开颅手术护理要点十篇
时间：2023-07-28 17:49:37
开颅手术护理要点篇1
急性颅脑损伤病人病情急，死亡率高，多数出现颅内出血，故需进行急诊手术。手术室护士一定要有良好的心理素质、精湛的护理技术、敏捷的反应能力，才能确保手术安全有序地完成。现将颅脑急诊手术的护理配合及护理体会报告如下：
1 术前准备
1.1 手术间的准备：当接到手术通知单后，手术室护士立即备好急救器材及药品、气管插管全麻所需的器械、单双极电凝、吸引器、颅骨钻、多功能颅脑头架。
1.2 器械准备：备好开颅器械包、颅脑手术相配套的特殊器械(脑膜剪、脑压板、线锯、线锯导板、咬骨钳、脑膜剥离子、撑开器、大小吸引头等)、多功能冷光源颅脑深部照明灯器械、骨蜡、明胶海棉、带线脑棉片、头皮夹等。
1.3 手术区皮肤准备：由于大多数急诊颅脑损伤病人都有开放性伤口，术前医生先给予伤口包扎止血，剃除毛发时有可能不够彻底，手术室护士要检查手术区域的备皮情况，配合手术医生使用无菌刀片将毛发剃除干净。
2 手术配合
2.1 巡回护士的配合
2.1.1 手术前 ①保持静脉通道畅通。建立两条有效静脉通道并保持通畅，选择四肢大静脉，使用18～20号套管针穿刺，以保证麻醉及手术顺利进行。②保持呼吸道通畅。颅脑损伤病人口鼻腔常有分泌物、血块、异物等，巡回护士应立即用纱布擦去面部污物，用吸引器清除口鼻腔异物，昏迷患者下颌松驰，应配合麻醉医生托起患者下颌，防止舌根后坠。③摆好合适。协助麻醉医生行气管插管全麻，麻醉成功后置患者仰卧位，头偏向健侧，调整好多功能颅脑手术头架位置，头部和躯体须在一个水平上，而且头部要高于躯干，可降低颅内压和减少出血；固定好四肢，身体受压部位充分衬垫，以防皮肤和神经受压。④布置好各种仪器设备的合理位置。患者头部上方置手术托盘，各种仪器设备如单双极电凝、麻醉呼吸机、心电监护仪、多功能冷光源颅脑深部照明灯主机、颅脑钻连接器、吸引器等的摆放位置要合理，便于术中麻醉师及巡回护士观察病情，一旦发生紧急情况即可立即实施抢救。⑤各种仪器设备的准备：单极电凝电极板粘贴位置正确，防止病人触及金属物，电刀电凝调节适宜，避免不必要的损伤；协助主刀医生戴好冷光源颅脑深部照明灯额镜，并调节好额镜位置及灯光亮度；吸引器保持通畅。⑥彻底清创：急性颅脑损伤病人常伴有头部及额面部软组织挫裂伤，伤口有泥沙、头发等异物，巡回护士应配合手术医生，伤口给予双氧水、生理盐水、洗必泰进行彻底清创三遍，以防伤口感染。
2.1.2 手术中 及时、准确调整灯光；保持吸引器通畅；保持呼吸道通畅；颅脑手术中有可能触及生命中枢、牵拉脑神经，有生命体征突然变化危险，术中应严密监测血压、呼吸、心率、体温，瞳孔、心电图、血氧等变化，观察出血量、尿量等情况并记录，发现问题及时报告，并配合医生处理，确保手术的安全；由于颅脑手术出血较多，术中应保持输液输血通畅，积极防治低血容量性休克。
2.1.3 手术后 做好物品、敷料清点工作，特别是脑棉片，防止异物存留于颅内；严密观察意识、瞳孔、血氧饱合度及生命体征的变化；麻醉清醒后，待病人有吞咽及咳嗽反射时，吸净痰液、拔出气管导管；护送回病房。
2.2 器械护士配合
2.2.1 提前20分钟洗手，按照手术步骤依次把手术器械摆好，术前与巡回护士清点器械、纱布、缝针、头皮夹、脑棉片等；连接好吸引器及各种仪器(单双极电凝、颅骨钻、冷光源照射灯等)的电线；骨蜡搓成数颗黄豆大小以备用；配合手术医生铺无菌巾，如患者头面部有开放性伤口，应再次彻底清创、逐层缝合伤口；再次消毒皮肤、铺巾。
2.2.2 器械护士传递物品时应准确无误、迅速敏捷。配合医生逐层切开皮肤及皮下组织后，使用头皮夹撑开器准备头皮夹递给术者；使用电动颅骨钻钻颅骨时，用20ml注射器抽吸生理盐水持续冲洗钻孔处，以降低钻头温度及清除骨屑，准备好骨蜡封闭骨窗边缘以止血，用生理盐水不断冲吸凝血块，根据需要使用明胶海棉、脑棉片止血；术中使用冷光源照明灯时，器械护士要经常擦拭光源上的血迹，以利于照明，根据手术需要，更换粗细不同的吸引器头，并保持吸引头通畅；术手放置引流管并加压包扎。关颅前及术后与巡回护士一同清点器械、纱布、缝针、头皮夹、脑棉片等数目。
开颅手术护理要点篇2
关键词：颅内肿瘤；手术；围手术期；护理配合
手术为颅内肿瘤首选治疗方式，手术难度系数大，风险性较高，手术室护士承担着重要角色，行术医师与护士间良好配合为手术顺利开展重要保障，颅内肿瘤围手术期护理干预则是保证手术疗效，促进患者康复重要单元。颅内肿瘤手术围手术期护理配合是一项繁琐且具有较高精细化要求工作，为提高我科颅内肿瘤围手术期护理配合工作质量，选取我院颅内肿瘤手术患者护理资料做为分析依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 随机抽选2009年1月～2012年12月我院收治100例颅内肿瘤手术患者为本次临床探究对象，将接受围手术期护理配合干预50例患者分为观察组，另将50例未接受围手术期护理配合干预，仅接受颅脑手术常规护理患者分为对照组。观察组男28例，女22例，平均年龄（45.08±7.33）岁，GCS评分9～11分，脑膜瘤23例，胶质瘤16例，颅咽管瘤11例；对照组男26例，女24例，平均年龄（46.08±7.15）岁，GCS评分为9～12分，脑膜瘤25例，胶质瘤17例，颅咽管瘤8例；患者均表现出不同程度呕吐、头痛、神经功能障碍。两组患者中最大肿瘤为7cm×7cm×6cm，最小肿瘤为1.8cm×1.5cm×0.8cm，两组患者一般资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 围手术期的护理配合方案 对照组患者仅接受颅内肿瘤术后常规护理，引导患者完善术前检查，术后监视患者病情，观察组患者在此基础上另接受围手术期护理配合干预，具措施如下
1.2.1术前护理配合 对病患进行全面评估，设计并制定围手术期访谈记录，在手术前对患者身体状况作常规性评估，鉴于颅内肿瘤患者均存有不同程度神经功能障碍，故完善术前访问与评估具有重要意义，术前访谈与评估与可及时了解患者皮肤与肢体状况、生命体征与意识状态，为搭建静脉通道提供一定参考依据。并可对患者家属进行颅内手术围手术期健康知识宣教，主动介绍本院地治疗水平与成功案例，消除患者及其家属疑虑与担忧，对于缓释患者负面情绪亦有一定作用；保持正确的：取头高脚低位；给予足够营养支持建议，保证每日摄入足量维生素与蛋白质；叮嘱患者保持足够睡眠，做好皮肤护理，防止褥疮；保持呼吸道通畅，术前5d指导患者正确咳嗽方法，痰质浓稠且不易排出时可给予雾化吸入；术前做好皮肤等准备，术前1d剔除头发，行皮试与配血准备，术经鼻蝶窦者还应进行胡须与鼻毛清理，保持口鼻清洁与卫生。
手术物品准备：根据患者手术方式提前备好颅脑手术常规物品，如高频电刀、电动吸引器等，提前做好相关手术器械调试，以保证术中仪器高效率运作。
