排尿形态改变护理措施范文
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篇1
【关键词】 全身麻醉开颅；拔尿管；并发症；护理
尿道的神经末梢分布丰富， 轻微的刺激即可引起疼痛等不适， 尤其是男性患者[1]， 留置尿管过程中常表现出对尿管不能耐受， 出现尿急、尿痛、挣扎、吵闹甚至试图强行拽出尿管[2]。受到尿管刺激， 尿道会产生的炎症反应或水肿， 膀胱的充盈感也会发生改变， 使得患者在拔除尿管后出现尿潴留、尿失禁等并发症。如何提高患者在拔除尿管后的自行排尿成功率， 已成为临床护理中的重要问题。本文对全身麻醉开颅术后的患者， 拔除尿管出现的并发症及护理干预进行综述， 为我国开展相关研究及进行临床实践提供依据。
1 拔尿管并发症
1. 1 尿潴留 尿潴留是拔管后常见的并发症之一， 国内外报道其发生率在20%～42%之间[3]。一旦发生尿潴留经诱导排尿后仍不能排尿者则需重新留置尿管， 增加了尿道损伤、尿路感染的风险以及患者的痛苦、心理压力和经济费用。尿潴留的发生与以下因素有关。
1. 1. 1 疼痛 术后切口疼痛等不适增加了患者不良情绪及对不良刺激的敏感性，加重膀胱括约肌痉挛从而导致尿潴留[4]。
1. 1. 2 排尿方式的改变 神经外科全身麻醉下行开颅手术的患者， 术后早期拔除尿管， 因疾病需要绝对卧床， 患者需要适应床上排尿。术后排尿方式和习惯发生了改变， 患者往往不能适应。患者还常担心影响伤口、被服被尿液溢湿等问题， 顾虑越多越容易引起尿潴留[5]。
1. 1. 3 心理及精神因素 患者紧张、害羞等不良心理情绪， 加重膀肮括约肌疫挛而致尿潴留[6]。
1. 1. 4 尿道黏膜的损伤和水肿 各种原因造成的尿道黏膜损伤， 引起尿道的炎性反应与水肿， 排尿时尿道口疼痛， 患者害怕排尿。越害怕排尿越不能及时排尿， 容易导致膀胱过度充盈， 导致尿潴留[7]。
1. 2 尿失禁 尿失禁是因为膀胱括约肌损伤或者是神经功能障碍从而引起排尿控制能力丧失， 使得尿液无法自主流出。神经外科患者产生尿失禁可能有以下机制：①排尿初级中枢与大脑皮质联系通路遭受一定程度损害， 支配膀胱外括约肌收缩的神经失去意识控制。②排尿高位中枢， 可能是额叶前部结构遭受破坏、功能受到损害。③脑组织缺血缺氧， 影响患者正常的觉醒及神经调节。
1. 3 拔除尿管时尿道不适 尿道不适是指患者主观感受尿道存在不舒适或疼痛。神经外科男性患者由于术后头部均带有引流管， 限制了排尿。患者因排尿姿势改变， 加上对手术麻药过后伤口疼痛的恐惧， 抑制了副交感神经， 影响排尿反射弧， 致拔尿管后患者常主诉排尿不适[8]。此外。气囊瘪陷， 外周凹凸不平， 形成褶皱壁；气囊表面的壳垢及尿晶体附着， 使气囊表面的尿垢形成锐角， 增加尿管与尿道磨擦系数；男性患者尿道长， 在长距离牵拉过程中， 更易造成黏膜损伤， 患者会出现尿道疼痛的症状。
2 拔尿管方式的研究进展
黄建民等[9]改良的拔管方式是用注射器抽出球囊内生理盐水后， 再回注入生理0.3～0.4 ml， 使导尿管前端在膀胱内形成一小球囊， 嘱患者张口深呼吸配合， 再把尿管拔出。魏瑛琪等[10]则是在拔管前先排空膀胱， 再用呋喃西林溶液冲洗膀胱，冲洗毕夹管尿管， 保留冲洗液20～30 min （ 视患者耐受情况），待患者有尿意时，用20 ml无菌注射器抽净尿管气囊内的液体，拔出尿管。杨帅[11]使用的拔管方法是：拔除尿管前用注射器抽取20 ml开塞露注入到膀胱内， 暂不拔管， 当触及膀胱区充盈时， 抽尽气囊内的液体后再回注0.4 ml液体使气囊稍充盈， 避免皱褶， 转动尿管后边按摩膀胱区边缓慢拔除尿管。赵雪金[12]在综合治疗科采用了拔管前将气囊导尿管夹闭， 待患者膀胱充盈有尿意后， 将导尿管气囊内液体抽净， 嘱患者自行排尿， 尿管即可随尿液一起排出体外的方法拔除尿管。
无论是气囊内液体回注法、液体冲洗膀胱法还是开塞露肛注法， 最后都是由护理人员将尿管拽出， 此长距离的牵拉， 仍不可避免地会损伤男性患者的尿道黏膜， 引起患者不适和尿道出血。综合治疗科和产科， 针对科室收治的症状较轻患者（如可坐起、下床等）， 寻找患者熟悉的排尿形态， 利用尿液将尿管冲出， 以减轻患者不适。
3 小结
尿潴留、尿失禁和尿道不适是拔尿管后常见的并发症， 改良拔管方法对减少并发症的发生、提高患者舒适具有重要意义。
参考文献
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篇2
膀胱功能障碍是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后最常见的并发症，其中尿潴留，尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因[1]。为此，积极发展对SCI后患者膀胱功能的康复护理，利用残存功能使患者开始最大程度地自理，提高截瘫患者的生活质量，降低死亡率具有十分重要的意义。
1 SCI后膀胱功能的改变
排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神经的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢，而形成上运动性神经元损伤性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可损伤T12-S2-4脊髓节段内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI患者有85%于伤后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍。由于易并发尿路感染，加之膀胱内压增高引起尿液的膀胱―输尿管返流，最终造成肾功能衰竭[2]。
2 SCI后膀胱功能障碍对患者的影响
2.1 尿路感染
SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路感染（catheter associated with urinary tract infections,CAUTI），是脊髓损伤的最常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。因此，积极重建膀胱功能，预防泌尿系统感染的发生，是SCI康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤后膀胱功能障碍导致反复大量残余尿形成，其内积存大量的沉渣、脱落上皮细胞及细菌。另外，膀胱过度膨胀使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加剧尿路感染的产生[3]。闫金玉等[4]研究发现脊髓损伤后神经源性膀胱造成的膀胱输尿管返流是造成泌尿系统感染的最危险因素。也有人提出不同的观点，毛容秋[5]对140例脊髓损伤的患者进行logistic分析后发现，脊髓损伤程度、尿管留置时间是脊髓损伤住院患者康复期尿路感染发生的独立危险因素。维持适当的膀胱容量、低残留和规律的排空对泌尿系统感染的预防至关重要，若残余尿量减少至100mL，能有效预防尿路感染发生[6]。
2.2 尿潴留
成人膀胱容量为350～500mL，正常最大容量可达800mL，每日尿量1500～2000mL。膀胱内积存大量尿液时，膀胱壁逼尿肌受到损害，排尿功能很难得到恢复。脊髓损伤早期，损伤平面之下处于休克状态，S2-4以上的脊髓损伤致截瘫病人，尿道外括约肌失去高级神经的支配，不能自主放松，处于收缩紧闭状态，因而出现尿潴留。S2-4及以下损伤的病人，神经反射弧被阻断，膀胱处于失神经支配状态，充盈感消失，逼尿肌过度伸张无力，致使尿潴留。长期的大量尿潴留亦可损害膀胱的感觉功能[7]。
2.3 尿失禁
