经济人假设下社会医疗保险诚信体系研究

【摘要】随着我国市场化程度的不断加深，社会医疗保险（以下简称医保）的各主体趋于理性，更符合“经济人”假设的特征，为了追求利益的最大化，产生了诸多不诚信行为，造成了医疗资源的浪费和分配的不均等问题。本文从经济建设以及医保的发展中寻找医保诚信建设的现状，道德风险产生的原因和危害，并从中探索出医保体系的构建路径，为医保诚信体系的构建提出政策性建议。

【关键词】“经济人”假设；社会医疗保险；诚信体系建设

一、我国社会医疗保险诚信问题现状

1、医疗机构角度的不诚信行为

首先，虚高药价。尽管我国一再降低药品价格但并未触及医疗机构运行的利益机制。开具药品的依据并非是效果而是从中获利程度，甚至将价格高的药品放在醒目位置。对于有着同样疗效的廉价药非问不提等。其次，治疗费用不透明。医疗机构作为医药资源的垄断方处于地位和掌握药品信息的优势。作为病人不完全了解每种药品药效，一些医疗机构就会在费用处理上增加或延长并未操作的项目或药品。最后，医疗机构作为中间机构联合个人骗取医保。乱开医保发票行为，将一些并不属于医保范畴的治疗服务项目例如美容，篡改成医保内项目。医院通过采取虚报住院病历、虚报门诊医药费处方等行为骗取医保。医院存在着“串用药名”的违规行为，即将不符合医保目录的药品串名为医保目录之内的药品，甚至这种行为已经成为了医患双方公开的秘密。

2、政府经办机构角度的不诚信问题

这经办机构以及医疗机构的不诚信行为主要是通过欺诈、伪造证明材料或者其他技术手段骗取社会保险基金非法性支出的行为。我国医保也存在着大量资金挪用和非法不合理流动的问题。医保资金的挪用问题在医保资金监管相对薄弱的偏远地区和基层乡镇基层发生的频率更高。这种不诚信行为的发生不仅使得医院的医保基金不能及时到账影响医院医疗技术的提高和病人的及时治疗，同时也使得医保资金以及资金的运用监管陷入信任危机。

3、病人个体角度的不诚信问题

首先，过度医疗行为造成医疗资源的紧缺和浪费。我国医疗资源极其匮乏，小病大看等个人过度消耗医疗资源的行为不仅使医疗资源造成了浪费，更使真正需要医疗资源和服务的病人不能得到救治。过度医疗的病人通常都或社会地位偏高或经济地位偏高较其他病人来说有获得医疗资源的优势，通过钻制度漏洞不合理地挤占医疗资源，不仅影响了医疗资源的合理有效配给，更不利于整个国人身体素质的整体提升。其次，病人主观上也存在着骗保心理和行为。这些骗保行为包括：隐瞒病情，夸大病情，以病套现，转借他人医保卡，或者冒充他人看病等各类不诚信行为。这种个体性、分散化的医保不成信行为的规范和监管，对于政府和监管机构来说都有相当大的难度。很大程度上需要靠病人自身价值观的判断和社会的道德的约束来维系支持，仅仅依靠社会的督促和政府医保制度完善是很难实现的。

