越多的变更情况。届时,就需要根据实际情况重新考虑制定优化处理方案。

3结语

目前,海阳核电两台机组正处于调试阶段,运行人员主要工作之一就是配合支持调试工作。每一项调试工作开展前的安全隔离措施均是由运行工程师策划审查,运行值实施完成,运行人员保障着调试活动安全进行。运行人员作为机组生产运行工作的执行者,其每一项工作都关系到机组安全运行,即使机组处于调试阶段。核电无小事,任何一个环节的失误都可能成为事故发生的隐患,对于掌控机组安全命脉的运行人员,更是经不起任何的失误。运行图纸作为运行人员最基础的工作支持文件,其正确性必须得到有效控制。面对频繁地变更实施,不仅要保证运行图纸时刻与现场保持一致,还要在保证图纸正确性的前提下提高时效性,这就需要一套完善地变更控制流程。为了更有效的支持调试工作,为了早日迎来海阳核电生产投运,图纸专项组仍需不断努力、思考、进取,将运行图纸管理工作做细、做好。

参考文献

[1]中华人民共和国行业标准.电业安全工作规程[S].北京:中国电力出版社,1991.

[2]世界核电运营者协会(WANO).核电厂业绩目标和评估标准[S].2版.莫斯科:世界核电运营者协会(WANO),1999.

临时变更管理流程篇2

摘要：本文阐述了土地流转给工程施工企业临时用地带来的影响及应对措施。

关键词：土地流转临时用地影响应对

1 土地流转的背景介绍

2011年11月国土资源部等四部门联合下发了《关于农村集体土地确权登记发证的若干意见》，对农村集体土地所有权和使用权等土地权利的确权、登记、发证作出明确规定,这标志着中国农村土地流转迈出实质性步伐。2012年1月农业部透露，中央政府已经批复在全国24个县区设立新一轮农村改革实验区，农村土地承包权的流转是改革实验的重要内容之一，特别是怎么样建立和完善土地承包经营权流转的市场。2012年中央一号文件也指出将加快推进农村地籍调查，2012年基本完成覆盖农村集体各类土地的所有权确权登记颁证，稳步扩大农村土地承包经营权登记试点，加强土地承包经营权流转管理和服务，健全严格规范的农村土地管理制度。

2 土地流转

2.1 什么是土地流转

土地流转全称是农村土地承包经营权流转，即拥有土地承包经营权的农户将土地经营权（使用权）转让给其他农户或经济组织，即保留承包权，转让经营权（使用权）。农村土地流转后，相当于“三权分离”：经营权归受让方，承包权还是归承包农户，所有权也还是属于集体。流转后的土地，仍然只能用于发展农业，农民依法享有土地流转权益，如租金、股份分红等。

2.2 土地流转的方式

2.2.1 土地互换。指农村集体经济组织内部的农户为方便耕种和各自的需要，对各自土地的承包经营权进行的简单交换。

2.2.2 出租。在市场利益驱动和政府引导下，农民将其承包土地经营权出租给大户、业主或企业法人等承租方，承租方获得一定期限的土地经营权，出租方按年度以实物或货币的形式获得土地经营权租金。其中，有大户承租型、公司租赁型、反租倒包型等。

2.2.3 入股。亦称“股田制”或股份合作经营，是指承包户将承包土地经营权作价入股，建立股份公司。在农民将土地入股给公司后，既可继续参与土地经营，也可不参与土地经营，农民凭借土地承包权可拥有公司股份，并可按股分红。

2.2.4 农户以土地经营权为股份共同组建合作社。合作社按照民主原则对土地统一管理，不再由农民分散经营，合作社挂靠龙头企业进行生产经营，合作社实行按土地保底和按效益分红的方式。

2.2.5 农户土地承包经营权抵押贷款。农户以拥有的土地承包经营权做抵押，取得金融机构的贷款。如果农户不能按期还贷，所抵押的土地由金融机构接手，并进行寻租经营，直至还贷结束。醒白饩敝粱勾崾

2.3 土地流转的原因

2.3.1 土地承包经营成本高，收益低。农民由于承包经营土地的负担重，收益相对较低，承包经营土地的积极性不高。

2.3.2 农村二、三产业的发展和劳动力的转移。农村人多地少的矛盾导致大量劳动力纷纷向本地农村二、三产业或向外地转移，转移的劳动力使得土地承包经营权发生流转。

2.3.3 镇、村非农建设项目的需要。因招商引资、工业园区等非农建设项目用地需要，镇、村将土地承包经营权以租赁的方式从农户手中流转出来。

2.3.4 产业结构调整的需要。村镇为培植专业大户、承包大户，鼓励农户将土地承包经营权流转给被培植对象或将土地从农户手中以租赁或其他方式流转出来再转包给被培植对象。

2.3.5 政府一直在推动现代农业，促进农业生产经营的专业化、标准化、规模化、集约化，这必然要求土地流转。

2.3.6 土地流转可以引导大量资本进入农村土地市场，建成一个巨大的货币蓄水池，可以有效缓解通货膨胀压力，同时使得广大农民变成有产阶级，为中国新的内需启动提供强劲支撑，继而盘活经济。

3 土地流转对工程施工企业临时用地的影响

3.1 工程施工企业的临时用地

工程施工企业的临时用地通常指为工程建设的需要使用的临时加工车间、修配厂、搅拌站、预制场、材料堆放场地，临时便道和其他临时设施用地。土地管理法规定建设项目施工需要临时使用农民集体所有的土地，应当根据土地权属与有关土地行政主管部门或者农村集体经济组织、村民委员会签订临时使用土地合同，并按照合同的约定支付临时使用土地补偿费。临时使用土地期限一般不超过二年。并应当按照国家有关规定负责复垦，没有条件复垦或者复垦不符合要求的，应当缴纳土地复垦费。

3.2 土地流转对工程施工企业临时用地的影响

通过以上描述结合我们的分析，土地流转将给工程施工企业临时用地带来以下几个方面的影响：

3.2.1 临时用地的补偿标准和费用将明显增加。原有临时用地模式的土地补偿费支付给土地流转的承包农户，而现有模式的土地补偿费支付给土地流转的受让方，无论以哪种模式流转，受让方与承包农户已经发生了一次经济行为，随着现代农业的专业化、标准化、规模化和高附加值农产品的种植，土地补偿费的标准将大大提高。另外，由于土地流转承担着货币蓄水池角色的原因，土地流转的价格也将不断的被提高，无形中又增加了临时用地的费用。

3.2.2 临时用地的难度将显著提高。原有模式下工程施工企业使用临时用地一般委托村民委员会与承包农户商谈，由于村委的特殊性和农业的低产值，临时用地使用相对比较容易。而以后使用临时用地需委托村民委员会与受让方商谈，由于村委不直接管辖受让方，受让方实力又普遍比较雄厚，况且还要考虑自身生产经营、牵涉多方利益、土地再次流转需承包农户同意等因素，因此，临时用地使用流程更加复杂，受影响的因素增加，难度显著提高。

3.2.3 临时用地的要求将更加严格。今年中央一号文件要求将加快修改土地管理法，完善农村集体土地征收有关条款，健全严格规范的农村土地管理制度，可以看出在土地流转的背景下，国家对于集体土地的使用将更加规范、严格，对临时用地的使用限制也将更多。尤其是临时用地使用完毕后的复垦，因为复垦后的土地要交还给受让方进行经营，为了使复垦后的土地能够达到经营之前的条件、状况，对土地复垦的要求也将更加的严格和苛刻。

3.2.4 临时用地涉及法律风险的几率将变高。在土地流转后，土地有了三权，经营权、承包权、所有权，而且土地经营权可以再次流转，由于农民法律意识相对淡薄，现实中许多经济活动也不能完全按照法律法规进行，涉及法律风险的因素、环节也在增加，工程施工企业使用临时用地涉及法律风险的几率也将变高。鼐梢栽俅瘟髯捎谂┟穹梢馐断喽缘。质抵行矶嗑没疃膊荒芡耆凑辗煞ü娼校婕胺煞缦盏囊蛩亍⒒方谝苍谠黾樱こ淌┕て笠凳褂昧偈庇玫厣婕胺煞缦盏募嘎室步涓摺

4 工程施工企业面对土地流转的应对措施

土地流转是大势所趋，它将对工程施工企业临时用地在费用、难度、要求、风险等各方面都将产生极大的影响，这也必将对工程施工企业临时用地工作提出了更高的要求，那么面对土地流转，我们应该采取哪些应对措施呢？

4.1 思想高度重视，加强宣传

近些年来，工程施工企业临时用地工作迟缓，严重制约项目施工组织生产的正常推进，是导致项目进度滞后和亏损的重要原因。在土地流转的新背景和新形势下，临时用地工作又面临着高费用、高难度、高要求、高风险，怎样才能让工程施工企业适应这种新的形势和变化，就必须在思想上高度重视，加强宣传。只有首先在思想上高度重视，我们才能未雨绸缪，积极谋变，广泛、深入的宣传会帮助大家对土地流转有清晰地认识，继而进行主动的学习，并对可能面对的困难和解决方法进行积极深入的分析和研究。

