打击医保骗保工作总结十篇

打击医保骗保工作总结篇1

一、丰富宣传方式

活动期间，县内各定点医疗机构和定点药店以及9个乡镇卫生院到我局相关科室领取宣传海报，并且有条件的医药机构通过LED屏幕循环播放宣传标语，共计张贴宣传海报2000余张。强化定点医药机构和参保人员的法制意识，让更多人关注基金安全问题。

充分利用新媒体优势，在电视台每天循环播放宣传动画片，以通俗易懂的方式让群众了解欺诈骗保行为和基金安全的重要性。另外通过掌上APP和“医保”微信公众号不定时转发或上传一些有关宣传内容，通过多种方法达到更好的宣传效果，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，形成“不敢骗、不能骗”的新格局。

4月22日，医保局在长吉图综合文化广场开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题现场宣传活动。现场悬挂宣传标语条幅2幅，摆放宣传栏3幅，发放宣传单500余份、宣传折页500余份、宣传海报100份，并且通过解答群众咨询医保的问题等方式向群众广泛宣传了坚决打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，提高群众对医保政策知晓率，普及医保法律法规知识，得到群众的一致好评，此次现场活动邀请记者，通过电视台和融媒APP进行宣传，营造全县关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，坚决守好群众“救命钱”。

二、加强工作领导

打击欺诈骗保是当前重要的任务，有效的宣传是避免社会和群众对于欺诈骗保的危害认识不足的重要方式，适当的宣传能够最大限度的团结群众，积极参与到其中。强化监督管理，通过网络监控、定期检查定点医疗机构及定点药店，形成常态化管理，进一步提高医保基金安全意识，营造良好的群防群治氛围，保障医保基金安全运行。

三、完善社会监督

4月为医保基金监管集中宣传，此次的活动主要引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，医保局已经开通投诉电话，发现有违法违规问题都可以进行投诉，建立完善的监督制度提升监管能力。

打击医保骗保工作总结篇2

一、工作目标

进一步提高政治站位，充分认识打击欺诈骗保面临的形势和存在的问题，把握“不忘初心、牢记使命”主题教育有利契机，紧紧围绕“百日攻坚”行动方案确定的目标任务，切实落实全市医保基金监管“一把手”工作责任制。建立健全部门上下联动机制，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，保持高压态势，不断增强医保基金监管治理能力，努力构建全市医保领域“不敢骗、不能骗、不想骗”的新格局，切实管好用好人民群众的“救命钱”，推动全市医疗保障事业再上新台阶。

二、工作内容

（一）加大查处力度，努力构建各领域医保基金监管治理新格局。根据医疗保障法规文件及定点医药服务协议管理内容，结合“两定机构”的日常管理情况、社会舆论和投诉举报情况及2019年打击欺诈骗保基金专项治理工作检查整改情况，通过实地检查和智能监控数据筛查等方式，将于2019年10月至12月对医保基金使用情况在全市范围内开展医保基金监管“百日攻坚”行动工作检查。

1.对二级及以上公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

2.对社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

4.对定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。

5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。

6.对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商业保险机构）要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

7.其它违法违规等欺诈骗保行为。

（二）强化政策宣传，努力形成全社会打击欺诈骗保高压态势。各县（市、区）医疗保障部门要进一步强化医保基金安全及政策宣传工作，及时主动与当地新闻媒体沟通协调，报道打击欺诈骗保成果及经验做法。各地要通过部门联席会议等协调机制，主动协调纪委监委、公安和卫健等部门及时通报案情，移交通报查处信息，实行一案多查；对违法案件要及时向公安部门移交，重大案情要及时向上级医疗保障部门报告。从10月份开始，各县（市、区）医疗保障部门每月要向市局报送一例需在媒体上曝光的典型案例，切实形成曝光一例、警示一片的社会氛围。各地要把每月本地曝光案例于下月5日前加盖公章后报送市医疗保障局。

三、工作要求

（一）高度重视、加强领导。各地医保部门要落实基金监管“一把手”责任制，切实加强组织领导，压实责任，扎实做好本年度专项行动工作。

（二）严抓落实，明确责任。各地要认真采取有力措施，扎实推进。充分运用协议管理、信用约束等手段加强对欺诈骗保行为的惩戒力度，合理动用行政手段将严重违法违规行为移交司法机关，提高打击欺诈骗保的权威性和震慑力。要进一步落实好举报奖励政策，对符合举报奖励条件的举报人给予奖励。

（三）依法依规，廉洁自律。严格遵守国家法律法规，坚持依法行政、公平公正，统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象要一视同仁。严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。不得滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。对基金监管工作落实不力，检查不实的地区，要约谈部门主要负责人。对敷衍塞责、履职不力、失职渎职的，建议当地严肃问责。

打击医保骗保工作总结篇3

一、指导思想

进一步提高政治站位，充分认识医保基金管理工作的重要性、紧迫性、艰巨性，把握“不忘初心、牢记使命”主题教育有利契机，针对打击欺诈骗保面临的新形势，盯住存在的突出问题不放，对所有定点医疗机构进行一次全面整治，努力构建全市医保领域“不敢骗、不能骗、不想骗”的新格局。

二、工作目标

通过此次专项行动，全面查找医疗保险基金使用和管理中存在的风险和问题，不断增强医保基金监管治理能力，严厉打击各种欺诈骗取医保基金的违法违规行为，整顿医保基金支付秩序，提升监管水平。促进医保经办机构、定点医疗机构规范管理，提高医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，逐步形成自我约束机制，从源头上治理欺诈骗保行为的发生。切实维护基金安全，管好用好人民群众的“救命钱”，推动我市医疗保障事业再上新台阶。