1.2.2 术中护理配合 巡回护士配合：搭建静脉通道，因脑部为人体关键部位，血供丰富，开颅手中出血量较多，宜选用18G型静脉留置针于肘正中静脉或大隐静脉处穿刺，可保证输血与给药顺利进行，对于穿刺条件较差者，可选择锁骨下静脉或颈静脉处实施穿刺，根据手术进程与患者耐受情况调整给液速度，行有创动脉测压；因颅脑手术过程中出血量大、麻醉吸收等因素共同作用下，患者体内血压易发生波动，血压波动可影响到脑部血供与颅内压，因此，术中除了要开展维持脑循环稳定性护理配合外，还需保证脑部良好血流灌注，如此才可保障脑部正常新陈代谢状态，稳定大脑功能，桡动脉穿刺有助于连续性测压实现，但应避免在此处给药，护理人员应配合手术医师完善好各个环节，如患者、眼部保护等，颅脑手术耗时相对较长，因此，在摆放患者时，不仅要保证手术部位充分暴露，还应考虑到呼吸特征与循环系统特征，以患者舒适为前提，且符合手术操作习惯，手术时间较长者，可遵医嘱对患者皮肤进行相应按摩，但以不影响显微镜下手术视角变化为度，麻醉完成后，由巡回护士于患者眼部挤入适量金霉素眼膏，并使用无菌贴覆盖眼部，避免冲洗液渗入眼中，巡回护士密切监测各项生命体征变化，观察并记录导尿量、出血量、肤色等症状，输液、输血有无不良反应，若有异常应立即告知行术医师，巡回护士还应检查术中用电安全，避免将可相互影响设备放置在一起。
器械护士配合：熟悉手术流程与行术医师习惯，器械护士应在切开头皮时，提前备好头皮夹止血，翻转头皮、帽状筋膜瓣时用头皮拉钩牵引，备好骨蜡与开颅机，及时更换已使用的钻头、铣刀[1]，以浸有盐水纱布保管游离骨压板，在切开硬脑膜时，备好脑自动牵开器、脑压板、显微手术器械，并熟练传递手术用具。
1.2.3 术后护理 将患者头偏向一侧以防止误吸；营养和输液，待患者吞咽、咳嗽反应、肠鸣音恢复后可酌情进行流质食物，并逐步过渡至普食；密切监测生命体征、意识、肢体活动力、颅内压，早期术腔引流瓶应置于头旁略低位，观察引流液性状；并发症护理：术后3～7d为不良反应发生的高峰期，亦为护理关键期，此阶段易发生脑水肿，应给予严密的观察，遵医嘱进行脱水治疗，手术1w后，若患者恢复良好则可拆线，对于颅压未回归正常、伤口张力大、体质虚弱者应分次或延期拆线，且注意有无脑脊液渗出。
1.3 统计学方法 采用SPSS14.0对数据进行统计学分析，计数资料以χ2检验，计量资料以t检验，P
2 结果
2.1比较两组治疗状况 接受围手术期护理配合干预观察组患者在平均住院时间、治疗成本、预后效果上均要优于对照组患者，各组数据比较显示（P
2.2 对比两组患者护理满意度 观察组患者的护理满意度明显高于对照组患者（P
3 护理体会
颅内肿瘤术具有操作复杂、风险系数大、术后并发症发生率高特点，因此由经验丰富的护理人员于围手术期对颅脑手术患者进行密切监测与评估，远比单纯依靠先进监护设施可靠[2]，此外，完善术前评估与术前准备，术中巡回护士与器械护士各司其职，与行术医师密切配合，术中严密监测为手术顺利进行关键，术后持续性监护与各类并发症预防性护理为保证手术疗效，降低并发症，缩短康复进程有效举措。
参考文献：
开颅手术护理要点篇3
【关键词】 颅内血肿，微创清除术，观察，护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0018-01
近年来，由于生活质量不断提高，高血压高血脂等疾病不断增多，患脑血管疾病的病人也不断增多，使颅脑损伤发生率大幅增加，损伤程度也越趋严重。颅内血肿是颅脑损伤中最常见的损伤，也是脑外科常见的急危重症。当颅内血肿体积不断增加、临床症状进行性加重时，可能由于颅内压增高、脑疝形成而危及生命，故应立即手术治疗。以往脑出血多采用保守治疗和开颅血肿清除术，死亡率高。近年，我院开展了颅内血肿微创清除术应用钻孔穿刺引流术代替开颅手术，并将引流管保留在血肿腔中，然后应用血液化技术将血肿液化成流体后经引流管排出颅外，达到治疗血肿目的。本院2012年13月-2013年3月共收治10例颅内血肿清除术患者，现将其微创清除术后观察及护理资料总结报道如下。患者中1例死于中枢神经功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于肾衰竭。结论 颅内血肿微创清除术的观察与护理，是提高手术成功率，降低死亡率，提高病人生活质量的有效措施。
一 临床资料
1.一般资料：我科于2012年3月-2013年3月共收治并实施微创颅内血肿清除术患者10例，其中男性6例，女性4例，年龄46-82岁，平67均岁。出血部位：基底节出血6例、丘脑出血1例、颞叶出血1例，枕叶出血1例，小脑出血1例。出血量在60-120 m1，平均60ml，出血时间在4-24h。伤后有不同程度生命体征变化7例，有原发性昏迷1例，其中出现中间清醒期1例。一侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失7例。全部病例均经CT、X线摄片确诊，并经手术证实。
2.手术方法：本组全部患者采用钻孔穿刺引流微创清除术，采用YL-1型颅内血肿粉碎针，根据CT定位。确定血肿中心位置。局麻后，插入血肿中心，轻轻抽吸，液态或半固态血肿即可抽出，再通过生理盐水冲洗、粉碎液化后血肿引流，再注入含有尿激酶的生理盐水，保留4h，放开引流对于血肿较大的叮反复穿刺。血肿清除后，可直接用无菌纱布覆盖，一般3-5d即可自行愈合。
3. 结果：本组术后存活7例，死亡3例，死亡率为30%。病死患者中1例死于中枢神经功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于肾功能衰竭。
二 观察与护理措施
1 一般护理：术后将患者安置在监护病房，向手术室护士了解术中病情变化及特殊用药情况。患者采用头高15-30°位，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐误吸。予以吸氧、持续心电监护，严密观察神志、瞳孔变化及肢体活动情况。监测体温、脉搏、呼吸、血压情况，做好输血、补液及出入液量的记录。准备好抢救药品与器械，如脱水利尿剂、呼吸兴奋剂、强心剂、吸痰器、呼吸机等。
2 病情观察：术后应密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理，注意观察体温变化，分析是中枢性发热还是感染性发热。发现中枢性发热应及时采取降温措施，研究表明（2）：低温可以降低脑细胞代谢率，减少耗氧量，缩小脑体积，降低颅内压，保护脑组织。
3 建立有效的静脉通道：术后采用静脉留置针输液，既保证了各种治疗按时进行，又可减少反复穿刺给患者带来痛苦。在使用甘露醇时，应在20-30min输完，必要时可静脉推注。输液过程中要注意输液速度，防止短时间内输入大量液体而加重脑水肿。