4.2 建立与工程施工企业现状相适应、行之有效的临时用地工作管理制度

当前工程施工企业临时用地工作开展的模式各不相同，但无论采用哪种模式，都必须建立与现状相适应的工作管理制度，以确保足够经验丰富的人员去从事临时用地工作，并充分调动工作人员的积极性、主动性，通过一些工作方法的使用和管理制度的要求，在临时用地成本和保障项目按计划开展之间找寻最佳的结合点。以笔者所在企业为例：企业成立了征地拆迁管理部，对项目部成立的临时征拆小组进行临时用地的指导、服务、管理，确保企业临时用地工作的规范化、标准化。

4.3 规范和严格临时用地的使用

4.3.1 项目部驻地和其他临时设施用地应结合施工组织生产的需要，尽可能租用当地现有的房屋、厂房、场地等，减少使用农业用地。

4.3.2 临时用地应尽可能节约，减小工程用地成本。施工组织设计与用地应紧密结合，施工场地布置尽量合理、紧凑，缩小临建的规模，减小用地面积。

4.3.3 多借用地方现有道路，少修施工便道，算好经济账。并科学计算施工便道的宽度，杜绝便道过宽造成成本浪费。

4.3.4 不硬化或者降低场地硬化的标准，或是铺设人行道砖、绿化，减小复垦的标准和难度。

4.3.5 不用或少用基本农田、林地、水塘、绿化用地，少用耕地，多用荒地和差地。

4.4 临时用地工作人员应加强沟通、谈判技巧的学习，熟悉、掌握并能灵活运用工作的策略及方法，尤其是良好的局势掌握及把控能力，当机立断，及时抓住有利时机，有效降低工作难度。

4.5 建立多重风险控制体系，严控临时用地法律风险

4.5.1 临时用地工作人员应加强对法律法规、政策的学习，不断提高自身的法律意识。

4.5.2 不用或少用土地产权错综复杂的土地，尤其是多次不规范流转和抵押贷款的土地，使用这样的土地最后吃亏的往往是工程施工企业。

4.5.3 制订临时用地合同条款应严谨、缜密，并充分考虑各种情况，或采用规范的合同范本。

4.5.4 建立严格的合同评审制度，最好是有专业法律人士对合同可能面临的风险进行评估，评审后再签合同。

5 结束语

凡事预则立，不预则废。当土地流转频繁出现在人们的视线中，工程施工企业是否能够敏感意识到它将给工程临时用地带来巨大的影响，如若能够未雨绸缪，积极、主动进行学习、分析、研究并制订应对措施，不仅可以节约工程用地成本，更可以确保工程施工的正常开展，取得较好的经济效益，在激烈的市场竞争中立于不败之地。

临时变更管理流程篇3

【关键词】质量控制医学工程精细化管理医疗设备管理

一、精细化管理原则及其特点

精细化管理随着现代管理学的深入发展而成为了现如今实用性最高的一种管理方式。精细管理学在原有的管理基础之上进行了创新，摒弃了以往粗放式管理的不良模式，将管理效能提升作为最基本的管理目标，通过明确的、具体的标准，淘汰掉模糊且笼统不清的管理要求，改变经验式的管理模式；在不同阶段中，渗透量化标准，通过量化数据，寻找其中的问题，衡量评价标准，分析评定指标，贯彻落实每个阶段的管理工作，让“无形”变“有形”。将数据量化之后，进而规范医疗设备管理者的行为，并为其指导、控制和调节管理进程，找出其中的问题，并予以改正。

来自于泰勒的“科学管理”理论的精细化管理的思想，不仅是一种管理思想，而且也是一种管理技能，通过细化规则，使用标准化、流程化以及数据化的方式，让各单元的管理更加高效、精准运行。此种管理方式，在管理过程中，要求管理者少用文字，而是多用数字，着重强调细节管理、数据管理，而不是注重经验管理、权力管理。精细化管理以规则为指导，研究的关键点在于运行阶段、组织单元。旨在以诸多方法、不同管理方式，精细化每个阶段的管理工作，清晰化组织战略的数据，最大化效益，规范化内部管理。在以往管理的基础之上不断予以优化、改进是精细化管理的实质，最终提升组织的效率以及管理执行力。这就需要管理者转变自我角色和立场，从监督转变为指导，从控制转变为服务，注重临床科室的需求。

二、确保正常运行临床工作，促设备使用效率提升

为处理好医疗设备故障问题，避免影响到临床工作，进而紧密衔接临床一线与医学装备部，前移维修保养于临床，缩短响应报修的时间，力争在最短时间之内解决设备故障这一问题。

（一）医疗设备保养与维修

（1）强化建设制度与保养维修。将医疗设备的验收、安装、维护以及调试等各个环节做好，强化建设制度，落实职责，将不同操作表格予以规范，完善不同流程的操作工作以及各类报表，针对急救、大型、生命支持等类型医疗设备，构建安全使用登记制度，进而强化监管设备的安装、调试、维护、报废等各个阶段。

（2）强化计量管理。根据要求，做好检验设备的计量检测工作，针对CPA认证的设备、国家法定强制性检验的设备等计量设备，做好检定工作，比如B超、CT、心电图、心电监护、生化分析仪以及彩色超声多普勒等等。（3）对全院医疗设备的保养维修工作予以承担。特别是生命支持、大型急救的设备，更应该要增强保养维护的力度，让各类设备处于待机完好的状态，为临床正常运行提供有效保障。

（二）强化巡检力度

将月季度巡检模式转变为设备片区负责人定时实施巡检，按照临床工程师管理片区的设备类型以及专业，对类型不一的设备巡检内容进行规范。这样便可消除以往巡检模式下所累积的问题。临床工程师在接到报修电话之后，必须在一个小时之内响应，若是当日无法对设备进行完全修复，应当在当日将修复信息反馈给临床科室；巡检时间应当为一个月进行一次；巡检时必须要求临床科室与巡检人员当面交流，便于调整下月巡检工作。若是在新的巡检模式下遇到问题，要立刻上报或是予以立刻处理，并为此类问题负责，直到设备运行正常为止。

三、精细化管理深入推行，管控好成本

（一）监管保养维修，管控成本

结合厂家维修保养与自主巡检，全方位落实设备维修保养监管工作，并对厂商维保的效率予以评估，以此来确定下一年度购买维保提供数据支持，在最大程度上，尽量将无法监管维保而造成的损失降到最低。比如在与某厂商续签维保协议时，按照临床实际使用状况，将其中某个型号的维保适当的减少，或是将其中某个系统取消。医疗设备的增加，也必然会增加固定总资产。所以降低设备维保成分，意义十分重要。

（二）实施设备报废期管理，促进资源合理利用

为提升资源合理利用率，对报废的设备进行再利用、翻新、修复以及自助加工零配件等方式，来满足临床科室的要求，同时，还有利于减低设备费用的支出。

当医学装备部将设备报废单子拿到手之后，在第一时间，医工人员必须到设备所在的科室进行核对、查验，确定设备报废单与设备是否符合，而后再确定报废的等级，若是为设备运行正常，设备功能与临床使用要求相符，不予报废；若是设备运转正常，设备功能与临床使用需求不一致，但此设备符合其他科室使用要求，将其确定为A级，便于调剂。若是设备运转障碍，但通过零件更换后，与其他临床科室使用需求相符，则确定为B级，便于调剂；若是设备运转故障，配件更换依然无法正常运行，但可拆卸部分零配件，可作为同种类设备后备配件应用，确定为C级；若是设备运行障碍，零配件无法更换，确定其为D级，予以报废。

通过对报废设备的管理，根据配件拆卸、设备调剂、变卖等方式进行分类放置，构建废旧设备调剂中心，将旧物利用信息到每个临床科室中，避免了新设备的购置。

四、落实设备质量管理，促安全意识提升

为提升设备使用效率，提升人员对设备安全使用的意识，医学装备部相关负责人，组织安排临床有关科室人员进行医疗设备的操作培训。每年分期进行培训，通过集中方式，培训临床科室人员对设备的操作。针对实习学院，对其分批次到院进行设备使用的培训，按照院内医护人员对设备应用的实际情况，由医学装备部按季度或是每年一期，培训医护人员对设备的使用操作。

在培训方面，要具备针对性，不同医务人员，安排的培训内容层次也不一样，为避免因为操作错误所致的故障，培训普通医护人员对设备的操作流程、操作原理以及故障排查等内容。为降低医学装备部工作量，为临床科室与医学装备部建交流桥梁，培训临床科室负责人对设备安全防护、保养等方面的内容。

临时变更管理流程篇4

变异管理系统临床路径持续改进

【摘要】

变异管理是临床路径管理中的重要环节，有效的变异管理是医院不断完善临床路径计划、改善医疗服务流程、加强自身管理和提高循证医学实践的重要保证。通过描述变异管理系统的构成要素：变异的识别、收集/记录、分析、报告与利用，并将PDCA循环理论引入，阐述了系统运作的方式，提供了可操作的原则、方法、模式来指导医院进行变异管理的实践。

