益气养阴灌肠方治疗机械性肠梗阻探索

摘要：目的探讨益气养阴灌肠方治疗机械性肠梗阻的疗效。方法采用回顾性病例对照研究设计，选择2013年11月至2020年7月于北京中医药大学东方医院住院的机械性肠梗阻患者，用SPSS25.0软件倾向值匹配评分功能匹配后，得到中药灌肠组和对照组病例各67例，观察指标为患者恢复排气排便时间、恢复流质饮食时间、总计住院天数、抗生素使用天数、抗生素升级情况及患者治疗前后实验室检查的变化情况。结果治疗后，中药灌肠组患者恢复排气排便时间、抗生素使用天数及抗生素升级情况、疗效评价方面与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）；中药灌肠组在恢复流质饮食时间、住院天数、白细胞计数、中性粒细胞计数及中性粒细胞比值方面与对照组比较，差异无显著性（P＞0.05）。结论在常规治疗中配合应用益气养阴灌肠方有助于缩短患者恢复排气排便的时间、抗生素使用的天数，减少抗生素升级情况，提高常规治疗的临床疗效。

关键词：中药灌肠；机械性肠梗阻；倾向性匹配评分

机械性肠梗阻（mechanicalintestinalobstruction，MIO）归属于中医的“关格”“腹痛”“肠结”“积聚”范畴，病死率较高[1]。中药保留灌肠多年来广泛应用于肠梗阻的临床治疗中，现代研究证实效果显著[2-6]。目前主流观点多采取“通因通用”的治疗原则，针对肛门停止排气排便等症状，取“六腑以通为用”之义，多选用承气汤类方剂进行灌肠[7]。但笔者认为，在MIO的急性发作期，由于患者出现剧烈腹痛症状，脏腑气机阻遏，气血津液运转严重失调，会出现气阴两虚、阴阳失调的证候表现；部分慢性肠梗阻患者，平素气血不足，津液亏虚，在MIO急性发作时其气阴两虚症状更加明显。因此，无论急性还是慢性MIO，气阴两虚、阴阳失衡的病机更应引起临床医师关注。本研究拟通过回顾性病例对照研究分析益气养阴灌肠方对MIO的治疗效果，为选择中药灌肠方剂提供依据。

1资料与方法

1.1研究设计

本研究属于单中心回顾性研究，采用病例对照设计。调阅本院2013年11月至2020年7月北京中医药大学东方医院普外科住院病历系统中自有电子化记录以来全部机械性肠梗阻住院患者。根据病例纳入标准筛选病例，通过调阅患者住院病历的方式记录信息。中医诊断标准：按照《中医病症疗效诊断标准》[8]《中医急诊学》[9]关于肠结病气阴两虚证的诊断依据：腹部胀满、疼痛，忽急忽缓，恶心呕吐，大便不通，乏力，面白无华，或有潮热盗汗，舌淡或红，苔白，脉细弱或细数。西医诊断标准：根据《临床诊疗指南：外科分册》[10]《外科学》[11]《胃肠外科学》[12]制订。①症状：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。②体征：单纯梗阻早期患者表情痛苦，严重者可出现脱水、虚弱或休克。③查体：腹部可见腹胀、蠕动波，触诊可有压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻可表现为腹膜炎体征，有时可有移动性浊音，腹壁压痛，肠鸣音微弱或消失。④辅助检查：白细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、尿比重可增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。⑤立位腹部X线片可见全腹多发气液平。纳入标准：①符合诊断标准；②完整记录患者发病时间、入院查体、血常规、生化等入院情况，及治疗后首次肛门排气排便时间、恢复进食时间及辅助检查等治疗转归情况。排除标准：①绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠坏死、肠扭转等需急诊手术治疗的肠梗阻；②血运性肠梗阻、动力性肠梗阻等其他因素引起的肠梗阻；③伴有严重的心、肺、肝、肾功能及电解质异常；④肿瘤腹腔内多发转移，引起肠梗阻；⑤精神异常，查体不合作，无法顺利语言沟通；⑥自动出院；⑦扫描记录内容不完整病历；⑧曾明确表示不愿将个人住院资料用于科学研究。本研究方案通过北京中医药大学东方医院伦理委员会审查（伦理编号：JDF-IRB-2020033401），并在实施过程中全程监督。

1.2分组方法

采集纳入患者的全部信息，将住院期间采用禁食水、胃肠减压、抗感染、解痉镇痛、静脉补液等常规治疗外，联合应用益气养阴灌肠方治疗者（连续应用时间＞3d）纳入中药灌肠组。益气养阴灌肠方组成：桂枝9g、白芍18g、生姜6g、大枣10g、炙甘草6g、黄芪18g、太子参18g、山药18g、生地15g、麦冬15g、玄参15g、厚朴15g、枳壳15g、大黄15g、莱菔子18g。如兼有湿热者加用姜半夏9g、生薏苡仁30g、白豆蔻6g、淡竹叶10g、滑石粉10g；气虚较重者可增加黄芪至30g；阴虚较重者加用麦冬15g、熟地15g；大便干结者加苦杏仁10g。全部中药灌肠药剂均由本院煎药室制作，灌肠方法：排空二便，药液量为200ml，药液温度37～39℃，将药液缓慢注入肛管，密切观察患者神情变化，嘱患者保留1h。将住院期间仅采用常规治疗、未应用中药灌肠或连续使用中药灌肠不足3d（住院时间＞4d）者纳入对照组。