三、工作任务

此次专项行动以过度诊疗、挂床住院、不合理收费等问题为重点，主要从以下方面检查：

1、通过虚假宣传、以体检等名目或降低参保人员起付标准、个人负担比例等方式诱导参保人入院骗取医保基金等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡或者人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪（变）造医疗文书、票据材料等行为；

3、虚（多）记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用，串换药品、器械、诊疗项目等过度检查、不合理诊疗行为；

4、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等变相违规违约不合理收费行为；

5、无指征或降低指征收治病人，重点中医科室、理疗科室等，或实验室检查无明显异常的疾病（如脑供血不足、上呼吸道感染、无并发症糖尿病等）；

6.降低慢、特病患者办理标准，不能提供每名患者基本档案，如基本信息、诊断书或辅助检查报告单等。

四、工作步骤

（一）2019年11月27日至12月6日为自查、检查阶段。

各定点医疗机构按照此方案对照检查项目，逐条进行自查，认真梳理查找存在的不足，发现问题及时纠正、限期整改。

（二）2019年12月9日至15日为检查阶段。卫健局成立领导小组，设立办公室，办公室下设在医政科。成立以医联体为基础的5个检查小组，对全市所有定点医疗机构检查。

（三）2019年12月16日至20日为回头看阶段：检查组对检查中发现问题的单位，由各检查组回头看整改情况。2019年12月25日前，各检查小组将本次行动总结书面报医政科。

五、工作要求

（一）强化组织领导。规范医疗行为与医疗收费，成立以院长为组长，分管院长为副组长，各科室负责人为成员的工作领导小组，各司其职、建章立制，依法依规有序开展诊疗服务。

（二）定期组织自查。严格按照文件要求开展各项服务，领导小组定期检查过度诊疗、重复诊疗、无指征入院、超标准收费等违规违法行为。

打击医保骗保工作总结篇4

一是健全机制。紧密结合国家和省、市医保政策，立足我县实际，按照上级业务部门的要求，健全医保宣传工作机制，成立医保政策宣传领导组，明确职责、合理规划，制定宣传方案, 落实责任，把医保政策宣传作为落实医保惠民政策的根本途径和重要抓手。

二是突出重点。及时转发和学习国家和省、市医保局调整的最新政策，特别是加强医保基金监管的意见等重点内容，采取召开座谈会、讨论会、举办培训会等多种形式，贯彻学习相关政策知识，做到心中有政策、审核有标尺，确保医保惠民基金每一分钱都能用到刀刃上。

三是丰富载体。县医保局积极主动协调县融媒体中心和大数据中心，督促全县定点医疗机构和零售药店，充分利用广播电视、QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多种渠道，以多种形式向广大城乡群众宣传医疗保障政策法规，今年以来共计发放宣传资料100000余份，制作展板、悬挂条幅300余块(条)，接受群众咨询5000余人次。

四是以查促改。县医保局在做好面上宣传的同时，采取抽查病历、现场询问、身份核对、电话回访等多种方式，严查定点医疗机构和定点零售药店存在的违规行为，并采取下发问题整改通知、拒付违规费用、暂停和解除服务协议等措施，让定点医疗机构和药店认识到自身存在的问题并及时整改，以查促改，提升医保政策知晓率和执行力。

医疗保障局2020年上半年工作总结2020年上半年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。

一、工作开展情况

（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。

（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平。

1、全面落实居民报销政策，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，上半年共完成参保缴费795628人，征收基金2亿余元。职工医疗保险费共征收10862万元。二是做好报销支付工作。2020年上半年基本医疗保险报销2亿余元。职工医保基金合计支出2381万元。三是继续推进县内定点医疗机构跨省异地联网结算和实现省内一卡通工作。目前全县有8家定点医疗机构实现跨省异地联网结算，118家定点医药机构实现省内一卡通业务。四是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理49817人，其中办理高血压38351人次，糖尿病11367人次，保证“两病”药物品种齐全，落实100%报销政策。五是做好门诊慢性病审批工作。2020年上半年门诊慢性病审批5498例次，门诊特殊病种审批772例次。

2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2020年，通过医疗救助资金资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、持证残疾人共44500人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额1112.5万元。“四类人员”到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2019年12月至2020年5月，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口门诊3595人次、住院5453人次，共计医疗救助资金695.75万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

3、积极推进长期护理保险制度及离退休老干部家庭病房工作。我县第一人民医院、妇幼保健院、郯城卫生院和郯城仁康医院为首批临沂市长期护理报销定点机构，加快完善实施细则，加快组织实施，使失能人员尽快享受到制度的优越性，增进参保群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

4、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口门诊慢性病待遇，开通门诊慢性病绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合门诊慢性病贫困人口办理门诊慢性病3481人；加大医保扶贫宣传力度，上半年共印制医保扶贫政策明白纸12000余份，安排专人逐一张贴到贫困户家中。

（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，医保基金使用效益进一步提高。一是规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。多次组织定点医疗机构召开全县医保基金使用问题自查自纠工作部署会议，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020年4月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。乡镇（街道）、定点医药机构高效联动。出动宣传车辆，“进定点医药机构”，“进乡镇（街道）”，“进村居”，实现了宣传全覆盖，郯城电视台对《打击欺诈骗保，维护基金安全》宣传活动进行了专题报道。四是利用信息化，助力稽查审核。启用“互联网+医保”的工作模式，学习费县先进经验，引进移动稽核系统智能审核，为监督工作提供便利。五是高密度、多频次监督检查。通过夜间巡查、县区互查、联合飞行检查等多种措施，对费用增长过快涉嫌违规定点医疗机构重点检查。截止目前，共检查定点医疗机构23家次，抽查定点药店49家，不予支付违规基金61.97万元，查处违规报销病历4起，违规报销基金7.2万元，大病补偿金额6.87万元。对1家药店进行停网整顿，大大减少了各定点医药机构违规行为的发生。