临床路径变异管理系统（VarianceManagementSystem，VMS）这一概念，最早由JCheah于2000年提出：由变异资料的收集、分析和报告构成[1]。我国原卫生部2009年下发的《临床路径管理指导原则（试行）》中提到了的变异的处理应当包括记录、分析、报告和讨论4个环节，这是可以看作是我国关于变异管理系统的最早论述，虽然并未给予具体的操作方法，但为进行变异管理系统研究指明了基本的方向。本文中的临床路径变异管理系统是指基于PDCA循环持续改进理论基础上，涵盖变异的识别、收集/记录、分析、报告与利用各个环节的处理原则和方法所构成的一套系统的、继续循环运作的变异管理模式。在该系统中，变异的识别是进行变异管理的首要环节，解决了“是什么”和“为什么”的问题；变异的收集、分析、报告和利用是变异管理的核心环节，解决了“怎样做”的问题。变异管理系统的4个环节，紧密相连，前一个环节的有效完成是下一个环节开展的重要保障。变异管理系统的运作应当是类似于PDCA循环，周而复始、持续运转、不断改善，为临床路径服务，为医院和病人的治疗服务。

1理论基础——PDCA循环

PDCA精神在于持续发现、改善各种管理困难。它存在于所有领域，大至企业的战略管理、制度管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等。PDCA循环持续运转，周而复始、大环带小环、综合运用多种工具和方法，最终实现整体质量水平的改善与提高。

2变异管理系统构成要素

2.1变异的识别

2.1.1变异产生的原因。虽然单病种临床路径是建立于大量实践和询证医学证据的基础之上的，但其本质仍是人为制定的，必定受人们的经验、技能、喜好、思维模式等一系列主观因素的制约。另外，每个病人都是独立的、复杂的个体，加之每个人的身体素质、心理状态和情绪等的变化又会在一程度上影响疾病的进展。因此，临床路径在实施的过程中必然会发生变异，变异的发生本身具有一定的合理性。

2.1.2变异的界定。国内外的研究中目前对变异的概念尚无统一的表述，据欧洲临床路径协会(简称EPA)对23个欧洲国家的调查结果也显示不同国家对变异的定义各不相同[2]。尽管有关临床路径中变异的定义形式多样，描述也不尽相同,但可以发现它们的共同点:偏离了临床路径计划原先规定的标准或期望达到的结果和目标。通俗地讲，任何变化，只要是与路径计划不一致的，都是变异。如果医务人员针对发现的每个变异，甚至是一些微不足道的波动都逐一进行记录，不仅耗时、耗力，而且这样产生的结果是：往往又进一步限制了后续的变异分析工作。这是因为，许多看似不相关的变异实际上是相互关联的或者多是具有内在联系的变异资料长时间、大量累积形成。在这种情况下，想要具体的、更好的把握变异内涵，需要将其放在临床路径这个大的前提和背景下。医院实施临床路径的初衷在于，它是一种经实践证实的可以缩短患者住院日、降低医疗费用、改善治疗质量和提高患者满意度的有效诊疗模式。从它的起源来看，也是当时美国政府面临着医疗费用快速增长、医疗服务效率低下的情况下提出并逐渐推广的。然而治疗质量的高低和患者的满意度这两个指标的影响因素复杂多样，且在很大的程度上受到病人和疾病自身的原因制约，加之测量尺度不统一、可测量性较差，没有住院日程和医疗费用这两个指标稳定。因此，在实际的变异管理工作中，对于变异定义的把握可以是：病人住院日程和住院费用的重大改变。对于“重大”程度的把握，可以借鉴统计学中“异常值”的概念。异常值（outlier）又称离群值，是指一组测定值中与平均值的偏差超过两倍标准差的测定值。

2.2变异的收集/记录

2.2.1两种机制。前瞻性变异收集。这种机制对医院信息系统要求和依赖性很高，系统采用诸如神经网络、模糊数学等算法来编写路径系统程序，一旦系统中出现了与设定标准不符的结果、状态、操作等，系统便会自动产生记录。这种机制设计原理复杂，且需要投入大量的资金和技术开展相关研究，鉴于我国目前的变异管理工作尚处于起始阶段，这种机制的推广性较差。回顾性变异收集。与前瞻性收集的高自动化、实时性相对应，多是采用人机结合方式，在医务人员进行完相应的操作后，将产生的变异输入计算机记录；或是在进行完一天的治疗活动时，以某一天或某段路径治疗日程为单位进行变异的回顾记录。这种机制相对来说简单易行，只需在医院的已有信息系统上加以开发便可，但需要医务人员手动录入变异，无形中也增加了医务人员的工作量。

2.2.2两种方式。手工纸质记录。这种方式仍然存在于部分实施临床路径的二级医院中，通常是要求医务人员记录变异的名称、性质和原因，有时为了后期的统计工作还会进行一定的简单编码。这种方式不仅增加了医务人员的额外工作量、效率低下，而且就记录的变异数据的质量上看，缺乏统一的标准，大都是初始数据和重复数据，资料的有效性不高。电子信息化记录。与传统的手工纸质记录方式相比，利用计算机和信息系统记录变异，效率高、统计口径一致，还可以对变异的记录进行系统的深入设计，自动识别一些常见变异或者是系统还可提供某些变异原因选择项目供医务人员直接勾选等。另外，当收集的变异资料需要被多方同时使用时，电子信息系统可对其进行调用、发送、备份和打印，保证了资料使用的效用最大化也可以帮助医务人员快速、便捷地查找变异资料；此外，信息技术记录变异的方式灵活多样，可以是常规的文字、数字描述，也可以是静态或动态的图像，甚至是一些语音数据等，这些都是利用信息化手段记录变异的显著优势[3]。从长远看，电子化的信息系统未来可通过通信接口与其他信息系统进行通信、业务协同和数据共享，并能够对路径中变异发生的原因进行采集，定期汇总、分析，建立区域性的、乃至全国范围的临床路径变异数据共享平台[4]。

2.2.3两种方法。起始点记录法。起始点记录法是以住院进程为时间轴记录变异的一种方法，具体是指将患者的整个住院过程分解为有几个起始点的阶段，以这几个起始点为基础，收集患者为什么没有按照原计划的时间进入到下一个治疗阶段的原因。在每一阶段起始点的患者有3种情况：按照路径计划进行、路径计划延迟、退出路径。这样根据变异分析目的确定主要起始点的变异资料，在一定程度上减少了变异资料的收集量，也是变异数据的收集工作有了明确的方向[5]。关键变异法。当一个病种进入路径后，变异可分为关键变异和具体变异。关键变异，即重要的医疗措施和病人的结局，如出现死亡、并发症等，这部分变异应当引起医务人员足够的重视；具体变异，即指治疗过程中偏离路径的所有医疗措施及病人的结局，这类变异通常来源广、分布散，想要逐一记录耗时、耗力，在实际工作中并不可取。

2.3变异的分析

2.3.1分类统计不同类型变异的发生率。国内的学者主要采用3种分类方法[6]：一是按照变异的性质，分为正性变异和负性变异；二是按照变异的可控程度，分为可控变异和不可控变异；三是按照变异的来源，分为医务人员的变异、医院系统的变异、疾病转归的变异和病人的变异以及退出路径这一单独变异。

2.3.2分析变异发生的合理性。依据帕累托法则（二八法则），分析两组数据之间的对比关系，发现需要改进的方面。从总体上看，某病种的临床路径的变异发生率在20%的范围内是允许的[7]，如果高于这个临界值，则需要进一步的分析：如可将变异按照可控程度进行分类，当可控变异的发生率高于20%，即说明路径本身并无太大的问题，而是医院系统的流程可能存在需要改进的方面；当不可控变异的发生率高于20%，即可能是路径制度本身存在问题，如果是患者本身的差异性与路径计划不匹配，则应当严格路径的入径标准，或是路径本身已经不能适应医院当前的技术水平、医疗环境等，这时就需要对路径进行修改。2.3.3识别关键影响因素，制定改进措施。对于分析发现的不合理变异，进行深入的统计学检验分析，可采取多重线性回归、logistic回归、主成分分析等方法识别导致该种变异发生关键影响因素，再依据这些因素制定相应的改进措施。即依据帕累托法则（二八法则），在控制20%的主要因素减少80%的临床变异的思想的指导下，寻找引发临床变异的关键因素，重点关注使变异的发生率达80%的影响因素，依此尝试通过控制主要影响因素达到减少更多的路径变异的目的，必要时可考虑在临床路径之下是否应该开设一条亚路径，以建立对这些因素的常态化和标准化管理，保证治疗的连续性。