4 缺氧情况观察：在护理观察中应密切注意患者的呼吸、血压、血氧饱和度及有无发绀等情况，测呼吸、血压、血氧饱和度1次/15-30min，一旦发现异常，应积极处理并查找原因，特别是要保持呼吸道通畅，防止误吸，必要时气管切开。
三 讨论
颅内血肿的发生可见于任何年龄的高血压患者。本组多见于中老年患者，多为高血压性的颅内血肿，血肿部位多位于额颞部脑内。其典型症状为早期头痛，呕吐，意识障碍加重及出现新的神经系统定位体征。绝大多数表现为好转后再次加重，预后差，致残、病死率高。颅内血肿钻孔微创清除术是近几年神经内、外科采用的一种创伤小，患者及家属易于接受的新技术，其优点总结如下：正确的引流及冲洗对等量置换的原则使颅内压维持相对稳定，正确进行管道引流护理预防颅内感染等重要意义，确保导管处于功能状态是微创术的成功关键，使病人及早康复，减少费用，获得良好效果。颅内血肿微创术围手术期的整体护理与观察，可有效地弥补微创手术术后容易并发再出血和血肿清除不彻底的局限。其良好的计划和实施，是提高手术成功率，降低死亡率，提高病人生活质量的有效措施。
参考文献
开颅手术护理要点篇4
关键词：颅内血肿；微创；围手术期；护理干预；颅内感染
脑出血是高血压患者的常见并发症，且该病发展迅速，该病多伴有颅内血肿症状，如果患者得不到及时有效的临床治疗，会对患者的神经功能产生严重的不良影响，随着微创手术的发展，微创手术以其手术切口小，术后已恢复，安全性高等优势，目前已在临床上多个科室得到了较为广泛的应用[1]，但是临床研究发现，患者接受颅内血肿微创手术后可能会出现颅内感染，严重影响了手术治疗效果，优质的临床护理是提高临床疗效的前提条件[2]，基于此，笔者采用围手术期护理干预进行了颅内血肿微创清除术后预防颅内感染相关临床护理研究，现将研究结果报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 临床资料 选取2012年1月至2014年1月来我院接受颅内血肿微创清除术治疗的患者35例，年龄41～62岁，平均年龄58.3±2.2岁，男性患者21例，女性患者14例，35例患者按照护理方式不同分为两组，其中17例患者采用常规护理方法进行临床护理，作为对照组，18例患者采用围手术期护理干预进行临床护理，作为观察组。两组患者的一般资料见表1。
表1 两组患者一般资料比较
P>0.05，两组患者在性别、年龄、病程等方面均没有显著性差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 临床护理方法 观察组患者采用围手术期临床护理干预进行临床护理，即① 术前准备 使用紫外灯对患者的病房和手术室照射1h进行灭菌，患者病房内和手术室的床铺使用消毒机节能型消毒，病房内的床头柜、地面和护栏使用消毒液进行擦拭，禁止家属进入，术前进行充分备皮[3]，向患者及家属介绍疾病治疗的注意事项，消除术前的恐惧心理，提高患者治疗依从性；② 术中配合 护理人员协助患者摆放适宜的手术，做好制定，检查手术用器械无锈蚀、过期，以避免出现感染，手术过程中依据医师的要求递送相应的手术器械，密切监测患者生命体征的变化，记录血肿吸血颜色、抽吸血肿量和夹闭引流管时间[4]；③ 术后引流管护理 依据患者血肿病变部位选择适宜的位置放置引流管，同时定期对引流管的通畅程度进行检测，防止出现引流管脱落、受压，每天对患者的引流袋进行更换，更换过程中严格执行无菌操作，保持穿侧点周围纱布的干燥[5]，一旦出现污染立即更换，每4h对患者的引流液性状进行观察，以了解患者颅内是否出现继续出血，使用CT对患者血肿清除情况进行动态观察，待患者血肿消失量>90%，可拔管，每3d换一次药，观察敷料是否干燥，针孔部位是否出现红肿；④ 加强营养支持 术后给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，加强营养，提高患者自身的免疫力[6]；⑤ 合理使用抗生素 若患者在护理干预过程中出现颅内感染，应及时采集患者的脑脊液，进行病原菌检测，并根据患者的检测结果，给予针对性抗感染治疗护理人员应遵医嘱给药，仔细观察治疗效果，如需换药或停药应及时告知临床医师。对照组患者采用常规护理方法进行临床护理。
1.2.2 临床观察指标 以两组患者术后颅内感染的发生率、术后预后情况和护理满意度作为观察指标，其中术后预后情况主要考察患者血肿清除率、再出血发生率和GCS评分[3]。
1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包对两组患者的观察指标结果进行统计学分析，其中计量资料进行独立样本t检验，非等级计数资料进行Χ2检验，等级计数资料进行秩和检验，α=0.05
2.结果
2.1 两组患者术后颅内感染发生率比较
观察组患者的颅内感染发生率明显低于对照组患者。两组患者的颅内感染发生率的比较结果见表2。
表2 两组患者颅内感染发生率比较（n，%）
Χ2=12.706，P=0.000，P
2.2 两组患者预后效果比较
观察组患者的预后效果明显优于对照组患者，两组患者预后效果的比较结果见表3。
表3 两组患者预后效果比较
2.3 两组患者护理满意度比较
观察组患者的护理满意度明显高于对照组患者，两组患者护理满意度的比较结果见表4。
表4 两组患者护理满意度比较
Z=-2.844，P=0.004，P
3.讨论
微创血肿清除术虽然具有手术切口小、术后易恢复的优点，但是由于术中需在颅内血肿部位使用尿激酶，临床研究发现，该给药过程是导致患者出现颅内感染的直接因素，决定着患者的手术治疗效果，因此如何有效的预防颅内微创血肿清除术后颅内感染的发生，对于提高手术治疗效果具有重要意义。围手术护理干预通过对患者进行术前、术中、术后全方位临床护理，有效的改善了患者术前恐惧、焦虑的不良情绪，提高了治疗依从性，通过良好的术中配合，有效的提高了患者的手术治疗效果，且在护理全程中严格执行无菌操作，定期对患者的病房进行灭菌，从而有效的降低了患者术后出现颅内感染的几率，提高了患者术后身体恢复效果[7]。本次临床研究发现，观察组患者术后颅内感染发生率明显低于对照组患者（P
总之，围手术期护理干预可有效提高颅内血肿微创清除术后患者的预后效果，对于降低术后颅内感染的发生率和提高护理满意度均具有重要意义，具有推广应用价值。
参考文献：
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[2] 潘临英，刘慧玲.37例颅内血肿微创清除术的护理[J].中国医学创新，2010，7（20）：110
[3] 宁红霞.80例高血压性脑出血颅内血肿微创清除术的护理[J].内蒙古中医药，2013，（24）：160.
