职工医疗保险医疗费补助政策实施方案

为了进一步健全完善职工基本医疗保险制度，保障患有慢性疾病和特殊疾病参保职工的门诊医疗需求，依据《市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）》（政发〔2015〕119号）和市医疗保障局《关于进一步完善职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病医疗费补助的通知》（医保发〔2020〕133号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、补助原则

职工基本医疗保险门诊慢特病医疗费补助，按照统一政策、统一标准、统一程序、统一待遇的要求实施。

1．坚持以收定支、适度保障的原则；

2．坚持统一政策、规范管理的原则；

3．坚持分级实施、各负其责的原则；

4．坚持分病种、按比例和定额补助相结合的原则。

二、补助范围

职工基本医疗保险门诊慢特病医疗费补助范围为参加了职工基本医疗保险且实际缴费满一年以上的人员。高龄医疗补贴是指参加了我市职工基本医疗保险且没有享受门诊慢特病医疗费补助的80周岁及以上人员。

三、补助病种和标准

（一）补助病种职工基本医疗保险门诊慢特病医疗费补助病种为四大类50—2—种。I类(6)种：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、重型系统性红斑狼疮、恶性肿瘤放化疗期、白血病、器官移植抗排异治疗。II类（16）种：慢性肾脏病并发肾功能不全、膜性肾病、恶性肿瘤免疫治疗、乳腺癌内分泌治疗、乳腺癌靶向治疗、肝硬化（失代偿期）、慢性活动性肝炎抗干扰素治疗（含乙、丙型肝炎的抗肝素治疗）、重性精神病（分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、精神分裂症）、焦虑性抑郁症、耐药性结核病、结缔组织病并肺间质纤维化、心脏瓣膜置换抗凝治疗、强直性脊柱炎、股骨头坏死、重症肌无力、骨髓增生异常综合征。III（19）种：脑出血及脑梗死后遗症、颅内外血管狭窄血管内治疗术后、颅内外动脉血管中重度狭窄、癫痫、重症帕金森氏病和帕金森综合征、老年痴呆症、血管性痴呆、高血压病（II级及以上）伴并发症、心脏病并发心功能不全、冠心病、冠心病冠脉介入治疗术后、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、颈椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、血友病、糖尿病伴并发症、紫癜。IV（9种）：痛风、骨关节炎、布鲁氏菌病、黑热病、包虫病、砷中毒、普通肺结核、支气管哮喘、甲亢。

（二）补助标准职工基本医疗保险慢特病在相应确定的病种年度补助限额内按照一定比例计算报销。其中：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）报销比例为90%，其它病—3—种报销比例为80%，超过年度限额医保基金不予报销。各病种年度最高报销补助限额：I类疾病尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）患者每人年度累计补偿封顶线为100000元，器官移植抗排异治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其它疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元。Ⅱ类疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元。Ⅲ类疾病每人年度累计补偿封顶线为3000元。Ⅳ类疾病每人年度累计补偿封顶线为2000元。经鉴定患有两个及以上规定病种的参保职工，在单一病种年度最高限额的基础上，可在其它病种中选择一个病种增加限额，其中，I、Ⅱ类病种年度限额增加2000元；Ⅲ、Ⅳ类病种年度限额增加1000元。

（三）高龄医疗补贴高龄医疗补贴每人每年度补助3000元。

（四）待遇享受期限职工基本医疗保险慢特病门诊医疗费补助待遇享受期限为三年，期满后重新报备并复检。不申报的，待遇自动终止。对年龄在65周岁（含65周岁）以上的，通过申报、鉴定，符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员，可连续享受待遇不再复检。

四、申报程序

（一）在市参保的职工慢特病门诊补助可随报随备。原则上由本人或近亲属持社保卡复印件和二级及以上医院主治医师开具的诊断证明或住院病历资料，填报《市职工基本—4—医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗费补助申报表》（附件1），向市民中心医保经办大厅窗口报备。