2.4变异的报告与利用

2.4.1报告与反馈机制。变异的报告包括变异数据和变异分析结果的报告与交流。对于变异数据的报告通常可采取以天为单位或是以路径的某个病程为单位在医疗或护理早交班时进行交流；对于变异结果的报告，则应由路径的具体管理部门如医务处等部门以月、季度、年为单位召集临床科室的相关人员参加进行反馈。参与反馈的人员关注的层面应当有所区别：就医疗和护理人员来看，关注的应该是病人医疗护理的持续性问题；作为临床路径的管理人员则应当关注的是路径本身和医院的服务流程，考虑路径本身有无缺失、是否激进、医院有没有更好的替代措施等[8]。

2.4.2变异结果利用的评价。在根据变异分析的结果提出了改进措施后，还应当进行改进效果的评价，检验改进措施的有效性。即开展改进后的干预性研究：以进入到原路径的病人为对照组，让一部分病人进入到改进后路径中成为实验组，可将实施原路径中变异的发生与修订路径中变异的发生率等进行2检验，或进行原路径与修订路径下患者住院日、医疗费用的改变进行t检验、方差分析和秩和检验等。改进后并确定的路径标准将继续进行定期的变异分析，发现的新问题，继续进入下一轮变异管理系统中去，继续滚动识别、收集、分析、报告与利用的循环过程，推动医院临床路径管理水平的持续提高。

3总结

临时变更管理流程篇5

关键词：临床路径；肿瘤；医疗质量

1临床路径定义

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

2临床路径发展与现状

临床路径起源于20世纪80年代的美国，其发展已有近20年的历史。在时间上，世界性的应用临床路径有过 4个阶段：第一波即美国于1985年开始在临床上探索临床路径的应用。第二波为90年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索CP在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔 [1]。

1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。总体上实施临床路径的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日呈显著下降的趋势，住院费用也有大幅度下降，最高达58.31%，即要比路径实施前节省50%以上的费用[2]。自 2009 年起，卫生部相继了 22个专业 331个病种的临床路径，在全国初步选定了14个省市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业[3]。

3在肿瘤专科医院实行临床路径的必要性

临床路径的目标是倡导高效率、高品质、低费用的医疗服务要求。由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其实行持续监测和定期评价，有利于医院对医疗服务质量的控制和持续改进。

一直以来，在肿瘤专科医院由于肿瘤疾病变异性大，可控性差，治疗过程复杂，但是通过手工管理流程，又影响临床路径的质量和效率，因此我院决定在HIS系统的基础上引入临床路径系统，通过信息化的手段将临床路径管理电子化，以切实达到提高医疗质量、规范医疗行为、降低医疗成本的目的。

4系统实施

临床路径的实施要根据医院的具体情况，所以不同规模、不同地区的医疗单位制定路径的步骤各不相同。为了更好地方便医护人员使用临床路径系统，我院将临床路径无缝嵌入到HIS住院医生的操作界面，符合临床医生的诊疗思路，更顺畅。

临床路径系统通过与住院医生工作站和电子医嘱模块的接口实现，仅需一次性身份验证及登录，在系统集成环境中完成路径纳入 / 退出、执行、跟踪以及效果评估等各项路径所需诊疗行为，并及时将数据和执行结果传回医嘱系统，从而保证了在不打乱原有 HIS 工作模式的情况下，同步支持纳入路径的工作业务流程。

4.1临床路径系统组织框架图见图1。

图1

径创建：用于对临床路径的创建、编辑、和查询。

路径制定：制定路径的版本信息，已制定的路径版本可进行查看信息、修改、删除、提交操作。即定义允许进入路径的疾病 ICD10 编码，并可定义允许纳入路径的其他规则，并对路径中的各个节点进行详细定义；我院的路径制定由质控科和临床科室配合完成，根据我院的实际情况，在我院共建立了5条路径，分别是肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌和结肠癌。

路径审核：用于对提交的路径进行审核，只有审核过的路径才能投入使用。我院制定完成的路径必须由医务科审核确认。

路径：将审核通过的路径下发给临床科室使用。

路径监控：提供临床路径的监控功能，包括医嘱录入、病历书写等工作的提醒、路径执行、路径调整、变异记录的监控及查询。

4.2 路径执行流程图见图2。

图2

路径执行主要功能：① 患者纳入路径。若患者确诊疾病全部符合纳入规则，并在除外规则中无一符合，该患者才被纳入临床路径系统。否则不能进入临床路径；② 患者疗程的执行。根据疗程的定义，医生可以在治疗方案中选择具体医嘱，在患者出现变异情况时，医生可下达新医嘱并记录变异原因，在完成某一阶段治疗后可根据需要做评估处理，根据评估情况选择继续执行路径或退出路径；③ 路径退出。在患者出现严重并发症等不符合纳入路径规则的情况下，医生可以选择退出路径并记录变异原因[4]。

4.3临床路径在HIS中的应用 HIS住院医生界面选择患者后，可以进入临床路径的执行界面，可以查看预先设定好的该病种的执行路径以及诊疗、医嘱、护理等其他相关工作。见图3。

图3

患者刚入院时，即是住院的第1d，选定要开立的医嘱和其他非药品项目如检验检查，对于已完成的工作必须标记已完成，以方便后期的统计分析工作。

我院通过临床路径系统的实施推广，初步实现了对住院诊疗过程的实时控制，使医疗护理核心制度得到落实；通过对临床路径变异分析，采用标准化系统流程对医疗护理人员进行有效管理；通过对住院病例信息综合统计分析，进一步完善路径标准，确定路径适用对象和诊疗服务流程，通过临床路径的运用，积极引导患者及其家属参与整个医疗过程，提高了患者满意程度。

5结论

我院于2013年年底开始在院内推行临床路径系统，系统的成功实施具有如下重要意义：

5.1规范行为，提高医疗质量临床路径提供了一个系统的医疗及护理流程，使医疗护理程序化和标准化，不易遗漏项目，克服了传统医疗护理模式的随意性和盲目性，使医患双方目的性和时间性都比较强，从而提高医务人员的工作主动性。

5.2降低患者费用，提升医院效益临床路径的实施，除了规范诊疗行为外，在降低平均住院日、降低患者医疗费用及提高医院管理效能、提升医院效益等方面亦取得一定效果。

5.3提高患者满意度临床路径可以提供一个完整的、概括性的医疗护理计划，患者及家属可以事先了解住院中的治疗计划，并对自己的疾病治疗有相应的心理准备，可以预计出院时间，推测大致住院费用，更加科学的治疗和更为全面细致的护理，从而得到更加理想的治疗效果，更快地康复，而且医院也能得到患者及患者家属的监督。

参考文献：

[1]邓玉宏，王忠，马利，等.实施临床路径的意义及其应用现状[J].现代生物学进展 Vol.10 NO.09 MAY.2010.

[2]王志远.临床路径系统的建立与计算机应用[J].价值工程 1006-4311（2011）06-0254-02.

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【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）07-296-01

在进行胸外科手术的临床治疗过程中，经常会运用胸腔闭式引流的方式来对胸腔积液进行引流，这种治疗方式在临床胸心外科运用的过程中有着非常好的治疗效果。患者进行胸腔闭式引流不仅可以重建胸腔内部的负压，同时还可以对胸腔内部的积液进行有效的引流，还有一点是非常重要的，那就是这种方式并不会对纵膈的位置造成影响，对肺部的膨胀也有着积极的作用，在应用这种方法的过程中，如果操作不到位的话，就会导致发生气胸和或者让患者的气胸症状加重的现象，严重的甚至会导致患者出现呼吸不畅乃至休克的现象。

1胸腔引流装置

11引流瓶

111玻璃瓶临床工作以往常选用玻璃的广口瓶作为胸腔闭式引流的水封瓶。其存在体积偏大、更换时倾倒引流液及冲洗引流瓶不易操作、患者活动不便、易破损等缺点。

112一次性灭菌塑料胸腔引流瓶一般情况下临床胸腔闭式引流的患者在进行引流的时候，都是运用一次性的灭菌塑料胸腔引流瓶，这种引流瓶都是由水封管、连接管以及瓶体等组成的，一次性灭菌塑料胸腔引流瓶都是由积液瓶来装引流液的，将胜利盐水装在水封瓶的内部，使其和胸腔之间可以想成一个相对来讲密闭的空间，在水封瓶的管道上有一个阻流阀，调压瓶主要是为了能够更好的和负压吸引器之间进行连接，让调压瓶和水封瓶之间形成一个互联连接的通气孔。一次性灭菌塑料胸腔塑料胸腔引流瓶有着非常明显的优点，首先就是整个胸腔引流瓶主要是由三个亚腔组成，这三个亚腔中有一个亚腔是和另一个亚腔相互连接的，其主要负责装胸腔液，一旦胸腔液引流满了的时候，它就会自动将胸腔液引流到另一个腔内，和传统单腔水封瓶相比较而言，一次性灭菌塑料胸腔引流瓶不仅方便观察，同时在进行胸腔液引流的过程中在性状和引流量上都有着非常明显的优势，在胸腔闭式引流过程中有着更加明显的优势，相比较传统的水封瓶而言要更加方便、快捷，但是在进行使用的过程中有一个点是必须要进行重点注意的，那就是不要让积液量过满，一旦积液量过满的话，就有可能会出现虹吸的现象，在胸腔闭式引流患者的临床治疗过程中如果出现这种现象，就非常容易出现患者感染的现象。