[4] 陈开琴. 颅内血肿微创清除术后的护理体会[J]. 吉林医学，2015，35（26）：5941.
[5] 姚新华.脑出血颅内血肿微创清除术后并发上消化道出血56例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（2）：70.
开颅手术护理要点篇5
关键词：并发症；生存率；生存质量；早期护理干预
颅脑损伤是由外界暴力作用于头颅造成头部的损伤，其中包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。重型颅脑损伤病情变化快、治疗困难、护理复杂、手术成功率较低，在抢救中有效的措施可以减少手术并发症的出现，促进患者的康复。
1 临床资料
本文中满足脑外伤诊断标准的患者59例，入院时间从2005年～2006年，男39例，女20例，年龄7个月～82岁，平均35.6岁。颅脑损伤的病因多是交通意外伤。
2 结果
经手术治疗，治愈（包括留有不同程度脑外伤后遗症）50例，死亡9例。
3 讨论
经过对上述患者在围手术期的护理，得出以下的体会。
3.1 随时关注患者病情：由于重型颅脑外伤病情变化迅速、病情复杂等特点，对其进行护理时要随时关注患者病情，及时捕捉其有意义的阳性体征，为该病的治疗提供依据。
3.1.1 患者的意识状态[1]：患者产生意识障碍，容易发生昏迷。意识障碍主要与脑皮质和脑干网状结构有关。其主要症状是先昏迷清醒再昏迷，伤后昏迷，昏迷逐渐加深，或无昏迷后转为昏迷，多是由颅内压增高或脑疝引起。伤后昏迷是严重原发生脑损伤，出现去皮质状态表明广泛脑损伤或脑缺氧，意识逐渐恢复清醒是病情开始转好，但观察意识状态变化时还要对其变化趋势进行分析，结合各种身体反射情况对患者的病情进行综合性的判断，关注患者的精神状态，出现精神状态的异常时可能会发生意识障碍，出现躁动或嗜睡加深时，可能会发生颅内血肿。
3.1.2 观察患者的眼部征象[2]：医生在对患者进行诊断时往往要对眼部瞳孔和眼球的运动进行观察，眼部瞳孔的大小能反应颅脑损伤的程度，同时也对估计病情有重要意义。一侧瞳孔散大，对光反应消失伴意识恶化可能是发生颅内血肿。双侧瞳孔扩大可能是双侧埃-魏二氏核损伤、原发严重颅脑损伤或合并颅内血肿。一侧瞳孔缩小可能是小脑幕疝早期动眼神经受到刺激或交感神经损伤。双侧瞳孔缩小可能是珠网膜下腔出血刺激双侧动眼神经或脑桥损伤引起的交感神经在脑干下行通路阻滞。同时还要注意患者眼球的运动情况。因为当发生严重脑损伤时有可能导致两个眼球位置不正或者不能移动。
3.1.3 生命体征：医护人员每间隔0.5～1 h的时间内对患者各测定T、P、R、Bp一次。脑损伤后身体体征会迅速发生变化，如下丘脑损伤会导致体温急剧升高，后颅凹血肿会出现呼吸抑制和节律紊乱。
3.1.4 观察脑受压的早期征象：如头痛、呕吐、躁动，瞳孔变大、呼吸降低、脉搏降低、血压升高、体温也升高、发生意识不清，产生意识障碍、有时会出现癫痫等。
3.2 不同的阶段不同的护理[3]：重型颅脑损伤在急性期护理要及早进行，保持患者呼吸道通畅，做好气管切开及开颅手术前的准备和术后护理，积极防治脑水肿；经过急性期救治患者病情稳定下来，要关注引起的并发症现象，这时除了要继续对患者进行基本的护理外还要注意防治并发症，特别是肺部并发症；等到进入恢复期后，重点是进行康复和心理治疗。
3.2.1 呼吸道的护理：呼吸道呼吸不畅的原因主要有呕吐物吸入、舌后坠、肺水肿等。二氧化碳分压升高可导致血管扩张，加重颅内出血，解除呼吸道梗阻，二氧化碳分压会下降改善病情。呼吸道护理的重点是呼吸道，保持呼吸道通畅。患者昏迷中要取侧卧位，及时将口腔中、鼻咽部位的分泌物、血液、呕吐物清除干净，每间隔1～2 h翻身、叩背及吸痰一次。
3.2.2 胃肠道的护理：颅脑损伤会引起神经损伤，造成应激性溃疡及频繁腹泻。医护人员在对患者进行护理时要观察患者呕吐物及粪便的次数、颜色、性状。进行鼻饲要定时定量，避免对消化道有刺激食物。如发现有出血患者应及时报告给医生，进行治疗。
3.2.3 脱水疗法的护理：脱水疗法常用于颅脑损伤中，它能降低脑内压，减缓病情，延缓脑疝的形成。使用脱水疗法治疗之前要先对患者的心、肾、肝功能进行检查，然后在进行治疗。护理时随时注意水电平衡，摄水量一般成年人限制在1 500～2 000 ml/d，每天对体内的电解质进行分析，观察注意有无低钾血症出血，记录出入量，根据病情采用不同的脱水原则，可以是“边补边脱”“补脱结合”，也可以是“快脱快补”或“慢补慢脱”。
4 参考文献
[1] 陈玉梅,苏嫦娥.重型颅脑损伤患者的治疗及护理进展[J].护理研究,2006,16(4):199.
开颅手术护理要点篇6
【关键词】颅内动脉瘤；患者；围手术期护理
Nursing intervention on the rupture of intracranial aneurysms Clinical observation
FuXin ai
【Abstract】Objective ruptured intracranial aneurysm surgery on perioperative care of patients, patients with ruptured intracranial aneurysms increase the cure rate and reduce mortality.Methods A retrospective analysis in January 2007 -2011 in January in the neurosurgery hospital treated 45 patients with ruptured intracranial aneurysm rupture in patients with clinical data.Results The cure rate was 86.7%. 39 patients recovered well after surgery, 3 patients with mild disability, severe disability in 1 case, 2 died.Conclusion The preoperative preparation and positive preoperative and postoperative nursing intervention effectively makes the effect of intracranial aneurysm surgery obviously, can effectively reduce mortality and improve recovery levels.