（四）推进医保电子凭证推广应用。全面推进职工定点医药机构的医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，让广大参保职工充分享受到医保电子凭证带来的便捷性、安全性。目前，117家定点药店和8家定点医疗机构实现电子医保凭证联网即时报销。对全县110家职工定点零售药店开展医保电子凭证推广使用专项检查，共抽查49家。

（五）全面实施流程再造，推进医保经办服务水平进一步提升。认真落实“一窗受理·一次办好”改革的要求，按照申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四个最”的目标，对医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化。

二、存在问题

1、医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。小病大医、不合理检查收费、乱用高价位药物和抗生素等定点医药机构违规现象仍有发生。

2、医保脱贫攻坚工作还需进一步加强，贫困人口慢性病排查办理工作更加细致。

3、医保经办服务不到位。医保经办服务平台向乡镇、村（社区）延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。

三、下步工作打算

1、强化管控，严打欺诈骗行为保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，下一步，我局将加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

打击医保骗保工作总结篇5

根据工作安排，现就X县医保局“十三五”医疗保障事业发展总结、“十四五”及X年工作打算，报告如下：

一、X年以来工作开展情况。

（一）围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应助尽助”“应报尽报”目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。

一是贫困人口应保尽保。

按照贫困人口人人享受医疗保障的要求，我局及时对新识别的贫困人口进行动态参保，实现贫困人口应保尽保。X年我县贫困人口共计X人，参保率为X%；X年贫困人口X人，参保率为X%。二是贫困人口应助尽助，X年我县对贫困人口以每人X元的标准进行资助参合，X年我县我县对贫困人口以每人X元的标准进行资助参合。三是贫困人口应报尽报。X年贫困人口住院报销政策范围内比例为X%；X年截止X月贫困人口住院报销政策范围内比例为X%。

（二）完成城乡医保整合。

坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。顺利完成城乡居民医保市级统筹，结束了原新农合、城镇居民医保“二元结构”的历史。X年，全县完成城乡居民医疗保险参保人数共X人，参保率达X%以上。

（三）认真开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革。

严格按照省市关于开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革的相关要求，为进一步优化医疗服务流程，提升医疗服务质量。一是全面取消医用耗材加成，严控医用耗材不合理使用，不合理检查、不合理施治，对群众住院检查等医疗服务价格进行合理调整，努力发挥医疗服务价格对医疗就诊行为的引导作用，引导患者合理就医，积极推进分级诊疗，确保医保基金可承受，群众负担总体不增加。二是实施中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费。

（四）扎实开展打击欺诈骗取医保基金工作。

一是强化组织领导。根据国家、省、市医保部门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作安排，认真抓好我县“两定”机构欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我局专门成立了领导小组，明确了职责分工，制定出台了专项检查工作方案，召开公安、发改、卫健、民政、市监等部门联席会议，开展联合检查。二是加大督查力度。X年以来，召开两定医疗机构基金监管和打击欺诈骗保工作部署会X次，警示约谈会X次。按照遵市医保通〔X〕X号、遵市医保通〔X〕X号通知要求，全县X家定点医院和X家定点药店进行自查，经过我局复查，共查出违规资金X.X万元，对县人民医院等X家定点医院进行了处罚。

（五）着力开展六保六稳工作。

一是扎实开展减税降费工作，实施职工医保阶段性“减征”政策，切实帮扶企业解困，截止目前，完成减征企业X家，涉及X人，减征金额X.X元；二是延长城乡居民医保集中缴费期到X月X日，对疫情期间未能及时缴纳城乡居民医保的群众，及时缴纳城乡居民医保，享受医保待遇；三是在疫情期间推进不见面办理，通过电话办、网上办，切实保障医保业务不间断，有效的服务了广大参保群众。四是认真开展防贫监测工作，对全县X名边缘户及时进行参保，对医疗费用高的受灾群众及时进行救助，有效防止返贫情况发生。

（六）扎实开展医保信息化建设。

严格按照市医保局安排，实施“诊间支付”项目建设、医保电子凭证建设、乡镇（街道）卫生院信息化建设，目前，县人民医院、县中医院已完成“诊间支付”项目建设并正式投入使用；医保电子凭证建设已完成X家药店、X家医院、X家经办机构医保电子凭证多功能刷卡器安装；乡镇（街道）卫生院信息化建设项目X套设备正在安装，努力为医疗机构和群众提供医保便捷服务。

三、存在问题。

（一）乡镇（街道）医保经办机构体制不顺。由于乡镇（街道）医保经办机构是挂靠人社中心，人员力量不足、政策业务不熟，给城乡居民医保经办工作和上下业务对接带来了困难。

（二）监督管理力量不足。

由于我局监管人员不足，而全县“两定医疗机构”基数大，覆盖广，导致监督检查力度不够，“两定医疗机构”不合理用药、过度检查、不规范上账等问题还很突出。

（三）政策整合群众反响较差。

实行城乡医保整合后，现有医保政策待遇相比之前政策落差较大，报销比例和门诊费用降低，群众在一定程度上不理解，不认可，影响了群众对医保政策的满意度。

四、“十四五”及X年工作打算（一）健全统一规范的医疗救助制度。

建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（二）完善基本医疗保险制度。

坚持和完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，坚持应保尽保，实现城乡居民医保参保率达X%以上。

（三）大力推进医保支付方式改革。

认真落实以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。进一步强化医疗、医保、医药“三医”联运改革。

（四）促进多层次医疗保障体系发展。

强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。

（五）优化医疗保障公共服务。

推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好参保群众跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