113盐水瓶用于胸腔闭式引流李凤君使用外用盐水瓶制作了便携式引流瓶，取得了较好的效果，方法如下：倒出外用无菌盐水剩至约200mL，贴胶布于液面平齐，止血钳夹闭引流管，将玻璃管放入无菌盐水中深度为2～3cm，用胶布将玻璃管固定于瓶口，无菌纱布封于瓶口，用胶布固定，取下血管钳。此引流瓶适用于引流液较少的患者。

12引流管

121橡胶管传统使用直径08～10cm，长约60cm的鱼口状橡胶管作为引流管。放置时经肋间切开法的操作比较复杂，时间长，组织损伤大，并发症多。橡胶管引流优点是引流较通畅，但由于切口大，患者疼痛明显，出血较多，术后发生皮下气肿和切口感染的可能性大，恶性胸腔积液患者易发生胸壁种植性转移。

122硅胶引流管相对于传统胸腔闭式引流，现有改良的趋向是引流管变细，材质较软，直径为06～08cm，长约60cm，以减轻胸壁因放置引流管而导致的疼痛。硅胶管与橡胶管相比头端较硬，管壁更软，容易插入，对患者的刺激小；管道透明，方便护理人员观察管内情况。陈灵总结了66例使用一次性硅胶导管置入胸膜腔，外接负压引流袋持续引流胸腔积液的经验，表示胸腔内置管闭式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流彻底。

123其他引流管的应用

1231静脉留置针熊梅君对采用德国贝朗公司的358型静脉留置针进行胸腔闭式引流并注入药物治疗的患者进行了总结，认为运用静脉留置针行胸腔闭式引流操作简单，省时省力，患者可以自由活动，且留置管柔软无刺激，不易造成胸腔内的损伤与感染。林红浪等评价了15例新生儿气胸应用美国BD公司22-24G“Y”型留置针排气的效果，结论为，这种留置针，操作简便易行，价格低廉，损伤小，安全性能高，是应用于新生儿气胸治疗中的一种有效装置。

1232双腔气囊导尿管陈建江对120例患者应用16号双腔气囊导尿管进行胸腔闭式引流，郑红仙等对68例自发性气胸患者应用双腔气囊导尿管进行胸腔闭式引流的患者进行了总结，均认为双腔气囊导尿管质地柔软，易弯曲，固定牢靠，不易脱出，也不易形成皮下气肿，拔管方便。

3胸腔闭式引流的护理

31心理护理在进行胸腔闭式引流患者临床护理的时候，必须要对患者进行心理上的辅导，只有这样才能缓解患者本身由于治疗带来的负面情绪，同时还要让患者了解胸腔闭式引流的具体治疗知识，对患者进行心理暗示，让患者焦虑的情绪得到缓解，如果患者出现过度焦虑的情况，必要的时候也可以使用镇定剂，来缓解患者的情绪。

32引流管周围皮肤护理在对患者进行胸腔闭式引流的过程中，我们必须要对患者引流周围的皮肤进行观察，防止患者出现皮肤红肿、发红的现象，对于贴胶带的部位我们也必须要进行观察是否有破损和过敏的现象发生。必须要加强换药，保持局部干燥、无菌，可涂氧化锌软膏，橡胶印可以用松节油清洁，但李佳等认为石蜡油与松节油能达到相同的清除橡胶印效果，且石蜡油的清除时间较松节油长，患者皮肤过敏率较松节油低，皮肤舒适度较松节油高。

33妥善固定导管并保持引流装置无菌妥善固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；防止感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。刘学英使用缠绕固定法加强固定胸腔引流管，取得满意效果，认为此方法有可靠的防滑脱作用，并能有效减轻患者疼痛。

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临床路径是护士对某类病人实施个案护理管理的方法,他是由医院的一组成员共同制定的一种照护计划,让病人从入院到出院依此模式接受照护,或是由医生和护士及其他有关人员对特定的诊断和手术做最适当的、有顺序的、有时间性的照顾计划,以预防康复延迟和减少资源浪费,让病人获得最佳的护理效果。或是一本制式的计划,利用图表的形式提供有时间性,有内容的有效照护,它是多专业人员合作控制质量、控制经费,强调时间性、计划性、预期效果性,多专业合作性,保证病人获得最佳护理质量的工作方式。这种方式不仅能让护理专家为病人提供直接的疾病护理,而且能运用护理程序为病人提供最佳康复路径。

2临床路径的内容

有生理心理社会状态的评估和监测方法、有检验、检查、治疗、药物、营养、活动、疼痛管理、各种注射项目,病人及家属的教育、出院计划、预期结果、变异记录、康复运动等。结果测量均是事先定义好,可测量的,并在量化的程度或分数上保持其连续性,可以客观、准确的评价出护理过程和结果,保证监测方法和科学性,质量和效益评估的可靠性。护理结果不仅有常用的终末结果。如死亡率、患病率、感染率、功能状况、再住院、重复手术、病情的严重程度等,还包括全面反应病患过程、恢复过程的测量结果。如生理方面的生命体征、皮肤状况;心理社会方面的行为、沟通与人际关系;功能方面的分级评定;行为方面的活动、技能及习性等;知识方面的治疗、饮食、药物掌握程度;症状控制的改善;生活质量的评定;家庭功能;目标实现;对健康服务的利用;病患的安全;护理诊断或护理问题的解决;病患满意度;主观感受等。充分展现护理实施中的能力和优势,如为病人选择最佳的照顾模式;在标准住院天数和检查项目中与小组成员沟通协调达成的共识;减少浪费;职责和分工明确;用(变异)分析实施流程改进;预测病人所接受照顾的结果;减少焦虑,提高病人与家属的满意度;从病人的角度进行持续的质量改进;使多专业的文件予以整合;主动有效的管理好住院日资源的使用;科学的评价医生的医疗技术和护理技术的高低。护理人员人人参与研究,相互合作提高护理人员的业务素质等。这些均是培养护理专家所必须能力的具体措施。

3路径方式的实施

是由医、技、护等有关人员组成的团队进行的操作模式设计。如选择实施临床路径疾病或手术病人;收集分析某疾病/手术病人的各种检查、治疗、护理措施、住院天数、整合设计临床路径照护标准,根据整体要求设计临床表格、日程、预期效果等。在确定病人入径后,病人在最短的时间内接受路径中的各种检查、化验和会诊,且检查、化验和会诊的结果均在路径规定时间内报告,紧接着实施围手术期护理;实施康复护理,预防术后并发症等。无任何变异即达到预期结果,出院后随防。路径实施中随时记录变异情况,进行处理。当实施半年或1年时,可根据路径护理的结果、变异统计,实施纵向和横向比较。纵向可与调研的资料情况对比,横向可与同行护理情况比。取长补短,修改和完善路径。真正让全院的工作以病人为中心的运行。以此循环,长期的临床实践,护理人员对病人的整个处置过程,处置情况及治疗护理结果一目了然。什么样的病,什么样的病人该接受哪种路径,在路径中应该接受哪些护理工作。护理专家能制定出最佳的临床路径,使病人康复的效率高、成本低、服务满意率高等。

路径护理的工作方式不仅使护士主动的配合和实施。还可针对临床路径设置的内容和预期结果出现的变异进行整理和分析。用变异分析和成本效益对临床路径进行适用性评价。因为变异是实施标准中的偏差或预期结果的有价变化过程。所以变异有正负,但任何变异都是有价值的,都有利于质量的改进。如各部门运行机制上的配合系统变异、服务过程护理人员素质、技术等过程变异、病人院内感染,不合作等结果变异等。针对变异分析进行有效的改进和提高。成本效益是以病例计酬,比较实施前后或不同单位的平均住院日和平均费用,以供病人选择时参考。

临床路径实施中医生的职责是决定病人进入临床路径并按照其项目流程执行。护士的职责是监测和实施临床路径表上应执行的项目;协调协助病人按时完成路径项目;负责病人活动,饮食护理指导;负责病人与其家属的教育;出院计划的执行;有变异时,与医生讨论并加以修改。协调其它部门按路径要求准时完成术前会诊、检查报告等。定时召开多专业人员会议。对出院计划、特别治疗、困难问题、家庭成员问题、改变照顾计划问题等进行必要的商榷。临床路径是整体护理的深入,它是在护理程序的基础上,针对卫生市场经济更加注重增加有价内容,清除、简化、合并不必要的、重复的内容,以降低不必要费用等护理经济学和护理效率学的内容。改良的部分显得更实际、更科学。变异的监测;作业质量的监测;护理过程的质量;医疗过程质量的项目评价等。均可使护士获得持续质量改进的能力,临床资料收集和管理的能力,科学工作程序的能力,定量定性分析的能力,独立经济核算的能力,全程护理管理的能力。可对某病种,某个病人设置、预测和实施最佳效率的照护计划。护理专家不仅是临床能手、研究者、顾问、教育者、管理者、改革者,关键是对专病护理有一套熟练的操作程序,有全程护理管理、核算的能力。它能告诉人们,该病要这样护理,走这条路径,不这样就可能出现什么问题。能根据病人具体情况制定出最佳的护理路径,达到高质量高效能、低成本的护理需求。

