多模式康复对颈性眩晕的治疗效果

摘要：目的探讨多模式康复策略对颈性眩晕患者保守治疗的效果。方法选取2019年12月至2021年6月在首都医科大学附属北京康复医院就诊的颈性眩晕患者40例，按随机数字表法将入选患者分成多模式康复治疗组20例和常规治疗组20例，分别给予多模式康复策略和穴位按摩，在治疗前后采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）、眩晕障碍量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）和肌肉弹性评估，比较治疗前后上述指标的变化。结果两组治疗前后VAS评分、DHI评分比较，差异有显著性（P＜0.05）。多模式康复治疗组治疗后DHI评分低于常规治疗组，差异有显著性（P＜0.05）。两组治疗前后左、右胸锁乳突肌弹性（纵断面、横断面）比较，差异有显著性（P＜0.05）；组间比较，差异无显著性（P＞0.05）。结论多模式康复治疗颈性眩晕能明显缓解颈痛、眩晕症状，改善胸锁乳突肌弹性，疗效优于穴位按摩。

关键词：多模式康复；颈性眩晕；穴位按摩

颈性眩晕是由于颈部各种病变所引起的、以眩晕、颈痛、颈部活动困难等为主要表现的一系列综合征，颈椎病患者中约50%会发生颈性眩晕[1]，而71.4%眩晕患者伴有颈椎病[2]。基于目前的颈性眩晕发病机制，保守治疗有手法治疗、运动训练、牵引、按摩、药物等研究结果不尽一致[3-4]。本研究拟从改善颈椎稳定性、生物力学调整及改善局部血液循环等的理念出发，采用多模式康复策略，并从多维度评估治疗效果，观察多模式康复策略在颈性眩晕治疗中的作用，以期为颈性眩晕的康复治疗提供新的思路，获取进一步的依据。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2019年12月至2021年6月在本院就诊的颈性眩晕患者40例。纳入标准：①有明确眩晕症状，且眩晕影响患者的日常生活与工作；②合并枕、颈项部疼痛或颈后伸肌群肌肉紧张，旋颈试验阳性；③常规摄颈椎侧位、过屈过伸位X线片及颈椎MRI，影像学表现为单纯颈椎序列轻度变化，颈椎生理曲度变直，椎体呈阶梯样改变，相邻椎体后缘前后＜3mm，或相邻椎体成角＜11°，轻度椎间隙狭窄，脊髓硬膜囊无明显受压及颈椎不稳表现等；④存在与颈部疼痛、运动、僵硬或特定姿势相关的主观眩晕；⑤能进行门诊随访。排除标准：①耳鼻喉科门诊行相关检查，存在诸如良性位置性眩晕及梅尼埃病等相关疾病；②经神经内科诊断存在颅内病变或血管病变等能引起眩晕的相关疾病；③近3个月颈部区域进行过相关物理治疗；④存在高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病；⑤头部、面部、颈部或胸部存在创伤或近期手术史。按随机数字表法将入选患者分成多模式康复治疗组20例和常规治疗组20例，两组患者一般资料差异无显著性（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1多模式康复治疗组

①寰枢椎关节调整：患者仰卧位，颈部放松，治疗师双手呈握杯式放在患者下颈部两侧，沿着颈椎做纵轴牵拉，以感到患者颈椎关节轻微打开，肌肉轻微绷紧为度，持续保持5s，后慢慢放松恢复原状，共牵拉5次。待到颈部双侧肌肉松软放松后，触诊左右颈1横突，对比颈1移动的方位和程度。如发现颈1向右侧平移，且伴随旋转，治疗师右手食指远端指间关节定位于颈1横突，向上轻拉，待拉紧皮肤后，使患者颈椎轻微前屈，然后再向左轻微侧屈，后再向左轻微旋转，待到关节锁死后行手法复位。②颈椎矢状位曲度调整：患者仰卧位，颈部放松，治疗师双手呈握杯式放在患者下颈部两侧，沿着颈椎做纵轴牵拉，以感到患者颈椎关节轻微打开，肌肉轻微绷紧为度，在牵拉的状态下，两手四指指腹向上托起下段颈椎感受下段颈椎向前微微滑动为度，持续保持5s，后慢慢放松恢复原状，之后双手向上放到中段颈椎再次牵拉后，指腹向上托起颈椎保持5s恢复原状，最后双手再往上放到上段颈椎重复上面牵拉托起保持5s的动作，从下，中，上的顺序来矫正颈椎曲度变直或是反弓，每次做10个循环。③颈椎操：起始姿势为两脚分开，与肩同宽，两臂自然下垂（如因头晕不能保持该姿势，可选择端坐位）头部慢慢向一侧转动，直至看到肩部，保持3～5s，还原，再转向对侧；患者端坐位，肩前屈90°，肘屈曲90°，弹力带放在枕后，头处于中立位，保持下颌收紧，双手向前拉弹力带，头部对抗保持在原有位置，每次持续8s；两臂用力向后，尽量使两肩胛骨靠近脊柱，同时挺胸、头稍低，后颈项上拔，静止用力，保持10s左右，然后还原；上述动作重复10次为1组，每天2组。④物理因子治疗：颈项部采用脉冲短波（40w）；斜方肌上部采用干扰电；肩胛区蜡疗，每日1次。