（八）加强医疗保障队伍建设。

努力构建全县统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

（七）推进医保信息化建设。

加强医保数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据运用管理，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

打击医保骗保工作总结篇6

黄冈市打击商业欺诈专项行动实施方案

根据《国务院办公厅关于开展打击商业欺诈专项行动的通知》（〔*〕21号）和《省人民政府办公厅关于印发湖北省打击商业欺诈专项行动方案的通知》（鄂政办发〔*〕58号）精神，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导思想

全市打击商业欺诈专项行动工作以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻〔*〕21号和鄂政办发〔*〕58号文件精神，针对关系群众切身利益，危害黄冈经济社会发展和对外开放形象严重的商业欺诈问题，全面开展专项整治工作，为打造“信用黄冈、和谐黄冈”创造良好的市场环境。

二、工作目标

坚持“标本兼治，打防并重”的方针，针对各种商业欺诈行为，集中执法资源，集中时间，集中力量，分阶段、分步骤、有重点地查处一批商业欺诈违法大要案，实施联合监管和信息共享，逐步形成政府监管，行业自律，舆论监督，群众参与的综合治理机制，探索建立“事前防范，事中制止，事后查处”的长效监管机制，切实保护人民群众根本利益，促进我市经济社会和谐、健康、快速发展。三、工作重点

（一）严厉打击商贸领域的商业欺诈行为。在整治商业零售企业不规范的促销行为（如掺杂使假、以假充真、以次充好及超期占压、骗取货款、虚假出资、抽逃注册资本等）及对外贸易领域、对外经济合作领域商业欺诈行为的同时，以美容美发业为突破口，重点整治服务业中存在的欺诈行为和商业特许经营中的欺诈行为：

1、未取得美容美发经营资格证，擅自经营的。

2、取得经营资格擅自扩大服务范围的。

3、美容美发店内商品质量低劣、虚假促销的。

4、虚假广告误导消费者，以提供免费咨询、免费美容服务等形式推销产品欺诈消费者以及涉嫌不正当竞争的。

5、未经权利人许可，以特约经销、指定经销、总、特约修理或其它类似名义从事特许经营活动的行为。

6、参展企业利用展会活动进行欺诈的。

7、旧货业交易特别是二手车交易，货源不明，手续不健全，以旧充新，以次充好的。

（二）严历打击非法行医行为。重点是：

1、未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的；通过买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》开展执业活动的；使用过期、失效、伪造、涂改的《医疗机构执业许可证》开展执业活动的。

2、医疗卫生机构超出登记范围开展执业活动的。

3、未取得《医师执业证书》的人员从事医师执业活动的；医师执业地点、执业类别、执业范围等注册事项与其执照活动不符的；聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。

4、医疗卫生机构将本单位的科室、门诊部、业务房租借或承包给非本单位人员或机构从事医疗活动的；非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”从事医疗活动的。

5、利用B超非法鉴定胎儿性别的。

6、非法开展性病诊疗活动的。

（三）整治虚假违法广告。重点是：

1、以新闻报道形式的广告。

2、宣传治疗作用或者夸大功能的保健食品广告。

3、夸大功能疗效的药品广告。

4、保证治愈或变相保证治愈各种疑难疾病的医疗广告。5、未经审批散发、和篡改审批内容的保健食品、药品广告。

6、治疗肿瘤、艾滋病，改善和治疗障碍的药品广告和保健品广告以及含有治疗各种性病及障碍内容的医疗广告。

（四）严厉打击知识产权领域的商业欺诈行为。重点是：

1、冒充政府知识产权管理部门、国际知识产权组织或其他合法组织名义欺骗社会公众牟取非法利益的。

2、利用“专利评奖”和“专利信息”实施诈骗的。

四、实施步骤

全市打击商业欺诈专项行动从*年8月至*年4月，分3个阶段实施。

第一阶段：动员部署阶段（*年8月）。成立工作专班，制定行动方案，召开工作会议，进行全面部署。

第二阶段：组织实施阶段（*年9月至*年3月）。各地各部门按照市政府统一部署，按照各自的工作职责和分工，全面组织实施，确保专项行动收到实效。

第三阶段：总结检查阶段（*年4月）。市政府将组织督查组对各县（市、区）及市直有关单位专项行动成果进行检查验收。各地各部门对检查中发现的问题要认真整改，做到“四个到位”，即：整改措施落实到位，案件查处到位，责任追究到位，长效机制建立到位。检查结束后，各县（市、区）要在4月20日前将此次专项整治工作总结报市打击商业欺诈专项行动领导小组办公室（设在市商务局），由办公室汇总后报市政府及省整规办公室。

五、工作要求

（一）加强领导，提高认识。开展打击商业欺诈专项行动是贯彻落实“三个代表”重要思想的具体体现，是整顿和规范市场经济秩序，构建和谐社会的需要。各地各部门要充分认识这项工作的重要意义，切实加强领导，精心组织，确保取得实效。

（二）明确职责，合力攻坚。打击商业欺诈工作要坚持“政府统一领导、部门密切配合、各方联合行动”的工作机制。整治虚假违法广告由工商部门牵头，新闻出版、广播电视、食品药品监管、卫生、信息产业等部门配合。打击非法行医行为由卫生部门牵头，人口计生、科技、食品药品监管等部门配合。打击商贸领域的欺诈行为由商务部门牵头，发展改革、工商、税务、外汇管理、劳动保障、建设等部门配合。打击知识产权领域的商业欺诈行为由知识产权部门牵头，工商部门配合。各级公安机关要加强与相关行政执法部门和行业管理部门的联系，及时掌握案件线索，对情节严重、涉嫌犯罪的案件要及时介入，对违法犯罪分子要加强查控，对暴力抗法行为要严厉打击。各级监察机关要加强监督，对拒不执行国家法律法规、违法违规审批问题严重的地区和部门，要严肃追究有关领导和人员的责任。各部门要各负其责，相互配合，形成合力。市政府将定期或不定期召开由相关部门参加的联席会议，交流情况，部署工作，研究解决相关问题。

