脑出血患者药学监护研究

嗜铬细胞瘤（pheochromocytomas，PC）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺，可引起阵发性或持续性高血压[1]，继发神经系统的损害。因嗜铬细胞瘤引起的高血压性脑出血是神经系统损害的表现之一[2]。本文通过临床药师参与肾上腺嗜铬细胞瘤继发高血压脑出血患者降压治疗方案的调整，为临床制订药物治疗方案提出用药参考。

1临床资料

患者，男，42岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力5h”于2017年5月12日入院。患者入院前5h于安静状态下突发头痛，呈陈发性跳痛，时有加剧，多位于顶叶右侧颞叶，伴呕吐胃内容物1次，急查头颅CT示：（1）右侧额叶血肿；（2）第三脑室后部、双侧脑室后角积血。门诊拟“脑出血”收住入院。既往高血压病史半年，不规律服用“厄贝沙坦片0.15gqd+苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血压，未规律监测血压，痛风史3年余，无药物、食物过敏史。入院查体：体温（T）：36.9℃，脉搏（P）：58次/min，呼吸（R）：19次/min，血压（Bp）：212/98mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音。神经系统检查：神志清楚，颅神经未见明显异常。左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力4-级，左下肢肌力4-级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力减弱，腱反射对称活跃，双侧病理症未引出，共济运动欠合作，左侧痛觉减弱，余深浅感觉正常。颈软，双克氏征阴性。NIHSS评分7分，ESRS评分4分，吞咽功能评估：无吞咽功能障碍。辅助检查：头颅CT示：（1）右侧额叶血肿；（2）第三脑室后部、双侧脑室后角积血。血常规未见明显异常，血生化示：尿酸462μmol/L，余未见明显异常，乙肝两对半未见明显异常。临床诊断：（1）右侧额叶脑出血；（2）继发性高血压病；（3）左侧肾上腺占位（嗜铬细胞瘤可能）；（4）高尿酸血症。

2主要治疗

患者入院后立即给予硝苯地平控释片30mgqdpo+盐酸乌拉地尔注射液50mgqd静脉泵入控制血压，20%甘露醇125mLq12hivgtt+甘油果糖氯化钠注射液250mLbidivgtt脱水降颅压，泮托拉唑肠溶片40mgqdpo保胃，依达拉奉注射液30mgqdivgtt清除氧自由基、甲钴胺500μgivqd营养神经等治疗。入院第2天患者诉头痛，左侧肢体无力，血压最高达184/108mmHg，予以加用厄贝沙坦片0.15gqdpo控制血压，血压仍维持在175~188/99~110mmHg之间。中腹部CT平扫+增强+三维重建示：（1）左侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤；（2）肝内多发囊肿；（3）副脾。泌尿外科会诊后示：待脑出血稳定后择期手术。入院第5天，患者仍有头痛，血压波动，最高血压达174/104mmHg，儿茶酚胺含量测定：（血浆）去甲肾上腺素2.61μg/mL，肾上腺素未检出，停用厄贝沙坦片，加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qdpo，临床药师建议该患者既往有痛风病史，使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片的复合制剂应注意监测电解质及尿酸水平，医师接受建议。入院第8天，患者诉夜间仍有头痛，日间头痛较前有所缓解，夜间血压波动在150~160/90~100mmHg，临床药师建议加用特拉唑嗪片1mgqnpo，首次使用α受体阻滞剂的患者开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，临床接受建议。入院第11天，患者头痛较前明显缓解，血压波动在140~150/90~100mmHg之间，复查头颅CT示：右侧额叶可见斑片状密度增高影，大小约0.8cm×0.6cm，血肿吸收期；第三脑室后部、双侧脑室后角积血较前减少；脑萎缩、脑白质变性较前相仿，脑出血较前吸收，建议症状稳定后择期手术治疗。

