咯血临床治疗药学监护及对策

【摘要】目的：探讨和分析临床药师参与支气管扩张患者伴咯血临床治疗的药学监护过程及其治疗对策。方法：临床药师参与1例支气管扩张伴咯血患者的用药情况，分析支气管扩张伴咯血患者的抗感染治疗过程。结果：通过临床药师的合理化用药方案与治疗监护过程，提高了患者药物治疗的疗效。结论：临床药师利用与医师、护士间互补的专业知识，参与制定个体化用药治疗方案，并从药物作用特点对患者进行药学监护，保障了患者的用药安全，发挥了药师的专业作用。

【关键词】支气管扩张；咯血；药物治疗；药学监护

支气管扩张[1-2]是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使得支气管壁的肌肉和弹性组织受破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素导致。患者大多患有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。咯血又可分为痰中带血、少量咯血、中等量咯血、大咯血。支气管扩张引起间断性的小咯血危害较小，如为长期反复持续咯血，可引起轻度贫血、抵抗力下降等情况；但支气管扩张引起的大咯血危害较大，由于血液的凝固性，如果一次性大量咯血，未及时排出支气管，造成血凝块在支气管，堵塞导致支气管不通畅，可引起肺不张、感染等，症状持续时间较长，有可能诱发阻塞性肺炎、肺脓肿，严重者甚至引起窒息、死亡。为此，笔者探讨和分析了临床药师参与支气管扩张患者伴咯血临床治疗的药学监护过程及其治疗对策。

1病例资料

某患者，女，39岁，身高158cm，体质量51kg。主诉4年前无明显诱因出现咯血、胸闷，咯血呈阵发性，鲜血样，量少，无畏寒、发热，无胸痛，无恶心呕吐，无头晕头昏；在当地村卫生所就诊，拟“支气管扩张”予以相关药物治疗（具体用药不详）；但治疗后其症状有所改善，但此后症状反复发作，2月前无明显诱因再次出现咯血、胸闷症状，且发作次数较前增多，鲜血样（约20mL），在县人民医院就诊，仍拟“支气管扩张”予以相关治疗（具体用药不详）；症状无明显改善，为进一步诊治，来院门诊就诊。门诊拟“咯血待查”收入住院治疗。入院体检示，该患者精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体质量有减轻趋势；否认患有高血压、糖尿病及冠心病病史和结核病史。入院诊断：支气管扩张伴咯血。

2治疗与药学监护过程

该患者4年前无明显诱因出现咯血、胸闷，咯血呈阵发性，鲜血样，量少，无畏寒、发热，无胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、头昏；症状反复发作，2月前无明显诱因再次出现咯血、胸闷症状，且发作次数较前增多，鲜血样（约20mL)。在县人民医院就诊，仍拟“支气管扩张”予以相关治疗（具体用药不详），但症状无明显改善，来本院门诊就诊，门诊以“支气管扩张伴咯血”收入住院。该患者入院后，给予积极治疗，初始治疗方案：（1）乳酸左氧氟沙星注射液0.4g，加入100mL0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，q24h，抗感染治疗；(2)注射用头孢哌酮钠-他唑巴坦钠1.0g，加入100mL0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，q24h，抗感染治疗；（3）注射用血凝酶2U，肌肉注射，q12h，止血治疗；(4)注射用卡络磺钠60mg，加入0.9%氯化钠注射液250mL中，静脉滴注，q24h，止血治疗[3]。用药2d后，该患者无咯血，双下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性罗音，病情明显好转。经过抗感染药学AntiInfectPharm2018August;15(8)刘良裕,等.1例支气管扩张患者伴咯血临床治疗的药学监护及其对策•5d治疗后病情好转，嘱其出院带盐酸莫西沙星片0.4g，口服，q24h；1周后来院复查肝、肾功能和胸部CT；注意休息，加强营养，增强抵抗力，防寒保暖，如有不适，门诊随诊。2.1抗感染治疗根据该患者症状、体征等，入院诊断为支气管扩张伴咯血较为明确。支气管扩张指感染、理化、免疫或遗传等原因引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏而引起的中等大小的支气管不正常扩张，临床主要表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。控制感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施，其目的是控制细菌感染，减少细菌负荷，阻断支气管扩张的炎症恶性循环。支气管扩张感染常见感染菌为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌等，但据细菌学研究铜绿假单胞菌感染较常见。故该患者入院后即给予对铜绿假单胞菌具有较强作用的头孢哌酮，并与联用左氧氟沙星联用对多数革兰阴性肠菌、革兰阳性球菌、厌养菌、衣原体也有一定的抗菌作用，扩大了抗菌普，使用比较合理，同时采样做菌培养，进一步明确致病菌及其药敏试验，根据其病情及药敏结果更改抗感染药物治疗。2.2对症及支持治疗该患者咯血量约20mL，属小量咯血，支气管扩张咯血由于支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏引起中等大小支气管不正常扩张，破坏了支气管黏膜或毛细血管，使黏膜下的血管破裂或毛细血管通透性增加所致。因此采用注射用血凝酶促进凝血，和卡络磺钠以改变毛细血管的通透性，抗血小板聚集而起到止血的对症治疗。2.3药学监护监护药物的不良反应：（1）氟喹诺酮类药物主要的不良反应，有恶心、腹泻、腹痛、腹胀等胃肠道症状；失眠、头晕、头痛等中枢神经系统反应症状；皮肤瘙痒、皮疹，休克等过敏反应；可致心电图QT间期延长，并偶有心律失常发生；静脉注射给药时少数患者有局部反应，如注射部位疼痛和炎症。出现实验室检查结果显示肝功能、白细胞计数减少异常，及其偶有血糖值下降等。（2）采用头孢哌酮治疗，可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应监测出血时间、凝血酶原时间。同时给予维生素K1防止出血现象的发生。（3）注射用血凝酶，出现偶见过敏样反应，应密切监护。（4）卡络磺钠，个别患者可能出现恶心、眩晕及注射部位红、痛等症状。2.4药师建议采用头孢哌酮治疗，可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症；如患者有咯血症状，可能会增加出血量[4]，加重症状，建议停用头孢哌酮，改用美洛西林-舒巴坦钠治疗。

3小结

本案例中支气管扩张伴咯血患者，用药主要围绕抗感染治疗、止血治疗等。在治疗过程中，药师利用所学的专业知识，通过查阅药品说明书和相关“指南”，参与了临床制定治疗方案，为患者提供了最佳的治疗方案，同时从药物作用特点的角度对患者进行药学监护，保障了患者的用药安全，发挥了药师的专业作用。

参考文献

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[4]王忠东，郑家善.头孢哌酮舒巴坦钠诱发支气管扩张咯血[J].临床误诊误治，2009，22(8):92-92.

作者:刘良裕 虞林玉 单位:1.赣州市人民医院 2.赣南医学院第一附属医院