（三）依法行政，严格执法。各执法部门要公正执法、严格执法、文明执法、依法行政，既要防止行政不作为，又要防止行政乱作为。对有案不查或查案不力的要追究相关领导的责任；对因工作不力造成重大损失的，对主要责任人要依法予以查处。

打击医保骗保工作总结篇7

自20xx年8月《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》颁布实施以来，在各级政府高度重视、有关部门支持配合下，救助管理工作总体上进展顺利。但是，一些城市街头流浪乞讨人员增多，组织、胁迫、诱骗、利用未成年人流浪乞讨和组织未成年人违法犯罪等侵害未成年人权益的现象严重，严重侵害公民权利、扰乱公共秩序、危害社会稳定。为进一步做好城市街头流浪乞讨人员救助和管理工作，维护流浪乞讨未成年人的合法权益，现通知如下：

一、充分认识做好街头流浪乞讨人员救助管理和流浪未成年人解救保护工作的重要意义

当前，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，社会保障制度逐步完善，但由于人口流动、家庭困难、意外事件、个体选择等原因，流浪乞讨现象仍有发生，特别是流浪未成年人存在被拐卖、拐骗，胁迫、诱骗、利用乞讨或从事违法犯罪活动，遭受摧残和虐待的现象。流浪未成年人是特殊社会弱势群体，需要全社会的关心和帮助。各级民政、公安、城管、卫生、财政部门一定要从广大人民群众根本利益出发，切实增强责任感和紧迫感，积极主动，各尽其职，多管齐下，打击震慑违法犯罪、教育警醒群众、弘扬正气。要始终坚持以人为本，狠抓落实，将这项工作作为深入学习贯彻落实科学发展观的重要举措，进一步做好流浪未成年人解救保护工作。

二、认真履行部门职责，协调配合做好落实工作

街头流浪乞讨人员救助、管理和解救、保护流浪未成年人工作，事关权利保护和社会稳定，涉及多个部门，具有很强的政策性。各级政府、各个部门要依照有关法律法规，认真履行各自职责，协调配合，齐心协力做好这一工作。

（一）民政部门要加强街头救助，协助配合公安、城管、卫生等部门做好街头管理和打击解救工作。

一是组织、指导、监督救助管理机构做好街头救助。劝导、引导街头流浪乞讨人员进入救助管理站接受救助，不愿入站的，根据其实际情况提供必要的饮食、衣被等服务；坚持“先救治，后救助”的原则，配合医疗机构做好街头流浪乞讨人员中的危重病人、精神病人、危险传染病人的救治工作。

二是坚持“先解救，后救助”的原则，配合公安机关做好被拐卖、拐骗、胁迫、诱骗、利用乞讨的残疾人、未成年人的调查、取证和解救工作。对于公安机关解救、护送来站的未成年人，救助管理站（流浪未成年人救助保护中心）要做好接收工作，福利机构做好婴幼儿临时代养工作。铁路公安机关解救的被拐卖未成年人，由乘车地救助管理站（流浪未成年人救助保护中心）接收，福利机构做好婴幼儿临时代养工作。对于受助未成年人，要利用指纹识别技术建立数字档案，配合公安机关做好救助管理机构、社会福利机构中未成年人的采血工作。

三是协助有关部门开展街头治理工作。民政部门在街头救助时，发现流浪乞讨人员滋扰他人，扰乱社会秩序，污损、占据公共设施妨害他人正常使用和破坏城市市容环境的，要向公安机关、城市管理部门提出执法建议。

四是强化站内服务和管理。要从维护受助人员权益出发，改善设施环境，实行人性化、亲情化服务，保障受助人员的基本生活。要把未成年人与其他救助对象分开，根据未成年人的特点，合理安排生活起居和文体娱乐、教育培训等活动。对残疾、智障、受到伤害或有心理问题的，积极进行医护和康复。加大站内人员和接领人的甄别、核查力度，防止未成年人被冒领冒认和犯罪分子藏匿其中。要做好站内安全防范工作，确保站内人员安全。

五是做好返乡、安置和流出地预防工作。要畅通受助人员返乡渠道，对父母或其他监护人无力接回的，经协商后可由救助管理机构接回或送回。对符合条件的安置对象，安置到社会福利机构，并积极探索社会代养、家庭寄养等社会安置模式。督促流出地人民政府将符合条件的返乡困难群众纳入社会保障范围，充分发挥村（居）委会等基层组织的作用，监督监护人履行监护义务，防范虐待、遗弃老年人、残疾人、未成年人，防范强迫其外出流浪。

六是鼓励和支持社会组织或个人为流浪乞讨人员提供庇护、饮食、衣被等帮助，探索开展社工干预、心理辅导、行为矫治、教育培训，帮助流浪乞讨人员回归家庭和社会。

（二）公安机关要强化街头管理和打击解救工作力度，协助民政、卫生部门做好街头救助和站内管理工作。

一是做好接、报警工作。接到群众举报线索，要快速出警，及时处理，做到件件有记录，件件有人管。坚持解救与打击并重的原则，及时开展调查工作，确保打击有力，解救到位。

二是强化立案工作。各级公安机关要本着对人民群众高度负责的态度，强化立案工作。凡是接到举报发现拐卖、拐骗、胁迫、诱骗、利用未成年人乞讨或组织未成年人违法犯罪的，接待民警要认真询问案情，及时出警，对涉嫌犯罪的分别按照拐卖儿童罪、拐骗儿童 罪、组织儿童乞讨罪、组织未成年人进行违反治安管理活动罪立案侦查；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