脊髓损伤休克期后，由于损伤部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢进、尿道外括约肌松弛以及逼尿肌―括约肌协同失调的一种或多种原因，可表现为真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和过度充盈性尿失禁[8]。护理时要采取综合的护理措施，减轻或消除尿液滴漏，降低残余尿量，建立自律性排尿。联合应用盆底肌电刺激，生物反馈、运动疗法及行为干预对SCI后尿失禁具有显著疗效[9]。
2.4 肾积水
SCI可引起膀胱尿道神经调节功能障碍，出现功能性梗阻，膀胱内压升高，逼尿肌无抑制性收缩频率和发生率增高，从而继发肾积水，其典型表现为：梗阻膀胱功能变化上尿路功能变化肾功能变化[10]。SCI并发肾积水可导致肾功能不全，最终引起患者死亡。由于在肾积水发病早期对肾功能的损害是可逆的。因此，肾积水的早期诊断和合理治疗具有重要的临床意义。预防和治疗肾积水的首要原则是尽早开始定期进行尿流动力学检查，采取有针对性的措施解决下尿路梗阻，保持膀胱低内压[11]。
2.5 泌尿结石
脊髓损伤后下尿路感染、逼尿肌―尿道外括约肌协同失调等下尿路功能障碍、长期留置尿管和膀胱造瘘是泌尿系结石形成的高危因素。钙代谢异常可能是诱发泌尿系结石的因素之一。既往文献表明，脊髓损伤10年之内，泌尿系结石的累积患病率达到25%，而膀胱结石发病率是肾结石发病率的4倍[12]。加强膀胱管理方式，加强护理，积极推行间歇导尿术，定期行泌尿系统检查，能够有效减少泌尿系结石发生率[13]。
3 SCI后膀胱功能的康复护理
3.1 康复护理的原则
康复护理最主要的原则是膀胱低压储尿、控尿和排尿，减少残余尿量，最大程度恢复自理能力。其中膀胱低压储尿最为重要，可以采用留置导尿、间歇导尿、电刺激、直立床训练配合饮水计划等方法。
3.2 康复护理的措施
3.2.1 留置导尿
临床上绝大多数SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法进行排尿。但留置导尿易导致泌尿系统的感染，因此宋雪娟[14]建议采用一次性无菌导尿包、Foley导尿管，严格无菌操作，用0.5%碘伏作为消毒剂，密闭式引流，0.25%氯霉素眼药水向尿道口点滴等留置导尿新方法，可降低患者泌尿系感染发生率。鉴于长期留置导尿管容易引发多种并发症，在英美等国家，强调脊髓损伤后48h后即可拔除尿管行间歇导尿。陈燕等[15]认为当患者模拟排尿逼尿时，能使测压管液面上升28cm以上时可以拔除尿管，实施间歇导尿。尿管测压虽是一种动态测量患者膀胱功能的客观简易的方法，但尿管测压反映的是膀胱逼尿肌和代偿力量，如腹压等对排尿的综合压力，当膀胱逼尿肌和括约肌不协调时，不能准确反映尿道内括约肌舒张的情况，因此，尿管测压作为拔管指证还需进一步积累相关资料[16]。
3.2.2 间歇性导尿
间歇性导尿（intermittent catheterization,IC）在脊髓损伤的早期和长期应用中是较常用，较安全的膀胱管理方法[17]。当SCI病人病情稳定并停止大量输液后，应及早进行IC治疗，可以使膀胱间歇性扩张，有利于膀胱反射性收缩功能的恢复。IC包括两类：无菌性间歇导尿(sterile intermittent catheterization，SIC)和清洁间歇自我导尿（clean intermittent self catheterization，CISC)，临床应用都显示较低的泌尿系感染和较少并发症，有助于维护膀胱顺应性，保护肾脏功能，对恢复膀胱自主性排尿起重要作用，而且IC的泌尿系感染率明显低于留置导尿。CISC主要针对急性期过后膀胱功能恢复不理想，残余尿量>100mL的患者，它能使膀胱规律性定期充盈和排空，达到接近生理性的状态，防止膀胱过度充盈和泌尿系感染。同时，经培训后，患者和家属导尿的无菌操作技术及泌尿系感染率和护士导尿效果无明显差异[18]。因此CISC已成为神经源性膀胱功能障碍治疗的主要选择[19]。但CISC要求以病人的膀胱安全容量（即膀胱内压力达到40cmH20）及残余尿量来确定导尿的时间，因此正确选择间歇导尿的时机频率尤为重要[20]。为使每次导尿尽可能达到最大膀胱安全容量而减少导尿的频率，高丽娟[21]建议选择便携式B超构成的膀胱容量测定仪进行检测，使导尿次数减少，防止膀胱过度膨胀，防止膀胱的肌源性损害，帮助膀胱建立自主性排尿节律。
3.2.3 电刺激
1976年，英国的Brindley在动物研究成功的基础上成功地将Brindley骶神经前根刺激器应用于人体，依靠电刺激S2-4前根及膀胱顺应性提高，85%以上的患者可以获得自主控制性排尿，有效根除尿失禁，残余尿量均有明显减少，同时也解除了膀胱的高张状态，提高了膀胱的顺应性，使尿液逆流得以根除，患者术后泌尿系统感染显著降低。目前，Brindley不能进行选择性刺激，膀胱逼尿肌和尿道括约肌同时收缩后的排尿是不正常的。同时，由于有效的电刺激参数和各种评价治疗效果的试验尚无标准化，合适的电刺激部位也有待进一步去发掘印证，其长期治疗的随访结果以及后期有哪些并发症也无系统的报道分析。电极是否一定要植入、表面电极的数量是否足够等，使电刺激治疗的方法还有待进一步的改进[22]。
3.2.4 直立床训练
直立床是根据患者躯体、肢体的控制和承受能力在00～900内随意调节站立角度，使患者逐渐适应由卧位到直立位的变化。一般术后2周左右就可以进行直立床训练。直立床训练对改善脊髓损伤患者膀胱排尿功能和防治泌尿系统感染有明显的治疗作用，可能是因为：①站立有利于尿液由肾脏经输尿管向膀胱引流，预防尿液逆流。②站立时配合腹式呼吸训练有利于改善内脏包括膀胱的血液循环。③站立有助于缓解尿道括约肌的挛缩。④站立可以增加各种深浅感觉包括植物性感觉的输入，有助于重建排尿反射机制。⑤站立训练增强患者康复的信心[23]。
3.2.5 饮水计划
实施IC时要严格控制用水量，以定时排尿。每日
3.2.6 其他
耻骨上扣击排尿和Crede手法排尿由于不安全的原因已经在很大程度上被废弃。视觉生物反馈训练法、容量感觉训练法等是一种心理―生理治疗新模式，能够调动患者的主观能动性[25]。还可以运用外科手术在患者身上建立“皮肤―脊髓中枢―膀胱”、“膝腱―脊髓中枢―膀胱人工反射弧”等经神经途径建立的新反射弧，通过体神经发出的冲动可以引起自主神经所支配的器官产生相应的功能，从而使膀胱功能得到重建[26]。同时根据尿动力学结果显示，有选择地配合使用各种辅助方法，寻找其他扳机点（扣击耻骨上区、摩擦），促使出现自发性排尿反射[27]。
4 展望
SCI患者的膀胱管理是减少患者尿路感染、保持泌尿器官形态和功能的重要环节。对脊髓损伤后膀胱功能的康复护理有不同的方法，但哪种方法是最佳目前还尚未确定；患者共同关心的是对神经性膀胱的治疗方案及其生活类型，采取综合的康复治疗方法和各种正确的康复护理更有利于脊髓损伤后膀胱功能的恢复，使病人减轻痛苦，最终具备尽可能多的生活自理能力，尽早地回归家庭，回归社会。
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篇3
B超引导下经皮肾穿刺活体组织检查方法是目前临床上获取肾脏活体组织病理标本的主要手段，具有定位准确、操作快捷、成功率高、并发症少等优点。同时肾穿刺活检术又是一种创伤性检查，穿刺后可能有出血、感染等并发症。术前、术中、术后密切观察病情变化，及时做出恰当的护理，采取有效的护理措施，是保证穿刺成功、避免各种并发症的重要环节。
1 临床资料
1．1 病例1 患者男， 45岁，近日来发现左腰部不适，有闷胀感，前来就诊。查体：胸廓正常、对称，腹部平软，触摸腰部，左肾区略饱满。B超探查：左肾上区探及5．5 cm×4．7 cm×3．1 cm实质不均质回声团块，该团块边界模糊、形态不规则、内部回声不均匀。左肾上部包膜显示不清，中下部包膜显示完整，集合系统结构尚好。右肾未见明确异常。
1．2 病例2 患者女，65岁，因腰部不适，近期略感闷痛，低热，全身乏力加重来院就诊。查体：一般状态尚可，心率86次/min，血压156/95 mm Hg，体温37．2℃，呼吸平稳。B超探查：双肾略大，形体正常，包膜完整，边界清晰，肾实质回声欠均匀，增厚，左肾集合系统分离1．5 cm，右肾集合系统分离1．3 cm。