3临床药学监护

3.1嗜铬细胞瘤与高血压脑出血之间的关系嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，可发生于任何年龄，以20~50岁男性多见，患病率为0.30%~0.95%[3]，瘤体阵发性或持续性释放大量儿茶酚胺到血液中并作用于肾上腺能受体，导致收缩血管，引起血压升高[4-6]。长期的高血压导致脑动脉硬化、小动脉壁缺氧、代谢障碍，并发生动脉壁纤维化、透明样变形，内弹力层破坏血管壁薄弱或形成微小动脉瘤。当儿茶酚胺分泌增多，血压急骤升高时，可诱发血管壁破裂而导致出血[5]。3.2高血压治疗方案的调整嗜铬细胞瘤主要临床体征为血压升高，文献报道在嗜铬细胞瘤患者中，80%~90%有高血压[6]，而高血压是脑出血重要的独立危险因素，平缓适度的降压是一种共识，急性期血压应逐步控制在160/90mmHg以下，病情稳定后在可耐受的情况下，建议将血压降至140/90mmHg以下。根据嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识，建议服用α受体阻滞剂做术前准备。如果血压仍未能得到满意控制则可加用钙通道阻滞剂[7，8]。该患者此次脑出血的原因考虑为嗜铬细胞瘤继发高血压所致，目前患者处于脑出血急性期，不宜行嗜铬细胞瘤切除手术，待病情稳定后行下一步手术治疗。该患者入院时血压为212/98mmHg，给予乌拉地尔持续静脉泵入控制血压，乌拉地尔为竞争性和选择性短效α1阻断剂同时激活中枢性5-羟色胺能受体，使收缩压和舒张压降低而不引起反射性心动过速。其生物利用度高达72%，消除半衰期为2.0~4.8h[9]，在围手术期输注乌拉地尔可有效控制患者的术中高血压。该患者既往有高尿酸血症病史，临床药师通过查阅文献得知，硝苯地平控释片在降低血压的同时还可改善肾脏血流，改善高血压患者血尿酸水平[10]。因此对于高尿酸血症的患者，更适宜使用该药物，且硝苯地平控释片是长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，控释制剂有助于药物定时、定量、匀速地释放，不易引起血药浓度的波动，更加平稳地控制血压，临床接受建议，加用硝苯地平控释片。服药过程中临床药师告知患者该药物按时服药，整片吞服，不宜嚼碎，服药后药片中的非活性成分会完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随粪便排出，若粪便中出现药物的囊壳无需紧张，这属于正常现象。入院后患者血压持续波动在较高范围，临床加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂，患者既往有高尿酸血症，临床药师建议加用利尿剂，期间需监测患者的尿酸水平。结合患者血压的变化情况，临床药师发现患者夜间血压波动较为显著，建议在睡前加用特拉唑嗪片控制血压，特拉唑嗪是选择性突触后α1受体阻滞剂，可通过松弛血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周血管阻力降低，产生降压作用，但在降低血压的同时有导致体位性低血压的不良反应，主要出现在首次和最初几次服药过程中[11，12]，因此在用药初期临床药师嘱患者睡前服用该药物，体位改变时需特别注意，避免因体位快速改变引起的血压波动，告知家属注意监测患者血压等生命体征。

4讨论

嗜铬细胞瘤所致神经系统损害与高血压有关，可并发脑血管意外、高血压脑病等，年轻患者尤其是无高血压病史者，出现脑血管病并血压异常时，要考虑到嗜铬细胞瘤可能，及时关注动态血压波动情况[13-15]。在脑血管病的急性期以控制血压等保守治疗为主，降压药物在临床的使用有许多争议，尤其脑血管病急性期的降压方面，降压药物的选择及联合使用上仍有不同争议。临床药师应该了解各类降压药物的特点，并根据患者的情况及用药史对患者药物选择、用法用量、不良反应观察和预防等方面进行指导，为临床降压方案的调整提供有益的药学建议，并做好患者的用药教育，告知可能出现的不良反应和预防措施，保障患者用药安全有效。

作者:刘洪旭 邓思珊 马丽红 杨兴全 单位:1.福建省医学科学研究院药物所 2.福建省医学测试重点实验室