三是加强对街面等流浪乞讨人员主要活动场所的巡查。要加强对繁华街区、桥梁涵洞、地下通道、热力管线、废弃房屋、火车站、风景游览区等流浪乞讨人员集中活动和露宿区域的巡查。发现街头流浪乞讨人员中危重病人、精神病人的，要按照民政部、公安部、财政部《关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见》的要求，会同民政、卫生等部门救治。发现流浪未成年人的，护送到救助管理机构接受救助。发现利用婴幼儿或未成年人乞讨的，要现场取证，调查盘问。对无血缘关系、来历不明和疑似被拐卖、拐骗、组织、胁迫、诱骗、利用乞讨的，要控制犯罪嫌疑人，解救未成年人。对利用婴幼儿、未成年人乞讨的监护人，教育、警告后护送到救助管理站接受救助；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四是加强流浪乞讨儿童的采血和检验比对工作。对街头流浪乞讨和被组织从事违法犯罪活动的未成年人一律采血，经dna检验后将数据录入全国打拐dna数据库。各地在采血和检验比对工作中，不得以任何理由收取费用。

五是加大打击力度。要依法从重从快打击虐待和故意伤害流浪未成年人，以及拐卖、拐骗、组织、胁迫、诱骗、利用未成年人乞讨牟利或组织其进行违法犯罪活动的犯罪分子和团伙。认定是被拐卖、拐骗的未成年人，要立即解救，尽快送返其监护人身边。对暂时找不到其监护人的，护送到救助管理站接受救助，并继续查找其监护人。对亲生父母或其他监护人利用未成年人乞讨的，要予以批评教育，情节严重的，依照《治安管理处罚法》第四十一条，予以治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

六是做好有害乞讨行为的管理工作。协助民政部门开展街头救助，对流浪乞讨人员强讨恶要、滋扰他人、扰乱公共秩序、危害交通安全的行为依法处置。属于救助对象的，送救助管理机构救助。

七是协助救助管理站做好安全防范工作。有条件的地方可以结合社区警务布点，在救助管理站设立警务室或警务联络员。要依法严厉打击聚众闹事、结伙冲击、围攻救助管理站的违法犯罪活动，确保站内人员安全和工作秩序。

（三）城市管理部门要依法做好防范街头流浪乞讨人员影响市容环境卫生行为的管理工作，协助民政、卫生部门做好街头救助工作。

一是依法处置街头流浪乞讨人员占据、损毁公共设施妨碍他人正常使用的行为和随处涂画、制造噪音等破坏环境卫生等违反城市管理规定的行为。

二是协助民政部门做好街头救助工作。在街头执法发现流浪乞讨人员的，告知、引导、护送其到救助管理站接受救助。发现危重病人、精神病人的，联系医疗卫生部门救治。

（四）卫生部门负责流浪乞讨人员医疗救治工作。要按照《关于实施城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法有关机构编制和经费问题的通知》（财社〔20xx〕83号）和《关于进一步做好城市流浪乞讨人员中危重病人、精神病人救治工作的指导意见》（民发〔20xx〕6号）规定，指定定点医疗机构，按照“先救治、后救助”的原则收治有关流浪乞讨人员。

（五）财政部门要做好对城市街头流浪乞讨人员救助、管理，以及对流浪未成年人解救保护的经费保障工作。要按照上述各部门职责任务和国家预算管理有关规定，将应由政府承担的救助、管理城市街头流浪乞讨人员，以及解救、保护流浪未成年人工作经费,分别列入有关部门预算给予保障。

三、健全机制，狠抓落实

打击医保骗保工作总结篇8

一、工作目标

维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。

二、覆盖范围

（一）县城内定点医疗机构。公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。

民营定点医院。

（二）乡镇定点医疗机构。

（三）定点零售药店。

三、检查内容

以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。关注2020年度省级飞检、市级互检、举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。

根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2020年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：

1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。

2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。

5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。

四、成立组织

成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保基金专项整治工作小组（具体见附件）。

五、时间安排

第一步：（3月16日至3月26日）与2020年度考核工作小组一道，共同检查城内定点医疗机构；

第二步：（3月29日至4月30日）由基金监管科牵头，与经办中心联合组成检查工作组，对其它两定单位进行日常监督检查。

整治行动进程中，要及时归结违规问题，严格遵照执法程序，依据定点医药服务协议形成处罚建议，定期上报县医保基金监督领导小组研究后进行处罚。

六、工作要求

（一）高度重视，加强领导。医保基金监督检查工作人员要高度重视，落实工作责任，扎实做好本次整治行动，严格按要求完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。此次整治行动，有关科（室）与经办中心要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。

打击医保骗保工作总结篇9

一、指导思想

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国治安处罚法》等法律法规，根据市《关于开展2012年市打击非法行医整治行动的通知》精神，大力开展非法行医专项整治，着力解决医疗服务市场存在的突出问题，积极营造安全和谐的就医环境，使全区医疗服务市场沿着法制化、规范化、标准化道路健康发展。

二、整治内容

(一)重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”，打击无任何行医资格的游医、假医。

(二)严肃查处医疗机构和计划生育技术服务机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为，以及未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自非法开展相关诊疗活动的医疗机构。

(三)严厉打击借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研院所、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动。

(四)严肃查处医疗机构和计划生育技术服务机构非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性的人工终止妊娠行为。