2 方法
患者取俯卧位或稍侧卧位于诊查床上，腹部或腰部垫上枕头，这种姿势可使患者维持足够的时间，固定，又可避免穿刺时穿破腹腔其他脏器。使肾脏接近体表，减少肾脏活动度，暴露穿刺部位，将患者两上肢向上抱头状。按常规术野进行皮肤消毒，铺无菌孔巾，用利多卡因逐层麻醉至肾包膜，在已消毒浸泡后的B超探头引导下，用16～18 G导管针沿超声导向穿入肾包膜。拔出针芯，插入所需活检针，看准活检部位，取材后拔针，将获取的肾组织标本即刻送病理科检查。穿刺动作应稳、准、快，针在体内停留时间越短，减少划破肾包膜和肾盂的可能性就越少，以防止感染和出血的发生。拔针后，覆盖无菌纱布，沿肾脏方向压迫穿刺部位3～5 min，胶布固定纱布，然后腹带加压包扎，用车将患者送回病房。
3 护理
3．1 术前护理 详细询问家族史，有无出血性疾病史，做好相关检查，如血常规、尿常规、出凝血时间、凝血酶原时间及血型的测定，确保各项指标在正常值范围内，并做好患者的心理护理，了解患者的心理活动，向患者及家属解释清楚此项检查的目的是为了明确诊断以确定治疗方案，及其操作的安全可靠性，减轻患者的恐惧心理，紧张情绪，解除患者的思想负担，做好充分的术前准备，取得患者的理解和信任，使其主动有效的配合，提高穿刺成功率。
3．1 术中护理 穿刺手术应在特定的B超室进行，严格无菌操作，B超室用紫外线消毒1 h，探头用75％乙醇浸泡1 h，操作人员须戴口罩、帽子，戴无菌手套。嘱患者摆好，穿刺时应尽量避开患者的视线，以防其有恐惧、紧张、不良的心理反应。护士可与患者交谈，分散其注意力，教患者如何屏气配合医生操作，给予心理安慰，因人施护做好个体化护理。必要时可握住患者的手，给予肢体语言的支持，使穿刺顺利进行至成功。术中除了密切配合医生外，同时还要注意观察患者神态、呼吸、脉搏、脸色，如有异常，立即报告医生处理。
篇4
通讯作者：郑丽
【摘要】 目的 研究有效的护理干预措施对重症脑出血患者临床预后的影响。方法 随机选取笔者所在医院收治的100例脑出血患者，对其进行干预，包括病情观察、体温调节、血压监测、颅内压的调控等一系列措施。结果 通过一系列的有效干预措施后，患者预后明显好转。结论 有效的护理能够提高重症脑出血患者的预后，减少其并发症，值得在临床推广。
【关键词】 重症脑出血； 护理干预
随着人民生活水平的提高，高血压、高血脂患者日益增多，脑血管意外相当多见，尤其多见于中老年人，其特点为起病急、病情重、并发症多、死亡率、致残率高。合理的治疗和有效的护理干预对患者的生存及并发症的发生关系密切。病情稳定后合理护理干预则是减少脑出血后遗症的主要措施。本文通过对这类患者的回顾性分性，对笔者所在医院老年病疗区2008年4月～2010年4月收治的100例重症脑出血患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
选取笔者所在医院老年病疗区2008年4月～2010年4月收治的100例重症脑出血患者，其中男65例，女35例，所有病例均经头颅CT、 或头颅MRI检查证实为大面积脑出血、 基底节出血、脑干出血、脑室出血、混合性出血等，平均年龄（67.02± 5.72）岁，年龄最大82岁，最小44岁； 最大出血量为70 ml， 最小出血量为10 ml，平均出血量为（35.52± 3.72） ml。最短就诊时间为发病后25 min，平均就诊时间为（7.82± 3.92） h。
2 干预措施
严密观察病情:注意患者的意识、呼吸、瞳孔、脉搏、体温变化、血压的改变，患者意识状态的改变和生命体征变化都反映着患者病情的变化，故严密观察、正确及时的诊断和采取相应的措施对患者的预后有着十分重要的意义，具体护理干预措施如下。
2.1 体温调节 笔者采用温毯或冰毯、冰帽、冰袋、等物理方法，必要时配合输入低温生理盐水，多采用30 ℃生理盐水将体温控制在32 ℃～ 35 ℃之间。如果上述效果不佳，视情况决定是否人工冬眠， 必要时使用肌松剂，控制患者如肌肉震颤等。
2.2 血压调控 将血压控制在160～ 200 mm Hg，常使用的药物有降压用的硝酸甘油、 硝普钠，升压用的多巴胺、 间羟胺等。
2.3 颅内压调控 维持颅内压在正常范围内， 即70～ 200 cm H2O。主要方法有调节血肿或采用脑室引流管，配合脱水剂的应用。
2.4 湿化气道 注射器间断注入湿化法，采用50 ml注射器沿气管套管壁或气管插管导管壁滴入湿化液4～6 ml， 以后根据需要重复滴入湿化液。也可将湿化液吸入微量泵中持续滴注湿化，使湿化液以4～6 ml/h速度持续缓慢吹入，根据痰液黏稠度调节泵速，24不超过200 ml。
2.5 意识改变 重症脑出血的预后与意识的改变有密切关系，往往意识的改变提示病情的轻重，可通过角膜反射、压眶反射、简单的问话以及皮肤刺激等来判断患者是处于清醒、嗜睡还是昏迷状态，观察患者意识是由深变浅还是由浅变深，如果突然昏迷则提示病情加重，如果再次出血形成脑疝则患者的意识逐渐变浅，逐渐清醒提示病情好转。
2.6 瞳孔的观察 瞳孔观察主要包括瞳孔的大小、对光反应以及两侧瞳孔是否等大等圆。住院过程中多次观察对比，这对判断患者是继发性还是原发性损伤有十分重要的意义。若瞳孔逐渐增大并直径超过且边缘不规整、对光反应迟钝或消失，提示小脑幕切迹疝形成。蛛网膜下腔出血波及桥脑出血会出现双侧瞳孔缩水且固定，其形态不规则，光反射消失。小脑扁桃体疝或脑干损伤，瞳孔散大其直径大于6 mm［1］。
3 并发症的观察与护理干预
由于重症脑出血患者因长时间卧床、机体抵抗力降低、神经反应迟钝等易出现各种并发症，应采取以下措施。
3.1 压疮 要做到勤翻身，至少每 2 h更换一次，必要时在骨隆突处垫海绵垫气圈等，并按摩长期受压部位。特别是按摩瘫痪肢体，帮助患者早期做被动肢体锻炼，能够有效地避免关节强直、挛缩和肌肉萎缩，而且还可以有效地防止静脉血栓的形成。勤换衣，保持患者清洁、干燥。
3.2 肺部感染 脑出血患者常见肺部感染并发症，由于患者本身抵抗力减弱，致肺部感染不易控制，常成为导致死亡的主要原因，故应保持呼吸道通畅，采取积极措施，叩击患者背部，促进排痰，防舌后坠使患者侧卧位，口角向下，昏迷者要经常吸痰，若痰液黏稠不易排出，可每天给予多次雾化吸入，促进黏稠痰液排出，做痰培养和药敏，根据结果选择有效抗生素，注意经常通风换气，保持空气清新。注意口腔清洁，每日2次口腔护理［2］。
3.3 泌尿系统感染 由于重症脑出血患者不能自能排尿，故均需留置导尿管，常时间留置导尿管必然会引起尿路感染，尿路感染是脑出血患者主要并发症之一。导尿时应严格遵守无菌操作规程，应定期用抗生素和生理盐水冲洗膀胱。每3天应更换导尿管，细菌经导尿管引起上行性感染。给患者多饮水，增加尿量，以达到冲洗膀胱的目的，要密切观察尿液的气味、颜色的变化，至少每周做尿细菌培养［3］。
3.4 消化道出血的监测及护理 严重脑卒中时，迷走神经对胃运动的调节障碍；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃黏膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常消化功能；过多的胃内容物刺激十二指肠肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反射抑制胃排空［4］。因此，脑卒中的患者要避免胃潴留和腹胀，可以多餐少量，对于意识不清患者应常规预防，给予保护胃黏膜的药或胃动力药。并发应激性溃疡出血后可予持续胃肠减压，常用的胃黏膜保护药物为H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂。或口服冰盐水加去甲肾上腺素、云南白药等，大量出血者则应禁食。若患者出现心率加快、频繁呃逆、烦躁不安、肠蠕动增强、上腹饱胀、血压下降、意识障碍逐渐加重，则提示有消化道出血的可能， 应尽早行胃管插管，吸出胃内容物观察，避免其对胃黏膜的损伤。
参 考 文 献
［1］ 王志英，陈冬青，谢振英.护理干预措施对重症脑出血患者临床预后影响.当代护士,2008,（3）:11-13.