4今后的目标

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方法：变被动为主动，通过深入临床、加强管理、优化服务并加强业务学习，共同解决工作中存在的问题，全面树立优质护理的理念。

结果：供应中心以优质快捷的供应，达到临床需求和供应服务为一体，有效的控制医院感染。

结论：实施优质护理服务，能有效提高消毒供应中心工作质量，促进医院和谐发展。

关键词：优质服务消毒供应中心主动

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0464-02

医院消毒供应中心，是向全院提供各种无菌器材、敷料的心脏科室，是预防医院感染发生的重要部门。古语道：“工欲善其事，必先利其器”。其工作质量的高低直接关系到全院工作的开展以及病人的安危。现将我院消毒供应中心开展优质护理服务的一些新举措和效果分析如下。

1 实施方法

1.1 深入临床了解需求，进一步解放护士非护理性工作。随着临床业务的不断扩大，临床的需求也在不断变化和调整。消毒供应中心主动与临床进行沟通交流，适时调节服务内容和范围，减轻临床负担，做到把护士还给病人。按照计划，今年开展新业务，对临床使用的湿化瓶和止血带集中回收处理。根据《消毒供应中心新规范》，我们制定了详细的处理流程，保证了湿化瓶和止血带的有效消毒，杜绝了部分科室处理不正确、消毒不彻底带来的隐患，在一定程度上减少了院感发生率。同时，集中供应也减少了临床护士的非护理性工作，使护士有更多的时间服务病人，因此受到了临床科室的好评。今后我们将进一步解放护士，按计划逐步集中回收处理呼吸机管道、治疗车等。

1.2 加强管理，持续质量改进。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的，它以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论[1]。

1.2.1 注重过程管理及环节质量控制。消毒供应中心的工作非常琐碎，重复性工作较多。为了提高工作效率，保证工作质量，我们组织全科人员学习、讨论，护士长注意观察流程的运作情况，适时调整，对原有工作流程的薄弱环节和隐患实施改造，对不完善的工作流程实施重建，使其更贴近工作实际。并将各种标准和工作流程编印成册，使每一位护士都能够熟练掌握，认真执行。为此，消毒供应中心新购进了多个浸泡桶、干燥柜及湿热消毒器等，为工作人员节省时间的同时也提高了工作质量。

1.2.2 成立质量管理小组、强化重点环节管理。器械清洗是消毒供应中心工作的重要环节。我院消毒供应中心清洗方法包括机械清洗、手工清洗；机械清洗大部分的常规器械，手工清洗用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染器械的初步处理。挑选具有丰富经验的护士完成分类、清洗等工作流程，并负责新护士的带教工作[2]。成立科室质量管理小组，定期进行质量检查，发现问题，及时分析、整改。狠抓重点每日检查清洗质量、每月护理查房去污清洗班，发现问题及时反馈处理，做到质量的持续改进。

1.3 优化服务，从细节处建立信任。消毒供应中心的工作重点是为临床服务，把优质护理的观念引入到消毒供应中心，一切以临床为中心，建立一个方便快捷、完善的服务体系，体现中心供应室的服务特点和服务宗旨。为此，我们规范化训练，做到以下两点：

1.3.1 礼仪性。下收下送主动招呼、微笑服务，营造融洽的服务关系；接听电话礼貌规范，首问责任人负责到底；有人借物礼貌周到，绝不爱理不理、相互推托[3]。

1.3.2 透明性。回收去污双人清点，杜绝器械露点、错点的情况发生；包装发放双人核对，严禁出现错包、错发；工作中一定要做到供应物品与账目相符合，每日审查，如有差异，要本着实事求是的精神照医院的规章制度协商处理。

通过一系列的细节优化，树立礼貌、规范、透明的服务形象，减少了与临床科室的纠纷，创造了一个和谐、融洽的工作环境，促进医院的整体团结。

1.4 加强业务学习，提高护士专业素养。丰富的专业知识和娴熟的技能是优质护理的核心内容。要想适应护理改革的发展，就必须提高工作人员自身的素质。在加强专业技能管理的同时，注重科内业务知识的学习。为调动护士的学习主动性，每周一次小讲课分派到个人，要求专业PPT课件，每次学习随机提问，让大家带着问题来看幻灯片、带着问题去思考要领，从而达到事半功倍的学习效果。每月定期考核，通过实际来检测学习效果。另外分批次送护士外出进修，学习带回外院先进技术，进一步提高护士专业素养。

2 效果分析

2.1 更新了工作人员服务理念及形象。通过优质护理服务的开展，使全科人员树立了以临床为中心的服务意识、质量意识，为临床提供优质、高效、低耗的服务[4]。同时使临床工作人员转变了消毒供应工作轻松、无专业知识技术的观点，突出了消毒供应工作的地位和作用，也加强了临床医务人员对无菌物品管理的认识，提高了管理质量[5]。

2.2 改进供应模式、工作有序。湿化瓶和止血带的集中供应使临床护理人员减少了非护理工作，真正做到了把护士还给病人，为临床带来了实惠。通过标准化工作流程的运用，以及制定有效的工作制度和标准，供应室各组人员对标准化工作流程熟记于心，解决了供应室工作繁杂琐碎、效率低下等问题，员工的服务意识和工作主动性提高，及时调整工作中不合理的流程，提高了消毒供应中心的工作效率。

2.3 提高无菌物品质量，提高临床满意度。通过一系列优质护理活动的开展，使消毒供应中心清洗合格率达到了96%以上，差错发生率降为2%以下，灭菌合格率维持在100%，确保了无菌物品质量。供应室工作得到了临床科室广泛认同和好评，临床对消毒供应中心工作满意度大大提高，由以前的80%上升为98%。

参考文献

[1] 谢长勇，郭琪，施鹏等.医疗服务持续性质量提高[J].医院管理杂志，1999，6（1）：76

[2] 张莲彩.规范消毒供应中心区域划分控制医院感染[J].吉林医学，2011，32（1）

[3] 姚红瑛.礼仪培训在临床护理教学中的实践[J].护理杂志.2011，1（28）：66

临时变更管理流程篇9

【关键词】急性心肌梗死；血栓抽吸；替罗非班；经皮冠状动脉介入；护理

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect and nursing experience of thrombus aspiration combined with tirofiban in treatment of acute percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 50 acute ST segment elevation type （STEMI） patients with high thrombus burden during primary PCI were received both thrombus aspiration and tirofiban. The clinical effects and nursig experience were observed and nursing measures were evaulted. Results The combined therapy significantly improved coronary blood recovery and myocardial perfusion of patients. The elevation of ST-element decreased significantly within half an hour， and clinical symptoms also obviously relieved with coronary blood flow recovery. The pertinent nursing reduced serious complications and improved the prognosis of patients. Conclusion The therapy of thrombus aspiration combined with tirofiban in treatment of PCI was effective and safe， and pertinence nursing was the powerful guarantee for good curative effect.

【Key words】 Acute myocardial infarction； Thrombus aspiration； Tirofiban； Percutaneous coronary intervention； Nursing

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治疗的主要措施，显著改善了心肌梗死的预后。但由于血管闭塞一般合并血栓的形成，有的在不稳定病变的基础上形成的血栓更易造成无复流或慢血流[1]。所以在急诊PCI的治疗过程中如何更好地施行有效再灌注成为临床研究的热点。应用血栓抽吸导管可以吸出破碎的斑块和血栓，减少冠状动脉微栓塞。替罗非班系GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可抑制血小板激活，避免产生新血栓[2]。临床研究显示两者共同作用，可以明显改善冠状动脉血流，同时降低无复流发生率，更有效地改善心肌组织水平的再灌注[3]。目前血栓抽吸联合替罗非班已在急诊PCI术中应用，但缺乏统一的评判标准，仍存在一定的争议，相关护理研究相对滞后。本院2011～2013年对血栓高负荷的患者术中联合使用Rebirth血栓抽吸导管及替罗非班显示了较好的临床效果，同时促进了护理水平的相应提升，现将临床应用的效果及护理经验报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料所有患者均为本院2011年1月～2013年10月经冠状动脉造影证实为血栓高负荷的急性ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）住院患者50例，其中男36例，女14例，年龄42～82岁，平均年龄（62.38±11.69）岁。其中合并高血压患者35例，糖尿病患者10例，血脂异常患者30例，吸烟者28例。其中3例下壁心梗的患者在入院时即出现Ⅲ度房室传导阻滞，予临时起搏器植入。均在起病12 h内行急诊PCI术。