1.2.2常规治疗组

采用穴位按摩。患者取端坐位，治疗师站在患者背后，指端在风府、风池穴位进行指掐、揉、按等，5min后使用拿法、法作用于肩井穴，5min后将拇指指腹于双侧太阳穴施用环揉手法，大约3min，并按揉翳风、点按百会穴3min，对颈项背部进行按、和揉；当患者肌肉处于完全放松的状态时，采用拔伸手法作用于颈椎关节5min，每日1次。两组患者均连续治疗4周，每周5次，治疗结束后评价疗效。

1.3观察指标

颈痛症状评估采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）。眩晕症状评估采用中文版的眩晕障碍量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）。胸锁乳突肌弹性采用SuperSonicImagineAixplorer®超声系统，图像采集和测量使用XC6-1探头，深度调节范围在6.0～8.0cm，最大速度调整为70kPa，采用穿透模式，测量范围Q-box直径固定为6mm。剪切波弹性E成像定量评估肌肉和肌腱组织的杨氏模量值以及剪切波速度值，做到实时、全幅、全定量的动态监测肌骨系统的动态变化，更精准的评估疾病和康复治疗疗效。

1.4统计学处理

应用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，组间计量资料采用独立样本t检验，组内计量资料采用配对t检验，计数数据采用［例（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有显著性。

2结果

两组治疗前后VAS评分、DHI评分比较，差异有显著性（P＜0.05）。多模式康复治疗组治疗后DHI评分低于常规治疗组，差异有显著性（P＜0.05）。两组治疗前后左、右胸锁乳突肌弹性（纵断面、横断面）比较，差异有显著性（P＜0.05）；组间比较，差异无显著性（P＞0.05），见表2。