（二）高龄医疗补贴。高龄医疗补贴免个人或单位申报程序，由市医疗保障局于每年11月从职工现运行信息系统提取符合条件数据并由工作人员核查生存状态及缴费信息，符合条件的可直接发放。高龄医疗补贴与门诊慢特病医疗费补助不得重复享受。

五、准入原则和鉴定程序

对提交申报的诊断证明或住院病历资料，市医疗保障局聘请二级以上医院责任心强、业务技术精良的副主任及以上医师组成鉴定小组，鉴定小组每月集中时间对申报人员提供的申报资料依照《市职工基本医疗保险慢特病鉴定标准》进行鉴定，并在《市职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗费补助申报表》中签署鉴定意见。医学鉴定专家组一般为3-5人，鉴定结果须科学真实，专家独立签字确认，并负有鉴定责任。鉴定结果以短信或电话方式告知申报联系人。

六、就医管理和费用结算

1．当年鉴定符合的从鉴定符合之日起开始享受待遇。

2．鉴定为I类和Ⅱ类疾病的，其在门诊就医发生的医疗费用，先由个人垫付，于当年11月1日至12月5日前持就医购药检查治疗等费用发票及病情诊断和处方，统一到市民中心医疗保障局服务窗口审核报销。所提供发票须为定点医疗机构出具的由税务部门监制的统一机打发票，非定点医疗机构发票不予报销。

3．鉴定患有Ⅲ类、Ⅳ类病种的人员，每人每年按照病种定—5—额补助4000元、3000元，于每年11月11日至11月30日由市医疗保障局通过职工医保就医结算信息平台一次性划入参保职工个人账户。

4．患有多种特殊疾病的参保人员，须带病历资料或者诊断证明提交医保局，经鉴定符合后增加病种并增加补助限额，其中，I、Ⅱ类病种年度限额增加2000元；Ⅲ、Ⅳ类病种年度限额增加1000元。）

5．慢特病医疗费补助范围为确定补助病种治疗相关的药品、检查、治疗和相关材料费用。

6．享受门诊慢特病医疗费补助的人员，未达到年度最高限额的，次年不累加。出现以下情形的终止享受资格：未足额缴费、中断参保的；死亡的；其他不应享受慢特病医疗费补助情形的。

7．鉴定为享受职工基本医疗保险慢特病医疗费补助的人员，期间变更备案病种的，需重新申报备案。

七、工作要求和责任追究

1．申请特殊疾病门诊医疗费用补助的参保人员，必须如实提供相关的病历资料。凡伪造病历，骗取医疗费的，取消待遇享受资格，三年内不得申报，已享受待遇的追回补助资金。

2．医学鉴定专家小组的医务人员在填写专家组审核意见及建议时，应结合参保人的医治经历，做到认真负责，实事求是。凡弄虚作假，将不符合条件的人员列为享受对象而骗取医保基金的，按照有关规定追究责任。

3．治疗享受特殊疾病门诊医疗补助的人员，治疗处方或者所购药品须与确定的补助病种相符，购药量与药品所规定使用—6—剂量相符，且一次购药量最长不超过3个月的剂量；凡在治疗中弄虚作假的，一经查实，基金一律不予支付，且严肃追究医疗机构和相关医务人员责任。

4．市医疗保障局要认真审核处方和药品目录，不得将不符合治疗病种的药品等费用进行结算。

5、各单位应积极宣传职工医疗保险门诊慢特病医疗费补助政策，尤其是要向退休职工宣传解释好医保政策，确保政策宣传落实到位。

八、其他事项

本方案自下发之日起开始执行。原《市人民政府办公室关于印发市职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助政策实施方案的通知》（政办发〔2018〕295号）同时废止。已按照《市人民政府办公室关于印发市职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助政策实施方案的通知》（政办发〔2018〕295号）享受门诊医疗费补助的人员，享受起止日期按原确定的期限享受，患有多个病种的，按照本方案规定申报增加病种。