二、经济人假设下诚信缺失原因探索

从计划经济到社会主义市场经济，从国家和单位完全负担的公费医疗到需要自我负担的社会医疗保险，我国的医保已从完全的政府管理单位包办到趋于竞争性和市场化的转变。新的经济环境驱使人们在就医过程中更加的理性，需要分析主体三方的行为心理。经济人是在经济活动过程中完全以追求自身利益为目的，希望通过尽可能少的付出最大程度上获利。在医保中的经济人并非与经济学意义等同，而是在社会活动中在合乎自身道德标准和价值观并追求自身利益利益最大化的心理和行为，或者可以称之为经济社会人或者半经济人。作为政府经办机构，追求的是制度的合法性和社会价值为此可以牺牲掉少部分人的经济利益以追求社会总体利益的最大化。少数部门或个体为了追去经济利益的最大化会脱离组织规则做出违法或违规的行为。由于这种心理产生了医疗市场监管不利、挪用资金等行行为。作为医疗机构，医疗机构也需要资金来维持自身的生存和发展。作为医生治病救人靠职业道德和社会道德的维系。因此我们要做的不仅需要国家给予经济支持缓解医院的经济压力，更应规范药品市场和价格以做到公开透明减少不诚信行为的发生。建立更全面的法律制度和行业规范来对医生的行为，使“看病”这个职业良心行为做到更加标准化，法制化。作为病人，由于需要负担一部分医疗费用，因此病人会从理性的经济人角度出发，希望用最少的钱获得最大的医疗资源和服务。正因为这种心理的存在，使得病人产生如“挂床”、“冒名”等行为。

三、我国社会医疗保险诚信体系的构建思路

为了避免不诚信行为造成的严重后果，需要通过政策倾斜和制度手段来减弱或避免主体三方的经济人心理使得医保作为一个普惠型社会政策减少经济利益的冲突增加社会性价值。沿着从心理到行为的规范思路，建立有效的诚信医保路径。

1、个人角度的诚信构建建议

加强诚信道德建设。首先，加强对于医疗保险的宣传力度特别是诚信和信任问题的宣传，使人们不是在只有生病的时候才会想起医疗保险的重要性，而是在生活中的每时每刻对此都有整体认识。其次，应该推动“先尽义务，后享权利”的医保意识，而不是想着怎样从医保资金中获得个人利益。使人们认识到“骗保”不仅仅是违法的行为更是可耻的行为，有悖于社会整体风气的行为。最后，建立起上下通畅的群众监督管理建议机制，使人们能自觉监督医保的实施过程，并能主动参与其中对于发生的问题提出政策建议。

2、医疗机构的诚信构建意见

首先，要做到“医药分家”，这是切断医疗机构经济人行为的基础。只有断掉医疗机构不合理的利益来源，才能使医疗机构无法钻制度漏洞。其次，完善现有医疗服务的付费方式。从按服务项目付费方式转变为服务项目与人头付费按比例相结合的付费方式，并制度完善后最终实现按人头付费的方式。最后，建立健全的医疗机构诚信等级积分制度。对评价等级积分低的医疗机构实施整改或处罚，激发其自觉提高服务质量和规范服务的热情和信念；对评价等级积分高的医疗机构给予奖励，以鼓励其继续完善服务过程，得到更好的评价和更高的积分。积分的评定主要来自于社会公众的监督投票、病人在就医后对于此次服务过程的评价以及医保机构定期或不定期对于医疗服务各方面的考核。

3、医保政府机构的诚信构建方式

首先，完善对于医保流程的监督工作。目前，我国医保的监督方式主要是“自监自管”缺乏监督效率。我们应该建立起独立于医保机构的医保监察机构，实现医保建设中“监管两条线”即监督与管理彼此相互独立。其次，加强医保的立法。目前我国的《社会保障法》还未正式颁布，对于医保的执行仅根据《社会保险法》的有关条文和其他的条例办法等，法律层次水平低，涉及范围不完善。因此，迫切建立《社会医疗保险法》对于医保的执行，补偿制度、奖惩办法、监督机制等作出更细致更完善更全面的规定和解读，让医保在执行过程中真正做到有法可依，这样才能限制“经济人”因制度和法律漏洞而产生的逐利心理和行为，为医保诚信体系的构建提供法律的支持和保障。

作者:赵敏彤 单位:吉林大学

【参考文献】

[1]吴传俭,王玉芳.社会医疗保险可持续发展机制研究[M].经济科学出版社,2011.

[2]吕文洁.社会医疗保险与家庭经济状况[M].上海财经大学出版社,2011.

[3]周云.从天价医疗黑洞看对医院骗保的控制[J].观察与评析,2007，2（283）.