【Key words】intracranial aneurysms; patients; perioperative nursing
【中图分类号】R635【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0001-02
颅内动脉瘤破裂是一种病情凶险的脑血管疾病，居于脑血管意外患者中的第3位，它比单纯蛛网膜下腔出血性动脉瘤破裂有更高的病残率和死亡率[1~3]。早期明确诊断和做出相应合理的治疗护理，对预后有很大影响。本科2007年1月―2011年1月进行急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂并脑内血肿的患者45例，疗效较好， 经过精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组45例中，男36例，女19例；年龄40~65岁，平均51.7岁。基底动脉分叉部动脉瘤4例，大脑中动脉瘤8例，前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤12例，大脑前动脉瘤1例，颈内动脉瘤4例。均为动脉瘤破裂出血，诱因包括大便用力、劳累和情绪激动，排除外伤史。主要临床表现为突发头痛、恶心、呕吐及颈项强直。其中伴意识障碍6例，合并动眼神经麻痹1例，视力下降2例 。全组共死亡2 例，其余39例治愈出院，3个月后复查血管造影示栓塞成功。
1.2 神经影像学检查所有患者均在发病2~8h内行头颅CT检查，28例在明确有脑内血肿，伴或不伴蛛网膜下腔出血后4~14h内行DSA 检查，确诊为颅内动脉瘤；8例因严重脑疝，生命垂危而未行DSA 检查，急诊行开颅探查术，术中探明为动脉瘤破裂出血。
2 手术前后的准备
2.1 术前护理由于颅内动脉瘤破裂，引起颅内血肿、脑血管痉挛及动脉瘤直接造成的脑损害均可引起颅内压力急剧增高，故如在动脉瘤破裂后短时间内尽早清除颅内血肿、动脉周围血块及脑池内积血，可使脑血管痉挛缓解[4]；手术开颅清除颅内血肿和去除骨瓣等是降低颅内压，减轻继发性脑损害的重要措施之一[5]；手术清除颅内积血和夹闭动脉瘤既清除了诱发脑血管痉挛的部分诱因，又可在发生血管痉挛之前手术，避免了脑血管痉挛期手术加重病情的风险。因此，对于此类病人护理上要做好积极的术前准备工作。
2.2 早期做好术前准备及相关检查(CT、CTA、DSA)：医生护士已做好一切准备，如携带术前准备用物在介入室等候病人，造影仪器处于备用状态，与常规病人相比，至少节约了30min，也就是说为病人赢得了宝贵的30min抢救时间。
2.3预防颅内出血 动脉瘤的出血是影响动脉瘤破裂患者预后的重要因素，因此早期手术是防止出血的有效方法。也因此早期做好术前准备及相关检查（CT CTA DSA）配合、必要的护理至关重要。①提供安静、舒适的环境：入院后避免各种不良刺激。噪声对手术患者的生理影响，可导致人体内分泌系统的应激反应。人体的下丘脑－垂体－肾上腺素对65dB(1000Hz)低噪声就很敏感，可使血清17－羟皮质胆固醇水平升高53％；90dB(2000Hz)持续30min噪声可使尿中肾上腺素排泄量增加，且持续在噪声停止后30min[6]，患者表现为血压升高，心率加快。因此，动脉瘤患者更要注意避免各种不良刺激特别是噪声的刺激，防止动脉瘤破裂再出血。本组病人入院后均置于急救室（无陪护病房）。②观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛加剧、恶心、呕吐，有无眼睑下垂、复视、偏瘫、失语等神经系统症状。当患者自觉头痛或头痛较前加剧，或表现烦躁不安，意识障碍，恶心、呕吐时， 及时报告医生配合抢救。③严格控制血压： 在监测生命体征时发现血压增高至160/100mmHg以上，立即遵医嘱使用硝酸甘油50mg加入50ml液体中静脉泵入，根据血压调节用量。 防治脑血管痉挛。④心理护理：心理护理是预防颅内再出血的重点，做好心理护理能让病人以平静的心态，正确认识疾病，避免情绪过激。提供热情、周到的服务；鼓励患者家属、亲友对病人精神、物质、经济方面的支持；进行疾病知识、用药、手术疗效等方面的健康教育，举例成功病例增强病人战胜疾病的信心。⑥保持大便通畅：床上卧位排便，大便干燥者服轻泻剂，防止用力排便致颅内压升高动脉瘤破裂再出血。
2.4 术后护理：①全麻后常规护理： 术后置急救室，心电监护、吸氧，密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化及格拉斯哥昏迷评分并记录，老年病人和肝功能不良者，物的半衰期会延长；各引流管固定稳妥，防扭曲、折叠、脱落，脑室外引流管需抬高15~20cm。患者仰卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。②降颅压的护理： 由于创伤和手术原因，伤后和术后1~4天为脑水肿高峰期，患者的颅内压有不同程度的升高[7]。术后床头抬高30°，有颅内高压者每天配合医生腰穿放出脑脊液缓解颅内高压，腰穿后指导患者平卧4~6h，蛛网膜下腔置管持续外引流及行脑室外引流注意保持引流管通畅，观察引流液量、性状、颜色；指导清醒病人作间歇缓慢深呼吸动作，病重及昏迷者可给予机械过度通气，但需监测血气以预防PaO2过度下降诱发脑缺血。③ 防治术后脑血管痉挛的护理：若病人出现一过性神经功能障碍，如头痛、血压下降、短暂意识障碍及肢体瘫痪，可能是脑血管痉挛所致，应及时报告医生进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧，护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变，并做好病人的心理护理。 实验研究证明，防治脑血管痉挛的护理是颅内动脉瘤夹闭术后护理的重点，通过降颅压、控制体温、适度的三高、药物的应用防治脑血管痉挛。④防治脑血管痉挛：临床上常用尼莫同持续微量泵泵入，尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能直接扩张脑血管，增加脑血流量又可作用于神经原细胞，增强其抗缺血、缺氧能力，加速其正常生理活动恢复[8]，在应用尼莫同时应严密监测心率、血压的变化，如血压下降，面色潮红，心悸等反应，应及时减慢滴速或停药，同时给予补液、扩容与支持治疗。⑤体温的控制：体温下降1℃，脑代谢下降6.7%，颅内压下降5.6%；在脑缺血期间，降低脑温能明显地消除脑谷氨酸的大量涌入，使脑细胞的坏死减少25%~100%。因此，降温能作用于脑血管病病人,可使其脑组织耗氧量减少，减轻脑水肿，提高治愈率,降低死亡率。本组病例术后高热者均采取头部冰枕，全身物理降温或亚低温治疗，均取得了良好地预防脑血管痉挛的作用。
3 讨论
颅内动脉瘤的破裂是造成血管神经外科患者死亡和致残的重要原因，以往治疗以开颅手术夹闭为主，但随着医学的快速发展和新型栓塞材料的不断产生为颅内动脉瘤治疗提供了新技术，栓塞治疗颅内动脉瘤的病历数呈逐年上升趋势，具有肿瘤填塞致密，贴附性好，操作简便，可控行较好，且创口小，对脑组织的创伤小，痛苦少，安全有效，成功率高，并发症少，住院时间短，恢复快等特点，患者和家属更易接受。但存在的风险也较大，因此对护理工作提出了较高要求，要护士对颅内动脉瘤栓塞术的治疗和护理要点有足够的了解，及早预防术后并发症的发生，术前准备充分，术后严密观察生命体征、意识、瞳孔、穿刺部位及足背动脉搏动等指标，观察护理到位，能够预防或减轻微弹簧圈对局部脑组织所造成的微脑血管痉挛、瘤体破裂、下肢静脉血栓形成、栓塞后综合征，从而提高栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效，减少术后并发症的发生，使患者早日康复。证明手术治疗及积极的护理干预提高了颅内动脉瘤破裂并脑内血肿患者的治愈率，提高了生存质量，降低了死亡率。
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开颅手术护理要点篇7
【关键词】 颅脑损伤；气管切开；护理
为了找到颅脑损伤患者气管切开术后的会方法，全面提高我们的护理质量，在2011年一月至2012年一月共对72例路脑损伤患者进行了气管切开治疗，并且对这些患者实施了术后的护理措施，取得了比较理想的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者总共有72例，其中男性54例，女性18例，年龄都在24岁到78岁之间，平均年龄为54岁，入院的时候GCS评分为2到9分，入院的时候到3D内给与气管切开，带管的时间为5到51d，受伤的原因，车祸伤的有47例，坠落伤的有7例，其他伤有18例，经过医护人员的精心护理，本组72例患者中53例顺利拔管，因家庭困难放弃治疗的有7例，3例出现植物状态生存现象，9例因为病情严重而死亡。
2 护理措施
2.1 心理护理 对患者进行相关知识的宣教，让患者在手术前了解各项治疗的各种情况，使自己有充分的准备，如果患者神志一直清醒可以向患者介绍治疗的有关情况，跟患者做好有效的沟通，并且建立良好的护患关系，鼓励患者建立疾病的信心，争取早日康复。