(五)严肃查处非法开展医疗美容的行为，重点查处生活美容机构非法开展医疗美容活动的行为，以及医疗机构未经批准擅自开展医疗美容的行为。

(六)严厉打击黑救护车、扰乱院前急救的违法行为。

(七)严厉打击“医托”行为，整顿规范医疗服务市场。

(八)严肃查处医疗机构非法开展人类辅助生殖技术的行为。

三、职责分工

(一)各街道办事处：配合制定本辖区内具体实施方案，协助摸清非法行医基本情况，协助组织实施非法行医取缔行动。

(二)区综治办：协调督促各街道办事处综合治理办公室和区有关部门积极开展打击非法行医工作，将各街道和区各有关部门打击非法行医工作纳入平安创建考评内容。

(三)区卫生局：负责查处无《医疗机构执业许可证》、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》和无行医资格擅自非法开展相关诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处医疗机构出租、承包科室的行为；查处医疗机构非法为他人进行胎儿性别鉴定和选择性别的终止妊娠手术的行为；查处非法开展医疗美容的行为；查处黑救护车违法行为，涉嫌违法违规运送的案件，依法移交相关部门；查处非法开展人类辅助生殖技术的行为；查处未经备案核准的义诊活动。

(四)区人口和计生局：负责查处未经批准、擅自从事计划生育技术服务的行为；查处计划生育技术服务机构未经批准、擅自增加计划生育服务项目和未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展《计划生育技术服务管理条例》规定以外的其他临床医疗服务项目的行为；查处计划生育服务机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性的人工终止妊娠的行为。

(五)区城管局：负责配合各街道、各相关部门对无证游医的取缔工作。

(六)区文化局：利用广播、电视、报纸等各种形式，广泛深入宣传开展打击非法行医活动，以及整顿医疗服务市场秩序专项治理工作的政策、意义、措施和要求。

(七)工商分局：负责医疗、药品器械广告的查处。根据《医疗广告管理办法》等法律法规和文件精神，加大对各新闻媒体、广告经营者、广告者承接、制作、医疗广告的检查力度，严厉打击虚假宣传行为，以及打着医学科研院所的幌子误导和欺骗患者的行为；对无批准文号和虚假广告的依法给予处罚。

(八)公安分局：负责配合各街道和相关部门依法严厉打击非法行医的违法犯罪行为和“医托”行为；查处暴力抗法行为，对拒绝、阻碍有关部门依法执行公务以及暴力抗法的人员，依法予以查处。对构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

(九)区食药监局：负责对发现的假冒伪劣药品和医疗器械依法进行查处，对给无证行医提供药品、医疗器械的单位和个人，按照法律法规予以处罚。

(十)区监察局：会同卫生、人口计生等部门，对贯彻法律法规和政策不力，违法违规审批，推诿扯皮、行政不作为，造成人民群众反映强烈、医疗秩序混乱、非法行医问题严重的，依法依纪严肃追究相关部门和街道责任。

四、实施步骤

按照“政府主导、职能前移、属地管理、区街联动、条块结合”的总体要求，集中开展为期三个月的打击专项行动，分四个阶段具体实施。

(一)动员部署阶段(8月1日—8月31日)：成立专项行动领导小组，建立完善工作机制，结合本区实际制定具体实施方案，对专项行动进行全面动员部署、调查摸底和自查自纠。以街道为基本单元，对辖区内非法行医行为进行拉网排查，确保横向到边、纵向到底，确定需重点整治片区和需取缔黑诊所清单，为科学、合理配置整治力量，高效完成整治工作奠定基础。

(二)组织实施阶段(9月1日—9月30日)：按照专项行动方案确定的职责分工和工作部署，各街道在各自辖区内，会同公安、食药监、计生、工商、城管、卫生等部门，积极开展联合执法行动，对无证行医行为予以取缔，对情节严重和屡打屡犯的，移送司法部门处理；对有证医疗机构未达到准入条件或违反法律法规规定而不认真自查自纠的，责令限期整改或停业整改，整改后仍达不到要求的，坚决依法吊销医疗机构执业许可证。

(三)督查整改阶段(10月1日—10月31日)：区打击非法行医专项整治工作领导小组对各街道专项整治行动开展情况进行督查，通过督促检查，形成层层负责、层层抓落实的良好机制，确保专项整治行动整改措施落实到位、案件查处到位、责任追究到位。

(四)总结阶段(11月1日—11月30日)：各成员单位要认真总结打击非法行医专项行动的经验、成效和不足，加强源头把关和制度建设，逐步建立健全长效监管机制，确保专项整治行动得到巩固和提高，确保全区医疗市场健康有序运行。

五、工作要求

(一)提高认识，切实加强对专项行动的领导。开展打击非法行医专项行动，是实践科学发展观、落实以人为本的具体体现，各街道和相关部门要从执政为民、保障人民群众身体健康和生命安全的高度，从保民生、保稳定的高度，充分认识打击非法行医专项行动的重要性。要将打击非法行医列入重要议事日程，精心部署，周密安排，综合运用法律、行政等各种手段，切实将该项工作抓紧、抓细、抓出实效。

(二)分工协作，明确专项行动责任。在“政府统一领导，街道具体负责，部门指导协调，各方联合行动”的工作要求下，各街道和相关部门要充分认清自身责任，充分发挥各自职能作用，相互支持，主动配合，齐抓共管，积极开展联合执法等行动，切实加强对各级各类医疗机构和医疗服务市场的监管。要建立完善定期联席会议制度、信息通报和沟通制度、案件移送制度等，形成全区上下联动、部门联动的工作合力。

(三)突出重点，狠抓落实。各街道和相关部门要紧紧围绕本次专项整治活动的内容和重点，分别制定具体实施方案，及时掌握整治进展情况，密切注视非法行医活动的新动向，积极研究非法行医犯罪活动的特点和规律，及时发现并解决专项行动中遇到的问题，不断总结经验，提出对策，确保专项行动取得实效。

