小议寒热并用医治普通感冒

普通感冒发病之广，个体重复发病率之高，是其它任何疾病都无法与之相比的。普通感冒大多病情较轻，持续时间较短，常不被人重视，更不被认为是难治病，其实现代医学对感冒几乎无对因治疗的方法，只能进行难以影响病程的对症处理。重症感冒不但影响工作和生活，甚至可危及小孩、老年体弱者的生命。而且，感冒也是急慢性支气管炎、肺炎、风湿热、急性肾炎、病毒性心肌炎等多种疾病发生和加重的因素，故感冒须积极防治。笔者根据数十年来治疗感冒的实践体会，提出以寒热并用法治疗感冒，不当之处，敬请指正。

1目前感冒的治疗现状目前对于感冒的治疗，除纯用西药外，基本上可分四种情况：一是按风寒风热等辨证论治，方如荆防败毒散、银翘散之类，主要由中医使用；二是依据现代药理学抗病毒作用研制的清热解毒类中成药，如板蓝根颗粒剂等，主要由西医、中西医结合者辨病使用，部分中医也辨病使用；三是清热解毒类中药与西医解热镇痛、抗过敏药等组成的复方制剂，如三九感冒灵颗粒剂等，也是辨病使用；四是近年来少数医家提出的寒热并用的治疗方法，如王氏等认为感冒的寒热很难截然分开，应寒热并用；董氏认为风寒风热不易分辨，自拟寒热并用的“柴防感康汤”(柴胡、防风、白芷、黄芩、桔梗、甘草)治疗感冒。这几种方法，哪一种疗效好，都是根据临床体会和理论推断，并未有人进行对照研究。

2感冒的病因主要是风寒，热由寒化传统理论认为，普通感冒的病因是主要是风邪，冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪等。由于临床上以冬、春两季发病率较高，故而以夹寒、夹热为多见而成风寒、风热之证。六淫侵袭有当令之时气和非时之气。由于气候突变，温差增大，感受当令之气，如春季受风，夏季受热，秋季受燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，人感“非时之气”而病感冒。

但笔者从医近三十年来，所遇普通感冒病人及自己、家人感冒的体会，均是寒流来袭，气温突降，或穿衣太薄、脱衣过早，或淋雨冒风、凉水游泳等受寒凉所致，即使盛夏感冒，也是贪凉过度。只见过受热过度而中暑，从未见过受热过度而感冒者。在受热过度，汗出过多，正气受损，抵抗力下降的情况下，更易受凉而感冒，但并非感受热邪所致。气候突变，温差增大或气候反常，春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，都是导致人适应能力下降，或影响人的防御意识和措施，但最终还是因受凉而病感冒。在西医理论中，也认为寒冷是感冒的诱发因素。因此，笔者认为，普通感冒的病因是风寒，有时可兼湿邪，即均能使人感到寒冷一“受凉”的因素。临床所见的风热表现的感冒也是感受风寒所致，因为化热极快，或素体内热重而呈寒热错杂，热胜于寒所致。普通感冒与时行感冒和各种温病不同，时行感冒和各种温病所感受的是带有温热性质的毒邪。

在《内经》论及类似感冒的描述，均以风或风寒为因，如《素问·玉机真藏论》：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”张仲景更是以“伤寒”论外感，应当是受感冒乃受凉引起的客观现象所影响。《类证治裁·伤风》云：“如初起风兼寒，宜辛温发表，郁久化热，又宜辛凉疏散。”也是认为感冒由风寒所致，其热由寒所化。热由寒化，是形成寒热错杂的病理基础。

3寒热错杂是感冒的重要病机，临床上寒热难以截然分开一般认为，风寒、风热是最常见的两种证型，正确区别这两种证型是治疗感冒的关键。两者相同之处：恶寒、发热、头身疼痛的卫表症状和鼻塞、流涕等肺系症状。从恶寒发热的轻重，有汗无汗，鼻流清涕还是浊涕，口渴与不渴，舌象脉象来鉴别。风寒：恶寒重，发热轻，无汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧。风热：发热重，恶寒轻，有汗，鼻流浊涕，口渴，咽喉肿痛，舌苔薄黄，脉浮数。