2.2 预防感染
2.2.1 加强患者的基础护理，之后通畅采用平卧或者侧卧位，颈部略微抬高，这样可以使患者呼吸顺畅，要定时翻身拍背，加强患者口腔的护理，保持患者口腔的清洁，同时要重视患者的饮食护理，给与高蛋白、高热量饮食，而且要保持病房内安静、整洁，温度最好控制在22度到24度之间，严格执行探视制度，保证患者的休息。
2.2.2 严格执行无菌操作，吸氧导管要每日更换，雾化器、吸引器连接管要每天都消毒，接触病人之后要洗手，避免交叉感染。
2.3 呼吸道管理
2.3.1 我科的气管套管采用一次性气管套管，每两周更换一次，而且套管松紧要适宜，能放入一小指最好，如果过紧会影响静脉回流，如果过松就可能导致导管脱落，并且在套管的外口要覆盖无菌纱布，防止灰尘以及异物的吸入。
2.3.2 我们要密切观察气囊有无漏气或者是否有充盈不足，防止套管滑脱，气囊压力不能高于20mmHg。
2.3.3 切口护理 要每天更换气管切口的敷料2次，如果发现敷料有污染要及时更换，在早期的时候要注意观察局部的伤口有没有渗血、气肿等，如果有要及时采取措施，由于患者切口极易感染，所以要及时更换气管纱布垫。
3 讨 论
颅脑损伤的患者气管切开术后的护理是一项复杂但是还要求细致的工作，这就要求我们医护人员不仅要有高度的责任心还要有良好的医德、医风，并且我们要有严格的无菌观念，规范气道管理，进行有效的洗痰。
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开颅手术护理要点篇8
浙江省东阳市人民医院ICU 浙江省东阳市 322100
【摘 要】微创颅内血肿消除术是一项治疗脑出血的成熟技术, 临床中已被广泛推广及运用。具体方法是根据CT 确定血肿最大层面，选择好穿刺点，测量好血肿中心到头皮的深度，确定进针的角度，选择好穿针的长度，应用YL-1 型颅内血肿粉碎穿刺针[1]，待局麻药药效发挥，即用手电钻把穿刺针经穿刺点直接插入颅内血肿中心，穿刺点应避开大血管区及脑功能区，取下电钻，退出针芯，接引流管，进行抽吸、引流、冲洗，已达到清除血肿的目的。我科自开展此项技术以来，治疗患者300 余例，疗效可观，现将相关护理总结如下。
关键词 颅内血肿；微创消除术；护理
1 手术的适应症和禁忌症
1.1 手术的适应症
大脑与小脑内各部位的脑血肿，幕上血肿在30ml 以上，幕下血肿在10ml 以上；开颅手术风险较大，易致严重感染的患者；开颅手术后再次出血的患者；发生脑疝后的病人在24 小时内的患者等。
1.2 手术的禁忌症
对于出血时间小于2 小时者一般不宜使用，易引起再次出血的可能；本身凝血系统存在疾病的患者不宜使用；脑干出血也不宜实用；刘玉珍[2] 研究调查认为并非所有的颅内出血都可用此法，对于有活动性大出血者，微创消除术只能用于它的辅助治疗，协助开颅手术一同挽救患者生命。
2 护理
2.1 术前护理及准备
2.1.1 心理护理
加强对病人的社会评估，有无医保，经济来源及家庭成员的情况，帮助消除或减轻外在因素引起的担忧不适, 向患者及家属解释手术的方式与目的，帮助他们正确认知，给予信心，取得他们的同意及配合。
2.1.2 记录患者的生命体征
发现患者血压过高，迅速配合医生做好降颅压工作，立即开通静脉，给予甘露醇快速静脉滴注，必要时协助医生抢救。
2.1.3 保持呼吸道的通畅
呕吐是颅内血肿患者常出现的症状，其呕吐物与其分泌物常堵塞呼吸道，使患者出现呼吸不畅，加重颅内缺血缺氧等症状，给予患者头偏向一侧，必要时气管切开，避免呕吐物及口腔分泌物所引起的窒息。
2.1.4 做好术前准备工作
手术病人一般住院后就给予留置尿管，手术前天给予剃去头发，清洁手术部位，标记手术范围，操作动作要轻柔，避免刮伤皮肤。术前还需做好各种实验室的检查，抽血，备血。
2.2 术中观察及护理
（1）观察患者的意识状况，面色，呼吸等，有呕吐者给予及时清洁口腔，防止误吸引起的呼吸困难，对于躁动的患者遵医嘱给予镇静剂及约束带，使用过程中注意加强对皮肤的护理。
（2）手术中用于冲洗的生理盐水温度控制在20 到30 度为宜，冲洗液的温度过低可引起患者的抽搐。如在抽吸中抽出的血液呈暗红色或有血凝块不宜抽吸时，则插入血肿粉碎针，进行冲刷和破碎。出血时间长的患者给予尿激酶溶液加生理盐水注入，帮助血块溶解排出[3]。
2.3 术后观察与护理
2.3.1 意识、瞳孔变化
注意观察神志变化，神志表示大脑皮层机能状态，反应病情的严重程度，患者出现意识障碍亦或烦躁不安加重多提示为颅内压增高，亦可以提示颅内继发性出血的可能。注意观察瞳孔及肌力肌张力情况，这对脑出血尤为重要。准确判断，配合医生进行抢救。
2.3.2 生命体征
给予床旁心电临护，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，体温升高注意区分感染性发热、吸收热、中枢热，一般术后三天体温37.5-38.5℃多为吸收热；体温在39℃以上不伴寒战、出汗、四肢温度不高，退热药无效，多为中枢性高热[4]，降温主要是物理降温，给予头置冰袋，降低脑部的耗氧量，或大动脉处冰敷，协助退热。冰袋使用期间注意观察局部皮肤的颜色，和温度的变化趋势，及时记录并汇报。
2.3.3 引流管的护理
妥善固定引流管及引流袋，保持引流管通畅，防止各类导管的扭曲受压、脱出导致引流不畅[5]，引流袋放置的高度应于头位于同一水平或低于头颅15-20cm位置，过高不利于引流，颅内压过高，可引起脑疝，危及患者生命。过低使血肿腔隙负压加大，颅内压过低，会引起大量脑脑脊液流失，导致再出血，也可出现头痛，并发脑梗死。保持引流处敷料干燥，清洁，利于观察有无渗血及脑脊液流出，如有污染，及时更换。引流期间要注意管路有无堵塞，必要时给予冲洗，如遇有血块堵塞时，切忌强行吸取，冲洗液的进出要平衡。术后引流出来的液体为暗红色为陈旧积血，如发现引流管内有新鲜血引出要及时通知医生，提示在出血的可能[13]，给予夹管观察情况，准医嘱使用止血药物。置管期间观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录，保证引流管通畅对减轻脑组织压迫和坏死，恢复脑功能有重要意义，引流液的颜色逐渐清澈，是拔管的前提，一般引流3-4 天血肿即可清除干净，置管时间不超过一周，在置管期间，要经常更换引流管及引流袋，更换时注意无菌操作，以防加重感染。
2.3.4 体位
术后应绝对卧床，可抬高床头25 度左右，有利于减轻其脑水肿症状，改善脑部循环代谢。对伴有意识障碍和恶心不适的患者给予头朝一侧，防止舌后坠与呕吐引起的窒息[6]。对于烦躁不安的患者做好家属的宣教工作和病床双护栏的使用，必要时使用约束带，注意肢体的功能位与局部皮肤情况的观察。
2.3.5 加强基础护理、预防并发症的发生（1）对于躁动不安者防止坠床，双护栏的使用及约束带的使用要规范，2 小时松绑，观察记录。
（2）鼓励清醒病人咳嗽、排痰，术后昏迷病人舌后坠，咳嗽、吞咽反射减弱，致使口腔分泌物滞留，易并发坠积性肺炎，要及时为病人吸痰、翻身、敲背并做好口鼻腔的护理，每日2 次口腔护理，降低感染的发生率。
（3）长期卧床易形成压疮，深静脉血栓形成等，故应做好皮肤护理。给予气垫床，每日清洁床单位，保持床单的平整无皱褶，对于骨突出给予气圈，对受压的皮肤要及时给予按摩，定时翻身，保护皮肤，促进血液循环。
（4）昏迷病人留置尿管者，严格执行尿管的消毒与集尿袋的更换，集尿袋的位置适宜，一般低于耻骨联合，避免引流液逆流，造成感染，做到定时夹管，每4-6h开放一次，训练膀胱功能，有需要者可给予膀胱冲洗清洁尿道，每周更换导尿管1次，尽早拔除导尿管，严防尿路感染。
（5）鼓励清醒患者进食，昏迷者采用鼻饲，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质饮食，观察记录大便颜色、性质和量，有无呕吐及黑便，防止应激性溃疡的发生。如有异常迅速通知医生，遵医嘱使用止血药物。
（6）预防再出血的发生，给予患者奥美拉唑等静脉推注，严密监测血压，保持正确卧位，利于静脉回流降低颅内压，促进水肿消退，勿用力排便，避免情绪激动，躁动不安时可给予镇静剂；避免医源性刺激，各项护理工作均需动作轻柔。如出现消化道出血症状立即通知医生，必要时配合医生抢救做好胃肠减压。
（7）脑出血患者往往有感觉障碍和言语障碍，护士需加强巡视，适当进行肢体的被动运动，偏瘫患者适当指导其主动性的锻炼。有意识的训练患者发音，以帮助患者尽可能的恢复语言功能。鼓励与教导患者家属共同参与，共同为病人康复努力。
（8）要给患者安排良好的休息环境，保持病房清洁及适当温度与湿度，温度控制在21-24 度，湿度保持在50%-60%。空气消毒次1/ 日，每次一小时，湿式扫床2次/ 日，制定探视制度减少探视人员及探视次数。
2.3.6 心理护理
加强与患者及家属的沟通，针对不同的患者因疾病产生的悲观、抑郁、恐惧等心理状态及时进行有效的疏导工作，安排同种病友的接触，宣传疾病知识，鼓励患者调整好心态，积极面对今后的生活。
3 康复指导