(四)加大执法力度，严肃查处违法违规行为。各街道和相关部门要严格按照法律法规规定，加强监督执法检查，特别要做好对重点区域、重点环节的检查，及时发现问题，责令限期整改，依法严肃处理，特别是要重点查处大案要案，凡涉嫌非法行医违法犯罪的必须移送司法机关查处，绝不以罚代刑。各有关部门在案件查处过程中和结案之后，要及时向专项行动领导小组办公室通报有关案件情况。

打击医保骗保工作总结篇10

关键词：医保 欺诈 危害 监管

一、概述

医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

二、我国医保欺诈的表现形式

从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：

一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。

一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为， 如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。

一类是医疗保险机构（药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。

一类是不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分子冒用医疗保险经办机构名义，虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财。

三、医保欺诈的危害

目前我国的医保覆盖人群总数已经超过13亿人，2012年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出约9000亿元，2013年预计将超过1万亿元。而随着参保人数规模和医保基金规模的不断扩大，医保面临的风险点也在逐步加大。美国全国卫生保健反欺诈协会估计每年欺诈造成的医疗费用损失不少于600亿美元，从2001年9月至2011年底的10年间，上海医保监督所共追回违规使用的医保基金近3亿元，破获医保诈骗案件50余起，追回赃款超百万元，被法院判刑的有58人。

四、医保欺诈的成因分析

1.现行法律存在立法盲点

按照我国法律最基本的“罪刑法定”的原则，即在罪名的认定上要严格按照法律的规定，法律规定是什么罪，才能定什么罪，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处罚。我国现行《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相关性的法律，如2008年1月1日起施行的《劳动合同法》对社会范围内养老保险、医疗保险的欺诈行为的处罚没有涉及，2011年出台的《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏明确的法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，也仅是停留在政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，缺乏行政与刑事处罚方面的法律衔接，因而不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境。

2.医保监管力度薄弱

按照相关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病种费用明细等，至于病历和费用明细是否存在不合理，甚至是否伪造都无力核查，自然给了不法分子可乘之机。医保相关所有业务如医保定点机构的确定、医保日常考核与监管、医保基金报销业务等等，都集中于医保机构，造成了“既当裁判员，又当运动员”的医保业务监管运作模式，导致监督效能的缺乏。另外，对医院和异地就医的监管缺乏部门之间的协作机制，处罚没有力度，只能对套取医保基金的行为予以处罚。故此应该建立医保经办机构和卫生部门的长效协查监管机制，加大对违规医院和医护人员的处罚和制约，建立对外地就医医疗单位的协作和制约机制。

3.医保意外伤害事故的鉴定困难

我国现行法律法规对于医保意外伤害事故的鉴定还没有明确的规定，特别是对《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。对于一些复杂的医保案例，需要投入必要的时间和精力。而现行医保监管制度难以保证足够的人力、物力，造成一定程度的基金流失。对意外伤害案例调查取证，应该建立公安、检察部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合的工作机制。也可以考虑引进第三方监督制约机制，从而对医保意外伤害事故的鉴定更加客观、公正。

五、加强监管力度，破解医保欺诈的对策分析

医保反欺诈是一项系统工程，司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众需各司其职，加快社会保险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和报告制度，标本兼治、综合治理才能最终筑牢医保反欺诈的大堤，确保我国医疗保险制度的健康稳健运行。

1.完善现行的社会医疗保险制度，解决体制上的问题

当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。针对目前“医药合一”的体制，应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系，社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变；

2.提高立法层次，加大处罚力度，加快法律法规建设进程

我国现行的医保反欺诈法律法规，对套取医保基金的医疗欺诈行为的监管，虽然有《社会保险法》作为依据，但具体实施的监管程序和处罚标准依据的是地方政策文件。各级医保经办机构受上级行政部门委托，虽然处罚权委托在形式上也是处罚权的转移，但与授权处罚本质上有区别。而且委托的都是一些影响较小、程度较轻的处罚。因此，实施处罚的行政能力不够，可以适当放宽委托处罚的依据，明确执法程序和执法标准，规范行政执法活动，提高行政执法水平，确保依法行政各项要求落到实处。

3.加强对医疗机构医疗行为的监督管理

医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。一是进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者社保卡、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。二是加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。三是通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。四是细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。

4.加快信息化监控系统建设，为医保欺诈监管提供现代技术支撑

欧美国家的经验显示运用专业反欺诈计算机软件系统可以更加有效和快速地识别出系统内不合理或异常支付的部分。

数据本身就是有说服力的，数据挖掘则是提高欺诈识别有效手段之一。数据挖掘可以揭露那些在用户思维能考虑搜索范围之外的模式，并对那些从来没有被问及的问题给出答案。获得或进入基金申报支付的数据库是进行反欺诈调查必不可少的，但仅仅能获得所需的数据是不够的。数据信息应该是有质量才能越有用处，越原始的一手的越好。经办机构每天都有大量的新的数据信息进入系统，但数据的量、涉及面和实时性对于稽核工作人员来说是很重要的，而保证数据的可靠性、完整性对于欺诈统计分析和调查则是至关重要。因此，强化信息管理，改善反欺诈工作的技术装备水平势在必行。

医疗保险的信息化程度直接影响到医保基金支付监督管理水平。要实现信息系统管理的标准化和程序化，建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系，通过数据挖掘，从而总结各种骗保、欠费、瞒报少报行为的内在规律，并建立一套骗保、欠费和瞒报少报行为的规则库。当参保单位或者个人的缴费行为或者与该库中规则吻合时，系统可以提示相关部门采取措施，从而降低社保基金的损失风险。

参考文献：

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[3]林源.国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010，（12）

[4]徐远明，赵学军，王斌，武金梁.医疗保险的欺诈与反欺诈[J].中国社会保障，2005（12）