［2］ 刘春丽，张玉洁.重症脑出血患者并发症的观察与护理.中国实用神经病杂志,2001,4（6）:87.
［3］ 程美英.109例重症脑出血患者进行分期护理的体会.护理研究，2009，16（1）：54-56.
篇5
资料与方法
本组患者50例，男21例，女29例，年龄60～78岁。颈椎3例，胸椎17例，腰椎10例，胸腰段12例；其中合并截瘫6例，全瘫5例；病程3周～16个月，截瘫时间1周～0.5年。2012年4月12日入住治疗。
术前护理：⑴入院宣教：介绍病区环境及管床医生和护士，多余患者沟通，了解引起焦虑、恐惧的原因，尽量满足其合理要求，嘱其绝对卧床休息，习惯床上排便排尿，帮助患者能够接受并适应生活形态的改变。向家属及患者代抗结核药物的用法、不良反应、及保存方法。⑵心理护理：本组病例均为老年患者，多为曾患过肺结核的老患者，思想负担重。因此，患者对疾病的治愈存在疑虑及对手术存在恐惧心理。术前重点消除上述心里顾虑，用录像、宣传手册的形式进行宣教，介绍同种疾病患者康复情况提高康复意识。配合医生，将脊柱结核的演变过程及病变特点告知家属及本人，并让已手术或复诊的患者现身说法，在与患者的交谈过程中，要用心听，耐心讲解。得到患者的信赖，使其心情逐渐开朗，减少恐慌，主动配合护理措施的实施。⑶健康指导：①保持皮肤的完整性，预防压疮的发生。间歇性解除压迫是预防压疮的关键，每1～2小时协助其轴式翻身，翻身时必须动作轻柔，使肩、胸、腰、骶均在同一水平线上保持脊椎固定不扭曲。②做好生活护理，包括口腔、皮肤、会清洁。帮助擦澡，保持内衣和床单的清洁干燥与平整。注意病室通风。③鼓励摄入高热量、高蛋白、髙维生素易消化少渣饮食，少食多餐，并适当增加果汁、液体和富含纤维蛋白食物，以防治便秘和泌尿系结石。
术后护理：⑴术后返回护理：①在患者术后返回后，严密观察生命体征及神志情况，并给予吸氧，以改善肺功能。了解切口部位，及包扎情况，了解引流管的种类、数量、部位及引流液的颜色、性质、量并详细记录。②疼痛护理，疼痛发作时患者有大汗淋漓，不止。应首先安抚患者，尽量减少引起疼痛的护理操作。并给予止痛药物对症治疗。疼痛发作停止，精神上给予安慰。鼓励患者使其尽量保持安静，指导患者慢节律呼吸20～30次，有助于放松紧张情绪，减轻疼痛程度。③护理人员可指导并协助患者进行上、下肢体的伸展和持重上举，与手足部运动，3～4次/日，每次5～10分钟，防止废用性肌肉蒌缩与关节粘连。⑵术后特殊护理：回普通病房后，除采取术前的各项护理外，由于老年人心肺功能差，且其术前合并症多；本组病例中肺结核胸膜炎30%，以及心脑血管疾病100%。在术后由于患者疼痛，不敢将痰咳出，呼吸浅，本组术后合并Ⅰ度呼衰40%。在术后护理中应当做到：鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者保护切开和有效的咳嗽，咳痰的方法，鼓励患者多做深呼吸运动，促进呼吸道内分泌物的排出。痰液黏稠不易咳出时，鼓励多饮水并采用抗菌素或糜蛋白酶经雾化吸入的方法稀释痰液，4次/日，每次20分钟。⑶按医嘱给予正确的氧疗，提高肺泡内氧含量，预防低氧血症的发生。并根据血气分析结果调整氧流量和浓度。从而保证氧疗效果，而改善呼衰症状。按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应，以防止出现其他合并症。水电解质紊乱和酸碱失衡在老年人术后更是多见，因疼痛及呼衰而引起呼吸性的酸中毒合并代谢性碱中毒在本组并病例中，其发生率64.2%，主要因患者均为老年人，机体抵抗力弱，术后因疼痛使呼吸功能减弱，食欲欠佳，营养摄入不足。因此，对老年患者在术后计算每天需要量的基础上给予补充营养及离子量。每天生理需水量的简易计算方法：体重的第1个10g×100ml/（kg·日）+体重的第2个10kg×50ml/（kg·日）其余体重×20ml/（kg·日），65岁以上的患者，实际补液量应少于上述计算所得。定期复查K+、Na+、CL-及血气，根据结果，患者的心功能而适当调整。指导患者及家属进行按摩腹部，以加强肠蠕动，促进排泻功能。从而改善胃肠功能，增加食欲，维持水电解质和酸碱平衡。⑷预防并发症：①预防尿路感染：鼓励患者多饮水，每天饮水2000～3000ml。留置尿管者用0.9%生理盐水500ml加庆大霉素8万U每天膀胱冲洗2次，保持会阴清洁，每周更换尿管。②皮肤压疮的预防：保持床铺平整干燥，使用全棉制床单，每1～2小时轴式翻身1次，按摩骨突及受压部位。③肺部并发症的预防：长期卧床易致肺不张和坠积性肺炎的发生，指导患者上身做引体向上动作，用力咳嗽和深呼吸以增加肺活量。
结 果
本组患者中，术后离子紊乱合并酸碱失调及呼衰发生率64.2%，泌尿系感染的发生率为零，无压疮的发生。经过细心的护理和调整。在出院前均已治愈。
讨 论
围手术期的有效护理，能提高手术的安全性，有利于手术后病情的恢复，对降低并发症，提高自愈了起着重要作用。