术前冠状动脉造影结果：40例患者术前罪犯血管为完全闭塞， 10 例患者为次全闭塞病变；单支病变 15例，多支病变35例；罪犯血管为前降支者 19例，回旋支 13例，右冠18例。

术前均常规服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀40 mg。术前均符合我国 STEMI 指南推荐的直接PCI的适应证，无PCI禁忌证，均取得术前知情同意书。无药物过敏史，经患者同意后于术中使用血栓抽吸导管及替罗非班联合治疗。

1. 2 方法

1. 2. 1 所有患者均经冠状动脉造影（CAG）诊断为急性血管闭塞，梗死部位血管为主支近、中段，病变部位的直径≥2.5 mm。血栓积分（TS）决定是否使用抽吸装置及评价效果，其评价方法为导丝通过病变前后：0分：无血栓；1分：模糊的血栓影；2分：确定的血栓影像，小于血管内径的1/2；3分：确定的血栓，长度为1/2到2倍血管内径之间；4 分：大于 2 倍血管内径；5分：全堵病变。应用血栓抽吸器的标准为：TS大于2分且远端血流未达到TIMI3级血流者。

1. 2. 2 术中给予肝素100 U/kg，手术时间超过1 h，再追加1000 U。术后予以低分子肝素钠5000 U q12 h皮下注射5～7 d。

1. 2. 3 血栓抽吸及替罗非班应用方法术中采用6 Fgoodman公司Rebirth经皮血栓抽吸装置，其包括1根抽吸导管， 2个注射器、一个三通及连接管、两个细胞过滤器。先将抽吸导管循指引导丝送至梗死相关的血管内，在X线透视下送至血栓性病变的近端，抽出内芯，连接延长管，三通及注射器，在负压吸引下缓慢移动抽吸导管，边吸边退出导管。整个过程保持持续负压状态，不阻断冠状动脉血流，同时也可尽量减少血栓在半途脱落，形成第2次栓塞。可抽吸2～3次后复查冠状动脉造影，根据CAG结果，血栓抽吸至血栓影消失或减少，前向血流改善。抽吸后在罪犯血管内推注替罗非班注射液10 μg/kg的负荷量，再同时使用微量泵以0.15 μg/（kg・min）或8～12 ml/h剂量静脉滴注维持24～48 h。随后采取球囊预扩张病变，选择合适直径的支架植入病变，完成介入治疗。

1. 2. 4 护理措施术前护理：①心理疏导：消除患者顾虑、焦虑、恐惧，使患者明确术中如何配合，从而积极配合治疗。对过度紧张者，在无呼吸衰竭时酌情使用镇静类药物。②术前充分准备：吸氧，使抢救器械处于备用状态，尤其除颤仪，呼吸器、气管插管、临时起搏器及电极导线备好。抢救药物尤其是多巴胺及阿托品、抽好备好。同时备好吗啡、止吐药及抑酸剂。另外留置静脉通路，核对术前抗栓使用情况，对服药后即呕吐者要补服。了解术前有无出血性疾患、血常规及凝血检查结果。术中护理：①正确行血栓抽吸操作及药物使用。②观察血栓抽吸过程中患者的反应。③密切观察监护情况、心电、血压、氧饱和度。术后护理：转运前做好交接，包括术中情况及术后护理注意事项。

1. 3 研究内容 ①通过术后TIMI血流评估及心肌染色TMP分级了解血栓抽吸及药物应用的血流动力学及心肌灌注效果。②通过患者的症状的变化及监护指标来评估临床效果。③总结护理中的经验。

术前术后冠状动脉造影TMP分级评价方法。0级，无心肌显影或造影剂密度；1级，仅有少许心肌显影或造影剂密度；2级，有中度心肌显影或造影剂密度，但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度，心肌部分灌注；3级，正常心肌显影或造影剂密度，与同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注。0～1级为心肌无灌注， 2～3级为心肌灌注。

2 结果

急性心肌梗死患者发病到球囊扩张平均时间为（6.1±1.7）h，入导管室至血栓抽吸结束时间为（30.8±10.2） min。术后血栓积分显著下降（1.5±0.2） VS （3.3±0.7）， P

3 讨论

急性心肌梗死是临床危、重、急症，死亡率高。急诊PCI术显著改善了患者的预后，在此基础上如何进一步提高救治率成为临床医生、护理人员努力的目标。近年来研究发现，血栓抽吸术最大程度地降低了血栓负荷，减少了血小板栓子对远端血管的阻塞，有效改善心肌水平血流灌注。替罗非班通过阻止纤维蛋白原与糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa的结合，阻断血小板的交联及血小板的聚集。同时还能抑制血小板激活过程中炎性物质的释放，减少PCI过程中微血栓的脱落和栓塞的发生。PCI 过程中两者联合应用不仅能改善STEMI患者PCI术后冠状动脉前向血流，而且对心肌组织灌注水平的恢复有协同作用。尤其是在血栓负荷重及梗死相关血管完全闭塞或次全闭塞患者中获益更加明显[4]。

通过对本组患者的观察发现两者的联合应用显著改善了患者的堵塞血管血流恢复及心肌灌注。ST段抬高多在半小时内明显降低，临床症状也随血流的恢复而明显减轻，临床应用是有效、安全的。但患者于血管再通后短时间内微栓塞，炎症介质的释放及再灌注损伤会出现病情的变化，临床护理应采取针对性措施[5]。护理体会如下：①血栓抽吸应将导管置于病变血栓前开始抽吸，从近端到远端尽可能深地进行抽吸，从其他角度进行同样的操作，缓慢反复抽吸直至血栓影消失或明显减少。②抽吸时密切观察动脉压力曲线和患者临床症状，注意吸出血中有无血栓样物质以及抽吸次数，及时汇报手术医生。同时需注意观察指引导管的位置，因为前送或回退抽吸导管可致指引导管发生相对运动、移位，以便及时提醒医生，避免血管开口处内膜损伤及重新设置指引导管及导丝而引起并发症。③罪犯血管在前向血流恢复时，患者会出现不同类型的再灌注心律失常。右冠多以心动过缓，三度房室传导阻滞及室颤多见。对右冠优势型尤其要注意观察再灌注心律失常。多数心律失常为一过性，随着血流的恢复而消失。对频率较快的室性心动过速或快速性房颤应酌情使用胺碘酮。④再灌注损伤会引起临床症状的变化，早期会加重，多数半小时内明显减轻。有的患者有濒死感及恐惧感，此时应进行相应的心理疏导，必要时使用镇静药物或吗啡。⑤部分患者会出现血流动力学的改变或心功能不全的表现。注意血压，氧饱和度的监测。如有低血压及低氧应及时纠正。酌情使用补液，多巴胺等药物。同时应对症处理，不少患者术中会出现呕吐等反应应及时处理，可应用止吐药物及抑酸剂。对室颤或休克患者应常规应用抑酸剂预防消化道出血。⑥术后的护理主要是并发症的预防，尤其注意出血的防治。

总之，血栓抽吸联合替罗非班在急诊PCI临床应用中是安全有效的，同时良好的针对性的护理是救治患者的保障。

参考文献

[1] 薛涛，张玉东，陈韵岱.急诊冠状动脉介入治疗后无复流的机制以及防治策略.心血管病学进展， 2009， 30（2）：250-253.

[2] 黄照河，侯玉清，贾满盈，等.盐酸替罗非班对急性ST 段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入术心肌灌注的影响. 临床心血管病杂志， 2007， 23（2）：106-108.

[3] 黄盛.血栓抽吸联合替罗非班使用对急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能的影响.安徽医药， 2013， 17（7）：1230-1231.

[4] 张红雨，王佩显，曹艳君，等.血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班对急性ST段抬高性心肌梗死患者的疗效观察. 临床心血管病杂志， 2012， 28（10）：758-761.