从以上鉴别的方法来看，似乎不难，但临床并非如此。一是感受风寒之后可迅速化热：传统认为，寒邪郁久可化热。但临床所见，感冒病人感寒之后可迅速化热，快者往往数小时即可出现热象，慢者一、二天即可转化。常见一些病人初起寒战，特别恶寒，得衣被仍寒战不止，数小时后高热，不再恶寒或微恶寒，或恶热，无汗，并可很快出现口渴。笔者认为，这就是寒邪迅速化热之表现，并且形成的是外寒未尽，寒热之证。感冒病人大多是门诊就医，开两、三剂药没吃完，甚至药未人口，病情就已发生变化。二是素有内热，复感外寒：素有内热之人，因内热耗伤正气，更易感受风寒而感冒，形成寒热错杂错杂之证，临床常见感冒初起，鼻流清涕却咽喉肿痛，口干口渴，即属此类。三是病情不重，寒热症状均不典型。四是用于鉴别的症状和体征有些并不实用，如无汗一症，认为是寒邪郁表所致，但临床常见恶热无汗之高热，多辨为热证；又如脉象的数与不数，在发热较高的情况下无鉴别意义，因体温每升高1℃，脉搏增加1O～20次／min，《伤寒论》第52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”《医宗金鉴》云：“伤寒未发热，脉多浮紧，寒盛也；已发热，脉多浮数，热盛也，均宜麻黄汤发汗则愈。”此“热盛”当指发热较高而言。至于脉象的紧与不紧，对于一般临证时间不长的中医来讲，很多人是没有掌握的，但他们也经常看感冒病人。

因此，临床所见多为寒热错杂症状，如鼻流清涕与咽喉肿痛并见，恶寒与口干口渴并见，咳吐黄痰却反恶风寒等。笔者认为：寒热错杂是感冒的重要病理变化，寒热错杂也是感冒的主要证候。

4寒热并用是感冒的基本治法伤寒和温病学家均有寒热并用的治法，张仲景的小柴胡汤就是寒热并用治疗外感的典型，其他如小青龙加石膏汤、麻杏石甘汤等。如《伤寒六书》之柴葛解肌汤、《素问病机气宜保命集》治疗风邪初中经络之大秦艽汤、《此事难知》引张完素治疗外感风寒湿的九味羌活汤等。《温病条辨》之著名辛凉解表方银翘散中也有辛温之荆芥穗。

鉴于临床上寒热并见及寒热转化的迅速，笔者认为：寒热并用、解表清里是适合于大多数感冒患者的治法，解表可辛温辛凉并用；清里需用清热解毒药物，以截断病势。就药物的特性来说，解表发汗，以辛温解表药作用较强；抗病毒、抗菌作用还是以清热解毒类药如黄芩、板蓝根、金银花、连翘等为突出。以二者结合，在表之邪“汗而发之”，入里之邪清而去之。因此，笔者组成了寒热双解汤用于感冒的治疗，方由柴胡、金银花、板蓝根各15～30g，黄芩、葛根各15g，荆芥(后下)、桔梗各12g，防风(后下)、羌活、连翘各10～15g，甘草6g组成。恶寒、喷嚏明显加桂枝(后下)12g；发热较高并汗出口渴加生石膏3Og，知母12～15g；头痛、鼻塞明显加白芷15g；咳嗽明显加炒杏仁12g；暑天兼湿者用量宜小，加藿香、佩兰、厚朴(均后下)各12g。虚人感冒用量减半，气虚加黄芪、党参各15g；血虚加黄芪、当归各15g；阳虚者可少量运用清热药，加附子(先煎)6～9g，桂枝1O～12g；阴虚加玉竹、沙参、麦冬各12～15g。笔者在临床中运用多年，疗效较好。

5典型病例曹某某，女，32岁。1999年12月1日诊。患者昨日晨起后觉鼻塞声重，流清涕，当日下午觉身冷恶寒，当晚自测体温37．5C；次日晨发热，微恶风寒，体温38．9C，自服感冒伤风胶囊2粒，2h后未见效果于上午来诊。诊时发热，无汗，不恶寒，周身酸痛，鼻流清涕，咽于口渴，咽喉略痛，体温39”c，舌淡红、苔薄白而干，脉浮数。诊断：感冒，辨证：风寒感冒，入里化热，寒热错杂，治法：寒热并用，解表清里，处方：

自拟寒热双解汤，柴胡、金银花、生石膏各30g，黄芩、防风(后下)、羌活、葛根、连翘、板蓝根各15g，荆芥(后下)、桔梗、知母各12g，甘草6g，2剂。电话随访结果：

患者中午12时许服头煎，下午14时汗出，测体温38．3C；晚21时体温37．9C，服二煎；后半夜通体汗出，湿衣被，感口渴甚，起床喝了不少水；次晨体温36．9C，鼻略塞，少有流涕，咽干略痛，周身略觉酸软，将第二剂药上午、晚上各煎服1次；第三天晨起除略觉鼻塞外，其他无明显不适。