参考文献
篇6
急性重症胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身出血坏死的炎症反应[1]。胆石症、大量饮酒和暴饮暴食是常见的病因。急性重症胰腺炎的特点归纳如下:①临床症状:急性上腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、冷汗、肢体无力、尿少、皮肤黄染、手足抽搐等。②查体:右上腹或右下腹压痛明显,腹肌紧张,有反跳痛。肠鸣音减弱或消失,可出现移动性浊音等。③化验结果:白细胞增多,血尿淀粉酶升高,血清脂肪酶升高,空腹血糖〉10mmol/L,血钙
1 病例介绍
患者,男,22岁,2010年4月26日11:10以恶心、呕吐、腹痛7天,加重伴无尿,意识障碍1天为主诉收入急诊重症监护病房,入院诊断:急性重症胰腺炎,Ⅰ型呼吸衰竭,ARDS,急性肾衰,多脏器功能衰竭。查体:体温38.6℃,心率134次/min,呼吸30次/min,血压134/74mmHg,血氧饱和度监测90%。急诊化验回报WBC23.66×109/L,中性粒细胞0.883,RBC4.0×1012/L,Urea30.9mmol/L,CRE428umol/L,GLU38.9mmol/L,AMY480U/L,K+5.80mmol/L,PH7.207,PCO234.50mmHg,PO259.9mmHg。腹部X线平片提示,中腹部见少许肠管积气,膈下少量游离气体。胸部X线提示双肺渗出病灶。胸部CT提示双肺胸腔积液量等量。治疗上血必净与头孢吡肟(马)联合应用抗炎,生长抑素抑制胰酶分泌,哌替啶镇痛,诺和灵R降糖,呋噻米利尿,CRRT持续24小时治疗,行双侧胸腔闭式引流术,大承气汤每日胃管注入及灌肠,三日后尿量增加至2500-3500ml/日。入院十五日病情平稳后转至普外科继续治疗。
2 护理
(1)监测患者全身情况。本例患者病情危重,应密切观察病情变化,给予特级护理,24小时监护,监测生命体征变化,包括体温、意识、心率、呼吸、有创血压监测,血氧饱和度监测,血糖的变化,同时观察腹痛变化情况,注意有无呼吸困难发生。记录每小时尿量,评估记录患者排尿形态的改变、颜色及性质,保持尿路通畅,记录24出入水量,防止水电解质失衡,发现病情变化及时报告医生并予处理,同时写好监护记录,床边连续24小时CRRT治疗由专人负责。
(2)中心静脉压的监测:监测中心静脉压能及时了解循环血容量及心功能,早期每15分钟监测1次,血压平稳后每1~2小时监测一次,根据中心静脉压、血压等血液动力学的变化,调节输液速度,保证重要脏器的有效血供,维持水、电解质的平衡。
(3)出血观察:本例患者行24小时床边CRRT治疗,行胃肠减压、双侧胸腔闭式引流治疗,应注意观察口腔粘膜及周身皮肤有无皮下出血点,观察胃液、引流液及大便颜色,监测患者出凝血时,在患者穿刺采血部位均采取长时间按压防止局部皮下出血。
(4)保持引流管通畅:胃肥减压及胸腔闭式引流是治疗本病的重要措施,引流管一定要妥善固定,做好标识,防止脱落、扭曲、受压,保持引流通畅,引流瓶每天更换,更换时动作轻柔,严格无菌操作,保持管道的密闭;引流瓶低于床头,防止逆行感染;保持引流管通畅;并准确记录引流量。掌握拔管指征。
(5)基础护理。胃肠减压病人禁食水,加强口腔护理,本例患者口渴明显,间断凉开水给病人含嗽和湿润口唇。本例患者鼻饲大承气汤并灌肠,导致便失禁,并且带有双侧胸腔闭式引流管,病人自理能力缺陷,给予每2H翻身、叩背,雾化吸入,防止肺部感染,鼓励患者坚持有效的咳嗽和深呼吸,保持呼吸道通畅及患者的舒适和安全,每日行温水擦浴及会阴擦洗,每日更换被服及衣服,保持床单的整洁,按摩骨突部,以防压疮发生。
(6)心理护理。本例患者年龄轻又清醒,病人疼痛感强,护士给患者翻身时,动作要轻柔,处置要集中完成,避免病人痛苦,24H陪伴在病人身边。由于急性胰腺炎起病急骤,病情复杂,患者对疾病的突然发作缺乏思想准备,心理上处于应激状态,使交感神经兴奋,常出现紧张不安、焦虑、恐惧心理,易发生应激性反应,诱发或加重急性胰腺炎,患者家属也往往情绪紧张、焦虑、烦躁。做好病情观察和心理护理,可帮助患者消除紧张、焦虑及恐惧心理,使其有安全感,配合治疗和护理。同时向患者介绍医生技术水平以及成功病例,使其产生信任感摆脱心理上的困境,树立战胜疾病的信心[2]。
3 小结
(1)重症胰腺炎病人病情复杂变化快,护理人员密切观察病情发展状况,做好基础护理和生活护理,能够有效减少并发症发生。
(2)重症胰腺炎病程长,治疗费用高,加上身体的各种不适以及疾病的反复与波动,给患者造成很大的心理压力,加强沟通十分重要,有利于患者获得治疗或护理的相关信息,满足患者及家属心理需求,使患者积极、主动参与护理过程,减少医患纠纷,提高患者的满意度。
参考文献
[1]叶任高,陆再英.内科学第6版.人民卫生出版社.2005,466.