临时变更管理流程篇10

[关键词] 药库管理；物流与信息，措施运用

[中图分类号]R95[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-149-02

药品作为特殊商品，关系到人民的生命安全，国家对其有相当严格的法律法规的规定，无论是医药生产企业必须执行的GMP管理标准，还是医药流通企业必须遵守的GSP管理标准，对药品的仓储管理都提出了规范要求[1]。

1 医院药库管理面临的现状

现代物流技术的兴起和发展为医院在保证一定服务水平的前提下，控制药品消耗并降低成本的目标提供了较好的方法。许多医院现有的物流系统只是实现了物资运送的自动化，减少了物资的误送、延误及破损等现象的发生，但并没有完全包括从预订到获得的所有步骤，并不能彻底减轻工作人员的负担，实现控制成本的目标。真正的物流技术，是包括了由需求分析和预测、订单、生产、运输、仓储到最终销售的一系列过程。

2 医院信息系统基础之上的药品物流控制

医院药品流通属物流的配送环节，是指药品在医院内的物流活动[2]。医院药品供应管理是药品物流的终端环节，是药品物流链的重要组成部分。物流学追求的是物品流动的低成本、高效率，药品价格直接影响医疗成本和经济效益，是确定药品供应梯次、管理档次和储备限量的重要因素。在正常医疗工作中，临床用药多数是分梯次进行的，药品供应也应分梯次进行。

2.1 药品的需求分析及预测

需求分析首先是了解需要的特性，知道哪些科室在什么时候对什么药品需求量会有什么变化；整个需求的波动特征和随机程度，有什么变化趋势，是否有季节性波动，随机波动幅度有多大。据此判断需求是规律性需求还是不规律性需求，是独立需求还是派生需求。了解需求的这些特性之后，可以采用很多种标准化方法进行需求预测。一线药即作为一线供应的品种，确定条件是：①必须是治疗中的首选药；②首选药中价格比较低的药品；③市场货源比较充足的药品，这类药品应当充分保障。二线药即作为二线供应的品种，确定条件是：①价格较贵的药品；②货源比较紧张的药品；③治疗中的次选药品，这类药品应当重点保障，计划供应。三线药即作为三线供应的品种，确定条件是：①价格昂贵的药品；②市场奇缺的药品；③治疗中的备用药品，这类药品供应上必须严格控制，主要保障疑难病、特殊病患者以及危重症患者使用。

2．2 订单处理

药品的订单处理与医院要求的服务水平有一定的关系。服务水平要求越高，对订单处理的要求就越高。它可以分解为两个方面的问题，一个是对临床的订单处理，也就是医嘱和处方的处理。另一个是对供货商的订单处理。前一种订单处理关系到临床所能提供的医疗服务水平，后一种订单处理则关系到成本的控制。通过这种分解将原有的难题分解为两个相对独立的问题，可以实现双赢的目标。

采购药品应当遵循公开、公正、公平竞争和诚实信用的原则，对未纳入医疗机构集中招标采购的药品采用单品种药品竞争性招标和询价采购及多品种药品均衡扣率竞争性招标形式。单品种药品竞争性招标主要适用于单一品种用量达到一定规模且扣率变化幅度较大的药品；单品种药品询价采购主要适用于单一品种仅有一个销售渠道经销、代销的药品；多品种药品均衡扣率竞争性招标主要适用于扣率变化幅度较小的药品。

2.3 药品储备

药品储备（贮存）是为了更好地保证供应，它是药品物流的关键环节，直接影响着医院药品供应的效率，关系着临床疗效，因此药品储备必须科学合理[3]。赵汉臣认为，合理的储备应该注意以下几点：第一，储备要保障消耗，消耗指导储备。根据不同时期内消耗量的变化适当调整储备量，以防断货的同时减少占用资金。第二，药品价格低，占用资金相对少，储备量可以大一些；药品价格高，占用资金相对多，储备量应当少一些。第三，一线药是必须保障的药品，应当多储备；二、三线药可适当少储备。第四，从物流学角度出发，储存成本和采购成本是一个问题的两个方面。储备量大，采购批量就大，采购次数就少，既可提高工作效率，又可降低采购成本，但库存成本高；储备量小，采购量小，采购批量也小，采购次数就多，库存成本低，采购成本高。事实上，药品储备中高效率、快周转、低成本、高效益，四者是需要一同权衡的。

药品的仓储多数医院都采用二级存储的网络结构[4]，即通常设立一个总的较大规模的中心药库，绝大多数药品都先送到此药库存储，再由此药库向住院药房、门诊药房、急诊药房等二级部门进行分拨。这种分拨一般都在单位内部进行，运输距离有限，利用人工或简单的机械就能完成，不必考虑此过程中的运输成本及延迟问题。对于规模很小的医院，可能就设置一个药房，不存在分拨的问题，实际运作的过程和二级存储一样；但对于一些较大规模的医院，主要是那些有多个分散的子单位的医院，这种分拨就不得不考虑运输的效率和成本，以及由此所产生的反应延迟现象。而通常这类医院是在同一城市或地区，通过汽车运输能保证在几个小时之内完成分拨任务，所需考虑的反应延迟问题也主要是对那些急救药品而言，因为这类药品的要求非常迫切，不能承受任何的延迟。这就要求直接面向临床科室的药房关注此类药品的库存量，一旦低于安全库存量就及时向中心药库申请分拨。同时，运输的效率和成本问题也值得考虑。因为多数情况下都是由医院自己的运输部门或人员负责运输，保证安全的前提下最大限度地装载和以最短的路程遍历所有子单位的药房能提高运输的效率，降低运输成本。而如果医院规模较大，可以考虑将运输工作外包。

2.4 二级药房方面的问题

对于医院的各药房或子单位药房等二级部门而言，其地址的选择上要求尽量靠近用户，也就是临床科室[5]。但是，也不可能每个临床科室都设立一个自己的药房，这样很难管理。一般来说，可以设立门急诊药房、住院药房等，面向所有的门急诊科室和各临床科室的住院部服务。当然，还可以针对个别特殊的临床科室设立独立的药房，如儿科等，因为这类科室的药物不论剂量、剂型等都相对特别一些。

药房的规模，由于中心药库的分拨能保证及时补货，一般规模不用太大。只要保证能够存储所供应临床科室平均日需求量的2~3倍即可，而且由于各临床科室有常用药品的缓冲，所以这个库存量比较安全。当然，如果考虑到有的医院中心药库有每周的双休日，这个库存量还应该相应加大，相应的药房规模也需要加大。

对于各药房的空间结构及布局问题，通常这些药房都是利用通用的房间改造而成，决策也主要针对货位、货架的多少、排列方式及巷道宽度等进行计算和选择。但是，由于原有通用房间结构的限制，有时这种计算的结果并不见得完全符合临床的要求，因此有时采用直觉法进行结构和布局的决策也有很好的指导意义。

对于各药房的物料搬运系统选择，由于这类药房的规模较小，通常人力搬运系统是较好的选择，完全可以实现让发药的人员充当拣货员。

对于药房内部的药品存放布局决策，采用按体积－订单指数指导的存放布局有较好的效果，在提高服务水平的同时还可以降低工作人员的疲劳程度。其不利之处一一定位查找方面的问题，可以同样采用条码系统解决。而对于规模很小的药房，单纯依靠工作人员的记忆也应该很快能达到满意的响应时间和服务水平。

2.5 药品的临床使用

前面所描述的流程只是药品在药房后台流动的过程。药品送达临床科室并使用是整个物流过程的终结，也是整个物流系统服务的目标。从药房发放药品到患者用上这些药品的过程还需要医护人员的参与，提高这部分的物流控制水平有利于提高整体的服务水平。

药品的整个流动过程实际由临床科室发起，下达医嘱其实就是下了一份订单。从前面的分类我们可以将四类药品的订单分为紧急订单和普通订单。紧急订单包括急救药品的订单、临时医嘱所用药品的订单及缓冲库中无法满足的长期医嘱所用药品的订单等。普通订单是长期医嘱订单及口服药品订单等。对于紧急订单，要求立刻发放并送达；而对于普通订单，要求限时发放并送达。因此，紧急订单的发放属于优先的，“随时进随时服务”的发放过程，而普通订单则可以等候一个批次一并发放，当然，在等候的过程中，订单的优先级别会逐渐升高。通过这种区分，可以一方面满足临床紧急的需求，另一方面又能合理安排成批发放的药品，实现效率最高和费用最低。

药品从药房发放到临床科室接收需要一定的递送过程。现有的一些物流系统实现了这一过程的自动化，这种过程也可以用人工的方式实现。

3 讨论

医院药库管理目标应服从医院的使命，体现在社会目标和经济效益的实现上。除了强化出入库及保管工作等方面的要求外，我们要充分注意经济效益。由于改革的深入，药品扣率对医院经济效益的影响日渐淡化，但是做好药品库存管理及帐目管理其意义还是十分重要的。同时，要实现医院的社会目标，严格执行法规，保证药品供应其意义也是十分重要的。另外，随着“药师下临床”工作的大量开展，药师与临床的联系更加紧密，将有更多的医师向药库人员咨询大量药品业务问题，医院药学的专业性在药库工作中的地位日益突出，对药库工作人员的业务能力要求也将大大提高。

构建医院的药品库存战略，必须转变思想观念，打破传统体制的束缚，促进传统库房管理向现代管理的转变，加强与供应商协调沟通，加强从业人员的培训。使医院药库管理工作流程程序化、连续化、科学化及经济化。在满足临床需求的前提下，实现药品的“零库存”管理。需要指出的是，零库存是有其特定的含义和应用范围的，它只是一种降低成本的策略，而不应成为所有医院追求的目标。

[参考文献]

[1]蔡晓波，丰嘉驹，姚永康，等.关于医院药库管理目标的探讨[J].中国药房，2005，16（10）：744-745.

[2]王成.现代物流管理实务与案例[M].北京：企业管理出版社，2001.301-308.

[3]刘艳芬.药品“零库存”和医院药品存货管理[J].华北煤炭医学院学报，2004，16（2）：266.

[4]李志龙.利用医院信息系统实现药品零库存管理[J].中华现代医院管理杂志，2005，3（9）：853-854.