3讨论

颈性眩晕难以用单一机制解释、缺少特异性较高的检查，其治疗方面也存在多种理论基础，而且无法得到明确的验证[5-6]。多数学者认为颈椎退行性改变或外伤使脊椎内外平衡失调，引起颈动脉颅外段即椎-基底动脉供血不全是主要发病原因，比如颈项部挥鞭损伤、手法按摩损伤、手术并发症、变异和畸形等，即不同致病因素在多种病理机制协同作用下产生眩晕症状较为客观。因此，颈性眩晕的保守治疗方法多种多样，不同的理论体系和治疗思路并存，且有些治疗也存在争议。本研究主要基于颈性眩晕发病机制和治疗方法多样性和不一致性的现状，选择颈椎退行性改变所致眩晕患者为研究对象，通过对相关肌肉、骨骼力线异常及局部血液循环等进行多模式干预，从眩晕症状、功能、生物力学及软组织特性方面选择评估方法，观察该综合康复模式对颈性眩晕的治疗效果。经过4周的治疗，两组患者治疗后颈痛和眩晕均较治疗前显著改善，差异有显著性，且治疗后两组眩晕的改善差异有显著性，但颈痛的差异无显著性；两组治疗后，胸锁乳突肌硬度较治疗前下降，弹性改善，差异有显著性，但两组治疗后相比，差异无显著性。维持颈椎正常稳定性的机制包括静力性平衡与动力性平衡，而构成颈椎动力性平衡的机制主要依赖颈部肌肉的调节与控制，是脊柱运动和稳定的原始动力。当颈部肌群力量减弱时，会引起颈椎活动度增加，从而诱发多种症状。颈后肌群肌力下降是导致患者慢性颈痛的重要原因，而有颈部疼痛的患者通常伴随颈部肌群肌力的下降[7]。颈椎病患者存在颈部肌肉组织形态、激活模式及运动策略的改变等问题。其中，胸锁乳突肌是重要的颈浅屈肌，在颈椎稳定性、活动度方面发挥重要作用。此外，颈部肌力减弱会使得颈椎动力性平衡失调，从而使得颈部交感神经受到刺激而兴奋性增强，进而导致椎动脉收缩，最终发生颈性眩晕[8]。多模式康复治疗组选择的颈椎操兼顾了深层和浅层肌肉，采用针对性强的训练方法，通过加强颈椎动力性稳定来提高颈椎的稳定性。本研究认为多模式康复治疗组眩晕症状的减轻与颈部肌肉增强后颈椎稳定性改善，从而减少了由椎间过度活动诱发的交感神经兴奋刺激减轻有关；此外，颈部肌肉力量增强后，由颈椎不稳产生的炎性因子也减少，进而减少了对颈部后纵韧带中交感神经纤维的刺激，并由此缓解颈性眩晕的症状[9]。多模式康复治疗组通过关节松动术调整寰枢椎对位异常及颈椎矢状位力线，从而达到缓解肌肉痉挛、挛缩及疼痛，降低软组织所受的高应力，恢复上颈椎动力学平衡，并予以物理因子治疗改善局部血液循环，降低交感神经兴奋性，放松过度紧张的肌肉，最终起到缓解疼痛，改善头晕的作用；尽管手法治疗在颈性眩晕治疗中的作用尚不清楚，本研究中颈性眩晕治疗结果的显著变化与KARLBERG等报道的相似[10]。同样，有研究报道了手法治疗的短期和12周随访对颈性眩晕患者的有益效果[11]。MOUSAVI-KHATIR等[12]研究发现，健康成年人在颈部保持10min静态屈曲后，颈部本体感觉和反馈控制会发生改变，而上述改变是颈痛、眩晕等症状的危险因素。MOUSTAFA等[13]研究发现，通过牵引或手法改善颈椎前凸和纠正头部前移的姿势，可调整异常的生物力学，改善神经生理功能障碍，缓解痉挛的颈部肌肉，进而眩晕症状也得到改善。脊柱手法治疗能改善感觉运动统合、躯体感觉统合及神经肌肉控制等功能，在国外广泛用于本体感觉障碍的恢复。YASEEN等[14]的一项回顾性研究表明，手法治疗能纠正本体感觉紊乱，有效改善眩晕、颈痛等症状，并推荐手法作为颈性眩晕的常规治疗方法。推拿手法治疗颈性眩晕根据其作用大致可分为活动关节类、穴位点按类和理筋类三大手法。常规治疗组选择的穴位推拿技术，是治疗颈性眩晕的有效手段之一，能显著消除肌肉的紧张痉挛，对颈椎关节及关节位置异常情况进行纠正，消除对交感神经、椎动脉的刺激和压迫，使血液运行加速，并且通过推拿按摩能够升高局部温度，使得皮肤肌肉中的血管舒展、血管周围阻力减少，增加局部血液循环、血管血流量及脑部供血，从而显著改变缺血状态，达到良好的治疗效果。但是，常规治疗组的治疗方法以被动方式为主，对于症状缓解效果较好。对于颈椎退行性变患者，存在软组织短缩、无力、关节对位异常等问题，仅仅通过被动治疗，缺乏主动机制，即肌肉的协调收缩来维持颈椎的动静态稳定，因此难以维持治疗效果，对颈椎生物力学异常的调整没有明显效果。也有研究发现推拿可加重颈椎的不稳定，推拿治疗颈性眩晕没有统一的量化标准，也缺少统一的规范化操作标准，其临床疗效还有待于研究[15]。综上所述，颈性眩晕是多种机制并存，且不能相互替代，而颈椎退行性病变是最常见、最基础的致病原因。不同的患者间存在个体差异，且具有多样性的特点，因此，也造成了目前不同的治疗思路并存、治疗方法多样的现状。本研究认为多模式策略在颈性眩晕的保守治疗中具有明显优势，但也存在如下不足：本研究以短期效果为主，未做随访研究，故缺乏远期效果的依据；受试者主要为中青年人，由于不同年龄段患者主要发病机制可能存在差异，因此该治疗理念及方法可能并不一定适用于所有患者；本研究仅从肌肉物理特性方面观察了胸锁乳突肌的弹性，肌肉激活方式、运动模式等方面的研究不足。因此，未来还需扩大样本量、丰富评估手段、增加长期效果观察等方面进一步完善相关研究，为颈性眩晕保守治疗提供进一步的依据。

作者：张丽华 杨华清 马全胜 马玉宝 宋德军 刘洪锐 米立新 单位：首都医科大学附属北京康复医院