篇7
近年来随着腹腔镜技术的开展，选择腹腔镜胆囊切除术病例越来越多，所谓胆囊微创手术，是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成胆囊切除，因为其创伤小而被患者所接受。但临床上对腹腔镜胆囊切除术病例适应症选择很重要以及对术后患者实施合理的护理措施，影响到手术成败与否，对患者术后的早期恢复有巨大的临床意义。
1 腹腔镜胆囊切除术适应症的选择
1.1正常胆囊的形态和功能
胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。
1.2胆囊疾病与症状
常见胆囊疾病主要包括：胆囊结石与慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊息肉和胆囊腺肌症等。胆囊疾病患者的症状常见于在过量进食油腻食物后感到心窝部位不适或闷胀疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射，同时感恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，不要与胃病相混淆而延误治疗。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症和粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至胆囊恶性肿瘤，以及心、肺或其它组织器官的合并症。日常饮食应应以清淡、易消化食物为主，多饮水（1500-2000ml），吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸食物、辛辣刺激食品等。
1.3腹腔镜胆囊切除术的适应症
腹腔镜胆囊切除术适应症选择的合理，对是手术成败的关键，对患者术后恢复很有意义，否则对手术顺利与否和成败影响较大，也许引发不良并发症，恶化病情或影响预后等。
1.3.1 有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石，充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，恶变几率较高；
1.3.2 急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎；
1.3.3 慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效；
1.3.4 单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚，附着于肝床面；
1.3.5 磁化胆囊、胆囊腺肌症。
2 腹腔镜胆囊切除术后的护理
腹腔镜胆囊切除术为各种良性胆囊病变需要行胆囊切除的首选术式，作为肝胆科护士要熟悉腹腔镜胆囊切除术的适应证，还要掌握禁忌证以及术前护理外，重点还有术后的护理措施，不仅对手术成败有影响，而且对术后患者的回复影响更大。
2.1 建立有效的应对措施
一般病人在全麻清醒后短时间内有一种全身不适感和躁动，头晕，不配合护理等表现，要及时告诉本人和家属原因（因全麻后的反应及氧气管、腹腔引流管、心电监护仪的袖带夹子和电极片等对身体的刺激），以稳定病人的情绪，取得配合。
2.2 恶心 呕吐与口腔的护理
术后病人应随时保持口腔清洁，定时检查口腔，严格防止呕吐物误入气管，应观察呕吐物的性质和量，分析呕吐发生的原因是物刺激呕吐中枢引起的呕吐有关，还是与剥离切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠道功能有关，根据不同的情况进行及时的处理。
2.3 保持呼吸道通畅
术后病人术后回病房后，应去枕平卧6-8小时，头偏向一侧，2小时内病人不能睡觉，指导其家属翻身叩背，即时清除口腔分泌物，防止误吸呼吸道。
2.4 肩背部酸痛
术后病人在改变或者平卧时酸痛加重，要向其做好解释工作，帮助更换舒适，按摩酸痛部位，告诉其1-3天后症状会消失。
2.5 血压升高的护理
术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的病人术后应继续抗高血压治疗，以防血压持续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血等并发症。
2.6 高碳酸血症和酸中毒的预防及护理
术后病人应持续低流量吸氧，以监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在96%以上，如值偏低，应检查病人皮肤温度和吸氧装置是否通畅。如因术中采用CO2气腹导致PaCO2过高可引起昏迷，病人呼吸浅慢，心率增快等，应静脉输入5%NaHCO3，纠正电解质平衡失调，增加氧分压，行高压氧疗法，以防严重后果产生。
2.7 并发症的观察与护理
2.7.1腹腔内出血
术后8小时内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度。出血量大于600ml时立即报告医师并协助处理。
2.7.2胆瘘 术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛。腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出。
2.8.心理护理
鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心。
腹腔镜胆囊切除术后早期饮食
2.9饮食护理
肠道功能未恢复前应禁食、禁饮，肠道功能恢复后的第一天以无脂流质为主，手术后至少15天内，患者应避免食用油炸食品（炸薯条、炸肉等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），以后逐渐过度为低脂，适量蛋白质，高维生素，富含纤维饮食，建立良好的饮食习惯（规律，适量，清淡易消化）戒烟酒，忌辛辣刺激事物。
2.10出院后宣教指导
篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015 年1 月～2016 年3 月在我院进行分娩的孕产妇103 例，纳入标准：胎盘位置正常、羊水及脐带正常者;宫颈发育良好者;骨盆大小正常者;对本次研究内容知悉并签署同意书者。排除标准：心、肝、肾等重要脏器疾病者;有血液系统或循环系统疾病者;伴有妊娠期并发症者;有严重神经或精神障碍者;不愿意配合此次研究者。将所有孕产妇随机分为对照组(n=51) 和观察组(n=52)， 对照组年龄18~41 岁， 平均(27.282.11)岁;孕周38~41 周，平均(39.110.17)周;单胎50例，双胎1 例;初产妇28 例，经产妇23 例;自然分娩33 例，剖宫产18 例。观察组年龄18~42 岁，平均(27.222.13)岁;孕周38~41 周，平均(39.230.12)周;单胎51例，双胎1 例;初产妇27 例，经产妇25 例;自然分娩31 例，剖宫产21 例。两组患者年龄、孕周、产次及分娩方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规护理干预：产前向孕产妇讲解分娩相关知识及注意事项， 回答孕产妇提出的问题，做好常规生活护理。观察组采用细节护理干预，具体如下。①认知干预：根据孕产妇对分娩的认知程度，护士有针对性的讲解分娩全过程及需要配合和注意事项，并及时解答孕产妇对分娩过程的疑惑点。之后倾听孕产妇对该讲解内容的复述，对于其中存在偏差的地方给予纠正，并可发放小本子使孕产妇更好地记录相关内容。②心理干预：产前根据孕产妇不同孕周及孕产次，给予不同的心理辅导及心理咨询，告知分娩属于正常生理过程， 消除其对分娩的恐惧及紧张心理;产后产妇睡眠质量差、易惊醒、便秘等，会导致产妇情绪低落，严重者可发展为抑郁状态，根据产妇的具体情况，进行有针对性的产后健康教育，培养产妇良好的饮食和睡眠习惯，保证产妇的休息时间;根据产后不同孕产妇的心理状态评分不同，选择个性化的心理护理干预，包括交流沟通、转移注意力等，诱导产妇将情感宣泄出来，避免或减少产后抑郁的发生。③产后镇痛护理：产后会伤口疼痛、剖宫产切口痛、子宫强烈收缩痛等都会导致产后疼痛，根据患者疼痛程度给予药物镇痛，另外护士可以将产妇注意力转移到新生儿身上，产妇注意到刚出生的宝宝之后，幸福感会使其忘记自己身体的疼痛。④提供舒适环境：尽一切可能为产妇营造良好的休息环境，并向其讲解新生儿注意事项， 指导正确哺乳及母婴之间感情的交流方式，慢慢使产妇适应自己角色的转变。产后适当增加锻炼意识，促进早期顺利康复，增强产妇自尊心。⑤饮食护理：鼓励产妇多饮水，自主排尿，鼓励高热量、高蛋白饮食，保证产妇营养。
1.3 观察指标
统计两组孕产妇满意度：采用医院自制满意度调查表进行问卷调查，主要是对护理质量的调查，包括仪表行为、护理流程、语言表达、服务态度及专业技术等项目，产妇根据自己接受护理的实际情况填写调查表。共发放调查问卷103 份，收回103 份，问卷回收率100%。统计两组孕产妇护理前后睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定患者睡眠质量。该量表包括入睡时间、睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、安眠药物、睡眠效率及日功能障碍7 个维度，每个维度3 分，分值越高，睡眠质量越差。
统计两组孕产妇干预前后心理状态：分别于产前和产后5 d 采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评定孕产妇焦虑、抑郁等心理状态，总分值均为100 分，评分越低，说明心理状态越好。