（1）康复训练功能锻炼可以对脑血管病人尽量减少后遗症的发生，提高患者生活质量，目前主张在患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化48 小时后，即可进行早期康复治疗。具体措施可以给予保持患侧肢体的功能位，每日3 到5 次的被动运动，采用手法按摩，推拿等，时间由短到长，幅度由小到大, 帮助患者做屈伸与旋转等动作，必须根据关节位置调整动作。患者屈伸避免肢体的过度伸展和屈曲[11]，更不能有四肢外展屈曲的姿势，活动量以患者不出现疲乏为宗旨，目是防止患肢关节僵硬，畸形，肌肉萎缩的发生，促进患者肢体功能的康复。
（2）脑出血病人留下的语言障碍，分两种，运动性失语和感觉性失语，前者给予耐心的指导，从单音开始练习，循序渐进，后者采用手势予以交流，给予鼓励。目前康复训练已成为治疗脑血管意外偏瘫的必要手段。
4 小结
颅内血肿原则以手术治疗为准，但其对头部创伤较大留下的后遗症较多，导致被接受率降低。微创颅内血肿消除术，即可充分吸收血肿，又可减少创伤面积，避免传统的开颅步骤，死亡率与致残率下降，同时还能减少并发症，疗效显著，所以大大提升了患者与家属对其手术方案的支持。颅内血肿的预后受多方面因素的影响，在整个过程中护士与病人的接触是最为亲密的，术前的详细观察评估，及术后对其密切的观察，急早的发现处理，早期康复，训练协助病人做好肢体及语言功能锻炼，给予心里支持等一系列操作，能最大限度的提高患者生活质量，挽救生命。
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开颅手术护理要点篇9
【关键词】 神经外科;环钻术
环钻术(trepanation)就是在颅骨上打孔、暴露颅内结构的外科手术[1],现有考古学证据表明这是人类历史上第一个神经外科手术,这一手术最早可以追溯到公元前10000年[1,2]。随着人类历史的进步,环钻术也得到了发展和完善,以至于今天现代神经外科开颅术中仍然能够看到它的影子。
1 环钻术的概念[1~3]
环钻术这一术语起源于希腊文“τρυπαυου”,意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是:为了医学和神学的目的,在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容:(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割,去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔,然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中,如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据,表明当时环钻术的应用十分广泛,几乎遍布世界各地。
2 环钻术的发展
2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1~6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术,手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和头痛。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵,通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外,考古学家发现环图1 环钻术的方法
钻术的部位多见于左颞及前额,因而推测手术的目的是用来治疗头外伤,因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤,攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线,这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外,也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2),这表明受术者术后存活了相当长的时间。Julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现,250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据,也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的,所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨,显示钻孔周边有新生骨形成
2.2 新石器时代末期的环钻术[1,2,7,8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377,图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期,对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人,他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点,认为疾病的形成是有客观原因的,医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊,然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致,因而后人将Hippocrates称作医学之父。Hippocrates不仅善于治疗疾病,还注重经验总结和理论研究,一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨着--《Hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了Hippocrates70篇各种题材的文章,包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容,也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点,其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天医学生的必修课。Hippocrates所处的年代战争频发,当时包括Hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会,这促进了人们对头外伤治疗的进步。Hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(On Injuries of the Head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。Hippocrates将头外伤分为6类:(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折,即兵器打击颅骨造成外板凹陷,但内板完整;(5)远处骨折,既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。
对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折Hippocrates提倡用环钻术进行治疗,但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。Hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重,预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝,不能在颅缝上钻孔,这与现代神经外科学的观点一致,但Hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时Hippocrates也提倡使用切开技术,既将伤口延长扩大,目的是便于检查骨折情况,选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流,减少感染的发生。在那个时代Hippocrates就观察到颞部血供丰富,因而不提倡在颞部使用切开技术,同样道理Hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。Hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤,也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术,对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大,然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口,24h后重新检查伤口,对有指征的骨折实施环钻术,手术一般应在伤后3天内完成。Hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外,还治疗颅高压造成的视力障碍。Hippocrates在他的着作中写道“没有明显眼部疾患出现视力障碍时,应在顶部切开头皮实施环钻术,释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法,治疗后病人能够好转。”新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步,由原来的石器演变成了青铜器,由原来单一的钻演变为多种器械并用。Hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔,带锯齿的钻可锯除颅骨,探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度,防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。Hippocrates强调:钻孔需要耐心和时间,钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度,防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻,钻孔速度加快,钻孔过程中会产热,因而Hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。Hippocrates所处的年代不允许解剖人体,人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识,有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多,在Hippocrates遗留下来的着作中仅有对颅缝的 描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝,分别呈希腊字母的“χ”、“τ”和“ι”形。图3 Hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《Hippocrates文集》封面照片 2.3 Hippocrates之后的环钻术[1,2,9,10] Hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展,但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--Galen,环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。Galen(公元129-200,图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师,但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下,Galen进入医学院校学习,先后学医8年,28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师,从而积累了大量治疗外伤,特别是头外伤的经验。6年后Galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国,由于他出类拔萃的医术,很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下Galen进行了大量的医学研究和教学,并写下了大量医学着作。Galen的着作包括讲稿、论文和书籍,总计超过400万字。Galen十分推崇医学实验,包括解剖学、生理学和治疗学的实验,由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 Galen(公元129-200)画像
Galen十分强调解剖的重要性,在他的着作中有这样的描述,“一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置,他很可能造成病人的残疾甚至死亡。”他解剖了大量类似于人的动物,如猿、猴等,并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体,从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面Galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验Galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。
开颅手术护理要点篇10
【关键词】 颅脑损伤；护理；体会
颅脑外伤作为神经外科的常见病，病情变化快，近年来其发生率呈增高趋势。作者对我院近年来收治的105名重型颅脑损伤的病人的资料进行整理，总结，认为本病护理重点是仔细观察病情变化，监测颅内压，并密切监测病人生命体征，协作医师及时治疗。
1 临床资料
自2011年2月至2013年5月，我科共收入重型颅脑损伤病人105名，其中男性71人，女性34人。全部病人都进行过颅脑CT检查确诊，入院时格拉斯哥评分不高于8分。处理方式：66名手术指征不明显的病人入住神经外科ICU密切监护处理，49名具有手术指征者立即完成术前准备后手术救治，术后入ICU密切观察救治。
2 病情监测
2.1 生命体征 颅脑外伤的病人，其血压、体温、脉搏、血氧饱和度等生命体征常不稳定，密切观测可以及早发现病人病情改变。如血压增高，心率降低，呼吸频率减低常常是颅内压升高导致的连锁改变。应常规配备多功能心电监护仪进行持续生命体征监测，重点监测呼吸频率、血压、心率等，因为血压失稳、心率改变和呼吸频率不规律常常是病情危重的表现。
2.2 瞳孔改变 瞳孔直径的改变作为反映颅脑外伤病情改变的重要指标，需要熟练掌握。如一侧瞳孔逐渐扩大，同时伴另一侧肢体瘫痪，并有意识障碍等表现，多为脑疝的征兆；如两侧瞳孔散大固定，且无对光反应，是脑干受伤的表现。
2.3 意识状态 仔细认真的观察，及早发现意识改变，可以帮助判断可能的病情进展，为采取下一步治疗措施提供依据。判断病人的意识时应注意下面三个方面：一是先排除急诊病人的意识改变是否与饮酒或服用某些药物有关；二是要对病人意识障碍的轻重进行客观的描述，一般是进行格拉斯哥评分；三是监测病人意识改变的变化趋势，如意识由清醒逐渐变为嗜睡，常常表示病人颅内活动性出血，需通知医师及时处理。
3 护 理
3.1 脱水药的使用 颅脑损伤后，因为脑血管破裂出血，脑组织震荡受损，引发脑水肿、颅压增高，甚至严重时引起脑疝。因此，护理人员应密切注意脑疝征象，主要的药物预防措施即为脱水药物的使用。当病人持续意识丧失伴发颅压增高时，应坚持应用脱水药物。脱水药物静脉滴注时速度控制很重要，一般250毫升浓度20%的甘露醇输入时间不长于20分钟，过缓输入对症状改善效果不佳。同时长期用脱水药物时，要注意病人内环境的改变，尤其是预防水电解质紊乱、急性肾功能减退等。
3.2 使用镇静药物的护理 开颅手术的病人常常在术后使用巴比妥类药物，在起到镇静效果的同时可以保护病人的脑细胞，预防抽搐发作。当术后病人躁动不安，或者中枢性高热时，应使用冬眠合剂。
3.3 高热护理 颅脑损伤病人术后常常出现高热不退症状，持续高热会损害病人神经系统功能，需要降温处理，目标温度一般不高于38℃。常用的降温措施为冰毯降温，并可配合使用肢体大血管冷敷，多可以有效控制体温，病人意识恢复后要继续冷敷控温2天左右，直至体温稳定。顽固高热患者可使用冬眠药物和激素处理，务必将病人体温控制在合理水平。
3.4 呼吸道监测 病人意识丧失后，因咳嗽反射消失，呼吸道分泌物无法及时排出，留置在细支气管或吸入肺内后极易引起感染症状，恶化病人的一般状况。因此，应定时翻身拍背，强化基础护理，定期进行雾化吸入，稀释痰液促进排出。
3.5 术后护理 颅脑损伤病人行开颅术后24小时最容易出现再次出血，术后1周是颅内压增高的危险期，同时是呼吸道感染等多种并发症发生的高发期，此时期内，要加强监护，密切注意呼吸、心率、体温血氧饱和度等体征，发现异常及时通知医师处理。
3.6 强化营养 病人术后机体消耗大，对营养物质的需求加大，应早期进行静脉营养，病人身体条件许可后及早进行鼻饲流质饮食，饮食以高蛋白质无渣饮食为主，充分的营养保障可以促进病人及早康复。
3.7 强化皮肤护理 病人术后长期卧床容易并发褥疮，需要勤翻身，每隔0.5-1小时要翻身一次，床垫要松软适度，睡泡沫垫，有条件者应配备气垫床，床单经常更换清洗，足跟、髋骨隆起处等易发生褥疮部位要经常检查，有发红等异常症状时及早处理。在我科收治全部105名病人未有褥疮症状出现。
参考文献
[1] 李冬芬，吴辉，黄春梅.护理干预对重型颅脑损伤患者并发肺部感染的效果研究[J].当代护士（下旬刊），2013，7：120-121.
[2] 庄文燕，仪立志，孔文龙，等.神经外科术前护理常见风险问题及应对措施[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（12）：86-87.