1.3观察指标

1.3.1人口学指标及基线情况

记录患者性别、年龄，入院前腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便持续时间。

1.3.2疗效指标

主要疗效指标：记录患者治疗后恢复排气排便时间。次要疗效指标：记录患者恢复流质饮食时间、总计住院天数、抗生素使用天数、抗生素升级情况，分别记录患者治疗前后实验室检查[白细胞计数（whitebloodcell，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophilcount，NEUT）、中性粒细胞比值（neutrophilratio，NEUT%]的变化情况；记录患者住院期间是否因保守治疗效果不佳中转外科手术治疗。

1.3.3症状体征及疗效评定标准

①痊愈：经非手术治疗后，梗阻完全解除，肛门排气排便通畅，腹痛、腹胀消失，呕吐停止，可以过渡为普通饮食，饮食后无不适症状。②减轻：经非手术治疗后，肛门排气排便通畅，腹痛、腹胀、呕吐有所缓解，可以进少量流质饮食，进食后仍有腹胀。③无效：梗阻症状未减轻或加重，转手术治疗。总有效率=（痊愈+减轻）例数/总例数×100%。

1.3.4安全性指标

记录患者治疗过程中出现药物过敏、药物不良反应、休克等病情加重及死亡的情况。

1.3.5倾向性匹配

评分（propensityscoremethod，PSM）是一种可用于在非随机对照中涉及较多混杂因素情况下做因果推断的方法，是研究数据收集后，再对基线匹配的方法。PSM能够将多个混杂因素综合为一个变量（倾向评分），通过平衡两对比组的倾向评分而有效地均衡混杂变量（协变量）的分布，从而达到控制偏倚的目的。其中匹配容差是指匹配的精准度，取值范围为0～1。

1.4统计学处理

采用Excle表格进行数据录入，研究数据采用SPSS25.0软件分析。所收集的计量资料以“均数±标准差”的形式进行记录，计数资料应用“例数/百分比”形式进行记录。比较两组治疗肠梗阻的疗效，对数据进行正态性检验和方差齐性检验，对于满足正态分布和方差齐性的数据采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据采用非参数检验；计数资料采用卡方检验或非参数检验；等级资料选用秩和检验。所有统计均为双侧检验，以P＜0.05表示差异有显著性。

2结果

2.1人口学及基线情况

根据回顾性病例对照研究要求，初步纳入323例患者，调阅病例医嘱，根据病例筛选标准，排除161例不符合要求患者，初步筛选后纳入162例患者，其中对照组纳入75例，中药灌肠组纳入87例。基线资料包括10个协变量，运用SPSS25.0软件倾向评分模块功能对两组患者进行匹配，以保证两组间基线资料的均衡性，采用1:1最近邻居匹配法，匹配容差选取0.1，匹配后得到组间协变量均衡样本（P＞0.05）。匹配后共有67对患者，即中药灌肠组67例、对照组67例（表1）。

2.2治疗后两组疗效分析

治疗后，中药灌肠组在恢复患者排气排便时间、抗生素使用天数及抗生素升级情况方面与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）；中药灌肠组在恢复流质饮食时间、住院天数、白细胞计数、中性粒细胞计数及中性粒细胞比值方面与对照组比较，差异无显著性（P＞0.05）（表2）。

2.3两组治疗效果分析

治疗后，中药灌肠组有效率与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05）（表3）。

3讨论

从中医角度讲，排气排便停止主要是由于肠腑升降失调、气滞壅塞而致气血运行不畅，阴阳失衡，气阴耗伤，使脏腑缺乏濡养，功能失调，推动无力，腑气不通，长期停闭则加重气机阻滞，进一步耗伤气阴，形成恶性循环。从西医角度分析，MIO引起停闭主要是由于手术、外力创伤、粘连、异物、粪石、肿瘤等原因引起肠腔积液和肠管扩张，肠内压增加使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管瘀积，引起肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗，形成恶性循环[13-14]。因此，及时恢复MIO患者排气排便是治疗MIO的重中之重。本研究应用益气养阴灌肠方治疗后，患者恢复排气排便时间明显缩短，提示益气养阴灌肠方可以显著加快MIO的恢复时间。抗感染治疗是MIO常规治疗的重要组成部分，因为肠梗阻发病过程中常出现肠屏障功能受损、黏膜通透性增加、内稳态被打破及菌群移位等病理变化[15-17]，体内菌群的微生态平衡被打破，如不及时应用抗生素，则会进一步影响肠黏膜屏障功能而加重肠梗阻，甚至引发多器官功能障碍[18]。有研究表明，C反应蛋白及白细胞介素是参与肠梗阻炎症反应的重要物质，可使交感神经兴奋，迷走神经抑制，胃肠运动障碍，导致肠壁水肿、渗出、肠腔狭窄从而引起梗阻[19]。因此，需及时控制炎症反应来防止肠梗阻的进一步加剧。本研究结果表明，常规治疗中配合应用益气养阴灌肠方可以显著缩短抗生素使用天数（P＜0.05），减少治疗过程中抗生素升级情况（P＜0.05），分析原因为联合应用益气养阴灌肠方能有效维持肠道微生态系统稳定，直接或间接地调节肠道菌群失调[20]，从而加快本病痊愈；同时益气养阴方法可以扶正祛邪，提高患者机体抵抗力，从而加快恢复。本研究属于临床回顾性研究，初步探讨了益气养阴灌肠方治疗MIO的临床疗效。部分结果如患者治疗后恢复流质饮食时间、住院天数有缩短趋势，但差异无显著性，未来前瞻性研究将行进一步探讨，以形成更高级别的循证医学证据；同时益气养阴灌肠方治疗MIO的具体作用机制尚不明确，未来可借助组织形态学及分子生物学等研究方法进行探讨，进一步挖掘中医药在MIO治疗中的新思路、新方法。

作者：李乔 刘宝清 杨成城 张栋 单位：北京中医药大学 北京中医药大学东方医院