1.4 数据处理
采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以xs 表示，采用t 检验，计数资料以率(%)表示，采用2 检验，以P0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护理质量评分及满意度的比较
不同护理模式下，两组对护士仪表行为的评分及满意度比较，差异无统计学意义(P0.05)，而对其余6项评分及满意度比较，差异有统计学意义(P0.05 或P0.01)。
2.2 两组护理前后睡眠质量的比较
护理前两组睡眠质量各项指标比较，差异无统计学意义(P0.05)，护理后5 d，两组各项指标均有所下降，与护理前比较，差异有统计学意义(P0.01)，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P0.01)。
2.3 两组护理前后心理状态的比较
护理前两组SAS 评分和SDS 评分比较， 差异无统计学意义(P0.05)，护理后5 d，两组SAS 评分和SDS 评分均显著降低，与护理前比较，差异有统计学意义(P0.01)，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P0.01)
讨论
篇9
我科2003年2月~2006年10月实施38例冠状动脉内支架植入术，均获得成功，现将护理要点介绍如下。
1 一般资料
我科为38例冠心病病人实施冠脉支架植入术，其中不稳定心绞痛18例，心肌梗死20例。年龄37~68岁，男28例，女10例。
2 术前护理
2．1 心理护理：病人由于对手术过程不了解，担心疼痛、手术效果、费用等容易产生焦虑、紧张、恐惧等不良心理情绪。向病人介绍手术目的及必要性，手术的一般过程及手术的安全性，使病人充分认识到冠心病介入治疗的意义。耐心做好思想工作，使病人情绪稳定，消除紧张、恐惧、焦虑等不良心理，充分发挥其主观能动性积极配合治疗，避免不良情绪致交感神经、副交感神经兴奋，诱发心律失常、心力衰竭等并发症。
2．2 术前准备工作
2.2.1 于术前均行凝血酶原、血生化、肝肾功能检查，胸部摄X线片，冠脉造影术等，反复阅读冠状动脉造影片，了解冠状动脉狭窄程度，确定冠状动脉病变部位、形态、长度，制定CRA方案。常规服用消心痛、阿斯匹林等药物，以扩张冠状动脉，减少血小板聚集，避免术中及术后血栓形成。术前了解股动脉、足背动脉搏动情况，足背动脉定点，以便术后观察对照，及时发现并治疗可能发生的并发症。
2.2.2 病人准备：双侧腹股沟及会备皮、清洁；并做青霉素及碘过敏试验，将结果记录在病历本上；描记1份18导联心电图；术前1天训练病人床上平卧排尿，去导管室前排空膀胱；术前6小时禁饮食；术前晚给镇静剂，以利病人休息。
3 术中监护
术中当PTCA球囊充盈时，多数病人会出现胸部不适到典型的心绞痛症状，护士应反复询问病人是否有心绞痛和其他不适，严重者立即告诉术者配合抢救，给予硝酸甘油含服，必要时将球囊导管抽空或撤出冠状动脉，使胸痛缓解，严密监测心电图及病人生命体征的改变。
4 术后护理
4．1 术后病人住CCU室24小时，并立即测心率、呼吸、血压、体温并记录，做18导联ECG，观察血压、心电图，监测心肌酶、凝血酶原。注意有无心绞痛复发，股动脉伤口出血，足背动脉搏动等。严密监测心电监护，及时发现心率失常、低血压等异常情况的发生。若无心力衰竭时，除加大静脉补液量外，还应鼓励病人多饮水，以促进造影剂的排出，减轻肾脏损害。同时，注意观察尿量、颜色及性质，准确记录出入量。
4．2 穿刺局部护理：动脉鞘管一般术后4~6小时拔出，伤口剧痛的病人，必须使病人身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100 mg。拔管时，护士应守护在病人床旁，以防止意外，及时给予抢救。拔管后，穿刺部位由操作人员戴无菌手套用手加压止血，术中由于应用肝素抗凝剂不利于止血，拔管后须立即压迫止血，压迫止血时间应延长，一般压迫30分钟，压力适宜以能触摸到足背动脉搏动为准，若用力过度，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克，病人表现面色苍白，出冷汗，胸闷、恶心等，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。本组2例拔除鞘管压迫止血时，突发心动过缓及休克，心电监护示心率30～40次/分，测血压6.0 kPa，立即静脉注射阿托品2 mg，同时减轻按压伤口力度，病人血压、心率迅速恢复正常，脱离危险。压迫止血后用绷带进行8字型包扎，并用砂袋加压，应随时注意砂袋压迫着力点，嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时，用手按压砂袋，以免突发压力增高引起穿刺部位出血。如发生出血要重新加压止血，并更换敷料。密切观察足背动脉搏动及该肢体皮肤颜色、温度、活动情况。告知病人及家属拔管8小时内手术侧肢体完全制动，绝对平卧24小时，48小时后可坐在床边活动，72小时后再下床，有效地降低了出血的发生，减少了皮下血肿的发生。本组病例中有1例因过早下床活动，发生皮下血肿。
4．3 严格抗凝治疗：支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。术后注意合理的抗凝治疗[2]。凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者，高凝状态，植入多个支架者，需严密监测PT，加强抗凝治疗。有效抗凝指标是：术后24小时BT要达到并维持在24秒。术后指导病人坚持按医嘱服用波立维，联合应用低分子肝素等药抗凝，在应用过程中注意观察皮肤黏膜有无出血倾向。
4.4 术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24小时内及2周内[3]。此阶段病人情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术后的健康教育及心理护理。告诉病人，术后住CCU安全可获保障。严密监护心绞痛及S-T、T波变化，观察病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。若有心绞痛复发，预示支架血栓形成或急性再闭塞，须高度重视。要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦病人出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医生汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉搭桥术的各项准备。
4．6 出院指导：改变心血管疾病的危险因素：如控制好血压、血脂、血糖、体重，禁烟酒，适当锻炼等，出院后继续服用波立维0.25 g 3~6个月，定期门诊复查，监测凝血酶原时间。
5 结果
术后发生皮下血肿1例，拔鞘管时发生迷走神经反射性心动过缓2例，经积极处理，好转38例病人均康复出院。
参考文献：
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[2] 高润霖. 正确应用冠状动脉内支架植入术[J].中华心血管病杂志，1996，24(5)：330.
篇10
【摘要】目的：探讨配合多普勒全程干预胎方位加快第一产程和第二产程指导与护理方法。方法：总结了医院自2010年1月至2010年9月对255例临产初产妇配合多普勒定胎方位并在活跃期采取了侧俯平卧位和宫口开全采取床头抬高约30°指导与护理。结果：因头盆不称行剖腹产40例，剖腹产率明显下降，新生儿轻度窒息3例，产后出血均≤300ml。结论：分娩过程中严密观察及护理是十分重要的，通过多普勒监测胎心和胎方位的确诊，及时发现胎儿宫内窘迫和全程干预胎方位有显著成效，即降低了剖腹产率、新生儿窒息率，也减少了产后出血率，提高了母婴安全的产时服务模式。
【关键词】多普勒；全程干预；胎方位；分娩；护理
Interfere with the Doppler fetal position for the entire care delivery
Chen Jun-yang
【Abstract】Objective：to explore cooperation doppler full intervention tire azimuth accelerate first and second labor labor guiding and nursing methods. Methods summarize the hospital since January 2010-2010 in September of 255 cases of birth primigravida cooperate doppler set in the womb azimuth and lulls adopted lateral prone peripharyngeal mouth open all adopt and palace bed raise about 30 ° guiding and nursing. The result did not say a cesarean section head basin in 40 cases， cesarean section rate decreased obviously， neonatal mild choking 3 cases， postpartum hemorrhage are acuities 300ml. Conclusion delivery process strict observation and care is important， through the doppler monitoring TaiXin and tire orientation of the diagnosis， timely the fetus intrauterine distress and whole tire azimuth has remarkable effect intervention， which reduce the cesarean section rate， newborns suffocation rate， also reduced the rate of postpartum hemorrhage， improving the maternal and infant safe intrapartum service mode. 【Keywords】dopplerwhole tire azimuth childbirth intervention nursing 多普勒是手携式的A型超声胎心仪，利用了超声的多普勒原理，无损伤地检测孕妇胎儿心率。在分娩时检测胎方位起着非常重要的作用，配合多普勒对早期干预胎位很大的帮助。笔者所在医院自2010年1月至2010年9月对255例临产初产妇配合多普勒全程干预胎方位，明显加速了产程进展，保证了阴道分娩的良好效果，减少了产后出血，降低了新生儿窒息及剖腹产率。经临床护理观察，效果良好，现报道如下
1资料与方法
1.1一般资料：选择2010年1月至2010年10月在我院妇产科进行配合多普勒全程干预胎方位255例。年龄20～34岁（平均 25岁），孕周36＋4W～40+5W，所有的产妇均符合自然分娩的条件，即血压、脉搏、呼吸均正常，血尿常规、肝功能、心电图均属于正常范围，均为枕先露，骨盆出入口等测量均正常，无明显头盆不称、脐带绕颈三周、胎儿宫内窘迫等合并症。
1.2方法：孕妇排空膀胱取仰卧位，多普勒探头涂上一层超声偶合剂，将其探头缚于孕妇腹壁，左手握测仪器的主机，打开电源开关，红色发出指示灯亮，将音量电位调到合适位置，在测定部位稍作移动，即能从扬声器听到清晰的胎儿心跳声，先探测胎心的位置，然后听得最清楚部位，结合B型超声诊断胎方位和手部触诊肢体来判定胎方位。①进入活跃期后，通过腹部四步触诊B超及阴道检查胎儿囟门方向在确定胎背方向，采取胎心最清晰和胎儿脊柱的同侧平卧位，即前胸尽量贴近床面侧俯平卧位，同侧下肢伸直，对侧下肢弯曲靠近床缘，当胎心靠近下腹中央下降趋势，改为坐势或蹲式利用骨盆后三角和胎儿的重力促使宫口开全。 ②产妇宫口开全上产床后，产床头背部抬高约30°，产妇双手握紧产床的把手，肘关节成90°，向上用力，双腿髋、膝关节屈曲，成双腿充分外展式，脚后跟用力，直至胎儿分娩。
2结果
经过有效的指导和护理，大部孕产妇能够主动配合医生和助产士顺利完成分娩255例，行配合多普勒全程干预胎方位的指导。40例因头盆不称行剖腹产（ 15．7% ），新生儿轻度窒息3例（1.17%），因假结1例（ 0.37%）脐带绕颈2例（0.78%），最长产程为11o15〃 ，最短产程5 o20〃，产后出血均≤300ml。如此干预明显降低剖腹产率和新生儿窒息率，最终取得成功率 84.3% 。
3护理
3.1 一般护理：首先做好心理护理，减轻恐惧和焦虑心理，使其要有信心能够自然分娩，积极配合医护人员。鼓励产妇分娩前饮食、饮水，吃些富含营养和易消化的食物，同时配备牛奶和巧克力增加能量。随时告诉产妇产程进展情况，产时鼓励其饮水和饮食，产程中鼓励产妇2～4h排尿1次。
3.2 潜伏期的护理：消除产妇精神紧张多休息，鼓励多进食，注意营养与水分的补充。多普勒定期监测胎心，发现异常胎心及时胎心监护，如胎膜未破或胎膜已破排出脐带脱垂、羊水流出不多者嘱产妇取坐位、站位、走位等自由活动，因胎儿与产轴一致，使胎头对宫颈压力增加，反射性引起有效子宫收缩促使宫口扩张加快第一产程进入活跃期。同时刺激，也可加强宫缩。要及时识别潜伏期的延长并行处理。
3.3活跃期的护理：由专人陪伴分娩，适时观察产妇生命体征并做好心理护理，增强自然分娩的信心。宫口扩张≤3cm，宫颈评分≤5 cm者当胎心监护有反应型时可行静推安定促进宫颈软化，促进宫口扩张，它适用宫口扩张缓慢及宫颈水肿。当宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，宫颈评分≥6分者可行人工破膜，及时用多普勒监测胎心速度、频率，鉴别羊水性状。羊水Ⅱ°～Ⅲ°，应告知医生并做行胎心监护和相对应的处理。观察30分钟宫缩乏力者遵医嘱静滴2.5～3%催产素，用多普勒监测胎心最清楚的方位，确诊胎方位是否枕横位、枕后位，改用前胸尽量贴近床面侧俯平卧位，同侧下肢伸直，对侧下肢弯曲靠近床缘。宫口开大4 cm常规消毒后作内诊检查，宫颈水肿者行封闭，在无菌操作下行人工扩张宫颈和旋转胎头，顺着胎头往枕前位方向剥动，右手触摸腹部胎儿肩部至推送至脊前方位[1]。继续静点2.5%～3%催产素调节产力40～60＇＇/2～3＇的宫缩。胎心靠近下腹中央以下有下降趋势，改为坐势或蹲式，两腿尽量分开，利用骨盆后三角和胎儿的重力促使宫口开全。严密监测胎心、胎头下降和宫口扩张程度的变化及时做好相应的处理。嘱其宫口未开全，宫缩时勿过早用劲避免宫颈水肿。注意排空膀胱，必要时采取导尿。
3.4第二产程护理：宫口开全后，胎心接近耻骨联合上缘处和胎头在坐骨棘下3cm处及时上产床，宫口开全30＇胎心仍未下降时和胎头位置在坐骨棘下2～3cm处以上时，应考虑手转胎头或阴道助产或剖腹产。帮助产妇上产床，产床头背部抬高约30°，产妇双手握紧产床的把手，肘关节成90°，向上用力，双腿髋、膝关节屈曲，成双腿充分外展式，脚后跟用力，直至胎儿分娩。
4讨论
4.1 胎心是帮助决定胎方位的依据：枕左前位时胎心在母体左下腹听得，枕左横位时略靠外侧，枕左后位时胎心音在胎儿肢体侧听得最清楚。此乃因胎儿背部被母体脊柱阻挡，胎心从胎儿前胸传出，故在母体右下腹听得最清楚。高直前位时胎心音在母体下腹部中线索偏左处最响，而高直后位时在中线偏右处最响亮，由于从前胸传出的胎心音较一般响亮，且能传导至对侧下腹，故检查听胎心时，特别是第一次，一定按常规比较两侧下腹的胎心音，以最响的一侧为准[2]。
4.2人工破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展[3]。它不但可加强子宫收缩，还可进行胎头方位的检查。严重胎头位置异常，如高直后位、枕横位中前不均倾势、额位及颏后位的诊断确立后，可以行剖宫产结束分娩[4]，减少难产率的发生。
4.3全程干预胎方位促进分娩的机理：活跃期采取侧卧位是因为胎儿是生存于羊水中可活动的机体，胎儿的相对静止或活动状态是作用于胎体上的各力之间作用的结果，悬浮在羊水中的胎儿受到的阻力很小，胎体的重力和羊水的浮力形成有效的合力，使胎儿绕本身的轴产生旋转运动[5]，临产初期，大多数胎头衔接于骨盆上口平面，此时胎儿的重心因重力影响而改变，重心靠近母体的脊柱， 向产妇的腹部前方移动，与此同时带动胎头枕部向前旋转。 当胎轴与产轴相一致，通过宫缩及外界的引力，加快了胎头下降。当胎心位置下降时取坐位或蹲位时，子宫离开脊柱趋向腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿重力和地心引力的作用，使胎头对宫颈的压力增加，反射性地引起有效宫缩，使宫颈口扩张、加快产程进展[6]。进入第二产程，破膜后羊水流失，羊水浮力减小，而枕后位、枕横位的胎头旋转多发生在胎头达坐骨棘+ 1、+2、+ 3或拨露时，此时改变产妇的有利于子宫收缩及提高骨盆可动性，来产生有效合力改变胎头娩出的方向。同时胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道，达到缩短第二产程的目的 。取30°卧位，妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉压迫减轻，胎盘循环良好，胎儿得到足够的氧气来承受子宫收缩时短暂缺氧，减少新生儿窒息的发生［7，8］。此种卧位还可增加腹压，减轻产妇呼吸困难，增加产妇血氧含量，纠正胎儿宫内窘迫。活跃期及第二产程的改变综合胎儿自身重力，羊水浮力，子宫收缩的合力作用，使胎儿与产道相互适应，缩短产程，减少胎头在盆底受压时间，降低难产率及剖宫产率，最终经阴道分娩。这说明决定分娩的产力、产道、胎儿三大因素可在产妇特殊的条件下相互适应，变难产为顺产，对临床有积极意义。因此，产程中加强对胎心位置观察，采取适当措施，合理干预，可严防产程延长，确保母婴安全。
4.4 配合多普勒胎心仪的临床应用：多普勒胎心仪监护胎心及时发现并处理早期胎儿宫内窘迫或缺氧情况，也能通过胎心位置及时上产床，减少和阴道检查，引起产妇不适，同时避免因失误分娩在床上或其他地方，而造成医疗差错发生。 多普勒应用方便廉价，携带方便，操作简单，易于掌握，比听筒、听诊器听胎心更为清晰，适合各个胎心检测。
4.5全程干预胎方位对分娩的影响： ①实施护理干预及活跃期早期人工破膜明显缩短了产程，避免了产妇体力消耗而造成子宫收缩乏力引起产后出血、难产和新生儿窒息的发生。②专人陪伴可全程了解产程进展及胎心变化，减少了反复检查而造成产妇的不适，耐心给产妇指导分娩的每个步骤，讲解宫缩阵痛的缘由，帮助其如何缓解宫缩痛，为其打劲鼓气， 建立分娩的信心，帮助产妇克服恐惧心思而促进正常分娩。
参考文献
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